terapia no farmacológica para ansiedad e insomnio
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LOURDES QUILES SÁNCHEZ. MIR MF Y CJUAN FRANCISCO MENÁRGUEZ PUCHE. ESPECIALISTA MF Y C
Terapia no farmacológica para trastornos de
ansiedad e insomnio en el ANCIANO
Aunque los trastornos mentales son menos comunes que en población joven, son relativamente comunes en ancianos.
Son más propensos a utilizar estrategias de aceptación y adaptación en lugar de tratar de cambiar sus circunstancias.
Muchos de los trastornos mentales en ancianos no son diagnosticados, no se tratan y están asociados a malos resultados en salud
Es menos probable que sean vistos en centros de salud mentales que los pacientes más jóvenes. Son más propensos a ver a su médico de AP regularmente
Introducción
International Psychogeriatrics (2015), 27:5, 757–768
El estudio de la prevalencia de los trastornos mentales según la edad es importante, ya que algunos factores de riesgo cruciales como duelo, aislamiento social y deterioro funcional son más comunes con el aumento de los años.
El conocimiento de los factores de riesgo es necesario para diseñar intervenciones o definir grupos de alto riesgo.
Es muy importante mejorar las habilidades de los médicos en cuanto a reconocer y tratar un trastorno mental, especialmente en aquellos que acuden en busca de ayuda.
International Psychogeriatrics (2015), 27:5, 757–768
Normalmente ocurre entre niñez y edad adulta joven, pocas personas (< 1%) desarrollan trastorno de ansiedad después de los 65 años.
Se reconoce que la frecuencia en adultos mayores va incrementando
Las dificultades en diferenciación de los síntomas de ansiedad y de los cambios físicos (cambios en el patrón de sueño, por ej.) que surgen del envejecimiento junto con dificultad común de las personas mayores a reconocer dificultades psicológicas, ha llevado a que la ansiedad sea indetectada y no tratada.
Las personas mayores son propensas a atribuir sus síntomas de ansiedad a su enfermedad física
La presencia de un trastorno de ansiedad exacerba condiciones crónicas, lo que hace que pierdan la independencia y mayor dependencia de la familia o cuidadores.
ANSIEDAD
International Psychogeriatrics (2015), 27:5, 757–768
Proporcionar a los pacientes información que haga que comprendan su trastorno y el tratamiento de las opciones disponibles son componentes importantes en el tratamiento de la ansiedad.
Aumentar el acceso a intervenciones psicológicas para el tratamiento de la ansiedad es uno de los principios clave.
Si los síntomas psicológicos persisten después de intervenciones psicológicas de baja intensidad como la autoayuda, la NICE recomienda intervenciones psicológicas de alta intensidad o tratamiento farmacológico.
Las personas con trastornos de ansiedad con frecuencia prefieren intentar intervenciones psicológicas antes que agentes farmacológicos
Las intervenciones de alta intensidad requieren más recursos, implicando mayor contacto con los profesionales capacitados
Tratamiento no farmacológico
Barton S, Karner C, Salih F, Baldwin DS and Edwards SJ. Clinical effectiveness of interventions for treatment-resistant anxiety in older people: a systematic review. Health Technol Assess 2014;18(50)
Intevervenciones psicológicas baja intensidad (NICE,2013)
Barton S, Karner C, Salih F, Baldwin DS and Edwards SJ. Clinical effectiveness of interventions for treatment-resistant anxiety in older people: a systematic review. Health Technol Assess 2014;18(50)
Intervenciones psicológicas alta intensidad (NICE,2013)
Barton S, Karner C, Salih F, Baldwin DS and Edwards SJ. Clinical effectiveness of interventions for treatment-resistant anxiety in older people: a systematic review. Health Technol Assess 2014;18(50)
Muchos pacientes con trastornos de ansiedad encuentran que los tratamientos convencionales son insuficientes y recurren a la medicina complementaria y alternativa como complemento o sustituto de la atención de salud mental occidental.
Los estudios epidemiológicos sugieren que del 30 al 43% de los pacientes tratados en atención primaria para ansiedad utilizan medicina alternativa.
Los médicos deben estar bien preparados en conocimientos sobre la eficacia y seguridad de los tratamientos alternativos comercializados.
Medicina alternativa
Evidencia de la investigación disponible apoya, en diferentes grados, la eficacia en la reducción de la ansiedad con las actividades religiosas / físicos, meditativas y espirituales. Estos ensayos clínicos tienen limitaciones metodológicas importantes. Se necesitan más ensayos clínicos con tamaños de muestra más grandes con grupos de control más adecuados.
Se han detectado mínimos efectos adversos para las actividades religiosas / físicos, meditativas y espirituales.
Esto, en combinación con los datos de eficacia disponibles, nos lleva a generalmente a apoyar estas alternativas.
Evidencia de medicina alternativa
Muchas revisiones de artículos concluyen que la práctica del yoga reduce los niveles de ansiedad.
Los ensayos disponibles sufren importantes limitaciones
Para las limitaciones se necesita más investigación, así como la evaluación de: yoga como monoterapia o como un complemento a terapia cognitivo-conductual o a medicamentos, diferencias en los efectos de los practicantes de yoga con experiencia frente a los novatos, si se mantienen los efectos ansiolíticos, y la eficacia del yoga en comparación con otras terapias.
Yoga
Una revisión de 2014 de 35 ensayos clínicos estudió la eficacia de tai chi (ejercicios de Qigong) para la ansiedad , encontrando que la intervención redujo los síntomas de ansiedad. Los revisores señalaron la necesidad de una mayor investigación con ensayos metodológicamente más rigurosos.
Los ensayos clínicos sugieren que el ejercicio puede disminuir los síntomas en pacientes con síntomas de ansiedad. Se necesitan ensayos clínicos más rigurosos para confirmar esto y determinar la cantidad y el tipo de ejercicio más eficaz en los trastornos de ansiedad, como monoterapia o complementario.
Tai chi. Ejercicio físico
En 2014 una revisión sistemática y meta-análisis de 47 ensayos con 3515 participantes encontró que los programas de meditación de “mindfulness” tenían evidencia moderada de reducción de la ansiedad.
Los investigadores han tratado de determinar si el componente espiritual es fundamental para la reducción de la ansiedad , pero las pruebas disponibles de los ensayos clínicos son insuficientes para proporcionar una respuesta
Mindfulness. Espiritualidad y religión
INSOMNIO
Es importante conocer el significado del término “insomnio” para actuar en consecuencia, diferenciando las quejas relacionadas con el sueño, del insomnio como entidad.
De ello derivará el manejo adecuado del paciente, desde la información correcta, hasta su diagnóstico etiológico, clasificación y tratamiento más adecuado.
El insomnio es el trastorno del sueño más frecuente y el de mayor transcendencia sanitaria y social.
Introducción
En España hay pocos estudios sobre prevalencia en población general y por lo tanto tampoco en personas mayores.
Los estudios epidemiológicos en mayores de 65 años son escasos.
En nuestro ámbito alrededor de un 32% de los mayores presentan alteraciones en relación al sueño, las cifras bajan al 12% en los estudios donde se considera el insomnio en relación a criterios diagnósticos.
“ En España un estudio realizado en 2011 en Albacete sobre un total de 926 personas mayores de 65 años y tras un cuestionario pasado por psiquiatras, el 8.9% presentaban criterios de insomnio primario la mayoría mujeres, el 9.3% presentaban alteraciones del sueño relacionadas con trastornos mentales y el 7% presentaban alteraciones en relación con otras enfermedades”
Epidemiología
Malos hábitos para dormir que conllevan higiene del sueño inadecuada.
Inadaptación a situaciones perturbadoras con la jubilación, viudedad u hospitalizaciones
Presencia frecuente de patologías con las que insomnio está relacionado: trastornos afectivos, enfermedades cardiopulmonares, dolor asociado a diversas patologías, enfermedades cerebrovasculares o degenerativas del sistema nervioso
Número elevado de fármacos en esta población interfiriendo muchos de los mismos en el sueño
Circunstancias favorecedoras
Varios estudios han demostrado su asociación con un peor estado de salud.
La somnolencia diurna aumenta de forma importante el riesgo de caídas.
La relación con la depresión es particularmente clara y es posible que también con el deterioro cognitivo
No está clara la relación del insomnio con el aumento de mortalidad aunque algunos autores si que ligan los problemas del sueño en la persona mayor, con un mayor riesgo de morir
Influye en el funcionamiento diurno y la calidad de vida.
Da lugar a déficits de atención y memoria.
Todo ello aumento de los costes de atención de salud
Impacto del insomnio sobre salud
Es fundamental llevar a cabo un abordaje terapeútico integral
Cuando se recurre a plantear un tratamiento no farmacológico, las medidas de higiene del sueño deberían estar siempre presentes.
Como insomnio es un trastorno “psicofisiológico”, es necesario considerar el tratamiento psicológico del insomnio.
Las medidas no farmacológicas se posicionan como complementarias a los tratamientos farmacológicos empleados.
Las Guías de Prática Clínica de la Agencia Laín Entralgo (2009), las medidas de higiene del sueño se recomiendan como coadyuvantes de otras intervenciones terapeúticas psicológicas y farmacológicas, en el tratamiento del insomnio crónico con un nivel de evidencia A.
Se recomienda con ese mismo nivel de evidencia y para alcanzar mayor “eficiencia” del sueño, una terapia combinada de higiene del sueño junto con otras técnicas como control de estímulos, relajación o restricción de tiempo en la cama. Las terapias psicológicas tendrían un nivel de evidencia B.
Tratamiento no farmacológico
Horario fijo para acostarse y levantarse Permanezca en la cama el tiempo suficiente Evita la siesta o que sea inferior a 30 minutos Evite realizar en la cama determinadas actividades (ver la tele,
escuchar radio, comer, hablar por teléfono, discutir) Realize ejercicio suave (por ej. pasear) al menos una hora al
día, con luz solar, preferentemente por la tarde y siempre al menos 3 horas antes de dormir
Limitar ingesta de líquidos por la tarde Valorar medicaciones con efecto estimulante y sedante. Evitar bebidas que contienen cafeína, tomadas por la tarde Practicar ejercicios de relajación puede ayudar. Respiración lenta y
relajada Evitar consumo de alcohol y tabaco, varias horas antes de dormir Mantener condiciones adecuadas para dormir Evitar acostarse con hambre Evitar utilizar ordenador dos horas previas al sueño nocturno
Medidas de higiene del sueño
Adaptado de GPC, 2009; Tormes et al, 2005)
Tratamiento estándar para el insomnio (Ribero et al, 2010), caracterizada por ser un método activo y directo.
No se debería utilizar como una terapia aislada sino como integrante de una terapia multimodal conjuntamente con el tratamiento farmacológico
OBJETIVO: modificar conductas y cogniciones aprendidas con respecto al sueño y que son factores que perpetúan o exacerban las perturbaciones del sueño (GPC, 2009; Irwin et al, 2006)
Micthell et al, (2012) llevaron a cabo una revisión sistemática para comparar las TCC con benzodiacepinas y análogos de benzodiazepinas mostrando un grado de recomendación de bajo a moderado manteniendo el efecto a más largo plazo que dichos tratamientos, pero el empleo de esta técnica para mejorar los aspectos psicológicos presenta una evidencia muy baja
Psicoterapia: Terapia cognitivo-conductual (TCC)
Limitado y definido periodo de empleo (4-8 sesiones)
Terapia focal y directaPapel activo de los pacientesImplicación en su tratamientoIndividual o grupal Bajo riesgo de efectos adversosMantenimiento a largo plazo de la mejora en
el patrón de sueño
Características de la TCC
CONTROL DE ESTÍMULOS
RESTRICCIÓN DEL SUEÑO
TÉCNICAS DE RELAJACIÓN
INTENCIÓN PARADÓJICA
RESTRUCTURACIÓN COGNITIVA
Técnicas de la TCC
Acostarse sólo cuando se sienta soñoliento
Evitar comportamiento en la cama excepto sueño o sexo
Si no puede dormir (en 15 minutos), levantarse y hacer una actividad relajante, luz escasa e ir de nuevo a la cama cuando sienta sueño
Fijar una hora todos los días para levantarse todos los días de la semana
No dormir siesta ni durante el día
Restringir tecnología con pantalla luminosa
No debe comer, leer trabajar o escuchar la radio en el dormitorio o en la cama
Control de estímulos
Restricción del tiempo en la cama
- Intervención para consolidar el sueño, acortando
el tiempo que se pasa en la cama, para aumentar la “eficiencia” de sueño.
- Implica restringir el tiempo permitido en la cama para igualarlo al tiempo promedio que las personas pasan durmiendo.
- Para alcanzar un estado de hipoactivación que
contrarreste y ayude a controlar la ansiedad anticipatoria. • Entrenamiento en relajación progresiva.
• Entrenamiento en control de la respiración.
-Las técnicas principales son la relajación muscular progresiva, la respiración diafragmática o abdominal, la relajación en imaginación dirigida y el biofeedback.
Relajación y respiración
-Sustituir pensamientos irracionales o distorsionados por otros más racionales. El trabajo se estructura en un modelo de entrenamiento en habilidades, para ayudar a los pacientes a desarrollar la capacidad de identificar las cogniciones desadaptativas, contrastarlas con la realidad y desactivarlas generando pensamientos racionales propios.
-Usada para identificar las creencias, actitudes, expectativas y atribuciones disfuncionales que una persona puede tener sobre el sueño, para reestructurarlas sustituyéndolas por otras con más valor adaptativo
- A largo plazo puede utilizarse para vencer todas las preocupaciones
referidas al sueño y eliminar la ansiedad anticipatoria
Restructuración cognitiva
- Se asume que una parte muy importante del problema de sueño son los intentos por tratar de resolverlo y la ansiedad que produce.
- Se pide al paciente que haga lo contrario, es decir, que se esfuerce en no dormir.
Intención paradójica
Las investigaciones sobre eficacia de psicoterapia en mayores han recibido poca atención.
Los trastornos ansiosos del anciano constituyen un reto conceptual, asistencial y terapeútico que no ha recibido hasta el momento la atención que requiere.
La higiene del sueño es una de las terapias que se recomienda más habitualmente
La terapia farmacológica y no farmacológica combinadas pueden contribuir de forma más eficaz a la resolución del insomnio.
CONCLUSIONES
Gracias…