ENFERMEDAD DE CHAGAS

Tripanosomiasis americana

Definición

• Es una zoonosis protozoaria causada por el hemoflagelado Trypanosoma cruzi y transmitida a los huéspedes vertebrados por insectos hematófagos de la subfamilia Triatominae, los triatomas.

Etiología

• El T. cruzi es un protozoo mastigóforo perteneciente a la Familia Trypanosomatidae en cuyo ciclo biológico intervienen mamíferos y el insecto vector.

Morfología• T. cruzi presenta tres aspectos morfológicos

fundamentales Tripomastigoto:fusiforme ( 20 m de largo), citoplasma granuloso, núcleo central voluminoso, Cinetoplasto subterminal en el extremo posterior del cual nace un flagelo que bordea la membrana ondulante y emerge libre en la extremidad anterior.Epimastigoto:fusiforme ( 20 m de largo), cinetoplasto por delante del núcleo, corta membrana ondulante y flagelo libre.

Amastigoto: Elemento redondeado de 2 m de diámetro. Núcleo y

cinetoplasto con un corto flagelo intracelular.

Trypanosoma cruzi• Biología:

Medidas: 5 - 25 um de largo x 3 a 5 um de ancho.Una mitocondria únicaCinetoplasto (DNA)Flagelo existencia, posición o ausencia de flagelo libre configura denominación del estadio.

• amastigote (forma intracelular en el mamífero) • epimastigote (en el intestino del vector) • tripomastigote (ampolla rectal del vector, metacíclico) (sangre de los mamíferos, forma circulante)

Metabolismo:• No almacena polisacáridos.• Complejo glicoproteico en su superficie (una glicoproteína

principal de PM 90000 ), encontrada en sus tres formas.• Metaboliza activamente la glucosa y otros azúcares.• Parte de la glucosa se degrada por la vía de las pentosas,

pero principalmente por la vía glicolítica. • Fermentación aeróbica con excreción de ácidos orgánicos.• Lípidos constituyen 20% de su peso seco, con ácidos grasos

no saturados• Contenido en proteínas 43 a 53% de su peso seco.• Cuando se cultivan en medios libres de azúcares pueden

utilizar proteínas y algunos aminoácidos como fuente de energía

Distribución geográfica:• Parasitosis de importancia epidemiológica en América• Triatomíneos cubren desde el paralelo 42 N (EEUU)

hasta 43 S (Argentina).• La enfermedad se difunde más en áreas con especies

domésticas (25N a 38S)• Incidencia de infección humana varía en relación con el

hábito domiciliario del vector según las regiones.• Hay 3 grupos de países según el conocimiento de su

epidemiología1. Brasil, Chile, Uruguay, Argentina y Venezuela.2. Perú, Ecuador, Guatemala y Panamá.3. Méjico, El Salvador, Honduras, Nicaragua, Costa Rica,

Colombia, Bolivia y Paraguay.

Vector• Huésped intermediario Insecto hematófago de la Flia.

Reduvidae. Presenta una trompa corta, recta y de 3 segmentos. • Existen alrededor de 53 especies infectadas con T. cruzi• La característica más importante de algunas de ellas es la

domiciliación.• Pastrongilus megistus, Triatoma infestans, y Rhodnius prolixus son

domiciliarios por excelencia. • Como peridomiciliarios se encuentran: T. dimidiata. T. guayasana.

T. • patagónica T. brasiliensis. P. megistus. R. pallescens, entre otros.• El triatoma se mantiene oculto en la vivienda. Generalmente se

alimenta de noche.• Ingiere una cantidad variable de sangre (depende del estadio).• Luego de haberse infectado permanece así de por vida.

Vector

• Vinchucas, chipos, chinche de compostela, hocicona, voladora o besucona

Vector

Ciclo biológico:

• El insecto hematófago infectado (reduvídeo), después de alimentarse deja sobre la piel o mucosas sus deyecciones conteniendo parásitos. Estos penetran por la mucosa o atraviesan la piel por alguna solución de continuidad, invadiendo células adyacentes.

• En el interior de éstas amastigotes• Amastigotes se duplican por división binaria

simple.• Luego de varias generaciones tripomastigotes• Pasan a la circulación, invaden nuevas células• Reinician el ciclo.

Ciclo biológico:

• Cuando el insecto (hospedero intermediario) se alimenta sobre un mamífero infectado, ingiere con la sangre el parásito.

• Tripomastigote sanguíneo en el tubo digestivo del insecto.

• Diferenciación esferomastigote-epimastigote

• Ampolla rectal tripomastigote metacíclico.

Otras formas de transmisión:

• Por transfusión sanguínea• Por vía transplacentaria

• Formas más infrecuentes: Accidental A través de la leche materna

Signo de Romaña

Aspectos clínicos

• Presenta un estadio agudo y otro crónico.Menos de un 5 % presenta manifestaciones clínicas en el primero (un 1 % de los pacientes con manifestaciones clínicas de enfermedad aguda muere, siendo los casos de mayor gravedad en niños que se infectan en el primer año de vida), mientras que un 30% las presenta después de 20-30 años de infección.

Período agudo:• En general las manifestaciones clínicas se observan en niños:

FiebreSudorDolores muscularesVómitosDiarreasPoliadenopatíaHepato y esplenomegaliaEdemasSignos de compromiso cardíacoComplejo oftamoganglionar (Signo de Romaña)

Aparición de un día para otroEdema biparpebral, unilateral (oclusión de la hendidura)Indoloro . Párpados color rojoEscasa secresión conjuntivalReacción ganglionar satéliteEvolución a la curación en aprox. 4 semanas

Chagoma de inoculación

Período agudo:

• Un tercio de los casos agudos tienen puerta de entrada inaparente.

• Datos de Laboratorio: Anemia moderada, leucocitosis variable (hasta 20.000 x mm3) con predominio de linfocitos, a veces con elementos inmaduros de la serie linfoide. Moderado aumento de monocitos. Pruebas hepáticas moderadamente alteradas. Aumento de y globulinas.

Métodos de diagnóstico del período agudo

• Alta parasitemia que se alcanza entre 4 y 15 días de infección (desarrollo de por lo menos 2 generaciones de parásitos). Luego hay disminución debido a la respuesta inmunológica

• Por lo tanto: Primeros 15 días Búsqueda de parásitos

• Luego Búsqueda de parásitos y pruebas serológicas seriadas

Búsqueda de parásitos

• Gota fresca• Gota gruesa• Lisis diferencial (Mét. de Deane-Kirchner)• Microhematocrito• Método de las siliconas (Roweder)• Triple centrifugación• Método de Strout• Hemocultivo• Xenodiagnóstico• Inoculación en animales sensibles

Pruebas serológicas

• Son más útiles en el período crónico. Presentan buenos títulos a los 30 -45 días de la infección. Las pruebas mas tempranas son:

• Aglutinación directa• IFI (IgM específica) gran precocidad y

especificidad.

Período crónico:

• Después de la infección aguda, la mayoría pasa por un período intermedio sin manifestaciones clínicas.

• Por último, una parte de los infectados desarrollan las lesiones del período crónico, miocarditis chagásica crónica, megacolon y megaesófago.

Período crónico:• Miocarditis: Hemibloqueo anterior izquierdo Bloqueo completo de rama derecha (imagen típica mas

frecuente) Otras veces estas alteraciones del ECG van seguidas por:

palpitacionesdisnea de esfuerzoprecordialgiasinsuficiencia cardíaca (muerte súbita)

Megacolon y megaesófago: Destrucción neuronal del sistema nervioso autónomo.Trastorno del funcionamiento peristálticoAtrofia y fibrosis de fibras muscularesAumento considerable de los órganos

Período crónico:Las manifestaciones digestivas, como el megacolon y

megaesófago, en la zona central de Brasil. Síntomas mas frecuentes son disfagia y odinofagia,

con los consiguientes signos de malnutrición. El megacolon tiene como consecuencias distensión y contracciones, con frecuente dolor abdominal.

Los fecalomas son una complicación común. Las alteraciones del esófago pueden variar desde un

retraso del vaciamiento hasta un megaesófago. La complicación mas frecuente es la esofagitis.

• Hipótesis inmunológicaMimetismo antigénicoPéptidos microbianos homólogos a Ags. Propios

• Persistencia del parásito – reacción inflamatoria

Patogenia

Métodos de diagnóstico del período crónico:

• Se basa principalmente en el diagnóstico serológico, el cual ayuda a la práctica médica ya que la Enfermedad de Chagas se caracteriza por presentar formas clínicas inaparentes.

Métodos de diagnóstico del período crónico:

• Las pruebas más usadas son:Inmunofluorescencia indirecta (IFI)Hemaglutinación indirecta (HAI)Enzimoinmunoensayo (EIA)Aglutinación directa (AD)Reacción de Fijación del Complemento (RFC)

Métodos de diagnóstico del período crónico:

• El diagnóstico parasitológico tiene mucho menor sensibilidad, el Xenodiagnóstico detecta un 50 % de los casos al igual que el hemocultivo y las otras pruebas no son recomendadas.

TRIPANOSOMIASIS AFRICANA

• Conocida también como Enfermedad del sueño, está restringida al continente africano y presenta manifestaciones clínicas de tipo neurológico.

Agente etiológico

• La infección humana es producida por: • Trypanosoma brucei gambiense • Trypanosoma brucei rhodesiense.

Morfología

• Tripanosomas polimórficos:algunos son largos y delgadosotros son cortos, anchos y sin flageloexiste una tercera forma intermedia

Morfología

• Tienen movimiento rápido y coloreados miden entre 10 y 30 de longitud.El tripomastigote tiene:

• un núcleo central• cinetoplasto puntiforme en el extremo posterior• membrana ondulante ancha y más notoria que

en T. cruzi• flagelo libre en el extremo anterior• gránulos de volutina

Ciclo evolutivo• Tripomastigotes circulantes en hombre infectan

los vectores (moscas picadoras llamadas tse-tse, del género Glossina. (G. morsitans. G. palpalis)

• Tripomastigotes ingeridos se reproducen activamente en intestino medio y posterior donde se encuentran epimastigotes y tripomastigotes

• Después de 15 días migran hacia las glándulas salivales, especialmente a los conductos. Se adhieren al epitelio y se multiplican tripomastigotes metacíclicos inyectados con la saliva.

PatologíaEn el sitio de inoculación reacción inflamatoria localizada (dura 1- 2

semanas)• invaden sangre circulante parasitemia muy notoria• invasión a ganglios linfáticos• invasión al SNC (donde ocurren los principales cambios

anatomopatológicos)

• En los ganglios hay reacción inflamatoria con parásitos y proliferación celular

• Luego los ganglios se fibrosan.• Bazo e hígado aumentados de tamaño.• En la invasión al SNC se produce meningoencefalitis difusa, edema cerebral

y pequeñas hemorragias. Proliferación de neuroglias y mononucleares.

• Los parásitos se encuentran en el LCR, que está turbio con aumento de proteínas

• y abundantes mononucleares.

Manifestaciones clínicas• chancro de inoculación• período de incubación (1 a 3 semanas)• PERÍODO AGUDO

asteniafiebrecefaleadolores articularescalambresalgunas veces eritema cutáneo

• los ganglios aumentan de tamaño, especialmente en el cuello, los submaxilares y los mesentéricos el crecimiento de los ganglios cervicales signo de Winterbottom

Manifestaciones clínicas

• PERÍODO CRÓNICOcuadro clínico de meningoencefalitiscefalea intensaapatía, irritabilidad, incordinación mentaltemblores y espasmos muscularescoma profundo y muerte

• La enfermedad de sueño es de curso crónico y más rápidamente fatal en infecciones por T. brucei rhodesiense.

DiagnósticoObservación:

sangreLCRmédula óseaganglios

Los parásitos se observan móviles en preparados en fresco y su

morfología se estudia por las coloraciones.• Se pueden aplicar métodos de concentración• Se pueden emplear cultivos o inoculaciones a

roedores

• La reacción serológica mas empleada es la IFI.