ENEMA OPACOENEMA OPACO¿Una exploración obsoleta?¿Una exploración obsoleta?

Abel Gregorio, Melchor Flores, Alfonso González-Cruz, Josep Asensi, Esther Blanco, Julián CelmaHospital General Universitario Valencia

DEFINICIÓNDEFINICIÓN

Técnica diagnóstica que permite el estudio del colon mediante el uso Técnica diagnóstica que permite el estudio del colon mediante el uso conjunto de rayos X y un agente de contraste administrado por vía conjunto de rayos X y un agente de contraste administrado por vía

rectal en el momento de realizar la prueba.rectal en el momento de realizar la prueba.

Es una realidad que en la actualidad las exploraciones con contraste Es una realidad que en la actualidad las exploraciones con contraste del colon han sido desplazadas por la del colon han sido desplazadas por la colonoscopia colonoscopia y, cada vez más y, cada vez más usada, usada, colonoscopia virtual TC.colonoscopia virtual TC.

Las principales razones son Las principales razones son su mayor utilidad su mayor utilidad (permite realizar (permite realizar biopsias e intervenciones terapéuticas) y biopsias e intervenciones terapéuticas) y la ausencia de la ausencia de radiación, radiación, en caso de la 1ª.en caso de la 1ª.

Además, el enema imposibilita realizar otras exploraciones Además, el enema imposibilita realizar otras exploraciones posteriores como la endoscopia por la permanencia de residuos de la posteriores como la endoscopia por la permanencia de residuos de la papilla de bario en la mucosa de los órganos del tubo digestivo.papilla de bario en la mucosa de los órganos del tubo digestivo.

EL PORQUÉ DE SU EL PORQUÉ DE SU DECLIVEDECLIVE

Razones por las que no se deben olvidar los fundamentos del Razones por las que no se deben olvidar los fundamentos del enema:enema:

Es una prueba relativamente sencilla, poco invasiva y de bajo coste.Es una prueba relativamente sencilla, poco invasiva y de bajo coste. No todos los servicios disponen de TC para realizar una colonoscopia No todos los servicios disponen de TC para realizar una colonoscopia

virtual.virtual. Existen casos de síndromes oclusivos que requieran una intervención Existen casos de síndromes oclusivos que requieran una intervención

quirúrgica urgente, permitiendo descartar lesión tumoral.quirúrgica urgente, permitiendo descartar lesión tumoral. Es útil para diferenciar el Sd. de Ogilvie de una obstrucción orgánica.Es útil para diferenciar el Sd. de Ogilvie de una obstrucción orgánica. Permite el diagnóstico de fugas de anastomosis bajas de manera Permite el diagnóstico de fugas de anastomosis bajas de manera

rápida y sencillarápida y sencilla..

¿SIGUE TENIENDO SENTIDO ¿SIGUE TENIENDO SENTIDO EL ENEMA OPACO?EL ENEMA OPACO?

DIETADIETA

De 3-5 días previos al enemaDe 3-5 días previos al enema: evitar aquellos alimentos que : evitar aquellos alimentos que contengan fibra, así como pan, verduras, legumbres o frutacontengan fibra, así como pan, verduras, legumbres o fruta..

El día antes de la prueba: El día antes de la prueba: realizar cena suave (dieta líquida o realizar cena suave (dieta líquida o blanda) y después mantenerse en ayunas desde 12 horas antes de blanda) y después mantenerse en ayunas desde 12 horas antes de la prueba.la prueba.

SOLUCIÓN EVACUANTESOLUCIÓN EVACUANTE

Dieta absoluta desde las 18 horas del día anterior, hasta el Dieta absoluta desde las 18 horas del día anterior, hasta el momento de la exploración radiológica.momento de la exploración radiológica.

A las 17 horas de la tarde anterior al día de la exploración, tomar “solución A las 17 horas de la tarde anterior al día de la exploración, tomar “solución evacuante” por vía oral, evacuante” por vía oral,

BohmBohm y y FosfosodaFosfosoda son las más frecuentemente empleadas son las más frecuentemente empleadas

En 30-60 minutos el paciente comenzará a realizar deposición; debe En 30-60 minutos el paciente comenzará a realizar deposición; debe continuar tomando la “solución evacuante” hasta que la deposición sea clara, continuar tomando la “solución evacuante” hasta que la deposición sea clara, liquida y limpia. liquida y limpia.

Normalmente se necesitan 16 sobres de solución evacuante Bohm o 2 botes de Normalmente se necesitan 16 sobres de solución evacuante Bohm o 2 botes de Fosfosoda.Fosfosoda.

El mismo día de la exploración se pondrá un enema Casen de 250 cc. El mismo día de la exploración se pondrá un enema Casen de 250 cc.

No podrán utilizar este protocolo los pacientes con clínica de obstrucción No podrán utilizar este protocolo los pacientes con clínica de obstrucción intestinal.intestinal.                                              

Longitud: 150 cm y unLongitud: 150 cm y un Diámetro: 3 - 8 cmDiámetro: 3 - 8 cm Haustras y apéndices epiploicos.Haustras y apéndices epiploicos.

Porciones:Porciones: CiegoCiego Colon ascendenteColon ascendente Colon transversoColon transverso Colon descendenteColon descendente Colon sigmoide Colon sigmoide Recto y anoRecto y ano

• La lipomatosis de la válvula ileocecal es la variante anatómica más frecuente y puede presentar una apariencia seudotumoral (diagnóstico diferencial con adenocarcinoma)

•Las haustras pueden faltar en la zona del descendente y sigmoides, sin ser este hallazgo patológico.

•La unión rectosigmoidea puede visualizarse como un estrechamiento que debe diferenciarse de lesiones estenosantes de la zona.

Material necesario:Material necesario:

                  - Sonda rectal (valorar según pacientes) - Sonda rectal (valorar según pacientes)          - Sonda rectal con globo (para adultos)          - Sonda rectal con globo (para adultos)

Contraindicada en pacientes con colitis ulcerativa y carcinoma rectal bajoContraindicada en pacientes con colitis ulcerativa y carcinoma rectal bajo

                 

- Conexión de racor, bicónico. - Conexión de racor, bicónico.          - Pinzas de kocher.          - Pinzas de kocher.          - Contraste y equipo (bario/gatrografin según  indicación medica).          - Contraste y equipo (bario/gatrografin según  indicación medica).          - Lubrificante.          - Lubrificante.          - Gasas y guantes.          - Gasas y guantes.          - Esparadrapo de tela.          - Esparadrapo de tela.          - Fuente de calor (foco de infrarrojos) para niños.          - Fuente de calor (foco de infrarrojos) para niños.

Tipos de contraste:Tipos de contraste:

                - - Bario:Bario: utilizado en estudios de rutina, suele ser de de baja utilizado en estudios de rutina, suele ser de de baja densidad y baja viscosidaddensidad y baja viscosidad

                - - Contraste hidrosoluble Contraste hidrosoluble ((Gastrografín):Gastrografín):. contraste menos . contraste menos radio-opaco, con indicaciones específicas en la enema según radio-opaco, con indicaciones específicas en la enema según veremos a continuación.veremos a continuación.

Modo de preparación del contraste:Modo de preparación del contraste:

                - - Bario: Bario: se añade una pequeña cantidad de agua caliente y se se añade una pequeña cantidad de agua caliente y se agita hasta obtener la concentración deseada. Uno de los agita hasta obtener la concentración deseada. Uno de los principales problemas de las preparaciones es la formación de principales problemas de las preparaciones es la formación de grumos (floculacióngrumos (floculación

                - - Contraste hidrosoluble: Contraste hidrosoluble: la concentración será de un frasco la concentración será de un frasco de gastrografín (100cc) en 500cc de suero fisiológico, así hasta de gastrografín (100cc) en 500cc de suero fisiológico, así hasta obtener la cantidad deseada. obtener la cantidad deseada.

BarioBario

Uso habitual para demostrar la Uso habitual para demostrar la anatomía y los detalles de la mucosa a anatomía y los detalles de la mucosa a cualquier nivel del tracto intestinal. cualquier nivel del tracto intestinal.

Contraindicado ante sospecha de Contraindicado ante sospecha de perforación intestinalperforación intestinal

Permanece mucho tiempo en peritoneo Permanece mucho tiempo en peritoneo y produce reacción a cuerpo extraño, y produce reacción a cuerpo extraño, con formación de granulomas.con formación de granulomas.

Engorroso para el cirujano de cara a Engorroso para el cirujano de cara a posible intervención quirúrgica posible intervención quirúrgica urgente. urgente.

Gastrografín:Gastrografín: Indicado si hay sospecha de Indicado si hay sospecha de

perforación perforación Se reabsorbe rápidamente en caso Se reabsorbe rápidamente en caso

de fuga y no da tiempo a producir de fuga y no da tiempo a producir daño en la cavidad peritonealdaño en la cavidad peritoneal

Útil de cara al diagnóstico diferencial Útil de cara al diagnóstico diferencial y a una posible intervención y a una posible intervención quirúrgica urgente. quirúrgica urgente.

Puede resultar terapéutico en Puede resultar terapéutico en algunos pacientes con cuadro algunos pacientes con cuadro suboclusivo, solucionando el mismo.suboclusivo, solucionando el mismo.

No indicado de rutina por su menor No indicado de rutina por su menor opacidadopacidad

EMPLEO DEL CONTRASTEEMPLEO DEL CONTRASTE

Técnica de exploración:Técnica de exploración:               

1º) Explicación clara y concisa del estudio al paciente y/o a 1º) Explicación clara y concisa del estudio al paciente y/o a sus familiares. sus familiares.

2º) Rx de abdomen en decúbito supino, para valorar:2º) Rx de abdomen en decúbito supino, para valorar:

la preparación y si es necesario aplicar enemas de limpieza. la preparación y si es necesario aplicar enemas de limpieza. organomegalias.organomegalias. calcificaciones.calcificaciones. colecciones ectópicas de gas.colecciones ectópicas de gas. otras alteraciones de los órganos abdominales.otras alteraciones de los órganos abdominales.

Técnica de exploración:Técnica de exploración:               

3º) Paciente en decúbito prono. 3º) Paciente en decúbito prono.

                4º) Sondaje rectal según técnica y protocolo. 4º) Sondaje rectal según técnica y protocolo.

                5º) Fijación de la sonda con bandas de esparadrapo para 5º) Fijación de la sonda con bandas de esparadrapo para evitar su expulsión en casos de niños. evitar su expulsión en casos de niños.

                6º) Conexión con el medio de contraste, por medio de una 6º) Conexión con el medio de contraste, por medio de una conexión de racor  bicónico. conexión de racor  bicónico.

                7º) Relleno intestinal 7º) Relleno intestinal (estar pendientes de la llegada de contraste a ciego para cerrar el paso del (estar pendientes de la llegada de contraste a ciego para cerrar el paso del mismo, de manera que no se interfiera el llenado de las asas de delgado).mismo, de manera que no se interfiera el llenado de las asas de delgado).

Técnica de exploración:Técnica de exploración: Secuencias radiográficas Secuencias radiográficas               Paciente acostado sobre su lado izquierdo, dos proyecciones Paciente acostado sobre su lado izquierdo, dos proyecciones

de 45º y 60º estudiándose así recto y porción sigmoidea.de 45º y 60º estudiándose así recto y porción sigmoidea.

Recto y colon sigmoide. Nótese la presencia de divertículos (flechas), menos evidentes en la primera proyección

Técnica de exploración:Técnica de exploración: Secuencias radiográficas Secuencias radiográficas               Paciente decúbito supino: estudiándose el colon descendente.Paciente decúbito supino: estudiándose el colon descendente. Paciente en oblicua derecha: estudiándose flexura esplénica.Paciente en oblicua derecha: estudiándose flexura esplénica.

Técnica de exploración:Técnica de exploración: Secuencias radiográficas Secuencias radiográficas               Paciente decúbito supino: estudiándose el colon trasverso.Paciente decúbito supino: estudiándose el colon trasverso.

Técnica de exploración:Técnica de exploración: Secuencias radiográficas Secuencias radiográficas               Paciente en oblicua izquierda: observándose flexura hepática.Paciente en oblicua izquierda: observándose flexura hepática.

Técnica de exploración:Técnica de exploración: Secuencias radiográficas Secuencias radiográficas               Paciente decúbito supino: estudiándose el colon ascendente y Paciente decúbito supino: estudiándose el colon ascendente y

ciego.ciego.

Técnica de doble contraste:Técnica de doble contraste:

Rellenar el colon mediante la administración de bario y tras ser Rellenar el colon mediante la administración de bario y tras ser expulsado éste, administrar aire (segundo método de contraste). expulsado éste, administrar aire (segundo método de contraste).

De elección para detectar pequeños defectos de la mucosa.De elección para detectar pequeños defectos de la mucosa.

Doble contraste. Diverticulosis múltiple.

Indicado ante la sospecha de: Detección de cáncer o pólipos del colon.Detección de cáncer o pólipos del colon. Oclusión aguda del intestino grueso. Valoración de hemorragia gastrointestinal baja.Valoración de hemorragia gastrointestinal baja. Enfermedad Inflamatoria Intestinal (pej: colitis ulcerosa). Intervención quirúrgica previa en dicho tramo del aparato

digestivo. Invaginación intestinal (diagnóstica y terapéutica).Invaginación intestinal (diagnóstica y terapéutica). íleo por mecónio o enfermedad de Hirschsprung.íleo por mecónio o enfermedad de Hirschsprung. Colon valorado de manera incompleta con examen Colon valorado de manera incompleta con examen

endoscópico.endoscópico.

Indicación relativa: Estreñimiento, ¿funcional?

Alergia al contraste baritadoEmbarazo o lactancia.

Enfermedad inflamatoria intestinal activa

CONTRAINDICACIONESCONTRAINDICACIONES

Suelen ser nulos o escasos.Suelen ser nulos o escasos. Generalmente es una prueba incomoda pero no dolorosa. Generalmente es una prueba incomoda pero no dolorosa. Pueden existir molestias derivadas por la cánula rectal y a la distensión Pueden existir molestias derivadas por la cánula rectal y a la distensión

del colon tras la administración de contraste. del colon tras la administración de contraste.

Las complicaciones son extremadamente raras. Las complicaciones son extremadamente raras.

Se han descrito perforaciones del canal anal/recto (por una Se han descrito perforaciones del canal anal/recto (por una introducción traumática de la cánula a través del ano) o la perforación introducción traumática de la cánula a través del ano) o la perforación de un divertículo del sigma si se administra el contraste a alta presión o de un divertículo del sigma si se administra el contraste a alta presión o si el paciente presenta un cuadro de diverticulitis aguda que debilite la si el paciente presenta un cuadro de diverticulitis aguda que debilite la pared del divertículo.pared del divertículo.

EFECTOS SECUNDARIOSEFECTOS SECUNDARIOS