enfermedad hemorroidal. etiologia dilatación anormal del plexo venoso tributario de las venas...
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ENFERMEDAD HEMORROIDAL
ETIOLOGIA
• Dilatación anormal del plexo venoso tributario de las venas hemorroidales superior y media
• Distensión anormal de las anastomosis arterio venosas
• Desplazamiento o prolapso de las almohadillas anales
• Destrucción del tejido conectivo de anclaje
CLASIFICACION
• LOCALIZACION: o Externaso Internaso Mixtas• GRADO:o I: proyectan en la luzo II: se reducen espontáneamenteo III: manualmenteo IV: irreductibles
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
• Pólipos
• Carcinoma
• Papila anal hipertrófica
• Prolapso rectal
SIGNOS Y SINTOMAS
• SANGRADO : 10 % de adultos, 80 % hemorroidal
• DOLOR: trombosis, ulceración, necrosis
• PROLAPSO
• PRURITO
• CONSTIPACION
TRATAMIENTO MEDICO
• CARACTERISTICAS DE LAS HECES
• HIGIENE REGION ANAL
• BAÑOS DE ASIENTO
• EVITAR SEDENTARISMO
• MEDICACION: pomadas, flebotónicos, analgésicos, antinflamatorios
• RESPUESTA: 80 %
TRATAMIENTOS QUIRÚRGICOS
INDICACIONES
• Hemorroides grado 3 o 4
• Todos grados sintomáticas, asociadas fisuras ,fístulas, plicomas.
• Fluxión hemorroidal.
TROMBOSIS HEMORROIDAL EXTERNA
• presenta masa dolorosa luego de constipación o diarrea
• Si se presenta dentro de las 48 hs: reseccion.
• > 48 hs tto medico.
FLUXION HEMORROIDAL
• Tromboflebitis interna y externa con prolapso
• Puede evolucionar a la necrosis y ulceración
• Diagnostico diferencial: prolapso mucoso y rectal
• En caso de necrosis: cirugía de urgencia• En casos de menor grado: tto medico• Inyección de hialuronidasa + xilocaina al
10 %
ABSCESOS
EPIDEMIOLOGÍA
• Sexo: 3:1 varones
• 2/3 en la 3º-4º década de la vida
CLASIFICACION
• PERIANAL
• ISQUIORRECTAL
• INTERESFINTERICO (SUBMUCOSO)
• SUPRAELEVADOR
ABSCESO PERIANAL
• 45 %• Masa superficial por fuera del margen anal,
eritematosa, indurada o fluctuante• Anoscopia: pus a traves de la base de la cripta o
de una fisura anal crónica• Tto: drenaje con anestesia local• Antibióticos: riesgo elevado (diabetes,
enfermedad valvular, inmunocomprometidos)• Fístula : 50 % : fistulotomia simultanea
ABSCESO ISQUIORRECTAL
• 25 %
• Masa indurada, eritematosa, fluctuante en la nalga o inaparente
• Tto: drenaje lo más cerca posible del margen anal
ABSCESO ESPACIO POSTANAL PROFUNDO
• Profundo al E.A.E. y por debajo del elevador del ano
• Severo malestar perineal con dolor en el sacrococcis o en la nalga o con distribución ciática, que se exacerba al sentarse
• Diagnostico diferencial : masa extrarrectal: quiste presacro, teratoma, cordoma
• Invariablemente se identifica orificio interno• Tto drenaje
ABSCESO INTERESFINTERICO
• 5 %
• Se extiende cefalicamente, presentándose como una masa en la porción distal del recto
• Fisura anal se asocia en un 25 %
• Tto: anestesia general o raquídea, drenaje a traves del esfínter interno con remoción de la cripta enferma
ABSCESO SUPRAELEVADOR
• 2,5 %• Factores contribuyentes: obesidad y diabetes (23%)• Dolor perianal y en las nalgas• Generalmente febril y con leucocitosis• Generalmente con condición pélvica inflamatoria (Crohn,
diverticulitis, salpingitis) o con cirugía abdominal o pelviana reciente
• Tto: drenaje transrectal o vaginal—sepsis pelviana drenaje perineal---secundario a fístula
transesfinteriana
FISTULAS PERIANALES
SINTOMAS
• Dolor
• Secreción
Diagnostico diferencial: hidrosadenitis supurativa, sino pilonidal
Secundario a carcinoma anal o rectal Asociado a enfermedad inflamatoria
intestinal
CLASIFICACION
1. SUBMUCOSA
2. INTERESFINTERICA (55-70 %)
3. TRANSESFINTERICA (20-25 %)
4. SUPRAESFINTERICA (1-3)
5. EXTRAESFINTERICA (2-3)
TRATAMIENTO
• OBJETIVOS:
o Identificación de los orificios interno y externo
o Identificación del trayecto principal y accesorios y la relación de estos con el anillo anorrectal
o Preservar la mayor cantidad de esfínter
o Evitar la distorsión de la anatomía anal
• ALTERNATIVAS: Fistulotomia: interesfinterianas y trans
esfinterianas bajas Fistulectomia con sedal diferido (cortante
o de drenaje) en transesfinterianas altas, supraesfinteriana
Colgajos de avance en recidivas o complejas
SEDAL• Compromiso de gran masa esfinterica• Fístulas anteriores en mujeres• Pacientes con EII o HIV• Pacientes ancianos• Dudas del nivel y relación con el esfínter• Fístulas múltiples simultaneas• Pacientes con cirugías o injurias esfintericas
previas
FISURA ANAL
• Ulcera o grieta en el canal o margen anal que se puede extender de la unión muco cutánea a la línea pectinea
• Aguda o crónica (6 semanas)
• Adultos jóvenes
• Ambos sexos por igual, la localización anterior es mas frecuente en mujeres
SINTOMAS
• AGUDA: dolor y sangrado
• CRONICA: tumoración (plicoma), secreción, prurito, menos dolor
EXAMEN
AGUDA:• inspección• tacto rectal: hipertonía CRONICA:• ulcera bien circunscripta• Plicoma centinela, bordes indurados,
fibrosis, fibras del esfínter interno en la base, papila hipertrofica
TRATAMIENTO• Medico: corregir la constipación, baños de asiento,
pomadas con anestésicos, analgésicos• “esfinterotomia quimica”: o Toxina botulínica: alto índice de curación, bajo
porcentaje de recidivas, pocos efectos adversos, costoso
o Nitroglicerina tópica: 0,2 % 2 a 8 semanasCicatrización: 30-90 %Recidiva 0-70 %Efectos adversos: 0-84 % (cefalea)Mejor curación que el tto convencional en las crónicaso Otros: l-arginina, bloqueantes calcicos, antagonistas alfa
adrenergicos, agonistas betaadrenergicos
TRATAMIENTO QUIRURGICO
• Aguda o crónica refractaria al tto medico, recidivada, o asociada a otra patología orificial
• Dilatación esfinterica: Recamier (1829), alto riesgo de incontinencia
• Esfinterotomía interna:
o Posterior: Eisenhammer- deformidad anal en “ojo de cerradura” con incontinencia
o Lateral: --abierta: Parks
--subcutánea: Notaras (1969)
recurrencia:2-8 %
mejor cicatrización
• Fisura crónica: fisurectomia (Gabriel) + esfinterotomía (lateral)
• Anoplastia: fisurectomía + colgajos cutáneos deslizados; en fisura recurrente o cuando los valores manometricos preoperatorios son bajos.
ENFERMEDAD PILONIDAL SACROCOCCIGEA
• Hodges 1880• Patología adquirida: disrupción de folículos
pilosos• Adultos jóvenes con predominio masculino• Presentación :o Absceso agudoo Absceso crónicoo Lecho quirúrgico no cicatrizadoo Diagnostico diferencial: forunculosis,
hidrosadenitis supurada, absceso, fístula, TBC, Crohn, actinomicosis
TRATAMIENTO• ABSCESO AGUDO: drenaje paralelo a la línea
media, rasurado• ABSCESO CRONICO: Inyección de substancias: fenol 80 %Buie: incisión y marsupializacion recidiva: 4 -6
%Mc Fee: reseccion sin cierre primario recidiva:
15-20 %Reseccion y cierre primario Williams, sin
recidiva en 31 pacientesReseccion y cierre con colgajos: Z plastia
Rosato sin recidiva en 31 pacientes
• LECHO QUIRURGICO NO CICATRIZADO:
Baja incidencia Inicialmente conservador: rasurado,
curetaje, higiene, curas frecuentes Injertos cutáneos o deslizamiento de
colgajos miocutaneos