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FE L A N P ER E V I S T A

Federación Latinoamericana de Terapia Nutricional, Nutrición Clínica y Metabolismo

ISSN (En Trámite)Año I - Nº 1

F e b r e r o , 2 0 1 3 W W W. F E L A N P E W E B . O R G

FISIOPATOLOGIA DEL METABOLISMO QUIRURGICO. LO QUE HEMOS APRENDIDO.Efecto de la enfermedad sobre la composición corporal. Desnutrición calórico-proteica. Tamizaje Nutricional

VALORACIONES DE PRUEBAS DIAGNÓSTICAS DE DESNUTRICIÓN EN

PACIENTES ADULTOS HOSPITALIZADOS EN EL IESS CUENCA 2011

Desnutrición Hospitalaria. Mini Nutritional Assessment (MNA). Valoración Global Subjetiva

JUNTA DIRECTIVA

COMITÉ EDITORIAL

AVISO LEGAL

LEGAL ADVICE

Revista FELANPEREVISTA FELANPE AÑO I - Nº 001

Di r e c t o r i o

Presidente SalienteDr. Alfredo A, Matos(Panamá)

Pag 1 www.FELANPEWEB.ORG Febrero, 2013

PresidenteDr. Gustavo Kliger(Argentina)

Vicepresidente Región Sur (Presidente Electo)Dr. Ricardo Rosenfeld (Brasil)

SecretariaDra. Adriana Crivelli (Argentina)

Tesorero PermanenteDr. André Nunes (Brasil)

Secretario PermanenteDr. Odery Ramos Júnior (Brasil)

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FELANPE

Editor en Jefe Jesús Velázquez Gutiérrez (Venezuela)Editores Asociados Arturo Vergara (Colombia) Alfredo Matos (Panamá) Rafael Figueredo (Uruguay)Consejo Editorial José Félix Patiño (Colombia) Antonio Carlos Campo (Brasil) Jesús Culebras (España) Alberto Miján de la Torre (España)Diseño Gráfico Wilson RoblesMesa Editorial Silvia Ilari (Argentina) Mario Perman (Argentina) Marisa Canicoba (Argentina) Dan Linetzky Waisber (Brasil) Isabel Correia (Brasil) Celso Cukier (Brasil) Clementina Zuñiga (Chile) Nicolás Velasco (Chile) Fernando Carrasco (Chile) Néstor Muñoz (Colombia) Sonia Echeverry (Colombia) Raquel Maciques (Cuba) Lázaro Alfonso Novo (Cuba) Jesús Barreto Pernié (Cuba) Roger Riofrio (Ecuador) Gilda de Noyola (El Salvador) Manuel Novoa (El Salvador) Blandina Solís (Guatemala) Víctor Sánchez (México) Juan Carlos Castillo (México) Diego Arenas (México) Laura Mendoza (Paraguay) Any Ferreira (Paraguay) Sergio Echenique (Perú) William Manzanares (Uruguay) Carlos Hartmann (Venezuela) María Inés Marulanda (Venezuela) Morella Vargas (Venezuela)

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Vicepresidente Área Norte (México, Centroamérica y Caribe)Lic. Angela Kimura Ovando (México)

Vicepresidente Área BolivarianaDr. Sergio Echenique Martinez (Perú)


Di r e c t o r i o

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Perio do 2010 - 2012 Dr. Alfredo Matos Panamá

Perio do 2008 - 2010 Dr. Rafael Figueredo Paraguay

Perio do 2006 - 2008 Dr. Luis Nin Uruguay

Perio do 2004 - 2006 Dr. Aldo Álvarez Cuba

Director Comité de Farmacia

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Directora Comité de Enfermería

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Directora Comité de Pediatría

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Director Comité Médico de Adultos

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Director Comité de Comunicaciones

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Director Comité de Educación

Nicolás Velasco

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PAISES ASOCIADOS A FELANPE

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Dominicana

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Embajadora ante ASPEN

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Embajador ante ESPEN

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Representante ante SOLAMI

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(Paraguay)

Representante ante FELAC

Dr. Jesús Velázquez Gutiérrez

(Venezuela)

RELACIONES INTERNACIONALES


Co n t e n i d o s

04Editorial Lanzamiento Revista FELANPE Dr. Jesús Velázquez Gutiérrez

07Artículos Originales Fisiopatología del Metabolismo Quirúrgico. Lo Que Hemos Aprendido. Dr. Vásconez A., Játiva H.,Vásconez A.

24Artículo de Revisión Prebiotico Y Sistema Inmune: ¿ Cómo Influyen? Dra. Vargas de Velázquez M.

37Trabajos Científicos Valoración de Pruebas Diagnósticas de Desnutrición en Pacientes Adultos Hospitalizados en el IESS Cuenca. 2011. Autores: Dra. Quiroga E., Dr. Vásconez A., Dr. Celis G.

Evaluación del estado nutricional de pacientes críticos, en sala de terapia intensiva del Hospital ¨Hermanos Ameijeiras¨. Autores: Dr. León D., Dr. Molina Y., Dra. Gutiérrez A., Dra. Larrondo H.

58Historia de FELANPE Primera Entrega

59Congresos


05 Instrucciones a los Autores

45



Ed i t or i a l

LANAZMIENTO REVISTA FELANPE

Con el lanzamiento de este primer número de la Revista Electrónica FELANPE damos inicio a una

nueva etapa en las comunicaciones dentro de nuestra Federación, este instrumento servirá de ventana para que todos los integrantes de FELANPE puedan publicar sus experiencias, trabajos y revisiones contribuyendo a la educación en el campo de la nutrición clínica.

Si bien es cierto que todas las sociedades y asociaciones de nutrición clínica de Latinoamérica

ofrecen Congresos y Jornadas, también es cierto que no todos los integrantes de estas asociaciones tienen la oportunidad de asistir a las mismas, igual podemos decir de los grandes eventos internacionales como los congresos de ASPEN y ESPEN, ricos en información pero de difícil acceso por los costos elevados de participación, es por ello que uno de los objetivos de la revista es poder llevar a todos los miembros de FELANPE a través de las diferentes sociedades que integran esta gran familia parte de la información más relevante de estos eventos. Pero el objetivo fundamental es que la revista se convierta en el medio de difusión de las experiencias latinoamericanas en este campo tan fascinante de la nutrición y terapia nutricional, de tal manera que los protagonistas fundamentales del proyecto son Ustedes

Dr. Jesús Velázquez GutiérrezEditor Jefe

e-mail: [email protected]


Instrucciones A Los Autores

La REVISTA ELECTRÓNICA FELANPE es el órgano de difusión científico oficial de la Federación Latinoamericana

de Nutrición Clínica y Metabolismo (FELANPE). Publica artículos originales presentado en jornadas y congresos de la Federación o aquellos que son directamente remitidos por el autor a través de una solicitud escrita dirigida a la Comisión de Publicaciones y Redacción, así mismo, se pueden publicar artículos aparecidos en otras publicaciones previa autorización de los autores y de la revista donde aparece el artículo. Para la publicación de artículos originales el manuscrito es revisado y corregido por los integrantes del Comité Editorial y entregado al Editor Jefe (de la revista) con las observaciones pertinentes a que hubiera lugar para su edición o devuelto al presentante o solicitante para su corrección. Una vez aprobado, el autor será notificado.

Toda colaboración se enviará a dos consultores, en forma anónima y confidencial, para su estudio y su concepto; si éste es favorable, será cuidadosamente corregida con el fin de acondicionar los textos, en su parte idiomática, al estilo de la Revista, ceñido siempre a las normas trazadas por las autoridades de la lengua española.

Cada trabajo vendrá acompañado de una carta del autor principal en la que se exprese que ha sido leído y aprobado por todos los autores. Así mismo, se informará si ha sido publicado previamente en forma parcial, e incluirá los permisos respectivos para reproducir figuras, fotografías y demás materiales tomados de otras fuentes.

Los artículos deben ofrecer una contribución significativa en el campo de la nutrición clínica o temas relacionados. Pueden ser sobre un tema inédito, casuísticas de una unidad, servicio o departamento de una institución. Trabajo especial de investigación, temas de revisión y artículos de opinión. Así mismo se aceptan informes de casos clínicos.La revista tendrá circulación internacional a través de las diferentes sociedades o asociaciones de nutrición clínica en Latinoamérica en formato digital, se publicará en la página web de FELANPE y se efectuará su publicación en físico durante los Congresos de FELANPE como una edición especial. La revista ha sido concebida para servir como medio de difusión de información relacionada, especial pero no únicamente, con la nutrición clínica, estará disponible para todos los miembros de FELANPE sin costo alguno. Cuando por razones de autenticidad regional se considere


conveniente transcribir términos o giros no aceptados, éstos deberán escribirse entre comillas, y su uso debe limitarse.

Las opiniones y aseveraciones hechas en los artículos son responsabilidad de los autores. El idioma primario de publicación será el español; sin embargo, también serán aceptados artículos en inglés.

Los trabajos deben ser enviados a la dirección de correo de la sociedad o asociación de nutrición de su país o directamente a la siguiente dirección: [email protected] a los autores

Organización de los artículos: Los artículos, incluyendo las referencias deberán ser escritos en letra Times New Roman tamaño 10 a doble espacio y con márgenes de por lo menos 2,5 cm. Las páginas deben ser numeradas en forma consecutiva. Deberá estar organizado en la forma como se indica a continuación.

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Debe aparecer el nombre completo y la dirección de correo del autor a donde se enviarán las separatas en caso de ser solicitadas. Al pie de esta primera página deberán aparecer las notas de agradecimiento o de soporte financiero si los hubiere.

Resumen: En español e inglés. No debe exceder 250 palabras, debe estar estructurado para lograr uniformidad y una mejor expresión condensada del contenido y debe contener los siguientes subtítulos: Objetivo(s), Método, ambiente, Resultados, Conclusiones. Al final de la página deberán alistarse entre 3 a 6 palabras claves para ser utilizadas al indexar el artículo.


Instrucciones A Los Autores

Texto: El texto deberá estar organizado en una sección introductoria sin titulares que establezca los antecedentes y el propósito del reporte y luego titular las siguientes secciones de la siguiente manera: “Materiales y métodos” o “pacientes y métodos”, “Resultados y discusión”.

El estilo debe ser consistente con las normas de la Real Academia de la Lengua Española. La primera vez que una abreviatura no muy común aparezca en el texto, deberá estar precedida del nombre completo al cual representa. Los nombres genéricos para medicamentos y químicos deberán ser usados siempre. Los dígitos deberán ser expresados como (números) excepto cuando estén después de punto. Las unidades de medidas serán expresadas en el sistema métrico decimal y serán abreviadas cuando acompañen números.

Referencias: Las referencias deben ser mecanografiadas a doble espacio, listadas y numeradas en el orden en el cual aparecen en el texto. Una vez hecha la referencia, las subsecuentes citas de la misma conservaran el número original. Todas las referencias deberán citarse en el texto o en las tablas. Datos no publicados y comunicaciones personales no son referencias aceptables, pero si aquellas publicaciones que se encuentran en prensa. Las referencias de los artículos de revista deberán conformarse al estilo usado en el Índex Medicus y deben incluir: 1) Autores. 2) Título. 3) nombre abreviado de la revista. 4) Año. 5) número del volumen. 6) Número de la primera y última página, en ese orden. Ejemplo: Plaza J, Toledano A, Martin A, Grateron H. Complicaciones post-operatorias. Rev. Venez. Cir. 2000; 31:81-88.

Las referencias para libros deben incluir: 1) Autores. 2) Título(s) de capítulos. 3) Edición. 4) Título del libro. 5) Ciudad donde fue publicado. 6) Editor. 7) Año. 8) Páginas específicas.

Tablas: Cada tabla estará mecanografiada a doble espacio numerada consecutivamente con números arábigos y contener la leyenda en la parte superior. Todas las tablas deberán estar incluidas en el textoLeyendas de las figuras: Deberán ser mecanografiadas a doble espacio y numeradas en forma consecutiva con números arábigos que se correspondan con las mismas.

Ilustraciones: Las ilustraciones deberán estar realizadas, diseñadas y fotografiadas profesionalmente y deberán ser enviadas en impresiones de excelente calidad. Si son tomadas de un libro o articulo deberá anexar el permiso

correspondiente .Los símbolos, letras y números deberán ser de un tamaño suficiente para ser fácilmente reconocibles cuando la figura sea reducida a tamaño de publicación. Las fotografías de pacientes en las cuales los sujetos puedan ser identificados deberán estar acompañadas de un permiso escrito para ser publicadas.

Permisos: Materiales tomados de otras publicaciones deberán estar acompañados de un permiso escrito tanto del autor como del editor, dándole de este modo el visto bueno a la REVISTA ELECTRONICA FELANPE para su reproducción.

Operatividad: los artículos serán revisados por el Comité Editorial y los autores serán notificados de la aceptación tan pronto como sean examinados


SUMMARY.

In deed, nutritional support techniques have

become an estabilished component of surgical care, the

effects of clinical illness, unlike starvation, are not

completely reversed by provision of food. Although

nutritional support prevent patients from dying of

starvation, it has the capacity to overcome the metabolic

effects of critical

illness. The underlaying problem probably relates to

molecular mechanisms that prevent the assimilation and

effective use of nutrients. Including physiopathology,

delivery of appropriate metabolic support begins with

adequate assessment of nutritional status. And that

allowing a patients’s nutritional state to deteriorate

through the perioperative period adversely affects

measurable outcomes related to nosocomial infection,

multirogan dysfunction, wound healing and functional

recovery.

Action must then be taken to address any deficiency and

the need to test the validity of these assertions. The aim

of this article is to evaluate the usefulness of assessing

nutritional status of surgical patients. Studies about

physiological and pathologic metabolic issues in different

settings of disease and the role impact to improve patient

outcomes.

INTRODUCCION.

El efecto de la enfermedad sobre la composición

corporal y el estado inmunológico está bien reconocido.

La desnutrición calórico-proteica en los pacientes

quirúrgicos se asocia con disminución de la masa

muscular, alteración de la mecánica respiratoria,

compromiso de la función inmune y atrofia intestinal.

Aquellos pacientes con pérdida de 10% de su peso

corporal habitual tendrán retardo en la cicatrización de

heridas y un aumento en la incidencia de complicaciones

posoperatorias, per se una pérdida de más del 20%

incrementará la morbilidad y mortalidad (1).

El tamizaje nutricional es el proceso de

identificar pacientes quienes están mal alimentados o en

riesgo de desarrollar desnutrición, como los pacientes con

operaciones recientes o víctimas de trauma, ya sea por la

limitación en el consumo de nutrientes o por mala

absorción.

Hay una gran disparidad entre lo que se ha

escrito acerca de la evaluación nutricional del paciente

quirúrgico y que es lo que poneos en práctica en nuestras

guardias quirúrgicas. Recientes publicaciones han

establecido que “la aplicación de un soporte metabólico

apropiado empieza con la adecuada evaluación del estado

nutricional” (1) y que “permitir el deterioro del estado

nutricional de un paciente a través del período peri

operatorio ejerce efectos adversos en los resultados

medibles en relación con infección nosocomial,

disfunción de múltiples órganos, cicatrización de tejidos

y recuperación funcional” (2). También se ha establecido

que “dado el importante papel que juegan los nutrientes

en la cicatrización de heridas, todos los pacientes con

heridas deberían recibir soporte nutricional. Se debe

actuar para corregir cualquier deficiencia” (3). Se

establece la necesidad de comprobar estas aseveraciones

y su validez.

Muchos profesionales en el cuidado de la salud

vemos a la evaluación nutricional como una clave que

mejora el cuidado de los pacientes quirúrgicos. Un

artículo reciente anota que en la Guía de la Comisión

Conjunta para acreditación de Organizaciones de

Cuidado de Salud (JCAHCO), recomienda la evaluación

nutricional durante las primeras 24 horas de admisión

hospitalaria, con una evaluación nutricional completa

para el paciente en riesgo (4). El articulo recomienda que

se deben ubicar los sistemas para identificar al paciente

quien va a ser llevado a una cirugía electiva luego de

24horas de la admisión para “evaluación y tamizaje

nutricional” (4). Otros creen que debería haber una

expansión de los servicios de tamizaje nutricional pre-

hospitalarios. Un artículo comenta que “nuestros

hallazgos indican que el tamizaje nutricional pre

hospitalario, tiene el potencial de mejorar la ingesta de

nutrientes antes de su admisión al hospital, reducir la

estadía hospitalaria y ampliar la satisfacción del paciente

durante su estadía hospitalaria” (5). En verdad, tales

ponencias tienen un impacto mayor en el costo del

cuidado quirúrgico En especial si ellos se han

incorporado en la acreditación hospitalaria como ha

sucedido en Dinamarca (6).

El objetivo de este artículo es evaluar la utilidad

de realizar la valoración del estado nutricional en

pacientes quirúrgicos. Fueron identificados lo artículos

empleando los métodos de búsqueda PubMed y Ovid. Se

realizó una combinación del término nutrición con:

evaluación, cirugía, riesgo, indicadores nutricionales,

validez, parenteral y enteral. Se obtuvo información

histórica a través de referencias de publicaciones. Se

realizó una doble verificación de las referencias para

identificar aquellas publicaciones que no se encontraban

en la base de datos. Se incluyeron en el estudio artículos

originales y publicaciones en inglés.

FISIOPATOLOGIA NUTRICIONAL.

Los procesos fisiológicos, competencia inmune,

cicatrización de heridas y recuperación del paciente en

estado crítico depende del adecuado consumo de

nutrientes. El conocimiento de la fisiopatología

nutricional es un elemento básico en la planificación de

los regímenes de soporte nutricional.

AYUNO.

Al día siguiente de una noche de ayuno, el

glucógeno hepático se repleta con rapidez debido a la

caída de insulina y aumento del glucagon;

concomitantemente, hay un aumento de la

gluconeogénesis hepática de aminoácidos derivados de la

degradación de proteínas musculares. La producción de

glucosa hepática puede satisfacer las demandas

energéticas del sistema hematopoyético y nervioso

central, en particular del cerebro que es dependiente de la

oxidación de glucosa durante el ayuno agudo. La

liberación de aminoácidos del músculo es regulada por la

insulina, lo cual estimula la captación de aminoácidos, la

formación poliribosomal y síntesis proteica. El aumento

y disminución periódica de insulina debido al consumo

de nutrientes estimula la síntesis proteica muscular y su

degradación. Los niveles bajos de insulina durante el

ayuno crónico dan como resultado una pérdida neta de

aminoácidos del músculo, es decir, cae la síntesis

proteica mientras el catabolismo permanece sin cambios.

La gluconeogénesis requiere energía, la cual es aportada

por la oxidación de ácidos grasos libres. El aumento de

glucagon plasmático produce disminución de la insulina

y un aumento del AMPc en el tejido adiposo, esto

estimula una lipasa hormona-dependiente para hidrolizar

triglicéridos y liberar ácidos grasos libres. La

gluconeogénesis y la movilización de ácidos grasos libres

requieren la presencia del cortisol y tiroxina como un

efecto permisivo (1,6).

Durante el ayuno, el cuerpo humano intenta

conservar el substrato reciclando los intermediarios

metabólicos. El sistema hematopoyético utiliza la glucosa

en forma anaerobia y aumenta la producción de lactato

que es reciclado a glucosa en el hígado mediante el ciclo

de Cori. El glicerol librado durante la hidrólisis periférica

de triglicéridos se convierte en glucosa mediante la

gluconeogénesis. La Alanina y Glutamina son el

substrato preferidos para la gluconeogénesis de

aminoácidos y contribuye al 75% de los hidratos de

carbono para producción de glucosa. La Alanina y

glutamina también constituyen cerca del 75% de

aminoácidos liberados del músculo esquelético durante el

ayuno por ser secretados por el hígado durante el ayuno y

son oxidados por el músculo cardíaco o esquelético para

apoyar una porción de los requerimientos de energía de

estos tejidos estimulando la síntesis de proteínas e

inhibiendo el catabolismo. Los grupos amino que son

derivaos de la oxidación de Aminoácidos de cadena

ramificada o transaminación de otros aminoácidos se

transfieren a piruvato o alfa cetoglutarato para formar

alanina y glutamina. La glutamina es tomada del intestino

delgado, transamiada para formar alanina adicional y

liberada hacia la circulación portal. Así los aminoácidos

mas la glucosa participan en el ciclo Glucosa-Alanina /

glutamina-aminoácidos de cadena ramificada que

transportan grupos amino y carbono del músculo al

hígado para la conversión en glucosa (2,7).

Los aminoácidos de cadena ramificada (ACR)

son únicos porque son secretados en lugar de ser

asimilados por el hígado durante el ayuno; son oxidados

por el músculo esquelético y cardíaco para proporcionar

una parte de los requerimientos energéticos de estos

tejidos y estimulan la síntesis proteica inhibiendo el

catabolismo. Los grupos aminos que están derivados de

la oxidación de los ACR o la trasaminación de otros

aminoácidos son donados al piruvato o al alfa ceto

glutarato para formar alanina y glutamina. La glutamina

es absorbida por el intestino delgado y transaminada para

formar más alanina que es liberada en la circulación

portal. Estos aminoácidos además de la glucosa

participan en el ciclo Glucosa-Alanina/Ciclo de ACR-

Glutamina que extrae los grupos amino y carbono del

músculo hacia en hígado para ser convertido en glucosa

(3).

La Gluconeogénesis de los aminoácidos resulta

en una excreción de nitrógeno ureico de 8 a 12gr por día,

predominantemente como urea que es equivalente a una

pérdida de 340gr por día de tejido magro a este ritmo,

35% de la masa corporal magra se perdería en un mes,

una cantidad mortal (1,4).

La inanición puede ser superada durante dos a

tres meses, siempre y cuando el agua esté disponible. La

explicación es que durante una inanición prolongada el

cuerpo se adapta disminuyendo el gasto energético y

modificando la preferencia cerebral de sustratos. La tasa

de consumo metabólico basal (TMB) disminuye al

disminuir la frecuencia cardiaca, mientras que la

actividad voluntaria disminuye por la debilidad y fatiga,

el coeficiente respiratorio (CR) no proteico, que al inicio

de la inanición es de 0.85 (es un reflejo de la oxidación

mixta de grasa y carbohidratos), disminuye a 0.70-0.73.

Los niveles de las cetonas sanguíneas se incrementan

rápidamente acompañados de un incremento en la

oxidación de las cetonas cerebrales. La utilización de la

glucosa cerebral disminuye de 140gr diarios a 60-80gr

cada día, disminuyendo la demanda de gluconeogénesis.

Las cetonas también inhiben la gluconeogénesis hepática,

y la excreción del nitrógeno urinario disminuye a 2/3gr al

día. El principal componente del nitrógeno ureico es

ahora es amoníaco (en lugar de la urea), derivado de la

transaminación renal y la gluconeogénesis a partir de la

glutamina y sirve de tampón de la orina ácida que es una

consecuencia de la cetonuria (8).

La inanición aguda o crónica se caracteriza por

alteraciones hormonales y de combustible provocadas por

el cambio de los niveles sanguíneos de los sustratos y

puede considerarse como un proceso “propulsado por el

sustrato”. En resumen los cambios de adaptación en una

inanición no complicada son una disminución en el gasto

energético un cambio en el tipo de carburante consumido

(que maximiza el potencial calórico), y la conservación

de la proteína.

CIRUGIA ELECTIVA O TRAUMA.

Los efectos de cirugías electivas y trauma

difieren de los de la simple inanición debido a la

activación de sistemas endocrinos y neuronales que

aceleran la pérdida del tejido magro e inhibe la

adaptación. Luego de un trauma los impulsos nerviosos

son trasmitidos por vía espino-talámica, activan el tallo

cerebral. Los centros talámicos y los centros corticales,

que a su vez estimulan el hipotálamo. El centro de

control para el sistema nervioso simpático y los núcleos

tróficos de la glándula pituitaria es el hipotálamo,

consecuentemente, la estimulación hipotalámica estimula

una descarga combinada neurológica y endocrina. La

norepinefrina es liberada a partir de las terminaciones

nerviosas simpáticas, la epinefrina de la médula

suprarrenal, aldosterona de la corteza suprarrenal, la

hormona antidiurética de la pituitaria posterior, insulina y

glucagon del páncreas, y ACTH, TSH y hormona del

crecimiento de la pituitaria anterior, esto provoca

elevaciones secundarias de cortisol, hormona tiroidea y

somatomedina. Este incremento de la secreción

neuroendocrina provoca lipólisis periférica, por la

activación sinérgica de la lipasa sensible a la hormona

por el glucagon, epinefrina, cortisol y hormona tiroidea;

aceleración de catabolismo, consistente en un incremento

de la proteolísis, estimulada por el cortisol; y una

disminución de la absorción periférica de glucosa debido

al antagonismo insulínico por la hormona de crecimiento

y la epinefrina. Estos efectos periféricos producen un

incremento importante en las concentraciones

plasmáticas de los ácidos grasos libres, glicerol, glucosa,

lactato y aminoácidos. El hígado responde mediante un

incremento en la absorción de sustratos y la producción

de glucosa, debido a la glucógeno lisis estimulada por el

glucagon y a una gluconeogénesis aumentada inducida

por el cortisol y el glucagon. Esta producción acelerada

de glucosa, conjuntamente con la absorción periférica

inhibida, produce la intolerancia de la glucosa al trauma.

El riñón ávidamente retiene agua y sodio debido a los

efectos de la hormona antidiurética y la aldosterona. La

excreción urinaria de nitrógeno se incrementa a 15-20gr

por día en un trauma severo equivalente a una pérdida de

tejido magro de 750gr/día. Sin nutrientes exógenos, la

sobreviva media bajo estas circunstancias es de

aproximadamente 15 dias. La diferencia en la respuesta

metabólica al trauma accidental y una cirugía electiva

guarda relación con la intensidad del estímulo

neuroendocrino. El gasto energético basal (GEB) se

incrementa únicamente 10% en pacientes posoperados,

comparado con un 25 al 30% después de un trauma

severo. El uso libre de analgésicos y la inmovilización de

las extremidades traumatizadas disminuyen la intensidad

desestímulo neuroendocrino, contribuyendo la disminuir

la pérdida del tejido magro corporal. La respuesta

neuroendocrina al trauma provoca una movilización

exagerada de sustratos metabólicos y una pérdida de la

disminución de la adaptación del GEB y la excreción

urinaria que se ve en la inanición. En contraste a la

dependencia de sustratos en el caso de una inanición no

complicada, tanto la cirugía como el trauma son procesos

“impulsados de manera neuroendocrina” (1,3,8).

SEPSIS.

Los cambios metabólicos durante la sepsis son

algo diferentes la TMB se incremento 50-80% sobre los

valores control y la excreción de Nitrógeno Urinario

alcanza 20 a 30gr al día, equivalente a una sobreviva

media de 10 dias sin alimentos. La glucosa plasmática,

los aminoácidos, y los niveles de los Ácidos grasos

Libres, se incrementan más que en el trauma, mientras

que existe un enorme incremento en el catabolismo de la

proteína muscular conjuntamente con una profunda

disminución de la síntesis proteica. La síntesis de la

proteína hepática es estimulada tanto con el incremento

de la secreción de proteína de exportación y acumulación

de proteína estructural. El CR no proteico disminuye a

0.69/0.71, lo cual es indicativo de una intensa oxidación

de los ácidos grasos libres. Este incremento en la

oxidación de AGL no responde a nutrientes exógenos.

Durante una terapia Nutricional los pacientes sépticos no

presentan un incruento del coeficiente respiratorio a un

valor de uno o mayor, lo cual indica síntesis de ácidos

grados libres a partir de glucosa. Esta falta de respuesta

del CR puede provocar incrementos importantes en el

vCO2 e inclusive puede provocar falla respiratoria

cuando estos pacientes reciben soporte de terapia

Nutricional total con base en glucosa. Los pacientes

sépticos también presentan un patrón anormal de

aminoácidos plasmáticos (es decir niveles aumentados de

aminoácidos aromáticos y disminución de ACR) igual a

lo que ocurren en pacientes con insuficiencia hepática. La

Sepsis terminal provoca un mayor incremento en los

aminoácidos plasmáticos y una disminución en la

concentración de glucosa a medida que el aclaración

hepático de AA disminuye y la gluconeogénesis se

detiene (9).

TIPOS DE MALNUTRICION.

El término malnutrición es empleado en muchos

contextos. En el sentido literal, significa “mala nutrición”

e incluye situaciones en las cuales existe ya sea una sub

alimentación o una sobre alimentación de pacientes, con

base en nutrientes. La malnutrición que se observa en

pabellones quirúrgicos ha sido relacionado íntimamente a

una sub alimentación calórico proteica y a una sub

alimentación proteica. La distinción entre estos dos tipos

de sub alimentación es importante.

Personas que presentan una subalimentación

calórico-proteica como resultado de la inanición, tienen

una mejor capacidad de cicatrización de heridas, y menor

tasa de infecciones que personas que presentan una

subalimentación proteica. El cuadro típico de un paciente

que padece de inanición es similar al que se observa en

pacientes con cánceres avanzados. La descripción de

Leyton de prisioneros aliados durante la Segunda Guerra

Mundial describe en detalle el proceso(9,10). Observó

que “luego de una falta contínua de alimentos, los

hombres comenzaron a verse muy delgados, y que todo el

tejido adiposo celular subcutáneo aparentemente estaba

siendo consumido antes de cualquier disminución

significativa en el tamaño de masa muscular”. También

constató que los prisioneros no presentaron problemas en

la cicatrización de sus heridas, y que úlceras, e

infecciones agudas “no eran anormalmente comunes”.

En 1935, Cicely Williams describió la

subalimentación proteica en África (8,11). Era la

consecuencia de la depravación que experimentaban

niños pequeños de la leche materna y que recibían en su

lugar una dieta basada en maíz que contiene abundantes

calorías pero escasa proteína. Esta forma de desnutrición

se caracteriza por una baja concentración de albúmina

sérica, la presencia de edema y una lata prevalencia de

infecciones agudas. En 1930, Thompson y colaboradores

informaron que la desnutrición proteica estaba asociada

con la dehiscencia de incisiones de laparotomía en

animales (12). Rara vez se ve en la práctica clínica, en su

forma más pura, pero puede ocurrir después de cirugía

bariátrica si el paciente consume una dieta con base en

bebidas y alimentos de alto contenido calórico (13).

EL ESQUELETO EN EL ARMARIO.

El interés por el cuidado nutricional en paciente

quirúrgico se intensificó con la introducción de la

nutrición parenteral a comienzos de 1970. Muy pronto,

aparecieron varios estudios que emplearon indicadores de

desnutrición para evaluar a pacientes quirúrgicos (14).

Reportaron tasas de desnutrición que oscilaban entre el

35 y 50%, observaron que en pocos casos se comentó

acerca del estado nutricional de los pacientes. Esto dio

lugar a un cambio de mentalidad que buscaba deshacer el

concepto del “esqueleto en el armario del hospital”. Hubo

la preocupación de que muchos pacientes estaban

recuperándose en forma inadecuada después de la cirugía

debido a la falta de alimentación, situación que fue

atribuida a la depravación de alimentos mientras

permanecían en el hospital, y a la enfermedad en general.

Estos estudios realizados en paicentes quirúrgicos

dependían del empleo de indicadores de desnutrición

desarrollados en el Tercer Mundo (15). Estos últimos

fueron desarrollados para evaluar la magnitud de la

inanición dentro de las poblaciones, y luego observar los

beneficios de los programas de recuperación. Las

mediciones antropométricas incluían varias relaciones

entre la altura y peso y mediciones relacionadas con

pinzamiento de pliegues cutáneos. Los tipos más

frecuentes de técnicas de pinzamiento estimaban el

espesor de la grasa subcutánea empleando calibradores

de pliegues cutáneos, y el diámetro de los miembros se

determinaba empleando mediciones con cinta métrica.

Otros métodos de medición clínica incluyeron

estimaciones de la pérdida de peso, historiales de terapia

dietética, pruebas cutáneas para evaluar la respuesta a

antígenos como medición de la inmunocompetencia, las

tasas de excreción de la creatinina urinaria, la

determinación urinaria de 3-metil-histidina (degradación

de actina y miosina) prolina urinaria (conversión de

colágeno), fuerza muscular, los niveles secretorios

séricos (albúmina, pre-albúmina, transferrina.) y

evaluaciones subjetivas globales (16,20).

El empleo de indicadores tradicionales de

desnutrición o subalimentación, conllevaron a problemas

relacionados con la precisión de las mediciones y el

empleo de los adecuados estándares de referencia.

Técnicas sencillas que han sido utilizadas con éxito en

países del Tercer Mundo no tienen la capacidad de

detectar con la adecuada confiabilidad cambios menores

en ciertos grupos de pacientes. Por ejemplo estudios de

variación en las mediciones demuestran la limitada

aplicación clínica de determinaciones antropométricas en

el miembro superior1 (17,21). Para pacientes individuales,

se determinó que los valores calculados para la

circunferencia muscular del brazo tendrían que variar en

un valor superior a 2.7cm antes de que exista más del

90% de posibilidades de que los cambios observados

fueran reales y no simplemente el resultado de una

variación subjetiva de los observadores. Existe un

cambio importante y los autores comentan que “es

inapropiado tratar de discriminar en un paciente, en

diferentes momentos en el tiempo, o ente grupos de

pacientes, cuando la variación en las mediciones se

aproxima al cambio esperado”. Este principio es válido

para cada forma de evaluación nutricional. En ocasiones

puede ser difícil estimar con precisión la ingesta calórica.

Kaaks y cols. (18, 22) ha señalado que un problema

importante en la epidemiología de la nutrición “consiste

en las imprecisiones relativas en las estimaciones de las

ingestas dietéticas de los sujetos en lo relacionado a

determinados grupos de alimentos y nutriente”. El

problema ha sido los suficientemente importante como

para considerar realizar ajustes para errores en la

medición, mediante la incorporación de sub estudios para

la validación y calibración de evaluaciones de

cuestionarios de frecuencia alimentaria, en el caso de

ingesta calórica. Blanck y cols. (19,23) observaron que los

indicadores biológicos del estado nutricional

proporcionaban mediciones adicionales de la ingesta

calórica. Comentaron que “el error y la variación”

asociados on mediciones de ingesta calórica, que la

magnitud y el impacto tanto de la variabilidad biológica

(pre-analítica), y de laboratorio (analítica) tenían que

considerarse al emplear marcadores o indicadores

biológicos”. Los autores comentan que “el reducir el

error es extremadamente importante en la epidemiología

de la nutrición donde la asociación con débiles

conclusiones son poco frecuentes”. Las causas en las

variaciones pueden tener relación con diferencias

genéticas entre los individuos, modificaciones diurnas, el

efecto de la enfermedad o del trauma y errores de

recopilación y de procesamiento (20,24).

El programa de Evaluación Tecnológica de la

Agencia Para la Investigación en la Atención y Calidad

de Salud (AHCRQ) ha adoptado un marco de trabajo en

seis niveles para evaluar las técnicas de diagnóstico

(21,25). El modelo hace énfasis sobre la necesidad de

examinar el impacto de la prueba en los resultados

relacionados con la salud. Sugieren que estas pruebas

diagnósticas deberían ser evaluadas con el mismo rigor

que las intervenciones terapéuticas para determinar si el

empleo de la tecnología mejora el pronóstico de los

pacientes. En esencia, el uso indiscriminado, de

indicadores del estado nutricional sacados “debajo de la

manga”, reduce la confiabilidad de las conclusiones que

pueden ser obtenidas de tales estudios. Este problema no

puede ser resuelto de forma simple con la tecnología.

Pruebas que evalúan la composición corporal, como el

nitrógeno corporal total o los niveles de potasio,

absorción radiográfica dual o métodos de impedancia

bio-eléctrica son difíciles de realizar en paciente

críticamente enfermos, son costosos y poco prácticos

fuera del contexto de la investigación (22,26).

MALOS RESULTADOS CLINICOS

ASOCIADOS CON SUBALIMENTACION.

Existe una clara relación entre inadecuada

ingesta alimentaria y malos resultados clínicos en

pacientes quirúrgicos. En 1932, Cuthberson (23,27,28) puso

atención en la relación entre cicatrización de heridas y

balance nitrogenado negativo de pacientes después de

trauma, Casi al tiempo, Studley (24,28) notó que pacientes

con úlceras pépticas crónicas quienes habían

experimentado una pérdida demás del 20% de su peso

corporal presentaban un riesgo10 veces superior a la

media de morir después de cirugía (25,29,30).

Ningún indicador nutricional por si solo tiene el

suficiente valor para permitir una evaluación nutricional

satisfactoria en pacientes con enfermedad crítica (26,27,31).

Esta observación ha llevado al uso de combinación de

indicadores, de distintas categorías, para medir el estado

nutricional (32). Buzby y cols., desarrollaron un Indice

multiparámetro del estado nutricional (Indice Nutricional

Pronóstico), basado en la evaluación de 161 pacientes

sometidos a cirugía electiva. Luego lo aplicaron de

manera prospectiva, en otro grupo de pacientes y llegaron

a la conclusión que “este índice proporciona una

estimación cuantitativa precisa de riesgo operatorio,

permite una selección racional de los pacientes que

habrían de recibir una aporte nutricional pre operatorio”.

Otras mediciones combinadas, como el Indice de

Subalimentación y la Mini Evaluación Nutricional han

producido resultados similares. Se han realizado intentos

para simplificar estas mediciones. En 1987, Detsky y

colegas introdujeron el concepto de la Evaluación Global

subjetiva del estado nutricional. Un estudio reciente

informó acerca del empleo de una pérdida no

intencionada de más del 10% y de la estimación global

subjetiva, como mediciones adecuadas para identificar a

los pacientes mal alimentados que estaban en riesgo (33).

Frecuentemente, se le asocia a la hipoalbuminemia con

malos pronósticos. Cuando Reinhardt y sus colegas

evaluaron a 509pacientes admitidos al hospital de

Veteranos, encontraron que el 25% de pacientes con una

concentración de albúmina sérica inferior a los 34gr/litro

murieron, cuando se comparó con el 2% de pacientes que

presentaban niveles normales de albuminemia. El Estudio

del Riesgo Quirúrgico en el Instituto Nacional de

Veteranos, determinó que la concentración pre operatoria

de albúmina sérica, no constituye un elemento

pronosticador de la morbilidad y mortalidad operatorias

(34). En pacientes quirúrgicos críticamente enfermos es

difícil atribuir este riesgo únicamente a la desnutrición.

Las concentraciones de albúmina sérica están

influenciadas por redistribuciones de líquidos durante

enfermedades críticas y con la fase de respuesta aguda

(25,34). En consecuencia, las fluctuaciones a corto plazo en

la concentración de albúmina sérica que tiene una vida

media de 28 días, no pueden ser atribuidas en forma

exclusiva a una privación nutricional (27,34).

LA BUSQUEDA DE UNA REGLA DE ORO.

Un punto importante en todos los estudios

relacionado con la nutrición tiene que ver con la

determinación de una adecuada regla de oro. Hasta aquí

la revisión ha comentado tres aspectos de este problema.

En primer lugar, existen discrepancias acerca de la

precisión de mediciones para todos los indicadores

nutricionales. En segundo lugar, existen preocupaciones

acerca de la falta de especificad y precisión de todas las

mediciones no antropométricas del estado nutricional. En

tercer lugar, existe una necesidad imperiosa de

determinar adecuados estándares de referencia –niveles

de corte- que son representativos para poblaciones de

pacientes quirúrgicos. A pesar de que el empleo de

Índices con múltiples variables muchas veces ha sido

considerado como una solución para estos problemas, en

realidad solo constituye una solución parcial. Los

resultados clínicos constituyen la base para establecer la

validez de las evaluaciones nutricionales. Uno de los

problemas relacionados con esto, ya ha sido mencionado

–una falta de especificad- carece de la suficiente lógica

biológica para sugerir que la respuesta durante la fase

aguda y la disminución energética asociada con la

enfermedad crítica podrían revertirse mediante una mejor

provisión de nutrientes. La falta de una respuesta a corto

plazo en estos indicadores sugiere que no siempre

reflejan el estado nutricional. Esto genera un problema

puesto que la validez de una prueba usualmente está

relacionada con la capacidad de pronosticar un evento

adverso o una comparación con el mejor estándar

vigente. Este artículo argumenta que ambos enfoque son

inapropiados al intentar establecer estándares para la

evaluación nutricional de pacientes quirúrgicos. El

primero carece de la adecuada especificidad, mientras

que el último involucra la comparación de grupos de

pacientes quirúrgicos con poblaciones que no se

encuentran en inanición. Un punto clave es que la

inanición representa una abstracción. No constituye una

entidad concreta puesto que solo puede ser medida de

manera indirecta. Sin embargo constituye una abstracción

útil por que personas privadas de alimentos presentan

cambios medibles que son revertidos mediante el aporte

de alimentos. En poblaciones que se encuentran en

inanición, es posible establecer la validez y valores de

corte para varios marcadores. La pregunta que surge es

cuál es su aplicación en pacientes quirúrgicos. La

subalimentación en pacientes quirúrgicos también es una

abstracción y al igual que en el caso de la inanición,

depende en los resultados de estudios de re alimentación

para establecer su validez. La literatura sobre la nutrición

está llena de estudios experimentales en animales y

ensayos clínicos que promueven la aplicación de estas

intervenciones en nutrición. Estos experimentos solo son

útiles para la generación de hipótesis. El verdadero

impacto de la intervención nutricional puede ser

determinado únicamente en ensayos clínicos

randomizados prospectivos en los cuales los pacientes en

estudio son comparados con sujetos de grupos de control

quienes no reciben ninguna terapia nutricional.

ENSAYOS CLINICOS QUE EVALUAN EL

SOPORTE NUTRICIONAL.

En el año 2001, Heyland y colegas (28)

realizaron un meta análisis de la relación entre nutrición

parenteral, complicaciones y tasas de mortalidad.

Identificaron 27 ensayos randomizados en pacientes

quirúrgicos comparando el uso de la NPT con algún otro

tipo de cuidado estandarizado. Con la excepción de tres

ensayos, estos evaluaron pacientes sometidos a algún tipo

de cirugía gastrointestinal mayor. No hubo un efecto

global sobre la mortalidad (relación de riesgo=0.97; 95%

de intervalo de confianza, 0.76-1.24). A pesar de que

hubo menor número de complicaciones en pacientes que

recibieron NPT, se notó que existía una marcada

heterogeneidad en la estimación global (relación de

riesgo =0.81; 95% intervalo de confianza, 0.65-1.01). Un

meta análisis examinó la relación entre la NPT,

complicaciones y tasas de mortalidad en pacientes

críticamente enfermos (17, 20, 22), hubo 26 ensayos

randomizados 2211 pacientes que compararon la utilidad

de NPT con un cuidado estandarizado (dieta oral usual

mas dextrosa intravenosa) en pacientes quirúrgicos y en

pacientes críticamente enfermos. Nuevamente, la NPT no

tuvo ningún efecto sobre la mortalidad (rr=1.03; 95% IC,

0.81-1.31). A pesar de que la NPT no influye sobre la

mortalidad global en pacientes quirúrgicos o críticamente

enfermos, si puede reducir la tasa de complicaciones,

especialmente en pacientes mal nutridos, sin embargo los

resultados de los estudios están influenciados por otros

factores. Existe una controversia por que cualquiera de

las diferencias observadas entre grupos de pacientes se

presumen que son exclusivamente el resultado de una

intervención nutricional. Es posible que la randomización

conduzca a grupos que difieren en relación a importantes

factores de riesgo, es decir confusiones por

determinaciones al azar (21, 22). La posibilidad de que esto

ocurra es inversamente proporcional al tamaño del

estudio. A pesar de que es difícil reclutar grandes

números de pacientes para ensayos clínicos que evalúen

intervenciones nutricionales, la consecuencia directa de

evaluar a grupos relativamente pequeños de pacientes es

la poca confiabilidad. Esto implica que existe una

necesidad de realizar meta análisis de soporte nutricional

que sirvan de control para los factores principales que

son responsables de pobres resultado clínicos, es decir

edad avanzada y comorbilidades severas. Además,

Herbert y Bo (23) han indicado que con intervenciones

complejas de salud, como la nutrición se pueden

administrar en forma adecuada o incorrecta. La variación

en lo referente a la calidad de la administración del

soporte nutricional pudiera explicar una parte de la

variabilidad que se observa en las estimaciones de los

efectos entre ensayos clínicos al realizar revisiones

sistemáticas.

El estudio más grande, el Estudio Cooperativa

de Asuntos de Veteranos ( Veterans Affaire Cooperative

Study) (23, 24), fue diseñado para substanciar el empleo

transoperatorio de la NPT. Fue realizado en 395

pacientes desnutridos (principalmente hombres),

sometidos a procedimientos de cirugía torácica o

abdominal. De manera sorprendente, el grupo que recibió

NPT presentó un porcentaje mayor de complicaciones

infecciosas comparado con el grupo de control de sujetos

no alimentados (14.1% vs. 6.4%; p=0.01).

Los pacientes que estuvieron limítrofes o

moderadamente mal nutridos no exhibieron ningún

beneficio demostrable luego de recibir NPT. Únicamente

un sub conjunto de pacientes severamente mal nutridos

que recibieron NPT presentaron menor incidencia de

complicaciones no-infecciosas al compararlo con sujetos

del grupo de control (5% vs. 43% p=0.03), Las

complicaciones relacionadas con la cicatrización de

heridas (fugas anastomóticas, fístulas broncopleurales) y

el mantenimiento de una función orgánica normal.

La experiencia con la NPT posoperatoria no ha

sido halagadora en un ensayo clínico de pacients

sometidos a una resección pancreática importante por

neoplasia el empleo de la NPT posoperatoria fue

asociado con una mayor incidencia de complicaciones

importantes comparadas con el grupo que no recibió

terapia (45% vs. 23%) (24). En un ensayo clínico de 300

pacientes que fueron sometidos a procedimientos

quirúrgicos agudos o electivos mayores, no se observó

ningún beneficio clínico en aquellos que recibieron NPT

posoperatoria cuando fueron comparados con sujetos del

grupo de control quienes recibieron solo glocusa (25,32). La

Nutrición Enteral Transoperatoria (NET) ha sido

asociada con mejores resultados clínicos a pesar que los

ensayos tienden a ser más pequeños y con poblaciones

menores. Granlich y colegas (25) realizaron un meta-

análisis de 3 ensayos clínicos randomizados que

compararon la NE con la NPT en pacientes críticamente

enfermos. Se incluyeron a pacientes con Traumatismo

cráneo Encefálico, Trauma abdominal, Sepsis, by-pass

cardíaco y pancreatitis. El empleo de la NE, en

contraposición a la NPT, estuvo asociada con una

disminución significativa en las complicaciones

infecciosas (rr=0.64; 95 IC, 0.47-0.87), pero no hubo

diferencia en la tasa de mortalidad (rr=1.08; 95%IC,

0.70-1.65), además, no hubo diferencia en lo relacionado

al número de dias de permanencia conectados a

ventilación mecánica o la duración o permanencia

hospitalaria. Otro meta análisis comparó NE y NPT en un

grupo heterogéneo de pacientes críticamente enfermos

que incluían a pacientes clínicos y quirúrgicos (27).

Ambos meta análisis concluyeron que la NE precoz

estuvo relacionada con una incidencia significativamente

menor de infecciones. No hubo otras diferencias

apreciables con relación a los resultados entre los

distintos grupos de pacientes, aparte de la morbilidad

relacionada con la infección de accesos venosos

centrales. Estudios recientes han hecho énfasis sobre la

necesidad de utilizar aminoácidos específicos (28). Los

aminoácidos como la glutamina, arginina, cisterna y

taurina, son “esencialmente condicionales” para pacientes

críticamente enfermos por que constituyen los substratos

para los procesos anabólicos en el sistema inmunológico

y para la cicatrización de heridas (25-30). Sin embargo, su

papel todavía es controvertido. No se ha podido

identificar ventajas claras asociadas con la administración

de Glutamina, Arginina y otros substratos con

propiedades inmunomoduladoras en ensayos clínicos (28).

De manera general, estas formas de “ inmunonutrición”

pueden disminuir las tasas de complicaciones infecciosas,

aunque no se han asociado con una ventaja global en lo

relacionado a la mortalidad. También se ha notado que el

efecto del tratamiento depende en la calidad

metodológica del estudio, lo que implica, que los eludíos

menos consistentes, tienden a llegar a una conclusión

positiva (29, 30).

BIOLOGIA DE LA DESNUTRICION.

La inanición es un componente de la

desnutrición que se observa en pacientes quirúrgicos.

Esto es cierto para pacientes con neoplasias obstructivas

de vías aérodigestivas y esofágicos, pacientes añosos con

una fractura del cuello femoral, existe Una falta de

evidencia de que la desnutrición encontrada en muchos

pacientes quirúrgicos pueda ser revertida mediante el

simple aporte de alimentos. Muchos pacientes

quirúrgicos tienen cáncer, la caquexia por cáncer es un

síndrome caracterizado por una marcada pérdida de peso,

anorexia, astenia y anemia. Involucra una pérdida de peso

principalmente del músculo esquelético y del tejido

adiposo que no es causada simplemente por la anorexia,

Palesty y Dudrick (30) han estimado que la caquexia

eventualmente conduce al 30% de las muertes globales

relacionadas con el cáncer, del 30-50% de muertes en

pacientes con cáncer gastrointestinal, y hasta el 80% de

muertes en pacientes con cáncer pancreático avanzado.

Los mismos autores comentaron: “a pesar de esquemas

nutricionales convencionales y/o agresivos mediante

distintas técnicas de alimentación, los pacientes con

caquexia por cáncer no han logrado obtener beneficio s

significativos en términos de ganancia de peso, habilidad

funcional, calidad de vida o supervivencia”.

Una explicación para tales hallazgos podría

deberse a los efectos negativos de las citoquinas y otros

modificadores biológicos. Por ejemplo, la atrofia del

músculo esquelético se encuentra comúnmente en

pacientes con cáncer, sepsis, trauma y quemaduras. Se

caracteriza por la disminución de las síntesis proteica en

el músculo esquelético que se acompaña de un

incremento de la degradación proteica mediante la vía

proteolítica. En un artículo reciente, Tiesdale (31) observó

que esta vía no responde a una simple intervención

nutricional sino que más bien, se encuentra bajo la

influencia de agentes como los glucocorticoides, las

citoquinas, el factor inductor de la proteolísis y el stress

oxidativo.

En conclusión, a pesar de que las técnicas de

soporte nutricional se han convertido en un componente

integral del cuidado quirúrgico, los efectos de la

enfermedad crítica, contrariamente a lo que ocurre con la

inanición, no están sujetos a revertirse mediante el simple

aporte de alimentos. A pesar de que el soporte nutricional

evita que los pacientes mueran de inanición, no tiene la

suficiente capacidad para sobreponerse por completo a

los efectos metabólicos de la enfermedad crítica. El

Problema subyacente guarda relación a lo mejor con

mecanismos moleculares que evitan la asimilación y el

adecuado uso de nutrientes. Esto explicaría la razón por

la cual los estudios que evalúan variaciones en los

regímenes nutricionales, en lo relacionado a la vía de

administración y a la naturaleza de los nutrientes, no han

proporcionado el resultado positivo esperado. El genuino

“El Dorado” para el cuidado nutricional del paciente

crítico probablemente se encuentra en los laboratorios de

investigación, hasta tanto es importante que continuemos

con nuestras técnicas de soporte nutricional vigentes

conjuntamente con lineamientos basados en evidencia y

que nos mantengamos consientes del valor limitado que

tienen las evaluaciones nutricionales en pacientes

críticamente enfermos.

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Introducción

Los prebióticos son sustancias no digeribles

pero fermentables que afectan beneficiosamente al

huésped, estimulando selectivamente el crecimiento y la

actividad de un número limitado de especies de bacterias

en el colon, especialmente pero no exclusivamente,

lactobacilos y bifidobacterias.

La importancia de los prebióticos radica en sus

efectos fisiológicos que van desde el aumento de la

absorción de ciertos minerales, efecto sobre el

metabolismo glucídico y lipídico, efectos tróficos de la

mucosa intestinal, balance hidroiónico intestinal, bajo

valor energético, sensación de saciedad, hasta la

modulación de la inmunidad. Entre las ventajas que

ofrecen su uso están: mínimo aumento de los niveles de

glucosa e insulina en sangre, modificación de la

lipidemia disminuyendo el riesgo de enfermedad

coronaria, baja acidificación oral ayudando a la

prevención de la caries dental y sensación de saciedad

El uso de prebióticos parece ser una posibilidad

interesante para mejorar no sólo la salud intestinal, sino

también la función inmune en el organismo debido a su

capacidad de modificar el medio intestinal y de

influenciar la ecología intestinal.

Prebióticos

El término prebiótico fue introducido por

Gibson y Roberfroid en 1995, definiéndolo como aquel

componente no digerible de los alimentos que resulta

beneficioso para el huésped porque produce estimulación

selectiva del crecimiento y/o actividad de una o varias

bacterias en el colon. En este sentido, los criterios para

definir un prebiótico fueron: resistencia a la hidrólisis de

las enzimas digestivas, capacidad de fermentación por la

flora colónica, y estimulación selectiva del crecimiento

de bacterias en el colon. (Gibson y Roberfroid, 1995;

Boehm y col, 2003).

Entre los compuestos con efecto prebiótico en la

práctica clínica se pueden mencionar:

Fructooligosacáridos (FOS), Galactooligosacáridos

(GOS), Inulina, Trans-galactooligosacáridos (TOS),

oligofructosa-inulina y la lactulosa (Oliveira y González,

2007)

La inulina y los FOS han sido los prebióticos

más estudiados. Afectan significativamente la

composición de la microbiota intestinal con un

reconocido efecto bifidogénico (Arslanoglu y col, 2007;

Guarner, 2007; Kolida y Gibson, 2007; Veereman, 2007).

Los prebióticos estimulan selectivamente el

crecimiento de bifidobacterias y lactobacilos productores

de sustancias inhibidoras del crecimiento y supervivencia

de patógenos (Gibson y Roberfroid, 1995; Jenkins y col,

1999; Gibson y col, 2004). Acidifican el medio colónico,

inhibiendo el crecimiento de bacteroides, clostridium y

coliformes; favorece la producción de mucina y

disminuye la colonización y translocación bacterianas

(Chirdo, 2011); aumentan la absorción de minerales

(calcio, hierro y zinc) (Salminen e Isolauri, 2006);

compiten con las bacterias patógenas por los sitios de

unión en el epitelio intestinal (Jenkins y col, 1999) y

secundariamemte aumentan la síntesis de vitaminas B6,

B12, tiamina, ácido fólico y ácido nicotínico (Ruemmele

y col, 2009).

Los denominados prebioticos de segunda

generación, tienen propiedades mejoradas respecto a los

ya comercializados, como una elevada supervivencia

intestinal, mayor efecto bifidogénico y carácter

multifunctional, siendo capaces de modular

positivamente la función inmunológica. Los datos

publicados en la revista American Journal of Clinical

Nutrition demuestran un aumento significativo de los

niveles de bifidobacterias en siete días (Depeint y col,

2008). Inclusive han demostrado reducir los niveles de

patógenos productores de toxinas, que pueden causar

enfermedades (Tzortzis y col, 2005).

La fermentación parcial de los oligosacáridos

(OS) por parte de las bifidobacterias produce ácidos

grasos de cadena corta (AGCC), como butirato,

propionato, L-lactato y acetato, algunos de los cuales

favorecen el crecimiento y la diferenciación de células

epiteliales in vivo, y constituyen una importante fuente

energética para el colonocito en valores de 1-2,5Kcal/g

(Gibson y col, 2004; Garcia y Velasco, 2007).

El intestino como órgano inmune

El intestino es un órgano que conforma un

complejo ecosistema en donde interactúan el propio

organismo (células, estructuras vasculares, sistema

nervioso, sistema inmunológico), los nutrientes y el

ambiente. Es un importante órgano inmunitario que actúa

como barrera previniendo la entrada de microorganismos.

Recibe constantemente una enorme carga antigénica y es

capaz de distinguir entre patógenos nocivos y antígenos

inocuos procedentes de los alimentos.

El sistema inmune de mucosas del intestino

presenta propiedades únicas: está expuesto a una gran

variedad y cantidad de antígenos, desarrolla una actividad

inmunológica permanente y mantiene un microambiente

fisiológicamente desviado hacia respuestas

antiinflamatorias (Porporato y col, 2007). El sistema

gastrointestinal, especialmente en el colon, habitan más

de 400 especies bacterianas diferentes, con una población

de 1014 ufc/ gramo de tejido aproximadamente

(Sarmiento, 2008)

La microbiota intestinal humana es muy

importante para el huésped por varias razones:

incrementa la resistencia a la colonización de

microorganismos potencialmente patógenos que son

ingeridos a través del agua y los alimentos; protege

contra el sobrecrecimiento de microorganismos

potencialmente patógenos que ya están presentes en el

huésped; posee una alta actividad metabólica; ayuda en

el proceso de la digestión y en la síntesis de substancias

beneficiosas para el huésped tales como las vitaminas del

complejo B y vitamina K.

Dada la continua exposición a microorganismos,

el epitelio intestinal posee diferentes estrategias de

defensa: secreción de glucoproteínas que forman el

mucus y una variedad de péptidos antimicrobianos

(defensinas α y β, lisozima, lactoferrina,

lactoperoxidasa); secreción de factores solubles como las

citoquinas proinflamatorias (IL-1α, IL-1β, IL-15, TNFα e

IL-6), citoquinas antiinflamatorias (TGFβ e IL-10) y

factores de diferenciación de linfocitos T (IL-7 e IL-15)

(Artis 2008; Abreu, 2010); liberación de IgA secretora

producida mayoritariamente en forma local cuya función

más importante es evitar la adhesión de antígenos a la

superficie del enterocito mediante la formación de

complejos inmunitarios de gran tamaño que son retenidos

en la capa de mucus y de esta manera neutraliza toxinas,

virus y microorganismos (Fagarasan, 2010; Chirdo y col,

2011). Este fenómeno natural representa una forma

fisiológica, segura e inocua de manipular las respuestas

inmunes, para el tratamiento de enfermedades

autoinmunes, inflamatorias o alérgicas (Porporato y col,

2007).

En el tejido linfoide asociado al intestino

(GALT) se distinguen sitios inductivos, más

estructurados y localizados, en donde los antígenos son

procesados y presentados para iniciar la respuesta

inmune, tales como placas de Peyer (PP), nódulos

linfoides mesentéricos (NLM), apéndice y nódulos

linfoides solitarios (Kesall y Strober, 1999; McGhee,

1999; Mowat, 2003); y sitios efectores, de organización

más difusa, en los cuales se localizan las células

previamente activadas y diferenciadas que cumplen las

funciones efectoras como las células dendríticas, célula

M, célula B y T etc. (Kelsall and Strober, 1999).

El mantenimiento de esta barrera requiere la

actividad conjunta de los sitios inductores y efectores que

generen a nivel de la mucosa y suero una respuesta rica

en inmunoglobulinas; una robusta inmunidad celular con

funciones citotóxicas, regulatorias y de memoria; una

adecuada producción de mucina; la presencia de una

microbiota simbiótica intacta; la presencia de anticuerpos

secretores específicos, así como macrófagos y otras

células inmunitarias de la lámina propia del intestino y de

los ganglios linfáticos mesentéricos que contribuyan a la

homeostasis intestinal y al control de respuestas

inflamatorias locales (Chirdo y col, 2005; Smith y col,

2005; Smythies y col, 2005).

La disrupción de esta barrera puede seguirse de

translocación de bacterias y sus endotoxinas en el sistema

portal y linfático, favoreciendo el desarrollo de un

síndrome de respuesta inflamatoria sistémica,

especialmente en pacientes críticos. Este fenómeno está

bien documentado en modelos animales y existen

evidencias indirectas en humanos (Deng y col, 1999;

Gómez y col, 2002; Rushdi y col,2004). La disrupción

del equilibrio del ecosistema intestinal (disbiosis

intestinal) está asociada con la diversidad de patologías

humanas, incluyendo enfermedades alérgicas y

autoinmunes, cáncer colorectal, enfermedades

metabólicas e infecciosas (Sherman, 2010; Prakash y col,

2011)

Efectos de los prebióticos sobre el sistema inmune

El efecto prebiótico de un carbohidrato suele

valorarse en función de su capacidad de estimular la

proliferación de bacterias “saludables” o deseables

(bifidobacterias, lactobacilos) en detrimento de las no

deseables (bacteroides, clostridia, E. coli) (Marteau,

2001).

Las bifidobacterias constituyen el 25% de la

población bacteriana intestinal del adulto. Este grupo de

bacterias ha mostrado efectos beneficiosos, tales como:

síntesis de vitamina B, inhibición del crecimiento de

gérmenes patógenos, disminución del pH intestinal,

disminución del colesterol, protección de infecciones

intestinales, estimulación de la función intestinal y

mejora de la respuesta inmune (Guarner, 2006). Estudios

en humanos con GOS han demostrado que su

administración reduce la concentración de amonio en

sangre, probablemente debido a la asimilación del

amonio producido en el colon por las bifidobacterias e

inhibición, a su vez, de las bacterias productoras de

amonio (bacteroidaceas) (Guarner, 2000).

Los lactobacilos también presentan efectos

saludables como: inhibición de patógenos, función

antibiótica, disminución del pH intestinal y prevención

del sobrecrecimiento bacteriano por Cándidas,

Pseudomonas, Estafilococos y E. coli durante tratamiento

antibiótico (Guarner , 2002).

Entre los mecanismos que contribuyen a alterar

in vivo la función inmune están: modulación de la

microbiota misma, mejorar la función de barrera y

efectos directos de bacterias sobre las diferentes células

epiteliales e inmunes tipo monocitos/macrófagos, células

B, T y Natural Killer (NK) (Hart y col, 2009; Romeo y

col, 2010). Algunos estudios en animales han sugerido

que la inducción de la regulación de las células T por

ciertos microorganismos puede prevenir o aliviar algunas

enfermedades (Elliott y col, 2004).

La disminución del pH intestinal a <5.0 por la

liberación de AGCC previene el crecimiento de

patógenos y promueve la proliferación de lactobacilos y

bifidobacteras (Nicholson y col, 2005); favorece la

producción de mucina, lo que disminuye la colonización

y translocación bacterianas (Chirdo y col, 2011); estimula

interferencias entre célula epitelial y bacteria (antígenos

bacterianos) sobreregulando la expresión a través de

mediadores moleculares bacteria-epitelio en la superficie

de la célula epitelial como la expresión de los TLR

(Zapolska-Downar y col, 2004; Forchielli y Walker,

2005a) y promueven el mantenimiento de la barrera

intestinal (Forchielli y Walker, 2005b).

El butirato estimula la producción de moco, la

absorción de iones y la formación de bicarbonato.

Asimismo, ejerce acciones antiinflamatorias especificas

en el colon disminuyendo la producción de algunas

citoquinas proinflamatorias (TNF) y modulando la

actividad del factor de trascripción NF-KB en células

colónicas in vitro (Inan y col, 2000). Por otra parte se

sabe que el butirato puede actuar como regulador de la

expresión de genes involucrados en la proliferación y

diferenciación del colonocito (Velázquez y col, 1996a),

siendo distinta esta estimulación según sean células

normales o neoplásicas. Igualmente, inhibe la

proliferación del compartimiento superficial de las criptas

colónicas, que es considerado un fenómeno

paraneoplásico (Velázquez y col,1996b), por tanto podría

ejercer un papel importante en los mecanismos de

defensa en contra de la carcinogénesis en el intestino

grueso.

El mal uso y el abuso de los antibióticos, ha

provocado el aumento de la resistencia bacteriana. De allí

la importancia de buscar alternativas para prevenir y/o

tratar las infecciones. Una opción prometedora se basa en

la modulación de la microbiota intestinal a través de la

dieta (Dominguez-Vergara, 2009). Al romperse la

relación del hospedador con su microbiota benéfica, ante

una infección gastrointestinal o después del uso

prolongado de antibióticos, se producen cambios

patológicos importantes que se relacionan con procesos

inflamatorios, autoinmunes e infecciosos, entre otros

(Swidsinski y col, 2002; Fric, 2007). Una alternativa

para conservar la homeostasis intestinal es a través del

uso de oligosacáridos prebióticos.

Los estudios de Bode (2004) y Kannagi (2002),

muestran que mediante el reconocimiento del tipo

lectina-carbohidrato, los oligosacáridos de la leche

humana (OLH) son capaces de modular la adhesión de

leucocitos, monocitos, linfocitos y neutrófilos, ejerciendo

un efecto antiinflamatorio que posiblemente contribuya a

la disminución de la incidencia de enfermedades

inflamatorias en el infante (Kunz y col, 2000).

Los FOS y GOS están capacitados para

mimetizar a los receptores naturales de los patógenos. El

principio se basa en el reconocimiento proteína-

carbohidrato que se establece entre las lectinas

microbianas y los glicoconjugados de la superficie

celular permitiendo a la bacteria adherirse y

posteriormente colonizar e invadir al epitelio intestinal

(Heithoff y col, 1997). Varios enteropatógenos poseen

adhesinas en su superficie las cuales reconocen a los

oligosacáridos de las células intestinales (Ofek y Sharon,

1990; Sharon, 2006). Este reconocimiento permite que el

patógeno pueda adherirse al intestino para posteriormente

infectar a la célula (Morrow y Rangel, 2004). Si el

prebiótico mimetiza a los oligosacáridos de las células

intestinales, podrá ser reconocido por las adhesinas,

evitando la unión patógeno-intestino y previniendo

subsecuentemente, la infección (Figura 1). Un

oligosacárido puede mimetizar a otro cuando existe

similitud en sus estructuras químicas (Sharon y lis, 2001;

Shoaf y col, 2006).

Fuente: ALAN 2009; 59 (4):358-68.

En el año 2000, se introdujeron en la Unión

Europea fórmulas infantiles que contienen una

combinación prebiótica (0.8 g/100 mL) de 10% inulina (o

FOS), 90% GOS. Los resultados indican un considerable

aumento en la bifidogénesis y en la producción de AGCC

de los bebés, después de 28 días de consumo de la

fórmula. Con el consumo de estas fórmulas se reporta en

el lactante una reducción de las alergias y de la incidencia

de infecciones intestinales y respiratorias (ESPGHAN

,2004; Moreno, 2008). En otras investigaciones se

demostró además, una disminución en el contenido de

patógenos, del pH intestinal y un mayor nivel de IgA

secretora (Moore y col, 2003; Bakker-Zierikzee y col,

2006). En otros estudios se observó una disminución en

la incidencia de alergias como la dermatitis atópica;

sibilantes y urticaria alérgica en infantes que

consumieron fórmulas con prebióticos (Arslanoglu y col,

2008; Gruber y col, 2010).

Prebioticos y endotoxemia metabólica

La microbiota intestinal está involucrada en la

inducción de endotoxemia metabólica, inflamación del

tejido adiposo y desordenes metabólicos, de las dietas

altas en grasas (Cani y col 2007a; Cani y col, 2007b;

Cani y col, 2008). El enlace entre la inflamación inducida

por las dietas altas en grasas, el estrés oxidativo, los

desórdenes metabólicos y la microbiota intestinal, pueden

ser dependiente de los lipopolisacáridos (LPS) (Shi y col,

2006; Cani y col, 2007a; Tsukumo y col, 2007). Altas

concentraciones plasmáticas del LPS podrían resultar de

un aumento de la producción de endotoxinas por cambios

en la microbiota intestinal (Cani y col, 2007ab).

Normalmente, el epitelio intestinal actúa como una

barrera continua para evitar la traslocación de LPS pero

algunos eventos endógenos o exógenos pueden alterar

esta función protectora.

La modulación de las bacterias del intestino

después de una dieta alta en grasas aumenta fuertemente

la permeabilidad intestinal, mediante la reducción de la

expresión de genes que codifican para dos proteínas de

estrecha unión ZO-1 y occluding (Cani y col, 2008).El

alto consumo de grasas produce cambios en la microbiota

intestinal (Cani y col 2007b; Turnbaugh y col ,2008)

hacia una disminución del número de bífidobacterias,

grupo de bacterias que se ha demostrado reducen los

niveles de LPS intestinales en ratones y mejoran la

function de barrera mucosa ( Griffiths y col, 2004; Wang

y col, 2004; Commane y col, 2005; Wang y col 2006;

Ruan y col, 2007)

Ratones obesos alimentados con prebióticos,

aumentaron el número de bifidobacterias intestinales y

redujeron el impacto de la endotoxemia metabólica y los

desórdenes inflamatorios inducidos por una dieta alta en

grasas ( Cani y col, 2006; Cani y col, 2008) La hipótesis

de que el control de la permeabilidad del intestino a

través de la modulación selectiva de la microbiota

intestinal por los prebióticos participa en la mejora de

enfermedades metabólicas en ratones ob / ob. Estos datos

sugieren fuertemente que la modulación de la microbiota

intestinal con prebióticos en ratones obesos, podrían

actuar favorablemente en la barrera intestinal, reduciendo

así la endotoxemia sistémica y la inflamación del hígado,

con consecuencias beneficiosas en los trastornos

metabólicos asociados por exhibir una disminución de los

niveles de lipopolisacáridos plasmáticos (LPS) y

citoquinas, y disminuye el estrés oxidativo y la expresión

de marcadores inflamatorios hepáticos. Esta disminución

del tono inflamatorio ha sido asociado con baja

permeabilidad y mejora de la integridad de las uniones

epiteliares de la mucosa intestinal. Los prebióticos

inclusive elevan los niveles de GLP-2 (Cani,2009)

Dosificación de prebióticos

Los estudios han demostrado un efecto

bifidogénico en dosis de entre 4 y 40 gramos al día de

FOS. La dosis óptima, en términos de perfil de efectos

secundarios e incrementos en la concentración de

bifidobacterias, se considera que es de 10 g/día.

La actividad del sistema immune y el desarrollo

de la respuesta inmune mucosal a nuevos antígenos

declina con la edad (Cunningham-Rundles, 2004; Nova y

col, 2007). Así mismo, en la población anciana que

muestra habitualmente un nivel bajo de bifidobacterias,

se ha demostrado que 2,5 g/día de GOS son suficientes

para aumentar la cantidad de bifidobacterias. La

combinación de FOS y GOS ha mostrado un mayor

efecto prebiótico sobre bifidobacterias y lactobacilos que

el que se produce para FOS y GOS de forma individual.

Se recomienda comenzar con una dosis baja e ir

incrementándola lentamente para reducir las reacciones

adversas en el TGI. Es poco probable que dosis inferiores

a 3 g/día causen modificaciones significativas en la

microecología del TGI (Smiricky-Tjardes y col 2003)(

Vulevic y col, 2004).

Conclusión

Muchos han sido los reportes de los beneficios

de los prebióticos, pero se requieren más estudios

enfocados a conocer mejor los mecanismos bioquímicos

de su acción; tipo, dosis, grado de polimerización y

efecto inmunomodulador sistémico, para ser empleados

en como medida terapéutica en diferentes patologías.

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RESUMEN

Se definió la Valoración Global Subjetiva como

Gold Estándar en comparación con pruebas de

diagnóstico nutricional (Mini Nutritional Assesment

(MNA), Índice de Masa Corporal (IMC), área muscular

corregida del brazo (AMCB), porcentaje de masa magra,

circunferencia de la pantorrilla (CP), Albúmina, recuento

de linfocitos) mediante el cálculo de Sensibilidad -

Especificidad, se identificó relación estadísticamente

significativa entre variables con énfasis en la CP.

Se realizó la VGS, MNA; los valores de

laboratorio y diagnóstico se tomaron de la historia clínica

de 138 pacientes hospitalizados; las medidas

antropométricas fueron tomadas de forma directa al

momento de la encuesta, después de 48 horas del ingreso.

La VGS diagnosticó Desnutrición - Riesgo de

Desnutrición en el 52% de los pacientes, el MNA 48%.

Las medidas antropométricas:

el IMC fijó el 7,9% de desnutrición, el AMCB 36%, el

porcentaje de masa magra 51% y la CP 7,2%.

Se encontró hipoalbuminemia en el 31,8% de

pacientes y linfopenia en el 32,4%. Ninguna de estas

pruebas fue más sensible - específica que la VGS, se

identificó relación estadísticamente significativa entre la

VGS, MNA, AMCB, % de masa magra, IMC y CP. La

CP se correlaciono con el AMCB, IMC Y el MNA (p

<0,05). Se encontró un predominio de diagnósticos

clínicos: Diabetes, Hipertensión Arterial Esencial,

Enfermedades Neurológicas, Infecciones, Neoplasias

Malignas con un comportamiento homogéneo en ambos

géneros.

Se recomienda la utilización de pruebas

diagnósticas sensibles - específicas para diagnóstico

nutricional y así tomar las medidas respectivas para la

intervención y evitar complicaciones hacia la enfermedad

base.

ABSTRACT

Was defined as the Subjective Global

Assessment Standard Gold versus nutritional diagnostic

tests (Mini Nutritional Assessment (MNA), Body Mass

Index (BMI), arm muscle area corrected (AMCB),

percentage of lean mass, calf circumference (CP),

albumin, lymphocyte count) by calculating Sensitivity -

Specificity was identified statistically significant

relationship between variables with emphasis on CP.

VGS was performed, MNA, and laboratory

values were taken from diagnostic medical history of 138

patients hospitalized anthropometric measurements were

taken directly at the time of the survey, after 48 hours of

admission.

The VGS diagnosed Malnutrition - Malnutrition

Risk in 52% of patients, the MNA 48%. Anthropometric

measurements: BMI set at 7.9% of malnutrition, AMCB

36%, the percentage of lean mass and 51% CP 7.2%.

Hypoalbuminemia was found in 31.8% of patients and in

32.4% lymphopenia. Neither test was more sensitive - the

VGS specific, statistically significant relationship was

identified between the SGA, MNA, AMCB,% of lean

mass, BMI and CP. The CP was correlated with AMCB,

BMI and MNA (p <0.05). There was a predominance of

clinical diagnoses: Diabetes, Essential Hypertension,

neurological diseases, infections, malignancies, with a

homogeneous behavior in both genders.

We recommend the use of sensitive diagnostic

tests - specific nutritional diagnosis and thus take

respective measures for intervention and prevent disease

complications to base.

INTRODUCCIÓN

La desnutrición hospitalaria no es una realidad

nueva, pero en los últimos años fue adquiriendo mayor

relevancia resultado de avances médicos. Estudios

realizados recientemente, reflejan que la prevalencia de

desnutrición entre los pacientes se sitúa entre un 45% si

la valoración se realiza siguiendo parámetros físicos, un

57% si utilizamos como medida un índice de riesgo

nutricional que considera además de la pérdida de peso,

el nivel de albúmina, y por último de un 62% si el índice

de la valoración se basa en el nivel de transferrina y el

recuento de linfocitos. Esta situación no es exclusiva de

los países pobres, sino que se encuentra también en los

países más desarrollados, aunque en muchas ocasiones

no esté diagnosticada y consecuentemente, no tratada.

Es un hecho conocido que la incidencia de

complicaciones en pacientes desnutridos comparados con

pacientes bien nutridos es significativamente mayor,

debido a que en los primeros, la estadía hospitalaria se

prolonga, disminuye la resistencia a la infección, se

retrasa la cicatrización de las heridas y los índices de

morbimortalidad aumentan. (1)

Una detección temprana de este tipo de

situaciones mediante un método altamente eficaz y

eficiente, seguida de una intervención nutricional

adecuada reduciría estas complicaciones, el tiempo de

hospitalización de pacientes intervenidos y el coste

sanitario que conlleva. Hasta el momento se han

desarrollado más de 70 herramientas para detectar

situaciones de desnutrición, basadas en distintos criterios

y utilizando diferentes puntos de corte, entre todos ellos,

el cuestionario Mini Nutritional Assessment (MNA) y la

valoración global subjetiva parecen ser los más adecuado

para detectar situaciones de desnutrición en personas

mayores en cualquier entorno (hospitalario, residencias o

ambulatorio), ya que desde sus validaciones en 1994 ha

sido traducido a más de 20 idiomas y utilizado en

numerosos estudios. (2)

Los cambios en la composición corporal

asociados a la edad, incluidas las etapas más avanzadas,

son distintos en varones y mujeres, lo que se refleja

directamente en las medidas antropométricas. Las

medidas antropométricas directas más empleadas para

detectar situaciones de desnutrición en este grupo de

población son peso, talla, IMC, perímetros corporales

dentro de ellas, la circunferencia braquial y de la

pantorrilla, indicadores del tejido muscular y graso,

parecen tener un papel valioso en la determinación de la

composición corporal en personas adultas, aunque esta

última todavía no está muy estudiada. Por otro lado

existen métodos para predecir la cantidad de masa magra

y masa grasa en personas adultas como la fórmula del

área muscular braquial y la sumatorias de distintos

pliegues cutáneos. (3)

MATERIALES Y MÉTODOS

Este estudio es de diseño no experimental, tipo

transversal. Participaron 138 pacientes internados en el

periodo de estudio edades entre 18 – 25 años, con

diagnóstico definido, historia clínica abierta y que hayan

firmado el consentimiento informado. Se excluyeron

pacientes con diagnóstico de entidades clínicas

discapacitantes adultos mayores con enfermedad

orgánica cerebral, población con enfermedades

osteomusculares y articulares, pacientes con cirrosis,

ausencia en la historia clínica de resultados

hematológicos y bioquímicos.

Los datos se obtuvieron mediante una entrevista

individual previamente estructurada más la encuesta

MNA Y VGS. Los datos antropométricos se tomaron en

la fecha de la entrevista mediante balanza con tallimétro

marca heath o meter (peso y talla), con un caliper digital

(fattrack II) se obtuvieron los valores de pliegues

cutáneos, los distintos perímetros se midieron mediante

una cinta métrica.Los valores de laboratorio y

diagnostico de los pacientes se obtuvieron de su historia

clínica correspondiente; toda esta información se

comunicó mediante un consentimiento informado

firmado por los investigados, paciente y un testigo

técnico.

La base de datos fue exportada al programa

SPSS 20.0 y al programa R Commander versión 2.12.2

versión libre de programa estadístico de la Universidad

de Harvard, donde se obtuvieron los resultados

descriptivos de variables cualitativas y cuantitativas y sus

respectivas correlaciones. En el análisis bivariado se

obtuvieron resultados de acuerdo al cruce, y finalmente

se calculó la sensibilidad y especificidad de cada prueba

diagnóstica demostrativa en curvas ROC: (característica

operativa del receptor).

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

El estudio incluyó 138 pacientes 72 (52,1%)

hombres y 66 (47,8%) mujeres; el promedio de edad fue

49,9 en hombres y 52,8 en mujeres.

Tabla N° 1. Media (X) y valores máximos y mínimos (Máx - Min)

de las características generales medidas antropométricas y valores

de laboratorio en la población del estudio, por género

El Mini Nutricional Assesment, las mediciones

antropométricas y los valores de laboratorio no resultaron

ser más sensibles ni específicas que la Valoración Global

Subjetiva.

Figura Nº1. Curva ROC valoración global subjetiva vs puntuación

MNA. Valor de P: 0,00.Punto de corte puntuación MNA: 17.

Sensibilidad: 25 %. Especificidad: 83 %.

Figura Nº2. Curva ROC valoración global subjetiva vs albúmina .

Valor de P: 0,338. Punto de corte albúmina: 3,5. Sensibilidad: 50%.

Especificidad: 32%.

Figura Nª3. Curva ROC valoración global subjetiva vs recuento

linfocitario.Valor de P: 0,163. Punto de corte recuento de linfocitos:

846,4. Sensibilidad: 81%. Especificidad: 87%

Figura Nª 4. Curva ROC valoración global subjetiva vs AMCB.

Valor de P: 0,00. Punto de corte: 27,3 cm2. Sensibilidad: 50%.

Especificidad: 86%

Figura N ª5. Curva ROC VGS vs % de masa magra. Valor de P:

0,00. Punto de corte 80% . Sensibilidad: 75. Especificidad: 45.

Figura Nº 6. Curva ROC VGS vs IMC. Valor de P: 0,00. Punto de

corte IMC: 18,4 kg/m2, Sensibilidad: 56%. Especificidad: 97%

Figura Nº 7. Curva ROC VGS vs CP. Valor de P: 0,00. Punto de

corte: 31 cm. Sensibilidad: 12%. Especificidad: 70%

Se establece un predominio de diagnósticos

clínicos: Diabetes, Hipertensión Arterial Esencial,

Enfermedades Neurológicas, Infecciones, Neoplasias

Malignas. Con un comportamiento epidemiológico

homogéneo en ambos géneros.

Figura Nº 8. Histograma comparativo genero vs diagnóstico

definitivo de la población estudiada

La prevalencia de desnutrición en pacientes

hospitalizados en el hospital José Carrasco Arteaga del

IESS de Cuenca de acuerdo a cada prueba diagnóstica

fue:

Según las estimaciones nutricionales: la VGS

diagnosticó desnutrición o riesgo de la misma en el 52%

de los pacientes y el MNA determino 48%. Según las

medidas antropométricas: el IMC fijó el 7,9% de

desnutrición, mientras que el AMCB 36%, el porcentaje

de masa magra estableció 51% y la CP 7,2%. Con

respecto a las pruebas de laboratorio se determinó

hipoalbuminemia en el 31,8% de los pacientes y

depleción en el recuento de linfocitos en el 32,4%. Estos

resultados concuerdan al ser comprobados con otros

estudios en diferentes países donde se utilizaron como

métodos de diagnóstico estimaciones nutricionales, La

prevalencia global de desnutrición hospitalaria en

Argentina es del 47.3 %, en el estudio realizado en Brasil

con igual metodología, se observó una prevalencia global

de desnutrición del 48.1 %, mientras que en el estudio de

Chile la prevalencia global fue del 37 %. (19)

Se verificó relación estadísticamente

significativa con la variable circunferencia de la

pantorrilla al área muscular corregida del brazo, al IMC,

y a la puntuación MNA. (p< 0.05).

DISCUCIÓN

La valoración subjetiva global (VGS) fue

desarrollada por Detsky y cols. en 1987 para hacer una

estimación del estado nutricional mediante la historia

clínica y la exploración física; valora la pérdida de peso,

ingesta, síntomas digestivos de enfermedad, capacidad

funcional, estrés metabólico, pérdida de grasa subcutánea

o masa muscular, edema y ascitis. La VGS clasifica los

resultados en tres grupos como se ha hecho

anteriormente; los parámetros más importantes en el

resultado final son la pérdida de peso, la ingesta y la

pérdida de grasa subcutánea o músculo. (3)

La VGS ha sido validada en pacientes

intervenidos quirúrgicamente o sometidos a trasplante y

está siendo empleada en pacientes infectados por VIH.

Por otro lado se han validado otras estimaciones

nutricionales como el Mini NutritionalAssessment

(MNA) pero solo en adultos mayores, obteniéndose en

otros estudios una sensibilidad = 96%, especificidad =

98%, (17) esta encuesta consta de 18 preguntas que van

desde parámetro antropométricos como el Índice de Masa

Corporal (IMC), Circunferencia del brazo (CB) y

circunferencia de la pantorrilla (CP) hasta una valoración

psicológica, el cual sumados dan un puntaje donde una

valoración < 17 indica desnutrición entre 17 y 23,5 riesgo

de desnutrición, ≥ 24 puntos un estado nutricional

normal. En pacientes oncológicos se ha comprobado que

la VGS presenta una sensibilidad el 96-98% y una

especificidad del 82-83%, según los estudios, en

pacientes con cáncer y una correlación inversa (r = –

0,55) entre la variación en la VGS y la calidad de vida de

estos pacientes. (3)

La utilización de medidas antropométricas para

evaluar el estado nutricional ha sido muy extendida. Sin

embargo, existen múltiples variables que pudiesen alterar

los resultados de las mediciones, sobretodo en pacientes

con comorbilidades; aun así, la practicidad, rapidez y el

bajo coste son cualidades que aún no se han podido

superar por métodos más elaborados, como la impedancia

eléctrica y los métodos de imagen corporal. Actualmente

no existen estudios que demuestren la sensibilidad y

especificidad da medidas antropométricas, aunque se ha

demostrado que el IMC tiene una sensibilidad del 93% y

especificidad del 89% para diagnosticar bajo peso en

preadolescentes. (4)

Las proteínas plasmáticas como la albúmina se

han utilizado como marcadores de desnutrición. Las

concentraciones séricas de albumina y otras proteínas

séricas se alteran de acuerdo a la cantidad de agua

corporal, función hepática y renal. Estas proteínas se

deberían consideran marcadores de la salud del paciente

y no marcadores nutricionales verdaderos. Algunos

estudios han demostrado que la albumina sérica es un

indicador poco sensible del estado nutricional en

comparación con el criterio clínico basado en la historia y

el examen físico, lo cual se pudo comprobar en este

estudio pues solo se encontró relación estadísticamente

significativa entre las estimaciones nutricionales VGS,

MNA con las mediciones antropométricas como en área

muscular corregida del brazo (AMCB), índice de masa

corporal (lMC) y la circunferencia dela rodilla (CP).

Otro aspecto muy importante es valorar la

malnutrición por exceso o por déficit, tanto de macro

como de micronutrientes, factores de riesgo para

morbimortalidad. La obesidad se asocia a desarrollo de

enfermedades crónicas degenerativas, incremento de

costes y de tiempo de hospitalización. Todo esto refleja

que la evaluación de la calidad en el proceso asistencial

de los métodos aplicados para realizar el diagnóstico del

estado nutricional de la población tanto a nivel

institucional como comunitario, demuestra que un

diagnóstico oportuno y una atención nutricional temprana

permiten una mejor recuperación de la salud así como

también la prevención de complicaciones.

En resumen: con este estudio se establece que la

Valoración Global Subjetiva es la prueba estándar para

diagnóstico de desnutrición hospitalaria, las pruebas de

diagnóstico comparadas con esta estimación nutricional

no fueron más sensibles ni más específicas. Además de

verificó que existe correlación estadísticamente

significativa entre las medidas antropométricas, el Mini

Nutricional Assesment, con la Valoración Global

Subjetiva. Esto concluye que se confirma la hipótesis planteada.

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Resumen:

La frecuencia de malnutrición en las salas de

terapia es elevada y oscila entre 30-50 % de los ingresos.

Para conocer este estado es necesario aplicar un conjunto

de variables en el que se utilizan cuatro indicadores:

dietéticos, antropométricos, bioquímicos e

inmunológicos con fines diagnósticos, pronóstico y de

monitoreo. Objetivo: Evaluar el estado nutricional de los

pacientes críticos en las primeras 48 horas de su

recepción en la sala. Método: Se aplicaron las variables

edad, sexo, estadía, estado al egreso, necesidad de

ventilación mecánica, procedencia, circunferencia del

brazo y la pantorrilla, albúmina, triacilglicéridos,

colesterol, creatinina, conteo total de linfocitos. Para el

análisis estadístico se obtuvieron valores absolutos y

relativos expresados en porcentajes, media aritmética y

desviación estándar de la media. Se aplicó la prueba de ji

cuadrado (p= 5%).

Resultados y discusión: La mortalidad de la nuestra fue

elevada y está relacionada con el tipo de pacientes que se

reciben; un alto porcentaje de los mismos requirió el uso

de ventilación artificial. Se encontró hipoalbuminemia,

hipocolesterolemia, y linfopenia en un grupo elevado de

los pacientes, como variables bioquímicas, mientras que

la variable antropométrica circunferencia de la

pantorrilla, fue la más representativa para evaluar el

estado nutricional del crítico. No se demostró asociación

de las variables nutricionales con el estado al egreso.

Conclusiones: Las variables de mayor utilidad para

evaluar el estado nutricional en el crítico fueron la

circunferencia de la pierna, la albúmina, la excreción de

nitrógeno, el colesterol y el conteo total de linfocitos; no

se encontró asociación de las mismas con el estado al

egreso.

Palabras claves: estado nutricional, malnutrición del

paciente crítico, indicadores bioquímicos, indicadores

antropométricos.

INTRODUCCIÓN

La frecuencia de malnutrición en salas de

Terapia Intensiva a nivel mundial, es elevada, y continua

siendo una causa frecuente del aumento de la

morbimortalidad, solo superada por la sepsis. La

desnutrición afecta al 30-50 % de los pacientes

hospitalizados en diferentes países, tanto por causa

quirúrgica o médicas, aumentando a medida que se

prolonga, los días de hospitalización, (1)(2), mayor

número de complicaciones, dificultad para la separación

de la ventilación mecánica y encarecimiento de los

costos hospitalarios. (3)

La investigación cubana de malnutrición

hospitalaria, aplicada según la Encuesta latinoamericana

de nutrición hospitalaria (ELAN) durante el periodo

2000-2003 en 12 hospitales detectó un 41,2% de

pacientes malnutridos, y el 11,1 % fueron considerados

como gravemente desnutrido. (4)

En el hospital “Hermanos Ameijeiras“, según

dicha encuesta, aplicada entre 2000-2001, y replicada en

2011, la frecuencia de desnutrición intrahospitalaria fue

de 35,9% [IC 95%: 31,3 – 40,6%], el 13,4% de ellos

calificó como desnutrición energético nutrimental (DEN)

grave, y la mayor frecuencia se observó en la sala de

Terapia Intermedia que fue del 60,0%.(5)

La repercusión de la malnutrición hospitalaria es

conocida, entre ellas se encuentra: hipoalbuminemia,

formación de edemas, cicatrización defectuosa de

heridas, aumento en la incidencia de dehiscencia de

suturas, retardo en la consolidación del callo de fractura,

hipotonía intestinal, atrofia de vellosidades de la mucosa

intestinal, malabsorción, alteración de la eritropoyesis,

atrofia muscular, úlceras por decúbito, inmunodeficiencia

y aumento en la incidencia de infecciones. (6)

Es imprescindible realizar una evaluación del

estado nutricional al ingreso en salas de terapia o durante

las primeras 48 horas que permita conocer el mismo, y

que aporte suficientes datos sobre la evolución,

pronóstico de la enfermedad, y las medidas de

intervención necesarias para un adecuado manejo

nutricional.(7)

La evaluación nutricional se define como el

conjunto de parámetros en el que se utilizan cuatro

indicadores: dietéticos, antropométricos, bioquímicos e

inmunológicos con fines diagnósticos, pronóstico y de

monitoreo: (8)

Para la realización de la misma se utilizan

variables ajustadas a las condiciones específicas del

crítico, o sea, pacientes encamados, en condiciones de

extrema gravedad, con largas estadías, edematosos, mal

nutridos al recibirse en las unidades de terapia,

hipercatabólico, un gran porcentaje de pacientes sépticos

, ventilados , en los que la mayoría de los casos los

parámetros nutricionales son difíciles de cuantificar y/o

su interpretación es ambigua. (9)

Los objetivos del estudio fueron evaluar el

comportamiento de las variables nutricionales en las

primeras 48 horas del ingreso, describir el

comportamiento de las variables nutricionales y mostrar

la posible asociación de estas con el estado al egreso.

Material y métodos:

Estudio descriptivo de corte transversal, sala

UCI-8B del Hospital ”Hermanos Ameijeiras”

(Junio/2009-Abril/ 2010),en 219 pacientes (68,9 % del

total de pacientes ingresados).La evaluación nutricional

fue realizada en las primeras 48 horas de su estancia.

Fueron excluidos aquellos pacientes en los que no se

evaluó la totalidad de las variables, los que presentaban

edemas y los que se había utilizado previamente

albúmina exógena o nutrición parenteral.

Las variables determinadas fueron: edad, sexo,

estadía, procedencia (Área clínica o quirúrgica),

ventilación mecánica, estado al egreso, circunferencia

media del brazo y de la pierna, excreción de nitrógeno

urinario en orina de 24 horas, albúmina, colesterol,

creatinina, triacilglicéridos, conteo total de linfocitos.

Para el análisis estadístico se obtuvieron valores

absolutos y relativos expresados en porcentajes, media

aritmética y desviación estándar de la media. Se aplicó la

prueba de ji cuadrado (p= 5%).Se utilizó el paquete

estadístico SPSS versión-11,5.Los resultados se muestran

en forma de tablas.

Variables y puntos de corte:

Variables nutricionales Interpretación Puntos de

corte

Circunferencia media del brazo(CMB) Normal

H≥23cm M≥22cm

Circunferencia de la pantorrilla(CP) No desnutridos ≥ 31 cm

Excreción de Nitrógeno urinario Hipercatabolia >5,1 g/l

Albúmina Hipoalbuminemia < 35 g/l

Triacilglicéridos Normal 0,6-1,7 mmol/l

Colesterol Hipocolesterolemia < 2,3 mmol/l

Creatinina Normal 46-106 µmol/l

Conteo total de linfocitos Linfopenia < 2000

cel./mm³

Sexo Femenino/ Masculino

Necesidad de ventilación mecánica Si/No

Estado al egreso Vivo/ Fallecido

Estadía Número de días

ingresados

Edad En años cumplidos

Procedencia Clínico /Quirúrgico

Discusión y resultados:

En la tabla 1 se muestran las principales características de

la muestra.

Características de la muestra

Características de la muestra

No. %

Sexo

Femenino 114 52,1

Masculino 105 47,9

Grupos de edades

< 20 años 3 1,4

20-29 años 15 6,8

30-39 años 15 6,8

40-49 años 35 16

50-59 años 44 24,1

> 60 años 109 48,9

Estadía

3 días y menos 53 24,8

4-15 días 131 59,8

16 y más 35 16

Procedencia

Servicios Clínicos 120 54,8

Servicios Quirúrgicos 99 45,2

Estado al egreso

Vivos 127 58

Fallecidos 92 42

Necesidad de VMA

Si 137 62,55

No 82 33,45

Total 219 100

No hubo diferencias significativas en cuanto al

sexo. La edad promedio fue de 57,5 años (DS: 37,54) se

acerca a las tendencias actuales de la población en Cuba,

con un aumento creciente de la longevidad. El porcentaje

más elevado, lo constituye el grupo representado por los

mayores de 60 años con el 48,9% % de la muestra (10).

El grupo con mayor estadía, fue el comprendido entre 4 a

15 días (59,8 %); el grueso de los pacientes procedía del

área clínica (54,8 %).

La mortalidad fue elevada, del 42 %, se asoció

con el tipo de pacientes que se reciben: pacientes

oncológicos, con varias comorbilidades, edad avanzada,

estados de malnutrición secundarios, inmunosupresión y

sepsis adquirida previamente, similar a estudios

conducidos por otros autores. (11)(12)

El uso de ventilación mecánica asistida (VMA)

es algo distintivo en las UCI, el 62,55% lo requirió, esto

se explica sobre todo por: pacientes con cirugía toraco-

abdominal compleja que predispone a falla respiratoria

aguda, dificultades en el destete precoz en sala de

recuperación; en el caso de los pacientes

neuroquirúrgicos, por el proceder empleado, con una

cirugía prolongada y complicada, o que desarrollaron

Infección respiratoria o Síndrome de Distress

Respiratorio Agudo.(13)(14)(15)

En la tabla 2 se muestra el comportamiento de

las variables que evalúan el estado nutricional.

Tabla 2 :Comportamiento de las Variables nutricionales

Variables nutricionales

Interpretación Puntos de corte

No. %

CMB Normal H≥23cm M≥22cm

196 89,5

C. Pierna No desnutridos ≥ 31 cm 156 71,2

Excreción de Nitrógeno urinario

Hipercatabolia >5,1 g/l 138 63

Albúmina Hipoalbuminemia

< 35 g/l 198 90,5

Triacilglicéridos Normal 0,6-1,7 mmol/l

124 56,6

Colesterol Hipocolesterolemia

< 2,3 mmol/l

96 43,8

Creatinina Normal 46-106 µmol/l

124 56,6

Conteo total de linfocitos

Linfopenia < 2000 cel/mm³

165 75,3

El 89,5 % de los pacientes, tenían una CMB

normal y en el resto se detectó valores disminuidos, que

sugieren algún tipo de desnutrición. Estos pacientes

tenían una CMB promedio de 28,3 cm (DS: 19,2),

considerada dentro de un rango normal. El parámetro

antropométrico observado en los resultados que se

presentan, indican que sólo al 10,5% de los pacientes, se

les detectaron cifras disminuidas de pérdida de masa

muscular, compatibles con diversos niveles de

desnutrición. La circunferencia media del brazo (CMB),

ha sido propuesta como un indicador del estado de

preservación del compartimiento muscular. (16) Una

CMB disminuida, se asocia fuertemente con una

reducción del tamaño del compartimento muscular. La

medición de la CMB es una técnica sencilla y directa,

que permite conocer (en una primera aproximación) la

integridad de la masa muscular esquelética. Bayona

Becerra y col, 2004; evaluaron 86 pacientes a los que se

les midió la circunferencia del brazo y de la pierna. En

los pacientes mayores de 65 años, se encontró una

correlación significativa, entre las medidas de la

circunferencia del brazo y de la pierna (p<0,0001),(17)

estudio que difiere de la presente investigación. En la

tabla 2 se muestra la distribución de pacientes en los que

se midió la circunferencia de la pantorrilla relacionada

con el estado nutricional, en la misma se muestra que un

28,8 % estaba desnutrido ,y el 71,2% estaban en rango

normal, con una Media 32,62 cm (DS: 14,02), esta

medición es más efectiva que la anterior, ya que es una

medida antropométrica directa,(17)(18) que guarda

relación con la masa libre de grasa, y permite evaluar

con mayor fidelidad el estado nutricional de los pacientes

en salas de terapia intensiva.

Diferentes autores como Barrera MP (18),

Martínez Hernández A (19) han encontrado una

correlación significativa, en sus respectivas

investigaciones (p < 0,001), de la circunferencia de la

pantorrilla, con el estado de desnutrición y su asociación

con mayor estadía, costos hospitalarios y mortalidad. En

esta investigación, y de acuerdo con los puntos de corte

utilizados mundialmente, se observó una correlación con

el estado de desnutrición de los pacientes, ya que es una

determinación fácil de realizar, que requiere pocos

recursos y que es recomendable su uso, con mejores

resultados, y mayor fiabilidad que la utilizada al medir la

Circunferencia media del brazo.

El 63 % de pacientes presentaron diversos

grados de Hipercatabolia, expresados a través de la

excreción de Nitrógeno en Orina de 24 horas, con una

media de 7,0 g/l (DS: 15,1). La determinación del

nitrógeno ureico puede ser tan útil como la calorimetría

indirecta, en la estimación de las necesidades energéticas

y nutrimentales del sujeto hospitalizado, y también

permite valorar la magnitud de la respuesta metabólica a

la agresión y a la terapia nutricional. El porcentaje tan

elevado de pacientes con Hipercatabolia de esta muestra,

se relaciona con un nivel de desnutrición proteica previa

a su ingreso, asociado a las enfermedades que dieron

origen a su recepción en terapia, un porcentaje elevado de

origen tumoral, cirugías complejas, y complicaciones

infecciosas que explicaría el alto grado de desnutrición

constatado, según las cifras del Nitrógeno (N2), y su

posterior evolución. (20)(21)

La hipoalbuminemia se detectó en el 90,5 % de

los pacientes, con una media de 25,25 g/l (DS: 16,1). La

albúmina es el indicador de elección en la evaluación de

la integridad y la funcionalidad del compartimiento

visceral, una albúmina disminuida, en un individuo con

una historia de ingresos dietéticos subóptimos, es

suficiente para establecer el diagnóstico de desnutrición,

además, es un predictor importante del riesgo en el

paciente de complicarse después de conducido el plan

terapéutico, y un riesgo mayor de fallecer, en caso de

complicaciones. (22) La utilidad diagnóstica de la misma

dependerá, en gran medida, de la fase clínica en que se

encuentre el paciente al momento del diagnóstico

nutricional. La medición de las concentraciones séricas

de las proteínas secretoras hepáticas, permite evaluar el

estado de la integridad y funcionalidad del

compartimiento visceral.

Vincent L y col (23), realizaron un estudio

observacional con 3147 pacientes, y determinaron que la

albúmina es un predictor de riesgo independiente, y

observaron que cuando era administrada artificialmente,

se asociaba con una disminución de la supervivencia en

pacientes críticos (Estudio SOAP).

Para el autor, la medición de la albúmina, de

forma rutinaria, como método para evaluar el estado

nutricional es importante, aunque no debe ser el único

elemento. En el caso específico del paciente crítico, hay

muchos factores que influyen sobre la disminución de las

cifras, que dificultan su interpretación y no son de origen

nutricional, los elementos a tener en cuenta: pérdida

rápida en las operaciones, grandes quemaduras,

trastornos gastrointestinales que reducen los niveles

plasmáticos por aumento de las pérdidas, entre otros, y

que no necesariamente implican una reducción de la

masa proteica. (24)

Los niveles de triacilglicéridos estaban en rango

normal en el 56,6%, con una media de 1,69 mmol/l (DS:

4,19), según las cifras de referencia utilizadas en el

trabajo.

El paciente crítico presenta una condición de

hipercatabolia e hipermetabolismo, observándose

alteraciones importantes del metabolismo lipídico. El

incremento en la degradación de los lípidos (lipolisis), es

el principal elemento en lo que respecta a este

metabolismo, y sus consecuencias son el aumento de los

ácidos grasos libres y del glicerol circulante, con el

objetivo de intervenir en el ciclo de la neoglucogénesis y

aumentar la disponibilidad calórica, ya disminuida. La

oxidación de las grasas está disminuida, en menor

medida que la lipolisis, lo que disminuye el aclaramiento

plasmático de los triacilglicéridos, esta característica es

típica de los casos críticos: niveles de colesterol y

colesterol HDL bajos e hipertrigliceridemia. (25)

Papadópulos CA y col., (25) realizaron un estudio

a 24 pacientes ingresados en sala de Terapia Intensiva,

con quemaduras graves, y determinaron un perfil lipídico

al ingreso en el que encontraron un valor promedio de los

triglicéridos de 124.7 (DS ± 67) en el grupo de los que

murieron y de 195.2 (DS± 77) en el de los sobrevivientes,

alcanzando una diferencia significativa (p = 0.02) que no

se observó en la presente investigación, donde no se

detectó diferencia significativa.

En relación a los niveles de colesterol,

mostrados en la tabla 2, las cifras obtenidas se encuentran

en rango de normalidad en el 51,6 % de los pacientes,

con una media de 2,9 mmol/l (DS: 5,13) mientras que el

43,8 % presentaban cifras de colesterol en rangos de

desnutrición.

Es posible la medición de los niveles séricos de

colesterol como una variable más del estado nutricional,

al encontrar estrés metabólico, condición frecuente en el

paciente crítico, que se comporta como una proteína

visceral de vida media corta al igual que la pre-albúmina,

proteína ligada al retinol o transferrina. La aparición de

bajos niveles de colesterol se ha observado, además, en

pacientes con insuficiencia hepática, renal, en el

síndrome de malabsorción intestinal, en los estados de

desnutrición y se ha relacionado con un aumento

significativo de la morbimortalidad. (27)

Es interesante conocer la variabilidad de

situaciones en las que están involucradas las cifras bajas

de colesterol: predictor de morbilidad y mortalidad,

asociación con la proteína C en la sepsis severa, en la

desnutrición e incluso, según un estudio mejicano, como

marcador temprano de riesgo suicida .Son más

conocidas, por el contrario la relación entre los niveles

elevados de colesterol en la formación de la placa de

ateroma y ser un factor de riesgo en la cardiopatía

isquémica y la enfermedad cerebrovascular, a los cuales

se le ha concedido mayor importancia.(28)(29)(30)

Las cifras promedio de creatinina fueron de

108,3 µmmol/l (DS 510,9). La creatinina procede

fundamentalmente del músculo y se excreta a través de la

orina, a un ritmo relativamente constante, en presencia

de una función renal estable. Con estados de salud

adecuados, la producción, la excreción urinaria, y la

concentración plasmática son estables, sin embargo se

alteran en el paciente desnutrido e hipercatabólico, en

estados de deshidratación, con el aumento de la edad y en

condiciones de nefropatías. (31) La determinación de la

creatinina en el momento del ingreso es una de las

variables importantes en la estratificación pronóstica

inicial de los pacientes. (32)

Se considera la utilización de la creatinina

plasmática, como un elemento más en la evaluación

nutricional, aunque su interpretación está sujeta a factores

ajenos al estado nutricional, una creatinina disminuida,

orienta hacia un estado de desnutrición, sin embargo, una

creatinina elevada, no excluye la desnutrición ya que

puede estar alterada por otras condiciones ajenas al

estado nutricional.

El conteo total de linfocitos (CTL) estaba

disminuido en el 75,3 %, probablemente secundario a

desnutrición, para una media de 1521,6 linfocitos/mm³

(DS: 2581,2).

La respuesta inmune y el estado nutricional del

paciente son entidades inseparables, un paciente

desnutrido se encuentra en riesgo incrementado de sepsis,

debido a la depresión del sistema inmune que acompaña

a la desnutrición, de igual manera, un paciente séptico

está en riesgo de desnutrirse, debido a la cascada de

eventos metabólicos desencadenada por la sepsis, como

el Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS)

y la Disfunción Múltiple Orgánica (DMO). (33)El conteo

total de linfocitos es un indicador inespecífico del estado

de inmunocompetencia del ser humano, y mide la

capacidad del organismo de movilizar células

inmunoactivas para enfrentar la sepsis y la agresión. Un

conteo total de linfocitos menor de 2000 células/mm³,

puede alertar al examinador sobre el riesgo incrementado

del paciente para contraer una sepsis, ya que la

malnutrición altera la inmunocompetencia y se produce

un número elevado de sepsis, con un alta

morbimortalidad siendo la causa más común de

inmunodeficiencia adquirida secundaria a la

desnutrición.(34)(35)

A pesar de que el conteo total de linfocitos, es

un indicador del estado nutricional fácil de realizar y de

interpretar, poco costoso y que correlaciona el estado

nutricional con los niveles de linfocitos, en muchos

hospitales este cálculo no se realiza rutinariamente,

aunque el hemograma, el leucograma y el conteo

diferencial son indicado rutinariamente, pero al parecer

existe un desconocimiento sobre la importancia de este

estudio que ayuda a evaluar el estado nutricional.

Tabla 3 : Asociación de variables nutricionales con estado al egreso

Variables nutricionales Fallecidos Vivos p

Excreción de Nitrógeno No. % No. %

Normal 35 (15,98) 46 (21,00) 0,78

Desnutrido 57 (26,02) 81 (36,98)

Colesterol

Normal 45 (20,54) 68 (31,05)

Disminuido 44 (20,09) 52 (23,74) 0,49

Elevado 3 (1,36) 7 (3,19)

Creatinina

Normal 50 (22,83) 74(33,78)

Disminuida 9(4,10) 22 (10,04 ) 0,09

Elevada 33 (15,06) 31 (14,15)

Triglicéridos

Normal 52 (23,74) 72 (32,87)

Disminuido 7 (3,19) 7 (3,19) 0,81

Elevado 33 (15,06) 48 (21,91)

Conteo de linfocitos

Normal 19 (8,67) 35 (15,98) 0,24

Disminuido 73 (33,33) 92 (42,00)

Albúmina

Normal 11 (5,02) 10 (4,56)

Desnutrición ligera 16 (7,31) 38 (17, 35) 0,17

Desnutrición moderada 31 (14,15) 37 (16,89)

Desnutrición severa 34 (15,52) 42 (19,17)

Circunferencia de la

pantorrilla

No desnutrido 60 (27,39) 96 (43,83) 0,09

Desnutrido 32 (14,61) 31(14,15)

Circunferencia del brazo

Normal 79 (36,07) 117 (53,42) 0,13

Desnutrido 13 (5,93) 10 (4,56)

No se demostró asociación de la excreción de

Nitrógeno urinario con la mortalidad (p=0,78).Hernández

Pedroso W (36), encontró cifras elevadas de Nitrógeno

urinario en pacientes politraumatizados, sobre todo en los

fallecidos, estudio que difiere de este. A pesar de no

demostrarse la asociación de esta variable con la

mortalidad, la observación clínica, apoya el hecho de que

los pacientes con Hipercatabolia grave (> 15 g/L), tiene

una evolución desfavorable.

No hubo asociación entre las cifras de colesterol

con el estado al egreso (p=0,49), el 20,09 % tenían cifras

disminuidas. En un trabajo publicado por López Martínez

y col,(37) en pacientes sépticos se encontró asociación

entre la hipocolesterolemia, hipoalbuminemia, elevación

de la Proteína C reactiva y aumento del consumo de O2,

por lo que los autores sugieren que la hipocolesterolemia

puede considerarse como un marcador de respuesta

inflamatoria sistémica e indirectamente de morbi-

mortalidad.

Diferentes autores, como O´Dalya BJ (35), Gui

y col (38) han demostrado la asociación de la

hipocolesterolemia, sola, o asociada a hipoalbuminemia

con una elevación de la morbimortalidad, aunque en este

trabajo no coincidió y sería recomendable aumentar la

muestra.

Las cifras de creatinina, no demostraron

asociación (p=0,09).Esta variable puede ser falseada en

las UCI, por diferentes motivos, y cuando la misma esta

disminuida es expresión de pérdida de masa muscular y

de Hipercatabolia.

La variable triglicéridos, al igual que el conteo

total de linfocitos, no demostraron asociación con el

estado al egreso, ambas con niveles de p=0,81 y de 0,24

respectivamente.

Las alteraciones de la albúmina, sobre todo la

hipoalbuminemia, no mostró asociación en este grupo,

(p=0,17) aunque la evidencia clínica y observacional ha

demostrado que la misma se asocia con un aumento de la

mortalidad y de las complicaciones. Este trabajo difiere

del realizado por otros autores como Hernández G y col,

(39) O´Dalya BJ (35), Hernández Pedroso W (36) , que han

encontrado desnutrición, hipoalbuminemia y aumento

de la morbimortalidad.

Las variables antropométricas medidas, la

Circunferencia media del brazo, y de la pantorrilla, no

demostraron asociación con la mortalidad, con niveles de

p=0,13 y 0,09 respectivamente, aunque la OMS ha

propuesto la medición de la pantorrilla como un

indicador confiable en los adultos hospitalizados, ya que

se encontró correlación significativa de la misma con la

CMB (p< 0,0001), índice de masa corporal (p<0,001),

masa libre de grasa (<0,0001) con la desnutrición. (40)

En la literatura revisada, no se demostró el

indicador “ideal” para evaluar el estado nutricional del

paciente crítico; no es recomendable la aplicación de una

variable aislada, sino, en conjunto, además de la

evidencia que aporta un correcto interrogatorio, el

examen físico exhaustivo y la capacidad del facultativo,

para interpretar e integrar todos estos elementos.

Las variables de mayor utilidad para la

evaluación del estado nutricional en el paciente crítico

fueron la circunferencia de la pierna, la albúmina, la

excreción de nitrógeno, el colesterol y el conteo total de

linfocitos; no se encontró asociación de las mismas con el

estado al egreso.

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Historia de FELANPEPrimera Entrega

FELANPE nace como un sueño de un grupo de profesionales con intereses comunes por la nutrición clínica, hombres como los Doctores José Félix Patiño,

Joel Faintuch, Antonio Carlos Campos, Miguel Riela, Mario Perman, Humberto Arenas, Eduardo Souchon, quienes conjugaron sus ideas dándole forma a una Institución que agrupara a todas las sociedades y asociaciones de nutrición clínica que existían en ese momento.

Una vez consolidada la idea, el primer congreso se realiza en Caracas, Venezuela en el año 1987, siendo su primer presidente el Dr. Eduardo

Souchon, es importante destacar que este primer congreso se realiza en conjunto con el Congreso Nacional de Medicina Crítica ya que FELANPE no tenía para ese momento la suficiente convocatoria para realizar un evento en solitario, el segundo congreso de FELANPE se realiza en Sao Paulo Brasil en el año 1989, ya para este momento nuestra Federación contaba con personalidad jurídica, de ahí en adelante cada dos años se reúnen los integrantes de todas las sociedades y asociaciones de nutrición clínica de Latinoamérica para compartir experiencias y expresar los últimos adelantos en investigación en nutrición, cada vez con mayor fortaleza, compartiendo con otras sociedades de Europa y Norteamérica.

Autor: FELANPE




Congresos

Clinical Nutrition Week 2013 Organizado por ASPEN

9 al 12 de Febrero de 2013Phoenix Convention Center, Phoenix, Arizona, EEUU.

I Congreso Nacional de Nutrición Enteral y Parenteral de SODONEPI Congreso Regional Norte de FELANPE

17 y 18 de abril de 2013Hotel Be Live Grand Marien, Puerto Plata, República Dominicana

XIV Congreso Venezolano de Nutrición Parenteral y Enteral. III Congreso Centroamericano y del Caribe de Nutrición Clínica y Metabólica

25 y 26 de Abril de 2013Hotel Tamanaco Intercontinental, Caracas, Venezuela

VII Congreso Chileno de Nutrición Clínica y MetabolismoI Congreso Regional Sur FELANPEI Curso de Soporte Nutricional para Enfermeras

29 de mayo al 1 de Junio de 2013. Hotel Enjoy del Mar, Viña del Mar, Chile.

II Congreso Nacional, VI Curso Internacional de Terapia Nutricional, II Curso de Gastronomía Hospitalaria y I Congreso Regional Andino de Felanpe. Organizado por ASPETEN.

19 y 20 de Julio 2013Hotel Sonesta, El Olivar, San Isidro, Lima, Perú.

35th ESPEN Congress 2013, organizado por Sociedad Europea de Nutrición Clínica y Metabolismo (ESPEN).

31 de Agosto al 3 de Septiembre de 2013Leipzig, Alemania.

IUNS 20th International Congress of Nutrition

15-20 de septiembre de 2013.Palacio de Congresos de Granada, España.

XVI Congreso Argentino y VIII del Cono Sur de Soporte Nutricional y Metabolismo. IV Congreso Argentino de Soporte Nutricional y Metabolismo en Pediatría. Organiza: Filial Rosario AANEP.

23 a 25 de Octubre de 2013. Rosario, Argentina.

XX Congreso Brasilero de Nutrición Parenteral y Enteral

1-4 de Diciembre de 2013. Recife, Brasil.

felanpe re vist a - sunut.org.uy±o-i... · congresos de felanpe como una edición especial. ......

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