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EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO CENTRO SALUD CAIMITO

NIT.823001943-0 PLAZA PRINCIPAL TEF.3145585334

Oficina de coordinación de calidad Email:[email protected]

AUDITORÍA A LA CALIDAD DEL DILIGENCIAMIENTO DE LA HISTORIA

CLÍNICA Y ADHERENCIA A LAS GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA DE CONSULTA MÉDICA EXTERNA, DE URGENCIA Y ODONTOLÓGICA EN LA

ESE CENTRO DE SALUD CAIMITO

YORLEDIS DE HOYOS GUZMAN GERENTE

EVA DAVILA MIRANDA

COORDINADORA DE CALIDAD

MANUAL DE HISTORIAS CLINICAS EMPRESA SOCIAL DEL ESTDADO CENTRO DE SALUD CAIMITO

2017




JUSTIFICACIÓN Y NORMATIVIDAD

La ley 100 de 1993 define la seguridad social en salud como un servicio público esencial a cargo del

Estado y prestado con base en los principios de: Universidad, equidad, obligatoriedad, protección

integral, libre escogencia, autonomía de las instituciones, descentralización Administrativa,

complementariedad, participación social y ciudadana, integración funcional y calidad. El ministerio

de la protección social, normatizó mecanismos de control de los servicios de salud, para garantizar

a los usuarios calidad en la atención oportuna, personalizada, humanizado, integral continúa y de

acuerdo con estándares aceptados en procedimientos y práctico profesional; dichos mecanismos de

control se han venido desarrollando en nuestro país progresivamente. Con la expedición del Decreto

2309/02, se establecieron las bases para el inicio de una labor encaminada a garantizar la calidad

en la prestación de los servicios de salud dando continuidad en el año 2006 con el Decreto 1011 por

el cual se establece el Sistema Obligatorio en Garantía de Calidad de la atención de Salud del

Sistema General de Seguridad Social en salud, que desarrolla el sector salud, para generar,

mantener y mejorar la calidad de los servicios de salud del país.

La resolución 1043 del 2006 anexo 1 y 22, por la cual se establecen las condiciones que deben

cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el

componente de auditoria para el mejoramiento de la calidad de atención; la resolución 1445 de 2006

por la cual se definen las funciones de la entidad acreditadora, se establecen los estándares de

acreditación, nivel de calidad superior que se espera alcancen las instituciones entendido como “el

deber ser” de la operación optima diaria de las organizaciones de salud y la resolución 1446 de 2006

por la cual se define el sistema de información para la calidad y se adoptan indicadores de monitoria

del Sistema de obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en salud.

La resolución 1995 del 8 de julio del 1999, el Ministerio de Salud, estableció las normas

correspondientes al diligenciamiento, administración, conservación, custodia y confidencialidad de

la historia clínica.

La historia clínica es un elemento estructural que encierra la atención brindada. Es un instrumento

de comunicación del que depende directamente o indirectamente el cuidado del paciente, la

investigación clínica, la formación profesional y la evaluación de la labor médica. Es además la

fuente de información sanitaria disponible sobre la morbilidad y mortalidad de las poblaciones. Es un

documento privado, sometido a reserva que únicamente puede ser conocido teniendo plena

autorización del paciente o en los casos previstos por la ley. Por lo anterior, la Historia Clínica

constituye un documento de singular importancia, que involucra los siguientes aspectos.




- Asistencial o técnico científico

- Administrativo

- Ético

- Médico legal.

La Historia Clínica debe de reunir varias características entre ellas, contener la totalidad de

información relevante del paciente; con la totalidad de anotaciones del personal médicos y de otros

miembros del equipo de salud que intervienen en su atención; que tenga una correlación entre las

diferentes anotaciones; debe ser legible, no dar lugar a interpretaciones o errores, en lo posible no

debe contener siglas que no puedan ser entendidas por otro personal.

La Historia Clínica es obligatoria y debe hacerse con claridad, secuencialidad, integridad,

racionalidad científica, veracidad, oportunidad y disponibilidad. Considerando estas apreciaciones y

teniendo en cuenta que la Historia Clínica se convierte en un medio probatorio a la hora de definir

responsabilidades civiles, penales, administrativas o éticas, debemos Impulsar un proceso de

sensibilización para que esta se convierta en una valiosa herramienta para las instituciones y los

profesionales de la salud.

Teniendo en cuenta la importancia que tiene la Historia Clínica dentro del Sistema de Garantía de la

calidad, se propone , establecer parámetros para evaluar la calidad del diligenciamiento de las

Historias Clínicas del servicio de consulta externa de medicina general, atención de Urgencias y

odontología, en la ESE Centro de salud Caimito.

1. OBJETIVOS

1.1 OBJETIVO GENERAL

Auditar administrativamente la calidad del diligenciamiento de la historia clínica y la adherencia a las

guías de práctica clínica de consulta externa de medicina general, atención de Urgencias y

odontología en la ESE Centro de salud Caimito.




1.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS

1. Verificar el grado de cumplimiento de los criterios administrativos en el diligenciamiento de la

Historias Clínicas reglamentados según la resolución 1995 de 1996.

2. Identificar los aspectos críticos que inciden en el correcto diligenciamiento de las Historias Clínicas.

3. Realizar recomendaciones a las directivas de la ESE Caimito para el mejoramiento de los

aspectos críticos en del diligenciamiento de las Historias Clínicas realizadas por los médicos

generales y odontólogos.

2. PLATAFORMA ESTRATÉGICA.

La ESE CENTRO DE SALUD CAIMITO del Municipio de Caimito – Sucre, es una Empresa que

constituye una categoría especial de entidad pública, descentralizada, con personería jurídica,

patrimonio propio y autonomía administrativa creada por el Honorable Concejo Municipal del

Municipio de Caimito Sucre y el marco del capítulo III de la Ley 100 de 1993, Articulo 194, 195, y

197. El Objetivo. Según el artículo segundo. Del Decreto 1876 de 1993 “ será la prestación de

Servicios de Salud, entendidos como un servicio público a cargo del Estado y como parte integrante

del Sistema General de Seguridad Social en Salud. “En lo sucesivo y para efectos del presente

acuerdo se hará referencia a la Empresa Social del Estado Centro de Salud de Caimito con la

denominación de la Empresa.

2.1 NATURALEZA:

La Empresa denominada Empresa Social del Estado Centro de Salud de Caimito – Sucre, creada

mediante Acuerdo del Honorable Concejo del Municipio de Caimito en el Departamento de Sucre

con el número 04 del año 1997 de fecha Marzo 05 de 1997 como Empresa Social del Estado del

Orden Municipal, NIT: 823001943-0, autonomía administrativa y financiera y patrimonio

independiente, que se rige de acuerdo a las normas del derecho público en especial por el Decreto

1876 de agosto 03 de 1994 y excepcionalmente en materia de contratación por el derecho privado.




2.2. ORIGEN:

La Empresa fue creada por el Acuerdo No. 04 de 1997, proferido por el Honorable Consejo Municipal

de Caimito en el Departamento de Sucre, que en su artículo No. 01 establece: “ Transfórmese el

Centro de Salud de Caimito del Municipio de Caimito Sucre a partir de la vigencia del presente

Acuerdo en una Empresa Social del Estado del orden Municipal con Personería Jurídica, patrimonio

propio y autonomía administrativa, adscrita a la Dirección Local de Salud e integrante del Sistema

General de Seguridad Social en Salud.

2.3. MISIÓN

La Empresa Social del Estado del CENTRO DE SALUD CAIMITO – SUCRE, tiene como misión,

brindar un servicio eficiente y oportuno con calidad a toda la población del Municipio, tanto en la zona

urbana como rural. Para tal fin la E.S.E – Caimito tiene a su disposición personal idóneo, con

actualizada capacidad técnico-Científico.

2.4. VISION

La Visión de la ESE CENTRO DE SALUD CAIMITO – SUCRE, es “ ser la institución prestadora de

servicios de salud de primer nivel preferida por los habitantes de la región del San Jorge por la calidad

de los servicios y mayor cobertura regional a través del mejor equipo humano orgullosos de

pertenecer a la E.S.E; disponiendo de tecnología e infraestructura suficiente apropiada que satisfaga

las necesidades y expectativas del cliente y su familia, aspirando en cinco años ser una empresa

sólida y rentable, social y económicamente que genere progreso crecimiento y confianza.

3. DEFINICIONES

a. La Historia Clínica: Es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se

registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás

procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. Dicho documento

únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del Paciente o en los casos

previstos por la ley.




b. Estado de salud: El estado de salud del paciente se registra en los datos e informes acerca de

la condición física, psíquica, social, cultural, económica y medioambiental que pueden incidir en la

salud del usuario.

c. Equipo de Salud: Son los profesionales, técnicos y profesionales de área de salud que realizan

la atención clínico asistencial directa del Usuario y Auditores Médicos de Aseguradoras y

Prestadoras responsables de la evaluación de la calidad del servicio brindado.

d. Historia Clínica para efectos archivísticos: Se entiende como el expediente conformado por el

conjunto de documentos en los que se efectúa el registro obligatorio del estado de salud, los actos

médicos y demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en la atención de

un paciente, el cual también tiene carácter de reservado.

3.1. CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA

Integralidad: La historia clínica de un usuario debe reunir la información de los aspectos científicos,

técnicos y administrativos relativos a la atención en salud en las fases de fomento, promoción de la

salud, prevención específica, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad

abordándolo, como un todo en sus aspectos biológico, psicológico y social, e interrelacionado con

sus dimensiones personal, familiar y comunitaria.

Secuencialidad: Los registros de la prestación de los servicios de salud deben consignarse en la

secuencia cronológica en que ocurrió la atención. Desde el punto de vista archivístico la historia

clínica es un expediente que de manera cronológica debe acumular documentos relativos a la

prestación de servicios de salud brindados al usuario.

Racionalidad científica: Para los efectos de la presente resolución, es la aplicación de criterios

científicos en el diligenciamiento y registro de las acciones en salud brindadas a un usuario, de modo

que evidencie en forma lógica, clara y completa, el procedimiento que se realizó en la investigación

de las condiciones de salud del paciente, diagnóstico y plan de manejo.

Disponibilidad: Es la posibilidad de utilizar la historia clínica en el momento que se necesita, con

las limitaciones que impone la ley.




Oportunidad: Es el diligenciamiento de los registros de atención de la historia clínica, simultanea o

inmediatamente después de que ocurre la prestación de servicio.

3.1.1. OBLIGATORIEDAD DEL REGISTRO.

Los profesionales, técnicos y auxiliares que intervienen directamente en la atención de un usuario,

tienen la obligación de registrar sus observaciones, conceptos, decisiones y resultados de las

acciones en salud desarrolladas, conforme a las características señaladas en la presente resolución.

3.1.2. RESPONSABILIDAD DEL EQUIPO TÉCNICO RESPECTO A LA HISTORIA CLINICA

Todo el personal que participa en la atención de un paciente es responsable por la integridad,

exactitud y guarda de la HISTORIA CLINICA y que ésta cumpla con los propósitos para la cual ha

sido diseñada. Sin embargo, es el médico quien tiene la mayor responsabilidad relativa tanto en

forma individual como colectiva, la cual radica no solo en registro de sus observaciones en forma

oportuna, clara, completa y exacta, sino que además debe revisar los aportes de otras disciplinas de

la salud y comentar sobre ellos especialmente si los resultados son inesperados. Este podrá delegar

su elaboración en un miembro del cuerpo profesional en adiestramiento, sin que este pierda su

carácter de responsable ante la IPS, ante la ley.

3.2. SECRETO MÉDICO O PROFESIONAL

Toda persona que tenga acceso directo a la HISTORA CLINICA o datos que formen parte de ella,

deberá guardar el secreto profesional. La persona que divulgue información de la historia clínica a

personas no autorizadas será sancionada. El código penal Colombiano establece sanciones

respectivas por la violación a lo anteriormente estipulado.

ARTÍCULO 74, DE LA CONSTITUCIÓN POLITICA DE COLOMBIA DE1991: Todas las personas

tienen derecho a acceder a los documentos públicos Salvo a los casos que establezca la ley. El

secreto profesional es inviolable.




ARTÍCULO 28, DEL CÓDIGO PENAL COLOMBIANO, LEY 599 DEL 2000: Exoneración del deber

de denunciar. Nadie está obligado a formular denuncia contra sí mismo, contra su cónyuge,

compañero o compañera permanente o contra sus parientes dentro del cuarto grado de

consanguinidad, segundo de afinidad o primero civil, ni a denunciar la conductas punibles que haya

conocido por causa o con ocasión del ejercicio de actividades que le impongan legalmente secreto

profesional.

Teniendo en cuenta los consejos que dicte la prudencia, la revelación del secreto profesional se

podrá hacer:

a) Al enfermo, en aquello que estrictamente le concierne y convenga.

b) A los familiares del enfermo, si la revelación es útil al tratamiento (sentencia T158A de 2008).

c) A los responsables del paciente, cuando se trate de menores de edad o de personas mentalmente

incapaces.

d) A las autoridades judiciales o de higiene y salud en los casos previstos por la ley.

e) A los interesados, cuando por defectos físicos irremediables o enfermedades graves infecto-

contagiosas o hereditarias, se ponga en peligro la vida del cónyuge o de su descendencia.

Según sentencia T114 de 2009 “Hay que precisar que el levantamiento de la reserva sobre la historia

clínica de quien ha fallecido tiene que estar al alcance, estrictamente, del núcleo más cercano del

occiso, usualmente el o la cónyuge o compañero (a) permanente y los familiares dentro del primer

grado de consanguinidad (padre, madre, hijos, hijas), coincidiendo con los dos primeros ordenes

hereditarios (arts. 1045 y 1046 Código Civil Colombiano actualizado, ley 57 de 1887), al ser

regularmente con las personas con las que, en vida, se guardaba el más estrecho lazo de amor,

confianza, proximidad, apoyo recíproco y quienes podrían resultar legítimamente interesadas en la

información contenida en la historia

Clínica.” En las sentencias T158 A de 2008 y T 343 de 2008 se enlistaron los requisitos que pueden

anteponerse al familiar para poder acceder a dicho documento, en los siguientes términos

(confirmado en la sentencia T 182 de 2009):

a) La persona que eleva la solicitud deberá demostrar que el paciente ha fallecido.




b) El interesado deberá acreditar la condición de padre, madre, hijo o hija, cónyuge o compañero o

compañera permanente en relación con el titular de la historia clínica, ya que la regla aquí establecida

solo es predicable de los familiares más próximos del paciente. Para efecto, el familiar deberá allegar

la documentación que demuestre la relación de parentesco con el difunto, por ejemplo, a través de

la copia del registro civil de nacimiento o de matrimonio.

c) El peticionario deberá acreditar las razones por las cuales demanda el conocimiento de dicho

documento, sin que, en todo caso, la entidad de salud o la autorizada para expedir el documento

pueda negar la solicitud por no encontrarse conforme con dichas razones. A través de esta exigencia

se busca que el interesado asuma algún grado de responsabilidad en la información que solicita, no

frente a la institución de salud sino, principalmente, frente al resto de los miembros del núcleo

familiar, ya que debe recordarse que la información contenida en la historia clínica de un paciente

que fallece está reservada debido a la necesidad de proteger la intimidad de una familia y no de uno

sólo de los miembros de ella.

d) Finalmente y por lo expuesto en el literal anterior, debe recalcarse que quien acceda a la

información de la historia clínica del paciente por esta vía no podrá hacerla pública, ya que el respeto

por el derecho de la intimidad familiar de sus parientes exige que esa información se mantenga

reservada y alejada del conocimiento general de la sociedad.

Lo anterior, implica que no es posible hacer circular los datos obtenidos y que éstos solamente

podrán ser utilizados para satisfacer las razones que motivaron la solicitud.

e) En caso de cumplirse los requisitos enumerados, la entidad que posee la información solicitada

queda obligada a dejar leer la historia clínica, y/o a expedir y entregar al legitimado, una copia legible,

fiel y completa de la historia clínica del causante.

f) A manera de conclusión ha de entenderse que a partir de la jurisprudencia constitucional se han

generado diferentes niveles de acceso o restricción a los diferentes componentes de una historia

clínica:

Para cualquier tercero, el acceso al mismo estará condicionado a la autorización del paciente o a la

orden que expida una autoridad judicial. Para los familiares más cercanos, en contraste, las putas




de acceso serán más flexibles, siempre que ella se soporte debidamente con los criterios antedichos,

advirtiendo que ellos deben dar un uso responsable y restricto a dicha información.

En cuando los pacientes con SIDA o que porten el virus de HIV o quienes conocen de la situación

de trasmisión, están obligados a denunciar tal comportamiento ante la Fiscalía General de la Nación,

para que el presunto infractor de la conducta contra la salud colectiva sea investigado y, de ser

necesario recluido. Evento en que, como lo definió la jurisprudencia constitucional -C -411 de 1993-

incluso la divulgación del secreto profesional podría justificarse.

El Código Disciplinario (CDU) establecido en la ley 734 de 2002, preceptúa las faltas disciplinarias

en que incurrirán los funcionarios públicos por el ejercicio desviado de sus deberes. El médico tal

podrá adecuarse bien sea a las faltas gravísimas, graves o leves que tal ley consagra y será la

Procuraduría la encargada de sancionarlo con amonestaciones o con la destitución, según sea el

caso.

3.3. SANCIONES Y ORGANIZACIÓN DE LA HISTORIA CLINICA

El descuido en la elaboración y manejo tiene consecuencias jurídicas importantes, no solo dentro un

proceso de responsabilidad medica sino también en procesos penales relacionados con los llamados

documentos privados.

1. La ley penal establece dos tipos de controles mediante los cuales se garantiza la legitimidad del

documento:

Uno tiene que ver con la INTEGRIDAD FÍSICA del documento, de acuerdo en lo dispuesto en el

artículo 224 del Código Penal que consagra el delito “Falsedad Material” (destruye, suprime u oculta

total o parcialmente un documento privado que puede servir como prueba con penas de 1 a 6 años

de cárcel) y el otro que hace relación con su CONTENIDO y corresponde al tipo penal denominado

“Falsedad Ideológica” (cuando en un documento legítimo y verdadero se consignan hechos o

declaraciones falsas),Comete el delito de divulgación y empleo de documentos reservados.(Arrestos

de 6 meses 2 años)

2. Las contempladas en la ley 23 de 1981.

3. Las contempladas en el reglamento medico institucional.




3.4. SEGURIDAD DEL ARCHIVO DE HISTORIAS CLÍNICAS.

La, ESE Caimito Sucre, archiva la historia clínica en un área restringida, con acceso limitado al

personal autorizado, conservando las historias clínicas en condiciones que garanticen la integridad

física y técnica, sin adulteración o alteración de la información.

La ESE Caimito Sucre, es responsable de la custodia de la historia clínica y debe velar por la

conservación de la misma y responder por su adecuado cuidado.

4.4. CONDICIONES FÍSICAS DE CONSERVACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA.

Los archivos de historias clínicas deben conservarse en condiciones locativas, procedimientos,

medioambientales y materiales, propias para tal fin, de acuerdo con los parámetros establecidos por

el Archivo General de la Nación en los acuerdos 07 de 1994, 11 de 1996 y 05 de 1997, o las normas

que los deroguen, modifiquen o adicionen.

4.5. DE LOS MEDIOS TÉCNICOS DE REGISTRO Y CONSERVACIÓN DE LA HISTORIA

CLÍNICA.

La ESE Caimito Sucre, puede utilizar medios físicos o técnicos como computadoras y medios

magneto-ópticos, cuando así lo consideren conveniente, atendiendo lo establecido en la circular 2

de 1997 expedida por el Archivo General de la Nación, o las normas que la modifiquen o adicionen.

La historia clínica se conserva en un medio electrónico, donde se garantiza la existencia de un

archivo de respaldo (backup), debidamente protegida y en un sitio diferente.

Los programas computarizados que se diseñen y utilicen para el manejo de las Historias Clínicas.

Así como sus equipos y soportes documentales, deben estar provistos de mecanismos de seguridad,

que imposibiliten la incorporación de modificaciones a la Historia Clínica una vez se registren y

guarden los datos.

En todo caso debe protegerse la reserva de la historia clínica mediante mecanismos que impidan el

acceso de personal no autorizado para conocerla y adoptar las medidas tendientes a evitar la

destrucción de los registros en forma accidental o provocada.




La ESE Caimito Sucre, debe permitir la identificación del personal responsable de los datos

consignados, mediante códigos, indicadores u otros medios que reemplacen la firma y sello de las

historias y medios físicos, de forma que se establezca con exactitud quien realizo los registros, la

hora y fecha del registro.

3.6. PROCEDIMIENTO CUSTODIA Y CONSERVACIÓN INTEGRAL DE LA HISTORIA CLÍNICA.

Se establecerá un procedimiento mediante el cual solo las personas con acceso a los datos del

paciente pueden cambiar datos como el nombre, apellidos, fecha de nacimiento, entre otros, salvo

el tipo y número de documento, en tal caso se debe comunicar a tecnología informática, para que se

haga el debido cambio. Este proceso no se computariza debido a las

Grandes probabilidades de error y es por eso que la persona encargada del soporte se encargará

de realizar los cambios cuidando no afectar el historial del paciente.

3.7. PROCEDIMIENTOS DE ENTREGA DE INFORMACIÓN AL PACIENTE O TERCEROS.

El responsable final de la entrega de información será la oficina de atención al usuario, que se rige

por las siguientes normas:

1). Por ningún motivo se debe entregar la original de la historia clínica al paciente o familiares.

De conformidad con la ley, la autoridad competente podrá solicitar copia de la historia clínica

previa solicitud por escrito, dirigida a la Dirección de la ESE quien ordenará a la persona

encargada, la entrega de la misma. Así mismo, la Ley 906 de 2004 faculta a la Política Judicial

para solicitar copia y/o el original de la historia clínica.

Dicha solicitud también debe ser formalizada por escrito y se le deberá anexar fotocopia del carné

que identifique al funcionario que realiza el requerimiento. Para efectuarse la entrega del original la

historia clínica se debe dejar siempre copia completa de la historia clínica. Así mismo, deben foliarse

ambos documentos original y copia, los cuales deben coincidir.

Quienes tienen acceso a la historia clínica:

El usuario

El equipo de salud




Autoridades judiciales y de Salud en los casos previstos de la Ley, como: La Superintendencia

Nacional de Salud, Direcciones Seccionales, Distritales y Locales de Salud, Tribunales, Juzgados,

entre otros. - Tribunales de Ética Médica

Policía Judicial: Por Policía Judicial se entiende la función que cumplen las entidades del Estado

para apoyar la investigación penal y, en ejercicio de las mismas dependen funcionalmente del Fiscal

General de la Nación y sus delegados.

Los Órganos que ejercen funciones permanentes de Policía Judicial, ejercen permanentemente las

funciones de policía judicial los servidores investidos de esa función, a través de su dependencia

especializadas, pertenecientes a:

Cuerpo Técnico de investigación de la Fiscalía General de la Nación CTI - Policía Nacional

Los Órganos que ejercen funciones permanentes de Policía Judicial de manera especial dentro de

su competencia: Ejercen permanentemente funciones especializadas de policía judicial dentro del

proceso penal y en el ámbito de su competencia, los siguientes:

- La Procuraduría General de la Nación

- La Contraloría General de la Republica

- Las autoridades de tránsito

- Las entidades públicas que ejerzan funciones de vigilancia y control

Los directores nacional y regional del INPEC, los directores de los establecimientos de reclusión y

el personal de custodia y vigilancia, conforme con lo señalado en el código Penitenciario y

Carcelario.

Los Alcaldes

Los Inspectores de Policía

Los Órganos que ejercen transitoriamente funciones de Policía Judicial:

Los entes públicos qué, por resolución del Fiscal General de la Nación, hayan sido autorizado para

ello. Estos deberán actuar conforme con las autorizaciones otorgadas y en los asuntos que hayan

sido señalados en la respectiva resolución.




2) La información que se entrega al paciente o terceros autorizados, se limitara a aquella

necesaria para satisfacer el propósito por el cual se solicitó. No se divulgará información con

más detalle de lo necesario o que abarque periodos que no fueron incluidos en la solicitud.

3) Cuando la solicitud provenga directamente del paciente, esta debe constar por escrito, estar

debidamente firmada y registrar el número de identificación. Así mismo debe llevar anexa

fotocopia de su documento de identificación.

Solicitar al paciente el documento de identificación y verificar la información contenida en la

solicitud. El formato u oficio en el cual podrá solicitarse la Dirección de la ESE por el paciente,

debe contener la siguiente información:

- Fecha de solicitud

- Nombres y apellidos del paciente

- Número de documento de identificación, si es menor de edad, el del padre.

- Persona responsable

- Propósito por el cual se solicita la información

- La información que se solicita y periodo correspondiente

- Firma del paciente o persona responsable y documento de identificación.

-La dirección a donde se debe enviar la información.

Si la solicitud es tramitada por un tercero, esta persona debe presentar una autorización autenticada

emitida por escrito por el paciente, la cual debe de reunir los requisitos de los anteriores numerales,

y debe llevar adjunta la fotocopia del documento de identidad del paciente y del tercero.

La solicitud de información de la historia clínica para Médicos, Hospitales e Instituciones dedicadas

al cuidado del paciente debe atenderse previa presentación de la solicitud por escrito del médico.

4) La solicitud de información de la historia clínica para entidades de convenio en lo posible se

deberá realizar en papelería de la entidad.

Para solicitudes de historias clínicas de pacientes que estén hospitalizados, se debe solicitar al

médico tratante realizar un resumen de egreso, para el trámite de órdenes para salida del paciente

se autoriza la entrega de las ultimas evoluciones.

4) La información de carácter psiquiátrico deberá estar autorizada por el paciente, se debe solicitar

autorización al siquiatra acerca de la información que debe suministrarse.




5) En el evento de encontrarse al paciente con incapacidad mental, de lo cual debe dar constancia

escrita el médico tratante, no se podrá dar información a la familia y a terceros interesados los cuales

deberán iniciar gestión judicial ante las autoridades competentes para levantar la reserva de la

historia clínica. Excepto si el paciente antes de su estado de incapacidad mental levantó la reserva

y/o, a los familiares del enfermo cuando la vida del paciente se encuentre en peligro y la revelación

sea útil al tratamiento.

La Gerencia y Coordinación médica de la ESE Caimito Sucre, serán los responsables de contestar

preguntas con relación a pacientes, formuladas por los reporteros de la prensa, la radio o televisión.

La constancia de atención recibida en la ESE Caimito Sucre, será responsabilidad del Coordinador

administrativo de atención al usuario.

La expedición de incapacidad médica es responsabilidad del médico tratante.

Las solicitudes de constancia de diagnóstico, evaluación médica del estado de salud, tiempo de

tratamiento y lo referente al aspecto medico serán contestadas mediante una fotocopia del

resumen de historia clínica o Epicrisis.

Se deberá reportar oportunamente toda información confidencial de OBLIGATORIEDAD a las

autoridades competentes.

La Dirección de la ESE Caimito será quien autorizará la revisión de historias clínicas por personal

no institucional.

Se prohíbe informar datos de pacientes a terceros que deseen esta información para fines de lucro,

(pacientes fallecidos a funerarias, pacientes traumatizados o abogados).

El empleado que entregue información confidencial a personas no autorizadas a recibirla, será

sancionado de acuerdo con el reglamento.

En casos indispensables que el paciente solicite historia clínica completa y una vez autorizada por

la Gerencia de la ESE Caimito se procederá a imprimir o fotocopiar completamente o las partes

pendientes.




Este procedimiento es de preciso acatamiento y su desviación o incumplimiento por parte del

funcionario que no se acoja a lo estipulado en este manual, es considerado por la institución como

una falta disciplinaria.

4. CUSTODIA DE LA HISTORIA CLINICA.

La HISTORIA CLINICA está bajo custodia de la ESE Caimito, cumpliendo los procedimientos de

archivos señalados en la Resolución de 1995 de 1999 del ministerio de salud, sin perjuicio de los

señalados en otras normas legales vigentes.

4.1. RETENCIÓN Y TIEMPO DE CONSERVACIÓN.

Según el CAPITULO I del Artículo 1 de la Resolución 1995 (la Resolución 0058 de 2007 derogo la

Resolución 001715 de 2005), la historia clínica debe conservarse de acuerdo al tipo de archivo:

Archivo de Gestión (Plazo de Vigencia):

Cinco (5) años. Durante este tiempo se requiere que el expediente esté en la unidad prestadora de

servicios de salud para la atención de los usuarios, de las solicitudes de resúmenes de la Historia

presentadas por su titular o un tercero debidamente autorizado. También se atenderán en este

periodo las reclamaciones por vía constitucional (tutela) gubernativa y jurisdiccional. Este se localiza,

al lado de facturación, en la planta baja de la E.S.E-Caimito.

Archivo Central (Plazo precaucional): Sera de veinte 20 años (cinco más del mínimo exigido en la

Resolución 1995 de 1999 del Ministerio de Salud). Este lapso asegura la disponibilidad de la

información para el paciente, sus familiares o responsables, para estudios e investigaciones

epidemiológicas, como soporte de las investigaciones y procesos jurisdiccionales. Este relocalizará

en las instalaciones de la E.S.E-Caimito.

Archivo Histórico: Es aquel donde se transfiere las historias clínicas que por su valor científico,

histórico o cultural, deben ser conservadas permanentemente. Este se localizara en el archivo

general de la nación el cual cuenta con archivos municipales. Una vez transcurrido el término de

conservación, la historia clínica podrá destruirse.




La ESE podrá entregar copia de la historia clínica al usuario o a su representante legal cuando este

lo solicite mediante oficio dirigido a la gerencia de la institución , para los efectos previstos en las

disposiciones legales vigentes y cumpliendo con las normas internas de la ESE Caimito Sucre,

establecidas para la entrega de esta información. Debe dejarse constancia en las actas de entrega

o de devolución, suscritas por los funcionarios responsables de las entidades encargadas de su

custodia.

En caso de liquidación de la ESE Caimito Sucre, la historia clínica se deberá entregar al usuario o

a su representante legal, para lo cual publicará como mínimo dos (2) avisos en un diario de amplia

circulación nacional con un intervalo de ocho (8) días, en el cual se indicara el plazo y las condiciones

para que los usuarios retiren sus historias clínicas, plazo que podrá extenderse hasta por dos (2)

meses, contado, a partir de la publicación del último aviso. Ante la imposibilidad de la entrega al

usuario o a su representante legal, el liquidador de la empresa designara a cargo de quien estará la

custodia de la historia clínica, hasta por el término de conservación previsto legalmente.

Este hecho se comunicara por escrito a la Dirección Seccional, o Local de Salud competente, la cual

deberá guardar archivo de estas comunicaciones a fin de informar al usuario o a la autoridad

competente, bajo la custodia de quien se encuentra la historia clínica.

5. SERVICIOS

5.1. Modelo de Prestación de Servicios:

El Modelo de Prestación de Servicios de la ESE Centro de Salud de Caimito, está dirigido a todos

los usuarios de la Institución y a todos los afiliados de las Entidades Administradoras de Planes de

Beneficios (EAPB) y Entidades Responsables de Pago (ERP), como documento esencial para el

adecuado acceso a los servicios ofertados y para la contratación de prestación de servicios de salud.

Este Modelo describe los procesos y procedimientos de la atención del paciente en los diferentes

servicios del Centro de Salud, su ingreso, egreso, y traslado entre otras.




5.2. Servicio de Urgencias:

La ESE Centro de Salud de Caimito Sucre cuenta con servicio de urgencias disponible las 24

horas, el cual es atendido por cuatro Médicos del SSO uno por cada turno. Una Enfermera Jefe de

SSO y por el personal de Auxiliares de Enfermería.

Al ingreso del paciente se desarrolla el proceso de TRIAGE, es valorado, se toman sus signos

vitales, se interroga el motivo de la consulta, se diligencia el formato y es clasificado de acuerdo a

la condición clínica, así:

1. Atención inmediata (color rojo),

2. Atención que no debe superar los 15 minutos de espera (color amarillo)

3. La atención que no debe superar los 45 minutos de espera (color verde)

4. La atención no es una urgencia (color blanco), en este caso se orienta al paciente para que solicite

su atención por consulta externa.

Si es una atención de Urgencia y el paciente no pertenece a ninguna EPS que tenga contrato con la

ESE, deberá proporcionar a la auxiliar de turno, copia de su documento de identidad, o en su defecto,

su documento original para realizar la verificación de derechos a fin de hacer viable el proceso de

facturación del servicio prestado.

Según la clasificación, se realiza la admisión del paciente al servicio de urgencias, el paciente o su

familiar deben presentar el documento de identidad en la ventanilla de admisiones, para que allí

hagan el ingreso al sistema y esperar la atención según haya sido clasificado.

En la atención inicial por el médico general, este les informa el estado de salud al paciente y su

familia, explicando el posible pronóstico y tratamiento, registrando la atención y explicación de la

misma en la Historia Clínica.

Todos los pacientes a los que se les realiza el proceso de admisión son valorados por el Médico el

cual define si el paciente se queda en observación, se hospitaliza o se traslada y si requiere ayudas

diagnósticas, se diligencia las solicitudes y se envían a los servicios de apoyo diagnóstico y

terapéutico, garantizando estándares de calidad y oportunidad cumpliendo con los manuales de

Toma y trasporte de muestras del Laboratorio Clínico.




De ser necesaria la Remisión a otro nivel, se hace la Solicitud de Remisión según documento de

Red y se transporta en ambulancia tipo TAB. Si el paciente está en estado Crítico el trasladado es

acompañado por un médico y una enfermera.

Si el paciente tiene orden de Hospitalización se le asigna una cama en el servicio de

Hospitalización, asignada la cama el paciente es traslado a Hospitalización.

Cuando el paciente fallece, el Médico y el personal de Enfermería diligencian los registros en la

historia clínica indicando fecha y hora; el Médico elabora la Epicrisis y el certificado de defunción,

así mismo se informa a la familia del fallecimiento del paciente.

En caso de ser muerte violenta se le informa a la autoridad competente y se registra en la historia

clínica.

En el servicio de Urgencias solo se permite un visitante por paciente y los niños en observación de

pediatría están permanentemente acompañados por alguno de sus padres.

5.3. Servicio de Consulta Externa:

La ESE Centro de Salud de Caimito presta el servicio de consulta externa con 4 Médicos Generales

de 8 horas en doble horario de 7 a.m. a 12 m y de 2 p.m. a 5 p.m. La solicitud de citas se puede

hacer de 2 formas, presencial o por vía telefónica a través de las dos líneas de celular disponibles.

Si el paciente elige sacar la cita de forma presencial se dirige a la ventanilla de asignación de citas,

espera el turno para ser atendido, allí el auxiliar administrativo de facturación verifica los datos

básicos del usuario y le asigna la cita con el profesional que el paciente elija. Los usuarios adultos

mayores, maternas y discapacitados, son atendidos en forma preferencial en la ventanilla marcada

como atención preferencial. Para la asignación de la cita el usuario debe presentar su Documento

de identidad original. Si el Usuario decide Solicitarla telefónicamente la línea telefónica

es:3145582832 día de la consulta el usuario debe llegar con media hora de anticipación a la hora

asignada para la cita y dirigirse a la ventanilla de facturación con los documentos antes anotados,

allí le facturan la prestación del servicio y luego pasa al consultorio con el Medico elegido por el

Usuario.




5.4. SERVICIO DE ODONTOLOGÍA

La ESE Centro de salud Caimito, para prestar el servicio de odontología cuenta con un odontólogo

del SSO, un auxiliar de higiene oral, el servicio de presta en 8 horas, de 8am a 12 m y de 2pm a

5pm, La solicitud de citas se puede hacer de 2 formas, presencial o por vía telefónica a través de

una línea de celular disponibles. Se sigue el mismo procedimiento realizado para la Consulta Externa

de Medicina general.

5.5. SERVICIOS DE APOYO.

5.5.1. SIAU

En caso de que el usuario requiera alguna información adicional, aclaración de dudas o presentación

de quejas y reclamos, puede acercarse a la oficina de Atención al Usuario SIAU. Servicio de

Laboratorio: En caso de que el usuario requiera alguna información adicional, aclaración de dudas o

presentación de quejas y reclamos, puede acercarse a la oficina de Atención al Usuario SIAU.

5.5.2. SERVICIO DE LABORATORIO CLÍNICO:

El servicio de Laboratorio Clínico es prestado por 2 profesionales en Bacteriología y una Auxiliar de

Laboratorio. El acceso a los servicios del Laboratorio Clínico puede ser desde la consulta externa,

desde el servicio de urgencias o del servicio de hospitalización.

En consulta externa: El horario del Laboratorio Clínico para toma de muestras es de 7:00 AM a

9:30AM y para entrega de resultados de 9: 00 AM a 11: 00 AM. Para la admisión de pacientes del

Laboratorio Clínico por consulta externa se sigue el proceso de admisión del usuario de consulta

externa, el paciente debe presentar la orden médica con firma y sello del médico e impresión

diagnóstica Los pacientes se atienden en orden de llegada, en el caso de las personas con

discapacidad, adultos mayores, niños menores de 5 años, mujeres embarazadas o con niños en

brazos, se atenderán de manera preferencial. La toma de muestras de los pacientes se realiza

siguiendo los protocolos del Manual de Procedimientos del Laboratorio Clínico, los resultados de los

exámenes de rutina se entregan al día siguiente en horas de la mañana.

La toma de las muestras en los pacientes hospitalizados y provenientes del servicio de urgencias se

presta durante las 24 horas y se realiza conforme al proceso, toma de muestras en hospitalización y




urgencias las muestras son enviadas al Laboratorio Clínico por cada uno de los servicios, teniendo

en cuenta el protocolo establecido en el manual de procedimientos donde hace referencia a Toma

de Muestras y el Protocolo de Transporte, Conservación y Remisión de Muestras ,El procesamiento

de las muestras se realiza de acuerdo a los protocolos establecidos y dando prioridad a las muestras

de urgencias y a las catalogadas como urgentes siguiendo el proceso, Procesamiento de las

Muestras. El Laboratorio Clínico cuenta con un programa de garantía de la calidad, cuya finalidad

primordial es la obtención de resultados fidedignos, seguros, eficaces y oportunos, cumpliendo con

las directrices del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad en salud

6. SISTEMA DE INFORMACION

La ESE Caimito cuenta con un software de facturación que permite la elaboración de historias

clínicas sistematizadas, además permite que la información estadística requerida por los entes de

control, se capture y alimente los programas diseñados para la generación de los RIPS, Informes de

Sivigila y SISVAN, así como el perfil epidemiológico de la ESE.

Se pretende que con la implementación del presente manual, que se realice la elaboración y reporte

de informes con el insumo arrojado por este software, minimizando las posibilidades de errores

estadísticos que puede ocasionar el conteo manual de los volúmenes de producción.

De igual forma se busca implementar el manejo de historias clínicas a través del software y en este

caso, El archivo de las historias clínicas se llevará solamente en el servidor destinado para este fin,

permitiendo de esta manera custodiar y garantizar la confidencialidad de las mismas.

El comité de historias clínicas se reúne trimestralmente donde se realiza retroalimentación de los

resultados de auditoria y se exponen las inconformidades y hallazgos relacionados con el

diligenciamiento, administración, conservación, custodia y confidencialidad de la historia clínica.

7. METODOLOGÍA




7.1. CONSULTA EXTERNA DE MEDICINA GENERAL

7.1.1. UNIVERSO

La totalidad de las consultas médicas (Consulta Externa, Urgencia y Odontología) realizadas en el

periodo a evaluar. En las historias clínicas seleccionadas que tengan como diagnostico alguna de

las 10 primeras causas de consulta se evaluará la adherencia de las guías establecidas.

7.1.2. MUESTRA

De cada periodo trimestral, de cada profesional, se evaluaran 10 historias clínicas obtenidas por el

método aleatorio simple.

7.1.3 INSTRUMENTOS

El formato que se utilizará para la Auditoría serán inicialmente, las guías, implementadas por las

EPS contratantes de la institución así como las guías establecidas en el PAMEC institucional, Para

su diseño se tendrá en cuenta los requisitos establecidos en la Res. 1995/99. La evaluación de

pertinencia establecida por las EPS y ajustado a los requerimientos del comité de Historias Clínicas.

El auditor de calidad, realizará la evaluación de las historias clínicas seleccionadas al azar con base

a la muestra establecida y proporcionalmente al número de consultas realizadas por cada

profesional.

TABLA DE CALIFICACION

Puntaje Calificación

Menos de 70 puntos Deficiente

De 70 a 79 puntos Aceptable

De 80 a 89 puntos Buena

De 90 a 100 puntos Excelente

Coordinación de calidad 2017

El indicador que se calcula es, evaluación de la calidad del diligenciamiento de la historia clínica y

adherencia a las guías de práctica clínica de medicina, con un estándar de la ESE mayor o igual al

80% de historias clínicas auditadas, que corresponde a los rangos bueno y excelente. La frecuencia

de análisis será trimestral.




7.2. APERTURA DE LA HISTORIA CLINICA

Todo profesional de la medicina, del área de consulta Externa, Urgencias y Odontología que atiende

por primera vez a un usuario deberá realizar el proceso de apertura de la historia clínica, y cada

atención genera un número consecutivo que queda registrado en el respectivo formato y/o aplicativo.

7.3. DEFINICIÓN DE TÉRMINOS Y SIGLAS ACEPTADAS.

La historia clínica no debe contener abreviaturas o siglas, a excepción de:

T.A.: Tensión Arterial

F.C.: Frecuencia Cardiaca

F.R.: Frecuencia Respiratoria

Tº : Temperatura

E.F.: Examen Físico

IDX.: Impresión Diagnostica

Cdta: Conducta

ATEP: Accidente de Trabajo/enfermedades profesionales

RX: Rayos X

CH: Hemograma

P de O: Parcial de Orina

SIDA: Síndrome de Inmunodeficiencia adquirida

VIH: Virus de inmunodeficiencia adquirida

Y otras correspondientes a diagnósticos médicos.

No dejar espacios sin diligenciar.

7.4. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO: La recopilación de todos los datos necesarios

para identificar exclusivamente al paciente en tratamiento: (Apellidos y Nombres completos, Estado

Civil, Documento de Identidad, Fecha de Nacimiento, Edad, Sexo, Ocupación, Dirección y teléfono

de domicilio, Lugar de residencia, Nombre, teléfono y parentesco del responsable).

EPS: corresponde a la entidad en la cual está afiliado el paciente.




TIPO DE VINCULACIÓN: Corresponde al régimen dentro del sistema de seguridad social, por la

cual el afiliado accede a los servicios de salud y/o la manera como éste se encuentre vinculado al

SGSSS.

MOTIVO DE CONSULTA: Debe consignarse el síntoma o queja principal por el cual el usuario

consulta.

ENFERMEDAD actual: la descripción del proceso patológico por el cual el usuario consulta, en

relación con los signos y síntomas presentados. Se evalúan cuatro componentes:

*Orden Cronológico: Que el registro de los síntomas inicie con el más antiguo y progrese hasta la

sintomatología más reciente.

*Síntomas de importancia: Se deben escribir las afecciones más importantes de todas las que

reporta el paciente, las cuales orientan al diagnóstico.

*Tiempo de la evolución de la enfermedad: Reportar desde cuándo inicio la enfermedad.

*Descripción de la evolución de la enfermedad: Se debe escribir si ha habido mejoría o

empeoramiento de la sintomatología.

*Registro de antecedentes personales: Información y registro de los antecedentes que refiere el

usuario, de acuerdo a los siguientes aspectos: Quirúrgicos, Patológicos, Toxico-alérgicos,

Ginecobstetricia (incluye el registro de la última menstruación), Traumáticos, Inmunizaciones (solo

aplica a menores de 10 años), Evaluación de riesgo (ocupacionales y otros).

*Antecedentes familiares: Registro de antecedente heredo familiares en parientes consanguíneos

hasta el segundo grado.

Revisión por Sistemas: Corresponde a la descripción de signos y síntomas referidos por el

paciente, delos sistemas corporales que no son motivo directo de la consulta.

Examen Físico: Consignación de los hallazgos físicos obtenidos de la exploración físicas de los

diferentes sistemas. Contiene los siguientes parámetros:

1. Estado general: Descripción subjetiva de la condición general de llegada del usuario.

2. Signos vitales según la edad: Registro sistemático de todos los signos vitales del paciente,

según la edad del paciente.




3. Examen físico según Motivo de Consulta / Enfermedad Actual: Evaluación de los sistemas

relacionados con las afecciones reportadas por el paciente en el motivo de consulta y/o la

enfermedad actual.

4. Resto de examen: Evaluación de los demás sistemas, no reportados por el usuario como

afectados.

5. Impresión diagnóstica / Diagnóstico: Inscripción del nombre o nombre datos al proceso

patológico que afecta al paciente, derivados de la valoración médica.

6. Plan terapéutico: Corresponde al manejo prescrito por el médico tratante, de acuerdo a la

patología a tratar. Se evalúan los siguientes parámetros:

7. Paraclínicos solicitados (individualmente): Registro individual de cada uno de los paraclínicos

requeridos para el manejo del paciente.

8. Medicamento con concentración y empaque: Escritura de la concentración farmacéutica y el

empaque en el que viene el medicamento.

9. Dosis y vía del medicamento: Consignación de la dosis farmacéutica utilizada para el tratamiento

y la vía de administración del medicamento.

10. Cantidad de medicamento formulado: Cantidad de tabletas, ampollas, frascos, etc. de cada

medicamento formulado

11. Interpretación de paraclínicos: Registro de análisis efectuado a los resultados de los

paraclínicos que se le hayan solicitado al paciente o que esté presente en la consulta.

12. Firma y registro Medico: La historia clínica debe contener la firma y el número de la resolución

de autorización del ejercicio profesional de médico responsable de la atención. Si falta alguno de los

dos ítems se asume como sin firma y sin registro.

5.1.6. CRITERIOS PARA EVALUACION DE HISTORIAS CLINICAS




Para la evaluación de protocolos o guías de manejo se utilizaran los formatos establecidos en los

protocolos y guías medicas de le ESE Caimito. Resolución 1995 de 1999.Ver anexo 1.

El análisis de los exámenes de apoyo y diagnóstico solicitados es adecuado, se deja registro 10

Racionalidad técnico-científica: se refiere a la coherencia del ejercicio medico buscando la

optimización de los recursos de salud ofreciendo los mejores resultados costo-beneficio para el

paciente.

Así mismo evalúa que la acciones tomadas sean concordantes con las guías de las 10 primeras

causas de morbimortalidad del servicio de medicina general”. Esto conlleva a que el personal ofrezca

servicios de salud con calidad, minimizando el riesgo de ocurrencia de eventos adversos a los

usuarios.

La enfermedad actual amplió el motivo de consulta: Evalúa si el medico enfocó la enfermedad

actual, de acuerdo a la afección que reporto el paciente.

El examen físico complementó la enfermedad actual: Verifica si el medico incluyo dentro del

examen físico los sistemas que el paciente evidencia como afectados.

Se indago por antecedentes directamente relacionados con la patología: Para aquellas

patologías donde se requiera precisar sobre la existencia o ausencia de antecedentes.

Los paraclínicos solicitados fueron pertinentes para la impresión diagnóstica: Se verifica si el

medico solicito los paraclínicos (laboratorios y/o Imagenología) necesarios para confirmar la

sospecha diagnóstica. Lo anterior se compara con los protocolos y guías de atención de la IPS, o

sobre los consensos existentes y validos por Auditoria Médica.

Se indago por signos y síntomas de alarma: Permite establecer si el profesional busca y enseña

alteraciones significativas y anormales de los síntomas presentados.

Se indago por reacciones medicamentosas (de cualquier tipo): Verifica si el ejercicio medico

se escruto y se escribió sobre reacciones y efectos adversos del consumo de las medicaciones

prescritas.




Análisis de la información: Permite determinar si el medico evaluado analiza correctamente

todos los datos obtenidos en la consulta, para así garantizar una atención en salud con altos

estándares de calidad. Se compone de los siguientes elementos:

Se analizaron las variaciones de los signos vitales: Se determina si el medico profundizo sobre

las alteraciones encontradas en los signos vitales, en especial de los grupos poblacionales más

sensibles.

La impresión diagnóstica es congruente con los datos consignados en la historia: Punto

imprescindible de ejercicio médico, se evalúa si el medico diagnóstico correctamente el paciente.

El análisis de los paraclínicos fue correcto: Se evalúa si el análisis de los paraclínicos fue

pertinente y en cumplimiento de atributo de seguridad.

Se clasifico la patología de acuerdo a los criterios propios de cada protocolo o asociación: El

profesional debe consignar en la historia clínica la clasificación de la patología diagnosticada, en

concordancia con los protocolos o asociaciones médicas establecidas.

Resultados: Hace referencia a todos los elementos tangibles e intangibles que recibe el paciente

para el manejo de su enfermedad. Se mide por los siguientes parámetros:

El tratamiento farmacológico fue pertinente con el diagnóstico: Se debe verificar que el manejo

farmacológico dado al paciente corresponda con el (los) diagnósticos escritos y en concordancia con

los protocolos aceptados por la ESE

Se registró el tratamiento no farmacológico: Se debe consignar en la historia clínica las

recomendaciones necesarias para mejorar el estado de salud actual y mantenerlo dentro de los

parámetros adecuados.

Se remitió al paciente al especialista correspondiente: Se debe verificar que el especialista y el

nivel a los que se remite el paciente corresponda con su patología, para evitar traumatismos

innecesarios.

Se citó al paciente en el tiempo correcto: Es importante que el medico eduque y consigne en la

historia clínica, sobre cuando consultar nuevamente.




5.2. ODONTOLOGIA

5.2.1. UNIVERSO

La totalidad de las atenciones realizadas en el servicio de odontología en el mes de evaluar y que

se hayan diagnosticado con al menos uno de los dos códigos correspondientes a la guías de atención

al servicio, es decir que se encuentren entre las 10 primeras causas de morbilidad (Perfil

Epidemiológico del periodo a evaluar).

5.2.2. MUESTRA

De cada periodo trimestral, de cada profesional, se evaluarán 5 historias clínicas obtenidas por el

método aleatorio simple, la evaluación se completa por el programa evaluación H.C.

5.2.3. INSTRUMENTOS

Se utilizara el formato de evaluación de Historias Clínicas, implementado por la ESE. De acuerdo a

los criterios Establecidos en la Res. 1995/99 y las guías de atención establecidas. Ver anexo 2

El indicador que se evalúa es, evaluación de la calidad del diligenciamiento de la Historia Clínica y

adherencia a las Guías de práctica clínica de odontología, con un estándar de la IPS mayor o igual

que al 80% de historias clínicas auditadas estén entre los rangos bueno y excelente. La frecuencia

de análisis será trimestral.

5.2.4. DEFINICION DE TERMINOS

T.A.: Tensión Arterial F.C.: Frecuencia Cardiaca F.R.: Frecuencia Respiratoria Tº : Temperatura E.F.: Examen Físico Idx.: Impresión Diagnostica Cdta: Conducta ATEP: Accidente de Trabajo/enfermedades profesionales RX: Rayos X CH: Hemograma P de O: Parcial de Orina SIDA: Síndrome de Inmunodeficiencia adquirida VIH: Virus de inmunodeficiencia adquirida O: Oclusal P: Palatino M: Mesial V: Vestibular D: Distal L: Lingual No dejar espacios sin diligenciar.




Racionalidad técnico-científica: Hace referencia a la coherencia de la actuación del odontólogo,

buscando la optimización de los recursos, procurando los mejores resultados en relación, costo-

beneficio para el paciente y la entidad. De igual forma, calcula que las acciones tomadas

correspondan a las guías de diagnóstico y tratamiento de las 10 primeras causas del servicio de

odontología.

Esto conlleva a que el profesional ofrezca servicios de salud con calidad, minimizando el riesgo de

ocurrencia de eventos adversos a los usuarios.

CRITERIOS PARA LA EVALUACIÓN DE HISTORIAS CLÍNICAS ODONTOLÓGICA:

Criterios para evaluación de guías del servicio de odontología, se utilizara el formato ejecutando el

aplicativo evaluación HC diseñado para este fin. Los parámetros para evaluar son:

1. CARACTERÍSTICAS GENERALES: Aspectos diversos evaluados, no enmarcados en un área

especificada.

2. REGISTRO COMPLETO DE ANAMNESIS:(datos subjetivos: antecedentes familiares y

personales, signos y síntomas del problema de salud, experiencias, recuerdos)

proporcionada por el propio paciente al profesional sanitario durante una entrevista clínica,

para analizar su situación clínica y conformar la historia clínica)

El motivo de consulta es amplio y detallado: evalúa si el odontólogo registro de motivo de consulta,

de acuerdo a la afección que reporto el paciente, con suficiente información para poder diseñar el

plan de tratamiento. Descripción de antecedentes generales y familiares.

3.REGISTRO COMPLETO DEL EXAMEN ESTAMATOLÓGICO: ( diagnóstico, tratamiento y

prevención de las enfermedades del aparato estomatognático (esto incluye los dientes, la encía,

la lengua, el paladar, la mucosa oral, las glándulas salivales y otras estructuras anatómicas

implicadas, como los labios, amígdalas, orofaringe y la articulación temporomandibular.

Se evalúa que la información está completa, se haga una breve descripción de los hallazgos.

4. REGISTRO COMPLETO DEL ODONTOGRAMA: Se evalúa que se haya diligenciado el

odontograma de examen y que el odontograma de tratamiento sea congruente con los registros de

procedimientos realizados.

https://www.ecured.cu/Dientes

https://www.ecured.cu/Enc%C3%ADa

https://www.ecured.cu/Lengua

https://www.ecured.cu/Paladar

https://www.ecured.cu/Mucosa_oral

https://www.ecured.cu/Gl%C3%A1ndulas_salivales

https://www.ecured.cu/Labios

https://www.ecured.cu/Am%C3%ADgdalas

https://www.ecured.cu/Orofaringe




5. DIAGNOSTICO: Se evalúa que la impresión diagnostica es congruente con los datos

consignados en la historia clínica.

Paraclínicos pertinentes para la impresión diagnostico o el plan de tratamiento: Se verifica si

el profesional solicito los paraclínicos (laboratorio y/o Imagenología) necesarios para confirmar la

sospecha diagnostica o para la realización del tratamiento. Lo anterior se compara con los protocolos

y guías de atención de la ESE, o sobre los consensos existentes y validos por Auditoria en Salud.

Evaluar si existe relación lógico-científica entre motivo de consulta y DX el examen

estomatológico complemento la anamnesis: Verifica si el odontólogo incluyo dentro del

estomatológico las situaciones que el paciente evidencia como afectados.

6. PLAN DE TRATAMIENTO, se evalúa: El plan de tratamiento fue pertinente con el diagnóstico: Se

debe verificar que el plan de tratamiento realizado al paciente corresponda con el (los) diagnósticos

escritos y en concordancia con las guías admitidos por la ESE.

7. EJECUCION DE TRATAMIENTO, se evalúa: si al establecer el tratamiento se siguió la guía de

atención según la patología.

Se debe verificar que el plan de tratamiento realizado al paciente este en concordancia con las guías

aceptadas por la ESE.

El análisis de los paraclínicos fue correcto: Se evalúa si el análisis de los paraclínicos fue pertinente

y en cumplimiento del atributo de seguridad.

Se proporcionaron las recomendaciones acordes con el plan de tratamiento: Se debe registrar en la

historia clínica las recomendaciones dadas a los usuarios para mejorar el estado de salud actual y

mantenerlo dentro de los parámetros apropiados.

El tratamiento se ejecutó de acuerdo a lo planeado: Se debe verificar que la ejecución de las

actividades realizadas se haga en concordancia con el plan de tratamiento establecido en la consulta

inicial.

Se dio continuidad al tratamiento: se debe verificar que los tratamientos se terminan en un tiempo prudencial. 8. DILIGENCIAMIENTO DE FORMATOS: Se debe verificar la existencia y registro completo de los

siguientes formatos:




Consentimiento informado y Radiografía Periapical de control cuando se haya dado por terminado

un tratamiento de conducto.

empresa social del estado centro salud …centrodesaludcaimito.gov.co/docx/auditorÍa a la calidad...

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