enfermedad de parkinson inicial manejo médico
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Enfermedad de Parkinson Inicial: Manejo médico
www.cetram.org
Enfermedad de Parkinson
Trastornos olfatorios y sensitivos
Síntomas Motores Parkinsonismo
Respuesta estable complicaciones motoras
Trastornos autonómicos
Trastornos cognitivos conductuales
Evolución enfermedad
Trastornos del sueño
Pre Fisiológica Pre Clínico Pre Motor Enfermedad de Parkinson
www.cetram.org
Movement Disorders, Vol. 27, No. 5, 608 2012
EP
Pre-motor
Pre-diagnostico
Pre-fisiológico
EP
Pre-motor
Pre-diagnostico
Pre-fisiológico
Movement Disorders, Vol. 27, No. 5, 608 2012
Movement Disorders, Vol. 27, No. 5, 608 2012
Población SusceptibleEcografía
TranscranealTrastorno Olfatorio
Población SusceptibleEcografía
Transcraneal
Trastornos conductuales sueño REM
Población susceptible tratar con neuroproteccion
Movement Disorders, Vol. 27, No. 5, 608 2012
Movement Disorders, Vol. 27, No. 5, 656 2012
EP
Pre-motor
Pre-diagnostico
Pre-fisiológico
¿Existen fármacos neuroprotectores?
Neurorescate
Neuroproteccion
BMJ. 1999 January 30; 318(7179): 311–314
Effects of tocopherol and deprenyl on the progression of disability in early Parkinson's disease. The Parkinson Study Group. N Engl J Med 1993 Jan 21;328(3):176-83
A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled, Delayed Start Study to Assess Rasagiline as a Disease Modifying Therapy in Parkinson’s Disease (The ADAGIO Study): Rationale, Design,and Baseline Characteristics
Movement Disorders 2008; 23:2194–2201
Rasagilina
• N-propargyl-1(R)-aminoindan
• Inhibidor irreversible de la Monoaminooxidasa B (MAO)
• Metabolito activo Aminoidan
A Randomized Placebo-Controlled Trial of Rasagiline in Levodopa-Treated Patients With Parkinson Disease and Motor FluctuationsThe PRESTO Study Arch Neurol. 2005;62:241-248
A Double-Blind, Delayed-Start Trialcof Rasagiline in Parkinson’s Disease
N Engl J Med 2009;361:1268-78.
¿Es beneficioso no tratar?
N Engl J Med, Volume 351(24).December 9, 2004.2498-2508
Inicio del tratamientoConsenso para el inicio temprano de la medicacion, tan
pronto el diagnostico de EP ha sido hecho
• Bases teoricas• Efectos modificadores de la enfermedad• Ayudaria a compensar el desequilibrio producto de la
perdida neuronal dopaminergica (Murer et al, 1998; Obeso & Schapira, 2008)
• Evidencias• Estudio retrospectico (Diamond, 1987)• Estudio prospectivo clinico (Chaudhuri, 2005)• Estudio ELLDOPA (levodopa) (Fahn, 2004)• Estudio ADAGIO (rasagilina) (Olanow, 2009)
Problemas a enfrentarEtapa inicial (H&Y 1 a 2)
• Montgomery EB Jr, Lieberman A, Singh G, Fries JF. Patient education and health promotion can be effective in Parkinson's disease: a randomized controlled trial. PROPATH Advisory Board. Am J Med. 1994 Nov;97(5):429-35.
• A'campo LE, Wekking EM, Spliethoff-Kamminga NG, Le Cessie S, Roos RA. The benefits of a standardized patient education program for patients with Parkinson's disease and their caregivers. Parkinsonism Relat Disord. 2009 Aug 10.
Psicoeducación: Paciente y su grupo familiar
• Clarke CE, Furmston A, Morgan E, Patel S, Sackley C, Walker M, Bryan S, Wheatley K. Pilot randomised controlled trial of occupational therapy to optimise independence in Parkinson's disease: the PD OT trial. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2009 Sep;80(9):976-8.
Mantención de ocupaciones significativas, o de los roles de vida que la persona
Problemas a enfrentarEtapa inicial (H&Y 1 a 2)
• Miyasaki JM, Shannon K, Voon V, Ravina B, Kleiner-Fisman G, Anderson K, Shulman LM, Gronseth G, Weiner WJ; Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Practice Parameter: evaluation and treatment of depression, psychosis, and dementia in Parkinson disease (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2006 Apr 11;66(7):996-1002.
• Therapies for depression in Parkinson's disease. Cochrane Database Syst Rev. 2003; (3):CD003465.
Manejo cuadro anímico (Farmacológica y no farmacológicas)
• Conn VS, Hafdahl AR, Brown SA, Brown LM Patient Educ Couns. Meta-analysis of patient education interventions to increase physical activity among chronically ill adults. 2008 Feb;70(2):157-72.
• Movement Disorders 27 MAR 2013 DOI: 10.1002/mds.25380
Modificación de hábitos: Ejercicios (grupos)
• Asociaciones de paciente
Extensión conocimiento de la enfermedad
A two‐year randomized controlled trial of progressive resistance exercise for Parkinson's disease
Movement Disorders 27 MAR 2013 DOI: 10.1002/mds.25380 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/mds.25380/full#mds25380-fig-0002
Síntomas motores • Síntomas moderados o severos de la
enfermedad, especialmente si afectan las manos o el lado dominante.
• Compromiso de la estabilidad postural con riego de caídas.
• Paciente esta en una etapa laboral de su vida y su estado funcional interfiere con esta actividad.
• Percepción del paciente, teniéndose en cuenta que en etapas iniciales los pacientes suelen tener una mayor aprehensión por los síntomas y que el efecto de la terapia es menos evidente en los casos más leves.Te
mbl
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¿Cuáles son las herramientas Farmacológicas?
Dopaminetransporter
Postsynaptic terminalin the striatum
Synaptic vesicle
DopamineL-DOPA
Tyrosine
MAO-A
THDDC
Presynaptic terminalfrom the substantia nigra
D
D
D
D
D
Blood-brain barrier
L-DOPATyrosine
3-OMD
Dopamine
BenzerazideCarbidopa
DDC
COMT
Tolcapone
MAO-A
MAO-B
MAO-A
MAO-B
COMT
COMT
Glial cell
Astrocyte
EntacaponeTolcapone
SelegilineRasagiline
RotigotinePramipexoleRoperinole
LEVODOPA (monoterapia) en el tratamiento de la EP
PRO• “Regla de oro”.• Buen control
sintomático.• Buena
tolerancia.• Bajo costo.• Disminuye la
mortalidad.
CONTRA• Discinesias.• Fluctuaciones
motoras.• Otra
complicaciones.• Estrés oxidativo.
Agonistas dopaminérgicos
• Ergólicos:– Apomorfina.– Bromocriptina.– Lisuride.– Pergolide.– Cabergolina.
• No Ergólicos:– Pramipexole.– Ropinirole– Rotigotina
Do
Agonistas dopaminérgicosEventos adversos
• Frecuentes– Nauseas– Vómitos– Hipotensión– Manifestaciones
siquiátricas– Fatiga– Sedación– Constipación– Angina– Cefalea
– Ataques de sueño
• Menos frecuentes – Reacciones
eritomatosas– Fibrosis
retroperitonealTitilación vs eventos adversosRápida (2 meses) 20 a 40%Lenta (3 meses) 6 a 20%
Trastornos de control de impulso
Juego compulsivo Hipersexualidad
Compulsión por la comida
Compra compulsiva
Agonistas
“Punding”
Estimulación hedonística
(uso compulsivo de la medicación )
Levodopa
A reassessment of risks and benefits of dopamine agonists in Parkinson's disease Review ArticleThe Lancet Neurology, Volume 8, Issue 10, October 2009, Pages 929-937
Agonistas Dopaminérgicos (monoterapia) en tratamiento
EP
PRO• Menor incidencia
complicaciones motoras.
• Vida media más larga que L-dopa.
• ¿Neuroprotección?
CONTRA• Pérdida de la
eficacia precoz.• Mayor incidencia
descontrol impulsos
• Mala tolerancia.• Alto costo.
Terapia asociada agonistas dopaminérgicos-levodopa en la EP
PRO• Menor incidencia
complicaciones motoras.
• Baja dosis L-dopa con igual eficacia a dosis mayores.
CONTRA• Mala tolerancia
agonistas dopaminérgicos.
• Alto costo.
Levodopa ID + Inhibidor de la COMT
L-dop
a
DO
L-dopa
DO
DO
L-dopa
Cerebro
Periferia (Sangre)
DC
DO
DO
DO
DO DO
DO DO
3-OMD
Inhibidores de la COMT
• PRO– Fácil dosificación.– Se puede reducir la dosis y frecuencia
levodopa.– No requiere monitoreo (entacapone).– Es segura su administración en asociación a
otros medicamentos antiparkinsonianos.
• CONTRA– Aumenta efectos
dopaminérgicos: • Náuseas, hipotensión
postural, discinesias, alucinaciones.
– Efectos específicos no deseados
• Diarrea de inicio tardío. • Elevación transaminasas
hepáticas.
STRIDE-PD (STalevo Reduction In DyskinesiaEvaluation-Parkinson’s Disease)
ANN NEUROL 2010;68:18–27
Enfermedad de ParkinsonComo iniciar terapia
manejo síntomas motores
Compromiso capacidad funcional
Levodopa + IDMonoterapia
Agonistas Dopaminérgicos
Rasagilina
NOSi
Edad
<65>65
DOC
Si
Levodopa + IDMonoterapia o Asociada
NO
Pérdida eficacia