RADIOLOGIA EN LA S ENFERMEDADES REUMATICAS

RADIOLOGIA EN LA S ENFERMEDADES REUMATICASUNIVERSIDAD VALLE DE MEXICOREUMATOLOGIADR. JOSE DE JESUS FLORES GONZALEZINTRODUCCIONL a evaluacin radiogrfica forma parte integral del proceso de diagnstico y decisin teraputica en los pacientes con enfermedades reumticas.

El tipo de articulacin ms afectado por los padecimientos reumticos son las articulaciones sinoviales.

Al conjunto de anormalidades radiogrficas observadas en una articulacin individual se le conoce como patrn radiogrfico, el cul es distinto en cada padecimiento y permite distinguir entre diferentes patologas articulares.

Cada padecimiento reumtico afecta a ciertos grupos articulares.ESQUELETO APENDICULARINFLAMACION DE LOS TEJIDOS BLANDOS PERIARTICULARESLa tumefaccin de las partes blandas se observa como un abultamiento periarticular o como un incremento de la densidad radiogrfica normal.

Tambin se identifica desplazamiento de estructuras anatmicas secundario a la acumulacin de lquido sinovial intraarticular, distencin de la capsula articular y edema o infiltracion de los tejidos peri o intraarticulares.

La forma que adopta este abultamiento es importante, una tumefaccin fusiforme que se distribuye por igual en todas las zonas de la articulacin, sugiere padecimientos inflamatorios como artritis reumtoide, espondiloartropatas, infecciones o hemoragias intraarticulares.

ESQUELETO APENDICULARSi el abultamiento es lobulado o nodular y produce una sombra de mayor densidad que los tejidos blandos normales, esto sugiere que su origen es sinovitis villonodular pigmentada, gota, xantomatosis, o amiloidosis.

En la artritis gotosa, las masas nodulares pueden contener calcio y presentan una conformacin y localizacin excntrica.

Los xantomas suelen presentarse como una prominencia localizada en estructuras tendinosas como el tendn de Aquiles.

ESQUELETO APENDICULAROSTEOPENIA: La disminucin de la densidad sea se califica como osteopenia. La osteopenia localizada a regiones yuxtaarticulares se observa en las artropatas inflamatorias, como las zonas aledaas a la interlinea articular ms obscuras respecto a la difisis.

La osteopenia en parches se distingue por la presencia de imgenes apolilladas y es indicativa de u evolucinna perdida rpida de matrz sea.

Puede ocurrir en casos de inmovilizacin prolongada o asociada a la distrofia simptica refleja (huesos de manos o pies).

La osteopenia generalizada se observa en padecimientos articulares degenerativos como la osteartrosis o inflamatorios como la artritis reumatoide de larga evolucin.

OSTEOPENIAEl grosor de la corteza sea (hueso cortical), evidencia alteraciones en el contenido seo; a medida que el hueso se torna osteopnico, la corteza se va adelgazando y la densidad trabecular de la zona medular disminuye hasta desaparecer las trabculas, dando al hueso una imagen de vidrio despulido.

La radiografa convencional no es el mtodo adecuado para evaluar alteraciones en la masa sea ya que la densidad radiolgica del hueso puede estar modificada por diferentes factores de la tcnica radiogrfica..

Estudios sobreexpuestos hace aparecer a los huesos osteopnicos, mientras que una tcnica blanda, hace aparecer a los huesos densos.

El diagnstico por imagen de la osteoporosis se realiza con una densitometra por emisin dual de fotones.

DISMINUCION DEL ESPACIO ARTICULAREl espacio articular esta ocupado por el cartlago articular y no es visible a los rayos X, por lo que su disminucin es indicativa de anormalidades en el grosor del cartlago.

El cartlago situado entre las superficies seas puede ser de dos tipos:1.-Cartlago Hialino : ms comn en las articulaciones diartrodiales, con un grosor de 1 a 7 mm. Y desprovisto de vasos sanguneos, linfticos e inervacin.

2.-Fibrocartlago: localizado principalmente en las snfisis y articulaciones del plano axial, constituye tambin los meniscos de las articulaciones de las rodillas.

DISMINUCION DEL ESPACIO ARTICULAREn la artritis reumatoide es caracterstica la destruccin amplia y temprana del cartlago, ocasionado perdida del todo el espacio articular, sobre todo en las articulaciones interfalngicas proximales, metacarpofalngicas , metatarsofalngicas, rodillas y coxofemorales.

En las espondiloartropatas tambin es comn la disminucin simtrica del espacio articular.

En la artritis bacteriana el espacio articular presenta presenta una perdida temprana y total del espacio interseo .

En la artritis tuberculosa y fngicas, la disminucin del espacio articular es una manifestacin tarda.

DISMINUCION DEL ESPACIO ARTICULAREn la artritis gotosa la alteracin del espacio articular constituye una manifestacin tarda y menos constante , por lo que un patrn de erosin sea acentuada, con espacio articular normal sugiere gota.

En la osteartrosis la prdida del espacio articular es patente pero tiene una distribucin segmentaria, y afecta solo una zona de la articulacin; en las radiografa aparece como una disminucin asimtrica, ya que el espacio articular se estrecha solo en la zona cartilaginosa daada.

En la necrosis sea avascular, se asocia con alteraciones en la regin subcondral, como esclerosis, colapso y formacin de quistes en presencia de un espacio articular normal, reflejando la integridad de un cartlago que no se ve afectado por la interrupcin del flujo sanguneo al hueso.

ANQUILOSISLa anquilosis se define como la fusin intrarticular, y se presenta radiogrficamente como perdida de los espacios entre ,los huesos, existen dos tipos de anquilosis:1.-OSEA: en esta adems de la perdida del espacio articular, se observa puentes trabeculares que cruzan de un extremo a otro las superficies contiguas.

2.-FIBROSA: en esta las radiografas slo mostraran la ausencia del espacio articular. En la artritis reumatoide la anquilosis suele limitarse al carpo y al tarso y es de tipo fibroso, con excepcin de la artritis psorisica, afecta las articulaciones interfalangicas de manos y pies, en la espondilitis anquilosante ,ademas de las articulaciones sacroilacas se presenta anquilosis de las articulaciones coxofemorales y en la regin del mediopie (tarsitis anquilosante).

CALCIFICACIONESLa presencia, localizacin y caractersticas de las calcificaciones, tambin brindan informacin para el diagnstico de cierta condiciones reumatolgicas.

La presencia de depsitos clcicos en los tejidos blandos, sugire padecimientos sistmicos como el sndrome de CREST(Calcinosis, Raynaud, compromiso Esofgico, eSclerodactilia y Telangiectasias.), LES, dermatomiositis,hiper o hipoparatiroidismo, e hipervitaminosis D.

Tambin ocurre en padecimientos que causan elasticidad anormal de los tejidos como en el sndrome de Ehlers-Danlos..

CALCIFICACIONESEn otras ocasiones, las calcificaciones pueden ser secundarias a trauma, necrosis grasa, o lesiones por agentes fsicos, como quemaduras, congelamiento o radiacin.

Las calcificaciones intraarticulares pueden estar constitudas por depositos clcicos amorfos o bien localizadas dentro del cartlago articular, en cuyo caso se les denomna: CONDROCALCINOSIS.

Los depsitos masivos son por lo general extracartilaginosos y pueden ser secundarios al deposito de hidroxiapatita de calcio, urato monosdico o pirofosfato de calcio.

EROSIONES OSEASLas erosiones seas suelen presentarse en las zonas marginales desprovistas de cartlago articular; aunque en algunos padecimientos afectan la zona central de las articulaciones o las zonas perifricas y centrales simultaneamente.

Las erosiones son tpicas de padecimientos inflamatorios como la artritis reumatide .

Inicialmente aparece una disminucin en la definicin de la zona perifrica y pequeos defectos corticales, los que se van haciendo ms evidentes segn se destruyen zonas ms extensas del hueso.

Las erosiones que acompaan a las espondiloartropatas suelen tener bordes mal definidos, y en su interior se observan algunas trabculas seas que dan el aspecto de deshilachamiento.

EROSIONES OSEASLa osteoartrosis inflamatoria se presenta con erosiones centrales de las articulaciones interfalngicas de las manos; la localizacin central de estas lesiones se debe a un colapso del hueso subcondral debilitado y no an verdadero proceso inflamatorio.

De manera similar se observa en el el hiperparatiroisimo donde es patente el debilitamiento seo.

En la osteartrosis las lesiones se acompaan de localizacin perifrica, dando un aspecto a los bordes articulares de alas de gaviota.

En la gota, las erosiones pueden localizarse dentro o fuera de la articulacin y estn en estrecha asociacin con los tofos de cido rico y se caracterizan por tener muy bien definidos, ser de tamao variable, tener mrgenes esclerticos, y presentar una espcula sea que se proyecta hacia afuera de la lesin erosiva, conocido como borde sobrecolgante.

QUISTES SUBCONDRALESSon lesiones radiolcidas localizadas en las porciones subcondrales de las articulaciones, rodeadas por hueso de apariencia normal y ocasionadas por una invaginacin sinovial dentro del hueso, pudiendo tener un tamao tal que simulan neoplasias y en algunos casos conducen a fracturas expontneas.

Los quistes subcondrales no representan un hallazgo patognomnico en ningn caso..

En la artritis reumatoide y otras artropatas inflamatorias se deben a extensin transcondral, los quistes intraseos se desarrollan antes de la destruccin cartilaginosa, dando la apariencia de una enfermedad metablicaQUISTES SUBCONDRALESLa artritis reumatoide del hombre robusto, se caracteriza por la presencia de mltiples formaciones qusticas en los huesos del carpo y se desarrolla en pacientes que realizan actividades manuales muy pesadas.

En la osteartrosis es frecuente la formacin de quistes por debajo de la zona de mayor desgaste del cartlago articular, suelen ser mltiples y afectan a ambos lados de la articulacin, se acompaa de esclerosis sea y disminucin del espacio articular.

En la necrosis sea avascular, la interrupcin del flujo sanguneo , es seguida de resorcin osteclstica de las trabculas, con la consiguiente formacin de quistes.ESCLEROSIS OSEA La esclerosis o eburnacin del hueso subcondral es un hallazgo fundamental en la osteartrosis.

Aparece en la zona de desgaste de la articulacin afectada, junto con la disminucin de espacio articular y la formacin de quistes seos.

Es especialmente evidente en la artrosis de la articulacin coxofemoral y de la rodilla.

La esclerosis intensa es caracterstica de la enfermedad articular neuroptica( en particular la secundaria a sfilis o siringomelia)..

OSTEFITOSISLa formacin de osteofitos tambin es un hallazgo caracterstico de la osteartrosis.

Generalmente comienza como un pequeo borde de hueso que sobresale del margen articular, nacen unos milmetros por debajo del borde articular, son horizontales y triangulares con base interna y vrtice externo.

Los ostefitos representan un fenmeno reparativo de osificacin endocondral; los marginales son tficos de la cara interna de la articulacin coxofemoral y en la cara medial de la rodilla.

La osteartrosis de la las interfalangicas de las manos se acompaa de osteofitos capsulares; que aparecen en la insercin sea de la cpsula articular..

Otro tipo de ostefito que aparece en la osteoartrosis se debe a irritacin sea causada por la membrana sinovial.

ESQUELETO AXIALEl disco intervertebral es una estructura cartilaginosa que se encuentra formada por una porcin central( ncleo pulposo) y una perifrica(anillo fibroso).

La porcin central del disco est ocupada por el ncleo pulposo, estructura de consistencia suave y compuesta por material mucoide. Que gradualmente es remplazada por fibrocartilago.

El anillo fibroso se encuentra adherido a las placas terminales, al anillo vertebral y al periostio del cuerpo vertebral por un tejido fibroso especializado denominado fibras de Sharpey.

El espacio entre dos cuerpos vertebrales contiguos, est normalmente ocupado por el disco intervertebral, estructura no visible a los rayos X, por lo que su integridad se puede saber por la altura del espacio intervertebral.DISMINUCION DEL ESPACIO INTERVERTEBRALLa osteartrosis puede afectar el anillo fibroso, al ncleo pulposo o ambos.

En la osteocondrosis intervertebral, los fenmenos degenerativos se localizan a nivel del ncleo pulposo en donde se producen fisuras e irregularidades en la superficie cartilaginosa que conduce al estrechamiento progresivo del espacio entre dos vrtebras contiguas y que est ocupado por el disco intervertebral.

En la artritis reumatoide el segmento cervical es el ms afectado, donde puede presentarse disminucin de la altura del disco intervertebral asociado con irregularidades en las superficies de contacto de los cuerpos vertebrales o placas terminales.

DISMINUCION DEL ESPACIO INTERVERTEBRALLos procesos infecciosos de la columna vertebral suelen comenzar en el cuerpo vertebral, extendindose posteriormente al disco intervertebral.

Otra causa de la prdida del espacio intevertebral con esclerosis e irregularidades de los cuerpos vertebrales es la artropata neuroptica de Charcot, en donde la clave diagnstica es a presencia de acentuados y extensos cambios degenerativos asociados a alteraciones de la alineacin que simulan una pared de ladrillos cayendoSUBLUXACION ATLANTOAXIALLa inflamacin del saco sinovial que existe entre el ligamento transverso de la primera vrtebra cervical(atlas) y la superficie posterior del la apfsis odontoides de la segunda vrtebra cervical(axis), puede producir una subluxacin atlantoaxial que se observa en las radiografas laterales como un aumento en la distancia que hay entre el arco anterior del atlas y la apfisis odontides(normalmente no excede de 3 mm).Este hallazgo puede acentuarse realizando flexin del cuello.

La subluxacin atlantoaxial se observa en la artritis reumatoide , en la artriti psorisica, artritis reactiva, artritis reactiva, artritis idioptica juvenil, y la espondilitis anquilosante.

ZONAS CLAVE DE LOCALIZACION DE PADECIMIENTOS ARTICULARESMANO: En la artritis reumatoide se afecta predominantemente las articulaciones metacarpofalngicas y las interfalngicas proximales y del pulgar, puede haber afectacin a las interfalangicas distales pero no es lo habitual.

La osteartrosis afecta en orden decreciente las articulaciones interfalngicas distales y proximales as como las articulaciones metacarpofalngicas

La enfermedad por CPPD ( Cristales de Pirofosfato de calcio Dihidratado), produce alteraciones estructurales que predominan en las articulaciones metacarpofalngicas

La artropata gotosa pueda afectar todas las articulaciones de los dedos incluyendo las interfalngicas distales., la presencia de una articulacin seriamente daada y la contigua sin dao sugiere el diagnstico de gota.ZONAS CLAVE DE LOCALIZACION DE PADECIMIENTOS ARTICULARESCARPO:El carpo no es una articulacin nica, consta de mltiples huesos que se articulan entre s conformando diversas articulaciones pequeas y varios compartimientos que se encuentran anatmicamente separados por medio de pequeos ligamentos interseos.