“En Terapia: Crisis de Ansiedad desde la TCC”

Elaborado por: Ana Karol Vargas Ramírez1

La Terapia Cognitivo-Conductual

La Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) ha demostrado ser la más eficaz en casos de intervención de Trastornos de Ansiedad. Pero, ¿en qué consiste su tratamiento y por qué es tan efectiva? Este tipo de terapia se enfoca en tres componentes principales: los pensamientos, las conductas y las emociones. Para poder trabajar algún aspecto en terapia, es muy importante tomar en cuenta estos tres componentes. Por ejemplo, para realizar una intervención terapéutica con un TOC2, es necesario aplicar técnicas cognitivas para eliminar las rumiaciones y los pensamientos obsesivos que presenta, trabajar con sus compulsiones y su comportamiento disfuncional y a su vez, disminuirle la ansiedad que es provocada por sentimientos de culpa y frustración con técnicas fisiológicas.

La TCC ha demostrado en diversas investigaciones científicas ser la más efectiva porque se basa en sesiones breves, se centra en objetivos específicos y personales del paciente, es estructurada por lo que hay un plan de tratamiento para cada sesión, y sobre todo reestructura esquemas mentales que permiten que los pensamientos del paciente cambien y sean positivos, para que su forma de sentir y actuar sea funcional, incluso si la situación no cambia.

Este tipo de terapia les da las herramientas necesarias a los pacientes para que aprendan a manejar sus emociones, sus pensamientos y sus conductas con la finalidad de que puedan vivir de una manera equilibrada en todas las áreas de su vida y puedan ser funcionales dentro de una sociedad.

Caso Clínico

Mediante un caso clínico de un paciente, se explicará cómo se realizó la entrevista, qué pruebas se aplicaron, los resultados de las mismas y el plan de tratamiento para el paciente desde un enfoque Cognitivo-Conductual.

Jueves, 24 de marzo de 2016 a las 10:00 horas.

Alejandro llega a consulta con su mamá y comienza la recopilación de datos importantes. Por lo que se prosiguió a investigar la historia clínica, el motivo de consulta, desde cuándo se presenta dicha situación, conocer los antecedentes y las consecuencias. A su vez, se realizaron preguntas para conocer a fondo las conductas, los pensamientos y sentimientos del paciente respecto al problema.

Se obtuvo la siguiente información:

Masculino de 15 años de edad, vive en Monterrey, Nuevo León con su madre y padrastro desde hace 6 meses.

Es una persona que tiende a aislarse de los demás. Tiene muy pocos amigos en la preparatoria, es tímido y víctima del bullying de sus compañeros. Constantemente tiene ideas irracionales en las cuales cree que los demás están pensando cosas negativas de él o lo están observando en espera de que cometa algún error para burlarse. Por lo mismo, siempre usa chaqueta, aunque

1 Estudiante de la carrera de Psicología General en el TecMilenio, con Diplomado en Terapia Cognitivo Conductual de los Trastornos Mentales, Diplomado en Terapia Cognitivo Conductual de los Trastornos de la Personalidad y Curso de Terapia Sexual y Tratamiento de las Agresiones Sexuales.2 Trastorno Obsesivo Compulsivo

haga calor y zapatos cerrados (incluyendo adentro de su casa). Este tipo de pensamientos lo hacen ponerse muy nervioso, comienza a sudar en exceso, su ritmo cardiaco se acelera, siente tensión en sus brazos y manos y se le incrementa la ansiedad cuando se da cuenta de estos síntomas físicos. Este tipo de sucesos le pasan casi a diario mientras va caminando a la escuela, en el autobús escolar, dentro del salón de clases, a la hora del recreo, entre otros lugares.

Tiene un déficit en habilidades sociales y presenta conductas paranoides que le impiden estar en lugares con mucha gente, como centros comerciales y el cine. Ha evitado estos lugares desde hace más de 6 meses porque siente que todas las personas lo están observando y pensando mal de él.

Tiene baja tolerancia a la frustración. Cuando algo le sale mal se enoja consigo mismo y se desespera, lo cual provoca en él altos niveles de ansiedad en los que ha terminado en tres ocasiones autolesionándose en la cabeza. En estas situaciones no puede detenerse y su mamá lo ha tenido que llevar al hospital a urgencias.

Por otro lado, tiene poca higiene personal; la madre comenta que se le olvida bañarse. Estando dentro de la regadera, no se talla el cuerpo, ocasionando que huela mal durante el día. No le gusta recoger su cuarto ni realizar tareas domésticas.

Le tiene miedo a la oscuridad, no puede estar solo en la planta alta de su casa durante la noche porque siente que hay algún espíritu ahí que va a aparecerse. Cuando está en su cuarto presenta dificultades para dormir porque se siente observado por alguien. Por lo mismo, su mamá tiene que dormir en su cama con él para que su miedo disminuya. La madre comenta que el adolescente le aprieta el brazo entre la noche con fuerza y durante el día tiene conductas regresivas, como llanto continuo sin razón aparente y comportamiento infantil.

Ya tenemos la información necesaria del paciente. Ahora, ¿qué sigue? Hasta este momento, sabemos que el paciente presenta episodios de ansiedad que lo llevan a tener pensamientos irracionales, presenta problemas de conducta y varios miedos que le impiden socializar y llevar una vida normal. ¿Cómo vamos a llegar a un diagnóstico? Nuestras hipótesis realizadas con la información obtenida de la entrevista no son suficiente. Será necesario aplicar la siguiente batería de pruebas:

Pruebas psicométricas:

BAI (ansiedad) BDI (depresión) SCL-90 (inventario de sintomatología general) SCID-II (cuestionario de personalidad) RIAS (inteligencia)

Pruebas proyectivas que nos ayudarán a conocer su personalidad y a medir rasgos de ansiedad, autoestima, seguridad, relaciones interpersonales, entre otras cosas:

DFH Persona Bajo la Lluvia La Familia

Jueves 31 de marzo de 2016 a las 10: 00 horas

Se le explicó al paciente las instrucciones de cada prueba y se aclaraban dudas de redacción de las preguntas.

Los resultados son los siguientes:

Técnicas proyectivas: DFH, Persona bajo la lluvia, Test de la familia.

Se encontraron en el paciente algunas características de inseguridad, introversión y baja autoestima por lo que hay una desvalorización propia. Hay rasgos de infantilidad y dependencia materna, lo cual se puede observar en la falta de límites conductuales para su edad y la relación tan estrecha que tiene con su madre actualmente. Por lo mismo, tiene regresiones a un nivel de un niño menor a 5 años, lo cual se sustenta con todo lo mencionado ya anteriormente.

Presenta una deficiencia en habilidades sociales, por lo que se le dificulta relacionarse con iguales y es una persona que suele encerrarse en sí mismo y aislarse. Está en estado de alerta la mayoría del tiempo, verificando si los demás lo observan o evalúan, lo cual causa en él sintomatología de ansiedad y paranoia, debido a que siente a los demás como una amenaza constante.

Por otro lado, tiene dificultades en el aprendizaje, se exige mucho a sí mismo y hay poca tolerancia de su parte. A su vez, tiene algunos rasgos de agresividad, que se han manifestado en autolesiones en la actualidad.

Técnicas psicométricas: BAI (ansiedad), BDI (depresión), SCL-90 (inventario de sintomatología general), SCID-II (cuestionario de personalidad), RIAS (inteligencia).

El paciente presenta un amplio número de síntomas de ansiedad que le provocan un malestar clínico significativo en diversas áreas: personal, académica, social (BAI – 32 – Ansiedad grave).

No presenta síntomas ni conductas significativas de depresión que alteren su vida diaria (BDI – 31 – Depresión mínima).

Muestra somatización debido a un déficit en límites conductuales, habilidades de afrontamiento y habilidades sociales. Este déficit permanece debido a la sintomatología de ansiedad presente en él, la cual es causada por la susceptibilidad interpersonal del paciente y la evaluación negativa de él mismo y de su ambiente. Esto se refleja en la siguiente gráfica:

(SCL-90 – 2.08 Somatización – 1.89 Susceptibilidad interpersonal – 1.80 Ansiedad).

El paciente posee rasgos de personalidad evitativa, lo cual se asocia con la sintomatología de ansiedad que lo lleva a evitar situaciones donde se siente inseguro de manera psicológica, emocional y social (SCID-II – 6 puntos – Rasgos de personalidad de evitación).

Adicionalmente, se ve reflejado un déficit en capacidad de deducción e inferencia, por lo mismo se le dificulta aplicar su conocimiento para la solución de problemas y se encuentra un bajo nivel de destrezas en su comprensión lingüística (RIAS – IV: 82 Normal bajo – INM: 108 Normal promedio – IG: 93 Normal promedio – IM: 118 Normal alto).

Jueves, 7 de abril de 2016, 10:00 a.m.

Se le explico a la mamá y al paciente que éste presenta problemas de conducta y una sintomatología de ansiedad significativa que está afectando diversas áreas de su vida. Por lo cual, se recomendó una intervención cognitivo-conductual con la finalidad de establecer límites conductuales para su edad y a través de técnicas fisiológicas reducir su nivel de ansiedad.

Por otra parte, se les recomendó acudir con una psicopedagoga para estimular procesos cognitivos, especialmente el área lingüística, de comprensión, razonamiento y lógica.

A continuación, se les explicó el objetivo de la sesión y la intervención terapéutica a grandes rasgos. La información que se les proporcionó es la siguiente:

Objetivo general: Reducir los síntomas de ansiedad en el paciente y establecer el apego a reglas y normas a través de técnicas conductuales.

Sesión Objetivo Técnica Tarea para casa1 y 2 1. Devolución de resultados

(madre).2. Psicoeducación en cuadro clínico de ansiedad y problemas conductuales (mantenedores de cuadro general, falta de apego a normas) (madre).3. Psicoeducación en necesidad de seguimiento de tareas en casa (paciente y madre).

Relajación de Jacobson y respiración (paciente y madre). Análisis de ventajas y desventajas para realizar tareas (paciente y madre).

Técnicas de relajación, una vez al día, todos los días (paciente y madre).

4. Reforzar técnicas fisiológicas (paciente).5. Psicoeducación de técnicas fisiológicas (madre). 6. Realizar cuestionario para identificación de reforzadores para economía de fichas (paciente y madre). 7. Establecimiento de normas y reglas (viables, específicas, concretas, operativamente cuantificables) a seguir en casa.

3 a 5 1. Psicoeducación en economía de fichas con reforzamiento continuo (paciente y madre).2. Ajuste de la economía de fichas. 2. Psicoeducación en conductas esperadas para la edad del paciente (paciente y madre).3. Psicoeducación para concientizar en estilos de crianza con límites positivos (madre).

Economía de fichas (paciente y madre).Contrato conductual (paciente).Técnicas de afrontamiento (madre).Relajación de Jacobson (paciente).

Técnicas de relajación (paciente y madre).Realizar economía de fichas, con reforzamiento continuo. Establecer agenda (madre).

6 a 9 1. Revisar economía de fichas y dar retroalimentación. 2. Canjeo de reforzadores. 3. Psicoeducación en economía de fichas con reforzamiento intermitente.3. Brindar seguimiento a dudas.4. Análisis de contingencias (tipo A – en privado) ante situaciones de crisis.

Retroalimentación constructiva.Relajación de Jacobson.Técnicas de afrontamiento.

Técnicas de relajación.Economía de fichas, con reforzamiento intermitente.

10 a 13 1. Psicoeducación en reforzamiento diferencial / aproximaciones sucesivas para respuestas deseadas ya presentes en el repertorio conductual del paciente gracias a la EF – moldeamiento y extinción. 2. Análisis de contingencias (tipo B – en público) ante situaciones de crisis. 3. Entrenamiento en toma de decisiones.

Reforzamiento diferencial / aproximaciones sucesivas. Técnica de solución de problemas. Relajación de Jacobson.

Técnicas de relajación. Economía de fichas, con reforzamiento intermitente (con moderación para dejar de utilizar). Reforzamiento diferencial /aproximaciones sucesivas. Ejercicio práctico de solución de problemas (el más común, para la madre).

14 a 16 1. Entrenamiento en habilidades sociales. 2. Prevención de recaídas (plan de afrontamiento futuro, análisis de logros y expectativas, normalización de recaídas y obstáculos, concientización del seguimiento constante).

Técnicas de asertividad, comunicación, expresión de sentimientos. Debate cognitivo didáctico. Técnicas de relajación.

Técnicas de relajación. Generalización a contextos sociales (familia, escuela, etc.). Carta/dibujo de logros y despedida al tratamiento.

Conclusión

Como se puede observar anteriormente, la terapia está enfocada en mejorar la funcionalidad del paciente, por lo cual se aplicarán técnicas conductuales para establecer límites en casa, técnicas fisiológicas para disminuir la ansiedad y se harán debates cognitivos para

modificar aquellos pensamientos irracionales que le producen un malestar significativo. Como pudieron haber notado, la mamá también tiene un rol activo durante el tratamiento, ya que es muy importante que ella esté preparada para afrontar cualquier crisis de ansiedad que pueda presentar el paciente y aprenda a establecer límites de conducta en casa. Sin la ayuda de la mamá, los alcances del tratamiento para Alejandro serían difíciles y tardados.

La TCC está diseñada para alcanzar resultados en un periodo corto de tiempo. Si Alejandro realiza sus tareas y práctica las técnicas enseñadas en sesión, en aproximadamente 4 meses, podrá notar un cambio radical en su vida. Lo importante de todo esto es que esta terapia no solo es efectiva a corto plazo, sino que las herramientas que les brindan a los pacientes son aplicables para toda la vida, por lo que la posibilidad de una recaída se reduce y es mucho menor a comparación de otras terapias.

Bibliografía

BECK, A.y FREEMAN, A. (1985) Terapia Cognitiva de los Trastornos de personalidad. Barcelona: Ediciones Paidós ibérica, S. A.

Rational Emotive Behavioral Approaches to Childhood Disorders • Theory, Practice and Research2nd Edition. With Michael E. Bernard (Eds.). Springer SBM, 2006. ISBN 978-0-387-26374-8