encefalopatia por bilirrubina reunion clinica – enero de 2014

ENCEFALOPATIA POR BILIRRUBINAREUNION CLINICA – ENERO DE 2014

Tutora: Dra. Karla Henríquez - Residente: Dr. Carlos Jaque

BITACORA DE PRESENTACION

Consideraciones generales Metabolismo de la bilirrubina Mecanismos fisiopatológicos Manifestaciones clínicas Diagnóstico Diagnósticos diferenciales Tratamiento Conclusiones en relación al caso clínico y

finales

CONSIDERACIONES GENERALES: Bilirrubina e Ictericia La ictericia es el signo más frecuente en la

vida del hombre.

60% de los RN la presentan, manifestándose con niveles por sobre los 5-6 mg/dL.

En el período neonatal, este hecho es en la mayoría de las veces fisiológico.

En determinadas condiciones, los niveles de bilirrubina son nocivos, cuyo principal blanco es el SNC.Neonatología. JL Tapia, A González. Tercera edición 2008. Editorial Mediterráneo.

CONSIDERACIONES GENERALES: Bilirrubina e Ictericia

Neonatología. JL Tapia, A González. Tercera edición 2008. Editorial Mediterráneo.

• Aumento de la producción (mayor GB, menor vida media)

• Limitación en captación y conjugación (inmadurez hepática)

• Aumento de la reabsorción intestinal (hipomotilidad intestinal, hipoalimentación)


2. Neonatología. JL Tapia, A González. Tercera edición 2008. Editorial Mediterráneo.

1. 4-7 mg/dL

2. 5-8,5 mg/dL

3. 6-11,5 mg/dL4. 9-17 mg/dL

5. >15 mg/dL

Aumento de la producción

• Enfermedad hemolítica (Isoanticuerpos, deficiencia G6PH, PDH, esferocitosis y eliptocitosis hereditaria)

• Trauma del parto (cefalohematoma, parto “trabajoso”)

• Policitemia

Trastorno de la conjugación

• Gilbert• Crigler-Najjar I y II• Ictericia por leche materna

Disminución excreción bilirrubina

• Obstrucción de la vía biliar (atresia, quiste coledociano, Dubin Johnson, Rotor)

Otras causas

• Etnia asiática, prematuridad, hipotiroidismo, galactosemia, DM madre, Infección (urinaria/sepsis), drogas (sulfisoxazole, esptreptomicina, CAF, ceftriaxona)1. Hyperbilirrubinemia in the Newborn. Bryon J &cols. Pediatrics in Review 2011; 32;

341.


Management of Hyperbilirubinemia in the Newborn Infant 35 or More Weeks of Gestation. Pediatrics 2004;114;297

CONSIDERACIONES GENERALES

Eliminación

Bilirrubina

Acumulación

Bilirrubina SNC

• Impregnación no tiene relación lineal con la cantidad de BNC.• Cantidad, duración de exposición y factores asociados son

determinantes.

1. Management of Hyperbilirubinemia in the Newborn Infant 35 or More Weeks of Gestation. Pediatrics 2004;114;297 2. Chronic bilirrubin encephalopathy: diagnosis and outcome. S Shapiro. Sem in fetal &neonatal Medicine 15 (2010) 157-63

CONSIDERACIONES GENERALES: Encefalopatía Por Bilirrubina Manifestación neurológica debido a la impregnación de

ciertas áreas en el SNC. Su manifestación crónica es el Kernicterus.

Incidencia incierta (subestimada), con mortalidad de un 10% y morbilidad de un 70% en la etapa aguda.

En Europa y Norteamérica, se estima una incidencia de 0,4 a 2,7 casos por 10.000 RNV de término y pretérmino tardíos (> 35 semanas).

En naciones en desarrollo, la ictericia neonatal severa es 100 veces mayor que en las naciones desarrolladas. 3% de los neonatos hospitalizados presentan signos clínicos de

encefalopatía aguda bilirrubínica.1. Bilirrubin-Induced Neurologic Damage – Mechanisms and Management Approaches. N Engl J Med 2013. 369; 212. Systematic Review of Screening for Bilirubin Encephalopathy in Neonates. Pediatrics 2009;124;1162

CONSIDERACIONES GENERALES: Encefalopatía Por Bilirrubina

“Kern-” núcleos de la base. “-Icterus” impregnación amarilla.

Tanto la manifestación aguda como crónica eran consideradas como Kernicterus. Ahora se propone separarlas en: Encefalopatía bilirrubínica

aguda. Encefalopatía bilirrubínica

crónica (Kernicterus). Existen subtipos según

localización y severidad, que ayudan a entender el proceso patológico.

Chronic bilirrubin encephalopathy: diagnosis and outcome. S Shapiro. Sem in fetal & neonatal Medicine 15 (2010) 157-63

MECANISMOS FISIOPATOLOGICOS

MECANISMOS FISIOPATOLOGICOS La BT elevada presenta un valor limitado de manera

aislada para predecir trastornos neurológicos.

La medición de la BNC libre es la que más se correlacionaría con neurotoxicidad, pero sin embargo no se mide de rutina. Factores asociados se incluyen: Niveles séricos bajos de albúmina Sustancias que desplazan la bilirrubina de la albúmina Características del neonato (EG, peso, sepsis, f. hereditarios)

La cantidad, duración de exposición y madurez del SNC deben considerarse además al evaluar neurotoxicidad.

Bilirrubin-Induced Neurologic Damage – Mechanisms and Management Approaches. N Engl J Med 2013. 369; 21



BNC ingresa por difusión simple al SNC.

Afecta de manera selectiva áreas específicas cerebrales.

Mecanismos protectores son sobrepasados, generando daño neuronal.

Oxidación de BNC por CYP a nivel neuronal.

Transportador ABCB1 P-glicoproteína (lumen BHE).

Transportador ABCC1 – MRP1 (cara basolateral epitelio plexo coroídeo)

NEURO TOXICIDAD

MECANISMOS PROTECTORES


- Rol neuroprotector y neurotóxico.- Astrocitos inmaduros con menor expresión de Mrp1 y Pgp- En presencia de BNC, liberan glutamato*.- Libera citoquinas proinflamatorias (IL-1b y TNF-a).

- Participa en poda sináptica.- En presencia de BNC aumenta fagocitosis.- Activa factores nucleares pro inflamatorios e IL-1b.- Contribuye a generar ROS, provocando muerte neuronal.

- BNC afecta maduración de precursores de oligodendrocitos.- BNC se mantiene en SNC al unirse a la PBM.- ROS, aumento calcio intracelular y citoquinas proinflamatorias. - Daño mielina y axón.

The evolving landsace of neurotoxicity by unconjugated bilirubin: role of glial cells and inflammation. Frontiers in Pharmacology. May 2012. Vol 3, article 88.

ASTROCITO MICROGLIA OLIGODENDROCITO



• Se produce disminución del consumo de oxígeno, liberación de calcio y caspasa 3, resultando en apoptosis.

• Disminución arborización dendrítica.

• Células se defienden expulsando el pigmento por los transportadores ABC.

• Productos menos tóxicos derivados de la bilirrubina, por la bilirrubina oxidasa (CYP).



• El aumento de BNC debilita uniones estrechas de endotelio, ingresa al parénquima por difusión simple o facilitada, alterando la homeostasis del glutatión (aumentan ROS)

• Se produce degeneración endotelial, con liberación de factores proinflamatorios, disrupción astrocitaria, activación microglial, disminución de OLG´s. Se intensifica en presencia de factores asociados (sepsis, hipoxia-isquemia).


Distonía y atetosis

Globo pálido (pars ext. e

int.)

Núcleo subtalamico

Coordinación y tono anormal

Cerebelo (purkinje)

Núcleos tronco (tono-vestibular)

Disfunción auditiva

Núcleos cocleares, complejo

olivar superior

Lemnisco lateral, coliculo inferior

Trastornos mirada

conjugada

Trastorno mirada hacia

arriba

Núcleos oculomotores

Chronic bilirrubin encephalopathy: diagnosis and outcome. S Shapiro. Sem in fetal &neonatal Medicine 15 (2010) 157-63

SITIOS SELECTIVOS DE DAÑO POR BILIRRUBINA NO CONJUGADA

MANIFESTACIONES CLINICAS

FORMAS CLINICAS - LOCALIZACION

BNC

Encefalopatía Aguda

Encefalopatía Crónica

(Kernicterus)*

Clásica

Predominio Motor

Predominio Auditivo

Subclínico (BIND)

1. Chronic bilirrubin encephalopathy: diagnosis and outcome. S Shapiro. Sem in fetal &neonatal Medicine 15 (2010) 157-632. Definition of the cclinical Spectrum of Kernicterus and Bilirubin-Induced Neurologic Dysfunction (BIND). Shapiro S. J of Perin 2005; 25: 54-59

FORMAS CLINICAS - SEVERIDAD

BNC

Encefalopatía Aguda

Encefalopatía Crónica

(Kernicterus)*

Leve

Moderada

Severa

Profunda

1. Chronic bilirrubin encephalopathy: diagnosis and outcome. S Shapiro. Sem in fetal &neonatal Medicine 15 (2010) 157-632. Definition of the cclinical Spectrum of Kernicterus and Bilirubin-Induced Neurologic Dysfunction (BIND). Shapiro S. J of Perin 2005; 25: 54-59

ENCEFALOPATIA AGUDA POR BILIRRUBINA Es la manifestación clínica debido a impregnación aguda por

BNC en el SNC durante la primera semana de vida.

Presenta una mortalidad cercana al 10% (Falla respiratoria, crisis refractarias a FAE, etc.) y morbilidad de un 70%.

Clínica incluye entre otros: Alteración del estado mental Tono muscular variable (hipotonía retrocolis y opistótono) Llanto agudo e inconsolable

En RNPT síntomas son sutiles o enmascarados por intervenciones propias de esta condición (instrumentalización).

Se evidencia hiperintensidad GP en T1 y Normal en T2 a la RNM.

Jaundice and Kernicterus in the Moderately Preterm Infant. Clin Perinatol 40 (2013) 679-88

ENCEFALOPATIA AGUDA POR BILIRRUBINA

Etapa tempran

a

• Letargia, hipotonía y succión débil.• Reversible con tratamiento adecuado.

Etapa intermed

ia

• Estupor moderado, irritabilidad e hipertonía. Puede haber fiebre y llanto agudo.

• Hipertonía: retrócolis y opistótono.• Parcialmente reversible con tratamiento adecuado.

Etapa avanzad

a

• Retrócolis/opistótono pronunciado.• Llanto agudo, anorexia, apnea, fiebre, coma y

convulsiones (variable).• Etapa irreversible en la mayoría de los casos muerte

Prevention of neurodevelopmental sequelae of jaundice in the newborn. Devel Med & Child Neur 2011, 53 (4): 24-28


Barkovich, Diagnostic Imaging Pediatric Neuroradiology, First edition, 2007

HIPERINTENSIDAD EN T1 DE LOS GLOBOS PALIDOS DE MANERA BILATERAL

7 pacientes (6 hombres, 1 pretérmino 34 s). 1 fallece en período neonatal por sepsis y FMO.

Todos debutaron en la primera semana de vida (72 h), con valores de BT entre los 20 y 40 mg/dL y tratándose con FT, ET y FBB. Ictericia, irritabilidad, temblor, movimientos anormales e hipoactividad. 3

presentaron crisis epilépticas. Estudios con RNM: hiperintensidad GP en T1 en todos. Sobrevivientes presentaron hipoacusia SN, tetraparesia mixta, epilepsia

y trastornos cognitivos. Causas variadas: Incompatibilidad Rh, G6PH, Crigler Najjar 1 (fallecido),

consumo de tóxicos en madre, esferocitosis. 6/7 se reconocieron en el período neonatal temprano. Superviviencia de prematuros extremos, aumento de la población

inmigrante y las técnicas imagenológicas contribuyen al incremento de esta entidad.

ENCEFALOPATICA CRONICA POR BILIRRUBINA

Sin criterios clínicos únicos para definir trastornos del neurodesarrollo por hiperbilirrubinemia en niños y adultos.


ENCEFALOPATIA CRONICA POR BILIRRUBINA El Kernicterus es la manifestación crónica de

la hiperbilirrubinemia, de quienes han logrado sobrevivir al cuadro agudo.

Diagnóstico en base a historia clínica, examen físico (neurológico) y estudios de laboratorio (RNM, Potenciales auditivos de tronco).

CI normal o levemente afectado. Tétrada característica Kernicterus clásico:

Control anormal motor, movimientos y tono muscular.

Trastorno procesamiento auditivo c/s hipoacusia.

Trastornos oculomotores (mirada vertical hacia arriba).

Displasia de esmalte dental (dentadura primaria).


ENCEFALOPATICA CRONICA POR BILIRRUBINA Compromiso del control motor

Trastornos del tono muscular que varía según el estado del niño (despierto, durmiendo, irritable, calmo) y grupo muscular examinado (tronco, brazos, piernas, cara).

Hipertonía severa (espasmos musculares, movimientos apropositivos, distonías severas).

Distonía y Atetosis como manifestación característica


ENCEFALOPATIA CRONICA POR BILIRRUBINA Compromiso auditivo

Bilirrubina presenta avidez por estructuras de tronco afines (núcleos de tronco dorsal y ventral, complejo olivar superior, lemnisco lateral y colículo inferior).

Alteraciones son inperceptibles por imágenes convencionales, por lo que son evidenciadas por estudios funcionales.

Cobran especial relevancia en el estudio neurofisiológico las emisiones otoacústicas, respuesta coclear microfónica y potenciales evocados auditivos de tronco.

La alteración propia del Kernicterus es la Neuropatía o disincronía auditiva” (AN/AD) .

1. Chronic bilirrubin encephalopathy: diagnosis and outcome. S Shapiro. Sem in fetal & neonatal Medicine 15 (2010) 157-632. Definition of the cclinical Spectrum of Kernicterus and Bilirubin-Induced Neurologic Dysfunction (BIND). Shapiro S. J of Perin 2005; 25: 54-59

ENCEFALOPATIA CRONICA POR BILIRRUBINA

• Onda I y II: Refleja actividad proximal y distal del nervio auditivo.

• Onda III y IV: Activación de los núcleos cocleares y complejo olivar superior.

• Onda V: potenciales de reacción del colículo inferior (más importante).

• Emisiones Otoacústicas: Evalúa la integridad mecánica del oído interno.

• Respuesta microfónica coclear: Evalúa la capa externa de las células en cepillo.

• Ambas en la AN por Kernicterus son normales.Neuropatía Acústica

• Anormalidad intervalo I a III.• Anormalidad intervalo de I a V.• Disminución amplitud o ausencia

ondas III y V.

2. Definition of the cclinical Spectrum of Kernicterus and Bilirubin-Induced Neurologic Dysfunction (BIND). Shapiro S. J of Perin 2005; 25: 54-59

1. Neurology of the newborn. JJ Volpe. 4th edition. 2001

ENCEFALOPATIA CRONICA POR BILIRRUBINA Otras manifestaciones clínicas

Convulsiones: de presentación variable, se resuelven de forma espontánea varias semanas posterior al cuadro agudo.

Ataxia/disartria: debido al compromiso de células de purkinje de corteza cerebelar.

Espasticidad, progresión o permanencia de crisis o cualquier otra manifestación/alteración en clínica o estudios debe hacernos pensar en otro diagnóstico (principal o asociado).

KERNICTERUS PLUS• Clínica de Kernicterus con otras manifestaciones no

propias.• Asociado a hipoxia/isquemia, malformaciones o trastornos

genéticos1. Chronic bilirrubin encephalopathy: diagnosis and outcome. S Shapiro. Sem in fetal & neonatal Medicine 15 (2010) 157-63

ENCEFALOPATIA CRONICA POR BILIRRUBINA Disfunción neurológica inducida por bilirrubina.

También denominado Kernicterus subclínico. Entidad reconocida recientemente, sin consenso actual.

Individuo con discapacidad neurológica leve sin los hallazgos clásicos del Kernicterus. Evaluación acuciosa revela antecedentes neonatales de

neurotoxicidad por bilirrubina (clínica y de laboratorio)

Presencia de trastornos cognitivos, sensoriales, del aprendizaje y en algunas ocasiones del movimiento. Dificultades para percibir sonidos Afasia auditiva Sordera neural aislada

1. Chronic bilirrubin encephalopathy: diagnosis and outcome. S Shapiro. Sem in fetal & neonatal Medicine 15 (2010) 157-632. Definition of the cclinical Spectrum of Kernicterus and Bilirubin-Induced Neurologic Dysfunction (BIND). Shapiro S. J of Perin 2005; 25: 54-59

Objetivo: establecer la incidencia de Kernicterus e identificar factores de riesgo epidemiológicos y médicos (2007 al 2008).

Se incluyen RN >34 semanas y con valor de BT >24,8 mg/dL. (valor promedio de pacientes 33,18 mg/dL).

20 pacientes enrolados, seguimiento sólo en14 de ellos. 5 con G6PH, 7 con isoinmunización y 2 en contexto de sepsis.

RNM con hallazgos clásicos en todos. 14 con PEAT alterados (7 en contexto de retraso del lenguaje).

Seguimiento a 5 años a 14 pacientes. 11 desarrollaron Kernicterus. Otros con alteraciones sutiles.


• CLASICA • AUDITIVA

• BIND• MOTORA

Tétrada + historia clínica

Neuropatía auditiva c/s

sordera. Mínimo motor

Hallazgos sutiles.

Exhaustiva historia clínica (retrospectivo

)

Distonía y atetosis. Mínimo auditivo

1. Chronic bilirrubin encephalopathy: diagnosis and outcome. S Shapiro. Sem in fetal & neonatal Medicine 15 (2010) 157-63


• LEVE • MODERADA

• PROFUNDA• SEVERA

Alto funcionamiento, leve o

sin discapacidad

funcional

Distonía c/s atetosis.

Autovalente, c/s ortesis de

apoyo al caminar

En silla de ruedas, no habla, gran disfunción auditiva.

calambres.

Mayor distonía,

deambula c/asistencia.

Habla disártrica



Bilirubin Neurotoxicity in Preterm Infants: Risk and Prevention. Bhutani V. J Clin Neonatol. 2013 Apr-Jun; 2(2): 61–69.

BT elevada moderadamente en el período neonatal se ha asociado a TDAH, TEA, TEAut y trastornos del procesamiento auditivo.

Es posible establecer un “perfil cognitivo” en función de las estructuras cerebrales afectadas.

Daño a nivel de GP y NST, es posible evidenciar: Inatención, descontrol de impulsos, problemas conductuales.

Daño a nivel de nervio auditivo, es posible evidenciar: Trastornos del aprendizaje y de interacción social

Aspectos no siempre medidos en test neuropsicológicos (CI).

DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICO No existe un criterio consensuado para el

diagnóstico de encefalopatía por bilirrubina crónica.

Definir al momento del diagnóstico: Historia clínica Edad de presentación Cantidad y tiempo de exposición a la bilirrubina

Se han propuesto algunos criterios para el diagnóstico del Kernicterus en niños de 3 a 18 meses (según Buthani y Shapiro).


DIAGNOSTICO

Kernicterus a los 3 meses de edad*

Tono muscular**

Potenciales auditivo tronco anormales (CM y EOA normales)

RNM alterada (Globo pálido, NST)

Certero (3/3) Anormal Anormal Anormal

Probable (2/3 c/tono anormal)

Anormal Anormal Normal

Anormal Normal Anormal

Posible (1/3) Cualquiera de los 3 anormal*Presencia de BT de 20 mg/dL en un neonato de término o cercano al término.

**Hipotonía, hipertonía, distonía


DEFINICION A LOS 3 MESES DE EDAD

DIAGNOSTICO

Kernicterus a los 9-18 meses

Definido a los 3 meses

Distonía Hiperkinética (PC)**

Mirada vertical anormal

Displasia esmalte dental

Certero Probable Anormal Anormal Anormal

Probable Posible 2/3 anormal

Posible No 2/3 anormal


*Presencia de BT de 20 mg/dL en un neonato de término o cercano al término.

**Distonía Hiperkinética: Atetosis c/s corea c/s coreoatetosis c/s distonia c/s espasticidad

DEFINICION A LOS 9 - 18 MESES DE EDAD


Bilirubin Neurotoxicity in Preterm Infants: Risk and Prevention. Bhutani V. J Clin Neonatol. 2013 Apr-Jun; 2(2): 61–69.

MORTALIDAD POR KERNICTERUS

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES


T1, RNT Señal en globos pálidos

bilateral

T1, RNT Señal en sustancia nigra e

HipocampoBarkovich, Diagnostic Imaging Pediatric Neuroradiology, First edition, 2007


T2 señal en Globos pálidos medios

T2 (5 meses después) señal en Globos pálidos, retraso difuso de la mielinización y

atrofia insular Osborn, Diagnostic imaging Brain, first Edition 2004.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL POR NEUROIMAGEN

T2 globos pálidos

• Acidemia metilmalónica /L2Hidroxiglutárica• Deficiencia succinico semildehido

deshidrogenasa• Deficiencia de creatina cerebral• Aciduria Glutárica tipo 1• Neurodegeneración asociada con PANK• Exposición a CO

T1 globos pálidos

• Hiperalimentación• Falla hepática

T1,T2 putamen, tálamo, zona perirolandica

• Encefalopatía Hipóxica isquémica severa


RNM T2 GLOBOS PÁLIDOS



Flair

Aciduria Glutarica tipo 1: señal caudado/putamen>globos pálidos. Atrofia fronto-temporal

T2



PKAN T2 Globos pálidos con un

foco de Hiperintensidad central

“Ojos de Tigre”

Intoxicación Monóxido de carbono



HiperalimentaciónGlobos pálidos, núcleos

subtalamicos

Falla hepática CrónicaGlobos pálidos, núcleos

subtalamicosOsborn, Diagnostic imaging Brain, first Edition 2004

TRATAMIENTO Y PRONOSTICO

TRATAMIENTO

Manejo de los factores de riego y de la hiperbilirrubinemia mediante:• Fototerapia (FT)• Exanguíneo

Transfusión (ET)

FOTOTERAPIA• Transformación de BNC en fotoisómeros de manera tal que puedan ser

eliminados por orina/sistema digestivo.• En menores de 2000 gr de peso, ha disminuído la necesidad de ET de un 23,9 a

un 4,8% (iniciado en primeras 24 + 12 hr)

EXANGUINEO TRANSFUSION• Extracción sanguínea + reposición de volumen a razón 2:1.• Utilizarla en: TBS> 25 mg/dL, falla en FT, signos de encefalopatía aguda o

trastornos auditivos.1. Bilirubin Neurotoxicity in Preterm Infants: Risk and Prevention. Bhutani V. J Clin Neonatol. 2013 Apr-Jun; 2(2): 61–69.2. Bilirrubin-Induced Neurologic Damage – Mechanisms and Management Approaches. N Engl J Med 2013. 369; 21

TRATAMIENTO

ALBUMINA Sugerida sobretodo previo a una exanguineotransfusión y niveles séricos bajos (<3mg/dL). Pretérmino puede comprometer función pulmonar por expansión de volumen.

GAMMAGLOBULINA EV En contexto de hiperbilirrubinemia por isoinmunización. Reduce la necesidad de exanguíneotransfusión en enfermedad por incompatibilidad ABO y Rh

FENOBARBITAL Acelera el clearance hepático al estimular enzimas encargadas de la glucuronización (conjugación) de la bilirrubina (UGT1A1)

MESOPORFIRINA Inhibidor enzima heme oxidasa (hem a biliverdina y bilirrubina). Se encuentra en estudio para aprobación por FDA.

1. Bilirubin Neurotoxicity in Preterm Infants: Risk and Prevention. Bhutani V. J Clin Neonatol. 2013 Apr-Jun; 2(2): 61–69.2. Bilirrubin-Induced Neurologic Damage – Mechanisms and Management Approaches. N Engl J Med 2013. 369; 21

TRATAMIENTO: NUEVAS TERAPIAS


IL-10: reduce la liberación de citoquinas proinflamatorias inducidas por BNC.Minociclina: dismiución toxicidad glutamato, mecanismos anti apoptóticos.GUDCA: Reduce liberación IL-1b y TNF-a, previene crisis respiratoria mitocondrial.

CASO CLINICO Y CONCLUSIONES

CASO CLINICO N.M.B; 3 años, hijo único de PSNC Antecedentes de RNT 37 semanas, AEG.

APGAR 9-9 Hospitalización a los 10 días en HSJD por

hipoalimentación. Se evidencia hiperbilirrubinemia (>20 mg/dL). Cursa con trastorno de deglución que requirió SNG. Dado de alta a los 15 días.

Posteriormente presenta RDSM global severo, destacando en su evolución: Persistencia del trastornos del tono muscular

(hipotonía). Movimientos anormales de extremidades y cara. Sudoración y sobresaltos.

CASO CLINICO Del examen físico destaca:

Nistagmus de la mirada vertical (arriba). Hipotonía de tronco y extremidades fluctuante. Movimientos anormales según “estado del

paciente”. Signos piramidales (plantar extensor, reflejos

arcaicos). Musculatura extensora “tensa”.

De los estudios realizados destaca: RNM informada como “normal” Potenciales evocados auditivos de tronco con “

Latencia de onda V y de interpeaks I-V y III-V se encuentran prolongadas en forma bilateral”

CASO CLINICO

Hiperintensidad T2 globos pálidos

1. Disfunción neurológica inducida por bilirrubina. J Campistol. Neurología. 2012;27(4):202—211

Hiperintensidad T2 globos pálidos?

2. Osborn, Diagnostic imaging Brain, first Edition 2004

CASO CLINICOHISTORIA: Trastorno neurológico debido a Hiperbilirrubinemia?

Bilirrubina excesivamente alta

Criterio mínimo: BT en nivel de FT (15-20 mg/dL)

Evidencia consistente: BT en nivel de ET (20-25 mg/dL)

Síntomas neurológicos simultáneo con BT alta

Otros factores de riesgo (duración BT alta, prematuridad, sepsis, otra enfermedad, isoinmunización)

EXAMEN FISICO / NEUROLOGICO

Tono anormal, movimientos anormales

Hipoacusia (variable). Dificultad para localizar sonidos.

Movimientos oculares anormales (mirada vertical hacia arriba)


LABORATORIO

PEAT (ausente/anormal) c/s AN/AD

RNM con afectación de GP + NST (hiperintensidad T1 temprana; T2 tardía)


CASO CLINICO

Kernicterus a los 3 meses de edad*

Tono muscular** Potenciales auditivo tronco anormales (CM y EOA normales)

RNM alterada (Globo pálido, NST)

Probable (2/3 c/tono anormal)

ANORMAL ANORMAL ¿NORMAL?

Posible (1/3) CUALQUIERA DE LOS 3 ANORMAL

Kernicterus a los 9-18 meses

Definido a los 3 meses

Distonía Hiperkinética (PC)**

Mirada vertical anormal


Certero PROBABLE ANORMAL ANORMAL ANORMAL

Probable POSIBLE 2/3 ANORMAL


CASO CLINICO En suma…..

Presenta una historia clínica muy sugerente de déficit neurológico por hiperbilirrubinemia.

Según criterios elaborados por Shapiro, a los 3 meses, es “probable” que desarrolló un Kernicterus.

Según este mismo autor, entre los 9 y 18 meses es “probable” que presente un Kernicterus.

Sin embargo….. Presenta elementos perinatales que no apoyan el diagnóstico de

Kernicterus (movimientos fetales disminuidos, hipotonía desde RN).

Presencia de signos piramidales no son comunes en el Kernicterus.

El importante compromiso cognitivo no es propio del Kernicterus. ¿¿¿KERNICTERUS PLUS???

Hipoxia-Isquemia??Hipoglicemia??Otros trastornos asociados??

CONCLUSIONES La encefalopatía por bilirrubina sigue estando

presente a nivel mundial, independiente del nivel de desarrollo del país.

Actualmente investigadores han propuesto hablar de un espectro de manifestaciones asociadas a la neurotoxicidad por bilirrubina, ampliando así la prevalencia e incidencia de esta entidad.

De gran interés ha sido dilucidar los mecanismos fisiopatológicos que subyacen al trastorno neurológico. Sin embargo, los modelos teóricos y experimentales con animales no logran explicar del todo esta afección.

CONCLUSIONES No existen consensos ni criterios diagnósticos definidos

para catalogar una encefalopatía bilirrubínica crónica como tal, por lo que la alta sospecha diagnóstica, historia acuciosa y exámenes complementarios son necesarios.

Es importante reconocer la encefalopatía aguda por bilirrubina en etapas precoces, debido a que una terapia adecuada en función de los factores de riesgo evitarían la progresión hacia un Kernicterus.

La integración y el manejo multidisciplinario de estos pacientes son necesarios, ya que debido a su condición se asume un compromiso cognitivo, la cual no es una constante de la neurotoxicidad por bilirrubina.

ENCEFALOPATIA POR BILIRRUBINAREUNION CLINICA – ENERO DE 2014

Tutora: Dra. Karla Henríquez - Residente: Dr. Carlos Jaque

encefalopatia por bilirrubina reunion clinica – enero de 2014

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