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GUIA TABAQUISMO

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2013-2015

GUIA DE GUIA TABAQUISMO

Justificación .................................................................................................................................... 2

Objetivos ........................................................................................................................................ 2

1. Definición ................................................................................................................................... 3

2. Epidemiología ............................................................................................................................ 3

4. Trastornos relacionados con la nicotina .................................................................................... 4

5. Valoración clínica del paciente .................................................................................................. 7

6. Enfoque diagnóstico .................................................................................................................. 9

7. Tratamiento ............................................................................................................................. 10

7.1 Manejo en pacientes con deseo de abandonar tabaquismo: ................................................ 10

7.1.1 Intervención no farmacológica .................................................................................. 10

7.1.2 Intervención farmacológica ....................................................................................... 13

7.2 Manejo en pacientes sin deseo de abandonar tabaquismo: ............................................... 19

7.3 Manejo en pacientes con abandono reciente del tabaco ...................................................... 20

BIBLIOGRAFÍA .......................................................................................................................... 21

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Introducción

La presente guía describe el manejo sugerido por LA FUNDACION DEL CARIBE PARA

LA INVESTIGACION BIOMEDICA para el enfoque a realizar en el momento de establecer

majo del paciente que presenta hábito de fumar, fundamentado en recomendaciones

nacionales e internacionales de las guías de práctica clínica basadas en la evidencia.

Justificación El consumo de tabaco es un problema de salud pública y se considera la pandemia más

importante del siglo XXI, es por tanto que la lucha contra el tabaquismo debe encaminarse

fundamentalmente a su prevención a edades tempranas. Una vez establecida la adicción,

la cesación (suspensión) del hábito de fumar, por parte del fumador es un gran reto,

debido a que del 70% de los fumadores que desea dejar de fumar, solo el 30% lo intenta

en un año y solo el 10% lo consigue.

No hay un método ideal para dejar de fumar, y por ello, la mejor intervención será aquella

que responde de una manera individualizada a las necesidades y particularidades de

cada fumador, se cuenta en la actualidad con diferentes modalidades de tratamiento

dentro de las cuales se incluyen materiales de autoayuda, terapia conductual individual,

en grupos y tratamiento farmacológico, actividades que se asociadas pueden lograr

reducir significativamente los trastornos asociados a la nicotina y el riesgo de padecer

enfermedades atribuibles al tabaquismo, tales como cáncer (en múltiples localizaciones),

enfermedad cardiovascular, accidente cerebrovascular, complicaciones del embarazo,

enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) entre otras muchas, que aportan una

elevada tasa de letalidad (más del 50 % de los fumadores de larga evolución morirá por

una enfermedad causada por el tabaco), causando de esta forma un desgaste importante

de los recursos del sistema de salud.

Objetivos

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• Contar con una guía que argumente la importancia de la prevención o suspensión del

tabaquismo como la medida más beneficiosa en el mantenimiento de la salud.

• Identificar a la población que fuma o fumó para iniciar actividades de intervención por

medio de un programa de atención integral en el manejo de esta enfermedad.

• Ofrecer una atención completa e individualizada al paciente que presente el hábito

nocivo de fumar, brindando un tratamiento y seguimiento oportuno para mantener los

logros alcanzados.

1. Definición El Tabaquismo es definido como una enfermedad crónica de carácter multifactorial

(factores biológicos, genéticos, psicológicos y sociales) caracterizado por la adicción a la

nicotina, con manifestaciones clínicas que dependen de las características individuales

de la personalidad, así como las particularidades del entorno socio-cultural, adicción que

presenta episodios de dependencia orgánica y psicológica, manifestada como deseos

compulsivos y constantes de ingerir este tipo de sustancias a pesar de conocer que es

nociva para la salud, el cual se mantiene durante muchos años, presentando episodios de

abstinencia y recaída recurrentes, requiriendo por tanto un tratamiento de forma crónica.

2. Epidemiología De acuerdo con datos de la Organización Mundial de la Salud, las enfermedades

relacionadas con el tabaco constituyen la segunda causa de mortalidad en el mundo, con

muerte de aproximadamente 5 millones de personas anualmente cada año, además se

estima que aproximadamente 600.000 personas mueren por efectos de tabaquismo

pasivo. Se estima que a partir del año 2020, las enfermedades relacionadas con el

consumo de tabaco serán las responsables de la muerte de más de diez millones de

personas cada año, convirtiéndose en la principal causa de discapacidad y mortalidad en

la población adulta.

Para el año 2004 en Estados Unidos, el tabaquismo fue el responsable del 90% de los

casos de cáncer de pulmón, 70 % de cáncer de laringe y de casi la mitad de los casos de

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cáncer en boca y vejiga; además, cuatro de cada cinco pacientes con Enfermedad

Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) y uno de cada tres con enfermedad coronaria o

accidente cerebrovascular, han estado expuestos crónicamente al humo del tabaco. (1)

El estudio PREPOCOL realizado en Colombia en el año 2008, reporta una tasa de

prevalencia de consumo de tabaco en mayores de 40 años del 18,3 % siendo mayor en

hombres (24,4%) que en mujeres 15,3%, con mayor prevalencia en ciudades como

Medellín (29.9%), Bogotá (17,5%) y Cali ( 17%) (2) (3).

4. Trastornos relacionados con la nicotina Al fumar el paciente se expone a más de 4000 sustancias tóxicas que contiene el

cigarrillo, la nicotina es responsable de los cambios en el sistema nervioso central que

determinan la dependencia física, cambios que se caracterizan por aumento de dopamina

en el núcleo accumbens, “sobrerregulación” de los receptores nicotínicos, sensibilización

del sistema mesolímbico, disminución de los niveles de mono aminooxidasa y otros

efectos en los sistemas gabaérgico, serotoninérgico, opiáceo y endocannabinoide. La

supresión de la nicotina produce síntomas de abstinencia similares a los ocasionados por

la cocaína o la heroína. (4) (5)

1. Dependencia de nicotina

La adicción a la nicotina (dependencia de la nicotina) es la necesidad compulsiva de

consumir nicotina asociada a una habituación a los efectos locales de la nicotina,

desarrollando tolerancia a los efectos sistémicos.

Criterios DSM-‐ IV de dependencia a la nicotina

Disminución del efecto con una cantidad constante de la sustancia, con necesidad de cantidades crecientes de esta para conseguir el efecto deseado (Tolerancia)

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Se han utilizado diversas medidas para evaluar la dependencia de la nicotina, uno de los

test diseñado para medir la dependencia física a la nicotina es el cuestionario de

tolerancia de Fagerstöm (ver anexos) el cual permite evaluar el nivel de dependencia y

de esta forma elaborar un programa de cesación tabáquica aceptable y efectivo. Al

realizar el test de acuerdo a la puntuación obtenida se realiza la clasificación de

dependencia de la siguiente forma:

• 0-3: leve

• 4-6: moderada

• 7-10: severa

2. Síndrome de abstinencia a la nicotina

Aparición de un síndrome de abstinencia característico ante la falta de la sustancia Fumar cantidades mayores o por un período más largo que el que se Desea Deseo persistente de fumar e intentos fallidos para disminuir o interrumpir el consumo Utilizar considerables períodos de tiempo en actividades relacionadas con la obtención o el consumo Reducción de actividades sociales, laborales o recreativas por fumar Continuar fumando a pesar de tener conciencia del daño que ocasiona a la salud

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• Se desarrolla después de la brusca interrupción del consumo de productos que

contienen nicotina tras un consumo diario durante períodos prolongados.

• El síndrome de abstinencia incluye 4 o más de los siguientes síntomas: estado de

ánimo disfórico o depresivo, insomnio, irritabilidad, frustración o ira, ansiedad,

dificultades de concentración, inquietud o impaciencia, disminución de la frecuencia

cardíaca, aumento del apetito o aumento de peso.

• Los síntomas de abstinencia provocan un malestar clínicamente significativo, deterioro

laboral, social o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

• Los síntomas no se deben a enfermedad médica ni se explican mejor por la presencia

de otro trastorno mental.

• La mayor rapidez de los efectos de la nicotina conduce a estos fumadores a un patrón

de hábito intenso que es más difícil de abandonar por la frecuencia y rapidez del

refuerzo y por la mayor dependencia física de la nicotina.

• La dependencia y la abstinencia de nicotina se puede presentar con el consumo de

cualquier modalidad de tabaco (cigarrillos, pipa, puros entre otros) y con la toma de

medicamentos (parches y chicle de nicotina).

Criterios DSM-‐IV del Síndrome de abstinencia de nicotina.

Consumo de nicotina durante al menos algunas semanas Interrupción brusca o disminución de la cantidad de nicotina consumida, con al menos 4 de los siguientes síntomas en las 24 horas siguientes:

• Ánimo disfórico o depresivo • Insomnio • Irritabilidad, ira, confusión • Ansiedad • Dificultad de concentración • Inquietud • Disminución de frecuencia cardiaca • Aumento de apetito o de peso

Los síntomas no se deben a una enfermedad médica ni se explican mejor Los síntomas provocan un malestar clínicamente signifi cativo o un deterioro social o laboral del individuo

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5. Valoración clínica del paciente Es primordial que los profesionales y sistemas de salud identifiquen y documenten de forma

consistente el estado de consumo de tabaco y establezcan un esquema de tratamiento

oportuno.

Motivo de consulta: Se debe indagar la razón por la cual consulta el paciente.

Enfermedad Actual: En el diagnóstico se requiere una valoración completa, en la cual hay que preguntar sobre

el consumo actual o previo de tabaco, describir detalladamente el número de cigarrillos

consumidos al dia, periodo de tiempo en el cual fumó (para determinar el índice tabáquico=

Nº cigarrillos día X Nº años / 20), en caso positivo se debe documentar de forma

cronológica la evolución y características de todos los síntomas y/o signos asociados a

trastornos causados por la nicotina (dependencia y/o síndrome de abstinencia), describir si

ha realizado algún intento de abandono y resultado del mismo, especificar los tipos de

tratamientos recibidos.

Antecedentes: • Antecedentes personales:

• Patológicos: interrogar por síntomas de trastornos asociados a nicotina (dependencia

y síndrome de abstinencia), trastorno de ansiedad, depresión, esquizofrenia, trastorno

de alimentación, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), enfermedad

cardiovascular, cáncer (particularmente en tracto respiratorio superior), diabetes

mellitus y otros antecedentes que según el contexto epidemiológico y clínico del

paciente.

• Farmacológicos: revisar regímenes de tratamiento previos y actuales, así también

evaluar la respuesta y adherencia a los mismos.

• Quirúrgicos y Traumáticos: intervención quirúrgica requerida.

• Tóxicos: ingesta de alcohol u otras sustancias de abuso

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• Gestacionales: en quien aplique, se debe valorar presencia de tabaquismo durante

periodo de gestación o lactancia, tipo de tratamiento recibido en caso de haberse

presentado.

• Hábitos: actividad física y hábitos alimentarios.

• Procedencia: para valorar etiología según exposición a determinados factores medio

ambientales.

• Etnia o raza

• Antecedentes familiares: determinar presencia de tabaquismo en familiares y

personas con quien convive, determinar en familiares presencia de enfermedad

cardiovascular, diabetes mellitus, tabaquismo y trastornos asociados a la nicotina,

enfermedad pulmonar obstructiva crónica y cáncer.

• Interrogar sobre la red de apoyo primaria del paciente, sus antecedentes ambientales

y recursos disponibles para lograr manejo integral de la enfermedad.

• Interrogar acerca de posibles problemas psicosociales

Revisión por sistemas:

Evaluar síntomas y signos de condiciones asociadas a tabaquismo tales como:

Neumopatía crónica (tos, expectoración y disnea), enfermedad cardiovascular (dolor

torácico), neoplasia (síntomas constitucionales: disminución de peso), entre otros.

Examen físico • Signos vitales completos toma de presión arterial en posición sentada después de 5

minutos de reposo, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria.

• Aspecto: Nivel de conciencia, estado nutricional, peso.

• Valoración otorrinolaringológica: valoración dental (manchas dentales secundarias a

cigarrillo), lesiones en encías y mucosa bucal, estigmas de tabaquismo.

• Valoración cardiopulmonar: auscultación completa de ruidos cardiacos y valoracion

detallada de campos pulmonares y tórax.

• Valoración abdomen: examen físico completo

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• Valoración de extremidades: palpación bilateral de todos los pulsos periféricos,

edemas, signos de hipoperfusión, estigmas de consumo de tabaco en manos.

• Examen neurológico completo

• Valoración integral de piel: buscar lesiones en piel de manos y región peri bucal como

estigmas de tabaquismo.

6. Enfoque diagnóstico Dejar de fumar implica un cambio de conducta que responde a un proceso en cual el

paciente pasa por varias fases (descritas por Prochaska y DiClemente), determinadas por

el grado de motivación del paciente y situaciones del entorno social permitiendo

determinar el esquema de tratamiento a seguir:

a. Fase de pre-contemplación: El paciente no se ha planteado seriamente la idea de dejar

de fumar y no percibe su adicción como un problema de salud. Uno de cada cuatro

fumadores se encuentra en esta fase (25 a 30% de los pacientes).

b. Fase de contemplación: El paciente se ha planteado un cambio de vida alrededor de la

adicción en los próximos 6 meses, y no ha intentado dejarlo en el último año. Se

caracteriza por la ambivalencia o sentimientos contrapuestos respecto al hecho de fumar.

(50% de los pacientes).

c. Fase de preparación: Es capaz de fijar una fecha para dejar de fumar en el próximo mes

y ha intentado dejarlo al menos una vez en el último año. Supone el 10-15% de los

fumadores.

d. Fase de Acción: El paciente ha iniciado la cesación del hábito de fumar, y se mantendrá

sin fumar por al menos de 6 meses.

e. Fase de mantenimiento: El paciente ha permanecido sin fumar durante más de 6 meses.

f. Ex fumador: persona que, habiendo sido fumador, ha dejado de fumar hace más de 1

año.

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Las recaídas se consideran una fase más del proceso, en ocasiones muy frecuentes.

Muchos fumadores lo intentan 3 o 4 veces antes de dejar de fumar definitivamente.

Cuando aparece, debe ser fuente de análisis, sin que deba ser vista como un fracaso.

El aprendizaje que genera un intento por dejar de fumar debe capitalizarse para el intento

siguiente. En todos los fumadores es importante valorar los intentos previos de abandono

para obtener información útil en la planeación den nuevo intento.

Adicional al enfoque diagnóstico descrito por Prochaska y DiClemente es necesario

establecer la presencia de comorbilidades, en particular aquellas que nos indiquen

compromiso cardiovascular, respiratorio, psiquiátrico o neoplásico secundario a la

exposición tabáquica, para determinar según los hallazgos obtenidos el requerimiento de

estudios paraclínicos oportunos.

7. Tratamiento

• El tratamiento de un paciente fumador debe incluir intervenciones multidisciplinarias

que incluyan manejo conductual, psicológico y farmacológico para aumentar las

posibilidades de éxito.

• Se dispone de numerosos medicamentos para el tratamiento del tabaquismo, por

tanto se debe formular excepto cuando estén contraindicados o en poblaciones

específicas para las cuales los datos de su eficacia son insuficientes (por ejemplo,

mujeres embarazadas, consumidores de tabaco sin humo y fumadores leves).

• Dentro del enfoque de tratamiento, se debe establecer manejo conjunto de

comorbilidades del paciente según sea requerido

7.1 Manejo en pacientes con deseo de abandonar tabaquismo:

7.1.1 Intervención no farmacológica Esta intervención incluye dar consejo médico, ayuda y apoyo psicológico, dar información

escrita con información de la enfermedad y recomendaciones generales cesar el hábito

de acuerdo a la fase en que se encuentre. Esta intervención ha planteado cinco

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estrategias principales: las 5A de la intervención sobre el tabaquismo en atención primaria

(Averigüe, Asesore, Aprecie, Ayude, Arregle) (6).

Estrategia A1: Es importante que el profesional averigüe: si el paciente fuma o ¿ha

fumado?, ¿cuánto?, si ha intentado dejarlo y los motivos para las recaídas.

Estrategia A2: Aconsejar o asesorar con consejos firmes, claros, personalizados y

convincentes. Se informará acerca de las sustancias tóxicas contenidas en el cigarrillo y

las enfermedades asociadas. Si el paciente se encuentra en pre contemplación, aquí

termina la intervención y se iniciará en cada consulta hasta que pase a la siguiente fase.

Estrategia A3: después de asesorar al paciente es necesario apreciar o determinar el

grado de motivación y disposición para hacer un intento de abandono, ofrecer ayuda

concreta: entregar información general, explicar opciones de tratamientos y hacer una

propuesta concreta del mismo.

Las estrategias A1-A3 se deben aplicar con todos los fumadores, independiente de su

voluntad para dejar el tabaco donde se prepare a los pacientes para el abandono

Estrategia A4: Si el paciente está motivado para hacer un intento de abandono, se debe

ayudar ofreciéndole y explicándole las opciones de tratamiento farmacológico o

remitiéndole para tratamiento mediante consejo u otro tratamiento adicional. Se debe

establecer fecha de abandono, solicitar apoyo a familiares y amigos, anticipación a

dificultades que pueden aparecer, eliminar referencias o exposiciones al tabaco del

entorno, motivar con medidas básicas conductuales, entregar material específico de

pautas y recomendaciones para dejar de fumar.

Estrategia A5: posterior a inicio de tratamiento se debe organizar o ARREGLAR las

visitas de seguimiento para prevenir las recaídas por medio de refuerzo positivo de los

logros alcanzados, análisis de eventos que desencadenan consumo y estrategias de

cómo combatirlos.

Es mandatorio que todo profesional de la salud que detecte un paciente con tabaquismo,

al menos, realice este tipo de intervención breve sistematizada.

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Si el paciente no está preparado para hacer un intento de abandono, el profesional

sanitario debe hacer una entrevista motivacional (estrategias B1 y B2) y programar

abordar el tabaquismo en la siguiente visita en la consulta.

Modelo de las 5As para el tratamiento de tabaquismo

Preguntar por el hábito tabáquico

AVERIGÜE

(Estrategia A1)

Identificar y documentar el hábito tabáquico en

todos los pacientes y en todas las visitas.

Dar consejo para el abandono

ASESORE

(Estrategia A2)

De una manera clara, contundente y personalizada,

instar a todos los fumadores a que lo abandonen.

Motivar para hacer un intento

APRECIE (Estrategia A3)

Está el fumador motivado para hacer un intento de

abandono en este momento?

Ayudar en el intento de abandono

AYUDE

(Estrategia A4)

(Estrategias B1 y B2)

Ofrecer tratamiento farmacológico

Dar o derivar para que reciban consejería y

tratamiento adicional. En el caso de los pacientes no

motivados, se deben hacer intervenciones

diseñadas para aumentar los futuros intentos.

Programar el seguimiento

ARREGLE

(Estrategia A5)

Programar seguimiento, desde la 1° semana

después del día del abandono.

En los pacientes no preparados, abordar en la

siguiente visita de seguimiento el consumo de

tabaco y posibilidad de abandonarlo.

Terapia conductual

El tabaquismo involucra la dependencia física a la nicotina, dependencia psicológica y

comportamental. Por esta razón existen varias técnicas psicológicas que aumentan la

eficacia de los tratamientos, entre ellas:

a. Terapia individual: se establece una relación paciente-terapeuta, duración entre 6

meses y dos años, encaminada a la explicación por parte del paciente de las

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características de su hábito, condiciones desencadenantes o situaciones de riesgo, para

elaborar un patrón de fumador que permita diseñar técnicas alternativas, manejo de

síntomas del síndrome de abstinencia y disminuir o tratar las recaídas.

b. Terapia de grupo: donde el eje fundamental son los compromisos establecidos entre

varios individuos que sufren el mismo problema, con el objetivo de solucionarlo. La

interacción entre sus miembros a través de sus experiencias da la pauta para establecer

técnicas conductuales para el abandono del hábito, manejo de los síntomas de

abstinencia y darse apoyo de manera recíproca.

7.1.2 Intervención farmacológica Se dispone de numerosos medicamentos autorizados por la US Food and Drug

Administration (FDA) para el tratamiento del tabaquismo, teniendo en cuenta las

situaciones que lo contraindiquen o donde su eficacia sea insuficiente (mujeres

embarazadas, consumidores de tabaco sin humo, fumadores leves y adolescentes),

algunos fármacos se pueden formular en monoterapia o en combinación con igual

eficacia (6).

En el momento no contamos con ningún medicamento disponible de primera línea dentro

del plan obligatorio de salud, pero se adjunta link para realizar revisiones periódicas y de

esta forma actualizar esta información www.pos.gov.co/Paginas/Medicamentos.aspx

Generalidades

• Dentro de los tratamientos de primera línea se encuentra el Bupropion y la terapia de

reemplazo de nicotina (TRN), la cual se puede administrar en presentación de chicles,

parches, pastillas e inhaladores.

• Se debe valorar la prescripción de fármacos de segunda línea (clonidina y nortriptilina) en

pacientes en los que no se puedan utilizar los tratamientos de primera línea, ya sea por

contraindicaciones o por falta de eficacia.

• Los fármacos para el tratamiento del tabaquismo pueden formularse durante periodos

prolongados de tiempo en fumadores que refieren persistencia de los síntomas de

abstinencia durante el tratamiento, han recaído en el pasado después de suspender la

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medicación y en los que desean un tratamiento prolongado. El uso de esta medicación

durante 6 meses no plantea riesgos conocidos para la salud.

A continuación se describen los medicamentos usados en tratamiento de tabaquismo:

Primera elección 1. Bupropion SR (liberación sostenida)

• Precauciones y advertencias: no administrarse durante la gestación (fármaco clase C).

En pacientes con enfermedades cardiovasculares es bien tolerado, se han presentado

ocasionales eventos de hipertensión.

• Eventos adversos: insomnio y sequedad de boca.

• Contraindicaciones: pacientes con antecedentes de epilepsia y trastornos de la

conducta alimentaria, pacientes que toman o han tomado un inhibidor de la

monoaminooxidasa (IMAO) en los 14 días previos.

• Posología: iniciar 1-2 semanas antes de la fecha de abandono del tabaco, a dosis de

150 mg por la mañana los 3 primeros días, y posteriormente aumentarán la dosis

hasta 150 mg 2 veces al día durante 7 a 12 semanas. Dosis total no mayor de 300 mg

cada día. Para tratamientos prolongados se podrá considerar el uso de bupropión SR

150 mg/día hasta 6 meses tras el abandono

• Instrucciones de ingesta: suspender tabaquismo antes de la fecha de abandono, en

caso de insomnio, adelantar dosis vespertina (por la tarde, al menos 8 horas después

de la primera dosis).

2. Chicle de nicotina

• Precauciones, advertencias y contraindicación: no se recomienda su uso durante el

embarazo (fármaco clase D), uso con precaución en pacientes en periodo

inmediatamente posterior (2 semanas) a IM, arritmias graves, angina inestable,

hipertensión no controlada e hipertiroidismo. Valorar presencia de problemas dentales

o de articulación témporo-mandibular.

• Efectos adversos: dolor oral, hipo, dispepsia y dolor de la articulación temporo-

mandibular, efectos leves y transitorios que mejoran corrigiendo la técnica de

masticación del chicle.

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• Posología: disponibles en dosis de 2 mg y 4 mg por pieza. Los chicles de 2 mg se

recomiendan para fumadores de menos de 25 cigarrillos/día; los chicles de 4 mg se

recomiendan para fumadores de 25 o más cigarrillos/día. Debe usarse al menos 1

chicle cada 1 o 2 horas durante las 6 primeras semanas; se recomienda una duración

mínima de 12 semanas y no más de 24 piezas por día.

• Instrucciones de ingesta: El chicle se debe masticar lentamente hasta que aparezca

un sabor a pimienta o especiado; en este momento debe colocarse en la mejilla para

facilitar la absorción a través de la mucosa oral, proceso realizado de forma lenta e

intermitente, durante aproximadamente 30 minutos o hasta que el sabor desaparezca.

Evitar comer o beber cualquier cosa excepto agua 15 minutos antes y durante el uso

del chicle.

3. Inhalador de nicotina

• Precauciones, advertencias y contraindicaciones: no se recomienda su uso durante el

embarazo (fármaco clase D), uso con precaución en pacientes en periodo

inmediatamente posterior (2 semanas) a un IM, arritmias graves, angina inestable,

hipertensión no controlada e hipertiroidismo.

• Efectos secundarios: reacciones de irritación local en boca y garganta, tos, rinitis,

efectos leves que disminuyen con el uso continuado del tratamiento.

• Posología: La dosis recomendada es de 6-16 cartuchos/día. La duración máxima

recomendada del tratamiento es de 6 meses. Es necesario instruir al paciente para

disminuir progresivamente la dosis en los últimos 3 meses de tratamiento. Se

recomienda su uso hasta 6 meses, con una reducción gradual de la frecuencia de uso

a partir de la 6ª-12ª semana de tratamiento.

• Instrucciones de aplicación: en ambientes fríos conservar el inhalador y cartuchos en

un bolsillo interior; las bebidas ácidas, o cualquier comida o bebida interfieren con la

absorción oral de nicotina; por tanto se debe evitar ingerir algo, excepto agua, 15

minutos antes y durante su uso.

4. Pastilla de nicotina • Precauciones, advertencias y contraindicaciones: no se recomienda su uso durante el

embarazo (fármaco clase D), se debe utilizar con precaución en pacientes en periodo

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• Efectos adversos: náuseas, hipo y pirosis. En algunos casos se asociaron a un

aumento de la incidencia de cefalea y tos.

• Posología: Las pastillas de nicotina están disponibles en dosis de 2 y 4 mg por

comprimido. Las pastillas de 2 mg se recomiendan en pacientes que fuman el primer

cigarrillo más de 30 minutos después de despertarse, y las pastillas de 4 mg en los

que fuman su primer cigarrillo en los 30 primeros minutos después de despertarse.

Generalmente se recomienda usar al menos 9 pastillas/dia (1 pastilla cada 1 o 2

horas) durante las 6 primeras semanas; disminuir la dosis hasta 1 pastilla cada 2-4

horas durante las semanas 7-9 y posteriormente disminuir hasta 1 pastilla cada 4-8

horas las semanas 10-12. La duración del tratamiento debe prolongarse hasta 12

semanas y no se aconseja tomar más de 20 pastillas por día.

• Instrucciones de ingesta: Se debe dejar que la pastilla se disuelva en la boca, y no se

debe tragar ni masticar; se debe evitar bebidas ácidas o cualquier otro tipo de comida

excepto agua.

5. Spray nasal de Nicotina





• Efectos adversos: irritación nasal moderada, congestión nasal y cambios transitorios

de los sentidos del olfato y del gusto. No se debe usar en pacientes con

hiperreactividad bronquial grave. El spray nasal de nicotina produce picos más

elevados de nicotina por lo que puede originar una mayor dependencia.

• Posología: Una dosis de spray nasal de nicotina (0,5 mg) en cada fosa nasal. La

posología inicial debe ser de 1-2 dosis por hora, aumentando según la necesidad para

el tratamiento de los síntomas referidos. El tratamiento mínimo recomendado es de 8

dosis por día con un límite máximo de 40 dosis/día (5 dosis/hora). Cada spray

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contiene aproximadamente 100 dosis. La duración recomendada del tratamiento es de

3 a 6 meses.

• Instrucciones de aplicación: el paciente no debe sonar o inhalar a través de su nariz

mientras se administra la dosis, ya que esto aumentará la irritación. Es mejor hacer la

maniobra de inhalación con la cabeza levemente inclinada hacia atrás.

6. Parche de nicotina





• Efectos secundarios: insomnio y/o sueños vívidos, reacciones cutáneas locales leves

y auto limitadas, que mejoran al cambiar el área de colocación del parche.

• Posología: se dispone de dosis de 22 mg/24 h y 11 mg/24. El tratamiento con este

método por periodo de ≤ a 8 semanas ha sido eficaz. En los sujetos que tengan

interrupciones del sueño el paciente debe retirar el parche de 24 h antes de acostarse,

o debe usar parches de 16 h (que se deben usar mientras el paciente esté despierto).

Las recomendaciones sobre las dosis y duración del tratamiento se describen a

continuación, las cuales son progresivamente decrecientes.

Duración Posología

4 semanas 21 mg/24 horas

Otras 2 semanas 14 mg/24 horas

Otras 2 semanas 7 mg/24 horas

• Instrucciones para prescripción: al inicio del dia el paciente debe colocar un nuevo

parche sobre una zona sin vello, habitualmente entre el cuello y la cintura, cambiando

de localización con frecuencia para reducir la irritación cutánea local. No hay

restricciones durante la utilización del parche.

7. Vareniclina

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• Precauciones, advertencias y contraindicaciones: no recomendado en mujeres

embarazadas (fármaco clase D). Indicado en pacientes con antecedentes

cardiovasculares. Uso con precaución en pacientes con insuficiencia renal en

particular con TFG <30 ml/h y en pacientes en diálisis, en quienes se debe ajustar la

dosis a la mitad. Los pacientes que toman vareniclina pueden tener deterioro de la

capacidad de conducir y manejar maquinaria pesada, deben ser formulados con alta

precaución, en pacientes con antecedente de enfermedad psiquiátrica pueden

desencadenar estado de ánimo deprimido, agitación, trastornos de conducta, ideación

suicida.

• Efectos adversos: Náuseas, alteraciones del sueño: sueños,

anormales/vividos/extraños.

• Posología: se inicia 1 semana antes de la fecha de abandono, a una dosis de 0,5 mg

una vez al día los 3 primeros días, seguido por 0,5 mg dos veces al día los 4 días

siguientes, seguido por 1 mg dos veces al día durante 3 meses. La vareniclina está

autorizada como tratamiento de mantenimiento hasta 6 meses de tratamiento.

• Instrucciones de ingesta: Dejar de fumar antes de la fecha prevista. Tomar el

comprimido con el estómago lleno. Para reducir el insomnio se debe tomar el segundo

comprimido con la cena, y no al acostarse.

Segunda elección 1. Clonidina

• Precauciones, advertencias, contraindicaciones: Se debe evitar su ingesta durante el

embarazo (fármaco de la clase C). Uso con precaución durante actividades como

conducir y manejar maquinaria pesada, por efecto sedante.

• Efectos adversos: sequedad de boca, somnolencia, mareo, sedación, estreñimiento e

hipotensión arterial e hipertensión de rebote al suspender súbitamente, por lo cual se

debe reducir gradualmente la dosis en un período de 2 a 4 días.

• Posología: La dosis inicial recomendada es de 0,10 mg dos veces al día por vía oral o

0,10 mg/día vía transdérmica, aumentando la dosis en 0,10 mg/día cada semana.

Duración total oscila entre 3 y 10 semanas.

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• Instrucciones de ingesta: iniciar el tratamiento antes de la fecha de abandono (hasta 3

días) o ese mismo día. Si el paciente utiliza la vía transdérmica, al inicio de cada

semana debe colocar un nuevo parche en una zona lampiña entre el cuello y la

cintura. No se debe interrumpir la medicación bruscamente.

2. Nortriptilina

• Precauciones, advertencias y contraindicaciones: evitar su uso durante el embarazo

(fármaco clase D).

• Efectos adversos: sedación, sequedad de boca, visión borrosa, retención urinaria,

mareo, temblor de manos, puede dificultar las capacidades mentales y/o físicas para

actividades como conducir y manejar maquinaria pesada, efectos cardiovasculares:

aumento de riesgo de arritmias y alteración de la contractilidad miocárdica, debe

usarse con precaución en pacientes con enfermedades cardiovasculares. No debe

administrarse conjuntamente con IMAO.

• Posología: dosis inicial usada es de 25 mg/día, aumentándola gradualmente hasta

alcanzar el objetivo de 75-100 mg/día. Duración recomendada del tratamiento es de

aproximadamente 12 semanas, aunque puede prolongarse hasta 6 meses.

• Instrucciones de ingesta: el tratamiento comienza de 10 a 28 días antes de la fecha de

abandono permitiendo alcanzar el estado estable de la dosis terapéutica.

7.2 Manejo en pacientes sin deseo de abandonar tabaquismo: Motivación para abandonar hábito nocivo:

• Se deben aconsejar a todos los fumadores de suspender el tabaquismo y evaluar la

voluntad de hacer un intento de abandono, en aquellos no están preparados para

intentarlo se deben emplear una intervención mínima encaminada a estimular la

motivación para el abandono.

• Se brindar información acerca de los efectos nocivos del consumo de tabaco y de los

beneficios del abandono.

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7.3 Manejo en pacientes con abandono reciente del tabaco Tratamientos para los exfumadores recientes:

• Los fumadores que lo han dejado recientemente se enfrentan a un alto riesgo de

recaída, mayor al principio del proceso de abandono, para lo cual es necesario manejo

conjunto con terapia psicológica farmacológica.

• Los exfumadores a menudo refieren problemas que han empeorado por el síndrome

de abstinencia, por tanto en consulta se podría reforzar el éxito en la abstinencia

revisando los beneficios del abandono y ayudando a resolver cualquier problema

residual que se haya producido por el abandono.

• Se debe felicitar al exfumador por cualquier éxito y se le debe estimular la conducta de

abstinencia.

• Los beneficios, incluyendo los posibles beneficios para la salud, que el paciente puede

obtener del abandono.

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BIBLIOGRAFÍA

1. World Health Organization, 2012. Mortality attributable to tobacco. 2. Caballero, A., Torres-‐Duque, C.A., Jaramillo, C., Bolívar, F., Sanabria, F., Osorio, P., Orduz,

C., Guevara, D.P., and Maldonado, D. 2008. Prevalence of COPD in five Colombian cities situated at low, medium, and high altitude (PREPOCOL study). Chest 133:343-‐349.

3. Páez N, A.P., Casas A. 2009 Perspectiva Neumológica, Cesación del Tabaquismo Fundación Neumológica Colombiana 9.

4. Pichot P, L.J., Valdés M. 1995. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, versión española de la cuarta edición en lengua inglesa: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-‐IV.

5. Batra, A. 2011. Treatment of tobacco dependence. Dtsch Arztebl Int 108:555-‐564. 6. Sociedad Española de neumología y Cirugía Torácica, SEPAR, 2008. Guía de Tratamiento

del Tabaquismo.

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LISTA DE CHEQUEO TABAQUISMO

Si/No No aplica

(N/A)

1. Se interroga en motivo de consulta y enfermedad actual acerca de tabaquismo, trastornos relacionados con la nicotina y comorbilidades asociadas

2.

Se documenta los antecedentes del paciente, realizando énfasis en aquellos relacionados con el hábito tabáquico: fecha de inicio, cálculo de índice tabáquico, tratamiento recibido, control de síntomas con manejo recibido.

3 Se interroga sobre historial médico general, realizando énfasis en antecedentes cardiovasculares, respiratorios, trastornos de conducta o lesiones neoplásicas asociadas al tabaquismo

4 En revisión por sistemas se evalúa síntomas y signos de condiciones asociadas a tabaquismo tales como: Neumopatía crónica (tos, expectoración y disnea), enfermedad cardiovascular (dolor torácico), neoplasia (síntomas constitucionales: disminución de peso), etc.

5

Se realiza un examen físico integral donde se registre y valore particularmente: signos vitales completos, signos de compromiso de respiratorio, cardiovascular y otras complicaciones asociadas al tabaquismo.

6 Se aplica el algoritmo diagnóstico para tabaquismo, documentando diagnóstico final, especificando clasificación de fase, trastornos asociados y comorbilidades presentes.

7 Valoracion de paraclínicos de comorbilidades reportadas: EKG, radiografía de tórax, espirometría, etc, según sea el caso.

Se dan recomendaciones de tratamiento no

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8 farmacológico y educación acerca de adherencia a recomendaciones de estilo de vida saludable (actividad física y dieta).

9

Formulación médica con medicación de primera o segunda elección según corresponda

10 El tratamiento incluye el manejo adecuado de patologías concomitantes.

11 Se establece un plan de seguimiento.

12 El paciente requiere valoracion por medicina especializada; medicina interna, cardiología, neumología, psiquiatría, etc.

ANEXOS

TEST DE FARGESTRÖM PARA LA DEPENDENCIA DE LA NICOTINA

Descripción Puntaje

1. ¿Cuánto tiempo pasa entre que se levanta y fuma su primer cigarrillo?

• Hasta 5 minutos • Entre 6 y 30 minutos • 31 o más

3 2 0

2. ¿Encuentra difícil no fumar en lugares donde está prohibido, como la biblioteca o el cine?

• Sí • No

1 0

3. ¿Qué cigarrillo le molesta más dejar de fumar?

• El primero de la mañana • Cualquier otro

1 0

4. ¿Cuántos cigarrillos fuma cada día?

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• 10 o menos • 11 -‐20 • 21 -‐ 30 • 31 ó más

0 1 2 3

5. ¿Fuma con más frecuencia durante las primeras horas después de levantarse que durante el resto del día?

• Sí • No

1 0

6. ¿Fuma aunque esté tan enfermo que tenga que guardar cama la mayor parte del día?

• Sí • No

1 0

Grado de dependencia : 0-‐3Leve 4-‐6 moderado 7-‐10 severa

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