DEPRESION COMO FACTOR DE RIESGO CARDIOVASCULAR • EL ESPECTRO DE LA FOBIA SOCIAL

CODEX

ENERO 2012 • PUBLICACION DEL COLEGIO INTERAMERICANO DE MEDICOS Y CIRUJANOS• WWW.ICPS.ORG • vOL. 31 Nº 1

RetablosAndinos

MEDICO Interamericano/Vol. 31 - Nº 1/3

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Editor-in-ChiefRe­né­F.­Ro­drí­guez,­MD

•DI­REC­TORExecutive Editor

Jorge­C.­Ríos,­MD­FACC,­FACP•

DI­REC­TOR­DE­AR­TEArt Director

Car­los­Ber­na­les•

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Y­SUSCRIPCIONESLos­ artículos­ firmados­ son­de­ la­ responsabilidad­del­ autor.­ Ningún­ artículo,­ información­ o­ foto­puede­ reproducirse­ sin­ expresa­ autorización­ del­autor­y­aprobación­del­comité­editorial.MEDICO­ Interamericano­ is­ the­ official­ publica-tion­ of­ the­ Interamerican­ College­ of­ Physicians­and­Surgeons.­

EL ESPECTRO DE LA FOBIA SOCIAL 6Social PhobiaMiguel A. Márquez, MD

LA DEPRESION COMO FACTOR DE RIESGO CARDIOVASCULAR 12Depression as a Risk Factor In Coronary Artery DiseaseRodolfo M. Zaratiegui, MD

ABUSO DE DROGAS Y COMORBILIDAD ENTRE LATINOS 16 Subs tan ce Use Di sor ders and Co mor bi dity Among La ti nosC.A. Fabiani, MD, J González, MD, N.C. Tenaglia, MD

LA CEFALEA COMO MOTIVO DE CONSULTA 24 Hea da che as a Chief Com plaint in Am bu la tory Me di ci nePedro J. Caraballo, MD

EDI TO RIA LE S/E di to rials 4

CULTURAL/El retablo ayacuchano, maravilla de los Andes 28

POR TA DA: El retablo, parte de la enorme artesanía sincrética de los Andes peruanos, presentes en tiempo de Navidad y fiesta de Reyes Magos.

S E C C I O N E S

30 AÑOS AL SERVICIO DE LA COMUNIDAD MEDICA HISPANO-PARLANTE

Encuéntrenos ahora en: www.icps.org • edicion especial por nuestro 30 aniversario •

CODEX

OCTUBRE 2011 • PUBLICACION DEL COLEGIO INTERAMERICANO DE MEDICOS Y CIRUJANOS• WWW.ICPS.ORG • vOL. 30 Nº 5

30 Años en sus manos

Del papel a la revista digital

Estimado Lector:

Esta vez, Médico Interamericano se viste de orgullo: cumplimos 30

años de existencia, cinco años menos que nuestra el ICPS, aunque en la consideración de ésta Institución, la aparición de esta revista en Octubre de 1981, marca un hito para la comu-nidad médica hispana en los Estados Unidos que a partir de entonces pudo expresarce con una voz propia.

Hacer un recuento de todo lo actuado en los 30 años de nuestra revista, daría pie a una larga enu-meración, que también nos haría recordar lo mucho que tenemos por hacer y que algunas veces por razones de tiempo o de recur-sos no se pudo llevar a cabo.

Por el momento, nos limi-taremos a expresar nuestra profunda gratitud a todos los médicos que se com-prometieron a darle vida a esta revista, sin cuyo aporte inteligente, expresado en artículos de investigación en las diferentes discipli-nas y áreas que abarca la cien-cia médica y la cirujía, la misión que nos propusimos, y que mantenemos en pie, no hubiera sido posible.

También es necesario precisar que, de acuerdo al avance de los tiempos, esta revista que antes lle-gaba físicamente a miles de manos de prestigiosos profesionales, hoy se construye y difunde digitalmente, explorando como siempre hasta lo posible, los temas que avivan el inte-rés de la ciencia médica y que hoy gracias a la maravilla de Internet, Médico Interamericano, se ofre-ce y despliega sus páginas ante las pantallas de la computadora como si éstas fueran reales. Como si la revista estuviera en sus manos.

Esperamos seguir cumplien-do muchos años más y que nuestra Institución sea paradigma de nue-vas generaciones de médicos his-panos en los Estados Unidos que sienten orgullo de su profesión y de ser representados tanto por el ICPS como por su revista Médico Interamericano.

Gracias por siempre

Jorge C. ríos MD, FACC, FACP

4/MEDICO Interamericano 2012/Vol. 31 Nº1

CONSEJO EDITORIALBoard of Directors

DIRECTOR / DirectorJorge C. Ríos, M.D.FACC, FACP

ALERGIA / AllergyMiguel M. Azar, M.D., Ph.D.

ANESTESIOLOGIA / AnesthesiologyRafael Ortega, M.D.ARTRITIS / ArthritisHenry Montoya, M.D.

CARDIOLOGIA / CardiologyJorge C. Ríos, M.D.

CARDIOLOGIA INTERVENCIONALInterventional CardiologyAlfonso Chiscano, M.D.

Eduardo José De Marchena, M.D.CIRUGIA GENERAL / General Surgery

Eric Muñoz, M.D.Juan José De Rojas, M.D.

CLINICA MEDICA / Clinical MedicineDavid E. Schteingart, M.D.Agustín Castellanos, M.D.

DERMATOLOGIA / DermatologyMiguel R. Sánchez, M.D.DIABETES / Diabetes

Jaime Davidson, M.D., F.A.C.P.EDUCACION MEDICA / Medical Education

Federico Justiniani, M.D., F.A.C.P.ENDOCRINOLOGIA / Endocrinology

Arturo Rolla, M.D.ENFERMEDADES INFECCIOSAS

Infectious DiseasesRamón Moncada, M.D.

ENFERMEDADES RESPIRATORIASY PULMONARES/ Respiratory Diseases

Ricardo Pinero, M.D.GENETICA / Genetics

Víctor Penchaszadeh, M.D.GINECOLOGIA Y CIRUGIA ENDOSCOPICA / Gynecology

Daniel A. Tsin, M.D.HEMATOLOGIA / HematologyGeorge M. Pikler, M.D., Ph. D.

NEUROCIRUGIA / NeurosurgeryLuis Yarzagaray, M.D.

NEUROLOGIA / NeurologyMyriam M. Davis, M.D.

OFTALMOLOGIA / OphtalmologyOsvaldo López, M.D.

ONCOLOGIA / OncologyLeopoldo Elio Ladaga, M.D.ORTOPEDIA / Orthopedics

Jorge E. Alonso, M.D.OTORRINOLARINGOLOGIA

Ears, Nose and ThroatFélix de Piniés, M.D.

PEDIATRIA / PediatricsJosé L. Muñoz, M.D.

RADIOLOGIA / RadiologyManuel Viamonte, Jr., M.D.

SALUD PUBLICA / Public HealthPedro J, Greer, Jr., M.D.

SIDA / AIDSAlejo Erice, M.D.

Evelyn M. Rodríguez, M.D., M.P.H.PSIQUIATRIA / Psychiatry

Pedro Ruiz, M.D.TRASPLANTES / Transplants

Luis H. Toledo-Pereyra, M.D., Ph.D.

Dear Readers,

The Interamerican College of Physicians and Surgeons (ICPS)

published the first edition of MEDICO Interamericano in October 1981. This 30th anniversary edition of the pub-lication marks a significant milestone of the Hispanic medical community in the United States. Thirty years ago, MEDICO Interamericano was the first and only Spanish language medical journal being published in the United States. It sought to answer a need which no other journal had ever addressed. Today, the magazine still remains rele-vant to the needs of the Hispanic medi-

cal professional and the community he serves, as was true 30 years ago.

We at ICPS, express our sincere gratitude to all the physicians whose com-

mitment gave life to this magazine. Without whose intelligent input - expressed in research papers in different disciplines and areas covered

by medical science and surgery - the mis-sion we set out to complete would not have been possible.

One significant change the maga-zine has seen, was that it was printed and physically delivered to thousands of medical professionals across the United States and Latin America. Today, due to the lack of advertising support for print media, the magazine is only dis-seminated digitally. Thanks to the won-ders of the internet and advances in technology, MEDICO Interamericano can now be accessed from anywhere in the world, and be read just as though the magazine is being held in the hand of the reader.

Reflecting on the three decades past, reminds us that much is yet to be done. We hope to continue to this publication for many more decades, and that our institution remains a paradigm for the new generations of Hispanic physicians in the United States.

Sincerely

Jorge C. ríos MD, FACC, FACP

DEPRESION COMO FACTOR DE RIESGO CARDIOVASCULAR • EL ESPECTRO DE LA FOBIA SOCIAL

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ENERO 2012 • PUBLICACION DEL COLEGIO INTERAMERICANO DE MEDICOS Y CIRUJANOS• WWW.ICPS.ORG • vOL. 31 Nº 1

RetablosAndinos

E D I T O R I A L

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Robin VoorheesThe NIA GroupSomerset, NJ - 800-669-6330

Robert I. WidermanWiderman & CompanyCherry Hill, NJ - 800-220-3434

Social PhobiaABSTRACT: Social Phobia is a psychiatric disorder that is underdi­agnosed and undertreated. The con­cept of “spectrum” in the diagnosis and treatment of Social Phobia has definitely helped to better understand the full pathological foundation of this disorder. Additionally, it will permit to better differentiate and understand the diagnostic criteria of Social Phobia. Factors associated to the “spectrum” of the Social Phobia include low assertively nonspecific avoidance behavior, altered corporal reception, introvertive traits and high neurotic parameters. In this article, a complete review of the clinical aspects of Social Phobia is undertaken, and the concept of the “spectrum” of this psychiatric disorder is extensively addressed.

Exis­te­cier­ta­fal­ta­de­co­rres­pon­den­cia­en­tre­ las­ cla­si­fi­ca­cio­nes­ ac­tua­les­ y­ la­pre­sen­ta­ción­de­la­pa­to­lo­gía­psi­quiá­tri­ca­tan­to­en­la­clí­ni­ca­co­mo­en­la­po­bla­ción­ge­ne­ral­que­lle­va­a­una­ca­rac­te­ri­za­ción­in­su­fi­cien­te­de­mu­chos­pa­cien­tes.­La­ fa­lla­es­tá­es­pe­cial­men­te­en­ la­fal­ta­de­con­si­de­ra­ción­de­una­se­rie­de­ele­men­tos­ pro­dró­mi­cos­ y­ se­cue­la­res­en­la­eva­lua­ción­lon­gi­tu­di­nal­y­atí­pi­cos­y­ sub­clí­ni­cos­ al­ exa­men­ trans­ver­sal,­que­en­el­pa­cien­te­de­to­dos­los­días­se­agre­gan­a­los­sín­to­mas­esen­cia­les­que­sus­ten­tan­los­cri­te­rios­diag­nós­ti­cos­de­ca­da­ tras­tor­no.­Era­ne­ce­sa­rio,­pues­ la­apa­ri­ción­ de­ nue­vas­ al­ter­na­ti­vas­ que,­sin­ de­san­dar­ el­ ca­mi­no,­ me­jo­ren­ lo­pro­pues­to­en­la­dé­ca­da­del­70.­Una­de­esas­ al­ter­na­ti­vas­ es­ el­ con­cep­to­ de­es­pec­tro1.­El­tér­mi­no­es­pec­tro­se­usa­pa­ra­re­fe­rir­se­a­los­fe­nó­me­nos­psi­quiá­tri­cos­ re­la­cio­na­dos­ con­ un­ tras­tor­no­men­tal­in­di­vi­dual­que­in­clu­yen:­1.­ los­ sín­to­mas­ esen­cia­les­ del­ eje­ I­

(cri­te­rios­diag­nós­ti­cos).­2.­ los­sín­to­mas­atí­pi­cos­y­sub­clí­ni­cos­

y­los­sig­nos­blan­dos­del­eje­I.­3.­ los­ sig­nos­ y­ sín­to­mas,­ ais­la­dos­ o­

agru­pa­dos,­ y/o­ los­ pa­tro­nes­ com­por­ta­men­ta­les­ que­ pue­dan­ ser­con­si­de­ra­dos­co­mo­pro­dró­mi­cos­o­pre­cur­so­res­ de­ un­ cua­dro­ clí­ni­co­no­com­ple­ta­men­te­de­sa­rro­lla­do­o­la­se­cue­la­de­un­tras­tor­no­men­tal­que­ al­gu­na­ vez­ se­ de­sen­vol­vió­com­ple­ta­men­te.­

4.­ los­ras­gos­y/o­tras­tor­nos­de­la­per­so­na­li­dad­re­la­cio­na­dos­al­eje­I.­

5.­ los­mo­dos­dis­fun­cio­na­les­de­in­te­rac­ción­so­cial.­

Se­par­te­de­la­ba­se­que­al­fo­ca­li­zar­en­ex­ce­so­la­aten­ción­en­los­sín­to­mas­más­pro­mi­nen­tes­del­cua­dro,­sín­to­mas­con­los­que­se­cons­tru­yen­los­cri­te­rios­diag­nós­ti­cos­de­los­DSM,­se­so­bre­sim­pli­fi­ca­la­des­crip­ción­clí­ni­ca­y­se­de­ses­ti­mu­la­la­ini­cia­ti­va­del­mé­di­co­asis­ten­cial­ en­ la­ bús­que­da­ de­ un­ ma­yor­ y­me­jor­co­no­ci­mien­to­de­la­for­ma­in­di­vi­dual­en­que­se­ex­pre­sa­ la­pa­to­lo­gía­en­ ca­da­ uno­ de­ sus­ pa­cien­tes.­ El­mo­de­lo­ del­ es­pec­tro­ per­mi­te­ va­lo­rar­los­sín­to­mas­ais­la­dos­y­de­po­ca­se­ve­ri­dad­que­ocu­rren­ jun­to­a­ los­más­pro­mi­nen­tes­ y­ pro­mue­ve­ su­ bús­que­da.­Los­DSM­in­du­cen­a­tra­tar­a­es­tos­sín­to­mas­ co­mo­ “rui­do­ in­for­má­ti­co”­ que­en­tor­pe­ce­la­ta­rea­de­pes­qui­sar­los­sín­to­mas­ esen­cia­les­ de­ los­ tras­tor­nos­men­ta­les.­ Te­nien­do­ en­ cuen­ta­ que­mu­chos­tras­tor­nos­men­ta­les­no­lle­gan­a­la­aten­ción­del­es­pe­cia­lis­ta­es­im­por­tan­te­do­tar­a­los­mé­di­cos­de­aten­ción­pri­ma­ria­de­la­ma­yor­can­ti­dad­po­si­ble­de­ ele­men­tos­ se­mio­ló­gi­co­clí­ni­cos­pa­ra­ que­ pue­dan­ diag­nos­ti­car­ tras­tor­nos­ que­ no­ apa­re­cen­ “pu­ros”­ en­ la­con­sul­ta­o­sos­pe­char­que­de­trás­de­un­da­to­ apa­ren­te­men­te­ me­nor­ (sub­clí­ni­co,­atí­pi­co,­pro­dró­mi­co,­se­cue­lar)­o­de­un­mo­do­de­ser­sui­ge­ne­ris,­se­es­con­de­una­pa­to­lo­gía­es­pe­cí­fi­ca.­

El es que ma ge ne ral de las úl ti mas edi cio nes del Ma nual Diag­nós ti co y Es ta dís ti co de los Tras tor nos Men ta les (DSM) no ha me re ci do re pa ros; hay acuer do ge ne ral en lo que se re fie re a

uti li zar diag nós ti cos ca te go ria les y un es que ma mul tia xial pa ra los tras tor nos men ta les, y a acep tar el con cep to de co mor bi li dad en psi co­pa to lo gía. En cam bio, otros as pec tos, co mo el mo de lo des crip ti vo ateó­ri co y el mo do de de fi ni ción de los cri te rios diag nós ti cos, han me re ci do al gu nos cues tio na mien tos.

Mi guel A. Már quez*, M.D.

6/MEDICO IntEraMErICanO 2012/VOl. 31 nº 1

Pre­sen­ta­ción­en­la­aten­ción­pri­ma­ria

El es pec tro de la fo bia so cial

*­ Je­fe­ del­ Ser­vi­cio­ de­ Psi­quia­tría­del­Hos­pi­tal­Fran­césPro­fe­sor­ Aso­cia­do,­ Cá­te­dra­ de­ Sa­lud­Men­tal,­ Fa­cul­tad­ de­ Me­di­ci­na,­ Uni­ver­si­dad­de­Bue­nos­Ai­resPro­fe­sor­ti­tu­lar,­Cá­te­dra­de­Psi­co­pa­to­lo­gía,­Uni­ver­si­dad­Ca­tó­li­ca­Ar­gen­ti­naPre­si­den­te­de­ la­Aso­cia­ción­Ar­gen­ti­na­de­Tras­tor­nos­de­An­sie­dad­(AA­TA)

Di­ri­gir­co­rres­pon­den­cia­a:Dr.­Mi­guel­A.­Már­quezJe­fe­del­Ser­vi­cio­de­Psi­quia­tríaHos­pi­tal­Fran­cés11­de­Sep­tiem­bre­2130­(P.B.”A”)1428­Bue­nos­Ai­resAr­gen­ti­naTel:­011­54­1­4783­4634Fax:­011­54­1­4780­0462e­mail:­­mi­guel­mar­que­z@ar­net­.co­m.ar

No­es­la­pri­me­ra­vez­que­se­per­ci­ben­ es­te­ ti­po­ de­ ma­ni­fes­ta­cio­nes­acom­pa­ñan­do,­pre­ce­dien­do­o­si­guien­do­ a­ los­ cua­dros­ clí­ni­cos­ ma­yo­res.­ A­los­mé­di­cos­nos­re­sul­tan­fa­mi­lia­res­los­tér­mi­nos­ sig­nos­ blan­dos,­ sín­to­mas­sub­clí­ni­cos,­ for­mas­sub­sin­dro­má­ti­cas,­for­mas­ frus­tras,­ sín­to­mas­ de­ ba­jo­um­bral,­ sín­to­mas­ atí­pi­cos,­ ata­ques­li­mi­ta­dos,­ cri­sis­ par­cia­les,­ for­mas­me­no­res­ o­ cua­dros­ in­com­ple­tos.­ Por­su­ par­te,­ los­ fe­nó­me­nos­ del­ ti­po­ de­es­pec­tro­ de­ co­mien­zo­ tem­pra­no­ se­han­con­si­de­ra­do,­ge­ne­ral­men­te,­co­mo­ex­pre­sio­nes­clí­ni­cas­del­tem­pe­ra­men­to,­se­han­in­ter­pre­ta­do­co­mo­cons­ti­tu­ti­vos­de­las­ba­ses­de­la­per­so­na­li­dad­y­se­han­des­cri­to­co­mo­fac­to­res­de­vul­ne­ra­bi­li­dad­pa­ra­ la­ rup­tu­ra­neu­ró­ti­ca.­Un­cam­bio­des­ti­na­do­ a­pro­vo­car­una­cier­ta­con­mo­ción­es­ la­re­con­cep­tua­li­za­ción­ que­ el­ mo­de­lo­ del­ es­pec­tro­ha­ce­de­ la­ re­la­ción­en­tre­el­ tras­tor­no­men­tal­y­la­per­so­na­li­dad­al­con­si­de­rar­que­por­de­ba­jo­de­los­sín­to­mas­esen­cia­les­ del­ tras­tor­no­ (eje­ I)­ exis­te­ en­rea­li­dad­un­mo­sai­co­de­ma­ni­fes­ta­cio­nes­ “me­no­res”­ que­ se­ pue­den­ re­co­no­cer­ (y­ even­tual­men­te­ tra­tar)­ an­tes­que­ una­ es­truc­tu­ra­ cons­ti­tu­cio­nal­in­mo­di­fi­ca­ble.­ Ade­más­ del­ ma­les­tar­que­ ese­ mo­sai­co­ ge­ne­ra,­ es­tos­ sín­to­mas­“es­pec­tra­les”­pro­vo­can­un­po­bre­ajus­te­ so­cial,­ in­ter­per­so­nal,­ la­bo­ral,­se­xual,­etc.­que­ha­cen­al­pa­cien­te­vul­ne­ra­ble­a­la­apa­ri­ción­de­los­sín­to­mas­agu­dos­ del­ tras­tor­no.­ De­ acuer­do­ a­es­te­ con­cep­to,­ un­ ade­cua­do­ tra­ta­mien­to­de­es­tos­sín­to­mas­pue­de­pro­vo­car­una­ sus­tan­cial­me­jo­ría­del­ fun­cio­na­mien­to­de­la­per­so­na­li­dad.

El­con­cep­to­de­es­pec­tro­es­ateó­ri­co­pe­ro­par­te­de­la­ba­se­de­que­des­cri­be­ lo­ que­ se­ pre­su­me­ que­ es­ la­ex­pre­sión­de­un­úni­co­pro­ce­so­psi­co­pa­to­ló­gi­co­ sub­ya­cen­te.­ El­ con­ti­nuo­psi­co­pa­to­ló­gi­co,­ ca­si­ los­ ele­men­tos­di­men­sio­na­les­den­tro­de­la­ca­te­go­ría,­ad­quie­re­en­el­mar­co­del­mo­de­lo­del­es­pec­tro­una­nue­va­re­le­van­cia­clí­ni­ca­trans­for­man­do­ un­ fac­tor­ de­ vul­ne­ra­bi­li­dad,­po­co­mo­di­fi­ca­ble­me­dian­te­la­te­ra­péu­ti­ca,­en­una­red­psi­co­pa­to­ló­gi­ca­en­la­que­se­apo­yan­las­ba­ses­pa­ra­pre­ve­nir­al­gu­nos­tras­tor­nos­men­ta­les,­me­jo­rar­las­apro­xi­ma­cio­nes­te­ra­péu­ti­cas­y­pro­mo­ver­una­me­jor­ca­li­dad­de­vi­da.­Adop­tar­es­te­mo­de­lo­ tie­ne­una­se­rie­de­ven­ta­jas­clí­ni­cas­im­por­tan­tes:

1.­ Me­jo­ra­la­re­la­ción­mé­di­co­pa­cien­te;­ los­ pa­cien­tes­ se­ sien­ten­ más­com­ple­ta­men­te­ com­pren­di­dos­ y­los­mé­di­cos­pue­den­rea­li­zar­apro­xi­ma­cio­nes­ más­ in­di­vi­dua­li­za­das­en­ca­da­ca­so.

2.­ Per­mi­te­ una­ me­jor­ se­lec­ción­ de­es­tra­te­gias­ te­ra­péu­ti­cas;­ al­ te­ner­“tar­gets”­más­pre­ci­sos­se­pue­den­or­ga­ni­zar­tra­ta­mien­tos­a­me­di­da.

3.­ Se­ pue­de­ eva­luar­ me­jor­ el­ cur­so­de­la­en­fer­me­dad­y­los­re­sul­ta­dos­del­tra­ta­mien­to.

4.­ Per­mi­te­ iden­ti­fi­car­ ras­gos­ de­sa­dap­ta­ti­vos­ de­ per­so­na­li­dad­ y­ tra­tar­los,­ me­jo­ran­do­ la­ ca­li­dad­ de­vi­da­de­los­pa­cien­tes.­

5.­ Me­jo­ra­la­for­ma­ción­de­es­pe­cia­lis­tas­y­ge­ne­ra­lis­tas.

6.­ Afi­na­ la­per­cep­ción­de­ tras­tor­nos­psi­co­pa­to­ló­gi­cos­ en­ la­ asis­ten­cia­pri­ma­ria­al­per­mi­tir­una­pes­qui­sa­con­ob­je­ti­vos­a­la­vez­más­am­plios­y­más­pre­ci­sos.­

Fo bia so cial clí ni ca El tras tor no por an sie dad so cial se ca rac­te ri za por sín to mas an sio sos fó bi cos, epi só­di cos y si tua cio na les en la ma yo ría de los ca sos, y evi ta ción de si tua cio nes de in te rac­ción so cial o de per for man ce, aso cia dos con mie dos sub ya cen tes a una eva lua ción so cial ne ga ti va. Los te mo res más fre cuen tes son a ser ob ser va do, a ha cer o de cir al go que pu die ra re sul tar ri dí cu lo o em ba ra zo­so o a ser re cha za do2. Tan to la pro ba bi li­dad co mo las con se cuen cias ne ga ti vas an ti­ci pa das de la eva lua ción son cla ra men te exa ge ra das.

La­res­pues­ta­de­an­sie­dad­es­tá­com­pues­ta­de­una­se­rie­de­sín­to­mas­fi­sio­ló­gi­cos­ de­ va­ria­ble­ in­ten­si­dad­ (tem­blo­res,­trans­pi­ra­ción,­náu­sea,­en­ro­je­ci­mien­to,­ ta­qui­car­dia,­ etc.).­ Las­ cog­ni­cio­nes­ dis­tor­sio­na­das­ que­ pre­va­le­cen­son­el­mie­do­al­es­cru­ti­nio­por­par­te­de­ter­ce­ros,­a­la­hu­mi­lla­ción,­a­la­eva­lua­ción­ne­ga­ti­va,­a­que­los­otros­per­ci­ban­su­an­sie­dad­o­a­co­lo­car­se­en­una­si­tua­ción­em­ba­ra­zo­sa­y­en­tre­ los­ sín­to­mas­com­por­ta­men­ta­les­se­des­ta­can­las­con­duc­tas­de­evi­ta­ción,­de­to­do­ti­po,­y­el­re­cha­zo­ aver­si­vo­ a­ man­te­ner­ la­ mi­ra­da3.­Se­pre­sen­ta­en­dos­sub­ti­pos;­uno­ge­ne­ra­li­za­do­y­otro­cir­cuns­crip­to,­en­el­que­só­lo­se­evi­den­cia­la­sin­to­ma­to­lo­gía­an­te­ si­tua­cio­nes­es­pe­cí­fi­cas­de­per­fo­man­ce­ o­ ren­di­mien­to4.­ La­ reac­ción­agu­da­ de­ an­sie­dad­ so­cial­ an­te­ una­

si­tua­ción­ de­ter­mi­na­da,­ que­ ge­ne­ral­men­te­no­du­ra­más­de­mi­nu­tos,­sue­le­ser­ se­gui­da­ por­ un­ in­cre­men­to­ del­mie­do­a­si­tua­cio­nes­si­mi­la­res.­Se­tra­ta­de­ un­ tras­tor­no­ que­ co­mien­za­ en­ la­ado­les­cen­cia­y­es­de­cur­so­cró­ni­co5.­Es­no­ta­ble­men­te­ in­ca­pa­ci­tan­te­ y­ tie­ne­una­sig­ni­fi­ca­ti­va­mor­bi­li­dad­en­tér­mi­nos­de­li­mi­tar­el­de­sa­rro­llo­de­to­do­el­po­ten­cial­ per­so­nal,­ so­cial­ y­ ocu­pa­cio­nal­ del­ su­je­to.­ Pre­sen­ta­ una­ al­ta­co­mor­bi­li­dad­psi­quiá­tri­ca­y­ge­ne­ra­un­im­por­tan­te­de­te­rio­ro­en­ la­ca­li­dad­de­vi­da­de­los­pa­cien­tes.

Epi de mio lo gía Las­ ta­sas­ de­ pre­va­len­cia­ pa­ra­ la­ vi­da­en­ la­ po­bla­ción­ ge­ne­ral­ van­ des­de­ el­2.6%­en­es­tu­dios­con­ser­va­do­res­has­ta­el­13%­se­gún­los­más­abar­ca­ti­vos.­Los­in­for­mes­ pre­li­mi­na­res­ de­ un­ es­tu­dio­trans­na­cio­nal­ dan­ cuen­ta­ de­ las­si­guien­tes­con­clu­sio­nes6:­1.­ la­ ta­sa­ de­ pre­va­len­cia­ por­ vi­da­

va­ría­ se­gún­ los­ paí­ses­ y­ es­ al­go­más­al­ta­en­mu­je­res.­

2.­ la­ edad­ de­ co­mien­zo­ va­ría­ en­tre­los­16­y­22­años.­

3.­ so­lo­un­ter­cio­o­me­nos­de­los­ca­sos­de­ fo­bia­ so­cial­ no­ se­ com­pli­can­con­otra­pa­to­lo­gía.

4.­ cuan­do­se­pre­sen­ta­en­co­mor­bi­li­dad­ sue­le­ ser­ el­ pri­me­ro­ de­ los­tras­tor­nos­en­apa­re­cer.­

5.­ la­pre­sen­cia­de­fo­bia­so­cial­in­cre­men­ta­ el­ ries­go­ de­ in­ten­tos­ de­sui­ci­dio­en­per­so­nas­con­cual­quier­otro­tras­tor­no­men­tal.­

6.­ el­ per­fil­ sin­to­má­ti­co­ tie­ne­ un­nú­cleo­ fun­da­men­tal­ pe­ro­ va­ría­se­gún­ los­ paí­ses,­ lo­ que­ su­gie­re­pa­tro­nes­clí­ni­cos­pro­to­tí­pi­cos­pe­ro­va­ria­da­ ex­pre­si­vi­dad,­ con­ sín­to­mas­re­la­cio­na­dos­con­la­cul­tu­ra.

Co mor bi li dadEs­ ex­tre­ma­da­men­te­ fre­cuen­te7.­ Si­bien­ en­ la­ ma­yo­ría­ de­ los­ ca­sos­ la­co­mor­bi­li­dad­es­con­otros­tras­tor­nos­de­ ­ la­ an­sie­dad,­ las­ que­ el­ clí­ni­co­de­be­aten­der­es­pe­cial­men­te­son­las­de­ los­ tras­tor­nos­del­es­ta­do­de­áni­mo,­el­con­su­mo­de­al­co­hol­y­sus­tan­cias­y­los­tras­tor­nos­dis­mór­fi­cos­cor­po­ra­les.­ In­ver­sa­men­te,­ de­be­ría­in­ves­ti­gar­se­ de­ ru­ti­na­ la­ pre­sen­cia­de­sín­to­mas­de­an­sie­dad­so­cial­en­el­ca­so­ de­ pa­cien­tes­ con­ al­gu­no­ de­es­tos­diag­nós­ti­cos.

MEDICO IntEraMErICanO 2012/VOl. 31 nº 1/7

As pec tos etio pa to gé ni cos­Ge né ti ca: Hay­es­tu­dios­fa­mi­lia­res­y­de­ge­me­los­que­su­gie­ren­la­exis­ten­cia­de­al­gún­fac­tor­fa­mi­liar­de­ries­go­es­pe­cí­fi­co­ en­ la­ fo­bia­ so­cial.­ En­ un­ es­tu­dio­com­pa­ra­ti­vo­ en­tre­ fa­mi­lia­res­ de­ pri­mer­ gra­do­ de­ pa­cien­tes­ con­ fo­bia­so­cial­ (ge­ne­ra­li­za­da­y­cir­cuns­crip­ta)­o­con­ tras­tor­no­ evi­ta­ti­vo­ de­ per­so­na­li­dad­y­fa­mi­lia­res­de­con­tro­les­nor­ma­les­se­no­ta­ron­di­fe­ren­cias­sig­ni­fi­ca­ti­vas­en­el­ca­so­de­la­fo­bia­so­cial­ge­ne­ra­li­za­da­y­el­ tras­tor­no­ evi­ta­ti­vo­ de­ la­ per­so­na­li­dad,­ en­ tan­to­ no­ fue­ron­ no­ta­bles­ las­di­fe­ren­cias­en­tre­fa­mi­lia­res­de­pa­cien­tes­ con­el­ sub­ti­po­de­ fo­bia­ so­cial­ cir­cuns­crip­ta­y­de­con­tro­les8.­Psi co bio lo gía: Al­gu­nos­mo­de­los­psi­co­bio­ló­gi­cos­ pos­tu­lan­ un­ dé­fi­cit­ se­ro­to­ni­nér­gi­co­ co­mo­ res­pon­sa­ble­ di­rec­to­del­cua­dro,­en­tan­to­que­otros­pro­po­nen­ que­ se­ tra­ta,­ en­ rea­li­dad,­ de­ un­desequilibrio­más­ge­ne­ral­de­la­neu­ro­trans­mi­sión,­ que­ in­vo­lu­cra­ es­pe­cial­men­te­ a­ la­ do­pa­mi­na,­ y­ en­ el­ que­ la­se­ro­to­ni­na­ju­ga­ría­un­pa­pel­de­equi­li­bra­dor,­ mo­du­la­dor­ o­ re­gu­la­dor9.­ Es­po­co­co­no­ci­do­el­rol­de­la­do­pa­mi­na­en­la­ an­sie­dad­ (es­pe­cial­men­te­ la­ an­sie­dad­so­cial).­La­po­si­bi­li­dad­de­es­ta­ble­cer­ una­ re­la­ción­ en­tre­ una­ dis­mi­nu­ción­de­la­ac­ti­vi­dad­do­pa­mi­nér­gi­ca­y­el­in­cre­men­to­de­la­an­sie­dad­so­cial­to­mó­más­ cuer­po­ a­ tra­vés­ de­ es­tu­dios­ de­SPECT­ que­ mos­tra­ron­ la­ exis­ten­cia­de­ una­ mar­ca­da­ dis­mi­nu­ción­ de­ la­den­si­dad­ de­ si­tios­ de­ re­cap­ta­ción­ de­do­pa­mi­na­ en­ el­ es­tria­do­ de­ fó­bi­cos­so­cia­les­ com­pa­ra­dos­ con­ con­tro­les­sa­nos,­sin­po­der­de­ter­mi­nar­si­se­de­be­a­ una­ dis­mi­nu­ción­ del­ nú­me­ro­ de­si­tios­ de­ re­cap­ta­ción­ por­ neu­ro­na­ o­ a­una­dis­mi­nu­ción­de­neu­ro­nas10.

Otras­ in­ves­ti­ga­cio­nes­ que­ apun­tan­en­la­di­rec­ción­de­una­dis­fun­ción­do­pa­mi­nér­gi­ca­ se­ rea­li­za­ron­ con­ pa­cien­tes­con­en­fer­me­dad­de­Par­kin­son,­quie­nes­mos­tra­ron­ta­sas­de­fo­bia­so­cial­más­al­tas­que­ los­ que­ pre­sen­tan­ otras­ po­bla­cio­nes­ de­ pa­cien­tes­ con­ en­fer­me­da­des­clì­ni­cas­equi­va­len­tes11.­Eso­hi­zo­pen­sar­que­ la­ an­sie­dad­ so­cial­en­ la­en­fer­me­dad­de­Par­kin­son­no­es­sim­ple­men­te­de­una­reac­ción­psi­có­ge­na­si­no­que­es­tá­ li­ga­da­ a­ pro­ce­sos­ neu­ro­bio­ló­gi­cos­es­pe­cí­fi­cos.­ Al­gu­nos­ es­tu­dios­ de­ neu­roi­ma­gen­in­di­ca­ron­cam­bios­en­la­ac­ti­vi­dad­ce­re­bral­de­fó­bi­cos­so­cia­les­en­los­mo­men­tos­en­los­que,­de­li­be­ra­da­men­te,­ se­ pro­vo­có­ an­sie­dad­ so­cial12.­Hu­bie­ron­ al­te­ra­cio­nes­ más­ o­ me­nos­

es­pe­cí­fi­cas­en­el­cór­tex­pre­fron­tal­dor­so­la­te­ral­de­re­cho­y­en­la­cor­te­za­pa­rie­tal­pos­te­rior­iz­quier­da.Mo­de­los­ psi­co­ló­gi­cos:­ Los­ mo­de­los­psi­co­ló­gi­cos­ pro­pues­tos­ pa­ra­ ex­pli­car­el­ tras­tor­no­ de­ an­sie­dad­ so­cial­ in­clu­yen­el­mie­do­aver­si­va­men­te­con­di­cio­na­do13,­ la­ teo­ría­ de­ la­ pre­pa­ra­ción14,15,­la­de­la­in­cu­ba­ción16,­los­de­apren­di­za­je­ so­cial17,­ el­ dé­fi­cit­ en­ las­ha­bi­li­da­des­so­cia­les18,­y­dis­tin­tas­teo­rías­ cog­ni­ti­vas19,20,21,22.­ Hay­ evi­den­cias­ de­ que­ es­tos­ pa­cien­tes,­me­dian­te­ dis­tor­sio­nes­ cog­ni­ti­vas,­su­bes­ti­man­su­per­for­man­ce­y­so­brees­ti­man­tan­to­la­pro­ba­bi­li­dad­de­re­sul­ta­dos­ so­cia­les­ ne­ga­ti­vos­ ­ co­mo­ lo­ ma­lo­que­ re­sul­ta­rá­ to­do­ cuan­do­ el­ mie­do­te­mi­do­ fi­nal­men­te­ se­con­cre­te­en­un­re­sul­ta­do­ so­cial­ de­cep­cio­nan­te.­ La­eva­lua­ción­dis­tor­sio­na­da­del­pe­li­gro­es­muy­re­sis­ten­te­a­los­cam­bios­aún­lue­go­de­te­ra­péu­ti­cas­co­rrec­ta­men­te­ins­ti­tuí­das.

El­con­cep­to­de­pre­pa­ra­ción­pos­tu­la­que­el­hom­bre­es­tá­fi­lo­ge­né­ti­ca­men­te­pre­pa­ra­do,­a­tra­vés­del­pro­ce­so­evo­lu­ti­vo­de­la­es­pe­cie,­pa­ra­aso­ciar­cier­tos­es­tí­mu­los­con­re­la­ti­va­fa­ci­li­dad­y­otros­con­re­la­ti­va­di­fi­cul­tad.­La­teo­ría­de­la­pre­pa­ra­ción­ no­ asu­me­ que­ las­ fo­bias­so­cia­les­ sean­ in­na­tas­ pe­ro­ sí­ que­ el­in­di­vi­duo­ tie­ne­ una­ ca­pa­ci­dad­ in­na­ta­pa­ra­ ad­qui­rir­ fo­bias­ so­cia­les.­ El­ va­lor­adap­ta­ti­vo­de­es­te­pro­ce­so­ se­ex­pli­ca­en­la­edad­de­apa­ri­ción­de­las­fo­bias;­la­fo­bia­a­los­ani­ma­les­tie­ne­una­edad­de­co­mien­zo­ tem­pra­na,­ coin­ci­den­te­ con­el­mo­men­to­en­el­que­los­pe­li­gros­pa­ra­la­es­pe­cie­es­ta­ban­da­dos­por­pre­da­do­res;­las­fo­bias­so­cia­les­tie­nen­una­edad­de­co­mien­zo­más­tar­día,­en­la­ado­les­cen­cia,­ cuan­do­ los­ hom­bres­ de­ben­ase­gu­rar­se­si­tua­cio­nes­de­po­der,­de­rol­y­de­lu­gar­en­la­so­cie­dad.­Las­in­te­rac­cio­nes­so­cia­les­que­ge­ne­ran­mie­dos­en­el­hom­bre,­si­bien­pro­pias­de­la­es­pe­cie,­pue­den­re­la­cio­nar­se­sin­di­fi­cul­tad­con­aque­llas­que­ los­ani­ma­les­de­sen­vuel­ven­du­ran­te­ las­ ac­ti­vi­da­des­ com­pe­ti­ti­vas­vin­cu­la­das­a­la­ad­qui­si­ción­de­te­rri­to­rio­y­a­la­con­for­ma­ción­de­sta­tus­je­rár­qui­cos.­ La­ so­cie­dad­ fue­ de­fi­ni­da­co­mo­ una­ or­ga­ni­za­ción­ ca­paz­ de­ pro­por­cio­nar­ com­pe­ti­ción­ con­ven­cio­nal;­en­ese­mar­co­el­hom­bre­nor­mal­de­sa­rro­lla­su­ac­ti­vi­dad­y­el­fó­bi­co­so­cial­la­pa­de­ce.

El es pec tro de la fo bia so cialCon­el­ob­je­ti­vo­de­iden­ti­fi­car­los­ele­

men­tos­ cons­ti­tu­ti­vos­ del­ es­pec­tro­ de­la­fo­bia­so­cial,­de­acuer­do­al­con­cep­to­de­es­pec­tro­des­cri­to­an­te­rior­men­te,­se­rea­li­zó­un­es­tu­dio­re­tros­pec­ti­vo­de­30­pa­cien­tes­que­fue­ron­ad­mi­ti­dos­en­el­Ser­vi­cio­ de­ Psi­quia­tría­ del­ Hos­pi­tal­Fran­cés­de­Bue­nos­Ai­res­(Ar­gen­ti­na),­con­diag­nós­ti­co­de­fo­bia­so­cial­de­ti­po­ge­ne­ra­li­za­da­en­el­eje­I.­

De­acuer­do­a­los­ha­llaz­gos­clí­ni­cos­y­a­los­re­sul­ta­dos­de­los­es­tu­dios­com­ple­men­ta­rios­rea­li­za­dos­se­ha­pro­pues­to­co­mo­cons­ti­tu­ti­vos­del­es­pec­tro­de­la­fo­bia­so­cial­a­los­si­guien­tes­ele­men­tos:1.­ sín­to­mas­ fi­sio­ló­gi­cos,­ cog­ni­ti­vos­ y­

con­duc­tua­les­de­an­sie­dad­so­cial.2.­ sín­to­mas­ de­ pá­ni­co­ y­ de­ an­sie­dad­

an­ti­ci­pa­to­ria.3.­ele­men­tos­fó­bi­cos­y­evi­ta­ti­vos.4.­ba­ja­aser­ti­vi­dad.­5.­ al­tos­ neu­ro­ti­cis­mo/in­tro­ver­sión­ y­

sus­cep­ti­bi­li­dad­al­cas­ti­go.6.­ tras­tor­nos­ en­ la­ per­cep­ción­ de­ su­

cor­po­ra­li­dad.7.­an­te­ce­den­tes­de­ in­se­gu­ri­dad­so­cial­

in­fan­til.8.­ba­ja­au­toes­ti­ma­y­ele­men­tos­de­pre­

si­vos.9.­ras­gos­de­per­so­na­li­dad.10.­ mo­dos­ dis­fun­cio­na­les­ de­ in­te­rac­

ción­so­cial.­

Sín to mas fi sio ló gi cos, cog ni ti vos y con duc tua les de an sie dad so cialLos­ sín­to­mas­ de­ an­sie­dad­ so­cial­tie­nen­cier­to­per­fil­fe­no­me­no­ló­gi­co­ que­ per­mi­ten­ dis­tin­guir­los­ de­los­ de­ la­ an­sie­dad­ pa­ro­xís­ti­ca­pa­ni­co­sa,­la­an­sie­dad­an­ti­ci­pa­to­ria­de­la­ago­ra­fo­bia­o­la­preo­cu­pa­ción­de­la­an­sie­dad­ge­ne­ra­li­za­da.­En­tre­los­ sín­to­mas­ fi­sio­ló­gi­cos­ fre­cuen­tes­ de­ la­ mues­tra­ se­lec­cio­na­da­fue­ron­ tí­pi­cos­ el­ en­ro­je­ci­mien­to­fa­cial,­ la­ trans­pi­ra­ción,­ los­ tem­blo­res,­las­ma­nos­frías­y­hú­me­das,­las­náu­seas,­la­ta­qui­car­dia,­la­bo­ca­se­ca­y­la­ure­tra­pú­di­ca­(pa­ru­re­sis).­En­ cam­bio,­ no­ eran­ pre­va­len­tes­los­ sín­to­mas­ psi­co­fi­sio­ló­gi­cos­ca­rac­te­rís­ti­cos­ del­ pá­ni­co­ (mo­les­tias­pre­cor­dia­les,­sen­sa­ción­de­fal­ta­de­ai­re­o­ma­reos).­Los­sín­to­mas­cog­ni­ti­vos­más­no­ta­bles­ fue­ron­el­te­mor­a­ la­eva­lua­ción­so­cial­ne­ga­ti­va­en­ si­tua­cio­nes­de­ in­te­rac­ción­so­cial,­ aser­ti­va­ o­ de­ per­for­man­ce,­el­mie­do­al­es­cru­ti­nio­y­la­so­brees­ti­ma­ción­ de­ la­ po­si­bi­li­dad­ de­ ser­

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MEDICO IntEraMErICanO 2012/VOl. 31 nº 1/9

ob­ser­va­do,­ ser­ re­cha­za­do,­ hu­mi­lla­do­ o­ de­ ha­cer­ el­ ri­dí­cu­lo.­ Hay­un­ te­mor­ es­pe­cial­ a­ que­ los­ otros­per­ci­ban­su­an­sie­dad­o­a­co­lo­car­se­en­ una­ si­tua­ción­ em­ba­ra­zo­sa,­ se­in­ter­pre­tan­ in­co­rrec­ta­men­te­ las­per­cep­cio­nes­ y­ las­ res­pues­tas­ de­ter­ce­ros,­ se­ res­pon­de­ des­pro­por­cio­na­da­men­te­ al­ re­cha­zo­ y­ se­mi­ni­mi­zan­sus­éxi­tos­de­ la­mis­ma­ma­ne­ra­ que­ se­ so­bre­va­lo­ran­ sus­erro­res.­En­cam­bio,­no­se­pre­sen­tan­los­te­mo­res­a­vol­ver­se­lo­co­o­a­mo­rir,­ tí­pi­cos­ de­ la­ cog­ni­ción­pa­ni­co­sa­ pa­ro­xís­ti­ca­ ni­ la­ preo­cu­pa­ción­ cons­tan­te­ e­ in­con­tro­la­ble­pro­pia­ de­ la­ an­sie­dad­ ge­ne­ra­li­za­da.­ En­tre­ los­ sín­to­mas­ com­por­ta­men­ta­les­ se­ des­ta­can­ ade­más­ de­las­ con­duc­tas­ de­ evi­ta­ción­ y­ el­re­cha­zo­ aver­si­vo­ a­ man­te­ner­ la­mi­ra­da,­ la­ dis­mi­nu­ción­ de­ la­ex­pre­si­vi­dad­ ges­tual,­ el­ ha­bla­hi­po­fó­ni­ca­ y­ tem­blo­ro­sa­ y­ la­ bre­ve­dad­del­dis­cur­so,­con­fra­ses­cor­tas­o­mo­no­sí­la­bos.

Sín to mas de pá ni co y de an sie dad an ti ci pa to riaLos­pa­cien­tes­con­diag­nós­ti­co­de­fo­bia­so­cial­ exa­mi­na­dos­ pre­sen­ta­ron­ tam­bién­sín­to­mas­de­an­sie­dad­del­ti­po­de­las­cri­sis­de­pá­ni­co­li­mi­ta­das,­si­tua­cio­na­les­o­aún­ines­pe­ra­das,­y­de­la­ex­pec­ta­ción­ an­sio­sa.­ Li­ga­das­ a­ es­tos­ sín­to­mas­ fue­ron­ fre­cuen­tes,­ ade­más,­ las­mo­les­tias­gas­troin­tes­ti­na­les,­dia­rreas­y­ten­sión­mus­cu­lar.

Ele men tos fó bi cos y evi ta ti vosLos­ fó­bi­cos­ so­cia­les­ pre­sen­tan­ un­gran­ nú­me­ro­ de­ cog­ni­cio­nes­ y­ con­duc­tas­evi­ta­ti­vas,­en­ge­ne­ral­fo­ca­li­za­das­en­la­po­si­bi­li­dad­de­ex­po­si­ción­al­es­cru­ti­nio­de­ter­ce­ros­o­a­una­eva­lua­ción­ ne­ga­ti­va,­ pe­ro­ que­ a­ ve­ces­ se­trans­for­ma­ban­en­un­es­ta­do­de­aler­ta­ge­ne­ral­aso­cia­do­a­un­sen­ti­mien­to­de­te­mor­ e­ in­se­gu­ri­dad­ in­de­fi­ni­dos.­Mu­chos­ pa­cien­tes­ ago­ra­fó­bi­cos­ no­te­men­ las­ cri­sis­ en­ lu­ga­res­ pú­bli­cos­só­lo­ por­ mie­do­ al­ da­ño­ fí­si­co­ si­no­tam­bién­por­el­es­cru­ti­nio­de­ter­ce­ros­y­ la­even­tual­eva­lua­ción­ne­ga­ti­va­de­su­es­ta­do.­Por­otra­par­te,­ los­pa­cien­tes­ con­ fo­bia­ so­cial­ se­ con­di­cio­nan­fá­cil­men­te­ pa­ra­ fo­bias­ es­pe­cí­fi­cas,­ a­ve­ces­in­va­li­dan­tes,­so­bre­to­do­las­del­sub­ti­po­si­tua­cio­nal­del­DSM­IV23.

La­ma­yo­ría­de­nues­tros­pa­cien­tes­

pre­sen­ta­ba­es­ca­so­in­te­rés­por­la­no­ve­dad,­ po­ca­ cu­rio­si­dad,­ apa­tía­ y­ po­ca­ca­pa­ci­dad­ de­ ac­ti­vi­dad­ coo­pe­ra­ti­va.­Otras­ve­ces,­la­evi­ta­ción­se­ex­pre­sa­ba­en­el­tra­ba­jo­con­au­sen­cias­rei­te­ra­das.

Ba ja aser ti vi dadA­pe­sar­de­que­el­tér­mi­no­aser­ti­vi­dad­sue­le­ uti­li­zar­se­ co­mo­ si­nó­ni­mo­ de­ha­bi­li­da­des­so­cia­les,­en­rea­li­dad­de­fi­ne­ un­ ti­po­ es­pe­cial­ de­ com­pe­ten­cia­in­ter­per­so­nal­que­con­sis­te­en­la­ca­pa­ci­dad­ pa­ra­ co­mu­ni­car­ opi­nio­nes,­creen­cias,­ sen­ti­mien­tos­ y­ de­seos­ per­so­na­les­de­for­ma­di­rec­ta,­efec­ti­va­y­sin­ma­les­tar­ sub­je­ti­vo/ob­je­ti­vo.­ Pue­de­re­fe­rir­se­a­la­ca­pa­ci­dad­de­ac­tuar­en­el­con­tex­to­de­de­sa­cuer­dos­o­con­flic­tos,­o­a­ la­de­ex­pre­sar­afec­tos,­sen­ti­mien­tos­y­opi­nio­nes­agra­da­bles­pa­ra­el­otro.­La­aser­ti­vi­dad­di­fie­re­de­otras­for­mas­de­com­pe­ten­cia­so­cial­en­que­no­ge­ne­ra­nue­vas­re­la­cio­nes­so­cia­les­si­no­que­pre­vie­ne­la­pér­di­da­de­re­fuer­zo­emo­cio­nal­ que­ acon­te­ce­ cuan­do­ la­ gen­te­tra­ta­de­apro­ve­char­se­de­una­per­so­na.­Los­que­ca­re­cen­de­aser­ti­vi­dad­es­pro­ba­ble­ que­ sien­tan­ con­ fre­cuen­cia­ e­in­ten­si­dad­ de­ses­pe­ran­za,­ pér­di­da­ de­con­trol,­ dis­mi­nu­ción­ de­ au­toes­ti­ma­ o­de­pre­sión.­Los­com­po­nen­tes­com­por­ta­men­ta­les­ de­ la­ aser­ti­vi­dad­ son­ no­ver­ba­les­ (con­tac­to­ ocu­lar,­ ex­pre­si­vi­dad­afec­ti­va,­ha­bla­so­no­ra,­ges­tua­li­za­ción)­o­ver­ba­les­co­mo­la­ex­pli­ci­ta­ción­de­la­exis­ten­cia­de­una­si­tua­ción­con­flic­ti­va­o­de­pos­tu­ras­ an­ta­gó­ni­cas.­La­du­ra­ción­ del­ dis­cur­so­ es­ un­ da­to­im­por­tan­te­ re­co­gi­do­ por­ to­dos­ los­ob­ser­va­do­res­ y­ su­ bre­ve­dad­ es­ un­in­di­ca­dor­ra­zo­na­ble­de­fal­ta­de­aser­ti­vi­dad.­ Los­ pa­cien­tes­ con­ fo­bia­ so­cial­no­son­aser­ti­vos­y­va­lo­ran­su­con­duc­ta­de­ acuer­do­ a­ las­ reac­cio­nes­ de­ los­otros.

Neu ro ti cis mo/in tro ver sión y sus cep ti bi li dad al cas ti goEl­ neu­ro­ti­cis­mo­ des­cri­be­ a­ per­so­nas­ca­pa­ces­de­pre­sen­tar­emo­cio­nes­in­ten­sas­ fá­cil­men­te­ de­sen­ca­de­na­das.­ Es­una­con­di­ción­com­par­ti­da­por­mu­chos­pa­cien­tes­an­sio­sos­y­se­po­dría­asi­mi­lar­a­una­sen­si­bi­li­dad­a­to­dos­(o­a­mu­chos)­es­tí­mu­los­ re­for­za­do­res,­ po­si­ti­vos­ o­ne­ga­ti­vos.­La­in­tro­ver­sión­es­con­si­de­ra­da­co­mo­un­po­lo­de­otra­di­men­sión,­in­de­pen­dien­te,­y­se­ca­rac­te­ri­za­por­el­re­trai­mien­to­y­la­in­hi­bi­ción.­La­ex­tro­ver­sión,­en­el­otro­po­lo,­es­tá­com­pues­

ta­por­dos­con­di­cio­nes,­im­pul­si­vi­dad­y­so­cia­bi­li­dad.­El­su­je­to­in­tro­ver­ti­do­tie­ne­ una­ ex­traor­di­na­ria­ ca­pa­ci­dad­ de­con­di­cio­na­mien­to­ an­te­ es­tí­mu­los­ de­cas­ti­go­ o­ de­ au­sen­cia­ de­ re­com­pen­sa­mien­tras­ que­ el­ ex­tro­ver­ti­do­ for­ma­aso­cia­cio­nes­ con­di­cio­na­das­ con­ di­fi­cul­tad­ an­te­ es­tí­mu­los­ ate­mo­ri­zan­tes.­Eyn­senk16­ ha­ su­ge­ri­do­ que­ ello­de­pen­de­de­su­ba­ja­ca­pa­ci­dad­cons­ti­tu­cio­nal­pa­ra­con­di­cio­nar­se.­Pe­ro­en­lo­que­pa­re­ce­una­al­ter­na­ti­va­ex­pli­ca­ti­va­me­jor,­los­fó­bi­cos­so­cia­les­pun­túan­con­al­to­neu­ro­ti­cis­mo­y­mar­ca­da­ in­tro­ver­sión­y­es­to­su­gie­re­una­muy­al­ta­ca­pa­ci­dad­de­con­di­cio­na­mien­to­en­ge­ne­ral­y­ a­ los­ es­tí­mu­los­ de­ cas­ti­go­ y­ no­re­com­pen­sa­ en­ par­ti­cu­lar.­ Pre­sen­tan­tam­bién­al­tas­pun­tua­cio­nes­de­sus­cep­ti­bi­li­dad­al­cas­ti­go­en­prue­bas­es­pe­cí­fi­cas.

Tras tor nos en la per cep ción de su cor po ra li dadEn­ los­ pa­cien­tes­ con­ fo­bia­ so­cial­ se­ob­ser­va­ con­ fre­cuen­cia­ per­cep­cio­nes­al­te­ra­das­ de­ su­ cor­po­ra­li­dad24.­ Ello­coin­ci­de­con­ha­llaz­gos­de­otros­au­to­res­acer­ca­de­la­pre­sen­cia­de­tras­tor­no­dis­mór­fi­co­cor­po­ral,­una­pa­to­lo­gía­en­la­que­el­ su­je­to­per­ci­be­co­mo­de­for­ma­da­una­par­te­de­su­ana­to­mía,­aso­cia­do­con­la­fo­bia­so­cial­y­sub­diag­nos­ti­ca­do.­ En­ to­dos­ los­ ca­sos­ la­ fo­bia­so­cial­pre­ce­dió­ al­ co­mien­zo­del­ tras­tor­no­ dis­mór­fi­co­ cor­po­ral.­ Por­ otra­par­te,­ se­ ha­ afir­ma­do­ que­ la­ fo­bia­so­cial­ es­ un­ fac­tor­ de­ ries­go­ pa­ra­ el­de­sa­rro­llo­de­tras­tor­nos­de­la­con­duc­ta­ ali­men­ta­ria­ (ano­re­xia­ y­ bu­li­mia­ner­vio­sa),­pa­to­lo­gía­li­ga­da­a­una­al­te­ra­da­ en­ la­ per­cep­ción­ de­ la­ ima­gen­cor­po­ral.­

An te ce den tes de in se gu ri dad so cial in fan tilSi­bien­la­fo­bia­so­cial­se­ha­ce­clí­ni­ca­men­te­no­ta­ble­a­par­tir­de­la­pu­ber­tad­y­ los­pri­me­ros­ años­de­ la­ ado­les­cen­cia,­los­fó­bi­cos­so­cia­les­mues­tran­sín­to­mas­ de­ an­sie­dad­ e­ in­se­gu­ri­dad­so­cial­muy­pre­co­ces,­ya­en­los­pri­me­ros­años­de­su­es­co­la­ri­dad.­Es­tá­des­cri­to­el­gra­dual­co­mien­zo­del­tras­tor­no­ de­ an­sie­dad­ so­cial­ des­de­ los­ 10­años­ en­ ade­lan­te­ con­ el­ de­sa­rro­llo­si­mul­tá­neo­ de­ ras­gos­ de­ in­se­gu­ri­dad­so­cial­tem­pra­na­y­res­pues­tas­de­an­sie­dad,­ lo­que­no­he­mos­po­di­do­con­fir­mar2.­ Pe­ro­ sí­ en­con­tra­mos­ una­ al­ta­fre­cuen­cia­de­sín­to­mas­fó­bi­cos­so­cia­

les­ in­fan­ti­les­ en­tre­ nues­tros­ pa­cien­tes,­los­que­en­dos­ca­sos­reu­nie­ron­los­cri­te­rios­de­mu­tis­mo­se­lec­ti­vo.

Ba ja au toes ti ma y ele men tos de pre si vosEn­los­pa­cien­tes­con­fo­bia­so­cial­pue­de­rea­li­zar­se­ la­ com­pro­ba­ción­ clí­ni­ca­ del­des­cen­so­de­ la­au­toes­ti­ma­y­de­ la­pre­sen­cia­ de­ un­ hu­mor­ de­pre­si­vo­ co­mo­reac­ción­pro­lon­ga­da­en­el­tiem­po,­y­lue­go­de­epi­so­dios­de­res­pues­ta­agu­da­de­an­sie­dad­so­cial.­En­nues­tra­ex­pe­rien­cia,­el­ pro­me­dio­ de­ la­ eva­lua­ción­ de­ la­Mont­go­mery­Äs­berg­De­pres­sion­Ra­ting­Sca­le­(MADRS)25­dio­un­pun­ta­je­de­20­(le­ve­per­tur­ba­ción­del­áni­mo)­pe­ro­al­gu­nos­ pa­cien­tes­ pun­tua­ron­ a­ ni­ve­les­ de­de­pre­sión­mo­de­ra­da­se­ve­ra.

He­mos­ ha­lla­do­ tam­bién­ pun­ta­jes­ele­va­dos­en­D­(de­pre­sión)­y­LSE­(ba­ja­au­toes­ti­ma)­en­las­es­ca­las­clí­ni­cas­y­de­con­te­ni­do­del­In­ven­ta­rio­Mul­ti­fá­si­co­de­Per­so­na­li­dad­ de­ Min­ne­so­ta­ (MM­PI­2)26­y­pa­tro­nes­de­per­so­na­li­dad­de­pre­si­vo­ y­ de­ au­to­de­rro­ta­ en­ el­ In­ven­ta­rio­Clí­ni­co­Mul­ti­fá­si­co­de­Mi­llon­(MC­MI­3)27.

Ras gos anor ma les de per so na li dadEn­los­pa­cien­tes­con­­fo­bia­so­cial­ge­ne­ra­li­za­da­ se­en­cuen­tran­ siem­pre­cri­te­rios­ su­fi­cien­tes­pa­ra­el­diag­nós­ti­co­del­tras­tor­no­de­per­so­na­li­dad­evi­ta­ti­vo,­con­fir­man­do­el­so­la­pa­mien­to­ de­ am­bos­ tras­tor­nos­ plan­tea­do­por­el­DSM­IV23.­Pe­ro,­ ade­más,­ son­ fre­cuen­tes­ los­ ras­gos­ de­ per­so­na­li­dad­ es­qui­zoi­de­y­de­pen­dien­te­en­el­MC­MI­327.­De­igual­ma­ne­ra,­se­ha­lla­ron­pun­tua­cio­nes­ele­va­das­en­las­es­ca­las­SI­(in­tro­ver­sión­so­cial)­y­SOD­(ma­les­tar­so­cial)­en­el­MM­PI­226.

Con clu siónLa­ va­lo­ra­ción­ de­ los­ pa­cien­tes­ con­diag­nós­ti­co­de­fo­bia­so­cial­me­dian­te­el­con­cep­to­ de­ es­pec­tro­ que­ aquí­ se­ex­po­ne­ pue­de­ ser­ de­ uti­li­dad­ pa­ra­me­jo­rar­la­com­pren­sión­de­una­pa­to­lo­gía­que­aún­hoy­es­tá­sub­diag­nos­ti­ca­da­y­sub­tra­ta­da.­So­bre­to­do,­pue­de­ser­vir­pa­ra­pro­fun­di­zar­el­exa­men­de­pa­cien­tes­en­los­que­sea­ne­ce­sa­rio­di­fe­ren­ciar­el­tras­tor­no­fó­bi­co­so­cial­de­la­ti­mi­dez­o­la­an­sie­dad­so­cial­nor­mal­en­el­de­sa­rro­llo­de­las­re­la­cio­nes­in­ter­per­so­na­les­a­par­tir­de­ la­ado­les­cen­cia­y­en­aque­

llos­con­pa­to­lo­gía­co­mór­bi­da.­El­ re­co­no­ci­mien­to­ de­ los­ com­po­nen­

tes­del­es­pec­tro­de­la­an­sie­dad­so­cial­per­mi­te­ un­ de­ta­lla­do­ aná­li­sis­ de­ ele­men­tos­psi­co­pa­to­ló­gi­cos­que­que­da­rían­de­la­do­si­nos­ li­mi­ta­mos­ a­ los­ men­cio­na­dos­ en­ los­cri­te­rios­diag­nós­ti­cos.­Los­fe­nó­me­nos­del­es­pec­tro­más­ su­ti­les­pue­den­pre­ce­der­al­tras­tor­no­ por­ mu­chos­ años.­ O­ pue­den­su­ce­der­al­cua­dro­agu­do­tam­bién­por­lar­go­tiem­po,­ tan­to­ co­mo­ una­ se­cue­la­ cuan­to­co­mo­un­in­di­ca­dor­de­cier­ta­pa­to­lo­gía­per­sis­ten­te.­En­los­pa­cien­tes­que­no­con­sul­ten­a­es­pe­cia­lis­tas­la­per­cep­ción­de­al­gu­no­de­los­ele­men­tos­del­es­pec­tro,­ta­les­co­mo­ba­ja­aser­ti­vi­dad,­con­duc­tas­fó­bi­co­evi­ta­ti­vas­ ines­pe­cí­fi­cas,­ al­te­ra­cio­nes­ de­ la­ per­cep­ción­de­la­cor­po­ra­li­dad,­an­te­ce­den­tes­in­fan­ti­les,­al­tos­ni­ve­les­de­neu­ro­ti­cis­mo­e­in­tro­ver­sión­o­cier­tos­ras­gos­de­per­so­na­li­dad,­ pue­de­ orien­tar­ una­ pes­qui­sa­ más­es­pe­cí­fi­ca.­Fi­nal­men­te,­el­de­sen­vol­ver­la­ta­rea­clí­ni­ca­des­de­es­ta­pers­pec­ti­va­im­pi­de­que­los­sín­to­mas­ex­pe­ri­men­ta­dos­por­mu­cho­tiem­po­sean­per­ci­bi­dos­co­mo­ego­sin­tó­ni­cos­y­acep­ta­dos­pa­si­va­men­te­por­el­pa­cien­te­y­el­mé­di­co­co­mo­una­for­ma­de­ser­in­mo­di­fi­ca­ble.­ ❑

10/MEDICO IntEraMErICanO 2012/VOl. 1 nº 1

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Re fe ren cias

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Departamento de Salud y Recursos Humanos de los Estados UnidosCentros Para el Control y la Prevención de Enfermedades

cs 123807

Depression as a Risk Factor in Coronary Artery DiseaseABSTRACT: The comorbid onset of depression and coronary artery dis-ease has been well established in the field of psychiatry. Moreover, depres-sion plays a major role as a risk fac-tor in coronary artery disease. This comorbid association is directly relat-ed to factors such as behavior abnor-malities and biomedical conditions. Currently, the selective serotonin reup-take inhibitors (SSRIs) antidepres-sants are playing a major therapeutic role in the treatment of depression associated with cardiovascular condi-tions. In this article, an extensive review of the recent advances in the psychopharmacological approaches of the treatment of depression associated with cardiovascular conditions is undertaken.

La aso cia ción en tre de pre sión y en fer me­dad car día ca va más allá de lo que pue de es pe rar se co mo reac ción adap ta ti va tran­si to ria a la vi ven cia de en fer me dad fí si ca se ve ra. Su per sis ten cia en el tiem po es bas tan te no ta ble. Sch lei fer et al.3 in ves ti­ga ron la pre va len cia de de pre sión en 283 pa cien tes con in far to de mio car dio. Cua­ren ta y cin co por cien to (45%) pre sen ta­ban sin to ma to lo gía de pre si va. Un 18% cum plía con los cri te rios de de pre sión ma yor y un 27% po día con si de rar se co mo afec ta do de de pre sión me nor. Lue go de tres me ses de se gui mien to el diag nós ti co de de pre sión ma yor y me nor se man tu vo en el 77 y 36% de es tos pa cien tes res pec­ti va men te.

Los sín to mas de pre si vos que no al can zan a cum pli men tar los cri te rios diag nós ti cos de la de pre sión ma yor pa re­ce rían te ner me nor es ta bi li dad en el tiem po, pe ro eso no per mi te in fe rir que de sa pa re cen. Han ce et al.4, en una mues­tra de 200 pa cien tes con en fer me dad co ro na ria com pro ba da me dian te co ro na­rio gra fía, de ter mi na ron que el 17% pa de­cía de de pre sión ma yor y otro por cen ta je igual de de pre sión me nor. Un año des­pués, só lo un 8% de los en fer mos con de pre sión me nor la con ser va ban, pe ro el 42% ha bía pro gre sa do ha cia una de pre­sión ma yor.

De pre sión y mor bi mor ta li dad por en fer me dad co ro na riaLa aso cia ción en tre de pre sión e in su fi­cien cia co ro na ria no so la men te in flu ye ne ga ti va men te so bre el de te rio ro de la ca li dad de vi da si no que tie ne im por­tan tes re per cu sio nes so bre la es pe ran za de vi da. En 1988, Car ney y sus co le gas5 si guie ron a una mues tra de 52 pa cien tes con in su fi cien cia co ro na ria con la fi na li­dad de es ta ble cer el pe so de los fac to res de ries go pa ra la apa ri ción de los lla ma­dos even tos car día cos ma yo res: in far to, an gio plas tia, co lo ca ción de by pass o muer te. El prin ci pal fac tor de ries go re sul tó ser la pre sen cia de de pre sión, se gui da del gra do de se ve ri dad de la in su fi cien cia co ro na ria, de la fun ción ven tri cu lar iz quier da y del há bi to de fu mar. Pos te rior men te, Fra su re­Smith et al.6 efec tua ron un es tu dio pros pec ti­vo en 222 pa cien tes que ha bían su fri do un in far to de mio car dio. El diag nós ti co de de pre sión se efec tuó me dian te el DIS (Diag nos tic In ter view Sche du le), mi dién do se la in ten si dad con el in ven­ta rio de Beck (BDI o Beck De pres sion In ven tory). A los seis me ses, los en fer­mos que ha bían si do diag nos ti ca dos de de pre sión ha bían te ni do una mor ta li­dad muy su pe rior al res to (Fi gu ra 1). Con tro lan do la co va rian za por los de más

La an ti gua creen cia cul tu ral so bre cier ta vin cu la ción en tre los ma les afec ti vos y las do len cias car día cas pre fi gu ra ba la fre­cuen te aso cia ción que se ob ser va hoy en tre la en fer me dad car­

dio vas cu lar y la de pre sión. No es sen ci llo eva luar la fre cuen cia de es ta aso cia ción. Las es ti ma cio nes de pre va len cia de la de pre sión en pa cien­tes car día cos de ben to mar se en for ma re la ti va, ya que la pre va len cia de la de pre sión por sí mis ma, si bien es de una mag ni tud im por tan te, no es uni for me en to das las cul tu ras. En los am bien tes de aten ción mé di ca pri ma ria las con sul tas por de pre sión pro me dian a es ca la mun­dial un 10% de to dos los pe di dos de aten ción, pe ro con ex tre mos que van des de un 2.6% (Na ga sa ki) a un 29,5% (San tia go de Chi le)1. En cam bio, los por cen ta jes en pa cien tes car día cos, de ter mi na dos ha bi­tual men te en paí ses del he mis fe rio nor te, os ci lan en tre un 17 a un 30%, lo que re pre sen ta al me nos el do ble o el tri ple del pro me dio glo­

Ro dol fo M. Za ra tie gui*, M.D.

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La de pre sión co mo fac tor de ries go car dio vas cu lar

* Director, Centro de Estudios y Tratamientos en Psicofarmacología (PSINAPSYS)

Di ri gir co rres pon den cia a:Dr. Ro dol fo M. Za ra tie gui6 No. 1151900 La Pla taAr gen ti naTel: 011­0221­425­7053e­mail: psi napsy @net verk .co m.ar

fac to res, re sul tó que las po si­bi li da des de mo rir a los seis me ses de pro du ci do el in far to eran 4,29 ve ces su pe rio res en los pa cien tes que ha bían pre­sen ta do de pre sión. La de pre­sión re sul tó ser en es ta in ves­ti ga ción el fac tor de ries go más im por tan te, se gui do de la cla se Ki llip ma yor a 1 (odds ra tio=3,52) y lue go por la his­to ria de in far tos pre vios (odds ra tio=3,32).El mis mo gru po ex ten dió sus ha llaz gos a 18 me ses de se gui mien to7. La pre sen cia de sin to ma to lo gía de pre si va en quie nes no lle ga ban a cum pli men tar los cri te rios diag nós ti cos de de pre sión ma yor (re pre sen ta dos por pun ta jes BDI>10) se guía ocu pan do un lu gar im por tan te, el se gun do fac tor de ries go, con una mor ta li dad au men ta da en 7,82 ve ces. Es im por tan te des ta car la sig ni fi­ca ción de es te úl ti mo ha llaz go, por que im pli ca ría que no es ne ce sa rio que exis­ta un diag nós ti co de de pre sión ma yor pa ra la ele va ción del ries go vas cu lar, si no que al can za con gra dos me no res de sin to ma to lo gía. Es de cir que es im pe­rio so pres tar le una cui da do sa aten ción a los tras tor nos de pre si vos me no res, que aun con más fre cuen cia po drían ser con­si de ra dos co mo una reac ción en ten di­ble an te la vi ven cia de en fer me dad o dis ca pa ci dad.

Exis ten otros es tu dios de se gui­mien tos des de 6 me ses has ta 17 años, so bre más de 2500 pa cien tes en to tal, que con fir man la ac ción de le té rea de la de pre sión so bre el pro nós ti co de la en fer me dad co ro na ria8. En to dos ellos es te tras tor no afec ti vo fue ha lla do co mo un im por tan te fac tor de ries go evo lu ti­vo, sien do ca si uná ni me la de ter mi na­ción de un au men to de la mor ta li dad. En con se cuen cia, de ben ha cer se es fuer­zos por de tec tar y tra tar pre coz men te a la de pre sión en los en fer mos de in su fi­cien cia co ro na ria. Su je rar quía co mo uno de los fac to res más im por tan tes de ries go de au men to de la mor bi mor ta li­dad no pue de ser de ses ti ma da. La pre­gun ta que se im po ne a raíz de es ta aso­cia ción es la na tu ra le za de la mis ma. De be mos con si de rar si la in su fi cien cia co ro na ria es la que de sen ca de na de pre­sión, la que lue go com pli ca su pro nós ti­co, o si la de pre sión es un fac tor de ries go in de pen dien te. Si fue ra de es te

mo do, ten drían que exis tir evi den cias epi de mio ló gi cas que vin cu len la exis­ten cia pre via del tras tor no afec ti vo a la en fer me dad co ro na ria.

De pre sión en su je tos sa nos y ries go car dio vas cu larEl pri mer an te ce den te se re mon ta a Wee ke9, quien uti li zan do los re gis tros sa ni ta rios de Di na mar ca, fue ca paz de lo ca li zar 6000 per so nas con diag nós ti co pri ma rio de de pre sión ma yor o de tras tor­no bi po lar du ran te el pe río do 1974­1978. En esa mues tra, la mor ta li dad car dio vas­cu lar al fin del pe río do re sul tó su pe rior a la de la po bla ción en un 50%.

Re cién en la dé ca da de 1990 apa re­cen al me nos sie te es tu dios con me jor me to do lo gía, si guien do a mues tras po bla cio na les con y sin de pre sión, con con trol de los otros fac to res de ries go. Su de ta lle se pue de en con trar en la ex ce len­te re vi sión de Glass man and Sha pi ro8. Com pren den en to tal a más de 16000 per so nas que han si do se gui das des de 6 has ta 35 años en di ver sos paí ses del He mis fe rio Nor te co mo EE UU, Fin lan­dia y Di na mar ca. A ex cep ción de una pu bli ca ción, que cu rio sa men te de tec ta un au men to de la mor ta li dad por in fec­cio nes, to das es tas in ves ti ga cio nes de mues tran un au men to de la mor bi­mor ta li dad car dio vas cu lar en las per so­nas que pa de cen de pre sión. Se de tec ta­ron au men tos del ries go por fac to res de has ta 4,54. El se gui mien to más ex ten so de mos tró que, den tro de una co hor te de alum nos preu ni ver si ta rios, los que ha bían pa de ci do de pre sión tu vie ron 35 años des pués una ta sa de afec cio nes car­dio vas cu la res un 68% ma yor. La ca rac te­rís ti ca mul ti na cio nal de los ha llaz gos for­

ta le ce el des cu bri mien to, aun­que fal tan de ter mi na cio nes en si tios de di fe ren tes ra zas.

Me dian te es tas evi den cias se es tá im po nien do el con cep to que los tras tor nos de pre si vos fa vo re cen la apa ri ción y de sa rro­llo de la afec ción co ro na ria.

Pro ba bles cau sas de la aso cia ción En pri mer lu gar, se pue den con­si de rar los ele men tos con duc­tua les y fi sio pa to gé ni cos que per mi ti rían en ten der prin ci pal­men te al au men to de la mor ta li­dad en pa cien tes ya diag nos ti ca­dos con la afec ción car día ca. Pa re ce cla ro que los en fer mos de pre si vos tie nen me nor ad he­

ren cia al tra ta mien to y par ti ci pan me nos de los pro gra mas de re ha bi li ta ción. Ade­más, es pro ba ble que la mis ma de pre sión in cor po re nue vas con duc tas de ries go, co mo el se den ta ris mo y el re plie gue o ais la mien to so cial.

Se co no ce tam bién que en tre las per­so nas con tras tor nos de pre si vos hay un ma yor por cen ta je de fu ma do res, los que a su vez re por tan ma yo res di fi cul ta des en aban do nar el há bi to ta bá qui co10. Es ta con duc ta pue de au men tar el ries go car dio vas cu lar, pe ro de be te ner se en cuen ta que los es tu dios que se han co men ta do han si do con tro la dos con es te otro fac tor de ries go. Asi mis mo, hay im por tan tes fac to res bio ló gi cos que de ben te ner se en cuen ta. Ha si do re por­ta do que los pa cien tes car día cos con de pre sión tie nen una in ci den cia au men­ta da de ta qui car dia ven tri cu lar2. Es to po dría pre dis po ner los a las arrit mias ven­tri cu la res, im por tan te fac tor de ries go tras un in far to de mio car dio.

Se ha pos tu la do des de ha ce tiem po que los pa cien tes con de pre sión ma yor tie nen un au men to del to no sim pá ti co o bien una dis re gu la ción del mis mo. La va ria bi li dad de la fre cuen cia car día ca es un im por tan te pa rá me tro adap ta ti vo de la fun ción car día ca, ya que im pli ca su cons­tan te adap ta ción a las cam bian tes ne ce si­da des del or ga nis mo. Re gu la da en par te por el sis te ma sim pá ti co, se ha vis to dis­mi nui da en la de pre sión que acom pa ña a la en fer me dad co ro na ria11.

De he cho, la cau sa de muer te más im por tan te en los pa cien tes con in su fi­cien cia co ro na ria más de pre sión re sul ta ser la arrit mia car día ca2. Las con trac cio­nes ven tri cu la res pre ma tu ras (PVC) son

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Por ciento de mortalidad25�

20�

15�

10�

5�

00 1 2 3 4 5 6

Deprimidos (n=35)

No deprimidos (n=187)

Depresión e infarto miocárdico�Impacto sobre la mortalidad a 6 meses

MesesAdaptado de: Frasure-Smith et al. 1993 (6)

FIGURA 1

otro im por tan te ele men to que pre dis po­ne a la mor ta li dad por arrit mia, de mo do que po dría es pe rar se un vín cu lo de se gui­mien to, una gran mul ti pli ca ción del ries­go. Es ta com bi na ción re sul ta un pre dic­tor de mor ta li dad bien po de ro so.

Otro in gre dien te bio ló gi co que po dría in fluir es la hi po fun ción de los ba ro rre­cep to res que se ha de tec ta do re cien te­men te en la de pre sión12. El mal fun cio­na mien to de los ba ro rre cep to res ex po ne al sis te ma car dio vas cu lar a un ina de cua do amor ti gua mien to de las va ria cio nes ten­sio na les. Ade más, se ha en con tra do un in cre men to del fac tor pla que ta rio 4 y de la be ta­trom bo glo bu li na en en fer mos de de pre sión13. Am bos ates ti guan un au men to de la ad he si vi dad pla que ta ria. Es to em pu ja el ba lan ce de fac to res bio ló­gi cos ha cia la trom bo gé ne sis, y pue de ser uno de los me ca nis mos que vin cu lan a la de pre sión con el au men to de la pa to lo gía co ro na ria, no só lo des de que és ta ya es tá es ta ble ci da si no tam bién des de an tes. Asi mis mo, la par ti ci pa ción de la se ro to ni­na en los me ca nis mos de ad he sión pla­que ta ria po dría im pli car que los tras tor­nos de su re gu la ción se vie ran re fle ja dos en la fi sio lo gía de las pla que tas. Por ejem­plo, se ha re por ta do que en la de pre sión hay una dis mi nu ción de la ad he sión de imi pra mi na tri tia da en es tas cé lu las san­guí neas, lo que re fle ja un des cen so del nú me ro de si tios trans por ta do res de se ro­to ni na. De he cho, la reac ti vi dad pla que­ta ria se ha mos tra do au men ta da en la de pre sión14. Otros me ca nis mos por los cua les los tras tor nos de pre si vos po drían oca sio nar un au men to de la in ci den cia de in su fi cien cia co ro na ria pue den ser a tra­vés de un des cen so del HDL­co les te rol y por un in cre men to de la gra sa in traab­do mi nal, es pe ra ble en las per so nas ex pues tas a hi per cor ti so le mias pro lon ga­das15. Am bos son co no ci dos fac to res de ries go vas cu lar.

Tra ta mien to far ma co ló gi co de la de pre sión en pa cien tes car día cosPo co tiem po des pués del ad ve ni mien to de los an ti de pre si vos tri cí cli cos se su po que la muer te por so bre do sis de los mis­mos es ta ba aso cia da ma yo ri ta ria men te con fac to res car dio vas cu la res, co mo blo­queos y arrit mias car día cas. Los efec tos car dio vas cu la res que pro du cen es tos fár­ma cos tie nen que ver con sus ac cio nes sim pa ti co lí ti cas (hi po ten sión or tos tá ti ca y ta qui car dia re fle ja), an ti co li nér gi cas (ta qui car dia) y qui ni dí ni cas. Los pa cien­tes con in su fi cien cia car día ca re sul tan

par ti cu lar men te afec ta dos por la hi po ten­sión or tos tá ti ca. In clu so, co mo con se­cuen cia de la ba ja ten sio nal pue de pro­du cir se una ma la per fu sión del mio car­dio, con el con si guien te pe li gro de rein­far to. Más aun, la fre cuen cia de es te efec to es ma yor en los car día cos, de mo do que en gen dra una fre cuen cia de aban do no de la me di ca ción de has ta el 50%, en con tras te con apro xi ma da men te un 8% en su je tos fí si ca men te sa nos16.

Las pro pie da des qui ni dí ni cas son par­ti cu lar men te des ven ta jo sas en quie nes pre sen tan blo queos pre vios de la con duc­ción car día ca, co mo los blo queos de ra ma, que re sul tan em peo ra dos por el en len te­ci mien to adi cio nal de la con duc ción. Sin em bar go, di chas pro pie da des le con fie ren a es tos fár ma cos la con di ción de an tia rrít­mi cos (ti po IA). Si te ne mos en cuen ta que las arrit mias car día cas son una de las prin ci pa les cau sas de mor ta li dad lue go de un in far to de mio car dio, se po dría pen sar, si guien do un ra zo na mien to ló gi co, que la uti li za ción de an tia rrít mi cos se ría pro tec­to ra. Sin em bar go, co mo su ce de a ve ces en me di ci na, la rea li dad in di có to do lo con tra rio a las hi pó te sis teó ri cas. En el es tu dio CAST (Car diac Arrhyth mia Su pres sion Trial) se si guió a 1500 pa cien­tes lue go de un in far to de mio car dio, alea­to ria men te asig na dos a an tia rrít mi cos ti po IC (fle cai ni da y en cai ni da) o a pla ce bo. Con tra ria men te a lo es pe ra do, la mor ta li­dad fue más al ta en el gru po con dro gas que en el tra ta do con pla ce bo17. La ex pli­ca ción de es te ha llaz go pa ra dó ji co ra di ca­ría en que es te ti po de dro gas an tia rrít mi­cas, ca paz de ser lo en con di cio nes de bue na oxi ge na ción del mús cu lo car día co, se tor na rían proa rrít mi cas si apa re ce hi po­xia. El mis mo ti po de es tu dio se hi zo lue go ex ten si vo a la mo ri zi ci na y a la qui­ni di na, an tia rrít mi cos del mis mo gru po que los tri cí cli cos (IA)18; de mo do que to das las evi den cias apun tan a sos pe char que los fár ma cos tri cí cli cos clá si cos tie nen las con di cio nes ne ce sa rias pa ra com par tir es te efec to de le té reo so bre el pro nós ti co de los pa cien tes con in far to de mio car dio y por ex ten sión, qui zás, a to dos los afec ta­dos de in su fi cien cia co ro na ria. Es to de sa­con se ja su uti li za ción en pa cien tes que ha yan su fri do de in far to de mio car dio y ge ne ra se rias du das so bre su uti li dad en los de más pa cien tes con is que mia del mús cu lo car día co.

Los in hi bi do res se lec ti vos de la re cap­ta ción de se ro to ni na (ISRS) se ca rac te ri­zan far ma co ló gi ca men te por no te ner ac ción so bre los ca na les rá pi dos de so dio,

fun da men to del efec to qui ni dí ni co, así co mo tam po co so bre los adre no rre cep to­res ni los re cep to res mus ca rí ni cos a con­cen tra cio nes te ra péu ti cas. Es tas pro pie­da des in vi tro pre fi gu ran se gu ri dad des de el pun to de vis ta car día co. Las in ves ti ga­cio nes efec tua das en su je tos no car día cos han in di ca do en ver dad que su ac ción so bre el sis te ma car dio vas cu lar es po co im por tan te: dis mi nu ción de la fre cuen cia car día ca sin sig ni fi ca ción clí ni ca; no tie­nen in fluen cias so bre la pre sión ar te rial en re po so ni or tos tá ti ca, ni tam po co so bre los seg men tos PR, com ple jo QRS ni in ter va lo QTc del elec tro car dio gra ma. Res pec to a re por tes de ca sos, hay muy es ca sas co mu ni ca cio nes acer ca de bra di­car dia, ta qui car dia, fi bri la ción au ri cu lar y blo queos, con una cau sa li dad no siem pre de mos tra da. Da da la enor me can ti dad de per so nas ex pues tas a es tos fár ma cos, se ha cal cu la do la in ci den cia apro xi ma da de es tas ac cio nes in de sea bles en un 0,0003% de los su je tos ex pues tos19.

El es tu dio de la ac ción de los an ti de­pre si vos en per so nas en fer mas car día cas ter mi na de con fi gu rar con más pre ci sión el per fil de se gu ri dad car día ca. Se dis po­ne de al me nos tres es tu dios con ISRS en pa cien tes car día cos. Uno de ellos abar có a 27 pa cien tes con fluo xe ti na20, el se gun­do uti li zó pa ro xe ti na (41 pa cien tes)21 y el ter ce ro ser tra li na en 27 per so nas, sien do el úni co efec tua do di rec ta men te en el pe río do de po sin far to in me dia to22. Si bien 95 pa cien tes im pi den sa car con clu­sio nes de fi ni ti vas, los ha llaz gos son alen­ta do res: no hu bo efec tos so bre la pre sión ar te rial (en re po so y pos tu ral), tam po co so bre la con duc ción, ge ne rán do se só lo un en len te ci mien to in sig ni fi can te de 4 a 6 beats por mi nu to pa ra el ca so de la fluo­xe ti na y pa ro xe ti na, no pa ra la ser tra li na que no afec tó la fre cuen cia. La frac ción de eyec ción ven tri cu lar no em peo ró si no que tu vo una me jo ría le ve. En sín te sis, por lo que se co no ce has ta la fe cha, los ISRS pa re cen fár ma cos se gu ros pa ra su uso en pa cien tes car día cos.

De be re cor dar se, sin em bar go, que hay que co no cer ade cua da men te el per fil de in te rac cio nes far ma co ci né ti­cas de es tos an ti de pre si vos, ya que in clu yen a múl ti ples dro gas de ac ción car dio vas cu lar que sue len uti li zar se a me nu do en es tos pa cien tes. Los blo­quean tes —y los an tia rrít mi cos ta les co mo la fle cai ni da y en cai ni da— son me ta bo li za dos por el ci to cro mo p450 2D6 (CYP 2D6), el que pue de ser in hi bi do po ten te men te por la fluo xe­

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ti na y la pa ro xe ti na, y só lo en for ma dé bil por los res tan tes. El des cen so re sul tan te de la me ta bo li za ción tie ne co mo con se cuen cia el au men to de los ni ve les plas má ti cos de las dro gas co rres pon dien tes, lo que pue de traer con se cuen cias no de sea das. El CYP 3A3/4 es el más abun dan te ci to cro mo en el ser hu ma no y par ti ci pa de la oxi­da ción de nu me ro sos fár ma cos co mo los blo quean tes cál ci cos, an tia rrít mi­cos co mo li do caí na y amio da ro na, así co mo los in hi bi do res de la HMG CoA re duc ta sa que se uti li zan pa ra dis mi­nuir el co les te rol (las es ta ti nas co mo el lo vas ta tin, sim vas ta tin y ator vas ta­tin). Es tos úl ti mos en so bre do sis pue­den pro du cir rab do mió li sis. El más po ten te ISRS in hi bi dor de es te ci to­cro mo es la flu vo xa mi na, se gui do de la fluo xe ti na que re sul ta ser un in hi bi­dor de dé bil a mo de ra do. De be mos re cor dar que el ne fa zo do ne, un an ti­de pre si vo más nue vo que es an ta go­nis ta del re cep tor 5HT2A e in hi bi dor de la re cap ta ción de se ro to ni na, es el

an ti de pre si vo más po de ro so en cuan­to a la in hi bi ción del CYP 3A4. Por lo tan to, de ben uti li zar se es tas aso cia cio­nes con su mo cui da do.

Po co pue de de cir se de la uti li za ción de los fár ma cos más nue vos, a ex cep ción de la ac ción hi per ten si va co no ci da, do sis­de pen dien te, de la ven la fa xi na. Si bien por sus pro pie da des far ma co ló gi cas in vi tro no pue de in fe rir se que ten gan ac ción ne ga ti va so bre el sis te ma car dio­vas cu lar, aún no han si do es tu dia dos es pe cí fi ca men te en es te ti po de po bla­cio nes y no se tie ne to da vía la am plia ex pe rien cia con la que se cuen ta pa ra los an te rio res.

Con clu siónLa de pre sión se en cuen tra fre cuen te y per du ra ble men te aso cia da con la in su fi­cien cia co ro na ria, y ya no de be en ten der­se más co mo una reac ción na tu ral y ex pli­ca ble an te la vi ven cia de en fer me dad gra ve. En pri mer lu gar, su pre sen cia de be con si de rar se uno de los fac to res de ries go más im por tan tes pa ra la apa ri ción en el

fu tu ro de even tos car día cos ma yo res co mo el rein far to o la muer te. Ade más, la de pre sión no só lo es un mo di fi ca dor des­fa vo ra ble de la pa to lo gía car día ca ya es ta­ble ci da si no que de be con si de rar se sin va ci lar un fac tor de ries go pa ra de sa rro llar la mis ma en fer me dad co ro na ria. Se es tán em pe zan do a co no cer al gu nos de los fac­to res con duc tua les y bio ló gi cos que sub­ya cen a es ta aso cia ción, lo que per mi te avi zo rar nue vos cam pos de in ter ven ción en la pre ven ción de la en fer me dad co ro­na ria. Es to re fuer za sin lu gar a du das la im por tan cia que de be dár se le a la de pre­sión co mo pro ble ma sa ni ta rio ma yor y a la ne ce si dad de su re co no ci mien to y te ra­péu ti ca por par te del mé di co in ter nis ta.

Si bien fal tan es tu dios más de fi ni ti­vos, los ISRS se cons ti tu yen en fár ma cos de pri me ra lí nea pa ra el tra ta mien to de es te tras tor no del áni mo en los su je tos car día cos. Sin em bar go, de ben pres cri bir­se con co no ci mien to ca bal de su di sí mil per fil de in te rac cio nes far ma co ci né ti cas, que in clu yen en al gu nos ca sos a dro gas de uso car dio vas cu lar. ❑

1. Üs tün TB, Sar to rius N (eds.). Men tal Ill­ness in Ge ne ral Health Ca re. An In ter na tio­nal Study. John Wi ley & Sons, 1995.2. Dwight MM, Stou de mi re A. Eff fects of De pres si ve Di sor ders on Co ro nary Ar tery Di sea se: A Re view. Har vard Re view of Psy­chiatry 1997; 5:115­122.3. Sch lei fer SJ, Ma ca ri­Hin son MM, Coy le DA et al. The Na tu re and Cour se of De pres­sion Fo llo wing Myo car dial In farc tion. Ar chi­ves of In ter nal Me di ci ne 1989; 149:1785­1789.4. Han ce M, Car ney RM, Freed land KE et al. De pres sion in Pa tients with Co ro nary Hearth Di sea se: a 12­Month Fo llow­up. Ge ne ral Hos pi tal Psy chiatry 1996; 18:61­65.5. Car ney RM, Rich MW, Freed land KE et al. Ma jor De pres si ve Di sor der Pre dicts Car­diac Events in Pa tients with Co ro nary Ar tery Di sea se. Psy cho so ma tic Me di ci ne 1988; 50:627­633.6. Fra su re­Smith N, Les pe ran ce F, Ta la jic M. De pres sion Fo llo wing Myo car dial In farc tion: Im pact on 6­Month Sur vi val. Jour nal of the Ame ri can Me di cal As so cia tion 1993; 270:1819­1825.7. Fra su re­Smith N, Les pe ran ce F, Ta la jic M. De pres sion and 18­Month Prog no sis af ter Myo car dial In farc tion. Cir cu la tion 1995; 91:999­1005.8. Glass man AH, Sha pi ro PA. De pres sion and the Cour se of Co ro nary Ar tery Di sea se. Ame­ri can Jour nal of Psy chiatry 1998; 155:4­11.9. Wee ke A: Cau ses of Death in Ma nic­De­pres si ves. In M. Schou, E. Strom gren, (eds.): Ori gin, Pre ven tion and Treat ment of Af fec ti­

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Re fe ren cias

Subs­tan­ce­Use­Di­sor­ders­and­Co­mor­bi­dity­Among­La­ti­nos­ABS­TRACT:­ Diag­no­sis­ of­ Subs­tan­ce­ Use­Di­sor­ders,­ot­her­co­mor­bid­psy­chia­tric­di­sor­ders­and­AIDS­(co­mor­bi­dity)­are­both­me­di­cal­and­biopsy­cho­so­cial­ di­sor­ders­ par­ ex­ce­llen­ce.­ This­co­mor­bi­dity­is­rat­her­pre­va­lent­in­the­U.S.­La­ti­no­com­mu­nity.­Using­the­biopsy­cho­so­cial­mo­del­psy­chia­trists­must­be­able­to­diag­no­se­and­re­fer­the­se­cha­llen­ging­pa­tients­to­cul­tu­rally­sen­si­ti­ve­La­ti­no­pro­grams.­The­La­ti­no­Dual­Diag­no­sis­Unit­ at­ North­wes­tern­ Ins­ti­tu­te­ in­ Fort­ Was­hing­ton,­PA­is­the­first­short­term­hos­pi­ta­li­za­tion­unit­in­Pennsyl­va­nia.­This­pa­per­dis­cusses­the­ di­fe­ren­tial­ diag­no­sis­ of­ the­ cul­tu­re­bound­syn­dro­me,­pseu­do­au­di­tory­ha­llu­ci­na­tions­and­in­som­nia­among­la­ti­no­pa­cien­tes­with­co­mor­bi­dity­and­their­ps­chop­har­ma­co­lo­gi­cal­treat­ment­re­com­men­da­tions.­ We­ ilus­tra­te­ this­ im­por­tant­cli­ni­cal­ con­si­de­ra­tions­ with­ a­ cli­ni­cal­ ca­se.­From­ the­ epi­de­mio­lo­gi­cal­ point­ of­ view­ we­re­view­the­co­mor­bi­dity­of­161­La­ti­nos­hos­pi­ta­li­zed­at­NWI­from­Ju­ne­1998­to­Ju­ne­1999.­Our­diag­nos­tic­fin­dings­in­this­sam­ple­con­firm­that­ co­mor­bi­dity­ is­ highly­ pre­va­lent­ among­La­ti­no­ pa­tients.­ 65.8%­ of­ the­ sam­ple­ had­co­mor­bi­dity­ of­ subs­tan­ce­ use­ di­sor­ders­ with­ot­her­psy­chia­tric­di­sor­ders.­ If­we­ ex­clu­de­ chil­dren­from­this­sam­ple­the­pre­va­len­ce­of­subs­tan­ce­ use­ di­sor­ders­ is­ 78.9%.­ The­ pre­va­len­ce­ of­subs­tan­ce­use­di­sor­ders­was­as­fo­llows;­no­cai­ne­de­pen­den­ce­31.1%,­ni­co­ti­ne­de­pen­den­ce­­29.2%,­opia­te­ de­pen­den­ce­ 24.8%,­ al­co­hol­ de­pen­den­ce­21.7%,­al­co­hol­abu­se­18%.­The­pre­va­len­ce­of­ot­her­ co­mor­bid­ psy­chia­tric­ di­sor­ders;­ mood­di­sor­ders­58.9%,­schi­zoph­re­nia­and­ot­her­psy­cho­tic­di­sor­ders­24.9%,­at­ten­tion­de­fi­cit­di­sor­der­ 13%,­ HIV­ in­fec­tion­ 4.3%.­ Due­ to­ the­shor­ta­ge­of­His­pa­nic­psy­chia­trists­and­the­high­de­mand­ of­ La­ti­no­ psy­chia­tric­ pa­tients­ with­co­mor­bi­dity,­ La­ti­no­ be­ha­vio­ral­ health­ pro­fes­sio­nals­well­ver­sed­in­men­tal­health­as­well­as­ad­dic­tions­are­badly­nee­ded.

Mo­re­re­search­on­cul­tu­re­bound­syn­dro­mes­such­as­"ata­que­de­ner­vios"­and­its­in­te­gra­tion­to­ co­mor­bi­dity­ among­ La­ti­nos­ is­ im­pe­ra­ti­ve.­Mat­ching­5­dif­fe­rent­groups­of­La­ti­no­pa­tients­with­ co­mor­bi­dity­ to­ 4­ ap­pro­pria­te­ le­vels­ of­treat­ment­is­re­com­men­ded.­The­un­ders­tan­ding,­treat­ment­ and­re­search­of­the­se­di­sor­ders,­must­in­te­gra­te­ biopsy­cho­so­cial­ fac­tors.­ Skill­ful­ psy­chop­har­ma­co­logy­ and­ 12­ Step­ Pro­grams­should­be­sy­ner­gis­ti­cally­pro­vi­ded.­Treat­ment­of­La­ti­no­ pa­tients­ with­ subs­tan­ce­ use­ di­sor­ders­and­ot­her­co­mor­bi­di­ties­is­the­cha­llen­ge­for­the­next­mi­llen­nium.

La Fi gu ra 1 su bra ya la im por tan cia de re co no cer es tas ba rre ras, sim bo li zan do con la ima gen de un puen te la ne ce si dad de uni fi car e in te grar a los pa cien tes la ti­nos y pro gra mas de tra ta mien to que ten­gan sen si bi li dad cul tu ral. Tal es el ca so de la uni dad hos pi ta la ria (la pri me ra en el es ta do de Pen sil va nia) pa ra pa cien tes la ti nos con de sór de nes psi quiá tri cos coe­xis ten tes que es ta mos de sa rro llan do en el North wes tern Ins ti tu te (NWI). La Fi gu­ra 2 ilus tra el cen so de pa cien tes la ti nos en es te hos pi tal. Ba sán do nos en nues tra ex pe rien cia en Fi la del fia y en pu bli ca cio­nes an te rio res4 cal cu la mos que hay cer ca de 250.000 mil his pa nos en las po bla cio­nes ve ci nas a Fi la del fia (Allen town, Beth le hem, Bris tol, Ha rris burg, Lan cas­ter, Rea ding, War mins ter). Es im por tan te

que los mé di cos la ti nos y otros pro fe sio­na les de la sa lud co noz can la exis ten cia de pro gra mas co mo el nues tro pa ra re fe rir es tos pa cien tes la ti nos que han si do ol vi­da dos y que tie nen tan ta ne ce si dad de ser tra ta dos en un me dio am bien te cul tu­ral men te sen si ble a sus nu me ro sos pro­ble mas de sa lud men tal y adic cio nes. Las adic cio nes, tér mi no que usa mos co mo si nó ni mo de de sór de nes cau sa dos por el uso de dro gas, se en cuen tran en un 78.9% de nues tro sondeo de pa cien tes his pa nos con co mor bi li dad o diag nós ti cos coe xis ten tes. El tér mi no co mor bi li dad sig ni fi ca que exis te más de un diag nós ti­co mé di co o psi quiá tri co en el mis mo in di vi duo y reem pla za el tér mi no en in glés de Dual­Diag­no­sis, que si bien es muy co mún no es co rrec to, ya que im pli­

La po bla ción la ti na de Estados Unidos sobrepasa los 50 mi llo nes de per so nas actualmente1 y se cal cu la que pa ra el año 2020 se rá la mi no ría más nu me ro sa del país2. En es te tra ba jo usa ­

mos los tér mi nos la ti nos o his pa nos co mo si nó ni mos . Por la ti nos nos re fe ri mos a un gru po he te ro gé neo de per so nas pro ve nien tes de Puer to Ri co, Mé xi co, Cu ba, Cen tro y Su da mé ri ca. Si in cluí mos la pe nín su la Ibé ri ca co rrec ta men te les lla ma mos His pa nos. Los la ti nos pue den ha ber na ci do en EE UU o en al gu no de los otros paí ses men cio na dos. Ra cial men te, pue den ser cau cá si cos, ne gros, mu la tos, mes ti zos, in dí ge­nas e in clu so asiá ti cos. Por lo tan to, no se tra ta de una ra za si no de un gru po ét ni co que tie ne co mo de no mi na dor co mún el idio ma es pa ñol o, más co rrec ta men te, el cas te lla no. Mu chos la ti nos son bi lin gües y ha blan tan to es pa ñol co mo in glés, pe ro la ma yo ría ha bla so la men te es pa ñol y cuan do re quie ren ser vi cios de sa lud en fren tan una se ria ba rre ra lin güís ti ca. A es te obs tá cu lo hay que su marle que una gran parte de la población latina no tiene se gu ro de sa lud. Específicamente, un 37% de los mé xi co­ame ri ca nos ca re ce de se gu ro de sa lud y un 33% de los puer to rri que ños3 cuenta sólo con asis ten cia mé di ca. Es to cons­ti tu ye otra ba rre ra pa ra ob te ner un tra ta mien to mé di co ade cua do.

C.­A.­Fa­bia­ni,­M.D.,­J.­Gon­zá­lez,­M.D.,­N.­C.­Te­na­glia,­M.D.­

16/MEDICO IntEraMErICanO 2012/VOl. 31 nº 1

El abuso de drogas y la Comorbilidad en la población latina

* Artículo presentado en el 11º Congreso Mundial de Psiquiatría (Hamburgo, agosto 1999)C. A. Fa bia ni, M.D., J. Gon zá lez, M.D., N. C. Te na glia, M.D. North wes tern Ins ti tu te 450 Beth le hem Pi ke, Fort Was hing ton,

Pennsyl va nia 19034

North wes tern Ins ti tu te: 450 Beth le hem Pi ke, Fort Was hing ton, PA 19034 Pa ra ad mi sio nes fa vor de lla mar a: 1­800­256­5300 o (215) 641­5442

ca una fal sa di co to mía en tre adic cio nes y otros diag nós ti cos psi quiá tri cos. No se tra ta so la men te de pa cien tes con diag­nós ti cos “do bles” si no múl ti ples, y ade­más da la fal sa im pre sión de que se tra ta de un gru po ho mo gé neo de pa cien tes. Co mo ve re mos, se tra ta de un gru po he te ro gé neo don de exis ten por lo me nos cin co gru pos dis tin tos de pa cien tes.

Epi de mi olo gía. El es tu dio epi de mio ló gi­co más se rio he cho en es te país res pec to a la co mor bi li dad, el NCS (Na tio nal Co mor bi dity Sur vey )5, de ter mi nó que la pre va len cia de la co mor bi li dad (más de tres diag nós ti cos psi quiá tri cos) en la co mu ni dad es de un 14%. Los tres de sór­de nes psi quiá tri cos más co mu nes son: de sor den de pre si vo ma yor 17.1%, de pen den cia al al co hol 14.1% y de sor­den de an sie dad so cial 13.3%. (Fi gu ra 3).

En nues tra ex pe rien cia con pa cien tes puer to rri que ñas, los de sór de nes men ta­les más co mu nes son la mez cla de de sór­de nes de pre si vos con an sie dad. Mu chas de es tas pa cien tes se que jan de oir “vo­ces” o sufrir “ata ques de ner vios” y son diag nos ti ca das in co rrec ta men te y tra ta­das con me di ca men tos erró neos de bi do a las ba rre ras cul tu ra les y lin güís ti cas en tre el pa cien te y los pro fe sio na les no la ti nos. En una pu bli ca ción re cien te Guar nac cia6 in te gra ele gan te men te es te in te re san te sín dro me cul tu ral del “ata­que de ner vios” con el de co mor bi li dad que des cri bi mos en es te tra ba jo.

Diag nós ti co di fe ren cial. En nues tro sondeo agru pa mos a los pa cien tes la ti nos con co mor bi li dad en 5 gru pos (Fi gu ra 4): de sór de nes afec ti vos, de sór de nes de an sie dad, de sór de nes psi có ti cos, de sór­de nes de la per so na li dad y SI DA. Es tos gru pos tie nen co mo de no mi na dor co mún el diag nós ti co de adic cio ne s. En Fi la del fia, el 70%7 de ca sos de SI DA se da en tre la ti nos y afroa me ri ca nos. En Pen sil va nia, la ter ce ra cau sa de muer te en tre his pa nos es SI DA8. En EE UU, el 20% de ca sos de SI DA se da en tre mu je­res his pa nas9. De más es tá de cir que en los pa cien tes la ti nos es im por tan te tra tar las adic cio nes , ya que así se pue de pre­ve nir el SI DA.

La im por tan cia del diag nós ti co di fe­ren cial en tre es tos 5 gru pos de pa cien tes se ilus tra con tres sín to mas de pre sen ta­ción fre cuen te en tre pa cien tes la ti nos: “ata que de ner vios o ner vios”, “oi go vo ces” y “no pue do dor mir”.

“Ata que de ner vios”. Mo dis mo del idio­ma in glés des cri to en tre los sín dro mes cul tu ra les del DSM­IV10 y que se pre­sen tan no en una ca te go ría diag nós ti ca ais la da si no con de sór de nes coe xis ten tes so bre to do del afec to y la an sie dad11, exis tien do por lo me nos 3 sub ti pos. Con sín to mas de di so cia ción y am ne sia se vin­cu lan a de sór de nes psi có ti cos o de la per so na li dad ti po fron te ri za, cuan do exis­ten sín to mas neu ro ve ge ta ti vos, as fi xia, etc., se vin cu lan más con de sór de nes de pá ni co. Los sín to mas de la bi li dad emo­cio nal, agre si vi dad e irri ta bi li dad se vin­cu lan más a de sór de nes del afec to, so bre to do bi po la res. La im por tan cia del diag­nós ti co di fe ren cial en es tos 3 ca sos y des de el pun to de vis ta te ra péu ti co es fun da men tal, ya que en el pri mer ca so y des de el pun to de vis ta psi co far ma co ló gi­co se jus ti fi ca el tra ta mien to con an tip si­có ti cos en el se gun do ca so con an ti de pre­si vos y en el ter ce ro con es ta bi li za do res del afec to. Co mo ejem plo clí ni co ca da vez más im por tan te se ña la mos la fo bia so cial, que es el tras tor no de la an sie dad más co mún en EE UU (13.4%5) y que en un 80% tie ne otros diag nós ti cos coe­xis ten tes12, en tre ellos de sór de nes an sio sos co mo pá ni co, de pre sión ma yor o de pen den cia del al co hol. Mu chos pa cien tes la ti nos pa de cen de fo bia so cial, el mie do al es cru ti nio o ha cer un pa pe lón en pú bli co se acre cien ta en es te país por la ba rre ra del idio ma. La com pli ca ción

con la au to me di ca ción con al co hol y otras dro gas se pue de pre ve nir con la psi co te­ra pia cog nos ci ti va o el uso de es ta bi li za­do res del afec to co mo el Ga ba pen tín, que no es adic ti vo, ni pre sen ta el pro ble­ma de in te rac cio nes con otros me di ca­men tos, he cho co mún en tre nues tros pa cien tes la ti nos con co mor bi li da des mé di cas de sín dro mes do lo ro sos, mi gra­ñas, as ma bron quial, dia be tes, etc.

Vo ces. La pre sen cia de alu ci na cio nes au di ti vas —“oi go que me lla man por mi nom bre”— sin otro sín to ma psi có ti­co es co mún en tre pa cien tes puer to rri­que ños. Fre cuen te men te, es tos pa cien­tes son diag nos ti ca dos erró nea men te de es qui zo fre nia. De más es tá de cir que el evi tar la ia tro ge nia al dar an tip si có ti­cos tí pi cos o neu ro lép ti cos es de su ma im por tan cia, ya que en nues tra ex pe­rien cia los pa cien tes la ti nos son muy sen si bles a de sa rro llar sín to mas ex tra pi­ra mi da les y co rren el ries go de de sa rro­llar dis ki ne sia tar día cuan do es tos me di ca men tos son ad mi nis tra dos sin jus ti fi ca ción diag nós ti ca, por lo que de ben evi tar se. En mu chos ca sos se tra­ta del “SSI (So cial Se cu rity In co me) Syn dro me” o si mu la ción pa ra ob te ner be ne fi cios eco nó mi cos. Pe ro en mu chos otros es par te del sín dro me del ata que de ner vios y re quie re el mis mo diag­nós ti co di fe ren cial y una cui da do sa indagación clí ni ca pa ra acla rar el diag­

MEDICO IntEraMErICanO 2012/VOl. 31 nº 1/17

Figura 1. Los nevados Payachatas (Bolivia), unidos bajo un puente, pueden ser un sím­bolo de la unión de los latinos en el techo del mundo.

nós ti co y for mu lar el plan te ra péu ti co ade cua do.

In som nio. “No pue do dor mir” es una de las quejas más fre cuen tes en nues tra prác ti ca, tan to en pa cien tes la ti nos en clí ni cas de sa lud men tal, como de adic­cio nes o en pa cien tes hos pi ta li za dos. Es evi den te que en es tos ca sos tam bién la im por tan cia del diag nós ti co co rrec to y el tra ta mien to no sin to má ti co si no de la en ti dad no so ló gi ca sub ya cen te es im pres cin di ble. A ma ne ra de re fe ren cia

se ña la mos una mo no gra fía re cien te al res pec to13 y otra pu bli ca ción pa tro ci na­da por el nue vo hip nó ti co Za le plon (So na ta)14. Un 50% de los adul tos pa de­cen de in som nio. En la po bla ción an glo­sa jo na es pe cí fi ca men te, un 70% de los pa cien tes con in som nio no dis cu ten es te pro ble ma con su mé di co. En cam bio, un 70% o más de los pa cien tes la ti nos adu­cen co mo la ra zón prin ci pal de la con sul­ta mé di ca el sín to ma de in som nio. Un 63.2% de es tos pa cien tes tie ne al gun de sor den psi quiá tri co pri ma rio que cau sa el in som nio. En nues tra prác ti ca, las adic cio nes, de sór de nes de pre si vos y an sio sos y otros trastornos co mo la ap nea del sue ño, temblor incontrolado de los miembros inferiores­ (res tless legs syn­dro me), do lor, etc., son la cau sa del in som nio. No es ra ro el pa cien te que con su me can ti da des ex ce si vas de ca fé fuer te (más de cin co ta zas dia rias), para quien el tra ta mien to no es ad mi nis trar

hip nó ti cos si no eli mi nar la ca feí na. Igual­men te, ten de mos a ol vi dar el pa pel su ma men te im por tan te que tie nen la edu ca ción y la hi gie ne del dor mir. Cuan­do el uso de hip nó ti cos es in di ca do si és tos se ad mi nis tran du ran te más de tres se ma nas se gui das, se re co mien da la ree­va lua ción del pa cien te. Igual men te, ten­de mos a ol vi dar nos de que si el pa cien te es adic to el ries go de adic ción a los hip­nó ti cos y ben zo dia ze pi nas, so bre to do el Al pra zo lam, es po si ble. Por otro la do, el me dio am bien te en el cual mu chos de nues tros pa cien tes vi ven —in di gen cia, vio len cia etc.— us ti fi ca el uso de me di­das pa lia ti vas pa ra ayu dar les a con ci liar el sue ño. Para ello es necesario adoptar un en fo que fle xi ble y con sen si bi li dad cul­tu ral.

Ca so clí ni co: un pa cien te puer to rri que­ño de 30 años de edad, pa dre de dos ni ños es re fe ri do al NWI de la Clí ni ca de

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Recomendaciones­del­tipo­de­tratamiento­en­

el­sistema­de­salud­mental­de­Fi­la­del­fia*­

De­sór­de­nes­coexisten­tes

Tipo­ I: es qui zo fre nia psi quiá tri ca de gran se ve ri dad, de sor den bi po lar, re cu rren cia se ve ra • De pre sión, de li rio, de sór de nes de la per so na li dad • Abu so de drogas de gran se ve ri dad /de pen den cia • Diag nós ti co de de pen den cia de sus­tan cias psi coac ti vas, según el DSM­IV

Tipo­ II: es qui zo fre nia psi quiá tri ca de gran se ve ri dad, de sor den bi po lar, de pre sión de re cu rren cia se ve ra • De li rio, de sór de nes de la per so na li­dad • Abu so de drogas de po ca se ve ri dad• Diag nós ti co de de pen den cia de sus­tan cias psi coac ti vas, según el DSM­IV

Tipo­III: De pre sión ma yor no com pli ca­da de po ca se ve ri dad, dis ti mia, de sór­de nes de la an sie dad, otros de sór de­nes de la per so na li dad, de sór de nes psi quiá tri cos in du ci dos por sus tan cias

• Abu sos de sus tan cias de gran se ve ri­dad, diag nós ti co de de pen den cia de sus tan cias psi coac ti vas

Tipo­ IV: De pre sión ma yor no com pli­ca da de po ca se ve ri dad, dis ti mia, de sor den de la an sie dad, • Otros de sór de nes de la per so na li dad, de sór de nes de sus tan cias de in duc­ción psi quiá tri cas• Abu so de drogas de po ca se ve ri dad• Abu sos de sus tan cias de diag nós ti co psi coac ti vo

* Ries R. et. al.

TABLA 1

Fi gu ra 2. El North wes tern Ins ti tu te es un hos pi tal pri va do es pe cia li za do en el tra ta mien to de de sór de nes psi quiá tri cos. El hos pi tal es tá acre di ta do y cuenta con 146 ca mas. Des de su fun da ción en 1966, el hos pi tal ha pro vi sto ser vi cios de sa lud men tal pa ra pa cien tes con co mor bi li dad psi quiá tri ca y diag nós ti cos coe xis ten tes, es de cir, tra ta mien to pa ra pa cien tes con diag nós ti cos psi quiá tri cos y adic cio nes. El ma ne jo so fis ti ca do de es tos de sór de nes se lle va aca bo por me dio de un pro gra ma mul ti dis ci pli na rio.

Figura­2.­Admisión­de­pacientes­hispanos:­Junio­98­-­Junio­99North wes tern Ins ti tu te

Psiquiátras LatinosPsiquiátras (general)

Figura­3.­Prevalencia­en­el­promedio­de­vida­de­los­desórdenes­de­conducta­y­ansiedad­en­EE­UU

Diagnóstico

Desorden depresivo mayor 17.1%

Dependencia al alcohol 14.1%

Desorden de ansiedad social 13.3%

Kessler RC., Arch. Gen. Psychiatry 1994;51:8­19

MEDICO IntEraMErICanO 2012/VOl. 31 nº 1/19

Sa lud Men tal de Allen town. Tie ne un diag nós ti co de es qui zo fre nia y sín to mas de de pre sión se ve ra, plan de sui ci dar se con una so bre do sis de he roí na y oye vo ces que le di cen que se in yec te una so bre do sis de he roí na y que él es una ma la per so na que no de be vi vir. Cuan do fue ad mi ti do pre sen ta ba un cua dro de in ten so re tar do psi co mo triz, in som nio se ve ro, mi ra da y ex pre sión fa cial tris te, ba jo to no de voz, ha bla sólo es pa ñol y no

pue de ex pre sar se co rrec ta men te en in glés, aun que en tien de al go, tie ne po co con tac to ocu lar y oye vo ces que le lla­man por su nom bre y le di cen que es una ma la per so na, pe ro pre sen ta un pen­sa mien to co he ren te. Orien ta do a per so­na, lu gar, tiem po y es pa cio. Ad mi te es tar se au to me di can do con dia ze pam (Va lium), al pra zo lan (Xa nax), he roí na y co caí na an tes de ser ad mi ti do. El pa cien­te era tra ta do con clo ro pro ma zi na 100 mg., Per fe na zi na 4 mg., 3 ve ces al día, y ami trip ti li na 25mg., 3 ve ces al día; Ser­tra li na (Zo loft) 50 mg. dia rios. En el hos pi tal fue pues to en un pro to co lo de de sin to xi ca ción de he roí na y ben zo dia­ze pi nas con clo ni di na 0.1, 3 ve ces al día; Fle xe ril 10 mg, 3 ve ces al dia. Clor pro­ma zi na 100 mg. a ho ra de dor mir; ami­trip ti li na 50 mg., 3 ve ces al día; per fe na­zi na 4 mg., 3 ve ces al día; y oxa ze pam (Se rax) 4 ve ces al día. A los dos días de ser adi mi ti do co mien za a que jar se de alu ci na cio nes vi sua les “vien do a mi mu jer e hi jos”, so bre to do al tra tar de dor mir (alu ci na cio nes hip na gó gi cas), y lue go en el atar de cer del se gun do día y des pués que se le cambia la me di ca ción y se interrumpe la administración de los an tip si có ti cos per fe na zi na y tho ra zi na y es pues to en olan ze pi na (Zy pre xa) 10 mg. a la ho ra de dor mir, pre sen ta un cua­dro de agi ta ción psi co mo triz, ca mi nan do cons tan te men te. Es vis to por el mé di co de tur no, se sos pe cha aka ti sia y se inter­rumpe el Zo loft. Por la agi ta ción, con fu­sión y ame na zas que ha ce de es ca par se y ma tar se, el pa cien te es trans mi ti do a la sa la de ob ser va ción es pe cial y de agu­dos, don de es vis to al día si guien te. Se en cuen tra de so rien ta do en tiem po y lu gar, más agi ta do, con in ten sa mi dria sis, vi sión bo rro sa, se que dad de bo ca y alu­ci na cio nes vi sua les más ví vi das, vien do a su mu jer e hi jos al bor de de la ca ma.

En es tas cir cuns tan cias se ha ce el diag­nós ti co pre sun ti vo de sín dro me co li nér­gi co cen tral y se in te rrum pe el ela vil, fle xe ril y el pa cien te co mien za a cal mar­se. A los dos días es tá aler ta, orien ta do y nie ga te ner alu ci na cio nes, pe ro con ti núa que ján do se de in som nio. Es trans fe ri do a la uni dad pa ra pa cien tes la ti nos con co mor bi li dad, don de es vis to por los psi­quia tras y la tra ba ja do ra so cial pa ra la ti­nos. Así, se ob tie ne ma yor in for ma ción fa mi liar y con tac to con su es po sa. En psi co te ra pia de gru po la tra ba ja do ra so cial tie ne una fun ción muy im por tan­te. Se in te rrum pen la clo ni di na y el se rax y el pa cien te coo pe ra con los pla nes de ser da do de al ta. Pe ro co mien za a que jar­se del in som nio, in tran qui li dad y pi cor en las pier nas, de ma ne ra que tie ne que mo ver las cons tan te men te. Se le da tra­zo do ne 50 mg por la no che, se dis mi nu­ye la Zy pre xa a 5 mg. dia rios y se aña de pro pa no lol 10 mg 3, ve ces al día. Con es te ré gi men el pa cien te duer me bien,

Pre­va­len­cia­de­diag­nós­ti­cos­psi­quiá­tri­cos­en­

pa­cien­tes­his­pa­nos­North wes tern Ins ti tu te 06/98 ­ 06/99

Diag­nós­tico­Ca­te­goría­ N­ %­

Desórdenes­de­ánimo:­De presión ma yor 43 26.7 Otros tipos de desór denes de presi vos 21 13.0 Desor den bi po lar 31 19.2

Ezqui­zof­re­nia­y­otros­desórdenes­psicó­ticos:­

Esqui zof re nia 17 10.6 Desórdenes esqui zof re ni formes 1 0.62 Otros desórdenesesqui zoaf ec ti vos 17 10.6 Otros desórdenespsi có ticos 5 3.1

De­fi­ciencia­de­at­en­ción­y­desorden­de­conducta­destructiva:­

ADHD* 18 11.2 Otros desórdenes del comportamiento 4 2.5

Desórdenes­del­control­de­impulso: In ter mit encia ex plo si va 2 1.2 Desór denes de impulso 2 1.2

*ADHD=Defecto de atención con hiperactividad

TABLA 2

El 61% (n=99) de la mues tra tie ne más de 3 adic cio nes y un 65.8% (106/161) tie ne más de una adic ción. Si con ta mos so la­men te los adul tos (128), el por cen ta je que tie ne adic cio nes au men ta a 78.9% (101/128).

Pre­va­len­cia­de­adic­cio­nes­en­pa­cien­tes­his­pa­nos

North wes tern Ins ti tu te 06/98 ­ 06/99

Ca­te­go­ría­diag­nós­ti­ca­ Nº %

De­sór­denes­relacionados­con­alcohol:­Abu so de al co hol 29 18.01 De pen den cia del al co hol 35 21.7

De­sór­de­nes­re­la­ci­onados­a­can­na­bis:­Abu so de can na bis 24 14.9 De pen den cia a can na bis 16 9.9

De­sór­de­nes­re­la­cionados­a­la­co­caí­na:­Abu so de co caí na 8 5.0 De pen dencia de co caína 50 31

De­sór­de­nes­re­la­ci­onados­con­los­alu­ci­nó­ge­nos: 1 0.62 Desór­denes­relacionados­con­la­nicotina:­

Dependencia a la ni co ti na 47 29.2 De­sór­denes­relacionados­con­opio:

Abuso de opio 3 1.86 Dependencia al opio 40 24.8

Desórdenes­ relacionados­ con­se­dantes,­hip­nó­ticos­o­an­siolí­ticos:­

Dependencia a la ben zo dia ze pi na 6 3.7

TABLA 3

CD Dependencia química (adicción)AD Desórdenes aflictivos (desórdenes

bipolares)PD Desórdenes de personalidad (p.e.

ASP, BPD)AIDS Síndrome de inmunodeficiencia

adquiridaAxD Desórdenes de ansiedad (p.e.)

Desórdenes de pánico)PsyP Desórdenes psicóticos (p.e.

esquizofrenia)

Figura­4.­Comorbilidad

la in tran qui li dad en las pier nas de sa pa­re ce y es da do de al ta. Con el apo yo de su es po sa vuel ve a su cen tro de sa lud, don de con ti núa man te nién do se so brio, coo pe ran do con su te ra pis ta, asis tien do a reu nio nes y to man do su me di ca ción que, al ser da do de al ta, era Zy pre xa 5 mg. a la ho ra de dor mir; tra zo do ne 50 mg. tam bién a la ho ra de dor mir; Zo loft 50 mg y pro pa no lol 10 mg., 3 ve ces al día. Su diag nós ti co de al ta fue de pre sión ma yor con ras gos psi có ti cos con gruen tes en re mi sión. De pen den cia a la he roí na y co caí na. Aka ti sia y sín dro me an ti co li nér­gi co cen tral en re mi sión. Es te ca so ilus­tra la com ple ji dad del tra ta mien to de pa cien tes con co mor bi li dad que re quie­ren de sin to xi ca ción com bi na da de he roí na y ben zo dia ze pi nas más el tra ta­mien to de un de sor den psi có ti co no es qui zo fré ni co, don de el ex ce so de me di ca men tos an ti co li nér gi cos y an tip­si có ti cos tí pi cos no es tán in di ca dos con el cam bio de an tip si có ti cos atí pi cos en do sis ba jas y an ti de pre si vos no an ti co li­nér gi cos; ade más, con la te ra pia en es pa­ñol de apo yo y fa mi liar el pa cien te me jo­ró y fue da do de al ta.Ob je ti vo. Las in te rac cio nes en tre diag­nós ti cos psi quiá tri cos coe xis ten tes o co mor bi li dad re quie re nun tra ta mien to mul ti dis ci pli nar, con un en fo que biop­si co so cial y cul tu ral men te sen si ble pa ra los pacientes la ti nos. Con es te ob je ti vo, el NWI re clu tó re cien te men te a dos psi­quia tras y una tra ba ja do ra so cial, todos la ti nos, pa ra de sa rro llar así una uni dad pa ra his pa nos. El siguiente tra ba jo des­cri be las ca rac te rís ti cas diag nós ti cas de 161 pa cien tes.

His­pa­nos­con­co­mor­bi­li­dad­El ob je ti vo del pre sen te tra ba jo es des cri bir la pre va len cia de co mor bi li­dad en tre 161 pa cien tes la ti nos hos pi­ta li za dos en NWI des de ju nio de 1998 a ju nio de 1999. De be mos te ner en cuen ta que el au men to del abu so de dro gas se de ja sen tir glo bal men te, por ejem plo en Hun gría des de la li be ra ción del co mu nis mo. El abu so de dro gas en tre jó ve nes de 16 años se ha tri pli ca do o más en ese país en los úl ti mos tres años (Fi gu ra 5), obli gan­do al go bier no a ofre cer pro gra mas te ra péu ti cos en vez de me di das pu ni­ti va s. En la ciu dad de Fi la del fia, el pro ble ma de la co mor bi li dad afec ta a un 68% de pa cien tes tra ta dos en cen­tros de cri sis psi quiá tri cas, de ma ne ra

que el sis te ma de sa lud men tal de la ciu dad (Be ha vio ral Health Sys tem) es tá es tu dian do un pro to co lo ba sa do en un mo de lo de 4 ni ve les de se ve ri­dad en pa cien tes con co mor bi li dad (Ta bla 1). En es te mo de lo, los ni ve les 1­2 de se ve ri dad psi quiá tri ca y de adic cio nes fuer tes, re quie ren hos pi ta­li za ción o in ter na ción en cen tros de re ha bi li ta ción. En los ni ve les 3­4 de se ve ri dad le ve se re co mien da el tra ta­mien to am bu la to rio en cen tros de sa lud o clí ni cas de adic cio nes. De to das ma ne ras, es pe rea mos que es tas re co men da cio nes se re fle jen en me di das más sen sa tas don de se au to­ri ce el ac ce so a los sis te mas de sa lud a pa cien tes la ti nos, que sin tra ta mien to ade cua do y en cen tros cul tu ral men te com pe ten tes po drían te ner con se­

cuen cias le ta les y de dis cri mi na ción.Me­to­do­lo­gía­y­ha­llaz­gos­El tra ba jo in clu ye la pre va len cia diag­nós ti ca en 161 pa cien tes con adic cio­nes y otros diag nós ti cos psi quiá tri cos coe xis ten tes, 114 hom bres (71%) y 47 mu je res (29%), ca si to dos puer to rri­que ños, ex cep to 3; uno uru gua yo, otro do mi ni ca no y una me xi ca noame ri ca na. El lis ta do de es tos pa cien tes se ob tu vo de la ofi ci na de ar chi vos mé di cos, don­de se los iden ti fi có ba jo el ró tu lo ét ni co de “his pa no”. El diag nós ti co psi quiá­tri co se ob tu vo re vi san do la eva lua ción psi quiá tri ca de ad mi sión y de al ta. El pro me dio eta rio fue de 29.8 años de edad, os ci lan do en tre 7­77 años de edad (el hos pi tal NWI; tie ne una uni­dad pa ra ni ños y ado les cen tes y otra pa ra pa cien tes ge riá tri cos). El es ta do

20/MEDICO IntEraMErICanO 2012/VOl. 31 nº 1

Figura­5.­Uso­de­drogas­entre­húngaros­de­16­años­de­edadThe Budapest Sun. Julio 1­7, 1999, Pag. 6

Drogas en general

Hace tres años

Anfetaminas

Hoy en día

Figura­6.­Prevalencia­de­Diagnósticos­CoexistentesNorth wes tern Ins ti tu te, Pacientes Latinos, 06/98 ­ 06/99

MEDICO IntEraMErICanO 2012/VOl. 31 nº 1/21

­Re­fe­ren­cias1. U.S. Bureau of the Census, 1990. 2. Alarcon R. North American Perspectives. Abstract. Book Volumen 1. XI World Con­gress of Psychiatry. Hamburg. August 6­11, 1999. 3. Health Insurance Coverage and Utilization of Health Services by Mexican Americans, Mainland Puerto Ricans, and Cuban Ameri­cans. JAMA 1991; 265 (2): 233­237. 4. Fabiani C, Arce A. Modelos Terapéuticos para Trastornos Psiquiátricos Coexistentes en Hispanos. MEDICO Interamericano 1997;16:9­13. 5. Kessler RC., et.al. Lifetime and 12­Month Prevalence of DSM­III­R. Psychiatric Disor­ders in the USA: Results from The National

Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry. January, 1994; 51:8­19. 6. Guarnaccia PJ, Rogler LH. Research on Culture­Bound Syndromes: New Directions. Am J Psychiatry 1999;156:9. 7. TV Channel 3. Philadelphia News. Sep­tember 8, 1999. 8. Statistical News. State Center for Health, Statistics and Research. Volumen 7. Number 4, July 1992. 9. Health Status and Health Care of Latinos in Philadelphia 1987 Philadelphia Household Health Survey. Philadelphia Health Manage­ment Corporation 1989. 10. Diagnostic and Statistical Manual of Menrtal Disorders. DSM­IV. American Psy­

chiatric Association 1994.11. Liebowitz MR, Salman E, Jusino CM, Garfinkel R, Street L, Cardenas DL, Silves­tre J, Fyer AJ, Carrasco JL, Davies S, Guar­naccia P, Klein DF. Ataque de nervios and panic disorder. Am J Psychiatry 1994;151:871­875.12. Unmet Needs in the Management of Social Phobia, New Directions in Psychiatric Practice 1999.13. Pharmacological Management of Insom­nia Psychiatric Times Monograph a Supple­ment to Psychiatric Times. May 1999; 1­24.14. Insomnia in the Psychiatric Setting. Scripps Clinic, September 1999. (619) 455­9100.

ci vil in clu ye un 90% sol te ros y 10% ca sa dos. La eva lua ción pro me dio de fun cio na mien to so cial (GAF) al ser ad mi ti dos fue 27.5±7.8 y al ser da dos de al ta 46.2±9.5 (Fig. 6).

Con­clu­siónDes de el pun to de vis ta clí ni co el pre sen te tra ba jo se ña la la im por tan cia del diag nós ti co di fe ren cial de tres sín to mas co mu nes de pre sen ta ción en tre pa cien tes la ti nos con co mor bi li­da des: ata que de ner vios, oir vo ces e in som nio, los cua les se agru pan en 5 gru pos diag nós ti cos y que se ilus tran con un ca so clí ni co. Des de el pun to de vis ta epi de mio ló gi co, el pre sen te tra ba jo des cri be la pre va len cia de diag nós ti cos coe xi ten tes, en un mues­treo de 161 pa cien tes la ti nos hos pi ta­li za dos en tre ju nio de 1998 y ju nio de 1999 en un hos pi tal psi quiá tri co pri­va do ubi ca do en las afue ras de Fi la­del fia (North wes tern Ins ti tu te). Los re sul ta dos con fir man que la coe xis­ten cia de diag nós ti cos psi quiá tri cos con adic cio nes es al ta men te pre va­

len te en tre los his pa nos. El 100% (161) de los pa cien tes tie ne co mor bi­li dad psi quiá tri ca. El 61% (99/161) tie ne más de tres adic cio nes y un 65.8% (106/161) tie ne un mí ni mo de una adic ción.

Si con ta mos so la men te los adul tos (128), el por cen ta je que tie ne adic cio­nes au men ta a 78.9% (101/128). La pre va len cia de diag nós ti cos psi quiá­tri cos fue: de sór de nes del afec to (58.9%); de sór de nes psi có ti cos (24.9%); de sór de nes de aten ción de fi­ci ta ria (13 %). La pre va len cia de adic­cio nes fue la si guien te: de pen den cia

co caí ni ca (31.1%), de pen den cia a la ni co ti na (29.2%), de pen den cia a opiá­ceos (24.8%), de pen den cia al al co hol (21.7%), abu so del al co hol (18%). La pre va len cia del SI DA en nues tro sondeo: 4.3% con fir ma que los pa cien tes la ti nos con co mor bi li dad son un gru po de al to ries go de ser in fec ta dos por es te vi rus. A pe sar de las li mi ta cio nes de nues tro tra ba jo —po r e jem plo el ha ber usa do so la men­te diag nós ti cos pre sen tes en las eva­lua cio nes psi quiá tri cas y da das de al ta y no ins tru men tos es tan da ri za dos, co mo el SCID o fal ta de un gru po con trol— el mis mo se ña la la im por­tan cia de de sa rro llar tra ta mien tos cul­tu ral men te com pe ten tes pa ra los la ti­nos. La Fi gu ra 7 ilus tra el pe que ñí si­mo nú me ro de psi quia tras his pa nos que son ca te drá ti cos uni ver si ta­rios . Ni que de cir de la ne ce si dad de pro fe sio na les ver sa dos tan to en pro­ble mas de sa lud men tal co mo en adic cio nes. Por lo tan to, el re clu tar y fi nan ciar la for ma ción de pro fe sio na­les la ti nos de be ser la prin ci pal prio ri­dad pa ra el go bier no en el pró xi mo mi le nio*. A pe sar de los es fuer zos de las or ga ni za cio nes de sa lud pri va das (HMO­Ma na ged Ca re) para li mi tar el ac ce so a tra ta mien tos y la hos pi ta li za­ciones, nues tros ha llaz gos clí ni cos en NWI con fir man que los diag nós ti cos psi quiá tri cos coe xis ten tes son al ta­men te pre va len tes e im por tan tes y han si do des cui da dos en tre los his pa­nos en Estados Unidos. ❑

* Gra cias a Mor ton Gra bel, abo ga do de NWI, y al Dr. Re né F. Ro drí guez, pre si den­te del ICPS. El go bier no fe de ral es tá con si­de ran do otor gar una ayu da fi nan cie ra pa ra el de sa rro llo de la Uni dad pa ra La ti nos con Co mor bi li dad en NWI.

Dis­tri­bu­ción­de­psiquiatras­­la­ti­nos­en­las­Facultades­

de­Medicina­en­EE­UU­­ To tal de psiquia tras en Facultades de Medicina de EE UU = 6829

Hombres % Mujeres % Puer torriqueños 30 0.44 29 0.28 Me xi coame ri canos 23 0.34 12 0.18 Ot ros His pa nos 118 1.7 55 0.81 Fuente: As so cia tion of Ame ri can Me di cal Co lle­ges; ww w.aam c.org

Fig.­7. Distribución­étnica­de­psiquiatras­en­EE­UU,­1998

Blancos 83%Puertorriqueños 0.7%Mexicoamericanos 0.16%

Negros 3%Otros hispanos 2.5%Asiáticos 6.8%

22 / MEDICO Interamericano 2011/Vol. 31 Nº 1

ESTUDIOS & INVESTIGACIONES

Muchos no están conscientes de que

la detección tempra-na a través de un

examen de la vista puede prevenir la

pérdida de la visión

Enero puede ser el mes para iniciar el año nuevo estable-ciendo resoluciones y para un nuevo comienzo. También es el mes en que creamos con-ciencia respecto al Glaucoma y una temporada dedicada a la educación sobre los síntomas y cómo tratar esta condición visual irreversible.

El Glaucoma es una condi-ción que puede desarrollar la perdida de la visión periférica debido a los daños causados al nervio óptico. Como no existe cura, la detección temprana es la clave para detener el progreso de esta condición. El Glaucoma es especialmente frecuente en ciertos grupos étnicos y de acuerdo al Glaucoma Research Foundation, es la causa princi-pal de ceguera entre los hispa-nos y el riesgo de padecerla aumenta a partir de los 60 años.

Sin embargo, de acuerdo a un estudio patrocinado por Transitions Optical, menos de la mitad de los adultos hispa-nos que viven en los Estados Unidos se han realizado un examen de la vista en el último año. Además, dos terceras partes de la población hispana no creen que su origen étnico les coloca en riesgo de padecer de ciertas condiciones visuales. En sus primeras etapas, el glaucoma no presenta sínto-mas, pero a medida que pro-gresa, la persona puede obser-var que su visión comienza a disminuir. Cuando el glauco-ma está en su etapa avanzada,

el campo visual se reduce y la enfermedad puede llegar a producir ceguera.

"La pérdida de visión peri-férica causada por el glaucoma es irreversible, razón por la que la detección temprana es tan importante. Si esta condición se detecta a tiempo, existen tratamientos que pueden reducir y hasta detener la pér-dida de visión y los riesgos de ceguera", dijo la Dra. Madeline L. Romeu, O.D., F.A.A.O.

El glaucoma se puede detectar mediante un examen completo de la vista en el que se dilatan las pupilas, permi-tiendo al especialista de la salud visual ver dentro del ojo para descubrir la presencia de señales de glaucoma y otras condiciones visuales. El glau-coma puede hacer que los ojos sean más sensibles a la luz y al deslumbramiento, por lo que se recomienda el uso de lentes que se adapten automática-mente a las condiciones de luz variables como los lentes Transitions®. Estos pueden ayudar a prevenir la incomodi-dad causada por el resplandor.

Los lentes Transitions blo-quean 100 porciento los rayos UV, que se han relacionado con el desarrollo de las catara-tas y la degeneración macular.

"Es de gran preocupación saber que el glaucoma es la causa más común de ceguera entre la población hispana que reside en los Estados Unidos, con cerca de 7.6 millones de hispanos que han perdido completamente la vista debido a esta condición, indicó Manuel Solis gerente de mercadeo multicultural de Transitions Optical. "Para mantener una salud visual adecuada, es importante tomar las medidas adecuadas en el cuidado de los ojos, tal como hacerse regular-mente un examen completo de la vista y espejuelos adecuados", añadió Solis

Para aprender más sobre este tema y localizar un profe-sional de la salud visual cerca-no a usted, visite www.transi-tions.com.

Sobre Transitions Optical

Transitions Optical es parte de PPG Industries, Inc. y de

Essilor International. Habiendo sido los primeros en comercializar los lentes foto-sensibles plásticos en 1990, hoy día la compañía es la líder suplidora de lentes fotosensi-bles a fabricantes ópticos a nivel mundial. Transitions Optical ofrece la más avanza-da tecnología en lentes foto-sensibles y la más amplia selección de diseño de lentes, materiales y nombres de marca.

Los lentes Transitions® son tan claros como los lentes regu-lares hasta que detectan la pre-sencia de los peligrosos rayos UV. Entonces, mientras más brillante esté el sol, más oscuros se tornan -- obscureciéndose como anteojos de sol, proveyen-do protección contra la luz bri-llante del sol. Ya que los lentes Transitions se oscurecen única-mente tanto como sea necesario, pueden ser usados cómoda-mente a través del año para proveer automáticamente 100% de protección contra los rayos UVA/UVB y el reflejo del sol, todos los días ya sea que haya sol, este nublado o intermedio.

Hispanos en mayor riesgo de desarrollar Glaucoma

Hea­da­che­as­a­Chief­Com­plaint­in­Am­bu­la­tory­Me­di­ci­ne­ABS­TRACT:­ Hea­da­che­ is­ a­ fre­quently­ chief­ com­plaint­ in­ am­bu­la­tory­ me­di­ci­ne,­ par­ti­cu­larly­ in­ the­pri­mary­ ca­re­ set­ting.­ The­ phy­si­cian­must­ be­ pre­pa­red­ to­ eva­lua­te­ the­pa­tient­ afflicted­ with­ hea­da­ches.­ A­cli­ni­cal­ his­tory­ and­ phy­si­cal­ exam­are­ the­ best­ diag­nos­tic­ tools­ in­de­fi­ning­ the­ cau­se­ of­ the­ hea­da­ches.­ The­ de­fi­ni­tion­ and­ clas­si­fi­ca­tion­ of­ hea­da­ches­ by­ the­ In­ter­na­tio­nal­ Hea­da­che­ So­ciety­ is­ an­im­por­tant­ re­sour­ce­ for­ the­ cli­ni­cian.­ Among­ the­ most­ com­mon­pri­mary­ hea­da­ches­ in­ cli­ni­cal­ prac­ti­ce,­ mi­grai­ne­ re­pre­sents­ 50%­ of­the­ patient­ visists­ to­ the­ doctor.­Se­con­dary­ hea­da­ches­ are­ mo­re­ra­re,­ but­ a­ small­ pro­por­tion­ of­them­ may­ ha­ve­ a­ se­rious­ or­ po­ten­tially­ let­hal­ cau­se.­ La­bo­ra­tory­ and­neu­roi­ma­ging­ stu­dies­ ha­ve­ a­ li­mi­ted­ ro­le­ in­ the­ eva­lua­tion­ of­ hea­da­ches­ in­ ge­ne­ral,­ but­ are­ of­ great­diag­nos­tic­ va­lue­ in­ cer­tain­ ca­ses.­Ade­qua­te­ fo­llow­up­ and­ pre­ven­tion­ in­ pa­tients­ with­ pri­mary­ hea­da­ches­ are­ pro­bably­ the­ most­im­por­tant­ ele­ments­ in­ the­ me­di­cal­ca­re­of­the­se­pa­tients.

La ce fa lea es un mo ti vo de con sul ta fre cuen te en me di ci na am bu la to ria, es pe cial men te en las áreas de aten ción pri ma ria. To do mé di co de be es tar pre pa ra do pa ra eva luar a un pa cien te aque ja do de ce fa lea. La

his to ria clí ni ca y el exa men fí si co son el me jor re cur so diag nós ti co pa ra de fi­nir la cau sa de la ce fa lea. La de fi ni ción y cla si fi ca ción de las ce fa leas de la So cie dad In ter na cio nal de Ce fa leas son un re cur so im por tan te pa ra el clí ni co. De las ce fa leas pri ma rias, que son las más fre cuen tes en la prác ti ca mé di ca, la mi gra ña re pre sen ta el 50% de las con sul tas. Las ce fa leas se cun da rias, aun­que más ra ras, pue den te ner una cau sa or gá ni ca se ria o po ten cial men te fa tal en un pe que ño por cen ta je de los ca sos. Los es tu dios de la bo ra to rio y de ra dio­lo gía tie nen un va lor li mi ta do en la eva lua ción de la ce fa lea en ge ne ral, pe ro re pre sen tan un re cur so de gran va lor diag nós ti co en cier tos ca sos. El se gui­mien to ade cua do y el ma ne jo pre ven ti vo de los pa cien tes con ce fa leas pri ma­rias es, qui zá, el ele men to más im por tan te de la aten ción mé di ca de es tos pa cien tes.

Pe­dro­J.­Ca­ra­ba­llo,­M.D.

24/MEDICO IntEraMErICanO 2012/VOl. 31 nº 1

La ce fa lea co mo mo ti vo de con sul ta

As­sis­tant­Pro­fes­sor­of­Me­di­ci­neAl­bany­Me­di­cal­Co­lle­geSec­tion­of­Ge­ne­ral­In­ter­nal­Me­di­ci­neVA­Health­ca­re­Net­work­Ups­ta­te­New­York­at­Al­bany

Di­ri­gir­co­rres­pon­den­cia­a:­Pe­dro­J.­Ca­ra­ba­llo,­M.D.Sa­muel­S.­Strat­ton­Me­di­cal­Cen­ter­(4C),­113­Ho­lland­Ave­nue,­Al­bany,­NY­12208.­Tel:­(518)­462­3311,­Ext.­2659;­Fax:­(518)­462­3500.­e-mail:­ca­ra­ba­llo­.pe­dro­_j@al­bany­.va­.gov

Pre­va­len­cia­en­la­po­bla­ción­ge­ne­ralLa­ce­fa­lea­es­un­sín­to­ma­muy­fre­cuen­te­en­ la­ po­bla­ción­ ge­ne­ral.­ Aun­que­ los­re­sul­ta­dos­de­di­fe­ren­tes­es­tu­dios­epi­de-mio­ló­gi­cos­va­rían­sig­ni­fi­ca­ti­va­men­te,­se­es­ti­ma­que­un­96%­de­la­po­bla­ción­ha­te­ni­do­ al­ me­nos­ una­ ce­fa­lea­ de­ cual-quier­etio­lo­gía­en­el­tans­cur­so­de­su­vi­da­y­has­ta­un­50%­de­las­per­so­nas­re­por­tan­al­me­nos­una­ce­fa­lea­se­ve­ra­o­in­ca­pa­ci-tan­te­du­ran­te­el­úl­ti­mo­año1-3.­La­pre-va­len­cia­ anual­ de­ ce­fa­leas­ dis­mi­nu­ye­con­ la­ edad­ y­ es­ más­ fre­cuen­te­ en­ las­mu­je­res­que­en­los­hom­bres,­76%­ver-sus­57%­res­pec­ti­va­men­te­en­tre­los­12­y­29­años­de­edad,­y­53%­ver­sus­36­%­res-pec­ti­va­men­te­en­ma­yo­res­de­65­años2,3.­La­ ce­fa­lea­ afec­ta­ tan­to­ a­ la­ po­bla­ción­ru­ral­co­mo­a­la­ur­ba­na­y­a­to­dos­los­ni­ve-les­so­cioe­co­nó­mi­cos4.­De­los­di­fe­ren­tes­ti­pos­de­ce­fa­leas,­las­más­fre­cuen­tes­son­las­pri­ma­rias,­ in­clu­yen­do­ la­ce­fa­lea­por­

ten­sión,­con­una­pre­va­len­cia­de­por­vi­da­del­70%,­y­la­mi­gra­ña­cu­ya­pre­va­len­cia­apro­xi­ma­da­es­del­18%5.

Las­ce­fa­leas­afec­tan­no­só­lo­al­pa­cien-te,­si­no­que­re­pre­sen­tan­ade­más­una­car-ga­emo­cio­nal­y­eco­nó­mi­ca­pa­ra­la­fa­mi­lia­y­la­so­cie­dad,­por­lo­que­se­les­con­si­de­ra­un­pro­ble­ma­de­sa­lud­pú­bli­ca.­Se­es­ti­ma­que­la­ce­fa­lea­oca­sio­na­has­ta­un­20%­de­los­días­de­pér­di­da­la­bo­ral­por­en­fer­me-dad6.­El­im­pac­to­eco­nó­mi­co­de­bi­do­só­lo­a­mi­gra­ña­ha­si­do­es­ti­ma­do­en­tre­6.000­a­17.000­ mi­llo­nes­ de­ dó­la­res­ por­ año­ en­Es­ta­dos­Uni­dos­y­apro­xi­ma­da­men­te­de­10.000­mi­llo­nes­de­eu­ros­por­año­en­los­paí­ses­eu­ro­peos6-8.

Aun­que­la­pre­va­len­cia­de­ce­fa­lea­en­la­po­bla­ción­ge­ne­ral­es­muy­al­ta,­de­bi­do­al­ca­rác­ter­tran­si­to­rio­de­mu­chas­de­sus­cau-sas­y­a­la­au­to­me­di­ca­ción,­tan­só­lo­un­5%­de­ los­ que­ la­ pa­de­cen­ con­sul­tan­ a­ un­mé­di­co9,10.­Los­pa­cien­tes­que­van­a­la­con­sul­ta­ pre­sen­tan,­ en­ su­ ma­yo­ría,­ un­

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ata­que­ agu­do­ de­ una­ ce­fa­lea­ pri­ma­ria­re­cu­rren­te­(ej.,­mi­gra­ña­o­ce­fa­lea­por­ten-sión)­ o­ una­ ce­fa­lea­ aso­cia­da­ con­ una­en­fer­me­dad­fe­bril­agu­da.­Por­otra­par­te,­apro­xi­ma­da­men­te­el­50%­de­in­di­vi­duos­que­con­sul­tan­por­ce­fa­lea­su­fren­de­ata-ques­agu­dos­de­mi­gra­ña.

En­ge­ne­ral,­las­ce­fa­leas­son­uno­de­los­mo­ti­vos­de­con­sul­ta­más­fre­cuen­tes.­De­acuer­do­a­ los­ re­sul­ta­dos­de­ la­En­cues­ta­Na­cio­nal­de­Aten­ción­Mé­di­ca­Am­bu­la­to-ria,­en­1995­en­­Es­ta­dos­Uni­dos,­la­ce­fa­lea­era­ de­ci­mo­quin­to­ mo­ti­vo­ de­ con­sul­ta­más­fre­cuen­te­de­to­das­las­vi­si­tas­mé­di-cas­am­bu­la­to­rias,­­un­1,4%­de­un­to­tal­de­697,1­mi­llo­nes­de­vi­si­tas,­sien­do­1,6­ve­ces­más­ fre­cuen­te­ en­ el­ se­xo­ fe­me­ni­no11.­Un­25%­de­es­tas­vi­si­tas­fue­ron­he­chas­a­mé­di­cos­ge­ne­ra­les,­mé­di­cos­fa­mi­lia­res­e­in­ter­nis­tas,­pa­ra­los­cua­les­la­ce­fa­lea­es­tá­en­tre­los­10­pri­me­ros­mo­ti­vos­de­con­sul-ta,­ re­pre­sen­tan­do­ apro­xi­ma­da­men­tea­xi-la­res­y­de­te­ji­dos­blan­dos­de­la­oro­fa­rin-ge16.­El­do­lor­pue­de­ser­ge­ne­ra­li­za­do­o­li­mi­ta­do­ a­ un­ área­ y­ pre­sen­tar­se­ con­in­ten­si­dad­muy­va­ria­ble,­des­de­le­ve­has-ta­muy­se­ve­ro­e­in­ca­pa­ci­tan­te.­Asi­mis­mo,­su­etio­lo­gía­es­di­ver­sa,­pu­dien­do­ser­un­sín­to­ma­me­nor­en­el­con­tex­to­de­mu­chas­en­fer­me­da­des­ sis­té­mi­cas,­ un­ sín­to­ma­pre­do­mi­nan­te­en­un­pa­trón­re­cu­rren­te­y­cró­ni­co­o­el­sín­to­ma­de­una­en­fer­me­dad­se­ria­y­po­ten­cial­men­te­fa­tal.­De­aquí­que­la­ cla­si­fi­ca­ción­ de­ las­ ce­fa­leas­ (Ta­bla­ 1)­pro­pues­ta­por­la­So­cie­dad­Int­mu­je­res15.­A­ pe­sar­ de­ su­ fre­cuen­cia­ en­ me­di­ci­na­am­bu­la­to­ria­ y­ de­ su­ ca­rác­ter­ cró­ni­co­ y­re­cu­rren­te,­ la­ce­fa­lea­ge­ne­ra­muy­po­cas­ad­mi­sio­nes­a­los­hos­pi­ta­les­y­no­se­con­si-de­ra­una­cau­sa­im­por­tan­te­de­mor­ta­li­dad.

De­fi­ni­ción­y­cla­si­fi­ca­ciónLa­ca­be­za­y­la­ca­ra­con­tie­nen­un­con-jun­to­ de­ es­truc­tu­ras­ en­ las­ que­ se­pue­de­ori­gi­nar­una­sen­sa­ción­do­lo­ro-sa,­ pe­ro­ en­ se­mio­lo­gía,­ se­ en­tien­de­por­ ce­fa­lea­ a­ la­ sen­sa­ción­ de­ do­lor­lo­ca­li­za­da­ en­ la­ bó­ve­da­ del­ crá­neo,­ór­bi­tas­ y­ dor­so­ del­ cue­llo­ y­ ex­clu­ye­do­lo­res­ fa­cia­les,­ ma­xi­la­res­ y­ de­ te­ji-dos­ blan­dos­ de­ la­ oro­fa­rin­ge16.­ El­do­lor­pue­de­ser­ge­ne­ra­li­za­do­o­li­mi­ta-do­a­un­área­y­pre­sen­tar­se­con­in­ten-si­dad­muy­va­ria­ble,­des­de­le­ve­has­ta­muy­ se­ve­ro­ e­ in­ca­pa­ci­tan­te.­ Asi­mis-mo,­su­etio­lo­gía­es­di­ver­sa,­pu­dien­do­ser­un­sín­to­ma­me­nor­en­el­con­tex­to­de­mu­chas­en­fer­me­da­des­sis­té­mi­cas,­un­ sín­to­ma­ pre­do­mi­nan­te­ en­ un­pa­trón­re­cu­rren­te­y­cró­ni­co­o­el­sín­to-ma­de­una­en­fer­me­dad­se­ria­y­po­ten-

cial­men­te­fa­tal.­De­aquí­que­la­cla­si-fi­ca­ción­de­las­ce­fa­leas­(Ta­bla­1)­pro-pues­ta­por­ la­So­cie­dad­In­ter­na­cio­nal­de­Ce­fa­leas­pu­bli­ca­da­en­198817­no­só­lo­ de­fi­ne­ los­ di­fe­ren­tes­ sín­dro­mes­de­una­for­ma­pre­ci­sa­y­útil­pa­ra­el­clí-ni­co,­si­no­que­ha­ser­vi­do­pa­ra­di­ri­gir­me­jor­la­in­ves­ti­ga­ción­clí­ni­ca,­ lo­que­ha­ re­sul­ta­do­ en­ nue­vos­ tra­ta­mien­tos­y­ con­duc­tas­ pre­ven­ti­vas,­ es­pe­cial-men­te­ pa­ra­ las­ ce­fa­leas­ pri­ma­rias­co­mo­ la­ mi­gra­ñas,­ ce­fa­leas­ por­ ten-sión­y­ce­fa­leas­en­ra­ci­mos.

Eva­lua­ción­clí­ni­caPor­ su­ fre­cuen­cia,­ dis­tri­bu­ción­ en­ la­po­bla­ción­y­aso­cia­ción­con­otros­sín­dro-mes­clí­ni­cos,­to­do­mé­di­co­de­be­es­tar­en­ca­pa­ci­dad­de­eva­luar­al­pa­cien­te­que­se­pre­sen­ta­ con­ ce­fa­lea.­ Es­ta­ eva­lua­ción­siem­pre­re­pre­sen­ta­un­re­to­pa­ra­el­clí­ni-co,­ que­ de­be­ ba­sar­se­ en­ una­ his­to­ria­clí­ni­ca­y­exa­men­fí­si­co­sis­te­má­ti­cos,­ya­que­ re­pre­sen­tan­ la­ me­jor­ he­rra­mien­ta­pa­ra­un­diag­nós­ti­co­y­ma­ne­jo­apro­pia-dos.­ Otros­ es­tu­dios­ de­ la­bo­ra­to­rio­ e­imá­ge­nes­ra­dio­ló­gi­cas,­co­mo­la­re­so­nan-cia­mag­né­ti­ca­o­ to­mo­gra­fía­ com­pu­ta­ri-za­da,­ aun­que­ in­di­ca­dos­ en­ al­gu­nos­ca­sos,­tie­nen­una­apli­ca­ción­muy­li­mi­ta-da­en­ la­ma­yo­ría­de­ los­pa­cien­tes­que­con­sul­tan­por­ce­fa­lea.­Es­más,­su­uso­no­ga­ran­ti­za­ un­ diag­nós­ti­co­ apro­pia­do­ ni­me­jo­ra­el­ma­ne­jo­clí­ni­co,­es­pe­cial­men-te­en­las­ce­fa­leas­pri­ma­rias18.

La­his­to­ria­clí­ni­ca­se­de­be­orien­tar­a­la­bús­que­da­de­ca­rac­te­rís­ti­cas­que­per­mi­tan­di­fe­ren­ciar­ las­ ce­fa­leas­ pri­ma­rias,­ co­mo­son­la­mi­gra­ña,­ce­fa­lea­por­ten­sión­y­ce­fa-lea­en­ra­ci­mos,­en­tre­otras,­de­las­ce­fa­leas­se­cun­da­rias,­ las­cua­les­tie­nen­una­cau­sa­iden­ti­fi­ca­ble.­ Al­ mis­mo­ tiem­po,­ de­be­re­co­no­cer­se­ aque­llas­ ce­fa­leas­ con­ una­cau­sa­ or­gá­ni­ca­ po­ten­cial­men­te­ se­ria­ o­fa­tal,­la­cual­po­dría­ame­ri­tar­una­in­ter­ven-ción­in­me­dia­ta.­Al­gu­nos­de­los­ele­men-tos­de­ la­his­to­ria­ clí­ni­ca­ne­ce­sa­rios­pa­ra­ca­rac­te­ri­zar­una­ce­fa­lea­son:

•­ Edad­al­co­mien­zo­de­la­ce­fa­lea.•­ Fre­cuen­cia­de­los­ata­ques.•­ Lo­ca­li­za­ción,­ ca­rác­ter,­ in­ten­si­dad,­

du­ra­ción­e­irra­dia­ción­del­do­lor.•­ Sín­to­mas­pro­dró­mi­cos­(au­ra).•­ Cir­cuns­tan­cias­ al­ co­mien­zo­ del­

do­lor­o­re­la­cio­na­das­tem­po­ral­men-te­con­los­ata­ques.

•­ Fac­to­res­pre­ci­pi­tan­tes­o­agra­van­tes­del­do­lor.

•­ Fac­to­res­que­ali­vian­el­do­lor.•­ Otros­ sín­to­mas­ pre­sen­tes­ re­gu­lar-

men­te­con­los­ata­ques­o­só­lo­du­ran-

te­el­ata­que.•­ Tra­ta­mien­tos­usa­dos­pa­ra­el­do­lor­

ac­tual­men­te­o­en­el­pa­sa­do.•­ Otros­me­di­ca­men­tos.•­ His­to­ria­per­so­nal.•­ His­to­ria­so­cial.•­ His­to­ria­fa­mi­liar.

El­exa­men­fí­si­co­de­be­ser­com­ple­to,­con­es­pe­cial­aten­ción­al­exá­men­neu­ro­ló-gi­co.­Una­his­to­ria­que­su­gie­ra­una­ce­fa­lea­pri­ma­ria­no­de­be­li­mi­tar­el­exa­men­fi­si­co.­Es­ne­ce­sa­rio­ .un­exa­men­ne­ga­ti­vo­pa­ra­com­ple­tar­ el­ diag­nós­ti­co­ que,­ a­ su­ vez,­sir­ve­ pa­ra­ des­car­tar­ una­ cau­sa­ or­gá­ni­ca­coe­xis­ten­te.­Otros­es­tu­dios­de­ la­bo­ra­to-rio,­pun­ción­lum­bar,­to­mo­gra­fía­com­pu-ta­ri­za­da­ o­ re­so­nan­cia­ mag­né­ti­ca­ de­ la­ca­be­za­ y­ ar­te­rio­gra­ma­ de­ben­ or­de­nar­se­sin­va­ci­lar­en­los­ca­sos­que­lo­ame­ri­ten,­te­nien­do­cla­ras­ex­pec­ta­ti­vas­de­los­po­si-bles­re­sul­ta­dos­y­de­có­mo­és­tos­pue­den­in­fluen­ciar­ el­ diag­nós­ti­co­ en­ con­si­de­ra-ción.

La­eva­lua­ción­de­pa­cien­tes­con­do­lor­agu­do­y­se­ve­ro­re­pre­sen­ta­una­si­tua­ción­de­es­trés­pa­ra­el­mé­di­co­y­el­pa­cien­te.­El­mé­di­co­de­be­re­sis­tir­el­de­seo­de­me­di­car­úni­ca­men­te­el­do­lor,­y­en­cam­bio­de­be­di­ri­gir­to­da­su­aten­ción­y­la­del­pa­cien­te­a­ob­te­ner­una­his­to­ria­clí­ni­ca­de­ta­lla­da­que­le­ per­mi­ta­ ge­ne­rar­ un­ diag­nós­ti­co­ di­fe-ren­cial,­ in­clu­yen­do­ o­ ex­clu­yen­do­ las­po­si­bles­cau­sas­or­gá­ni­cas.­Por­otro­ la­do,­los­es­tu­dios­ra­dio­ló­gi­cos­y­de­la­bo­ra­to­rio­no­siem­pre­ge­ne­ran­la­evi­den­cia­ne­ce­sa-ria­pa­ra­con­fir­mar­o­des­car­tar­una­cau­sa­se­ria­de­ce­fa­lea.­Por­ejem­plo,­las­ce­fa­leas­con­una­cau­sa­or­gá­ni­ca­se­ria­que­pue­den­te­ner­ un­ es­tu­dio­ ra­dio­ló­gi­co­ ne­ga­ti­vo­in­clu­yen:­vas­cu­li­tis,­glau­co­ma,­ in­fec­ción­o­cán­cer­de­las­me­nin­ges,­dis­mi­nu­ción­de­la­ pre­sión­ del­ lí­qui­do­ ce­fa­lo­rra­qui­deo­ y­san­gra­do­ini­cial­de­un­aneu­ris­ma.

Los­sín­to­mas­y­sig­nos­que­au­men­tan­la­ pro­ba­bi­li­dad­ de­ una­ cau­sa­ se­ria­ de­ce­fa­lea­son:

•­ Do­lor­sú­bi­to­y­se­ve­ro.•­ Sín­to­mas­neu­ro­ló­gi­cos­(con­ex­cep-

ción­de­au­ras)­ in­clu­yen­do­con­vul-sio­nes,­ cam­bios­ en­ el­ ­ es­ta­do­ de­con­cien­cia­o­de­con­duc­ta,­sig­nos­de­le­sión­ fo­cal,­ irri­ta­ción­ me­nín­gea,­di­plo­pia,­cam­bios­vi­sua­les,­pa­pi­le-de­ma.

•­ Sín­to­mas­ sis­té­mi­cos­ co­mo­ fie­bre,­vó­mi­tos,­pér­di­da­de­pe­so,­his­to­ria­de­cán­cer.

•­ Co­mien­zo­de­ce­fa­leas­des­pués­de­los­50­años­de­edad­o­en­per­so­nas­con­de­fi­cien­cias­del­sis­te­ma­in­mu-

no­ló­gi­co.•­ El­ “peor­ do­lor­ de­ ca­be­za­ de­ la­

vi­da”,­ es­pe­cial­men­te­ si­ es­ el­ pri-mer­epi­so­dio­o­re­pre­sen­ta­un­cam-bio­sig­ni­fi­ca­ti­vo­en­un­pa­trón­cró­ni-co.

•­ Do­lor­que­cam­bia­con­la­po­si­ción­o­au­men­ta­ con­ el­ ejer­ci­cio,­ tos­ o­ al­es­tor­nu­dar.

•­ Au­men­to­pro­gre­si­vo­de­la­in­ten­si-dad­ del­ do­lor­ en­ días­ o­ se­ma­nas­(su­ba­gu­do).

•­ Aso­cia­do­con­trau­ma­ce­fá­li­co.El­ mé­di­co,­ ade­más­ de­ in­di­car­

me­di­ca­men­tos­ pa­ra­ el­ con­trol­ del­do­lor,­de­be­tam­bién­re­co­no­cer­otras­ne­ce­si­da­des­ del­ pa­cien­te­ aque­ja­do­con­ce­fa­leas­re­cu­rren­tes.­La­bús­que-

da­de­una­ex­pli­ca­ción­de­la­cau­sa­de­la­ce­fa­lea­y­su­tra­ta­mien­to,­el­te­mor­a­ una­ en­fer­me­dad­ ma­lig­na­ u­ otra­cau­sa­ in­mi­nen­te­ de­ muer­te­ y­ la­ne­ce­si­dad­de­es­ta­ble­cer­una­re­la­ción­con­ el­ mé­di­co­ pa­ra­ ha­cer­ un­ se­gui-mien­to­ con­ti­nuo,­ son­ otros­ de­ los­mo­ti­vos­ que­ lle­van­ al­ pa­cien­te­ a­ la­con­sul­ta19.­To­man­do­es­to­en­con­si-

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1. Mi gra ña1.1.Migrañasinaura1.2.Migrañaconaura1.3.Migrañaoftalmopléjica1.4.Migrañaretinal1.5.Síndromes periódicos de la

infanciaquepuedenprecederoasociarseconmigraña

1.6.Complicacionesdelamigraña1.7.Trastornos migrañosos que

nocumplenloscriteriosante­riores

2. Ce fa lea por ten sión2.1. Cefaleaportensiónepisódica2.2. Cefaleaportensióncrónica2.3. Cefaleaportensiónqueno cumpleloscriteriosanteriores

3. Ce fa lea en ra ci mo y he mi cra nea cró ni ca pa ro xís­mi ca

3.1.Cefaleaenracimo3.2.Hemicraneaparoxísmicacrónica3.3.Trastorno similar a cefalea

en racimoquenocumpleloscri­ teriosanteriores

4.Ce fa leas mis ce la neas no aso cia das con le sio nes es truc tu ra les

4.1. Cefaleapunzanteidiopatica4.2. Cefalea por compresión ex­

terna4.3. Cefaleaporestimulofrío4.4. Cefaleabenignaportos4.5. Cefalea benigna por ejerci­

cio4.6. Cefalea asociada con acti­

vi­ dadsexual

5. Ce fa lea aso cia da con trau­ma en la ca be za

5.1. Cefalea aguda post­traumá­ tica

5.2. Cefaleacronicapost­trau­ mática

6.Ce fa lea aso cia da con tras­tor nos vas cu la res

6.1. Trastorno cerebrovascularisquémicoagudo

6.2. Hematomaintracraneal6.3. Hemorragiasubaracnoidea6.4. Malformación vascular no

rota6.5. Arteritis6.6. Dolordelacarótidaoarteria

vertebral6.7. Trombosis venosa (cere­

bral)6.8. Hipertensiónarterial6.9. Cefaleaasociada conotros

trastornosvasculares

7. Ce fa lea aso cia da con tras­tor nos in tra cra nea les no vas­cu la res

7.1.Presión elevada del líquidocefalorraquídeo

7.2.Presiónbajadel líquidocefa­lorraquideo

7.3.Infecciónintracraneal7.4.Sarcoidosis intracraneal y

otras enfermedades inflama­toriasnoinfecciosas

7.5.Cefalea asociada con inyec­cionesintratecales

7.6.Neoplasiaintracraneal7.7.Cefalea asociada con otros

trastornosintracraneales

8. Ce fa lea aso cia da con sus­tan cias o su abs ti nen cia

8.1.Cefalea inducida por uso oexposición aguda a una sus­tancia

8.2.Cefalea inducida por uso oexposicióncrónicoaunasus­tancia

8.3.Cefalea por abstinencia deunasustancia(usoagudo)

8.4.Cefalea por abstinencia deunasustancia(usocrónico)

8.5.Cefaleaasociadaconsustan­cias pero de mecanismoincierto

9. Ce fa lea aso cia da a in fec ción no ce fá li ca

9.1.Infecciónviral9.2.Infecciónbacteriana9.3.Cefalearelacionadaaotrainfec­

ción

10. Ce fa lea aso cia da con tras­tor nos me ta bó li cos

10.1. Hipoxia10.2. Hipercapnia10.3. Mezcla de hipoxia con hiper­

capnia10.4. Hipoglicemia10.5. Diálisis10.6. Cefaleaasociadaaotraanor­

malidadmetabólica

11. Ce fa lea o do lor fa cial aso­cia do con tras tor nos del cra­neo, cue llo, ojos, na riz, se nos, dien tes, bo ca u otras es truc tu­ras fa cia les o cra nea les

11.1. Huesocraneal11.2. Cuello11.3. Ojos11.4. Oidos11.5. Narizysenosparanasales11.6. Dientes,maxilares yestructu­

rasrelacionadas11.7. Enfermedadde laarticulación

temporo­mandibular

12. Neu ral gias cra nea les, do lor de un tron co ner vio so y do lor de de sa fe ren cia ción

12.1. Dolorpersistente(encontrastecontipo­tic)originadoenunner­viocraneal

12.2. Neuralgiatrigeminal12.3. Neuralgiagloso­faringea12.4. Neuralgia del nervio interme­

dio12.5. Nueralgiadellaringeosuperior12.6. Neuralgiaoccipital12.7. Causascentralesdedolorde

lacabezayfacialdistintasaltic­doloroso

12.8. Dolorfacialquenocumpleloscriteriosseñaladosenlosgrupos11o12.

13. Ce fa lea no cla si fi ca ble Adaptadaconpermiso(17)

Cla­si­fi­ca­ción­de­la­So­cie­dad­In­ter­na­cio­nal­de­Ce­fa­leas

ReprintedfromCephalgia1988;8(Suppl7)1­96.

MEDICO IntEraMErICanO 2012/VOl. 31 nº 8/27

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PRE­SEN­TA­CIONLos tra ba jos de ben pre sen tar se de la si guien te for ma:1. Dos co pias im pre sas. 2. Un dis ke te de com pu ta do ra IBM o Ma cin tosh, in di can do el pro gra ma uti li za do (Ej: Word Per fect, Mi cro soft Word, etc).

FOR­MA­TOLos tra ba jos no de ben ex ce der las 10 pá gi nas a do ble es pa cio (2.500 pa la bras). De ben in cluir: 1) Un bre ve su ma rio en in glés (15 a 20 lí neas).2) Los da tos de los au to res y sus tí tu los aca dé­

mi cos o pro fe sio na les. 3) Su di rec ción pa ra co rres pon den cia, in clu yen do

te lé fo no, fax y co rreo elec tró ni co.4) Una con clu sión.

FO­TOS­E­ILUS­TRA­CIO­NESLos ma te ria les grá fi cos de ben nu me rar se con se cu ti va men te

e in cluir una le yen da ex pli ca ti va. RE­FE­REN­CIASLas fuen tes de in for ma ción (má xi mo de 20) de ben in di­car se de acuer do al es ti lo del In­dex­Me­di­cus. (Ej: ­Ruiz P.

Re vi sión te ra péu ti ca de la de pre sión men tal. Mé di co In te ra me ri ca no 1996;15:55­58.

CRE­DI­TOS­DE­EMCTodos los ar tí cu los de ben tener un contenido educativo que amerite otorgar créditos de Edu­cación Médica Continuada (EMC), para lo cual deben: 1) Iden ti fi car, en una pá gi na apar te, tres ob je ti vos edu ca ti vos del mis mo. 2) Ba sán do se en

di chos ob je ti vos, in clu ir 3 pre gun tas de se lec ción múl ti ple con cua tro op cio nes a escoger (“a, b, c,

d”), e in di car claramente la respuesta co rrec ta de cada una.

Fa vor de en viar los tra ba jos a la si guien te di rec ción:Di­rec­torME­DI­CO­In­te­ra­me­ri­ca­noMedico@icps.org

INFORMACION PARA AUTORESLa re vis ta ME­DI­CO­In­te­ra­me­ri­ca­no in vi ta a los mé di cos que de seen so me ter ar tí cu los pa ra su pu bli ca ción a en viar tra ba jos ori­gi na les en es pa ñol. To dos los artículos son so me ti dos a re vi sión por co le gas de la es pe cia li dad, y el pro ce so de acep ta ción y pu bli ca ción si gue los li nea mien tos edi to ria les co rrien te men te es ta ble ci dos. Los ar tí cu los de ben ser de in te rés pa ra los mé di cos de aten ción pri ma ria, por lo que ME­DI­CO­In­te­ra­me­ri­ca­no­ da rá prio ri dad a los tra ba jos de re vi sión que ayu den a re sol ver y am pliar la com pren sión de pro ble mas co mu nes en la prác ti ca clí ni ca.

de­ra­ción,­ en­ pa­cien­tes­ con­ ce­fe­leas­cró­ni­cas­re­cu­rren­tes,­la­edu­ca­ción,­el­ma­ne­jo­ pre­ven­ti­vo­ y­ el­ tra­ta­mien­to­pre­coz­ de­ los­ ata­ques­ de­ do­lor­ son­as­pec­tos­muy­im­por­tan­tes­a­con­si­de-rar­y­de­ los­que­de­pen­de­rá,­en­gran­me­di­da,­el­bie­nes­tar­del­pa­cien­te.

Con­clu­siónLa­ ce­fa­lea­ es­ un­ mo­ti­vo­ de­ con­sul­ta­fre­cuen­te­ en­ me­di­ci­na­ am­bu­la­to­ria,­por­lo­que­to­do­mé­di­co­de­be­fa­mi­lia­ri-zar­se­con­su­eva­lua­ción­clí­ni­ca,­cla­si­fi-ca­ción­y­ma­ne­jo­te­ra­péu­ti­co.­Una­his-

to­ria­clí­ni­ca­sis­te­má­ti­ca­per­mi­te­dis­tin-guir­ las­ce­fa­leas­pri­ma­rias­de­ las­ce­fa-leas­que­pue­den­te­ner­una­cau­sa­se­ria­o­po­ten­cial­men­te­fa­tal­y­que­ame­ri­tan­una­pron­ta­ in­ter­ven­ción­diag­nós­ti­ca­ y­te­ra­péu­ti­ca.­­­ ❑

28 / MEDICO IntEraMErICanO 2012/VOl. 31 nº 1

MEDICO IntEraMErICanO 1999/VOl. 18 nº 8/11MEDICO IntEraMErICanO 2012/VOl. 31 nº 1/ 29

El retablo ayacuchano,

una maravilla artesanal de

los Andes peruanos

Ayacucho, en idioma quechua, el ha-bla de los antiguos Incas, significa "rincón de los muertos". Sin embargo, esto se contradice con la vivacidad de sus pobladores, verdaderos artistas de la artesanía religiosa clásica, que ha derivado en una escuela propia de éste género artístico, la elaboración de re-tablos.

El retablo ayacuchano, práctica-mente, es una caja de sorpresas, un arte casi de filigrana. Integra una ideo-logía, un estilo artesanal muy defini-do, escultuyra o tallado en madera o elaboración de personajes en cerámica y encierra el colorido mágico preco-lombino.

También representa el sincretismo interminable de una cultura bien im-plantada en los andes, que la coloniza-ción ibérica no pudo destruir,

La tradición española de tener altares portáti-les y nacimientos, tam-bién conocidos como "belenes" fue muy bien acogida en el mundo andino. Estas cajas con-tenían santos y otras efigies sagradas y eran usadas para cuidar las viviendas y a los viaje-ros que las llevaban con-sigo. El antecedente más cercano al retablo actual es el Cajón de San Mar-cos, patrón del ganado. Hasta ahora, el sanmar-cos se usa para presidir el ritual de la herranza, o fiesta de Santiago, y para convocar a los espíritus

que viven en las monta-ñas. Pero el retablo siguió evolucionando.

En la década de 1940, imagineros ayacuchanos e intelectuales limeños de la corriente indigenis-ta impulsaron el renacer de este arte. El artista popular andino se cuida de transmitir sus técnicas y secretos, restringiendo la transmisión de ellos a sus descendientes y unos cuantos discípulos, quie-nes deben permanecer años dentro del taller para poder dominar plenamen-te todas las técnicas. El retablo lleva mucho tra-bajo y uno de los aspectos básicos es el de la prepa-

ración de la pasta para el moldeado de las figuras.

Los retablos son cajas rectangula-res, normalmente hechas de cedro. Aunque no hay medidas estándar, los retablos clásicos miden 32 centíme-tros de alto y 26 centímetros de ancho. En el fondo se colocan figuras de unos 6 centímetros.

La parte posterior se tapa general-mente con una madera delgada y las puertas se unen a la caja con unas tiras de cuero. Exhiben vírgenes embara-zadas y santos de cuello largo. Tam-bién se representan manifestaciones patrióticas como desfiles militares o se dedican a personajes, presidentes o generales, campesinos, héroes, etc.

El retablo ayacucha-norepre-senta el sincretismo intermina-ble de una cultura bien implantada en los an-des, que la colonización ibérica no pudo des-truir,

H U M O R

MEDICO IntEraMErICanO 2012/VOl. 31 nº 1/30

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