Enfermedad del tejido conectivo II Dra. Pinochet

Enfermedad del tejido conectivo II Dra. Pinochet2015

RECORDAR: Raynaud se trata con vasodilatadores (ejemplo: nifedipino)

Esta clase:1. Polimiositis y dermatomiositis2. Enfermedad mixta del tejido conectivo3. Sndrome de Sjgren4. Sndrome Antifosfolpido

POLIMIOSITIS Y DERMATOMIOSITISUna de las causas de compromiso muscular. Cuando un paciente llega con compromiso muscular puede ser por muchas razones: 1. Estatinas, atorvastatina (causa miopata) 1. Estn las condiciones inflamatorias: que son la polimiositis y dermatomiositis. Pero cualquier enfermedad del tejido conectvio puede producir miopata. 1. Medicamentos, infecciones, endocrinolgicas tambin pueden causar miopata. Estatinas, atorvastatina (medicamento para el colesterol causan miopata), es frecuente de ver. Pueden llevar aos usando estatinas, y de repente empiezan con falta de fuerza, dolor muscular. Haba una paciente que estaba e silla de ruedas y al quitarle las estatinas caminaba. Es muy importante sospecharlo, porque es complicado porque hay distintos tipos de compromiso muscular por estatinas, hay algunos tipos que si uno no se los quita inmediatamente queda para siempre la miopata. No se recupera aunque uno les de el tratamiento porque se produce un mecanismo inmunolgico que se perpeta. Nada se pierde con quitarle la estatina a una persona que tiene dolor muscular. Dentro del interrogatorio de una persona que est con estatinas, le duelen los msculos? tiene falta de fuerza?. Si una persona tiene dolor muscular proximal. Se le va a dificultar sentarse y pararse. Hay que tener cuidado porque generalmente uno mide la fuerza habitualmente distal y esto es proximal. Al revs en los pacientes diabticos, con compromiso neurolgico, el compromiso es distal. Estos pacientes se confunden con depresin, etc. Yo tengo un montn de pacientes de estos que les han dicho que es depresin, hay que acordarse de que existe esta enfermedad.

Miopata inflamatoria Producen una debilidad muscular que es proximal Se produce atrofia, prdida de la funcin Se puede producir este compromiso cutneo ( ejemplo 1. DM exantema alrededor de los ojos, prpado superior y frente, de color violceo, fotosensible Ej2. Compromiso en las manos y articulaciones, sobre las articulaciones ( al revs del lupus), ppulas de gottron sobre los nudillos en dorso de las manos). En algunos casos puede haber dolor a la palpacin dependiendo el tipo de miopata

Si un paciente diabtico tiene problema muscular su compromiso neurolgico es distal. Paciente con polidermatomiositissu compromiso es proximal. Debemos evaluar si el paciente puede sentarse y pararse. Estos pacientes se confunden con depresin. En algunos casos puede haber un poco de dolor a la palpacin dependiendo del tipo de miopatia que sea.

Diagnostico

Sospecha Objetivo falta de fuerza CPK: estos pacientes que tienen miopata inflamatoria no tienen 200, tienen 8.000, 15.000, 18.000 tiene harto. Despus tengo que saber que si estn elevadas las transaminasas no significa que tenga problemas al hgado, puede ser solo por el msculo que se eleve, lo mismo que ocurre en el infarto. LDH tambin se puede elevar Anticuerpos: Pueden tener antinucleares, pero el anticuerpo especfico es la Jo-1 o anticuerpo antisintetasa. VHS: pueden tener sedimentacin elevada Electromiografa (EMG) tiene un patrn mioptico permite junto a la clnica, la CPK y la MG hacer el diagnstico y mejora si puedo realizar una biopsia muscular, que me va a permitir tambin marcar pronstico, porque por ejemplo una paciente que le he dado todo lo que he pillado, porque ya no puede estar peor esa paciente en la biopsia tena un componente necrtico muy importante, entonces esa paciente desde el primer da se saba que vena pesado.

Otros tipos. Puede hacer

Polimiositis: Solo compromiso muscular Dermatomiositis: Compromiso muscular y cutneo Dermatomiositis amioptica:Slo compromiso cutneo ( o sea compromiso cutneo tpico de la dermatomiositis pero sin compromiso muscular). Miositis asociadaa con otra enferemedad del tejido conectivo: Todas las enfermedades del tejido conectivo pueden tener compromiso muscular Dermatomiositis juvenil: tambin puede existir en nios. Miositis como sndrome paraneoplsico Miositis con cuerpos de inclusin: no se las voy a pasar.

Pregunta: qu rangosde CPK? Nunca he encontrado un rango exacto pero 200-300 puede ser hasta porque se puso una inyeccin intramuscular, pero en general >500, no es algo que haya ledo sino es por lo que he visto. Es importante que tenga el resto de las alteraciones tambin, lo habitual es que se eleve harto. Pero existen tambin otras enfermedades donde se eleva harto, por ejemplo la rabdomiolisis.

Diferencias entre Dermatomiositis y Polimiositis

Cuando uno investiga una dermatomiositis, polimiositis, uno est obligado a descartar un cncer porque puede ser un sndrome paraneoplsico La dermatomiositis tiene las manifestaciones cutneas caractersticas ( ej: rash heliotropo, gottron). El cncer se ve especialmente en la dermatomiositis, hay que tener cuidado porque puede partir antes de la enfermedad, o puede ser despus, entonces hasta 2 aos que ve al paciente tiene que seguir examinando dirigidamente, vigilar que no tenga adenopatas, vigilar por el trnsito intestinal, vigilar que se haga mamografa, papanicolau, etc. Porque se asocia a cncer, y un paciente de ms edad tiene ms riesgo. No existe un cncer especfico, puede ser cualquiera as que uno tiene que guiar el estudio de acuerdo a la clnica.

Fotos:

Compromiso muy fotosensible, especialmente en la zona en v, justo en la zona que est expuesta al sol.

Exantema heliotropo: Ojos violceos

Paciente con Raynaud patolgico, en el que se ven cambios en la microcirculacin. Capilares engrosados que habitualmente no son visibles

Estos son los ndulos de gottron, por sobre las articulaciones. Nio con dermatomiositis amioptica. En la cara exantema heliotropo y nunca tuvo compromiso muscular.

Tambin estos pacientes pueden tener lo que se denomina mano de mecnico se engruesan y pueden tener los pulpejos ms descamados. Hay que buscarlo dirigidamente, es importante porque estos pacientes pueden tener fibrosis pulmonar y nunca van a ir a decirle a uno tengo a las manos as, entonces uno ah sabe que la fibrosis pulmonar que tiene es por esta enfermedad y que tiene tratamiento. Y no le vayan a decir que es idioptica, y que se vaya a su casa a rezar noms.

Tambin pueden tener calcificaciones

Anticuerpos Inespecficos: Antinucleares (80%), Anti-UTRNP, Anti PM/scl Especficos de miositis (20%Anti t-RNA sintetaza (Anti- Jo-1)Anti- particular reconocimiento de senal (SRP)Anti Mi-2

Pero tambin en la enfermedad mixta hay mucho compromiso pulmonar? Los que yo les pregunto son esos, los otros no (Creo que se refiere a los ANA y Jo-1).

ClnicaLas miopatas estn metidas en un mismo grupo pero hay uno que es el sndrome antisintetaza o que tiene O-1 + y este tiene una enfermedad pulmonar intesticial. Tiene raynaud (no todos los que tienen miopata tienen raynaud), artritis y tienen miopata.Y responden al tratamiento(miopata), no son tan graves y adems responde la enfermedad pulmonar.

Dependiendo del anticuerpo que se encuentre:

1.- Antisintetasa: (jo-1) tiene fibrosis, artritis y manos de mecnico, fiebre.2.- Anti SRP Mucho dolor muscular y compromiso muscular muy severo y compromiso cardiaco.3.- Anti Mi-2 compromiso cutneo distinto, en V y en manto. Engrosamiento cuticular.

Al igual que la mayora de estas enfermedades, mientras ms se demore el diagnstico, menor ser la respuesta a tratamiento. Cuando los pacientes presentan mucho compromiso muscular, es ms probable que responda menos.Se ve, tambin, que ciertos anticuerpos se asocian a formas ms graves de la enfermedad, incluso existen lugares donde se hace un panel de miopatas, donde hay una serie de anticuerpos que se pueden medir. El ms caracterstico es Anti- JO1 (Anticuerpo Anti- RNA sintetasa).Cuando un paciente tiene compromiso muscular grave, qu manifestacin puede tener?Comienzan primero con disfagia y luego dificultad respiratoria, sta puede llegar a ser tan grave que el paciente puede terminar con ventilacin mecnica. Entonces, es muy importante sospechar a tiempo esta enfermedad, porque as los pacientes se pueden recuperar.

ENFERMEDAD MIXTA DEL TEJIDO CONECTIVO (EMTC)

La EMTC tiene, como su nombre lo dice, caractersticas de todas las enfermedades difusas del tejido conectivo (polimiositis, LES, esclerodermia, fenmeno de Raynaud, etc). Se caracteriza por tener Anticuerpo Anti - U1 RNP (+).A veces tiene un mayor componente de LES o bien de esclerodermia o polimiositis, pero se caracteriza por: Presentar Raynaud Presentar manos edematosas (principalmente los dedos).

Ojo con reconocer el Raynaud, aqu la vasoconstriccin es distal a las metacarpofalngicas y los dedos se ven blancos (luego morados y finalmente rojos).Puede haber incluso Raynaud en la lengua y de un momento a otro los pacientes se ven imposibilitados para hablar (muy poco frecuente).

Otras caractersticas: No presenta compromiso renal ni de sistema nervioso La artritis es ms grave que en LES. Tiene como caracterstica de esclerodermia la hipertensin pulmonar.

En resumen: Anticuerpo anti U1 RNP + Raynaud + Edema de manos = EMTCOjo que no es una enfermedad tan infrecuente.

SINDROME DE SJGREN (SS)El Sjgren es una enfermedad autoinmune, crnica donde hay una infiltracin de las glndulas exocrinas por linfocitos y clulas plasmticas. Vemos que es caracterstica la sequedad de mucosas, ocular (xeroftalmia) y bucal (xerostoma) especialmente.Puede haber afectacin de rganos como pulmones, riones, puede producir anemia, fenmeno de Raynaud, miopatas, incluso compromiso neurolgico (que puede llegar a ser muy severo).Tiene mayor frecuencia de linfoma.Puede ser primario o secundario, es decir, asociado a otra enfermedad autoinmune. De forma secundaria se asocia principalmente a la artritis reumatoide, pero tambin puede asociarse a esclerodermia, cirrosis biliar primaria, tiroiditis, vasculitis, etc. Esto dificulta el diagnstico, ya que se presentan con FR (+) y artritis, pero la diferencia es que la artritis no es erosiva como la que se produce en la AR.Laboratorio ANA (no es nico de LES), FR (no es nico de AR), Ro y La (+) VHS elevada; PCR tambin, pero en menor medida Leucopenia, trombocitopenia CrioglobulinemiaCriterios de clasificacin de SjgrenI sntomas ocularesII sntomas oralesIII signos oculares: Lo normal es que uno tenga ms de 15 mm. Con los aos esta cantidad va bajando, sin embargo, cuando tienen menos de 5 mm ya es considerado un Sjgren. Esto se puede medir a travs de tests: Test de Schirmer 5 mm Score de rosa bengala 4: aqu se traduce que tiene ya erosin en los ojos producto de la sequedad (la tintura muestra en rojo las zonas de abrasin). Biopsia: en general se hace poco (de hecho, la Dra. No hace biopsia) porque un Sjgren cuando es grave, tiene anticuerpos, que si son negativos lo ms probable es que no sea un Sjgren o que sea mnimo, en cambio, si tienen anticuerpos positivos se hace el diagnstico sin problemas, de modo que la biopsia es evitable.

Ojo Puede haber otras causas, pues existen muchos medicamentos que producen sequedad ocular como diurticos, antihistamnicos, antidepresivos tricclicos, etc. Entonces es importante saber que la sequedad no es exclusiva del Sjgren.En trminos semiolgicos debemos preguntarle al paciente si siente arenilla en los ojos, si le cuesta comer, si debe tomar agua con los alimentos secos. Al examen fsico debemos verificar hipertrofia parotdea

La sequedad ocular puede producir dao corneal adems de las molestias que significan. La sequedad oral puede ser muy severa, les cuesta tragar, conlleva la aparicin de caries (tienen una saliva gruesa, que no limpia). Puede haber sequedad nasal y epistaxis. Sequedad vaginal, por lo que pueden tener candidiasis, dispareunia (coito doloroso).Signos/Sntomas extra glandulares Pueden tener vasculitis asociada Compromiso neurolgico Compromiso renal: pueden hacer acidosis tubular renal con una nefropata intersticial. Es poco frecuente la acidosis, pero hay pacientes que pueden llegar a dilisis (se trata con bicarbonato). (Recordar: en el caso de LES era glomerulonefritis y en el caso de esclerodermia era compromiso renovascular). Linfoma, presentan adenopatas, ojo con la evaluacin de ganglios. Enfermedad pulmonar intersticial, es muy importante diagnosticar porque eso nos lleva al tratamiento. Muchos de estos pacientes pueden presentar artritis. Raynaud (37%) Compromiso Heptico.

SNDROME ANTIFOSFOLPIDO (SAF)Es una enfermedad reciente. Tambin debe importarles a los neurlogos, porque cuando una persona NO tiene factores de riesgo y tuvo un ACV, hay que descartar un SAF. Tambin hay que descartarlo en caso de trombosis a repeticin, en abortos recurrentes o una prdida posterior a 10 semanas de gestacin (una de sus pacientes ha tenido 10 abortos por esta causa y a veces tena 28 semanas de gestacin: muerte in utero). En LES muchas manifestaciones pueden ser por un SAF.Clnica (criterios) Trombosis venosa, arterial o de pequeo vaso en cualquier tejido u rgano (puede ser slo arterial, slo venosa o ambas). Morbilidad del embarazo: puede ser 1 muerte fetal mayor a 10 semanas o varias menores a 10 semanas sin explicacin clara (no como el caso en que el feto tenga malformaciones y sea inviable, esos fetos casi nunca superan las 10 semanas de gestacin; los abortos frecuentes se producen altiro, no es raro tener un aborto espontneo y que son al comienzo). Entonces si tenemos un aborto mayor a 10 semanas pensamos problema vascular o un SAF. Tambin debemos pensarlo en nios que nacen prematuros ( 34 semanas) por Pre eclampsia, eclampsia o insuficiencia placentaria grave. Es importante sospecharlo y estudiarlo inmediatamente, hay pacientes que pueden llegar a tener muchos abortos y recin ah la empiezan e estudiar.Exmenes (criterios de laboratorio) Anticoagulante lpico Anticuerpo anticardiolipina Anticuerpo anti beta-2 Para que tengan valor estos anticuerpos, se deben tomar 2 veces, separados por 12 semanas. Se diagnostica SAF con criterio clnico + criterio de laboratorio.Al igual que el Sjgren, el SAF puede ser primario (53%) o secundario, como es el caso del LES, infecciones (a veces el paciente tiene una infeccin y tiene un anticuerpo anticardiolipina positivo, que no necesariamente se asocian a la clnica; despus le tratas la infeccin y se les pasa), drogas o neoplasias. Estudio de los anticuerpos El anticuerpo anticardiolipina est positivo en el 80% de los SAF El anticoagulante lupico un 60% se encuentra asociado a los otros anitcuerpos y un 20% solo. El anticuerpo beta-2 , 64% juntos y 10% soloPero el anticoagulante lpico y el beta 2, si estn presentes, es ms probable que haya una trombosis que el primero, porque son anticuerpos patognicos, si se los inyectas a una ratita, se trombosa. VDLR falso positivo. Pacientes que presentan VDLR falsamente positivo y los tratan con mucha penicilina y en realidad resultan ser un SAF. Si los anticuerpos estn altos, es peor, sobre todo si se mantiene (si se pas, pudo ser una infeccin). En IgG es ms patognico que IgM. Se han descrito IgA.Atincoagulante lpicoEstos pacientes pueden tener alteradas las pruebas de coagulacin: el TTPA. Les ponen plasma normal y no se corrige (descartamos dficit de factor), pero si se normaliza el test al agregar el fosfolpido. Hay varias maneras de hacer el anticoagulante lpico y es complejo de interpretar, no slo hay que ver que sea positivo. Anticuerpos anti 2- glicoprotena-IEs muy importante el beta 2, porque se sabe que el anticuerpo anticardiolipina se une al beta 2 y como beta 2 es anticoagulante, al bloquearlo se genera la trombosis. Primero se descubri el anticuerpo anticardiolipina, pero luego se vio que la ms importante es la beta 2. Si est presenta el anticuerpo beta-2, es ms probable que haga trombosis. No es exclusivo de SAF, tambin puede estar en LES, es muy variable, depende de la serie que se haga, y es importante, porque le agrega morbilidad al LES. TrombosisEs la causa ms frecuente de hipercoagulabilidad adquirida. Es muy importante pedir el anticuerpo anti cardiolipina cuando vemos trombosis en personas que no tenan por qu hacerlo. La anticoagulacin depende, ms que de los anticuerpos, de la extensin, cantidad y localizacin de la trombosis. Existen muchas alteraciones genticas de la coagulacin por lo que es importante la historia familiar en estos casos. Tambin hay que sospecharlo en pacientes jvenes con accidente vascular.No necesariamente una persona que tenga anticuerpos antifosfolpidos (aFL) va a tener trombosis (40% de pacientes LES con aFL presentan trombosis), as tambin, 7-30% de las trombosis sin LES tienen aFL y la trombosis venosa es ms frecuente que la arterial.Trombosis VenosaLas trombosis pueden ser en cualquier sitio, es decir, puede ocurrir que tenga TVP en EEII porque es el sitio ms frecuente, pero es comn tambin en esta enfermedad que se presenten los pacientes con trombosis en lugares ms atpicos como retina, renal, mesentrica, portal, axilar, cava, etc. Ah uno debe sospechar SAF, sobre todo cuando son recurrentes.Finalmente los pacientes pueden quedar con hipertensin pulmonar secundaria a TEP por trombosis venosa recurrentes.Si tienen ms de un episodio debemos anticoagular. Trombosis ArterialAqu lo ms frecuente son en territorio cerebral: ACV 46% pacientes < 50 aos, TIA, demencia multiinfarto. Tambin se produce en coronarias, renal, mesentrico, retiniana, vascular perifrico. RecurrenciaEn general es variable, si una persona tuvo arterial suele volver a presentar arterial y viceversa, si tuvo venosa, volver a presentar venosa.

Otras manifestaciones asociadas a SAF

No solamente presentan trombosis o compromiso obsttrico, sino que tambin pueden tener otras manifestaciones:

- Cardiolgicas. Pueden hacer endocarditis no infecciosa (trombticas), esto lo vemos asociado a SAF ms que por el lupus mismo. Tambin es comn que se les reestenosen los bypass coronarios. - En cuanto a sntomas neurolgicos (mielitis transversa, Guillian-Barr, convulsiones, Corea, migraa), es importante diferenciarlos porque pueden requerir tratamiento anticoagulantes y no de corticoides. - Dermatolgicas: lvedo reticularis, lceras cutneas, hemorragia subungueal, ndulos y mculas simulando vasculitis.- Endocrinolgicas: hemorragia o infarto suprarrenal.- Hematolgico: es caracterstica la trombocitopenia, puede ser leve-moderada. Lo raro es que, a pesar de esto, debemos darles aspirina. Puede haber anemia hemoltica (principalmente aCL-IgM) o PTT. - Renal: que eso puede enredar ms el lupus (empeorar/confundir diagnstico?) que podemos tener cierto grado de proteinuria pero no tenemos alteraciones con hematuria. Podemos tener insuficiencia renal, HTA, microangiopata trombtica glomerular.- Sndrome antifosfolpido catastrfico: trombosis mltiples, con una mortalidad de 50%.

Cundo debo pensar en un SAF?

Trombosis en jvenes o ausencia factores de riesgo (es decir, cuando hay trombosis, pero no tendra por qu haber ocurrido). Trombosis en sitios atpicos Prdida fetal 2 o 3 trimestre (en realidad una prdida de ms de 10 semanas) Aborto a repeticin (en cualquier semana) RCIU severo (RCIU: retraso del crecimiento intra uterino). Preeclampsia severa < 34 semanas de gestacin VDRL falso positivo AVE principalmente en < 50 aos TIA o amaurosis fugax (aqu mucho ojo con la historia clnica) Trombocitopenia inexplicada Lvedo reticularis TTPK prolongado inexplicado (porque puede ser por un anticoagulante lpico)

Tratamiento

a) En pacientes asintomticosLo primero que debemos hacer es eliminar los factores de riesgo como cigarro (contraindicado), obesidad, HTA, ACO, hipercolesterolemia, homocistena, etc. Si tenemos ACL (anticardiolipina) o AL (anticoagulante lpico) persistenemente alto debemos darle aspirina (AAS) en dosis de 75 mg/da indefinidamente. En la poblacin obsttrica normal debemos slo observar o eventualmente observar y dar 75 mg/da AAS.

b) Trombosis recurrenteCuando ha tenido ms de una trombosis es claro que debemos anticoagular. Cuando slo ha tenido una hay algunos que anticoagulan y otros prefieren no hacerlo, no est 100% definido, pero ojo, cada vez la tendencia va hacia que es mejor anticoagular considerando que sin tratamiento hay un 30% de recurrencia (23% con INR < 3; 1,3% con INR > 3). Esto debe ser hablado con el paciente pues la anticoagulacin no es inofensiva. Ojo que el AAS no previene la recurrencia Anticoagulacin prolongada e intensivaINR > 3INR 2-3 en tvINR > 3 en tv recurrente o arterial Corticoides o inmunosupresores: trombosis recurrente a pesar de TAC adecuado. Plasmafresis, IgG ev, en SAF Catastrfico

c) En embarazoAqu no basta slo con aspirina, apenas uno sepa del embarazo debe comenzar a anticoagular. Si es que ya estaba con tratamiento anticoagulante, debemos cambiarlo por heparina y adems dar calcio, cido flico y suspender el tratamiento anticoagulante antes del parto.Detalle en diapositiva:

Mujeres con aFL y diagnstico de SAF pero sin trombosis Aspirina 75-100 mg tan pronto se embarace o previo al embarazo Heparina sc 5000 u c/12 h al documentar embarazo intrauterino viable o heparina bajo peso molecular: enoxaparina 1 mg/kg o dalteparina 50 u/kg. Calcio + Vit D Suspender al comenzar trabajo parto, reiniciar 12 h post cesrea o 6 h post parto vaginal por 6 semanas

Mujeres con SAF e historia de trombosis Reemplazar anticoagulante oral por heparina antes del embarazo: heparina sc 10000 u c/12 h o enoxaparina 40 mg/d o dalteparina 5000 u/d. doblar dosis a las 20 sem? suspender la noche antes de la cesrea. Calcio + Vit D Aspirina 75-100 mg/d Reiniciar anticoagulante oral post parto

PREGUNTA

Cual(es) de las siguientes entidades clnicas pueden asociarse a la presencia de Ac. Antifosfolpidos. Indique la CORRECTA:I. TVP en una mujer sana usuaria de ACOII. Prdida fetal de 32 semanas en una primigesta sin antecedentes mrbidosIII. TIA a repeticin en un hombre de 45 aos hipertensoIV. Paciente con lupus activo que se hospitaliza por hemiparesia derechaa) I, II y IIIb) I y IIIc) II y IIId) Solo IVe) I, II, III y IV