emulsiones lipídicas en nutrición parenteral -...

Emulsiones Lipídicas en Nutrición Parenteral

II Congreso Regional Sur de la

Federación Latinoamericana de

Nutrición Clínica y Metabolismo (FELANPE) I Congreso Uruguayo Integrado de Nutrición de la

Sociedad Uruguaya de Nutrición (SUNUT)

24 de noviembre 2015

Farm. Fernando Rusi Conflicto de Interés

– CMI gerente

– CAN gerente

– Baxter importador exc

– B Braun estrategic alliance

– Victus importador

– Pfizer speaker

– Merck speaker

– Baxa importador

¿Por qué utilizar lípidos

parenterales?

• Debido a que los requerimientos calóricos de algunos pacientes son muy elevados. – Los lípidos son una fuente muy importante de aporte calórico que no proviene de

la glucosa (9 kcal/g).

• Evitan los potenciales de morbilidad y mortalidad asociada con la hiperglicemia.

• Evitan los potenciales de morbilidad y mortalidad asociados a déficit de energía.

• En sinergia con los carbohidratos, los lípidos pueden mejorar el equilibrio de nitrógeno y preservar la masa corporal magra.

• Los lípidos proporcionan ácidos grasos esenciales (AGE), los bloques de construcción "de la recuperación”.

• Los lípidos proporcionan otros ácidos grasos importantes para las funciones biológicas inmune y otros, así como las vitaminas liposolubles (A, D, E, K) y la colina.

•Emulsiones aceite en agua con triglicéridos 10%, 20% (algunos también 30%)

•Diferentes tipos de triglicéridos. •Diferentes valores absolutos y razones de ácidos grasos ω3, ω6, ω9 . •Fosfolípidos de yema de huevo como emulsificante. •Contenidos de Glicerol para ajustar osmolaridad (~ 300 mOsm/kg or ~ 300 mOsm/l). •pH ~ 8, sin tamponar. •diámetro promedio del glóbulo lipídico ~ 0.3 µm. •Alta densidad calorífica (10%: ~ 1 kcal/ml, 20% ~ 2 kcal/ml). •Contenido de ácidos grasos esenciales mayormente en las basadas en aceite de soja.

¿Por qué utilizar lípidos

parenterales?

¿Para qué?

• Prevenir déficit de AGE

• Alta densidad calórica (1,1 a 2m1 Kcal/ml)

▫Reducción de volumen

▫Reducción de glucosa

Disfunción hepática

Producción de CO2

Mejor manejo glucemia

Designer lipids as a nutraceutical.

Critical Care Medicine. 21(11):1632-1633, November 1993.

Blackburn, George L. MD, PHD; Mascioli, Edward A. MD

Lípidos Detalle de la nomenclatura abreviada

Abreviatura

C18: 2 , ω6

carboxylic group

carbon atom

carbon-carbon double bonds

Estructura

COOH

1 2

3 4

5

6

18

carboxylic group

COOH

carbon atom

1 2

3 4

5

6

carbon-carbon double bonds

C18: 3 , ω3 18

Miscelas Detalle de la nomenclatura abreviada

Lípidos

COOH

COOH

COOH

Palmitoleic acid

Oleic acid

Linoleic acid

γ-Linolenic acid

Dihomo-ω-linolenic acid

Arachidonic acid

α-Linolenic acid

Eicosapentaenoic acid

Docosahexaenoic acid

Nombre Abreviatura

C16: 1 , ω7

C18: 1 , ω9

C18: 2 , ω6

C18: 3 , ω6

C20: 3 , ω6

C20: 4 , ω6

C18: 3 , ω3

C20: 5 , ω3

C20: 6 , ω3

Estructura

COOH

COOH

COOH

COOH

COOH

COOH

Ejemplos de ácidos grasos insaturados

Clasificación de las Ácidos Grasos: Saturación

1. Wanten GJA, Calder PC. Am J Clin Nutr. 2007;85(5):1171-1184.

2. Hu FB, et al. J Am Coll Nutr. 2001;20(1):5-19.

3. Zaloga GP, et al. Clin Nutr Suppl. 2008;3(suppl 1):219.

Abstract LB029.

4. Staiger K, et al. Diabetes. 2006;55(11):3121-3126.

5. Kris-Etherton PM. J Nutr. 1999;129(12):2280-2284.

SFAs PUFAs MUFAs

• Principal ácido graso presente

en el aceite de coco.1

• Aumenta el riesgo de Enf.

cardiovasculares.2

• Los efectos agudos adversos incluyen la toxicidad endotelial, la apoptosis e inflamación 3,4

• Deben ser de uso restringido

en la dieta.5,6

• Ácido graso principal en aceite de

soya (linoleic acid) y aceite de

pescado (EPA and DHA)1

• Incluye EFAs1 (linoleic and alpha-

linolenic)

• Importantes para la estructura y

funciones de la célula.7

• Principal AG que se oxida8

• Deben ser de uso restringido en

la dieta.5,6

• Incluye al ácido Oléico,

principal AGA en el aceite de

Oliva.1

• El aceite de oliva se asocia con efectos favorables sobre los factores de riesgo de enf.cardiovasculares.9,10

• Requiere suplementación con una fuente de ácidos grasos esenciales 1

• Debe ser el AG predominante

en la dieta. (~50% ingesta

AG)5,6

6. World Health Organization. Diet, Nutrition and the Prevention of

Chronic Disease. WHO Technical Report Series 916; 2002.

7. Calder PC. Braz J Med Biol Res. 2003;36(4):433-446.

8. Eritsland J. Am J Clin Nutr. 2000;71(suppl 1):197S-201S.

9. Ruiz-Gutiérrez V, et al. J Nutr Biochem. 1997;8:689-695.

10. López-Miranda J, et al. Nutr Rev. 2006;64(suppl 1):S2-S12.

SFA, saturated fatty acid; PUFA, polyunsaturated fatty acid; MUFA, monounsaturated fatty acid; FA, fatty acid; CV, cardiovascular; EPA, eicosapentaenoic acid; DHA, docosahexaenoic acid; EFA, essential fatty acid.

Nomenclatura Omega


2. Calder PC. Braz J Med Biol Res. 2003;36(4):433-446.

3. Hayashi N, et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1998;22(6):

363-367.

4. Waitzberg DL, et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2006;30(4):

351-367.

5. Grimm H, et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1994;18(5):417-421.

-3 -6 -9

• AGPI de principales en el aceite de pescado (EPA y DHA). 1

• Efecto antiinflamatorios 2,3 dosis-dependientes y de células inmnosupresoras 4,5

• Target para oxidación (múltiples doble-enlaces) 6

• AGPI principal del aceite

de Soya. (ácido linoléico)1

• Efectos Pro-inflamatorios e 4,7 inmunosupresores4,7,8

• Target para oxidación (múltiples doble-enlaces) 6

• AGMI principal del Aceite

de Oliva (ácido oleico)1

• Apoyo intrínseco normal para respuestas inmunitarias e inflamatorias9-11

• Menos propensos a la oxidación (doble enlace único) 6


7. Furukawa K, et al. Nutrition. 2002;18(3):235-240.

8. Battistella FD, et al. J Trauma. 1997;43(1):52-58.

9. Granato D, et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2000;24(2):113-118.

10. Buenestado A, et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2006;30(4):

286-296.

11. Cury-Boaventura MF, et al. Life Sci. 2006;78(13):1448-1456.

PUFA, polyunsaturated fatty acid; EPA, eicosapentaenoic acid; DHA, docosahexaenoic acid; MUFA, monounsaturated fatty

acid.

Evolución de las Emulsiones Lipídicas Parenterales

Aporte excesivo de -6 PUFA

Aumento de 18:2-6 y

20:4-6 en las membranas

celulares

Estructura de

membrana altereada

Aumento en producción

de eicosanoides

Aumento de la Inflamación Disminución de la inmunidad mediada por células

Riesgo de estrés oxidativo

Lípidos Parenterales:

Más allá del Aceite de Soja.

Evolución de Lípidos Parenterales

1° Generación Basado en LCT (rico en

PUFA )

2° Generación Reduce LCT (w-6)

Introduce MCT

3° Generación Introduce w-3 y/o w-9

(Reduce w-6 y SFA)

• Emulsion basada en Aceite de soya.

• Emulsión basada en Aceite de Cartamo

• Mezcla física de MCT/LCT (aceites de coco y de soya)

• Emulsión MCT/LCT estrucuturada.

• Emulsión Suplementaria (aceite de paecado puro)

• Emulsiones con aceite de oliva (emulsion de aceite oliva/soya) y aceite de pescado (fish oil–containing mixed formulas)

La evolución de las emulsiones lipídicas: se ha reducido el contenido de Soya y se han incorporado los AG biológicamente activos.

LCT, long-chain triglyceride; FA, fatty acid; MCT, medium-chain triglyceride.

Composición de ácidos grasos de las Emulsiones Lipídicas en el Mercado

LCT-based (PUFA-rich)

Reduce LCT (w-6)

Introduce MCT

Introduce w-3 and/or w-9

(Reduce w-6 and SFA)

Intralipid® 20%1

Lipofundin® MCT-LCT 20%1

Structolipid® 20%1

Omegaven® 10%1

ClinOleic® 20%1

Lipoplus® 20%2

SMOFlipid® 20%1

Aceite de Origen

100% soya 50% coco 50% soya

36% coco 64% soya

100% pescado 80% oliva 20% soya

50% coco 40% soya

10% pescado

30% soya 30% coco 25% oliva

15% pescado

SFA (%) 15.0 59.4 46.3 21.2 14.5 58.0 40.6

MUFA (%) 24.0 11.0 14.0 24.3 63.7 11.5 29.3

PUFA (%) 61.1 33.8 40.0 42.3 22.0 26.8 26.4

w-3 (%) 8.0 4.5 5.0 35.2 2.8 5.4 7.3

w-6 (%) 53.1 29.3 35.0 7.1 19.2 21.5 19.1

w-9 (%) 24.0 11.0 14.0 15.1 62.3 10.6 27.7


2. Driscoll DF. Nutr Clin Pract. 2006;21(4):381-386.

LCT, long-chain triglycerides; MCT, medium-chain triglycerides; SFA, saturated fatty acid; MUFA, monounsaturated fatty

acid; PUFA, polyunsaturated fatty acid.

Composición de Emulsiones Lipídicas Parenterales: Saturación de Ácidos Grasos

0

10

20

30

40

50

60

70

Soya/

oliva1

Soya1 MCT/

LCT1

Structured

MCT/LCT2

Perc

en

taje

a d

e e

mu

lsió

n lip

ídic

a t

ota

l

Soya/MCT/

oliva/pescado3

MCT/soya/

pescado1

SFAs

MUFAs

PUFAs


2. Versleijen M, et al. Clin Nutr. 2005;24(5):822-829.

3. Antébi H, et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2004;28(3):142-148.

aEn todos los casos, los porcentajes se calcularon utilizando datos de fuentes citadas y trazadas gráficamente.

Composición de Emulsiones Lipídicas Parenterales:

Contenido de PUFA (AGPI)

61

39

31 28 27 22

Soybean1 Structured

triglyceride1 MCT/LCT1

Soy/MCT/

olive/fish2

MCT/soy/

fish1 Olive/soy1

Pro

po

rció

na d

e P

UF

As (

g %

)1,2

0

20

40

60

80


2. Antébi H, et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2004;28(3):142-148.

aEn todos los casos, los porcentajes se calcularon utilizando datos de fuentes citadas y trazadas gráficamente.

-6 PUFAs: Inmunidad

• In vitro y en vivo deterioro de

– Quimiotaxis y fagocitosis de neutrófilos1,2

– La proliferación y reactividad de linfocitos 3,4

– Asesinas naturales (NK) y las actividades asesinas activadas por linfocinas de células.5-7

– Quimiotaxis y proliferación de monocitos 6,8

• La administración de -6 PUFAs se ha asociado con una supervivencia prolongada del injerto en el trasplante de modelo animal.9,10

• Precursores de eicosanoides (prostaglandinas, leukotrienos)

• Todos estos efectos son dosis- dependientes.

1. English D, et al. J Pediatr. 1981;99(6):913-916.

2. Wiernik A, et al. Am J Clin Nutr. 1983;37(2):256-261.

3. Francis CM, Shenton BK. Aust NZ J Surg. 1987;57(5):323-329.

4. Sedman PC, et al. JPEN. 1990;14(1):12-17.

5. Monson JRT, et al. Eur J Surg Oncol. 1988;14(5):935-943.

6. Loo LS, et al. J Infect Dis. 1982;146(1):64-70.

7. Sedman PC, et al. Br J Surg. 1991:78(11):1396-1399.

8. Fraser I, et al. Clin Nutr. 1983;2(1):37-40.

9. Grimm H, et al. Transpl Immunol. 1995;3(1):62-67.

10. Mertin J, Hunt R. Proc Natl Acad Sci USA. 1976;73(3):928-931.

18

Recomendaciones alemanas – Capítulo 6: Emulsiones grasas

• “Algunos autores han dejado de recomendar la administración de

emulsiones de aceite de soya puro en pacientes gravemente enfermos”.

• “Las emulsiones a base de aceite de soya podrían usarse para satisfacer los requerimientos de energía y nutrientes. Hay indicios de que mezclar el aceite de soya con otros aceites como los MCT o el aceite de oliva puede contribuir a obtener parámetros metabólicos más favorables y evitar el suministro excesivo de AGPI con las emulsiones de aceite de soya.”

Suchner U, Katz DP, Furst P et al. Impact of sepsis, lung injury, and the role of lipid infusion on circulating prostacyclin and thromboxane A(2). Intensive Care Med 2002; 28: 122±129 Furukawa K, Yamamori H, Takagi K et al. Influences of soybean oil emulsion on stress response and cell−mediated immune function in moderately or severely stressed patients. Nutrition

2002; 18: 235± 240 Heyland DK, MacDonald S, Keefe L, Drover JW. Total parenteral nutrition in the critically ill patient: a meta−analysis. JAMA 1998; 280:2013±2019 Mayer K, Meyer S, Reinholz−Muhly M et al. Short−time infusion of fish oil−based lipid emulsions, approved for parenteral nutrition, reduces monocyte proinflammatory cytokine

generation and adhesive interaction with endothelium in humans. J Immunol 2003; 171: 4837±4843

-9 MUFAs: Inmunidad

• Limitado o ningún impacto en la proliferación de linfocitos o actividad de las células NK in vitro o en vivo, en contraste con los efectos inhibidores del ácido linoleico.1,2

– En voluntarios sanos (N = 20): baja toxicidad a los linfocitos, muy probablemente debido a la necrosis 3

– Sin embargo, un anterior estudio in vitro 4 ha demostrado un descenso de la necrosis de los linfocitos humanos expuestos al ácido oleico -9 frente al ácido linoléico -6.

• Limitado o ningún impacto en las respuestas de los neutrófilos in vitro e in vivo, en contraste con aceite de soja y MCT.3,5,6

1. Granato D, et al. JPEN. 2000;24(2):113-118.

2. Yaqoob P, et al. Am J Clin Nutr. 1998. 67:129-135.

3. Cury-Boaventura MF, et al. JPEN. 2008;32(1):81-87.

4. Cury-Boaventura MF, et al. Life Sci. 2006;78(13):1448-1456.

5. Buenestado, et al. JPEN. 2006;30(4):286-296.

6. Wanten G, et al. J Lipid Res. 2002;43(4):550-556.

-9 MUFAs: Soporte fisiológico en la respuesta Inmune

MCT- LCT: Inmunidad

• MCT modula el sistema inmunológico por la activación de neutrófilos1

• En comparación con los controles, las emulsiones que contienen MCT se asociaron con reducción de muerte de Candida albicans por los neutrófilos humanos2

• MCT no son precursores de los eicosanoides (ej:prostaglandinas)3

• Los AG de cadena media que componen los MCT pueden tener efectos pro-inflamatorias a través de la inducción de NF-kB y la expresión de ciclooxigenasa-2 y otros marcadores inflamatorios 4

• La importancia y las repercusiones de la práctica clínica de los efectos observados de los MCT en la función inmune aún no se han establecido 5

1. Wanten GJA, et al. JPEN. 2000;24(4):228-233.

2. Wanten GJA, et al. JPEN. 2001;25(1):9-13.

3. Bowling T, ed. Nutritional support for adults and children: a handbook for

hospital practice. Nottingham: Radcliffe Medical Press; 2004:96.

4. Lee JY, et al. J Biol Chem. 2001;276(20):16683-16689.

5. Wanten GJ, Naber AH. Mini Rev Med Chem. 2004;4(8):

847-857.

• PRO-INFLAMMATORIA

-6 PUFAs (en exceso)

MCTs? • ANTI-INFLAMMATORIA

-3 PUFAs (EPA/DHA; en exceso)

-9 MUFAs (ácido oleico)?

La actividad biológica de los ácidos grasos es DOSIS-

dependiente

Respuesta Immune e Inflamatoria

SOPORTE FISIOLOGICO EN

RESPUESTA CELULAR INMUNE

-9 MUFAs (oleic acid)

SOPORTE FISIOLOGICO EN

RESPUESTA CELULAR INMUNE

-3 PUFAs (EPA/DHA;

en exceso)

-6 PUFAs (acido linoleico;

en exceso)

PUFA, polyunsaturated fatty acid; MCT, medium-chain triglyceride; EPA, eicosapentaenoic acid;

DHA, docosahexanoic acid; MUFA, monounsaturated fatty acid.

Peroxidación Lipídica y Estabilidad

• Lípidos con altas concentraciones de PUFAs son más susceptibles a la coalescencia y la peroxidación lipídica que aquellos con altas concentraciones de MUFAs.1-3

• En adición a la nutrición total, emulsiones de Oliva han demostrado una estabilidad física superior y coalescencia reducida en comparación con emulsiones de aceite de soja y MCT / LCT.1,4,5

Oliva Soybean MCT/LCT

Almacenamiento de aditivos en los 5 ° C durante 7 días5

1. Driscoll DF, et al. Clin Nutr. 2001;20(2):151-157.

2. Pironi L, et al. Nutrition. 2003;19(9):784-788.


4. Ricard C, et al. Nutr Clin Métabol. 1996;10:S53-S56.

5. Data on file, Baxter Healthcare

.

Estabilidad de la emulsión como parte de la mezcla total de nutrientes (PFAT5)

USP GUIDELINES

Emulsion Time 0 Time 24h Time 30h

Soy/Saf 0.004 0.72 1.00

Soy 0.005 1.07 0.86

Soy/MCT 0.011 0.02 0.23

Olive/soy 0.003 0.006 0.006

Driscoll DF et al, Clin Nutr 2001; 20: 151-157

Aumento de la estabilidad en Aditivos a lo largo del tiempo

Figure was created using data derived from Driscoll DF, et al. Clin Nutr. 2001;20(2):151-157.

0,001

0,01

0,1

1

10

0 4 8 12 16 20 24 28 32

Vo

lum

e-w

eigh

ted

% o

f fa

t gl

ob

ule

s

>5

m (

PFA

T 5

)

Time after admixture preparation (hours)

Soybean/safflower

Soybean

MCT/LCT

CLINOLEIC

*

*

*

*

MCT - LCT metabolismo

• MCT se descomponen más fácilmente por las lipasas que los LCT (Por ejemplo, la

lipoproteína lipasa, lipasa hepática).

MCT libre tienen un metabolismo mucho más fácil en comparación con LCT:

No re síntesis hacia los triglicéridos

La absorción en la mitocondria no necesita del sistema de transportador de carnitina

Tanto LCT-y-MCT se dividen en acetil CoA en un proceso llamado b-oxidación (= beta-

oxidación)

Indicaciones y Criterios para el uso de Emulsiones Lipídicas Parenterales.

Guías ESPEN

para NP – UCI – Lípidos

“Las emulsiones grasas deberían ser una parte integral de la NP como fuente de energía y para garantizar el suministro de ácidos grasos esenciales en pacientes de UCI a largo plazo”

“La tolerancia a emulsiones grasas mixtas de LCT/MCT para uso estándar está suficientemente documentada. Varios estudios han demostrado sus ventajas clínicas específicas comparadas con los LCT provenientes solo de la soya, pero se requiere la confirmación de estudios prospectivos controlados.”

12 estudios sobre los beneficios clínicos de los MCT/LCT en distintos grupos de pacientes fueron reconocidos por ESPEN en este capítulo.

Grupos de pacientes: pacientes con cáncer, pacientes quirúrgicos gravemente malnutridos, pacientes de UCI, pacientes ventilados de UCI, trasplantes de hígado

27

ESPEN guidelines Parenteral Nutrition; Clinical Nutrition 28 (2009), 359-479

Nutrición en Adulto Críticamente Enfermos SCCM/A.S.P.E.N. Guidelines

• Guideline: “En la primer semana de hospitalización en UTI, cuando se requiere Nutrición Parenteral y la Nutrición Enteral no es posible, los pacientes deberían recibir formulaciones de nutrición parenteral sin emulsiones lipídicas basadas en soja”

(Grado D) McClave SA, JPEN 2009;33:277.

Los ácidos grasos específicos tienen una gama de efectos biológicos de la membrana al núcleo celular

Emulsión lipídica ideal

I. Energía

II. Ácidos grasos esenciales

III. Buen balance de ácidos grasos

IV. Fácil metabolización

V. Bajo riesgo de injuria oxidativa

VI. Ausencia de efectos proinflamatorios e inmunosupresores

Gawecka A, et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2008;32:448-453.

IL-6

en

ant

iCD

3 P

BM

Cs

est

imul

ad

os

(pg

/m

L)

N= 38, edad gestacional 32

sem.

NP por 14 días

Recién nacidos de pretérmino: inmunomodulación

van Kempen AAMW, et al. Am J Endocrinol Metab. 2006;290:E723-E730

Producción de

glucosa

Gluconeogénesis Glicemia

p 0.01

p 0.05

Recién nacidos de pretérmino: cinética de la glucosa

The olive oil–based emulsion was well tolerated, maintained a normal EFA status, and may be

more suitable for prevention of lipid peroxidation than the soybean-oil–based

emulsion.

Am J Clin Nutr 1999;70:338–45.

http://www.google.com.ar/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=1XWAbE4E1TDPLM&tbnid=w5wEQDKqzhw6aM:&ved=0CAUQjRw&url=http://ajcn.nutrition.org/&ei=19a_UeW_DaGIiwKl4YHoDQ&bvm=bv.47883778,d.cGE&psig=AFQjCNHTISYJduuv6yZchwwXzp86IABk_g&ust=1371613246899701

Infantes Pretérmino y Pacientes Pediátricos

• Mezclas de oliva y soja: bien tolerado y efectivo

para infantes pretérmino1-3

• Segura y bien tolerada en muy bajo peso5

• Concentraciones de los productos de peroxidación lipídica in vitro fueron significativamente menores en pacientes pediátricos versus una emulsión de Soya 4

• En infantes prematuros, menor gluconeogénesis y con una disminución en la tasa de producción de glucosa comparado con emulsión de Soya3

• Inmunológicamente neutra6

1. Pitkänen OM, et al. Biol Neonate. 2004;85(3):184-187.

2. Göbel Y, et al. J Ped Gastr Nutr. 2003;37(2):161-167.

3. van Kempen AAMW, et al. Am J Physioll Endocrinol Metab.

2006;290(4):E723-E730.

4. Goulet O, et al. Am J Clin Nutr. 1999;70(3):338-345.

5. G. Verlato et al.: Clin. Nutr. 2001, 20 Suppl. 3, p. 25

6. Gawecka et al.: ESPEN Clin Nutr. 2006; 1:240

Infantes Pretérmino y Pacientes Pediátricos

El neonato requiere mayor cantidad de energía y de ácidos grasos esenciales que el adulto, de manera que la administración de lípidos es obligatoria

La hipertrigliceridemia en el neonato esta definida como triglicéridos > 200 mg/dL y los triglicéridos en suero no deben superar este valor

Neonatos prematuros con < 28 semanas de gestación muchas veces no toleran más de 2 g/kg y día de lípidos

Por temor a un daño pulmonar muchos pediatras no dan lípidos en los primeros

5 días de vida

Cuando se empieza a administrar lípidos eso ocurre con 0.5 g/kg y día

Después se incrementa a razón de 0.5 g/kg y día hasta un máximo de 3 g/kg y día

La velocidad de infusión no debe superar 0.15 g/kg y hora

El tema de los lípidos parenterales en neonatos tiene buenas revisiones 139) 140)

139) Putet G, Clinics in Perinatology 27 (2000) 57-69 140) Koletzko B, Clinical Nutrition 21 (2002) suppl 2, 53-65

Estudios con MCT/LCT en pediatría

Hay 16 estudios publicados, de los cuales 2 son en niños 69) 153) y los demás

en neonatos

67) Bresson JL et al., Clinical Nutrition 5 sp suppl (1986) 54 141) Panteliadis C et al., Infusiontherapie 14 (1987) 38-40 142) Bientz J et al., Infusionstherapie 15 (1988) 96-98 143) Knoblach G et al., Monatsschr Kinderheilkd 136 (1988) 26-30 144) Lima LAM et al., Acta Paediatr Scand 77 (1988) 332-339 145) Rubin M et al., JPEN 15 (1991) 642-646 68) Lima LAM, In: Fett i. d. par. Ernähr 4 (1993) 116-122 146) Uhlemann M et al., In: Fett i. d. par. Ernähr 4 (1993) 130-138 147) Rubin M et al., J Pediatr 125 (1994) 596-602 148) Cairns PA et al., Arch Dis Child 75 (1996) F113-F166 149) Wilson DC et al., Arch Dis Child 77 (1997) F4-F11 150) Gentili A et al., RINPE 18 (2000) 134-142 151) Angsten G et al., Acta Padiatr 91 (2002) 188-197 152) Donnell SC et al., J Pediatr 141 (2002) 689-694 55) Menci RA, Clinical Nurition 23 (2004) 906 99) Lehner F et al., J Lipid Res 47 (2006) 404-411 153) Goulet O et al., Nutrition 8 (1992) 333-337 69) Lai HS et al., Nutrition 16 (2000) 401-406

Huschak G: Olive oil based nutrition in multiple trauma patients (cont´d)

Huschack G, et al. Intensive Care Med (2005) 31:1202-1208.

Design open label, randomized, mono-center trial Intervention 33 severe multiple trauma patients two types of parenteral nutrition - lipid based (75% of non-protein calories) - glucose based (37% of non-protein calories) Measurements Energy expenditure, days of ventilation, ICU LOS, HLA-DR expression, blood glucose, early rehabilitation Barthel index

Emulsión con aceite de oliva en el trauma grave

• Conclusiones

• Ser segura

• Bien tolerada

• Mejora el control de la glicemia

• Mejora «end points» clínicos relevantes (estadía en la UCI y tiempo de ventilación mecánica)

La emulsión basada en aceite de oliva ha demostrado

Huschack G, et al. Intensive Care Med (2005) 31:1202-1208.

Aceite de oliva en quemados críticos

ClinOleic 20% (n= 11) Lipofundin (MCT/LCT 20%)

Días de ventilación mecánica (d)

11.0 (3.6) 13.0 (4.9)

Estadía hospitalaria (d) 57.0 (4.6) 64.9 (8.2)

Estadía en UCI (d) 32.9 (3.2) 41.8 (5.6)

Efectos adversos (%) 19 28

García de Lorenzo A, et al. B J Nutr (2005), 94,221-230.

Puiggrós C, et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr. Epub ahead May 6 2009.

Nutrición Parenteral postoperatoria (cirugía digestiva)

Todas las emulsiones fueron bien toleradas

EL grupo Olive Oil optimizó el pattern de ácidos grasos con ventajas biológicas teóricas

MUFAs en grupo Aceite de Oliva:

Riesgo de trombosis

Estrés oxidativo

Lipoperoxidación

Disfunción hepática

– Bien tolerada – Seguro y Eficaz – Mantiene el nivel normal de los AGE. – No influencia inflamación sistémica e inmunidad – No tiene efecto sobre la vit. E ni sobre la peroxidación

lipídica – Mejoría migraña (?)

• Apropiada para NP prolongada

Reimundi J, Aliment Pharmacol Ther 2005; 21:445-454

Pacientes con NPD

• Adultos: ▫ Alternativa segura a las emulsiones de soja ▫ La tasa aparentemente menor de eventos trombóticos sugiere que podría ser menos trombogénico que otras emulsiones de lípidos convencionales ▫ Mejoría significativa parámetros nutricionales

No cambios en la tolerancia clínica Aumento de peso Mejoría parámetros hematológicos, proteínas, nivel de AGE y de vitaminas A, E y D. Disminución significativa de las enzimas hepáticas.

Thomas-Gibson et al., Clin Nutr. 2004 Aug;23(4):697-703

Reimund J.-M. et al., Clin Nutr 2004; 23:1418-1425

ω-9 ACEITE DE OLIVA: EFECTOS INMUNOLÓGICOS

• Impacto limitado o nulo en la proliferación de linfocitos o en la actividad de células NK 1, 2

• Limitado o ningún impacto en respuesta de neutrófilos 3-5

• Prevención de la liberación de determinadas moléculas quimiotácticas 6

• Poco efecto o nulo sobre la producción de eicosanoides 7

• Reducción del potencial de peroxidación 8, 9

1. Granato D, et al. JPEN. 2000;24(2):113-118. 2. Yaqoob P, et al. Am J Clin Nutr. 1998. 67:129-135. 3. Cury-Boaventura MF, et al. JPEN. 2008;32(1):81-87. 4. Buenestado, et al. JPEN. 2006;30(4):286-296.

5. Wanten G, et al. J Lipid Res. 2002;43(4):550-556. 6. Yaqoob P, et al. Am J Clin Nutr. 1998;67(1):129-135. 7. Harwood JL, Yaqoob P. Eur J Lipid Sci Technol. 2002;104(9-

10):685-697. 8. Waitzberg DL, et al. JPEN. 2006;30(4):351-367. 9. Wanten GJA, Calder PC. Am J Clin Nutr. 2007;85(5):1171-1184.

• Aceite de oliva: rico en n-9 asociado a beneficios para la

salud • Coincide con la recomendación internacional de

consumo de lípidos. • Aceite de oliva menos propenso a la peroxidación, nivel

significativamente mayor de protección antioxidante • El ácido oleico no tiene efectos deletéreos sobre la

inmunomodulación ni en la inflamación. • Mejor estabilidad • Tiene el menor tamaño de partícula

• Los n-9 no son metabolizados por la misma vía que los n-3 y n-6 por lo que no estan involucrados con la producción de eicosanoides

• Inmunológicamente neutro.

• Reduce la apoptosis, reduce la necrosis,reduce la fragmentación de ADN.

• Aumenta la viabilidad linfocitaria.

Estudios relevantes con Oliva

• No altera in vivo la adhesión o emigración de leucocitos inducida por el lipopolisacárido (LPS) en ratas1

• Menores tasas de bacteremia en pulmones y en sangre en ratas tratadas con emulsión rica en aceite de oliva2

• Poco efecto en la producción de citoquinas comparado con otros lípidos parenterales disponibles3

• Aumento de la tasa de supervivencia en un estudio animal de shock endotóxico con aceite de oliva4

• Mejores resultados clínicos en pacientes con trauma con un régimen de Clinoleic y baja glucosa5

1. Buenestado, et al. JPEN. 2006;30(4):286-296

2. Garnacho-Montero J, et al. Nutrition. 2002;18(9):751-754

3. Reimund JM et al. Clinical Nutrition 2004; 23: 1324-32

4. Huschak, G. et al. ICM 2005; 31: 1202-08

8. Leite MS et al. Shock 2005; 23 (2): 173-178

AGMI -9: Sostiene la Respuesta Inmune Intrínseca

• Olive oil-based lipids are safe and well tolerated in critically ill neonates and adults.

• Incorporation of w-9 MUFA-enriched emulsions into PN regimens enhances AIO stability and decreases the risk of lipid peroxidation.

Nut Clin Pract 2009;24(5):616

Un Nuevo concepto Emulsiones de Alternativa

• No es recomendable uso de soja • Reemplazar parcialmente: ▫ MCT/LCT ▫ Oliva ▫ Pescado

Altera patrón inflamatorio PO (mejor darlos antes?) UTI resultados contradictorios

• Se requieren más estudios Calder PC, Proceedings of the Nutrition Society (2009), 68,

252–260

The safe use of an olive oil–rich emulsion, especially with regard to the preservation of

liver and immune function, has been confirmed in several studies in patients on home PN as

well as in critically ill trauma patients.

53

SIRS, CARS y la Inmunomodulación

• SIRS (Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica): Reacción del cuerpo al trauma, la infección o la inflamación Activación del sistema inmunológico Contribuye sustancialmente a superar el problema Sin embargo, un SIRS excesivo puede causar ataques del sistema

inmunológico en los órganos, con fallos orgánicos consecutivos

• CARS (Síndrome de Respuesta Antiinflamatoria Compensatoria) Respuesta contrarreguladora al SIRS La respuesta inmunológica se rompe (anergia) y pueden desarrollarse

complicaciones infecciosas en caso de sobrecompensación

• Inmunomodulación Para influir en la respuesta inmunológica, a fin de mantener el balance

inflamatorio

Homeostasis inflamatoria

Exceso 6

Balance 3:6

Grimminger F et al.; Clinical Nutrition 21 (2002) 23-29, Sup 2

“Hyperinflamación” Neutral “Hipoinflamación”

ω- 6 ω- 9 ω- 3

Robert G Martindale, CNW, Vancouver 2011

Fish Oil (omega-3 PUfA) Inmunidad

• “Whereas the anti-inflammatory properties of PUFA may be beneficial for some

chronic inflammatory illnesses, these same anti-inflammatory properties may be

detrimental for the response to an infection when an intact immune response to

needed to eradicate an invading pathogen” -- Schwerbrock, 2009

• Fish oils lower the host resistance to:

▫ Mycobacterium tuberculosis

▫ Listeria monocytogenes

▫ Salmonella typhimurium

▫ Influenza virus

▫ Fungal infections?

57

Kreymann G; S Afr J Clin Nutr 2010;23(1) Supplement:S11-S14

• ω-9/ω-6: neutralidad inmune, se puede utilizar en la mayoría de los pacientes, críticos y no críticos

• La adición de aceite de pescado ω-6/MCT/FO o ω-6/MCT / FO / OO tiene ventajas en comparación con ω-6 puro.

• El inconveniente es que el potencial efecto inmuno modulador de estas emulsiones es bajo debido al contenido de aceite de pescado es demasiado bajo para ejercer un efecto mayor. Así que todavía hay necesidad de una emulsión de lípidos que podría ser ventajoso en pacientes con hiperinflamación real.

Fish Oil (omega-3 PUfA) Inmunidad

Palmer AJ. Critical Care Medicine: January 2013 41(1) 307–316

http://journals.lww.com/ccmjournal/pages/currenttoc.aspx

Acidos grasos Ω3

59

Administración del aceite de pescado

•Parenteral: se transporta como gotículas de lípido

•Enteral: se absorbe y transporta como gotículas de lípido

•Se sueltan los ácidos grasos libres EPA/DHA

Disponibilidad a nivel celular

•Incorporación en la membrana celular

•Procesamiento directo

Producción de mensajeros celulares

•Eicosanoides (Prostaglandinas PG, Tromboxanos TX, Leucotrienos LT)

•Resolvina D1, Protectina D1

Reacción celular

•Por ejemplo, la regulación de los procesos inflamatorios, la función inmunológica

60

¿Por qué el aceite de pescado?

Algunos de los beneficios importantes del aceite de pescado en la

dieta son:

– Protección contra el infarto de miocardio

–Aumento de la esperanza de vida después de un infarto de miocardio

– Reducción de la hipercolesterolemia y la hipertrigliceridemia

– Reducción de la hipertensión

– Tratamiento de problemas inflamatorios (por ejemplo: artritis

reumatoide, psoriasis)

– Indispensable para el desarrollo del cerebro y el tejido nervioso en los

bebés

61

Modulación de la inflamación

Atenuación de la inflamación sin deterioro, o incluso con una mejora

de la inmunidad celular

Menor incidencia de complicaciones infecciosas

Menor incidencia de fallo orgánico

Mejoramiento de la función pulmonar

Menor duración de la permanencia hospitalaria

Disminución de la mortalidad

Importancia

•Lipidem®/ Lipoplus® (B. Braun): MCT, LCT y aceite de pescado •SMOF® lipid (Fresenius Kabi): MCT, LCT, aceite de oliva, aceite de pescado •Omegaven® (Fresenius Kabi): Solo LCT (aditivo de aceite de pescado)

62

Emulsiones lipídicas con Ω3

MCFA

MCFA MCFA LCFA

LCFA

LCFA

MCFA

MCFA MCFA LCFA

LCFA

LCFA

http://images.google.de/imgres?imgurl=http://www.hasslefreeclipart.com/clipart_animals/fish.gif&imgrefurl=http://www.hasslefreeclipart.com/clipart_animals/page1.html&h=251&w=491&sz=9&tbnid=CLA2NybKjbAJ:&tbnh=64&tbnw=127&hl=de&start=73&prev=/images?q=fish&start=60&svnum=10&hl=de&lr=&sa=N

http://images.google.de/imgres?imgurl=http://www.hasslefreeclipart.com/clipart_cartanim/fish.gif&imgrefurl=http://www.hasslefreeclipart.com/clipart_cartanim/page1.html&h=291&w=355&sz=12&tbnid=msMiDuWMURcJ:&tbnh=95&tbnw=117&hl=de&start=77&prev=/images?q=fish&start=60&svnum=10&hl=de&lr=&sa=N

Guías ESPEN para NP – UCI – Aceite de pescado

La incorporación de EPA y DHA a las emulsiones grasas tiene efectos demostrables en las membranas celulares y en los procesos inflamatorios

Es probable que las emulsiones grasas enriquecidas con aceite de pescado contribuyan a disminuir la permanencia de pacientes gravemente enfermos en el hospital

Se describen estudios sobre la incorporación en las membranas celulares y la influencia en el patrón de citocinas

La reducción del tiempo de permanencia hospitalaria ha sido reportada en algunos artículos

63

ESPEN guidelines Parenteral Nutrition; Clinical Nutrition 28 (2009), 359-479

Colestasis y lípidos

A corto plazo (< 4 semanas) se pueden observar incrementos de los LFTs

Estos son transitorios en su naturaleza y desaparecen una vez se termina la nutrición parenteral y no constituyen PNALD

A largo plazo (> 4 semanas) además del incremento de los LFTs se

observan fibrosis y cirrosis hepática y finalmente muerte 77) 78)

Aunque la etiología del problema no está bien entendida, si que ha

quedado demostrado que tanto a corto como a largo plazo las emulsiones

tipo LCT ω6 (soya) están correlacionadas con el problema 77, 78)

77) Allardyce DB, Surg. Gynecol. Obstet. 154 (1982) 641-647 78) Cavicchi M et al., Ann. Intern. Med. 132 (2000) 525-532

Emulsiones lipídicas y la barrera intestinal

138) Pscheidl E et al., Crit Care Med 28 (2000) 1489-1496

El estudio de Pscheidl demuestra que la administración de aceite de pescado como parte de emulsiones lipídicas eliminan los efectos de la endotoxina sobre el flujo sanguíneo

Posiblemente a consecuencia de esto y una mejora del suministro de oxígeno haya menos lesión intestinal

Independientemente de la causa queda demostrado que el aceite de pescado como componente en emulsiones para la nutrición parenteral disminuye la traslocación bacteriana

Esto equivale a un mantenimiento superior de las defensas antibacterianas intestinales

Aceite de pescado y la función pulmonar

El aceite de pescado es rico en EPA y DHA

Los eicosanoides derivados del EPA atenúan la inflamación 93)

Estudios con dietas enterales enriquecidas con aceite de pescado han demostrado una mejora de la función pulmonar 102) 127)

Resultados similares se han obtenido también en nutrición parenteral usando emulsiones lipídicas enriquecidas con aceite de pescado 128) , incluyendo el Lipidem® 129)

93) Calder PC, Braz J Med Biol Res 36 (2003) 433-446 102) Gadek et al., Crit Care Med 27 (1999) 1409-1420 127) Pontes-Arruda A et al., Crit Care Med 34 (2006) 2325-2333 128) Tsekos E et al., Clin Nutr 23 (2004) 325-330 129) Barbosa VM et al., ESPEN 2008, Poster

¿Cuál es la dosis mínima efectiva de EPA y DHA?

1 g EPA +16g DHA = 17 g triglicéridos en forma de Lipidem®

162) Bistrian BR, J Nutr 134 (2004) 2868S-2872S

Results

No diferencia en

• Días de ARM

• Estadía en UTI

• Mortalidad

• Tendencia a disminuir la estancia hospitalaria (22 ± 7 vs. 55 ± 16 d; P = 0.079); significativa solo depués de exvluir a los pacientes muertos

Parenteral fish oil:

clinical evidence.

• Diseñados como alternativa para minimizar los riesgos asociados con el aceite de soja.

• Los ácidos grasos omega-3 PUFAs, en particular el ácido eicosapentaenoico y el ácido docosahexaenoico, pueden evitar y mitigar la inflamación principalmente por afectar positivamente la síntesis de mediadores inflamatorios.

• Emulsiones con aceites de pescado parecen estar asociadas con una menor incidencia de infecciones postoperatorias y la menor duración de la estancia hospitalaria y unidad de cuidados intensivos para los pacientes quirúrgicos.

• Están recomendadas como una fuente de grasa para recién nacidos que recibieron nutrición parenteral, con el fin de mejorar o evitar la colestasis relacionada con la infusión de emulsiones de lípidos estándar basadas en aceite de soja..

Torrinhas RS, Garla P, Garib R, Nutrit Ther Metabolism 2012; 30(1): 10 - 25

Emulsión MCT/LCT

0.01

0.1

1

10

100

C22:6 n3 (DHA)

C22:5 n3

C20:5 n3 (EPA)

C20:4 n3

C18:4 n3

C18:3 n3 (alfa-linolénico)

C20:4 n6 (Araquidónico)

C18:2 n6 (Linoleico)

C22:1 n9

C20:1 n9C18:1 n9 (Oleico)

C20:0

C18:0

C16:0

C14:0

C12:0 (Láurico)

C10:0 (Cáprico)

C8:0 (Caprílico)

C6:0 (Hexanoico)

Emulsión de cadena larga (aceite de soja)

0.01

0.1

1

10

100

C22:6 n3 (DHA)

C22:5 n3

C20:5 n3 (EPA)

C20:4 n3

C18:4 n3




C22:1 n9


C20:0

C18:0

C16:0

C14:0

C12:0 (Láurico)

C10:0 (Cáprico)

C8:0 (Caprílico)

C6:0 (Hexanoico)

Lipoplus

0.01

0.1

1

10

100

C22:6 n3 (DHA)

C22:5 n3

C20:5 n3 (EPA)

C20:4 n3

C18:4 n3




C22:1 n9


C20:0

C18:0

C16:0

C14:0

C12:0 (Láurico)

C10:0 (Cáprico)

C8:0 (Caprílico)

C6:0 (Hexanoico)

Clinoleic

0.01

0.1

1

10

100

C22:6 n3 (DHA)

C22:5 n3

C20:5 n3 (EPA)

C20:4 n3

C18:4 n3




C22:1 n9


C20:0

C18:0

C16:0

C14:0

C12:0 (Láurico)

C10:0 (Cáprico)

C8:0 (Caprílico)

C6:0 (Hexanoico)

72

Características de los triglicéridos utilizados en las emulsiones grasas

a) Depende de la dosis, ya que una cantidad de ácido linoleico demasiado baja también resulta inmunosupresora.

Aspecto Aceite de soya Aceite de oliva Aceite de

pescado

MCT Lípidos

estructurados

Ácidos grasos

esenciales

Mucho Poco Poco Nada Mucho

EPA y DHA Nada Nada Mucho Nada Nada

Hidrólisis por

lipasas

Aceptable Lenta Muy lenta Rápida Rápida

Metabolismo Complejo Complejo Complejo Fácil Complejo

Función

inmunológica

Supresora a) Neutral Moduladora Neutral (?)

Peroxidación Fácil Baja Muy fácil Baja Fácil

73

Características generales más importantes de las emulsiones grasas comerciales

Aspecto

Emulsiones

de aceite de

soya

ClinOleic® Lipofundin®

MCT/LCT

Structo-

lipid® Lipidem® SMOF

lipid®

Ingesta de

ácidos grasos

esenciales

Demasiado

alta Baja Suficiente Suficiente Suficiente Baja

Eliminación de

la sangre Aceptable Lenta Buena Buena Buena Aceptable

Ahorro de

proteínas No No Sí Sí Sí Sí (?)

Pruebas de

función

hepática

Suben Inafectadas

o suben

Inafectadas o

bajan (?) Inafectadas Suben

Función

inmunológica Suprimida Neutral

(in vitro)

Neutral (en el

cuerpo) (?) Modulada Modulada

Estabilidad de

las mezclas Aceptable Buena Buena (?) Buena (?)

74

Composición de las emulsiones grasas

Nombre

Fuente

Lipofundin N/

Intralipid

Lipofundin

MCT/LCT Structolipid Clinoleic Lipidem SMOFlipid

A. de soya

(LCT) 100 50 20 40 30

Coco

(MCT) 50 50 30

Lípidos

estructur. 100

A. de oliva

(ω9 LCT) 80 25

A. de

pescado

(ω3 LCT)

10 15

Relación

ω3:ω6 1:9 1:7 1:7 1:9 1: 2,7 1: 2,5

Contenido de los ácidos grasos (%) y ratio 3 : 6 (% / %)

de emulsiones lipídicas comerciales

Nombre

Lipofundin® MCT/LCT

Structolipid®

ClinOleic®

Lipidem® 1)

SMOFlipid® 1)

Omegaven®

Lipofundin® N

Ratio

3 : 6

(%)

~ 1 : 7 52

~ 1 : 7 27

~ 1 : 7 33

~ 1 : 9 18

~ 1 : 2.5 22

~ 1 : 2.6 19

~ 8.9 : 1 5.7

LA AA -LNA EPA DHA

0.2

0.2

0.2

0.2

0.4

0.5

0.4

6.7

3.4

5.0

2.0

2.8

2.7

2.2

0

0

0

0

3.7

3.0

22

0.1

0.1

0.1

0.1

2.5

2.0

25

LA = Ac linoleico, AA = Ac araquidónico, -LNA = Ac -linolénico

EPA = Ac eicosapentaenoico, DHA = Ac docosahexaenoico

Lipovenoes®

Intralipid®

Liposyn® III

164) Driscoll DF et al, Int J Pharm 379 (2009) 125-130

Emulsiones grasas en bolsas de cámaras múltiples

B. Braun: NuTRIflex Lipid MCT, LCT mezcla 50:50 NuTRIflex Omega MCT, LCT, aceite mezcla 50:40:10 de pescado

FreseniusKabi: Kabiven Intralipid LCT (solo aceite de soya) (StructoKabiven Structolipid Lípidos estructurados) SMOFKabiven SMOFlipid MCT, LCT (soya), aceite de oliva,

aceite de pescado

Baxter: Oliclinomel Olimel ClinOleic LCT (soya, aceite de oliva) El tipo de emulsión grasa es un importante factor para diferenciar las bolsas de 3 cámaras

76

Aspectos de las emulsiones lipídicas comerciales

Tests hepáticos Incremento

Emulsión

soya

ClinOleic®

Función inmune

Sin efecto

o bajada

Sin efecto

(?)

(?) Supresión a)

No Si Si Ahorro proteico No

Sin efecto

Modulada

Si (?)

Ac. linoleico Exceso Suficiente Suficiente Escasez Suficiente

Lipofundin®

MCT/LCT

Structo

lipid®

Lipidem® Aspecto

Sin efecto

o subida

Sin efecto

Buena Eliminación Buena Lenta Más lenta Buena

Estabilidad en

mezclas Buena (?) Aceptable Buena Buena

Sin efecto (?)

Modulada

Si (?)

Algo justo

SMOF

lipid®

Buena

(?)

a) Depende de la dosis de ácido linoleico, demasiado poco es tan supresivo como demasiado alto

Recordar

Con respecto a la Inflamacion per se, es indispensable para la respuesta immune , para el control de la inflamación y la curacion de heridas….

…..es cuestionable que todo paciente de ICU deba recibir

grandes cantidades de Omega 3 obviamente beneficiosa en el caso de la hiper inflamacion o solo reducir el contenido de Omega 6 reemplazándolo por Omega 9

Prof Reto Stocker , Zurich Sw

Canada Metaanalysis - Conclusions Critical Care Nutrition, May 2009

Recommendation: There are insufficient data to make a recommendation on the

type of lipids to be used in critically ill patients receiving parenteral nutrition.

http://www.criticalcarenutrition.com/docs/cpg/9.2lipidtype_May%202009.pdf

Conclusion:

1.LCT+MCT, fish oil containing, olive oil containing emulsions have no effect on mortality or

infections in critically ill patients.

2.LCT+MCT, fish oil containing emulsions have no effect on ICU LOS, while olive oil

containing emulsions may be associated with a reduction in ICU LOS.

3.LCT+MCT, fish oil containing emulsions have no effect on mechanical ventilation, while

olive oil containing emulsions may be associated with a reduction in mechanical ventilation.

4.The use of Emulsan (LCT emulsion) over Intralipid (LCT emulsion) has no effect on clinical

outcomes in critically ill patients.

Respuesta Inflamatoria

Conclusiones • Los perfiles de ácidos grasos y la actividad biológica/clínica de las

emulsiones lipídicas disponibles varían ampliamente

• Las emulsiones de tercera generación que contienen aceite de oliva y/o de pescado son bien toleradas con pocos efectos adversos

• El aceite de oliva sustenta la función inmune e inflamatoria y es resistente a la peroxidación lipídica

• Se necesitan mas estudios frente a frente para ayudar a la decisión terap+eutica

• La elección apropiada de la emulsión lipídica, centrada en las características del paciente, puede mitigar los eventos adversos limitantes del tratamiento

¡Muchas Gracias! [email protected]

emulsiones lipídicas en nutrición parenteral -...

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