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  • 8/2/2019 Enciclopedia Oit Cap 56 Prevencion

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    E N C I C L O P E D I A D E S A L U D Y S E G U R I D A D E N E L T R A B A J O 56.1 S U M A R I O 5 6 . 1

    5

    6.

    PREVENCION

    DE

    ACCIDENTES

    PREV EN CIO N DE ACCIDEN TESACCIDEN TES Y GESTIO N DE LA SEGURIDAD

    Director del captuloJorma Saari

    56Sumario

    SUMARIO

    Introduccin

    Jorma Saari . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56.2Conceptosdel anlisis de accidentes

    Ki rsten J rgensen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56.3

    Teora de lascausasde losaccidentesAbdul R aouf. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56.6

    Factoreshumanosen losmodelos de accidentesAnne-M ari e Feyer y Ann M . W il li amson. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56.8

    M odelos de accidentes: homeostasis del riesgoGerald J. S. W ilde. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56.11

    M odelos de accidentesAndrew R. H ale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56.14

    M odelos de secuencia de accidentesRagnar Andersson. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56.18

    M odelos de desviacin de accidentesU rban Kjell n . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56.22

    El M AIM : modelo de informacin de accidentesde M erseysideH arry S. Shannon y John Davies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56.24

    Principiosde la prevencin: el planteamiento delasanidad pblica respecto a la reduccin de laslesionesen el l ugar de trabajoGordon S. Smith y M ark A. Veazie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56.28

    Principiostericosde la seguridad en el trabajoReinald Skiba. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56.34

    Principiosde prevencin: informacin sobre seguridadM ark R . L ehto y James M . M i ll er . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56.37

    Costesde los accidentesr elacionadoscon el trabajoD iego A ndreoni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56.42

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    INTRODUCCIONINTRODUCCION

    Jorma Saari

    De acuerdo con las estadsticas de l a Oficina Internacional delTrabajo, se producen cada ao 120 millones de accidentes labo-rales en los lugares de tr abajo de todo el mundo. De stos, en210.000 se registran fallecimientos. Cada da, ms de500 hombresy mujeresno regresan a sushogaresvctimasde estetipo de accidentes mortales. Son cifras escalofriantes que apenasinteresan a la opinin pblica. Habida cuenta del precio tanelevado que los accidentessuponen para los pases, lasempresasylaspersonas, su difusin pblica esmsbien limitada.

    Por fortuna, hay personas que tr abajan, conscientes del finperseguido y a menudo entre bastidores, para mejorar lacomprensin y la gestin de la seguridad y la prevencin de acci-dentes, y sus esfuerzos no han sido en vano. Nuestros conoci-mientos en este terreno son ms amplios que nunca. M uchosinvestigadores y profesionales de prestigio mundial en materi a

    de seguridad comparten con nosotros estos nuevos conoci-mientosen losartculosde la presente Enciclopedia. En losltimosveinte decenios, el conocimiento de los accidentes ha evolucio-nado considerablemente. Atrs ha quedado el modelo simpli staque divida el comportamiento y las condiciones en dos catego-ras: seguros o inseguros. La creencia firme en que toda actividadpuede clasifi carse en uno de estos dosapartados ha ido dejandopaso a otros modelos sistemticos ms elaborados cuya eficaciaen la gestin de la seguridad est comprobada.

    Es importante subrayar que dos condiciones que son seguraspor separado, pueden no serlo junt as. Los trabajadores consti-tuyen el nexo de unin, ya que su comportamiento vara segnsu entorno y su medio fsico. Por ejemplo, las sierr as mecnicasprovocaron numerosos accidentes cuando comenzaron a uti li -zarse en el decenio de 1960, debido a un movimiento peligroso

    conocido como retroceso, que coge por sorpresa al operariocuando los dientes articulados de la herr amienta tropiezan conuna rama, un nudo o un punto de mayor dureza en l a madera.Fue el causante de cientos de muertes y lesiones antes delinvento de un mecanismo de proteccin. Cuando Suecia adoptdisposiciones que exigan su instalacin, el nmero de lesionesseredujo de 2.600 en 1971 a 1.700 en 1972, lo cual supuso unenorme avanceen la prevencin de accidentesprovocadospor lauti lizacin desierrasmecnicas.

    Cualquier usuario de estas rui dosas, vibr antes y, desde luego,afiladas herramientas sabe por experiencia que son muy peli-grosas; de ah la extrema precaucin con que la usan los princi-piantes. Con todo, tras muchas horas de trabajo, los operariosvan perdiendo la conciencia del peligro y comienzan a utili zar lasierra con menoscuidado. Algo similar sucede con el dispositivo

    antirr etroceso. Los trabajadores que saben que es posible que seproduzca ese movimiento tratan de evitarlo, y al contar con unmecanismo de proteccin se vuelven menos cautelosos. Laindustria forestal, otro sector en el que se uti lizan las sierrasmecnicas de cadena, los estudios han demostrado que laproteccin de las piernas reduce la precaucin de los trabaja-dores, quienes se exponen con mayor frecuencia a los retrocesos,ya que se creen a salvo.

    A pesar de que la proteccin antirretroceso ha ayudado aprevenir lesiones, el mecanismo es i ncierto. Aunque resultaeficaz desde el punto de vista de la proteccin, no existe unanlisis definitivo que garantice que sus efectos corren parejoscon la seguridad. Se dan dos condiciones que aumentan sta: eldispositivo antirretroceso y el protector de piernas, pero nosignifica que la dupliquen. La lgica aritmtica de uno msuno

    igual a dos (1+ 1 = 2) no es aplicable en este caso, ya que uno yuno pueden ser menosque dos. Por fortuna, uno msuno (1+ 1)

    son msque cero en ciertasocasiones. En otr as, por el contr ario,la suma puede llegar a ser negativa.

    Se trata de fenmenos que los profesionales de la seguridadhan comenzado a comprender mejor que antes. La divisin

    simple de comportamientos y condiciones en seguros e insegurosno permit e avanzar mucho en el camino de la prevencin. L aconfianza en cuanto al progreso ha de ponerse en la gestin desistemas. Si entendemos que las personas, sus tareas, sus equiposy el entorno componen un sistema dinmico, habremos avan-zado considerablemente en la prevencin de accidentes. Losejemplos siguientes ponen de relieve la naturaleza dinmica delaspersonasy el trabajo. Si semodifica un componente, los otrosno se mantienen inalterados y el efecto definitivo sobre la segu-ridad resulta difcil de prever.

    En la aviacin y en otros sistemas donde la ingeniera y auto-matizacin son elevadas, se ha observado que un aumento desta no genera necesariamente una mejora de la seguri dad. Porejemplo, puede que los operarios no consigan la prctica sufi-ciente para mantener su nivel de cualificacin, y cuando se exige

    su intervencin, es posible que carezcan de la competencia o lacapacidad necesarias.Algunos fabricantes de papel han sealado que l os trabaja-

    dores msjvenes no comprenden lasfunciones de lasmquinastan bien como los de ms edad, quienes han trabajado conmquinas no automticas y han visto cmo funcionan. Losnuevosequiposautomticosse manejan desde salas de control atravs de teclados y pantallas i nformticos. Los trabajadoresignoran la l ocalizacin exacta de cada uno de los componentesde los aparatos que utili zan, por lo que pueden colocar algunode ellosen una situacin que, por ejemplo, constituya un peligropara el personal de mantenimiento que trabaja en su proxi-midad. Una mejora tcnica de la maquinaria o loscontroles queno vaya acompaada de un perfeccionamiento simultneo de lascualificaciones, los conocimientos y los valores de los operarios

    esposible queno mejore la seguridad.Tradicionalmente, la prevencin se ha basado en el aprendi-

    zaje a partir de los accidentesy cuasiaccidentes. Al investigarlospor separado, conocemos sus causas y podemos adoptarmedidas para r educirlas o erradicarlas. El problema es que, enausencia de teoras apropiadas, no hemos sido capaces deelaborar mtodos de investigacin que permitan manejar todoslos factores importantes para la prevencin. Un estudio puedeofrecer una visin bastante aproximada de las causas, perosiempre estar li mitado al caso especfico examinado. Es posibleque existan condiciones y factores que han intervenido en elaccidente y cuyas conexiones desconocen o no comprenden losinvestigadores. La generalizacin de las conclusiones de un acci-dente a otrassituaciones conlleva un cierto riesgo.

    Desde un punto de vista mspositivo, cabe destacar que se ha

    avanzado considerablemente en el rea de la gestin de la segu-ridad basada en la prediccin. Se han desarrollado variastcnicas que se han convertido en un elemento ruti nario delanlisis de riesgo y seguridad industrial. A partir de ellaspuedenestudiarse los centros de produccin industri al de forma sistem-tica para determinar posibles peligros y emprender las accionespreventivasadecuadas.

    Los sectores qumico y petroqumico sobresalen en estecampo en todo el mundo. Como consecuencia de grandes cats-trofes, como las de Bhopal o Chernbil , se ha generalizado lautilizacin de nuevas tcnicas de prediccin. El avance enmateria de seguridad ha sido notable desde mediados deldecenio de 1970. Asimi smo, numerosos gobiernos se han desta-cado por hacer obligatorios los anlisis de seguridad. Suecia,Finlandia, Japn y la Repblica Federal de Alemania han redu-

    cido sust asasde accidentes de trabajo mortales entre un 60 y un70 % en este perodo. Muchos otros pases registran r esultados

    5 6 . 2 I N T R O D U C C I O N E N C I C L O P E D I A D E S A L U D Y S E G U R I D A D E N E L T R A B A J O

    ACCIDEN TES Y G ESTIO N DE LA SEGURIDA D

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    similares. El reto actual es llevar a la prctica los conocimientosalcanzados a partir de la investigacin y en perfeccionar lasiniciativaspreventi vas.

    Uno de los nuevosavances en la gestin de la seguridad es el

    concepto de cultura de la seguridad. Tal vez sea de difcilaprehensin, ya que la cultura no es una entidad tangible. Setrata de un concepto abstracto admitido en el seno de una orga-nizacin o una sociedad. No hay formas directas de ajustarlo.Con todo, es crucial para comprender las posibilidades de laprevencin. Uno de los objetivos de este artculo es analizar estenuevo concepto.

    La presente edicin de la Enciclopedia ofrece una revisinexhaustiva de las teoras y los modelos de prevencin de acci-dentes, con el fin de desarrollar estrategias preventi vas mejorelaboradas y ms eficaces. Los accidentes de trabajo puedenevitarse. No debemost olerar esta carga innecesaria para nuestrobienestar y nuestra economa.

    CONCEPTOS DEL ANALISIS DE

    ACCIDENTESCONCEPTOSDEL ANALISISDE ACCIDENTES

    Kirsten Jrgensen

    El presente artculo pretende ser una gua para calcular lamagnitud del problema de los accidentes, ms que una meradescripcin de la misma. En los accidentes laborales puede esti-marse de formas diferentes, en funcin de si lo que se desea esaveriguar la magnitud que ha tenido el problema o la quetendren el futuro. (Puede pensarse que esta distincin es innecesaria,pues el conocimiento del alcance actual de un problema servirpara indicar cul tendr en el futuro). La magnitud de unproblema, as como sus diferentes tipos, vara segn lospases, los

    sectoresy loslugaresde trabajo.Un accidente puede definir se como el resultado de una

    cadena de acontecimientos en la que algo ha funcionado mal yno ha llegado a buen trmino. Se ha demostrado que la inter-vencin humana puede evitar que se produzcan laslesiones y losdaos a que conducir a esa cadena de sucesos. Ahora bien, sitenemos en cuenta la intervencin humana, podemos concluirque hay muchas ms cadenas de acontecimientos potencial-mente peligrosasde lasque llegan realmente a producir lesiones.Ha de tenerse esto en cuenta al evaluar en toda su extensin losriesgos existentes en los lugares de trabajo. La asuncin de quelos acontecimientos que acaban produciendo lesionesse deben aciertos factores existentes en los lugares de trabajo, lleva aconcluir que la magnitud del problema debe determinarse enfuncin de la existencia y frecuencia de tales factores.

    En el caso de los accidentes de trabajo, la magnitud delproblema puede estimarse retrocediendo en el tiempo y compa-rando el nmero de accidentes (tasa de incidencia) con sugravedad (jornadas de trabajo perdidas). Sin embargo, si sepretende realizar un clculo prospectivo, habr que evaluar lapresencia de factoresde riesgo en el lugar de trabajo, es decir, deaqullosque puedan dar lugar a accidentes.

    Puede obtenerse una visin completa y precisa de la situacinde los accidentes en el lugar de trabajo mediante la aplicacinde un sistema global de partes y registros. El anlisis de partes deaccidente bien elaborados puede facilitar el conocimiento de lasrelaciones bsicas esenciales para comprender sus causas. Ladeterminacin de l os factores de r iesgo es fundamental paraestimar con precisin la magnitud del problema. Es posiblellegar a conocer los factores de riesgo ms importantes anali-

    zando la i nformacin detallada que ofrece cada parte relativa ala situacin de los trabajadores y los operarios en el momento

    del accidente, lo que estaban haciendo y manipulando, losmedios que utilizaban, los daos y lesiones producidas y otrascuesti onesafines.

    RiesgoLa medicin del riesgo debe efectuarse en funcin de la informa-cin relativa al nmero y la gravedad de lasl esiones sufridasen elpasado, lo que ofrece una estimacin retrospectiva. Hay dostiposde datos que permiten definir los riesgos de lesiones que correnlaspersonas:

    La medicin del ri esgo ofrece un clculo de la frecuencia de laslesiones y una medida de su gravedad. Puede definirse comoel nmero de das de trabajo perdidos (o de fallecimientos)por nmero de tr abajadores (p. ej., en Dinamarca el riesgode morir en un accidente de trabajo es de 3 por cada100.000 trabajadores).

    La evaluacin del tipo de ri esgo o elemento de peli groindica no slo lasfuentes de exposicin y otros factores nocivos que pueden

    provocar un accidente, sino tambin lascircunstanciasque danlugar a la lesin o el dao. Por ejemplo, el trabajo realizado enun lugar elevado entraa un riesgo de cada que puedeproducir lesiones graves; lo mismo sucede en el trabajo coninstrumentoscortantesrespecto al contacto con piezas afiladas,o el trabajo con mquinas muy ruidosas durante perodosprolongados, que puede generar daos en la capacidadauditiva.

    El sentido comn est presente en numerosos tipos de riegos.Por ejemplo, si uno trabaja en un sitio alto, puede caerse; si elsuelo est resbaladizo, puede patinar; si hay cerca objetospunzantes, puede cortarse. No obstante, a otros muchostiposderi esgo no puede aplicrseles el senti do comn, pues pasan inad-verti dos. El trabajador debe ser informado de tales riesgos(p. ej., de los daos que origina el ruido en el odo; de cmoafectan al cerebro determinados disolventes; del envenena-miento agudo que causa la inhalacin de algunas sustanciasqumicas).

    En todo caso, nuestro conocimiento sobre los tiposde riesgos,sean o no evidentes, adquiri dos gracias a la experiencia diaria oa trabajos de investigacin, se basan en acontecimientospasados. Con todo, una cosa es saber qu ha ocurr ido y otrapredecir lo que ocurrir en el futuro. Debe sealarse que la basepara el r econocimiento del riesgo viene dada tanto por el cono-cimiento de las fuentes de exposicin y otros factores potencial-mente nocivos que pueden causar daos o lesiones cuando seunen a determinadas tareas, como por el de los factorescapacesde aumentar o reducir los factores de riesgo que influyen en lamedicin de ste.

    Factores que deter mi nan el ri esgoLos factoresde mayor importancia al determinar el riesgo son:

    losque determinan la presencia o la ausencia (o la posibilidad)de cualquier tipo de riesgo;

    los que aumentan o reducen la probabilidad de que talesri esgossetraduzcan en lesioneso accidentes,

    los que afectan a la gravedad de laslesionesasociadascon talesriesgos.

    Para aclarar el primero de estos puntosesnecesario establecerlas causas del accidente, es decir, las fuentes de exposicin yotros factores nocivos. Los otros dos puntos se refieren a losfactoresque infl uyen en la medicin del r iesgo.

    Los factores fundamentales del entorno de trabajo que son

    causa directa de los daos, tanto en forma de enfermedadescomo de accidentesprofesionales, son los siguientes:

    E N C I C L O P E D I A D E S A L U D Y S E G U R I D A D E N E L T R A B A J O 56.3 C O N C E P T O S D E L A N A L I S I S D E A C C I D E N T E S 5 6 . 3

    ACCIDEN TES Y G ESTIO N DE LA SEGURIDA D

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    6.

    PREVENCION

    DE

    ACCIDENTES

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    Fuentes de exposicin y trastornos profesionalesEl concepto de lesiones debidas a fuentes de exposicin suelevincularse al de enfermedad (o trastorno), ya que sta puedeconsiderarse provocada por la exposicin a uno o varios agentes

    durante un perodo de tiempo breve (exposicin aguda) o prolon-gado (crnica). L os agentes de exposicin crnicos no suelen sernocivos directamente, y sus efectos se sienten tras un perodo deexposicin relativamente largo y constante, mientras que losperjuicios de las exposicionesagudasson casi instantneos. Tantosu intensidad y nocividad como la duracin de la accin son degran importancia para el desarrollo de las lesiones que, amenudo, son el resultado de una combinacin de varios agentesdiferentes; ello hace ms difcil precisar las fuentes de exposicinporque, entre otras razones, casi nunca existe una correlacinmonocausal entre trastor nos especficos y fuentes de exposicinconcretas.

    He aqu algunas de las fuentes de exposicin que pueden darlugar a lesioneso daos con carcter de enfermedad:

    exposiciones qumicas (disolventes, compuestos para limpiar o

    desengrasar, etc.); exposiciones fsicas (ruido, r adiacin, calor, fro, iluminacin

    inapropiada, falta de oxgeno, etc.); exposiciones fisiolgicas (cargas pesadas, posturas forzadas o

    trabajo repetit ivo); exposiciones biolgicas (virus, bacterias, mohos, sangre o piel

    de animales, etc.), exposiciones psicolgicas (trabajo en situacin de aislamiento,

    amenaza de violencia, horariosde trabajo variables, exigenciasdel puesto de trabajo poco habituales, etc.).

    Factores nocivos y accidentes de trabajoEl concepto de factor nocivo (del que se excluyen las fuentes deexposicin) est relacionado con el de accidente de trabajo,

    puesto que es en este entorno en el que se producen los daos ylos trabajadores se ven expuestos al t ipo de acciones que causanlesionesinstantneas. El dao o la lesin se reconocen inmediata-mente en el momento en que ocurren estas ltimas lesiones, porlo queson fcilesde identificar. La dificultad inherente a este tipode lesin reside en el contacto inesperado de la vctima con elfactor nocivo.

    He aqu algunos de los factores nocivos capaces de provocarlesiones en accidentes de tr abajo, que suelen estar relacionadoscon diversasformasde energa, fuenteso actividades:

    energa vinculada a las operaciones de cortar, dividir odesbastar, normalmente relacionada con objetos cortantes,como cuchillos, sierraso herramientasde filo;

    energa vinculada a las operaciones de prensar y comprimir,por lo comn aplicada con distintas mquinas de modelado,

    como prensasy herramientasde fijacin; conversin de energa cintica en energa potencial: por

    ejemplo, cuando algo golpea o cae sobre un trabajador; conversin de la energa potencial de un individuo en energa

    cintica, como cuando un trabajador cae de un sitio elevado aotro msbajo;

    calor y fro, electri cidad, sonido, luz, radiacin y vibraciones; sustanciastxicasy corrosivas; energa por la que se somete al cuerpo a un estrs excesivo,

    como en el traslado de cargaspesadaso la torsin del cuerpo, factores de estrs mental y psicolgico, como la amenaza de

    violencia.

    Control de las exposiciones

    Lasfuentesde exposicin y otrosfactoresnocivosse rigen en granmedida por la naturaleza de los procesos, las tecnologas, los

    productos y los equipos existentes en el lugar de trabajo, perotambin dependen de la organizacin del propio trabajo. Desdeel punto de vista de los r iesgos mensurables, debe tenerse encuenta que el control de la probabilidad de las exposiciones y la

    gravedad de las lesiones de los trabajadores suelen depender delostresfactoressiguientes:

    M edidas de seguridad de eliminacin/ sustitucin. Los peligros en ellugar de trabajo en forma de fuentes de exposicin u otrosfactores nocivos pueden eliminarseo mitigarse mediante sustitu-cin (p. ej., un producto qumico menos daino puede reem-plazar a otro ms perjudicial en un determinado proceso).Debe tenerse en cuenta que esta medida no es posible en todoslos casos, ya que dichas fuentes y factores siempre estarnpresentesen el hbitat humano (y especialmente en el entornode trabajo).

    M edidas tcnicas de seguridad. Suelen denominarse controles tcnicosy consisten en separar a las personas de los factores nocivosmediante el aislamiento de los elementos dainos o la i nstala-cin de barreras entre los trabajadores y los factores que

    pueden provocar lesiones. La automatizacin, el controlremoto, la uti lizacin de equipos auxili ares y la proteccin dela maquinaria son ejemplosde este tipo de medidas.

    M edidas de seguridad relacionadas con la organizacin. Se las conocetambin como controles administrativosy consisten en aislar a laspersonas de los factores dainos, ya sea mediante la adopcinde mtodosde trabajo especialeso la separacin en el tiempo oen el espacio. Algunosejemplos de estas medidas son la reduc-cin del tiempo de exposicin, los programas de manteni-miento preventivo, el aislamiento de los trabajadores conequipos de proteccin individual y la organizacin eficaz deltrabajo.

    Control de la conducta humanaNo siempre es posible el aislamiento de todos los peligros con laaplicacin de las medidas de control citadas. Suele pensarse queel anlisis de la prevencin de accidentes acaba en este punto, yaque los trabajadores han de ser capaces de cuidar de s mismos si siguen las reglas . De manera que la seguridad y el riesgopasan a depender de los factores que rigen la conducta humana,como el conocimiento, las cualificaciones, la oportunidad y lavoluntad individuales de actuar de un modo que garanticela seguridad en el lugar de trabajo. A continuacin se explica lafuncin que desempean estos factores. Conocimientos. En primer lugar, los trabajadoresdeben ser cons-

    cientes de los diferentes tipos de riesgo y elementosde peligroexistentesen su lugar de trabajo, lo que suele exigir educacin,formacin y experiencia en el puesto. Asimismo, es necesariodeterminar, analizar, registrar y describir los r iesgos de unmodo que facilite su comprensin, para conseguir que lostrabajadores sepan cundo se encuentran en una situacin deriesgo especfica y qu consecuencias pueden tener susacciones.

    La oportunidad de actuar. En segundo lugar, es preciso que lostrabajadores puedan actuar con seguridad. Es necesario quesean capaces de utilizar las oportunidades tcnicas y organiza-tivas (as como fsicas y psicolgicas) que se lesbrindan para laaccin. La direccin, los supervisores y los i ntegrantes delentorno de trabajo en general deben prestar su apoyo alprograma de seguridad y ocuparse de los riesgos asumidos, eldiseo y cumplimiento de los mtodosde trabajo teniendo encuenta la seguridad, la uti lizacin segura de las herr amientasapropiadas, la definicin inequvoca de lastareas, la creacin yel seguimiento de los procedimientos de seguridad y el sumi-

    nistro de instrucciones claras sobre el modo ms seguro demanejar materialesy equipos.

    5 6 . 4 C O N C E P T O S D E L A N A L I S I S D E A C C I D E N T E S E N C I C L O P E D I A D E S A L U D Y S E G U R I D A D E N E L T R A B A J O

    ACCIDEN TES Y G ESTIO N DE LA SEGURIDA D

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    La voluntad de actuar con seguridad. En lo que se refiere a la dispo-sicin de los trabajadorespara comportarse de manera que segarantice la seguridad en el lugar de trabajo, los factorestcnicos y de organizacin son de gran importancia; pero

    tambin lo son, y no en menor medida, los factores de tiposocial y cultural. Si comportarse de manera segura resulta, porejemplo, difcil, o requiere mucho tiempo, o no est bien consi-derado o valorado por la direccin o los compaeros, losriesgos aumentarn. La direccin debe mostrar claramente suinters por la seguridad, adoptar las medidasperti nentes paradarle priori dad y manifestar una actitud positi va respecto a lanecesidad de una conducta segura.

    La i nformacin sobre las causas de los accidentes cumple losobjetivossiguientes:

    Muestra loserrorese indica qudebecambiar. Indica los tipos de factores nocivos que causan accidentes

    (o cuasiaccidentes), y detalla las situaciones que dan lugar adaosy lesiones.

    Identifica y describe las circunstancias subyacentes que deter-minan la presencia de peligros potenciales y situaciones deriesgo, cuya modificacin o eliminacin irn en beneficio de laseguridad.

    El anlisis exhaustivo de los daos, las lesiones y las circuns-tancias en que se han producido losaccidentes facilita una infor-macin de tipo general. L os datos de otros accidentes similarespueden facil itar algunos factores importantes ms generales,revelando as relaciones causales cuya determinacin no esinmediata. Por otra parte, la informacin especfica y detalladaque proporciona el estudio de accidentesconcretosayuda a esta-blecer las circunstancias precisas que deben examinarse.El estudio de una lesin concreta suele ofrecer datos que nopueden conseguirse con un anli sis general; pero ste, al mismo

    tiempo, puede sealar factores que el estudio individual nuncamostrara. Losdatos obtenidos con estos dostipos de anlisis sonimportantes para facilitar la determinacin de relacionescausalesobvias y dir ectasen cada caso.

    Anlisis de accidentes especficosEste tipo de anlisis tienedosobjetivosprincipales:

    En primer lugar, puede util izarse para determinar las c ausasde un accidente y los factores del trabajo concretos que hancontribuido a que se produzca. Permit e evaluar hasta qu puntose ha determinado el r iesgo y decidir sobre las medidasde segu-ridad tcnicas y organizativas que se han de adoptar, as comodilucidar si una mayor experiencia en el puesto podra haberdisminuido dicho riesgo. Adems, proporciona una visin msclara de las acciones que habran podido evitar el riesgo y de lamotivacin necesaria en l ostrabajadorespara llevarlas a cabo.

    En segundo lugar, se adquieren conocimientos que sirvenpara analizar accidentes semejantes en el mbito de la empresay en otros ms generales (como el de una organizacin o unpas). En este sentido, es importante r ecopilar datos sobre l osiguiente:

    identidad del lugar de trabajo y de la actividad laboral en s(es decir, informacin relativa al sector o rama a los que perte-nece el centro), y de los procesosy lastecnologas que caracte-rizan al trabajo;

    naturaleza y gravedad del accidente; factores causantes del accidente, como fuentes de exposicin,

    forma en que ocurri y situacin de trabajo especfica que lodesencaden;

    condiciones generales del lugar de trabajo y de la situacin detrabajo (incluidoslosfactorescitadosen el prrafo anterior).

    T ipos de anlisisExisten cinco tipos fundamentalesde anlisis de accidentes, cadauno con un objetivo especfico:

    Anlisis y determinacin de los tipos de accidentes y los lugares en que se

    produjeron. El objetivo es establecer la incidencia de l os acci-dentes en relacin con factores como los diferentes sectores,ramas de actividad, empresas, procesos de trabajo y tipos detecnologas.

    Anli sis a partir del control de la incidencia de los accidentes. Tienenpor objeto alertar sobre los cambios, tanto positi vos comonegativos. El resultado puede ser una cuantificacin de losefectos de las iniciativas preventivas; el aumento de nuevostipos de accidentes en un rea especfica puede indicar la exis-tencia de nuevoselementos de riesgo.

    Anlisis para establecer prioridades entre diferentes iniciativas que exigenun nivel elevado de medicin de riesgos, lo que a su vez exige el clculo dela frecuencia y la gravedad de los accidentes. El objetivo es sentar lasbasespara fijar prioridadesal decidir dnde resulta msimpor-tante adoptar medidaspreventivas.

    Anlisis para determinar cmo han ocurrido los accidentes y, sobre todo,para establecer las causas tanto directas como indirectas. Una vez reco-pilada esta informacin, se utiliza en la seleccin, la elabora-cin y la aplicacin de lasmedidas correctivas y lasiniciativasde prevencin concretas.

    Anlisis para dilucidar qu reas especiales han suscitado curiosidad poralguna razn (se trata de una forma de anlisis de revisin o de control).Son ejemplos de este tipo de estudios los anlisis de la inci-dencia de un r iesgo de lesin concreto o el descubrimiento deun riesgo no determinado hasta entonces en el curso delexamen de otro riesgo previamente conocido.

    Hay distintos niveles en que pueden realizarse estos tipos deanlisis, desde el empresarial al nacional. La adopcin demedidas preventivas exige distintos niveles. Los anlisis relacio-

    nados con lastasasgeneralesde incidencia, el control, la precau-cin y la determinacin de prioridades se llevarn a cabofundamentalmente a niveles superiores, mientras que los quedescriben las causas directas e indirectas de los accidentes seefectuarn a nivelesmsbajos, y losresultadossern, respectiva-mente, msgeneraleso msespecficos.

    Fases de un anlisisCon independencia del nivel al que se ini cie un anlisis, ste sueleconstar de las fasessiguientes:

    Identifi cacin de los lugares en los que ocurren los accidentesen el nivel general seleccionado.

    Especificacin de los lugaresen l os que ocurren los accidentesa un nivel msdetallado dentro del nivel general.

    Determinacin de los objetivos en funcin de la incidencia(o la frecuencia) y la gravedad de losaccidentes.

    Descripcin de las fuentes de exposicin y otros factoresnocivos, es decir, de las causas directas de los daos y laslesiones.

    Estudio de lasrelacionescausalessubyacentesy de la evolucinde las causas.

    En l a Figura 56.1 se ofrecen ejemplosde losdiferentes nivelesde anlisis.

    ResumenEl estudio de los accidentes a nivel nacional puede mejorar losconocimientos sobre los sectores, los grupos profesionales, lastecnologas y los procesos de trabajo en los que se producendaos y lesiones. El objetivo consiste nicamente en determinar

    los lugares de trabajo en los que se produjeron accidentes. Lamedicin de stosen funcin de su frecuencia y gravedad permite

    E N C I C L O P E D I A D E S A L U D Y S E G U R I D A D E N E L T R A B A J O 56.5 C O N C E P T O S D E L A N A L I S I S D E A C C I D E N T E S 5 6 . 5

    ACCIDEN TES Y G ESTIO N DE LA SEGURIDA D

    5

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    PREVENCION

    DE

    ACCIDENTES

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    por una parte establecer dnde algo funciona mal y, por otra,dnde ha variado el riesgo.

    El tipode riesgo del lugar de trabajo se establece mediante ladescripcin de los diferentes accidentes y las formas en que seproducen stos en cada rea del lugar de trabajo. De este modose consigue informacin sobre las fuentes de exposicin y otros

    factores nocivos presentes en el centro de trabajo, cuando lasmedidas preventivas (atencin a las condiciones de seguri dad,conciencia del riesgo, facili dad de accin y apelacin a lavoluntad de los trabajadores) hayan demostrado ser insuficientespara impedir losaccidentes.

    La identificacin, la medicin y la descripcin de los acci-dentesconstituyen la base sobre la que se establece qu accionesemprender y quin debe encargarse de las mismaspara reducirlos riesgos. Por ejemplo, la vinculacin de fuentesde exposicinespecficas a una tecnologa concreta puede facil itar la determi-nacin de las medidas de seguri dad especiales necesarias paracontrolar el riesgo. Asimismo, esta infor macin puede util izarsepara influir en sus fabricantes y proveedores. Si se demuestraque los accidentes frecuentes y graves estn asociados a ciertosprocesos, puede intentarse ajustar las caractersticas de los

    equipos, l a maquinaria, las operaciones y los procedimientos detrabajo vinculados a dichos procesos. Por desgracia, un rasgohabitual de tales iniciativas y ajustes es que requieren una rela-cin exclusiva y casi inequvoca entre los accidentesy las causas,lo que no ocurre msque en contadasocasiones.

    Cualquier empresa puede llevar a cabo el anlisis de los acci-dentesdesde un nivel superior a otro msespecfico. Ahora bien,lo difcil es reunir una base de datos suficientemente amplia. Sise recogen datoscorrespondientesa las lesionespor accidente enuna empresa en varios aos (incluida la informacin sobrelesiones menores y cuasiaccidentes), podr crearse una base dedatos til incluso a este ni vel. El anlisis global de la empresamostrar si existen problemas especiales en determinadassecciones, relacionados con tareasespecficaso con la uti lizacinde tecnologas concretas. Un posterior anlisis detallado permi-

    tir determinar qu funciona mal y, a partir de ah, evaluar lasmedidas preventivas.

    Si se pretende influir en el comportamiento de un trabajadordentro de un sector, un grupo profesional o una empresa (o en elde una persona determinada), es necesario disponer de conoci-mientos sobre muchos accidentes para aumentar la sensibiliza-

    cin de los tr abajadores. Al mismo tiempo, debe difundirseinformacin sobre los factores que elevan la probabilidad de losaccidentes, as como sobre las lneas de actuacin que puedanminimizar el riesgo de dao o lesin. Una vez cumplidos estosrequisitos, l a seguridad se convierte en una cuestin de motivar alos responsables del comportamiento de las personas en losdistintos sectores, organizaciones i ndustr iales, organizacionessindicales, as como a lasempresasy a los trabajadores.

    TEORIA DE LAS CAUSAS DELOS ACCIDENTESTEORIADE LASCAUSASDE LOSACCIDENTES

    Abdul Raouf

    Los accidentesse definen como sucesosimprevistos que producenlesiones, muertes, prdidas de produccin y daos en bienes ypropiedades. Es muy difcil prevenirlos si no se comprenden suscausas. Ha habido muchos intentos de elaborar una teora quepermita predecir stas, pero ninguna de ellas ha contado, hastaahora, con una aceptacin unnime. I nvestigadoresde diferentescampos de la ciencia y de la tcnica han intentado desarrollaruna teora sobre las causas de los accidentes que ayude a identi-ficar, aislar y, en ltima instancia, eliminar losfactoresque causano contribuyen a que ocurran accidentes. En el presente artculo seofrece un breve resumen de lasdiferentesteorassobre suscausas,ademsde una estructura de los accidentes.

    Teoras sobre la causalidad de los accidentes

    La teora del dominSegn W. H. Heinri ch (1931), quien desarroll la denominadateora del efecto domin , el 88 % de losaccidentesestn provo-cados por actos humanos peligrosos, el 10%, por condicionespeligrosasy el 2 % por hechosfortuitos. Propuso una secuenciade cinco factores en el accidente , en la que cada uno actuarasobre el siguiente de manera similar a como lo hacen lasfi chasdedomin, que van cayendo una sobre otra. He aqu la secuenciade los factoresdel accidente:

    1. antecedentesy entorno social;2. fallo del trabajador;

    3. acto inseguro unido a un riesgo mecnico y fsico;4. accidente,5. dao o lesin.

    Heinrich propuso que, del mismo modo en que la retirada deuna ficha de domin de la fila interrumpe la secuencia de cada,la eliminacin de uno de los factores evitara el accidente y eldao resultante, siendo la ficha cuya retirada es esencial lanmero 3. Si bien Heinrich no ofreci dato alguno en apoyo desu teora, sta presenta un punto de partida til para la discusiny una base para futurasinvestigaciones.

    Teora de la causalidad mltipleAunque procede de la teora del domin, la teora de la causa-lidad mltiple defiende que, por cada accidente, pueden existir

    numerosos factores, causas y subcausas que contribuyan a suaparicin, y que determinadas combinaciones de stos provocan

    5 6 . 6 T E O R I A D E L A S C A U S A S D E L O S A C C I D E N T E S E N C I C L O P E D I A D E S A L U D Y S E G U R I D A D E N E L T R A B A J O

    ACCIDEN TES Y G ESTIO N DE LA SEGURIDA D

    Figura 56.1 Diferentes niveles de anlisis de accidentes.

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    accidentes. De acuerdo con esta teora, los factores propiciospueden agruparseen lasdoscategorassiguientes:

    D e comportami ento. En esta categora se incluyen factores rela-tivosal trabajador, como una actitud i ncorrecta, la falta de cono-

    cimientosy una condicin fsica y mental inadecuada.Ambientales. En esta categora se incluye la proteccin inapro-piada de otros elementos de trabajo peligrosos y el deterioro delos equipos por el uso y la aplicacin de procedimientosinseguros.

    La principal aportacin de esta teora es poner de manifi estoque un accidente pocas veces, por no decir ninguna, es el resul-tado de una nica causa o accin.

    La teora de la casualidad puraDe acuerdo con ella, todoslos trabajadoresde un conjunto deter-minado ti enen la misma probabilidad de sufrir un accidente.Se deduce queno puede discernir se una nica pauta de aconteci-mientos que lo provoquen. Segn esta teora, todoslos accidentesse consideran i ncluidos en el grupo de hechos fortuitosde Hein-

    rich y se mantiene la inexistencia de intervenciones paraprevenirlos.

    Teora de la probabilidad sesgadaSe basa en el supuesto de que, una vez que un trabajador sufreun accidente, la probabilidad de que se vea involucrado en otrosen el futuro aumenta o disminuye respecto al resto de lostrabaja-dores. La contribucin de esta teora al desarrollo de accionespreventivaspara evitar accidentesesescasa o nula.

    Teora de la propensin al accidenteDe acuerdo con ella, existe un subconjunto de trabajadores encada grupo general cuyos componentes corren un mayor riesgo

    de padecerlo. Los investigadores no han podido comprobar talafirmacin de forma concluyente, ya que la mayora de los estu-diosson deficientes y la mayor parte de susresultados son contra-dictoriosy poco convincentes. Es una teora, en todo caso, que no

    goza de la aceptacin general. Se cree que, aun cuando existandatos empricos que la apoyen, probablemente no explica msque una proporcin muy pequea del total de los accidentes, sinningn significado estadstico.

    Teora de la transferencia de energaSus defensoressostienen quelos trabajadoressufren lesiones, o losequipos daos, como consecuencia de un cambio de energa en elque siempre existe una fuente, una trayectoria y un receptor.La utilidad de la teora r adica en determinar las causas de laslesiones y evaluar los riesgos relacionados con la energa yla metodologa de control. Pueden elaborarse estrategias para l aprevencin, la limitacin o la mejora de la transferencia deenerga.

    El control de energa puede lograrse de lassiguientes formas:

    eliminacin de la fuente; modificacin del diseo o de la especificacin de los elementos

    del puesto de trabajo, mantenimiento preventivo.

    La trayectoria de la transferencia de energa puede modifi-carse mediante:

    aislamiento de la trayectoria; instalacin de barreras; instalacin de elementos de absorcin, colocacin de aislantes.

    E N C I C L O P E D I A D E S A L U D Y S E G U R I D A D E N E L T R A B A J O 56.7 T E O R I A D E L A S C A U S A S D E L O S A C C I D E N T E S 5 6 . 7

    ACCIDEN TES Y G ESTIO N DE LA SEGURIDA D

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    6.

    PREVENCION

    DE

    ACCIDENTES

    Figura 56.2 Estructura de los accidentes.

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    La adopcin de las medidas siguientes puede ayudar alreceptor de la transferencia de energa:

    limitacin de la exposicin, utilizacin de equipo de proteccin individual.

    Teora de los sntomas frente a las causasNo es tanto una teora cuanto una advertencia que debe tenerseen cuenta si se trata de comprender la causalidad de los acci-dentes. Cuando se investiga un accidente, se tiende a centrar laatencin en sus causas i nmediatas, obviando las esenciales.Las situaciones y los actos peligrosos (causas prximas) son lossntomasy no lascausasfundamentalesde un accidente.

    Estr uctur a de los accidentesLa creencia de que los accidentes tienen causas y pueden preve-nirse nos obliga a estudiar los factores para prevenirlos.Al analizar estos factores, pueden aislarse las causasprimordialesy adoptarse las medidas necesarias para impedir que se repitan.Las causas esenciales pueden clasificarse en inmediatas y

    concurrentes . En el primer caso se trata de actos peligrososdeltrabajador y de condiciones de trabajo inseguras. En el segundo,de factores relacionadoscon la gestin y de lascondiciones fsicasy mentales del trabajador. Tienen que converger varias de estascausaspara que se produzca un accidente.

    En la Figura 56.2 se muestra la estructura de los accidentesyse detallan las causas inmediatas, las concurrentes, los tipos deaccidentesy sus resultados. No se trata, en modo alguno, de unarelacin exhaustiva. Con todo, es necesario comprender la r ela-cin de causa-efecto de los factores inductores de accidentespara emprender una mejora continua de los procesos deseguridad.

    ResumenLa causalidad de los accidentes es muy compleja y debecomprenderse de manera adecuada para mejorar su prevencin.Puesto que la seguridad carece de una base terica, no puedeconsiderarse an como una ciencia. Ahora bien, esta circuns-tancia no debe desalentarnos, ya que la mayora de lasdisciplinascientficas (matemticas, estadstica, etc.) pasaron por fases deindecisin similares en un momento u otro. El estudio de lascausas de los accidentes resulta muy prometedor para los intere-sados en la elaboracin de una teora. Por el momento, las queexisten son de naturaleza conceptual y, como tales, su aplicacinen la prevencin y el control de accidentes es limitada. Con tantadiversidad de teoras no resulta difcil comprender que no existauna nica considerada correcta y aceptada unnimemente. Encualquier caso, estas teoras son necesarias, aunque no suficientes,para establecer un marco de referencia que permita comprenderla aparicin de accidentes.

    FACTORES HUMANO S EN LOSMODELOS DE ACCIDENTESFACTORESHUMANOSEN LOSACCIDENTES

    Anne-Marie Feyer y Ann M. Williamson

    Los factores humanosfiguran entre lasprincipales causasde acci-dentes en el lugar de trabajo. Las estimaciones sobre su alcancereal varan enormemente, pero segn los resultados de un estudiorealizado a principios del decenio de 1980 sobre l as causas deltotal de muertespor accidente de trabajo registradas en Australiaen un perodo de tres aos, los factores del comportamientohaban intervenido en ms del 90 % de los accidentes mortales.

    A la vista de datos como ste, esimportante conocer el papel quedesempean en los accidenteslos factores humanos, a los que los

    modelos tradicionaleshan concedido siempre escasa importancia;si los tenan en cuenta, era slo como parte del error que ocurraen la secuencia inmediata de acontecimientosque daba lugar al acci-dente. Un conocimiento ms completo de cmo, por qu y

    cundo intervienen tales factores en los accidentes mejorarnuestra capacidad para predecir el papel que desempean aqu-llosy evitar stos. Se han propuesto varios modelos para describi rla intervencin delos factoreshumanosen los accidentes.

    M odelos de causalidad de los accidentes.Los modelos recientes han ampliado el papel de los factoreshumanos ms all de los acontecimientos causales inmediatos alaccidente y ti enden a incorporar otros elementos en un conjuntogeneral de circunstancias ligadas al accidente. En la Figura 56.3se muestra con detalle este enfoque; por ejemplo, los factoreshumanos, como las prcticas de trabajo y la supervisin, puedenconsiderarse errores en la secuencia de acontecimientos quellevan de forma inmediata al accidente, por una parte, yelementos preexistentes que contri buyen a que se produzca esa

    secuencia, por otra. Debe entenderse que los dos componentesprincipales(factoresconcurrentesy secuencia de acontecimientos)de este modelo de los factores humanos ocurren en una mismalnea temporal imaginaria, en la que el orden (primero losfactores, luego la secuencia de errores) es fijo, pero la escala deltiempo en que ocurren, no. Ambos elementos son parte esencialde la causalidad de losaccidentes.

    La naturaleza del errorAs pues, un elemento fundamental para la prevencin de losaccidentes es el conocimiento de la naturaleza, la sincronizaciny las causas del error. U na de las caractersticas importantes ysingulares del error, que lo distingue de otros factores que inter-vienen en un accidente, esque forma parte normal del comporta-miento. El error es decisivo en el aprendizaje de nuevasdestrezas

    y comportamientos, as como en la conservacin de estos ltimos.Al poner a prueba los lmites de nuestra interaccin con elentorno, y, en consecuencia, cometer errores, aprendemos preci-samente lo que son esos lmites. Es un proceso esencial no slopara adquirir nuevas destrezas, sino tambin para actualizar yconservar otras ya aprendidas. El grado en el que ponemos aprueba los lmi tes de nuestra habilidad est relacionado con elnivel de riesgo que estamosdispuestosa aceptar.Parece que el error es una caracterstica permanente de todocomportamiento. Los estudios muestran, adems, que estpresente en las causas de unas dos terceras partes de los acci-dentes de trabajo mortales. Por tanto, esfundamental desarrollaralgunas ideas sobre la forma que suelen adoptar los errores, ysobre cundo y por qu pueden ocurri r. Aunque todava no secomprenden bien ciertos aspectos del error humano, el nivel

    actual de los conocimientos permite hacer algunas prediccionessobre los tipos de error. Es de esperar que el conocimiento destos nos ayude a prevenirlos o, al menos, a modificar susconse-cuencias adversas.

    Una de las caractersticas ms importantes de la naturalezadel error esque no se trata de un fenmeno unitario. Aunque enel anlisis tradicional de los accidentes suele interpretarse elerror como si fuera una entidad singular que no admitiera unestudio ulterior, aqul puede producir se de diversas formas.Los errores difieren unos de otros por la funcin de procesa-miento de la informacin a la que afectan; por ejemplo, puedenadoptar la forma de sensaciones falsas debidas a una estimula-cin deficiente o atenuada de los rganos sensoriales, a fallos deatencin debidosa la exigencia de una estimulacin prolongadao compleja del entorno, a distintos tiposde lapsusde la memoria

    o a errores de juicio o de razonamiento. Todos estos tipos sediferencian por las caractersticas de la situacin o de la

    5 6 . 8 F A C T O R E S H U M A N O S E N L O S A C C I D E N T E S E N C I C L O P E D I A D E S A L U D Y S E G U R I D A D E N E L T R A B A J O

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    actividad en la que ocurren. Representan una interrupcin dediversas funciones de procesamiento de informacin y, portanto, requieren enfoques diferentes para superar cada una deellas.

    Los diferentes tipos de error pueden clasifi carse tambin enfuncin de comportamientos basados o no en la destreza delindividuo. Suele decir se que la formacin es una solucin a losproblemas de error humano, ya que el comportamiento basadoen la destreza permi te ejecutar la secuencia de acciones pert i-nente sin un proceso consciente y permanente de atencin yreaccin, y slo exige comprobaciones conscientesintermitentespara asegurar quetodo sigue su curso normal. La ventaja de estetipo de comportamiento es que, una vez que se pone en marcha,requiere poco esfuerzo del operador. Permite realizar otras acti-vidades simultneamente (por ejemplo, se puede conducir unautomvil y hablar al mismo tiempo) y hace posible que eloperador haga planes sobre aspectos futuros de su actividad.Adems, el comportamiento basado en la destreza suele serprevisible. Lamentablemente, aunque una cualificacin mayor

    reduce la probabilidad de muchostipos de error, aumenta la deotros. Los errores cometidos por personas diestras en una tareason consecuencia de lapsus y distracciones o de actos involunta-ri os, y son diferentes a las equivocaciones que comete alguienque no est cualificado. El error basado en la cualificacin sueleestar vinculado a cambios en el grado de atencin del controlque se ejerce sobre las t areas. Puede aparecer durante unproceso consciente de comprobacin o deberse a la conclusinde pautassimilaresde comportamiento basado en la destreza.

    Una segunda caracterstica de los errores es que no son nialeatorios ni novedosos. Las formas de error son limitadas.Adoptan formas similares en todos los tipos de funciones. Porejemplo, los errores de distraccin ocurren en tareas queimpliquen el habla o la percepcin, y en actividades relacio-nadas con el conocimiento y con la resolucin de problemas. D e

    igual forma, no parece que la localizacin de los errores en lasecuencia de causalidad de un accidente sea aleatoria, ni en el

    tiempo ni en el espacio. Una peculiaridad importante del proce-samiento de informacin es que se expresa de la misma forma,sea cual sea la situacin; lo que significa que los tipos de erroresque se cometen cotidianamente en la cocina, por ejemplo,suceden de la misma forma en las actividades industriales demayor ri esgo. No obstante, las consecuencias de estos erroresson muy diferentes y estn determinadas por la situacin en laque se presentan, msque por su propia naturaleza.

    M odelos del err or humanoAl establecer una clasifi cacin del error y elaborar modelos delerror humano, hay que tener en cuenta todos sus aspectos en lamedida de lo posible. Sin embargo, el conjunto de categorasquese establezca debe tener una utilidad prctica. Probablementesta es la mayor restri ccin. Al desarrollar una teora de la causa-lidad de los accidentes, puede hacerse muy difcil su aplicacinprctica. Cuando se analizan las causas de un accidente, o seintenta predecir el papel de los factores humanos en un procesodeterminado, no es posible llegar a comprender todos los

    aspectosdel procesamiento humano de informacin real o poten-cialmente relevantes. Por ejemplo, nunca se podr conocer elpapel de la intencionalidad antes de que haya ocurrido el acci-dente. Incluso despus, el propio hecho de que se haya producidopuede modificar el modo en que laspersonasr ecuerdan losacon-tecimientos que lo rodearon. Las clasificaciones del error mscorrectas hasta ahora son l asque se ocupan de la naturaleza delcomportamiento manifestado en el momento en que se cometi.As se permite que el anlisis del error sea relativamente objetivoy fcil dereproducir.

    Se trata de clasifi caciones del error que distinguen entre losque ocurren durante la prctica de un comportamiento basadoen la destreza (deslices, lapsus o actos involuntarios) y los que seproducen en el desarrollo de uno no cualifi cado o durante l aresolucin de problemas(equivocaciones).

    Los deslices o los err ores basados en la destreza se definencomo errores involuntarios que se presentan cuando el

    E N C I C L O P E D I A D E S A L U D Y S E G U R I D A D E N E L T R A B A J O 56.9 F A C T O R E S H U M A N O S E N L O S A C C I D E N T E S 5 6 . 9

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    PREVENCION

    DE

    ACCIDENTES

    Figura 56.3 Modelo de causalidad de los accidentes.

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    comportamiento es de carcter automtico o consiste en unarutina habitual.

    Lasequivocaciones se han clasificado, a su vez, en doscategoras:

    los err ores basados en las reglas, que tienen lugar cuando el

    comportamiento requiere la aplicacin de reglas, err ores basados en el conocimiento, cometidos al resolver problemas

    cuando la persona carece de cualificacin y de reglas queaplicar.

    De ello se deduce que los erroresbasadosen el conocimientotienen lugar por falta de conocimientos de orden prctico; loserrores basados en las reglas, por no aplicar esos conocimientosprcticos adecuadamente; y los errores basados en la destreza,por una interrupcin en la ejecucin de un programa deacciones, normalmente debida a cambios en el nivel de atencin(Rasmussen 1982).

    En un estudio de poblacin sobre accidentes de trabajomortales se aplicaron estascategorasy se comprob que podanutil izarse de forma fiable. Los resultados del estudio mostraronque los errores basadosen la destreza eran, en conjunto, losmsfrecuentes, y que el nmero de casosde los trestipos de error sedistribua de forma diferente en la secuencia de acontecimientos.Por ejemplo, los erroresbasados en la destreza fueron la mayorade las veces el acto inmediatamente anterior al accidente (79 %de las muertes). Puesto que en ese instante se dispone de pocotiempo para corregir la situacin, sus consecuencias pueden serms graves. L as equivocaciones, en cambio, parecen pr esentarseen fasesanteriores de la secuencia del accidente.

    Factores humanos en las cir cunstanciasgenerales de los accidentesLa inclusin de los factores humanos, y no slo de los errores, enel conjunto de circunstanciasque rodean al accidente, representa

    un avanceimportante en la comprensin de la gnesis de losacci-dentes. Si bien no existe duda alguna de queel error est presenteen la mayora de las secuencias de accidente, los factoreshumanos tambin intervienen en un sentido ms amplio, adop-tando la forma, por ejemplo, de procedimientos de trabajonormalizado y de influencias que determinan la naturaleza y laaceptacin de losprocedimientosde trabajo, entre losquefiguranlas decisiones de la direccin tomadas en las primeras fases delproceso. Esevidente que las decisionesequivocadasy losprocedi-mientos de trabajo deficientes estn relacionados con el error,ya que incorporan errores de juicio y de r azonamiento. Sinembargo, los procedimientos de trabajo deficientes se caracte-rizan porque en ellos se ha permitido que los errores de juicio yde razonamiento se conviertan en formas normalizadas detrabajo, ya que, al no tener consecuencias inmediatas, no se

    manifiestan de forma inmediata. No obstante, eso no impide quese reconozca su carcter de sistemas de tr abajo inseguros, convulnerabilidades fundamentalesque constituyen precisamente lascircunstancias que, en algn momento y de forma involuntaria,pueden combinarse con una accin humana y provocar directa-mente un accidente.

    La expresin factores humanosse refiere en este contexto a unamplio conjunto de elementos presentes en la interaccin entrelas personas y su entorno de trabajo. Algunos son aspectosdirectos y observables de las formas de funcionamiento de lossistemas de trabajo y no tienen consecuencias adversas inme-diatas. El diseo, la utilizacin y el mantenimiento de l osequipos, la provisin, la utilizacin y el mantenimiento deequipos de seguridad y de proteccin de los trabajadores, ascomo los procedimientos operativos normalizados propuestos

    por la direccin o por los trabajadores son ejemplosde este tipode prcticasen curso.

    Tales aspectos observables de los factores humanos en elfuncionamiento de los sistemas constituyen en gran medidamanifestaciones de la situacin global de la organizacin, que esa su vez un elemento humano que se considera an menos rela-

    cionado directamente con los accidentes. Al conjunto de lascaractersticas de una organizacin se le ha denominado cultura ocli ma de la organizacin. H ace referencia al conjunto de objetivosycreencias de cada persona y a la repercusin que sobre stosejercen los objetivos y creencias de la organizacin. En ltimainstancia, es probable que los valores colectivos o normativosque reflejan las caractersticas de la organizacin, ejerzan unainfl uencia decisiva sobre la actitud y la motivacin que llevan aadoptar un comportamiento seguro a todos los niveles.Por ejemplo, el nivel de riesgo tolerado en un lugar de trabajoest determinado por esos valores. De este modo, la cultura deuna organizacin, claramente reflejada en su sistema de trabajoy en los procedimientos operativos normalizados que adoptansus trabajadores, es un aspecto decisivo del papel que desem-pean los factoreshumanosen la causalidad de los accidentes.

    La visin convencional de l os accidentes como una serie deelementos que empiezan a fallar repentinamente en el momentoy en el lugar en que ocurre el accidente, centra la atencin en elacontecimiento mensurable y manifiesto que coincide en eltiempo con el accidente. Sin embargo, en la prctica, los erroresocurren en un contexto que propicia que el acto peligroso o elerr or tenga consecuencias. Para conocer las causas de un acci-dente originadas en lascondiciones existentes en los sistemas detrabajo, es necesario tener en cuenta todaslas formas diferentesen que el elemento humano puede contribuir a provocarlo.Tal vez sea sta la consecuencia ms importante de considerarcon una perspectiva amplia el papel de los factoreshumanos enla causalidad de los accidentes. Las decisiones y las prcticasdeficientes en l ossistemas de trabajo, aun sin tener una repercu-sin inmediata, propician la aparicin de las condiciones que

    dan l ugar a un error del operario (o a que el error tenga conse-cuencias) en el momento del accidente.

    Las cuestiones relacionadas con la organizacin han sidosiempre el aspecto ms descuidado del di seo de los anlisis deaccidentesy de la recopilacin de datos. Como su relacin en eltiempo es lejana con respecto a la aparicin del accidente, elvnculo causal entre ste y l os factoresorganizativosno suele serobvio. En algunas teoras recientes se han estructurado especfi-camente los sistemas de anlisis y de recopilacin de datos paraincorporar al estudio de los accidentesel elemento organizativo.Segn Feyer y Willi amson (1991), que uti lizaron uno de l ospri meros sistemas destinados especficamente a considerar losfactores organizativos relacionados con los accidentes, en unaparte importante del total de casosde muerte en el trabajo regis-trados en Australia (42,0 %) existan prcticas de trabajo inse-

    guras y continuas entre l os factores causales. A partir de unmarco terico parecido, en el que se reconoca la incidenciaorganizativa en los accidentes, Waganaar, Hudson y Reason(1990) sealaron que los factores relacionados con la organiza-cin y la gestin constit uyen fallos latentes de los sistemas detrabajo, semejantes a los patgenos r esidentes en los sistemasbiolgicos. L os defectos organizativos interactan con los acon-tecimientos y las circunstancias que desencadenan la secuenciaque rodea a un accidente, de una forma muy parecida a lospatgenos residentes en el cuerpo, que se combinan con agentesdesencadenantes como los factores txicos para provocar unaenfermedad.

    La idea central deeste marco terico esquelasdeficienciasdeorganizacin y de gestin estn presentesmucho antes de que seponga en marcha la secuencia del accidente; es decir, son

    factores de accin latente o retardada. Por tanto, paracomprender cmo se producen accidentes, cmo contri buyen las

    5 6 . 1 0 F A C T O R E S H U M A N O S E N L O S A C C I D E N T E S E N C I C L O P E D I A D E S A L U D Y S E G U R I D A D E N E L T R A B A J O

    ACCIDEN TES Y G ESTIO N DE LA SEGURIDA D

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    personas a que sucedan y por qu actan como lo hacen, esnecesario asegurarse de que los anlisis no se limit en a lascircunstancias que de forma ms directa e inmediata ocasionanun dao.

    El papel de los factores humanos en losaccidentes y su prevencinAl reconocer el posible significado etiolgico de lascircunstanciasgenerales que rodean al accidente, el modelo ptimo paradescribir su causalidad debe tener en cuenta la sincronizacinrelativa de loselementosy el modo en queserelacionan entre s.En primer lugar, los factores causales varan en importancia,tanto intrnseca como temporal. Adems, estas dos dimensionespueden variar por separado; es decir, las causas pueden serimportantes porque estn muy prximas en el tiempo al acci-dente y, por tanto, revelan algo sobre el momento en que seprodujo, o por su carcter fundamental y subyacente al accidente,o por ambas r azones. Al examinar la importancia causal ytemporal de los factores que i ntervienen en las circunstancias

    generales y concretas de un accidente, el anlisis se ocupa deexplicar por qu ocurri, y no se limita a describir cmo ocurri.En segundo lugar, el acuerdo suele ser general r especto a que

    los accidentes se deben a mltipl es causas. Los componenteshumanos, tcnicos y ambientales del sistema de trabajo puedeninteractuar de forma decisiva. Tradicionalmente, los mtodosdeanlisis de los accidentes han sido limitados en l o referente a lavariedad decategorasdefinidas. Restr iccin que, a su vez, limitala naturaleza de la informacin que se obtiene y, por tanto,reduce el nmero de opcionesvi ablespara la accin preventiva.Cuando se tienen en cuenta las circunstancias generales de unaccidente, el modelo debe considerar un conjunto mucho msamplio de factores. Es probable que los factores humanos inte-racten entre s y con otros factores no humanos. Laspautas deincidencia, incidencia conjunta e interrelacin entre los dife-

    rentes elementos del amplio conjunto que integra la r ed causalconstituye la descripcin ms completa y, por tanto, ms infor-mativa de la gnesis de un accidente.

    En tercer lugar, ambos elementos, la naturaleza del aconteci-miento y la de su contribucin al accidente, interactan. Aunquesiempre estn presentes muchas causas, no todas desempeanfunciones equivalentes. El elemento esencial para comprenderpor qu ocurren los accidentesy cmo puede evitarse su repeti-cin es el conocimiento preciso de la funcin de los distintosfactores. Por ejemplo, las causas ambientales inmediatas de losaccidentespueden producir sus efectos debido a la existencia defactores anteriores relacionados con el comportamiento, queadoptan la forma de procedimientos normalizados de trabajo.De igual modo, hay aspectos pr eexistentes de los sistemas detrabajo que pueden constituir el contexto en el que los errores

    rutinarios en la prctica de un comportamiento basado en ladestr eza desencadenan un accidente de consecuencias adversas.Normalmente, estos errores suelen ser inocuos. Para que laprevencin sea eficaz debe dirigirse a las causas latentes subya-centes, y no a los factores desencadenantes inmediatos. Slo esposible este grado de comprensin de la red causal y de suinfluencia en los resultados si se consideran todos los ti pos defactores, si se estudia su sincronizacin relativa y si se determinasu importancia relativa.

    A pesar de la variedad casi infinita de formas en que la accinhumana puede contribuir directamente a que se produzca unaccidente, la mayor parte de suscausasse ajustan a unas cuantaspautascausales. En concreto, el conjunto de condicioneslatentessubyacentes que constituyen el marco en el que l os factoreshumanos y de otro tipo ejercern posteriormente su efecto, se

    cien bsicamente a un nmero reducido de aspectos delsistema de trabajo. De acuerdo con Feyer y Williamson (1991),

    slo cuatro pautas de factores constituyeron la causa de unos dostercios del total de muertes por accidente de trabajo registradasen Australia en un perodo de tres aos. No puede sorprenderque, en casi todos los casos, los factores humanos intervinieron

    deuna forma u otra.

    ResumenLa participacin humana como causa de los accidentes vara encuanto a naturaleza, sincronizacin e importancia (Will iamson yFeyer 1990). En la mayora de los casos, son los factoreshumanosque forman un conjunto limitado de sistemas de tr abajo defi-cientes y preexistentes los que generan las causas fundamentalessubyacentes de los accidentes mortales. Posterior mente, estascausas se combinan con lapsus en l a prctica de un comporta-miento basado en la destreza o con condiciones ambientalespeli-grosas, y dan lugar al accidente. En tales pautas se observa lafuncin estratificada que caracteriza la participacin de losfactores humanos en la gnesis de los accidentes. Con todo, nobasta con definir las diferentes formas en que participa el

    elemento humano para formular estrategiaspreventivas, sino quees preciso determinar dnde y cmo puede intervenirse conmayor eficacia. La consecucin de este objetivo slo es posible siel modelo utilizado describe con precisin y exhaustividad lacompleja red de factores interrelacionados que intervienen enla causalidad de los accidentes, teniendo en cuenta la naturalezade estosfactoresy su sincronizacin e importancia relativas.

    MODELOS DE ACCIDENTES:HO MEOSTASIS DEL RIESGOMODELO:H OMEOSTASISDEL RIESGO

    Gerald J. S. Wilde

    D adme una escalera el doble de estable y subir el doble de al to. Pero si medais una causa para ser prudente, me mostrar el doble de reti cente. Conside-remos el supuesto siguiente: se inventa un cigarr ill o cuya inci-dencia en las muertes relacionadas con el consumo de tabacoequivale al 50 % de la de los cigarri llos actuales, aunque, por lodems, no se diferencia del r esto. Esta invencin constituye unavance? Cuando se sustituyan los antiguos cigarr illos por losnuevos, dado que no se modifica el deseo de las personas demantenerse sanos(y ste es el nico factor que inhibe el consumode tabaco), los fumadores reaccionarn consumiendo el doble.As, aunque la tasa de muerte por cigarri llo fumado se reduce enun 50 %, el riesgo de morir por tabaquismo sigue siendo elmismo por fumador. Y no es el nico efecto: al disponer de ciga-rr ill os ms seguros la cifra de personas que dejan de fumar ser

    menor que la actual e incitar a un mayor nmero de no fuma-dores a ceder a la tentacin del tabaco. Como consecuencia, l atasa de muertes relacionadas con el tabaquismo en la poblacinaumenta. No obstante, puesto que las personas no estndispuestasa correr ms riesgos con su salud y su vida que los queconsideren adecuados a cambio de la satisfaccin de sus deseos,reducirn otros hbitos i nseguros o insanos menos atractivos.Al final, el porcentaje de muertes debidas al estilo de vida semantieneesencialmente inalterado.

    El supuesto anterior ilustra l as siguientes premisas bsicas dela teora de la homeostasis del riesgo (T HR) (Wilde 1988; 1994):

    La primera es la idea de que las personas se fij an un nivel deri esgo asumido, es decir, aqul que aceptan, toleran, prefieren,desean o eligen. Esun nivel que depende de lasventajase incon-venientes percibidos respecto a las alternativas de comporta-

    miento seguras e inseguras, y determina el grado de riesgo parala salud y la seguridad al que se exponen.

    E N C I C L O P E D I A D E S A L U D Y S E G U R I D A D E N E L T R A B A J O 56.11 M O D E L O : H O M E O S T A S I S D E L R I E S G O 5 6 . 1 1

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    PREVENCION

    DE

    ACCIDENTES

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    La segunda premisa se basa en que la frecuencia real de lasmuertes, lasenfermedades y las lesiones que dependen del esti lode vida se mantiene en el tiempo mediante un proceso decontrol autorregulador de ciclo cerrado. De este modo, las fluc-

    tuaciones en el grado de precaucin aplicado por las personas asu comportamiento determina las subidas y las bajadas en eldeterioro de su salud y su seguri dad, y viceversa.

    Adems, los alti bajos en el grado dedeteri oro real ocasionadopor el estilo de vida determinan a su vez las fluctuaciones en elgrado de precaucin con que laspersonasse comportan.

    Por ltimo, de acuerdo con la tercera premisa, el nivel dedeterioro de la vida y la salud provocado por el comportamientohumano, puede atenuarse mediante int ervenciones eficaces en lareduccin del nivel de ri esgo que las personasestn dispuestas acorrer; es decir, no a travs de medidas del tipo del cigarrill oseguro u otras propuestas de solucin tecnolgica alproblema, sino mediante la aplicacin de programas queaumenten el deseo de la poblacin de estar vivosy sanos.

    La teora de la homeostasis del r iesgo y lacausali dad y l a prevencin de accidentesEntre las numerosas contribuciones psicolgicas a la bibliografasobre accidentesy enfermedades laborales, accidentesde trfico ytrastornos de salud dependientes del estil o de vida, slo unaspocasse ocupan de los factores de motivacin y su influencia en lascausas y la prevencin de estos problemas. En la mayora delas publi caciones se abordan variables como los r asgos perma-nentes o semipermanentes (p. ej., sexo, personalidad o expe-riencia), los estados transitori os (fatiga, nivel de alcohol ensangre), la sobrecarga o la insuficiencia de informacin (estrs oaburri miento), la formacin y las cualifi caciones, los factoresmedioambientales y la ergonoma de los puestos de trabajo. Noobstante, puede argirse que todas las variables que no sean lasde motivacin (es decir, aqullas que afectan al nivel de r iesgo

    asumido) slo influyen marginalmente en la frecuencia de losaccidentes por hora de actividad y trabajador. En cualquier caso,algunas pueden tener un efecto positivo en la tasa de accidentespor unidad de productividad o por distancia unitaria demovilidad.

    Apli cada, por ejemplo, al trfico rodado, la T HR estableceque la tasa de accidentes de trfico por unidad temporal deexposicin de cada usuario es el resultado de un proceso decontrol de ciclo cerrado en el que el nivel de riesgo asumidofunciona como la nica variable de control. As, a diferencia delas fluctuacionest emporales, el riesgo de accidente medio en unintervalo de tiempo se considera independiente de factores comolas caractersticas fsicasdel vehculo, la situacin de la carreteray la destreza del conductor. Por el contrario, depende en ltimainstancia del nivel de riesgo de accidente aceptado por la pobla-

    cin usuaria del transporte por carretera a cambio de lasventajas percibidas y r ecibidas de la movilidad general en veh-culosde motor (como la acumulacin de horas de conduccin) yde los actos peligrososespecficosasociadoscon dicha movilidaden particular (como la conduccin por encima de la velocidadmedia).

    Por tanto, se argumenta que los conductores de vehculos,dotados de sus capacidades sensoriales, perciben en todomomento un cierto nivel de riesgo de accidente y lo comparancon el grado de ri esgo que estn dispuestos a aceptar, determi -nado este lti mo por el patrn de compensacin entre los costesy beneficios previstos asociados a las alternativas de accindisponibles. As, el nivel de riesgo asumido es aqul al que seconsidera mxima la utilidad global del modo y de la medida dela movilidad. Los costes y los beneficios previstos son una

    funcin de lasvariableseconmicas, culturales y personalesy susfluctuaciones a largo plazo, a corto plazo y momentneas. Tales

    variablescontrolan el nivel de riesgo asumido en cada momentoespecfico.

    Siempre que los usuarios del transporte por carreteraperciban una discrepancia entre el riesgo asumido y el riesgo

    experimentado de una manera u otra, tratarn de restablecer elequilibrio mediante algn ajuste del comportamiento. Paralograrlo dependern de su capacidad para la toma de decisionesy de sus destrezaspsicomotoras. Con todo, lasaccionesempren-didas conllevan una cierta probabilidad de riesgo de accidente.El t otal de todas lasacciones en una jurisdiccin y en un tiempodeterminado (p. ej., 1 ao) produce la frecuencia y la gravedadde los accidentes de tr fico en la misma. Se supone que la tasade accidentes resultante influye a su vez (mediante retroinforma-cin) en el nivel de riesgo de accidente percibido por lossupervi-vientes y, por tanto, en sus acciones y en los accidentesposteriores, y as sucesivamente. Por consiguiente, mientras elnivel de riesgo asumido se mantenga inalterado, la tasa de acci-dentes y la precaucin en el comportamiento tienen una rela-cin causal circular.

    El pr oceso de homeostasis del r iesgoEste proceso homeosttico, en el que la tasa de accidentes es a lavez causa y consecuencia de los cambios en el comportamientodel operario, se ilustra en el modelo de la Figura 56.4. El carcterautocorrector del mecanismo homeostti co puede comprobarseen el ciclo cerrado que pasa por los recuadros e, b, c, d, y nueva-mente e. Puede que laspersonastarden algn ti empo en ser cons-cientesde un cambio en la tasa de accidentes(la retroinformacinpuede retrasarse, lo que se representa mediante f ). Tngase encuenta que el recuadro a se sita fuera del ciclo cerrado, lo quesignifica que las intervenciones que reducen el nivel de riesgoasumido pueden provocar una disminucin duradera de la tasade accidentes(recuadro e).

    El proceso anterior puede explicarse con mayor amplitud y

    claridad mediante la utilizacin de otro ejemplo de regulacinhomeosttica: el control termosttico de la temperatura en unacasa. La temperatura fij ada (comparable al recuadro a) en eltermostato se compara en cualqui er momento con la tempera-tura real (recuadro b). Siempre que se registre una diferenciaentre las dos, es necesario realizar un ajuste (recuadro c), quepone en marcha una accin corr ectiva (es decir, el suministro deaire caliente o fro, recuadro d). Como resultado, el aire distri-buido en la casa se enfra (a tr avs del air e acondicionado) o secalienta (a travs de la calefaccin, recuadro e), a discrecin.Transcurrido un tiempo (simbolizado por f ) el aire a la nuevatemperatura alcanza el ni vel fij ado en el termostato y da lugar auna nueva lectura, que vuelve a compararse con la temperaturafij ada (recuadro a), etc.

    La temperatura de la casa registrar grandes fluctuaciones si

    el termmetro no esmuy sensible. Lo mismo ocurrir cuando laaccin correctiva tarda en adoptarse, ya sea por la inercia delmecanismo de puesta en marcha o por una capacidad l imi tadadel sistema de calefaccin y refrigeracin. No obstante, debetenerse en cuenta que estasdeficiencias no alterarn la tempera-tura media en el tiempode la casa. Ntese asimismo que la tempe-ratura deseada (anloga al recuadro a en la Figura 56.4 es elnico factor ajeno al ciclo cerrado. El reajuste del termostato aotra temperatura dar lugar a cambiosduraderosen la tempera-tura media en el t iempo. Al igual que una persona elige un nivelde riesgo asumido en funcin de los beneficios y los costesperci-bidos que ofrecen las alternativas de comportamiento seguras ypeli grosas, la temperatur a se selecciona segn la pauta de costesy beneficios previstos por mantener temperatur as superiores oinferiores (p. ej., gastos de energa y bienestar fsico). Para que

    haya una discrepancia duraderaentre el riesgo asumido y el riesgoreal ha de producirseun error continuo por exceso o por defecto

    5 6 . 1 2 M O D E L O : H O M E O S T A S I S D E L R I E S G O E N C I C L O P E D I A D E S A L U D Y S E G U R I D A D E N E L T R A B A J O

    ACCIDEN TES Y G ESTIO N DE LA SEGURIDA D

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    en la estimacin del riesgo, del mismo modo que un termmetroque ofrece constantemente lecturas de temperatura excesiva-mente altas o bajasprovocar que la temperatura real se desvesistemticamente de la fijada como objetivo.

    Datos que respaldan el modeloDel modelo anterior se deduce que a la adopcin de medidaspara la prevencin de accidentes que no alteren el nivel de riesgoasumido le siguela estimacin por parte de los usuariosdel trans-porte por carretera de su efecto intrnseco sobre la seguridad, esdecir, del cambio en la tasa de accidentes que se producir si elcomportamiento del usuario no se modifica en respuesta a la

    nueva medida de prevencin. La estimacin formar parte de lacomparacin entre el nivel de riesgo percibido y aceptado y, por

    tanto, influir en el comportamiento de ajuste posterior. Si lasestimaciones inicialesson, como media, incorrectas, se registraruna perturbacin en la tasa de accidentes, pero slo temporal-mente, debido al efecto corrector relacionado con el proceso de

    retroinformacin.Este fenmeno se ha analizado en un informe de la OCDE.Puede que l a mejora del nivel de cualifi cacin y el aumentode las oportunidades para perfeccionar la seguridad no seutil icen para favorecer sta, sino para mejorar el rendimiento: Las adaptaciones del comportamiento de l os usuarios de l ascarreteras que pueden producirse tras la adopcin de medidasde seguridad en el sistema de transporte son de especial interspara las autoridades de trfico, los rganos reguladores y losfabricantesde vehculosde motor, sobre todo en loscasosen quedichas adaptaciones puedan reducir la ventaja prevista enmateria de seguridad (OCDE 1990). En este informe semencionan numerosos ejemplos, entre los que figuran lossiguientes:

    En Alemania, el nmero de accidentes sufridos por taxis

    equipados con sistemas de frenado antibloqueo no fue menorque el de los que carecen de este mecanismo, y se redujeron lasprecauciones adoptadas por sus conductores. Se ha observadoque la ampliacin de la anchura de la calzada en las autopistasde doscarrilesde Nueva Gales del Sur, Australia, va asociada aun aumento de la velocidad de conduccin, en una proporcinde 3,2 km/ h por cada 30 cm de anchura adicional en el casode los turismos, y de unos 2 km/ h en el de los camiones. En unestudio realizado en Estados Unidos acerca de los efectos de lareduccin de la anchura de los carri les, se observ que losconductores habituados a la carretera en cuestin redujeron suvelocidad en 4,6 km/ h, y los no habituados, en 6,7 km/ h.En O ntario, las velocidades se redujeron en unos 1,7 km/ h porcada 30 cm de reduccin en la anchura de la calzada. En lascarr eteras de Texas con arcenes pavimentados se conduca a

    velocidades al menos un 10 % superiores a las registradas enlas carreteras sin tal prestacin. En general, se ha comprobadoque los conductores alcanzan velocidades ms altas al despla-zarse por la noche por carreteras con lneas de sealizacinclaramente marcadas.

    En un estudio reciente elaborado en Finlandia se analiz elefecto de la instalacin de postesreflectores en lasautopistasconun lmite de velocidad de 80 km/ h. Se colocaron las seales en548 km de carretera seleccionados aleatoriamente y se compa-raron l osr esultadoscon losobtenidosen otros586 km sin postes.La instalacin de estos dispositivos aument la velocidad por lanoche. No se registr indicio alguno de que esta medida redu- jera la tasa de accidente por km en estas carr eteras; en todocaso, sucedi lo contrario (Kallberg 1992).

    Pueden mencionarse otros muchosejemplos. No se ha obser-

    vado que la legislacin relativa al uso de cinturn de seguridadhaya reducido las tasas de muerte por accidente de trfico(Adams 1985). Los conductores que habitualmente no util izabaneste dispositivo y que fueron obligados a emplearlo aumentaronsu velocidad y redujeron la distancia de seguridad entre veh-culos (Janssen 1994). Despus del cambio de la conduccin porla izquierda a la realizada por la derecha en Suecia e Islandia, seregistraron inicialmente reducciones i mportantes en el nmerode accidentes graves, pero sus tasas volvieron a la tendenciaanterior al cambio cuando los conductorescomprobaron que lascarreteras no se haban vuelto tan peligrosas como pensaron alprincipio (Wilde 1982). Se han producido grandes reduccionesde la tasa de accidente por km conducido en el transcurso delpresente siglo, pero la estimada por persona no ha mostrado unatendencia a la baja (si se tienen en cuenta los perodosde desem-

    pleo elevado, en los que el nivel de riesgo de accidente asumidose reduce; Wilde 1991).

    E N C I C L O P E D I A D E S A L U D Y S E G U R I D A D E N E L T R A B A J O 56.13 M O D E L O : H O M E O S T A S I S D E L R I E S G O 5 6 . 1 3

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    PREVENCION

    DE

    ACCIDENTES

    Figura 56.4 Modelo homeosttico en el que serelacionan los cambios en las prdidaspor accidente con los cambios en elcomportamiento de los operarios y

    viceversa; el nivel de riesgo asumidoes la variable de control.

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    M otivacin par a la pr evencin de accidentesEs interesante que la mayora de los datos relativos a los fen-menosque postula la THR procedan del rea del trfico rodado,mientrasque lasperspectivasque esta teora mantieneen materia

    de prevencin de accidentes se han confirmado en gran medidaen los centros de trabajo. En principio, hay cuatro formas en lasque puede motivarse a los trabajadores y los conductores parareducir su nivel de riesgo asumido:

    Reducir los beneficios previstos de lasalternativas de comporta-miento peligrosas.

    Aumentar los costes previstos de las alternativas de comporta-miento peligrosas.

    Aumentar los beneficios previstos de lasalternativas de compor-tamiento seguras.

    Reducir los costes previstos de las alternativas de comporta-miento seguras.

    Aunque se ha comprobado que algunos de estos plantea-

    mientos son ms eficaces que otros, la idea de que l a seguridadpuede mejorarse influyendo en la motivacin es muy antigua,como demuestra la existencia universal de una legislacinsancionadora.

    SancinAunque la aplicacin de legislacin sancionadora es uno de losintentostradicionalesde la sociedad de motivar a laspersonas enmateria de seguridad, los datos relativos a su eficacia soninciertos. Existen otros problemas al respecto, en algunos casosdescritos en el contexto de la psicologa organizativa(Arnold 1989).

    En primer lugar, cabe destacar el efecto proftico de la atri-bucin: si se atribuyen caractersticas indeseables a laspersonas,stas pueden comportarse como si realmente las tuvieran.No hay msque tratar a las personascomo si fueran irresponsa-blesy algunosacabarn comportndose como tales.

    En segundo lugar, suele prestarse una atencin especial a loscontroles de los procesos; es decir, a comportamientos espec-ficos, como l a utilizacin de un dispositivo de seguridad o elrespeto de un lmite de velocidad, en lugar de ocuparse del r esul-tado final, que es la seguridad. El diseo y la aplicacin de talescontroles resultan engorrosos, y nunca pueden abarcar total-mente el conjunto de comportamientos especficos i ndeseablesde todaslas personasen cualqui er momento.

    En tercer l ugar, la sancin tiene efectos secundariosnegativos.Genera un clima organizativo disfuncional, marcado por elresentimiento, la falta de cooperacin, el antagonismo e, incluso,el sabotaje. Como resultado, es posible que el mismo comporta-

    miento quesetrataba de prevenir se fomente en la prctica.

    IncentivacinA diferencia de la sancin, los programas de incentivos producenel resultado para el que fueron concebidos, as como el efectosecundario positivo de crear un clima social favorable (Steers yPorter 1991). L a eficacia de l os programas de incentivos y reco-nocimiento para perfeccionar la seguridad se ha establecidoinequvocamente. En un estudio reciente de ms de 120 evalua-ciones publicadasde distintostipo de prevencin de accidentesdetrabajo, se comprob que l os incentivos y el reconocimiento, engeneral, eran ms eficaces en materia de seguridad que lasmejorastcnicas, la seleccin de personal y otrasformasde inter-vencin, como la accin disciplinaria, la concesin de permisos

    especiales y los programas de ejercicios y reduccin del estrs(Guastello 1991).

    Adaptacin del comportamientoDe acuerdo con la teora de la homeostasis del riesgo, la tasa deaccidente por persona y hora de ejecucin de tareas y la tasaanual de accidentespor persona no dependen fundamentalmente

    dela capacidad ni de la oportunidaddel individuo para estar seguro,sino de su deseo de estarlo. Por tanto, aunque la educacin y latcnica puedan proporcionar la capacidad o la oportunidad parafavorecer la seguridad, como medidas de prevencin no redu-cirn l a tasa de accidentes por hora, ya queno limitan el nivel deriesgo que las personas estn dispuestas a asumir. En conse-cuencia, la respuesta a estas intervenciones adoptar normal-mente la forma de un determinado ajuste del comportamiento enel que una posible ventaja en materia de seguridad quedacompensada en la prctica por un aumento de la productividad,una mayor movilidad o una elevacin de la velocidad en losdesplazamientos.

    Puede interpretarse como la consecuencia de un proceso decontrol homeosttico en el que el grado de precaucin en elcomportamiento determina la tasa de accidente y viceversa.

    En este proceso de ciclo cerr ado, el nivel de riesgo asumido es lanica variable independiente que explica en ltima instancia latasa de accidentes. El nivel depende de la percepcin que tengala persona de lasventajas y los inconvenientes de varias alterna-tivasde accin. Afi rmar que la seguridad constituye una recom-pensa en s misma equivale a ignorar el hecho de que laspersonas asumen ri esgos conscientemente respecto a diversascontingenciassusceptiblesde modificacin.

    Por tanto, de todas las medidas de prevencin de accidentesque pueden aplicarse en la actualidad, las que aumentan lamotivacin del individuo respecto a la seguridad parecen ser lasms prometedoras, y las que le recompensan por actuar sinprovocar accidentes, las mseficaces. De acuerdo con la revisinbibliogrfica de M cAfee y Winn: El principal resultado fue que,en todos los estudios, sin excepcin, se observ que los incen-

    tivos y la retroinformacin mejoran la seguridad y reducen losaccidentes en el lugar de trabajo, al menos a corto plazo.En pocas revisiones bibliogrficas se registran resultados t ancoherentes (1989).

    ResumenDe todos los posibles sistemas que recompensan a las personaspor una actuacin que no provoque accidentes, unos prometenmejores resultados que otros porque incluyen elementos queparecen aumentar la motivacin respecto a la seguridad. Losejemplosde laspruebas empricasrelativasal proceso de homeos-tasis del riesgo se han seleccionado de una gran base de datos(Wilde 1994), mientras que los ingredientes de un programa deincentivos eficaz se han analizado con mayor detenimiento en elCaptulo 60. Se ha aludido a quela deficiencia en la presentacin

    de partes de accidentes es el nico efecto secundario negativo delos planes de incentivos. No obstante, este fenmeno se limita alos accidentes de menor importancia. Es posible ocultar la roturade un dedo; pero ocultar un cadver resulta msdifcil.

    MODELOS DE ACCIDENTESMODELOSDE ACCIDENTES

    Andrew R. Hale

    Los seres humanos desempean papeles importantes en lamayora de los procesosque dan lugar a accidentes y en la mayorparte de las medidasencaminadasa su prevencin. Por tanto, esesencial que estos modelos del proceso de generacin de acci-

    dentesofrezcan una orientacin inequvoca acerca de los vnculosentre stos y las acciones humanas. Slo as ser posible llevar a

    5 6 . 1 4 M O D E L O S D E A C C I D E N T E S E N C I C L O P E D I A D E S A L U D Y S E G U R I D A D E N E L T R A B A J O

    ACCIDEN TES Y G ESTIO N DE LA SEGURIDA D

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    cabo estudiossistemticosde los accidentes con el fin de entendertales vnculos y realizar predicciones sobre el efecto de loscambiosen el diseo y la disposicin de los lugaresde trabajo, enla formacin, en la seleccin y la motivacin de trabajadores y

    directivos, as como en la organizacin del trabajo de los sistemasde seguri dad.

    Prim eros modelosHasta el decenio de 1960 losmodelos creados sobre la parti cipa-cin de los factores humanos y organizativos en los accidenteshaban sido bastante sencillos. La diferenciacin de los elementoshumanosrelacionadoscon los accidentes se limitaba al estableci-miento de subdivisionesgenerales, como lasrelativas a destrezas,

    factores referentes a la personalidad, factores de motivacin yfatiga. Los accidentes se consideraban problemas indiferenciadospara los que se buscaban soluciones de la misma naturaleza(como hace dos siglos los mdicos trataban de curar numerosas

    enfermedadesindiferenciadasmediante el sangrado del paciente).Las revisiones de la bibliografa sobre investigacin de acci-dentes publicadas por Surr y (1969) y Hale y Hale (1972) sonalgunos de los primeros intentos de ahondar en este campo yofrecer una base para la clasifi cacin de accidentesen tiposquereflejen etiologas diferenciadas, vinculados a su vez a fracasosen los di versos aspectos de las relaciones entre el hombre, latecnologa y el entorno. En ambas revisiones, los autores seinspiraron en los conceptos acumulados de la psicologa

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