A R T R I T I S R E U M A T O I D E ADefinición.- Llamada también POLIARTRITIS CRÓNICA PRIMARIA; es una enfermedad crónica, generalmente poliarticular, caracterizada por alteraciones inflamatorias en las membranas sinoviales y estructuras articulares y por atrofia y rarefacción de los huesos (Rarefacción: acción y efecto de dilatarse un cuerpo disminuyendo en densidad o disminución de la densidad y del peso, pero no del volumen). La artritis reumatoidea, en grados avanzados, produce deformidad y anquilosis (Anquilosis: inmovilidad anormal de una articulación; A. osea: soldadura anormal de los huesos de una articulación).

En la articulación enferma se observa un engrosamiento de la membrana sinovial con formación de pliegues y proliferación de linfocitos, formando folículos linfoides, responsables de la síntesis de factores reumatoideos (FR). Esta enfermedad afecta, en promedio, del 1 – 3% de la población, con predominio del sexo femenino, comenzando generalmente en la cuarta década de la vida; su causa aun no se ha precisado aunque se ha establecido que en su patogenia intervienen una combinación de factores ambientales y genéticos. Los FR son generalmente de tipo IgM anti IgG; es decir, que reaccionan con las fracciones de las IgG. Los FR de tipo IgM están presentes en el 85 – 95% de los adultos con AR.

DIAGNÓSTICO.-A) ARTRITEST.- (Prueba del Látex)

FUNDAMENTO: El factor reumatoideo de tipo IgM se detecta en presencia de gamma – inmunoglobulina o fracción II de Cohn (que en este caso es el antígeno) adsorbida sobre un soporte inerte de látex – poliestireno. Este antígeno se une a los FR (anti-IgG) produciendo una aglutinación de las partículas de látex-poliestireno, visible macroscópicamente.

B) REACCION DE WAALER – ROSE RAGAN o “SCAT”.-FUNDAMENTO: Detecta el factor reumatoide, que es un autoanticuerpo frente a la globulina gamma. Suele detectar preferentemente los anti-IgM. Consiste en la aglutinación de los hematíes sensibilizados de conejo (también de carnero o humanos del grupo O), en presencia del suero del enfermo.Esta prueba es positiva en el 80% de los casos y tiene gran utilidad en el diagnóstico diferencial, pues resulta negativa en la fiebre reumática y en la espondiloartritis anquilopoyética, así como en los reumatismos no inflamatorios como la artrosis

F I E B R E R E U M Á T I C ADefinición.- Llamada también REUMATISMO POLIARTICULAR AGUDO; es una enfermedad que ataca a los tejidos derivados del mesénquima y que está asociada con la presencia de estreptococos. Comienza con un ataque de angina, faringitis y adenitis cervical; luego escalofríos, elevación de la temperatura, postración e inflamación dolorosa de las articulaciones. Evoluciona con complicaciones cardiacas e inflamación menos frecuente de la pleura, de las meninges y del encéfalo.

DIAGNÓSTICO.- El diagnóstico de esta enfermedad se realiza mediante la determinación de la Antiestreptolisina “O” (ASTO, ASO). Es una prueba serológica que también se utiliza para el diagnóstico de glomérulonefritis aguda y otras infecciones por estreptococo β – hemolítico (amigdalitis, escarlatina, erisipela).

La estreptolisina O es una proteína con actividad hemolítica, producida por el Estreptococcus pyogenes β–hemolítico del grupo A. Ésta se combina con antiestreptolisina O, un anticuerpo que se presenta en el hombre después de una infección con cualquier estreptococo productor de estreptolisina O.

P R O T E I N A C R E A C T I V A (PCR)Es una glucoproteína anormal que aparece en la sangre en estados agudos de

varios síndromes inflamatorios pero no es detectable en la sangre de personas sanas. El nombre de la proteína se deriva del hecho de que forma un precipitado con el polisacárido somático C del neumococo. Es una α – globulina cuya producción está estimulada por infecciones bacterianas, no se encuentra en sujetos normales y desaparece cuando el enfermo cura.

La PCR se encuentra elevada en infecciones bacterianas, fiebre reumática aguda, artritis reumatoide, carcinomatosis, gota, infarto de miocardio e infecciones virales.

Para detectar PCR se emplea la prueba de látex, que es una prueba rápida y sencilla, se basa en una reacción ag – ac.; es positiva cuando se produce una floculación visible.

ENFERMEDADES REUMÁTICAS COMUNES

ENFERMEDAD DESCRIPCIÓN

Artritis reumática Enfermedad autoinmune que afecta principalmente las articulaciones.

Fiebre reumáticaEnfermedad inflamatoria generalizada resultante de una reacción tardía contra una infección faríngea por estreptococos y complicaciones cardiacas.

Gota Artritis inducida por depósitos de uratos monosódicos en/o alrededor de las articulaciones.

Lupus eritematoso sistémico (LES)

Enfermedad inflamatoria crónica multisistémica, caracterizada por diversas anomalías inmunológicas

Vasculitis sistémicaEnfermedad inflamatoria de los vasos sanguíneos que puede aparecer como complicación de enfermedades del tejido conectivo

Osteoartritis Enfermedad múltiple y crónica de los extremos óseos de las articulaciones con pérdida del cartílago.

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EXAMEN DE MATERIA FECAL (COPROLOGÍA)

El examen de heces tiene su máxima indicación clínica en las diarreas crónicas; sobre todo en los procesos que cursan con insuficiencia digestiva o en aquellos en que se busca el germen o parásito de la enfermedad.

Comprende la observación directa, macroscópica, y el análisis químico, bacteriológico y parasitológico de la deposición. Se recomienda evitar que se mezcle orina con la deposición ya que podría alterar los resultados de las pruebas efectuadas; las heces pueden colectarse en cualquier recipiente bien lavado y seco.

El examen de heces se aborda en ocasiones con repugnancia, dado que se considera un material de naturaleza ofensiva; sin embargo, su total inspección permite obtener una serie de datos que ayudan al diagnóstico. Así, la presencia de sangre, ya sea franca u oculta, abre la sospecha de carcinoma de colon, y la grasa ayuda al diagnóstico de una malabsorción.

Es importante tener presente que las heces de 24 horas no corresponden a lo ingerido durante ese tiempo, sino que su composición y características dependen del tipo de alimento y la velocidad del tránsito. Se deben esperar 3 días para saber con certeza que se han eliminado los restos de todo lo ingerido; en este sentido, la ingestión de colorantes puede servir como marcador del periodo de eliminación fecal.

EXAMEN MACROSCÓPICO CANTIDAD: Depende fundamentalmente de los residuos alimenticios

procedentes de la dieta, según su contenido en verduras y frutas; es decir, en celulosa, y la existencia de estreñimiento o diarrea en el enfermo.En promedio, y con una alimentación corriente, se eliminan normalmente entre 150 y 250 g. de heces por día. Con un régimen vegetariano se llega a 370 g. o más, mientras que con un régimen cárnico se excretan sólo unos 60 g. diarios.En estado patológico pueden alcanzar las deposiciones un peso superior a 1Kg. diario, y si se trata de diarreas agudas graves, pueden eliminarse varios litros diarios.Aumentos excesivos se observan en:

Megacolon congénito Enfermos con esteatorrea de cualquier origen Aceleración del tránsito intestinal

La disminución se presenta en: Estreñimiento Tumores de intestino grueso

CONSISTENCIA: Normalmente la deposición debe ser sólida y formada; el régimen de prueba sin celulosa puede dar lugar a unas heces algo más blandas, pero normales. Los estreñidos eliminan deposiciones de tipo caprinas (pequeñas, duras y esféricas). Son fluidas, pastosas o líquidas las heces en las diarreas; mientras que en las estenosis de colon distal o recto son acintadas. (Estenosis: estrechez patológica de un conducto)

COLOR: Normalmente y con dieta mixta, la deposición es de color pardo más o menos oscuro en el adulto, oscureciéndose a medida que pasa el tiempo expuesta al aire. Con dieta láctea y en los lactantes es de color amarillo. Con dieta cárnica se torna de color castaño oscuro. Una alimentación rica en verduras

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(espinacas) tiñe las heces de color verdoso, en tanto que, si predominan las papas y el pan las heces se aclaran hacia un castaño amarillento.Se presentan heces rojizas, irregularmente, cuando contienen sangre no transformada, de origen bajo (hemorroides, tumores de colon distal). La rifampicina puede dar un color pardorrojizo.Negruzcas y pastosas son típicamente las heces en las “melenas”; es decir, en las hemorragias digestivas altas. (Melena: evacuación de heces negruzcas debido a la presencia de sangre digerida). De color negro son también las deposiciones después de la ingestión de morcilla o sangre, moras, mosto de uva, vino tinto, etc., o de tomar preparados de hierro, bismuto, sales de plata, etc.La sangre en heces puede proceder de un cáncer de esófago, várices esofágicas, úlcera gastroduodenal, carcinoma gástrico, ulceraciones intestinales, cáncer de colon, hemorroides.

OLOR: El olor fecal, característico, se hace fétido en todos los procesos que cursan con putrefacción de las proteínas ingeridas, principalmente en pacientes con insuficiencia gástrica, biliar o pancreática, colitis y cáncer, pero sobre todo en las melenas y cáncer de colon. En la acolia es desagradable pero no fétido.De olor rancio y agrio son las “diarreas de fermentación”, con tránsito rápido a partir del ciego. Inodoras se vuelven las deposiciones durante las curas con antibióticos intestinales. De olor amoniacal son las diarreas urémicas y las fístulas rectales.

MOCO: Su aparición en las deposiciones suele ser reconocible macroscópicamente, por lo menos en la emulsión de heces observadas sobre fondo oscuro. Si está finamente dividido y mezclado en las heces, dándoles un aspecto brillante, procede del intestino delgado, a diferencia del moco en copos visibles, que tiene un origen más bajo (colon distal)

EXAMEN QUÍMICO REACCIÓN: Corrientemente se examina con papel de tornasol o papel

indicador que señala el pH aproximado. Las heces normales son neutras o ligeramente alcalinas, pero la reacción depende de múltiples factores, dietéticos y endógenos, por lo que sus variaciones, tanto en la salud como en la enfermedad, son irregulares y de escaso valor clínico.Presentan reacción ácida las heces de los enfermos con dispepsia de fermentación y en la esprue (enfermedad producida por un defecto de absorción de las grasas que provoca aumento de los lípidos intestinales, se manifiesta con emaciación (adelgazamiento extremo, agotamiento del organismo) meteorismo, edema de los miembros inferiores, coloración pardusca de la piel y en ocasiones estomatitis aftosa.Son alcalinas en las diarreas de putrefacción y en la insuficiencia gástrica descompensada.

ALBÚMINA DISUELTA: Los restos albuminoideos pueden proceder de los alimentos o de los exudados intestinales. La llamada “albúmina soluble o disuelta”, precipitable en emulsión de heces es siempre patológica y corresponde a proteínas desintegradas, por lo que su hallazgo en el examen coprológico tiene un gran valor clínico, significando la existencia de un proceso inflamatorio o destructivo de la pared intestinal (enteritis, colitis, úlceras, neoplasias).

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SANGRE OCULTA: El examen químico del pigmento hemático en las deposiciones tiene interés en todos los casos en que se sospecha la presencia de hemorragias digestivas; es decir, sin que se acusen visiblemente en forma de melena.Las mismas causas capaces de dar lugar a melena pueden demostrar hemorragias ocultas, pero en especial las siguientes: Tumores del tubo digestivo, sobre todo cáncer gástrico o de colon (el de recto

suele dar hemorragias manifiestas). Enteritis y colitis. Algunas parasitosis intestinales (anquilostomiosis, teniosis, etc.). En ocasiones las cirrosis hepáticas. Hemoptisis o hemorragias gingivales deglutidas.Para practicar un examen de sangre oculta en heces es preciso tener previamente al enfermo durante 3 días a dieta libre de carne, morcilla y otros productos que puedan contener hemoglobina o un exceso de clorofila (vegetales verdes), así como suprimir toda medicación con nitritos, bismuto o cobre. Conviene repetir la prueba varias veces en días distintos, tanto para cerciorarse de la negatividad, como para comprobar, en su caso, el carácter crónico de la hemorragia (típico del cáncer frente a la úlcera).

PIGMENTOS BILIARES: Normalmente las heces contienen estercobilina y estercobilinógeno, que le dan su color habitual. En el examen coprológico de un sujeto sano no debe encontrarse bilirrubina ni biliverdina.La presencia de estos productos se investiga por la reacción del sublimado-acético (Reacción de Schmidt – Triboulet). Según el color que se produce al mezclar una pequeña cantidad de deposición con el reactivo, puede darse los siguientes resultados:

Sublimado rosa: Normal. Indica la existencia de estercobilina. Sublimado verde: Nos encontramos ante biliverdina (bilirrubina

escasamente transformada); esto quiere decir que las heces tienen carácter intestinal alto, donde normalmente existe biliverdina. Significa tránsito acelerado.

Sublimado blanco: Acolia. No hay pigmentos biliares en la luz intestinal, es decir, ictericia obstructiva.

Podemos investigar también la bilirrubina (Reacción de Grigaut). Si se halla elevada (lo normal es que no exista), estamos ante una ictericia hemolítica. El aumento discreto puede deberse también al tránsito acelerado.

ENZIMAS (“Prueba de la Gelatina”): Prácticamente, sólo interesa comprobar la presencia de tripsina. Las heces normales licuan la gelatina, mientras que en ausencia de tripsina, como en la insuficiencia pancreática (fibrosis quística, carcinoma masivo, etc.) la gelatina queda intacta. Un procedimiento muy sencillo consiste en aplicar una gota de la emulsión de heces, por espacio de media hora, sobre la gelatina de una película fotográfica o radiográfica, que queda “digerida” en aquel lugar si existe tripsina. Sin embargo, es excepcional la falta absoluta de este fermento u otros, por lo que su determinación tiene escaso valor clínico. En la colitis ulcerosa se registra una proporción muy elevada de lisozima en las heces.

RESTOS ALIMENTICIOS: una digestión deficiente en algunos tramos del tubo gastrointestinal se acusa en el examen coprológico por la aparición de restos alimenticios indigeridos.

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Un estudio riguroso, requiere la aplicación de métodos químicos, de balance, conociendo exactamente la proporción de principios inmediatos en la dieta y en las heces. Mas para el uso clínico corriente basta la observación macroscópica de la emulsión de heces y el examen microscópico de las cuatros preparaciones clásicas: sin teñir, con lugol, con Sudán y con ácido acético.En general, una aceleración global del tránsito gastrointestinal determina la presencia de restos de los alimentos en las heces (lientería), y la aparición en el examen microscópico de esteatorrea, creatorrea y amilorrea, aunque no exista un déficit enzimático primitivo.

ESTEATORREA (Grasa Neutra y Ácidos Grasos): La presencia de un exceso de grasa en las deposiciones obedece a uno o varios de los siguientes mecanismos: tránsito acelerado, déficit enzimático de su digestión, déficit de absorción o hipersecreción endógena. Algunas veces predomina la grasa neutra, sin desdoblar, y en otros casos, los ácidos grasos y jabones. La grasa se reconoce a veces ya macroscópicamente y en la emulsión de las heces por las gotas que flotan. En la preparación microscópica se identifica por la tinción con Sudán III, el rojo escarlata o el ácido ósmico. Los ácidos grasos aparecen generalmente en forma de agujas finas y alargadas. Empleando el método de dosificación húmedo, los valores normales son los siguientes:

Grasa total 17.5Grasa neutra 7.3 % de sustancia

Ácidos grasos libres 5.3 total secaÁcidos grasos combinados (jabones) 4.6

Empleando el método de Cammidge (seco), las cifras son superiores en un 30 a 50% aproximadamente.

Se consideran patológicas las heces que contienen una cantidad total de grasa por encima de 25%, o bien cuando sus fracciones parciales están elevadas excesivamente.Se hallan las cifras elevadas en los siguientes casos: Diarrea grave. Fístula gastrocólica. Esprue. Afecciones pancreáticas con niveles bajos de secreción de lipasa

(pancreatitis crónica, tumor de páncreas). Obstrucciones del conducto biliar.

CREATORREA: Consiste en un defecto en el aprovechamiento de la carne que se investiga en las heces por microscopía. En sujetos normales, se encuentran unas pocas fibras musculares sueltas, apenas reconocibles como tales, pues no presentran estriación transversal y su forma es redondeada.Existe creatorrea; es decir, restos de carne o fibras musculares sin atacar, en los siguientes casos: En la insuficiencia gástrica con aquilia. En este síndrome, las fibras

musculares que aparecen en las heces están todavía agrupadas en manojos y se observan típicamente abundantes restos de tejido conectivo intacto en forma de fieltros o fibras arborescentes.

En la insuficiencia pancreática (pancreatitis crónica, neoplasias, etc.), aquí, las fibras musculares están deshilachadas, sueltas, presentan ángulos marcados, estriación transversal acusando un déficit de digestión trípsica.

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AMILORREA: Consiste en la presencia de restos de almidón sin digerir y células de patatas en las heces que en la preparación teñida con lugol aparecen de color azul. Aparece en los siguientes casos: Ingestión excesiva de alimentos ricos en fécula. Insuficiencia pancreática. Hiperperistaltismo cólico. En toda diarrea aguda con tránsito acelerado.

EXAMEN BACTERIOLÓGICO Y PARASITOLÓGICO

EXAMEN BACTERIOLÓGICO: tiene por objeto comprobar la existencia de una “disbacteriosis” o desequilibrio en la flora habitual del intestino, o bien investigar un germen anormal, específico de una enfermedad. Este examen se practica con fines epidemiológicos, para detectar portadores de gérmenes entre pacientes convalecientes y contagiados latentes.La flora normal constituye un tercio del peso de las heces secas. En el adulto predomina el colibacilo, destacando también la llamada “flora proteolítica” constituida sobre todo por anaerobios; en general, la flora dominante en gram negativa; en el lactante, en cambio, es preferentemente gram positiva. El examen bacteriológico puede hacerse por microscopía directa de una extensión teñida o bien por cultivo de heces.

EXAMEN PARASITOLÓGICO: Entre los protozoos destacan las amebas, los flagelados (G. lamblia, Trichomonas y Chilomastix) y los ciliados (B. coli). La ameba patógena E. histolytica se distingue de las saprofitas por su gran motilidad con seudópodos visibles, hematíes fagocitados y los cuatro núcleos de sus quistes. Es preferible buscarla en frotis de mucosa rectal.

El diagnóstico de las helmintiasis intestinales se basa en el hallazgo del parásito o de sus huevos en las heces; para facilitar la búsqueda de éstos se recurre a métodos de enriquecimiento o concentración de las heces.

Las tenias pueden reconocerse por la aparición macroscópica de sus proglótidos o mediante examen microscópico de sus huevos.

También se puede identificar otros helmintos como: A. lumbricoides, E. vermicularis, A. duodenale, etc.

Las larvas de triquina rara vez son demostrables en las heces, excepto en la fase de enteritis y tras administrar un purgante salino; se prefiere recurrir a la biopsia muscular.

En cuanto a los hongos, existen casos de moniliasis intestinal por Candida albicans, en especial en enfermos tratados largamente con antibióticos.

Mag. Margarita L. Geng Olaechea

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