Enfermedad de Chagas Trypanosoma cruzi. Tripanosomiasis americana

Chagas y un poco de historia• En 1909 un medico brasileño Carlos Chagas descubre un

protozoo en las deposiciones de un insecto (vinchuca)• Hace picar a un mono y otros animales por estas vinchucas

infectadas y los animales enferman y presentan los protozoos en la sangre

• Al estudiar a una niña que presentaba fiebre y adenopatías encuentra los mismos protozoos

• Es el único caso en la historia de la medicina en que se describe primero al agente causal y luego la enfermedad

• Pocos años mas tarde concluye describiendo el parasito, los síntomas y el ciclo biológico de la enfermedad

Biología•Vector biológico o huésped intermediario:

– Triatoma infestans (vinchucas): Ciclo doméstico

•Huésped definitivo: – Mamíferos (perros, gatos, ratas, monos, hombre)

•Tejidos (amastigotes)– Sistema retículo-endotelial (hígado, bazo, médula

ósea)– Miocardio– Músculo (Sistema digestivo)– Sistema Nervioso

Sangre (tripomastigotes)

Metamorfosis

Habitat de la vinchuca

Morfología

• Tripomastigoto

• Amastigoto

BiologiaEl estadio infectante, tanto para los huéspedes vertebrados como para el vector es el tripomastigoto.

Vías de Infección Mecanismos de Infección

piel , mucosas contaminación con deyecciones del vector

transplacentaria congénito

transfusión sangre infectada transfundida

transplantes transplante de órganos infectados

Ciclo de Vida

PATOGENIAAl interior de la célula, se produce destrucción celular y fenómenos degenerativos

locales.

•Enfermedad de Chagas adquirida.Período agudo

• Signo de Romaña-Mazza o complejo oftalmoganglionar

• Cardiomegalia, meningoencefalitis, hepatoesplenomegalia.

Período latente o intermedio

• Multiplicación intracelular de T. Cruzi

Período crónico

• Compromiso cardíaco

• Megalopatías (cardiomegalia, megaesófago, megacolon)

megacolon

Signo de Romaña-Mazza o complejo oftalmoganglionar

Cardiomegalia

Megaesofago

Mecanismo de daño

•Enfermedad de Chagas congénita.– Prematurez.

– Compromiso variable del SNC.

– Hepatoesplenomegalia.

– Compromiso cardíaco.

•Enfermedad de Chagas transfusional.– Cuadro clínico según estado inmunológico del paciente.

Epidemiología

• La enfermedad de Chagas es endémica de Latinoamérica, abarcando desde los estados fronterizos del sur de Estados Unidos hasta la región sur de Argentina y Chile. A nivel mundial se ha estimado que existen aproximadamente 10 millones de personas infectadas, y más de 80 millones se encuentran en riesgo de contraer la enfermedad en Latinoamérica,9 con una incidencia calculada de 40 mil nuevos casos por año y alrededor de 12,500 personas infectadas mueren anualmente como consecuencia de la enfermedad.

• En México, la seroprevalencia de anticuerpos anti-T.cruzi es del 1.6%, encontrándose casos seropositivos en todo el país. La prevalencia más alta se localizó en la región sureste del país, la cual corresponde al área central de la Huasteca, una zona tropical que incluye parte de los estados de Hidalgo, San Luis Potosí, Veracruz y Tamaulipas. Sin embargo, datos recientes del noreste de México sugieren que la prevalencia ha ido en aumento en los últimos años.

Niveles de prevención

Prevención primaria

• Mejora habitacional:• Es el proceso de mejorar o construir las casas de acuerdo a las

posibilidades económicas de la familia, utilizando los recursos propios de la comunidad, así mismo de forma organizada gestionar proyectos de mejoramiento de viviendas con el gobierno local u otras instituciones.

• Ejemplo de actividades: • 1. Revocado de paredes dentro y fuera. • 2. Cambiar los techos vegetales por tejas o

láminas. • 3. Cambiar los pisos de tierra por ladrillo o

cemento.

• Educación• Las intervenciones educativas se realizarán, tomando como

prioridad al núcleo familiar e involucrando a toda la comunidad. Para tal fin se han definido dos formas estratégicas:

1. Visitas domiciliarias: Consiste en llegar a las viviendas para observar, inspeccionar y orientar a las familias sobre las medidas de prevención y control sobre la enfermedad de Chagas, según la programación y actuar según la situación encontrada.

2. Charlas Educativas: Es una técnica de grupo para intercambiar conocimientos y experiencias con el propósito de orientar a la población especialmente sobre la enfermedad de Chagas y actividades de ordenamiento del medio. Aprovechando las diferentes reuniones comunitarias.

Promoción social

• Las acciones de vigilancia a nivel de la comunidad deben realizarse de manera permanente e integral, con la participación de todos los sectores, en la comunidad los problemas de salud son abordados mediante el trabajo del voluntariado, compartiendo el conocimiento con los diferentes actores sociales.

• Puede decirse que el voluntario es una persona que vive en la comunidad, que sabe leer y escribir y no recibe beneficios económicos por las actividades realizadas. Desarrolla acciones de promoción y prevención de la salud y el ambiente.

• EL Voluntario de Salud debe ser enlace entre las comunidades, la Unidad de Salud, municipalidad e instituciones afines, apoyar el levantamiento del censo de población y vivienda, elaborar mapa de riesgo, desarrollar actividades educativas para la prevención y control de la enfermedad de Chagas, aprovechando los eventos comunitarios (asambleas comunitarias, entrega de paquete básico, reuniones de grupos organizados) y visitas domiciliarias.

• Deberá promover la búsqueda y envío oportuno de los vectores (vigilancia entomológica), mantener actualizado los registros de información, asistir a las reuniones de salud mensuales, dar seguimiento a las actividades impulsadas por las diferentes organizaciones e Instituciones, referir pacientes a la Unidad de Salud más cercana, representar, cuidar y hacer buen uso de material y equipo asignado.

Protección específica

• Control del vector:• T. cruzi puede infectar a varias especies de triatomíneos, que

en su mayoría viven en América. Según la zona geográfica, la OMS recomienda los siguientes métodos de prevención y control:

• Rociamiento de las casas y sus alrededores con insecticidas.• Mejora de las viviendas para prevenir la infestación por el

vector.• medidas preventivas personales, como el empleo de

mosquiteros.

• Tamizaje de donantes en bancos:• El tamizaje de bancos de sangre se realiza

determinando la presencia de anticuerpos IgG contra el parásito T. cruzi. Esto se realiza con kits comerciales con técnica de ELISA para IgG T. cruzi, y responde a un proceso que requiere confirmación con la técnica de referencia, que es la inmunofluorescencia indirecta para IgG T. cruzi (IFI T. cruzi). Si el resultado del tamizaje es positivo, se debe eliminar la bolsa de sangre de este donante, y enviar la muestra a confirmar al Instituto de Salud Pública (ISP) o a un centro epidemiológico.

• El donante positivo confirmado, debe ser notificado a través de una carta del jefe de banco de sangre o una persona delegada por él y derivado a una consultoría experta en el tema. Esta consultoría debe ser realizada por un profesional capacitado en el tema, con el objeto de cumplir los siguientes objetivos y actividades:

• Confirmar la infección en el paciente:– Realizar una contra-muestra con la técnica de referencia.– Notificar la infección (Enfermedad de notificación

obligatoria).• Empoderar al paciente:

– Informarle sobre el significado e importancia de su infección.

– Solicitarle que no done sangre de nuevo.– Ser derivado a médico especialista (parasitólogo,

infectólogo, internista) para estudio de órganos blancos (especialmente corazón, esófago y colon).

– Terapia.– Estudio de tamizaje familiar (cohorte de hermanos, e hijos

en el caso de la mujer chagásica, ya que tiene riesgo de transmitir la infección a su descendencia durante todos sus embarazos).

– Mantener el control, dada su característica, como infección crónica

• Vigilancia y control de alimentos:• Se han sugerido diversos mecanismos posibles de

transmisión por vía oral, tales como ingesta de triatominos triturados, de frutas o partes de vegetales contaminadas con heces de triatominos, de carne o sangre de mamíferos infectados.

• Buenas prácticas higiénicas en la preparación, el transporte, el almacenamiento y el consumo de los alimentos.

Prevención secundaria:Limitación del daño

• Quimioterapia específica:• Benznidazole: en la fase aguda, casos

congénitos y también se emplea en pacientes con enfermedad crónica.

• Nifurtimox: presenta efecto sobre tripomastigotes y amastigotes y se utiliza tanto en casos agudos como crónicos.

• En la miocardiopatía chagásica crónica se utilizan digitálicos, antiarrítmicos, diuréticos, marcapaso, transplante cardíaco.

• Megaesófago y megacolon y otras megavísceras (megaduodeno, megayeyuno, megaileon) se tratan con medidas convencionales o cirugía.

• Detección de embarazadas con infección chagásica: • Todas las embarazadas deben ser estudiadas

serológicamente.• La mayoría de los niños infectados nacen sin

síntomas y sólo un pequeño porcentaje presenta signos que pueden delatar la infección.

• El cuadro clínico, puede clasificarse en asintomático y sintomático, dividiéndose estos últimos en precoces y tardíos, según aparezcan antes o después de los 30 días del nacimiento. Las manifestaciones clínicas a tener en cuenta en todo recién nacido con sospecha de padecer Chagas congénito son:– Agrandamiento del hígado o bazo.– Ictericia (acumulación de pigmentos biliares en la sangre,

que hacen verse amarillas la piel y las mucosas).– Prematurez.– Taquicardia persistente.

Prevención terciariaRecuperación - Rehabilitación

• Corrección quirúrgica de megavísceras:• Megaesófago

Miotomía de Heller

• Megacolon

Resección del sector dilatado y anastomosis termino-terminal.

• Instalación de marcapasos cardiaco:• La miocardiopatía chagásica se caracteriza por fibrosis en

el intersticio o espacio entre el miocardio o músculo del corazón, un adelgazamiento y debilitamiento de la pared cardíaca, en especial a expensas del ventrículo derecho, una de las cámaras del corazón. Esta fibrosis o cicatrización afecta al sistema de conducción eléctrica del corazón principalmente la rama derecha del haz de His, por lo que el individuo con miocardiopatía chagásica presenta signos de insuficiencia cardíaca derecha y bloqueo de rama derecha visualizada en el electrocardiograma.