ENFERMEDAD HIPERTENSIVA

ASOCIADA A EMBARAZO

José Armando Ochoa Priego

DEFINICION Síndrome que complica el embarazo después de la

semana 20 o en el puerperio (6 semanas). Caracterizado por reducción de la perfusión

sistémica generada por vasoespasmo y activación de los sistemas de coagulación

› Hipertensión arterial› Proteinuria significativa› Edema

Embarazo múltiple o enf. Trofoblástica antes de 20 sdg.

INCIDENCIA Del 10 – 12 % en Latinoamérica 30 – 50% son crónicas 25 % se añade preeclampsia

1/ Se excluyen muertes maternas tardías o por secuelas (O96-O97) y por coriocarcinoma (C58X)

2/ Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud. Décima Revisión. CIE-10. OPS-OMS.

Fuente: INEGI/Secretaría de Salud. Dirección General de Informacioón en Salud. Bases de datos de defunciones.

CAUSAS 2005 2006 2007

TOTAL 1,242 1,166 1,097

Aborto 93 94 81

Enfermedad Hipertensiva del Embarazo 322 344 278

Hemorragia embarazo, parto y puerperio 304 257 267

Otras complicaciones embarazo y parto 181 148 143

Sepsis y otras infecciones puerperales 30 28 28

Complicaciones venosas embarazo, parto y puerperio 16 10 9

Otras complicaciones en puerperio 61 49 49

Muerte obstétrica de causa no especificada 5 6 0

Causa obstétrica indirecta 230 230 242

Principales causas de Mortalidad Materna en México 2005 2007

CLASIFICACION

Preeclampsia leve Preeclampsia severa Síndrome de HELLP Eclampsia Preeclamsia sobreagregada a

hipertensión arterial crónica

DIAGNÓSTICO Si después de las 20 sdg

aparecen 2 ó más de: Presión sistólica ≥ 140 mmHg Presión Diastólica ≥ 90 mmHg Afección hepática, renal y SNC (mínima o ausente)T/A media ≥ 106 mmHg Proteinuria ↓ 3 gr en orina de 24 hrs.Edema persistente de extremidades o cara.

2 tomas consecutiv

as con intervalo de 6 hrs.

VIGILANCIACLINICOS

T/A curva domiciliariaPeso corporal

Grado de edemaSx vasculoespasmódico

Ts visuales o epigastralgia

Evaluación fetal

Consulta Externa cada 7

días

LABORATORIOSemanal. Creatinina,

ácido úrico, proteinuria, Hb, hematocrito, transaminasas

hepáticas, plaquetas

GABINETEUltrasonido obstétrico, y valoración subsecuente

Cardiotocografía semanal a partir de 32

sdg

CONDUCTAReducción de actividad

física↑ proteína animal

↓ ingesta NaNo más de 40 sdg

Preeclampsia severa

No respond

e

hospitalización

Reevaluación

HIPERTENSION GESTACIONAL

1. Manejo ambulatorio. Orientación de señales de peligro de preeclampsia y eclampsia.

2. Dieta completa normosódica y líquidos a voluntad.

3. Monitoreo semanal de PA, proteinuria y bienestar fetal .

4. Si alteración de los parámetros anteriores trate como una preeclampsia.

5. Si signos de RCIU internamiento para evaluación y terminar gestación.

6. Si el monitoreo permanece estable continuar control de la gestación y parto vaginal si es posible.

PREECLAMPSIA LEVE

MENOS DE 37 SEMANAS: MANEJO

EXPECTANTE

MAYOR O IGUAL A 37 SEMANAS: TERMINAR

GESTACION SEGÚN CONDICIONES OBSTETRICAS

PREECLAMPSIA LEVE DE MENOS DE 37 SEMANAS

AMBULTORIO DE PREFERENCIA

HOSPITALIZACION EN PACIENTES QUE NO

CUMPLIRAN SEGUIMIENTO .

PREECLAMPSIA LEVE (menos de 37 semanas: manejo ambulatorio)

1. Aumentar periodos de reposo en casa.2. Instruir sobre señales de peligro de

preeclampsia severa o eclampsia.3. Dieta completa normosódica y líquidos a

voluntad.4. Monitoreo dos veces por semana de PA,

proteinuria y bienestar fetal(clìnico). PBF y biometrìa el primer dìa.

5. Si alteración de los parámetros anteriores hospitalice .

6. No administrar anticonvulsivos, antihipertensivos, sedantes ni diuréticos.

PREECLAMPSIA LEVE (menos de 37 semanas: manejo hospitalizado)

1. Reposo en cama en DLI.2. Vigilar sobre señales de peligro de preeclampsia

severa o eclampsia.3. Dieta completa normosódica y líquidos a

voluntad.4. Monitoreo dos veces por día de de PA y

bienestar fetal (clìnico)PBF y biometrìa al ingreso . Monitoreo diario de proteinuría.

5. Si alteración de los parámetros anteriores hospitalice .

6. No administre anticonvulsivos, antihipertensivos, sedantes ni tranquilizantes.

PREECLAMPSIA LEVE DE MENOS DE 37 SS: RESULTADO

DISMINUYE LA PD:alta y continuar con manejo ambulatorio y terminar gestación a la 37 semana

EVOLUCION ESTACIONARIA: continuar internada y terminar gestación a la 37 semana.

EVOLUCION DESFAVORABLE:

Manejar como preeclampsia

severa

PREECLAMPSIA SEVERA, ECLAMPSIA

Medidas generales

Manejo de la hipertensión: mantener la PD entre 90-100 mgHg.

Profilaxis o tto de la convulsión

Terminar gestación en Mx: 12 h (eclampsia) y 24 h (preeclampsia severa)

Preeclampsia severa

CRITERIOS MANEJO EXPECTANTE

Hipertensión PAS ≤ 160 o PAD ≤ 110 mmHg .

Proteinuria Cualquier nivel.

Oliguria Que se resuelve luego de reposición de fluidos o ingesta oral.

Hepatopatía Enzimas hepáticas elevadas sin síntomas

Bienestar fetal PBF normal, ILA normal y PF mayor de P 5 para la edad gestacional.

Preeclampsia severa

CRITERIOS TERMINAR GESTACION

Hipertensión PAS ≥ 160 o PAD ≥110 mmHg persistente

Eclampsia

Oliguria Persistente menos de 500cc en 24 horas.

Trombocitopenia Menos de 100,000/mm3.

Hepatopatía Enzimas hepáticas elevadas o dolor persistente en CSD o epigastrálgia

Edema pulmonar Identificada en RX de tórax.

Transtornos cerebrales

Fotopsias, tinnitus, cefalea; persistentes

Preeclampsia severa

CRITERIOS TERMINAR GESTACION( continuación)

DPP

Muerte fetal

RPMO

Labor espontáneaEdad gestacional

Mayor o igual a 34 semanas

Sufrimiento fetal

Identificada en PBF, oligoamnios, RCIU ( menor del P 5)

PREECLAMPSIA SEVERA, ECLAMPSIA o HELLP

1. Hospitalización. Preeclampsia severa en UCIM, eclampsia en UCIM o UCI. HELLP en UCI.

2. Reposo en cama en DLI.3. Control de FV, FCF, EC Glasgow, diuresis ,

ROT y signos de inminencia de convulsión cada hora.

4. Estar preparados para el manejo de una convulsión.

5. NPO.6. NacL 9 por mil 40 gotas por min o màs si

signos de deshidrataciòn..

PREECLAMPSIA SEVERA, ECLAMPSIA o HELLP (continuación)

1. Admintre antihipertensivo, anticonvulsivante.

2. Corticoide: Dexametasona 5 mg IM cada 12 horas por 4 dosis (SOLO EN HELLP).

3. SS: transaminasas, lactato deshidrogenasa, creatinina, recuento de plaquetas, proteinuria, perfil biofísico fetal, examen de sangre en lámina periférica, prueba de retracción del coágulo.

4. Terminar gestación indistintamente de la edad gestacional. Controversial.

Medicamento Inicio de

acción

Dosis

Hidralazina 10-20 5 mg cada 5 minutos hasta que disminuya la PA, repita cada hora según sea necesario. Dosis máxima 30 mg.

Labetalol 5 10 mg IV si no disminuye en 10 min 20 mg IV y luego 40 y luego 80 mg cada 10 minutos con un máximo de 300 mg.

Nifedipino 10 5 mg SL, si no disminuye en 10 min 5 mg SL y luego 10 mg VO cada 4-6 horas. Dosis máxima 240 mg

MEDICAMENTOS PARA LA HIPERTENSION

REQUISITOS:Diuresis ≥ 30cc/h

DOSIS

MONITOREO1. Diuresis ≥

30 cc/h en 4 horas.

2. ROT presentes.

3. Frecuencia respiratoria ≥ 16/ min.

TOXICIDAD:ANTIDOTO

ADMINISTRACION DE SULFATO DE MAGNESIO

MANEJO DURANTE LA CONVULSION

Reposo absoluto en decúbito lateral izquierdo.

NPO. Colocar una cánula de Mayo. Proteja a la mujer de lesiones pero no las

restrinja activamente. Después de la convulsión aspirar

secreciones. Administre 8-10 litros de óxigeno en

mascarilla . Controle la saturación percutánea de

oxígeno. Administre anticonvulsivante.

DOSIFICACION DEL SULFATO DE MAGNESIO

DOSIS DE CARGA: 4 g IV (2 ampollas de 10 cc al 20%) diluido en 50 cc dextrosa al 5% en volutrol, pasar en 5 minutos.

DOSIS DE MANTENIMIENTO: 1 g IV/hora (10 ampollas de 10 cc al 20% diluido en 900cc de dextrosa al 5% o 17 ampollas al 12.33% en 830 cc de dextrosa al 5%) pasar a 50 ug por minuto en volutrol.

DOSIFICACION DEL SULFATO DE MAGNESIO (continuación)

SI CONVULSIONA: 2 g IV (1 ampolla de 10 cc al 20%) diluido en 50 cc dextrosa al 5% en volutrol, pasar en 5 minutos; luego de ≥ 15 minutos de la dosis de carga inicial

Si vuelve a convulsionar realizar interconsulta al neurocirujano.

Jorge Huatuco

SIGNOS CONCENTRACION DE SULFATO DE MAGNESIO

Disminución de reflejo patelar

8-12 mg / dl

Sensación de calor o rubor 9-12 mg / dl

Visión doble o somnolencia

10-12 mg / dl

Parálisis muscular 15-17 mg / dl

Paro respiratorio 15-17 mg / dl

Paro cardiaco 30-35 mg / dl

MANEJO DE INTOXICACION POR SULFATO DE MAGNESIO

Descontinuar sulfato de magnesio. Iniciar oxígeno a 6 litros por minuto. Dosar concentraciòn de sulfato de magnesio

( extrapolarla de signos clìnicos). Administrar 1 g gluconato de calcio (10 cc al

10%) endovenoso lento. Repetir si es necesario.

Si ocurre paro respiratorio, empezar reanimaciòn ( puede ser necesario intubar).

CRITERIOS DE PARTO VAGINAL (Preeclampsia severa, eclampsia, HELLP)

Con feto vivo: Condiciones de cervix (misoprostol y otras condiciones obstétricas predicen un parto vaginal en menos de 12 horas ( eclampsia) o menos de 24 horas (preeclampsia severa).

Feto muerto o feto lejos del término.

CONDICIONES PARA CESAREA: Preeclampsia severa, eclampsia y HELLP

Descartar coagulopatía . Control de la hipertensión. Iniciar sulfato de magnesio. Corticoides en < de 34ss (otros

concluir gestación sin manejo de corticoterapia).

CONDICIONES PARA CESAREA: HELLP

Anestesia general para recuento de plaquetas < 75,000.

Si recuento de plaquetas < 50,000 tener 5-10 unidades de plaquetas.

Dejar habierto peritoneo vesicouterino. Dren retrofascia. Dren subcutáneo o cierre diferido de piel. Transfusiones en el postoperatorio tanto

como sea necesario. Monitoreo en UCI las 48 postoperatorias.

MANEJO EN EL POSTPARTO: Preeclampsia severa, eclampsia, HELLP

Debe mantenerse el anticonvulsivante hasta 24 horas después del parto o de la última convulsión, cualquiera sea el hecho que se produzca último.

Continue con la terapia antihipertensiva mientras la presión diastólica sea de 110 mm de Hg o más.

Continue monitoreando la producción de orina por 48 horas.

Vigilar los signos de coagulopatía, hepatopatía y hemólisis en sindrome HELLP.

Monitoreo por hora

Evaluar Resultados normales

Nivel de conocimientoSomnolienta pero despertable

Presión arterial diastólica

Debe mantenerse entre 90–100 mm Hg

Monitoreo por hora (resultados normales continuación)

Frecuencia respiratoria16 respiraciones/minuto o más

Reflejos tendinosos profundos

Mínimos pero presentes

Sonidos cardíacos fetales (si aún no ha nacido)

Disminución de la variabilidad

Monitoreo por hora

EvaluarResultados anormales

Manejo

Pulmones Edema pulmonarSuspender el sulfato de magnesio

Producción de orina

Baja a menos de 30 ml/hora ó 120 ml/4 horas

Suspender el sulfato de magnesio

Monitoreo por hora (resultados anormales: continuación)

Útero (después del parto)

Útero atónico (hemorragia postparto)

Considerar administrar oxitocina durante 24 horas después del parto

HIPERTENSION CRONICA

1. Manejo ambulatorio. Orientación de señales de peligro de preeclampsia y eclampsia.

2. Dieta completa hiposódica y líquidos a voluntad.

3. Si PS ≥ 160 o PD ≥ 110 , reducción de PA mx hasta nivel previo al embarazo . Uso de antihipertensivos permitidos (mismo esquema que para preeclampsia severa).

4. Monitoreo semanal de PA, proteinuria y bienestar fetal ( evaluar signos de DPP) .

HIPERTENSION CRONICA (continuaciòn)

1. Si alteración de los parámetros anteriores trate como una preeclampsia.

2. Si signos de RCIU internamiento para evaluación y terminar gestación.

3. Si el monitoreo permanece estable continuar control de la gestación hasta el término y parto vaginal si es posible.

MATERNAS

Hematoma subcapsular

hepático

Hígado toxémico

Coagulación intravascular diseminada

Insuficiencia renal aguda

Edema agudo de pulmón

Desprendimiento prematuro

de placenta

COMPLICACIONES

Hematoma subcapsular hepático

Depósitos de fibrina ,obstrucción del riego sanguíneo, con la subsecuente formación de un hematoma subcapsular.

Mortalidad maternofetal del 50%.

Clínicamente se manifiesta: dolor persistente en epigastrio e hipocondrio.

Diagnóstico puede ser por ecografía o TAC.

Hígado toxémicoSe observa en el 60% de las mujeres quefallecen por eclampsia y se caracteriza porcambios hemorrágicos secundarios avasodilatación arteriolar, seguido de un

intensovasoespasmo arterial que produce cambiosnecróticos con áreas de infarto.

Coagulación intravascular diseminadael 10% de las pacientes con preeclampsia

severa y eclampsia

Insuficiencia renal aguda

La lesión típica de la preeclampsia es la endoteliosis glomerular se observa en el 75% de las pacientes a las que se les practica biopsia renal.

Manifiesta por proteinuria y diversos grados de oliguria que se resuelve después de extraer el feto.

Existen casos en que la lesión progresa hacia oliguria menor de 30 cc/h, que si persiste durante largo tiempo puede llevar a anuria con necrosis tubular aguda, necrosis cortical bilateral y muerte materna.

Edema agudo de pulmón (3%)

Desprendimiento prematuro de placenta

FETALES

restricción del crecimiento intrauterino y/o sufrimiento fetal crónico (por la vasoconstricción generalizada característica de esta patología que puede ocasionar una disminución en la cantidad de oxígeno y nutrientes que llegan al feto)

Síndrome de HELLP

Una presentación de pre-eclampsia severa

Acrónimo de HELLP› Hemólisis (Hemolyiss)› Elevación de las Enzimas Hepáticas

(Elevated Liver Enzymes)› Plaquetas Bajas (Low Platelets)

Presentación Clínica de HELLP

Extremadamente variable Hallazgos comunes:

› Dolor el CSD, dolor epigástrico, náusea, vómito

› 85% tienen hipertensión Momento de diagnóstico

› 2/3 en anteparto, 1/3 en el posparto› Mitad del segundo trimestre a varios

días del posparto

Diagnóstico Diferencial de HELLP

Cólico biliar, colecistitis Hepatitis Hígado Graso Agudo del embarazo Reflujo Gastroesofágico Gastroenteritis Pancreatitis Cálculo ureteral o pielonefritis ITP o TTP

Hallazgos de Laboratorio en HELLP

Hemólisis› Muestra de sangre periférica anormal› LDH > 600 IU/L

Enzimas hepáticas› AST o ALT > 100 IU/L

Recuento Plaquetario› <100,000 por mm3

Manejo de HELLP

Similar a la pre-eclampsia severa› Estabilice a la madre› Evalúe al feto por compromiso› Determine la ruta/momento óptimo para el

parto› Use CEFM y maneje la PA y el estado de los

fluidos Todas las mujeres deben recibir MgSO4

mientras estén sintomáticas o en trabajo de parto

CRITERIOS DE INTERRUPCIÓN (Independientemente de

edad gestacional)

MATERNOS› ↑ creatinina sérica 1 mg/dl relación con

basal› ↑ acido urico en sangre 1 mg/dl en 24 hrs.› Descontrol de cifras tensionales› Oliguria ↓ 20 cc/hr› Datos sugestivos de inminencia de

eclampsia› Eclampsia› Presencia de sindrome de HELLP

CRITERIOS DE INTERRUPCIÓN (Independientemente de

edad gestacional) FETALES› Baja reserva fetal› Oligohidramnios severo

MANEJO POSPARTO

Las pacientes pueden desarrollar encefalopatía hipertensiva, edema pulmonar e IR durante el puerperio.

El riesgo es mayor en pacientes con enf. Cardiaca, glomerular, preeclampsia sobreagregada, desprendimiento prematuro de placenta normoinserta y aquellas que requieren múltiples agentes antihipertensivos.

Requieren Terapia Intensiva