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Editorial Inter-Médica S.A.I.C.I. • Junín 917 – Piso 1º “A” • C1113AAC • Ciudad Autónoma de Buenos Aires – República ArgentinaTels.: (54-11) 4961-7249 – 4961-9234 – 4962-3145 • FAX: (54-11) 4961-5572E-mail: [email protected] • E-mail: [email protected] • http://www.inter-medica. com.ar

PEQUEÑOS ANIMALES

Emergencias en medicina felina

Autor: Kenneth J. Drobatz, Merilee F. CostelloPresentación: tapa duraFormato: 20 x 28 cmPáginas: 624Ilustraciones: en colorEdición: 2012ISBN: 978-950-555-401-0

Capítulo 1. Abordaje del Gato en Estado CríticoCapítulo 2. Resucitación Cardiopulmonar-CerebralCapítulo 3. ShockCapítulo 4. TraumaCapítulo 5. Pautas para Anestesia en el Paciente en Estado CríticoCapítulo 6. Protocolos Anestésicos para Gatos Sanos a Nivel Sistémico Capítulo 7. Manejo del Dolor en el Paciente en Estado Crítico Capítulo 8. FluidoterapiaCapítulo 9. Sostén Nutricional para el Paciente en Estado CríticoCapítulo 10. Emergencias Respiratorias y Enfermedad del Espacio PleuralCapítulo 11. Enfermedad de las Vías Aéreas SuperioresCapítulo 12. Enfermedad de las Vías Aéreas InferioresCapítulo 13. Enfermedad ParenquimatosaCapítulo 14. Abordaje General y Resumen de Emergencias CardíacasCapítulo 15. Manejo de Enfermedades Cardíacas Específicas Capítulo 16. Manejo de la Enfermedad Tromboémbolica Secun-daria a Enfermedad Cardíaca Capítulo 17. Manejo de las Arritmias Peligrosas para la VidaCapítulo 18. Afecciones Cardíacas Menos Comunes. Gusanos Cardíacos, Síncope, Enfermedad Pericárdica, Endocarditis Bac-teriana e Intoxicación con DigitálicosCapítulo 19. Evaluación Diagnóstica de Afecciones GastrointestinalesCapítulo 20. Abordaje General del Abdomen Agudo Capítulo 21. Manejo de Afecciones Gastrointestinales Específicas

Capítulo 22. Evaluación Diagnóstica, Control y Técnicas Tera-péuticas del Sistema Urinario Capítulo 23. Emergencias Urológicas. Uréter, Vejiga, Uretra, Glomerulonefritis e Insuficiencia Renal CrónicaCapítulo 24. Insuficiencia Renal Aguda Intrínseca Capítulo 25. Abordaje General y Resumen del Gato con Signos NeurológicosCapítulo 26. Emergencias Neurológicas. CerebroCapítulo 27. Emergencias Neurológicas. Médula EspinalCapítulo 28. Emergencias Neurológicas. Alteraciones Periféricas Capítulo 29. Emergencias Hematológicas. SangradoCapítulo 30. Emergencias Hematológicas. Anemia Capítulo 31. Manejo de Enfermedades Endocrinas y Metabólicas Específicas. DiabetesCapítulo 32. Manejo de Enfermedades Endocrinas y Metabólicas Específicas. OtrasCapítulo 33. Pruebas Diagnósticas de Enfermedad Endocrina en el GatoCapítulo 34. Desórdenes ElectrolíticosCapítulo 35. Emergencias ReproductivasCapítulo 36. Emergencias Pediátricas Capítulo 37. Emergencias OftalmológicasCapítulo 38. Emergencias Dermatológicas Capítulo 39. Emergencias ToxicológicasCapítulo 40. Emergencias Medioambientales

Índice

Contenido

Esta obra es la primera en llenar un vacío respecto del tema referido. Diseñado como un manual de acceso rápido de los procedimientos de atención de emergencias y cuidados críticos, la información se presenta en un formato de es-quema fácil y práctico conteniendo gran cantidad y calidad de información y fotografías que la ilustren. Ofrece toda la información necesaria para manejar con seguridad el paciente crítico felino, incluyendo el trato de propietarios y niños.

Emergencias en Medicina Felina

�0

Fentanilo

Morfina

Butorfanol

Hidromorfona u

oximorfona

Etomidato

Diazepam o

midazolam

Atracurio

Ketamina

Propofol

Lidocaína

2,5-5 μg/kg IV; repetir según sea

necesario 0,5-1 μg/kg/minuto

No se recomienda bolo IV

1,7-6,7 μg/kg/minuto

0,1-0,2 mg/kg IV

0,05-0,1 mg/kg IV

0,025-0,05 mg/kg IV

0,2-0,05 mg/kg IV

0,05-0,1 mg/kg

0,025-0,1 mg/kg

0,05-0,1 mg/kg

0,5-1 mg/kg IV

8-25 μg/kg/minuto

0,1-0,4 mg/kg/minuto

25-50 μg/kg/minuto

Duración ~15-20 minutos.

Bradicardia significativa, depresión respiratoria, ventilación de sostén;

excelente analgesia, mala relajación muscular; la infusión puede

requerir reversión parcial durante la recuperación.

La liberación de histamina depende de la dosis y tasa y en general no

produce signos clínicos en los animales sanos.



Son posibles la bradicardia y la depresión respiratoria; ventilación

de sostén.

Depresión de cortisol; suplemento con esteroides, si es necesario;

posible hemólisis intravascular.

Duración 10-20 minutos.

Para mejorar la relajación muscular; duración 15-30 minutos; las

dosis repetidas pueden generar recuperación prolongada.

Para bloqueo neuromuscular; duración 15-20 minutos; instituya

VPPI; proporciona anestesia adecuada.

Puede mejorar la analgesia posoperatoria (dosis baja); puede

proporcionar anestesia equilibrada.

Reducirá o remplazará al agente inhalatorio; evítela si hay

hipotensión significativa.

Puede reducir la concentración alveolar mínima inhalatoria;

evite las infusiones prolongadas; puede producir depresión

cardiovascular.

Fármaco Dosis Comentarios

Gato anestesiado para cirugía exploratoria abdominal por posible abdomen séptico. Además de un catéter cefálico, se colocó un catéter de doble lumen en la vena yugular, que proporciona acceso IV adicional para la administración de hemoderivados, inotrópicos o infusiones continuas (por ej., fentanilo), en caso de que éstos se requieran. El catéter yugular facilita la toma de muestras sanguí-neas para el análisis de VCA, proteínas totales, glucosa o electrólitos, si es necesario durante la cirugía. Además, permite controlar la presión venosa central (PVC). Obsérvese la manta con circulación de aire caliente ubicada debajo del gato.

Figura 5.2.

Adyuvantes para mantenimiento de la anestesia

Tabla 5.2.

VPPI, ventilación a presión positiva intermitente.


�0

Fentanilo

Morfina

Butorfanol

Hidromorfona u

oximorfona

Etomidato

Diazepam o

midazolam

Atracurio

Ketamina

Propofol

Lidocaína

2,5-5 μg/kg IV; repetir según sea

necesario 0,5-1 μg/kg/minuto

No se recomienda bolo IV

1,7-6,7 μg/kg/minuto

0,1-0,2 mg/kg IV

0,05-0,1 mg/kg IV

0,025-0,05 mg/kg IV

0,2-0,05 mg/kg IV

0,05-0,1 mg/kg

0,025-0,1 mg/kg

0,05-0,1 mg/kg

0,5-1 mg/kg IV

8-25 μg/kg/minuto

0,1-0,4 mg/kg/minuto

25-50 μg/kg/minuto


Bradicardia significativa, depresión respiratoria, ventilación de sostén;

excelente analgesia, mala relajación muscular; la infusión puede

requerir reversión parcial durante la recuperación.

La liberación de histamina depende de la dosis y tasa y en general no

produce signos clínicos en los animales sanos.



Son posibles la bradicardia y la depresión respiratoria; ventilación

de sostén.

Depresión de cortisol; suplemento con esteroides, si es necesario;

posible hemólisis intravascular.

Duración 10-20 minutos.

Para mejorar la relajación muscular; duración 15-30 minutos; las

dosis repetidas pueden generar recuperación prolongada.

Para bloqueo neuromuscular; duración 15-20 minutos; instituya

VPPI; proporciona anestesia adecuada.

Puede mejorar la analgesia posoperatoria (dosis baja); puede

proporcionar anestesia equilibrada.

Reducirá o remplazará al agente inhalatorio; evítela si hay

hipotensión significativa.

Puede reducir la concentración alveolar mínima inhalatoria;

evite las infusiones prolongadas; puede producir depresión

cardiovascular.

Fármaco Dosis Comentarios

Gato anestesiado para cirugía exploratoria abdominal por posible abdomen séptico. Además de un catéter cefálico, se colocó un catéter de doble lumen en la vena yugular, que proporciona acceso IV adicional para la administración de hemoderivados, inotrópicos o infusiones continuas (por ej., fentanilo), en caso de que éstos se requieran. El catéter yugular facilita la toma de muestras sanguí-neas para el análisis de VCA, proteínas totales, glucosa o electrólitos, si es necesario durante la cirugía. Además, permite controlar la presión venosa central (PVC). Obsérvese la manta con circulación de aire caliente ubicada debajo del gato.

Figura 5.2.

Adyuvantes para mantenimiento de la anestesia

Tabla 5.2.

VPPI, ventilación a presión positiva intermitente.

Capítulo � Pautas para Anestesia en el Paciente en Estado Crítico

�1

estímulos, en el 50% de los gatos que respiraban aire ambiental, fue de 0,1-0,28 mg/kg/minuto, y los índices cardiovascular y respiratorio se mantuvieron bien.a. El agregado de una dosis baja (23 μg/kg/minuto) o alta (46 μg/kg/minuto) de ketamina redujo de

manera notoria la dosis de propofol (~50%), aun cuando no hubo diferencia entre las dos dosis. b. Aunque el agregado de ketamina con la reducción de propofol no alteró la mayoría de los valores

cardiovasculares ni los gases sanguíneos, sí aumentó en forma marcada la presión arterial pulmonar y la mezcla venosa y redujo significativamente la PaO2.

iv. Las pequeñas dosis de benzodiacepinas (0,05-0,1 mg/kg) pueden mejorar la relajación muscular. v. El etomidato en pequeños bolos (0,3-0,5 mg/kg) produce mínima depresión cardiovascular, pero se puede

justificar la suplementación de cortisol (dexametasona, 0,05 mg/kg IV).e. Se debería tratar la hipotensión una vez que se ha corregido la depleción de volumen y se han reducido las con-

centraciones anestésicas.i. Sin control hemodinámico complejo, el vasopresor/inotrópico elegido se basa en el juicio clínico y la res-

puesta del paciente.1. Dopamina, 5-10 μg/kg/minuto; efectos inotrópicos y cronotrópicos positivos; disminuirá la presión

arterial media; vasoconstricción a altas dosis.2. Dobutamina, 5-10 μg/kg/minuto; efectos inotrópicos y cronotrópicos positivos; es menos probable

que aumente la presión arterial media, a menos que se utilicen velocidades de dosificación altas.3. Fenilefrina, 0,1-4 μg/kg/minuto; vasoconstricción; cambio mínimo de la frecuencia cardíaca.4. Norepinefrina, 0,05-0,2 μg/kg/minuto; vasoconstricción.5. Epinefrina, 0,05-2 μg/kg/minuto; efectos inotrópicos y cronotrópicos positivos; vasoconstricción.

D. Anestesia para gatos con disfunción cardiovascular.a. La disfunción cardiovascular puede referirse a un desorden primario del corazón, como cardiomiopatía hiper-

trófica (CMH) o del sistema vascular (shock vasculogénico).b. Evaluación preanestésica.

i. Los gatos que están hipovolémicos por hemorragia, pérdidas hacia el tercer espacio o desórdenes vasculogénicos, como sepsis, deben ser tratados en forma agresiva, según lo apropiado, antes de la anestesia (véase cap. 3, Shock). Aquellos con una enfermedad quirúrgica riesgosa para la vida (por ej., intestino perforado) pueden requerir ciru-gía antes de que se pueda alcanzar la estabilización completa (EF 4, 5) y representan los mayores desafíos para el anestesista.

ii. Los gatos con enfermedad cardíaca preexistente sin evidencia de insuficiencia pueden requerir anestesia y cirugía para una variedad de causas no cardíacas. 1. Los soplos y ritmos de galope auscultados antes de la cirugía deben investigarse para determinar su

importancia.a. Radiografías torácicas para evaluar tamaño del corazón, evidencia de edema o efusiones.b. Ecocardiografía necesaria para determinar anormalidades funcionales.

2. Los gatos con soplos fisiológicos en general no implican preocupaciones adicionales para la anestesia.3. Los gatos con agrandamiento cardíaco leve o engrosamiento de las paredes ventriculares, pero sin evidencia

de disfunción obstructiva o miocárdica, implican cierta preocupación por posible sobrecarga de líquido. 4. Gatos con CMH grave y agrandamiento atrial; la obstrucción dinámica del tracto de salida del ven-

trículo izquierdo supone mayores preocupaciones anestésicas; tenga cuidado con las tasas de líquidos; evite la taquicardia y la hipotensión.

c. Consideraciones farmacológicas (tabla 5.3).i. Puede no indicarse premedicación en los gatos con inestabilidad hemodinámica (EF 4).

1. Los opioides y las benzodiacepinas carecen en forma relativa de efectos depresores cardiovasculares significativos y son buenas elecciones como adyuvantes IV para la inducción.

2. A diferencia de los perros deprimidos, es típico que los gatos requieran pequeñas cantidades de los anestésicos antes mencionados, para llevar a cabo la intubación. a. El etomidato (0,3-1 mg/kg IV) proporciona la mejor estabilidad hemodinámica.b. La ketamina (2-5 mg/kg IV) puede ser una buena elección en la mayoría de las situaciones, pero no

con CMH grave. Sin embargo, los efectos depresores directos de la ketamina pueden predominar en los pacientes inestables con poco tono simpático.

c. Inducción por inhalación, pero puede causar hipotensión.ii. La premedicación puede justificarse en los gatos estables (EF 2, 3) con enfermedad cardíaca, pero los fárma-

cos deben elegirse de acuerdo con el grado de disfunción.iii. En general, no se recomiendan ketamina ni tiletamina/zolazepam en los gatos con CMH moderada/grave,

debido a sus efectos simpaticomiméticos indirectos.


132

Fármaco Mecanismo de acción

Dosis Contraindica-ciones y efectos adversos

Resultados esperados

Oxígeno Aumento de PO2 alveolar 40-100% prn, a través de jaula de oxígeno, máscara o capucha; ventilación mecánica si no hay respuesta a la suplementación de oxígeno

Una FiO2 alta y prolongada (>60% durante >8-12 horas) puede predisponer a intoxicación con oxígeno

Disminución de frecuencia y esfuerzo respiratorios, resolución de cianosis

Fosfato sódico de dexametasona

Disminución de la inflamación de las vías aéreas

0,2-0,4 mg/kg IV, IM, SC cada12 horas

Los riesgos relativos de inmunosupresión, y ulceración GI se deben contraponer a su potencial beneficio como tratamiento de emergencia

Disminución gradual de frecuencia y esfuerzo respiratorios

Succinato sódico de prednisona


1-3 mg/kg IV, IM Los riesgos relativos de inmunosupresión y ulceración GI se deben contraponer a su potencial beneficio como tratamiento de emergencia


Terbutalina Broncodilatación a través de agonismo beta2

0,01 mg/kg IV, IM, SC cada 8 horas prn

Contraindicada si el gato tiene enfermedad cardíaca o hipertensión

Disminución gradual de frecuencia y esfuerzo respiratorios, inicio relativamente rápido

Albuterol Broncodilatación a través agonismo beta2

Una aplicación (90-100 μg) cada 30 minutos, prn hasta 8 dosis

Posiblemente estresante para el gato

Variable, de acuerdo con la eficacia de la administración del fármaco

Aminofilina Broncodilatación a través inhibición de fosfodiesterasa

2-5 mg/kg IV lenta, diluida


Menos eficaz que la terbutalina

Teofilina Broncodilatación a través de inhibición de fosfodiesterasa

0,1 mg/kg IV lenta, diluida



Epinefrina Broncodilatación a través de agonismo beta2

0,04 mg/kg IV, IM, SC Contraindicada si el gato tiene enfermedad cardíaca o hipertensión

Utilizada in extremis o si no están disponibles los otros broncodilatadores

Tratamiento de emergencia para gatos con disnea debida a enfermedad de las vías aéreas inferiores

Tabla 12.1.

GI, gastrointestinal; prn, pro re nata (de acuerdo con las circunstancias).


132

Fármaco Mecanismo de acción

Dosis Contraindica-ciones y efectos adversos

Resultados esperados

Oxígeno Aumento de PO2 alveolar 40-100% prn, a través de jaula de oxígeno, máscara o capucha; ventilación mecánica si no hay respuesta a la suplementación de oxígeno

Una FiO2 alta y prolongada (>60% durante >8-12 horas) puede predisponer a intoxicación con oxígeno

Disminución de frecuencia y esfuerzo respiratorios, resolución de cianosis

Fosfato sódico de dexametasona


0,2-0,4 mg/kg IV, IM, SC cada12 horas

Los riesgos relativos de inmunosupresión, y ulceración GI se deben contraponer a su potencial beneficio como tratamiento de emergencia


Succinato sódico de prednisona


1-3 mg/kg IV, IM Los riesgos relativos de inmunosupresión y ulceración GI se deben contraponer a su potencial beneficio como tratamiento de emergencia


Terbutalina Broncodilatación a través de agonismo beta2

0,01 mg/kg IV, IM, SC cada 8 horas prn


Disminución gradual de frecuencia y esfuerzo respiratorios, inicio relativamente rápido

Albuterol Broncodilatación a través agonismo beta2

Una aplicación (90-100 μg) cada 30 minutos, prn hasta 8 dosis

Posiblemente estresante para el gato

Variable, de acuerdo con la eficacia de la administración del fármaco

Aminofilina Broncodilatación a través inhibición de fosfodiesterasa

2-5 mg/kg IV lenta, diluida



Teofilina Broncodilatación a través de inhibición de fosfodiesterasa

0,1 mg/kg IV lenta, diluida



Epinefrina Broncodilatación a través de agonismo beta2

0,04 mg/kg IV, IM, SC Contraindicada si el gato tiene enfermedad cardíaca o hipertensión

Utilizada in extremis o si no están disponibles los otros broncodilatadores

Tratamiento de emergencia para gatos con disnea debida a enfermedad de las vías aéreas inferiores

Tabla 12.1.

GI, gastrointestinal; prn, pro re nata (de acuerdo con las circunstancias).

Capítulo 12 Enfermedad de las Vías Aéreas Inferiores

133

a. Fosfato sódico de dexametasona (0,2 mg/kg).i. Puede administrarse por vía IV o IM.ii. La administración SC puede no ser confiable, en especial si el gato está deshidratado a nivel clínico.iii. Los esteroides de larga acción (preparaciones de depósito), como el acetato de metilpredniso-

na, no se recomiendan para el manejo de la disnea aguda, debido a su absorción más lenta.2. Los corticosteroides inhalatorios pueden ser útiles en una emergencia, en especial si el gato ha estado

bajo tratamiento crónico con un inhalador.a. Es necesario el uso regular de fluticasona inhalatoria durante 7-10 días, antes de observar efectos

demostrables en algunos gatos.b. Dosifique a razón de 1 aplicación (120-220 μg) cada 12 horas durante 1 mes, junto con esteroides

orales durante 7-10 días, con ajuste a cada 24 horas, si el paciente lo tolera y es eficaz.c. Se debe permitir que el gato realice 5-10 ventilaciones con la máscara y el separador, después de la

aplicación del medicamento. iii. Broncodilatadores.

1. Los broncodilatadores inyectables deben administrarse a los gatos que presentan signos de broncocons-tricción.a. No específicos: la broncodilatación está acompañada de aumentos generalizados de la actividad

simpática, incluidas taquicardia y posiblemente hipertensión. i. Las metilxantinas, como la aminofilina, están disponibles para inyección, pero tienen un índi-

ce terapéutico inferior que el de la terbutalina. ii. Los vagolíticos, como la atropina, son broncodilatadores eficaces, pero pueden causar taqui-

cardia significativa. iii. La epinefrina (0,01-0,1 mg/kg) puede administrarse en casos de emergencia extrema, pero

tiene actividad agonista alfa y beta1. b. Específicos: los agonistas beta2 provocan broncodilatación y vasodilatación, con menos efecto en

los receptores beta1 y, por lo tanto, menos tendencia a causar taquicardia. i. La terbutalina (Brethine) se administra por vía IV, IM o SC a 0,01 mg/kg.ii. El clenbuterol es un agonista beta2 selectivo, que se administra por vía oral y, por lo tanto, no

es aplicable en situaciones de emergencia.2. Los broncodilatadores inhalatorios pueden proporcionar alivio inmediato a algunos gatos disneicos, si

toleran el uso de la máscara facial y el separador (fig. 12.2).a. El albuterol es un agonista beta2; se pueden administrar 90 μg (1 aplicación) cada 30 minutos, hasta

3 veces por día, en combinación con tratamiento antiinflamatorio y broncodilatadores parenterales. iv. Rara vez se indican antibióticos como parte del tratamiento de emergencia.

b. Tratamiento crónico (tabla 12.2).

Inhalador con máscara y separador para pacientes con asma.

Figura 12.2.


468

v. La cirugía (colgajo conjuntival) es el tratamiento ideal y debe llevarse a cabo tan pronto como sea posible. d. Úlcera colagenasa: implica una úlcera infectada, más comúnmente con bacterias gramnegativas (Pseu-

domonas aeruginosa, Proteus spp, E. coli) que producen colagenasas. i. Se debe obtener un hisopado para citología, y cultivo y antibiograma aeróbicos.ii. Antibióticos tópicos: ciprofloxacina al 0,3% cada 2 horas.iii. Solución tópica de atropina (1%) cada 4-6 horas. iv. Suero autólogo tópico: 1 gota cada 2 horas; necesita refrigeración; contiene anticolagenasas/macro-

globulinas alfa.

0 41,5 59,1 81,7 127,5 0,5 37,8 54,2 75,1 117,9 1 34,5 49,8 69,3 109,3 1,5 31,6 45,8 64 101,4 2 29 42,1 59,1 94,3 2,5 26,6 38,8 54,7 88 3 24,4 35,8 50,6 81,8 3,5 22,4 33 46,9 76,2 4 20,6 30,4 43,4 71 4,5 18,9 28 40,2 66,2 5 17,3 25,8 37,2 61,8 5,5 15,9 23,8 34,4 57,6 6 14,6 21,9 31,8 53,6 6,5 13,4 20,1 29,4 49,9 7 12,2 18,5 27,2 46,5 7,5 11,2 17 25,1 43,2 8 10,2 15,6 23,1 40,2 8,5 9,4 14,3 21,3 38,1 9 8,5 13,1 19,6 34,6 9,5 7,8 12 18 32 10 7,1 10,9 16,5 29,6 10,5 6,5 10 15,1 27,4 11 5,9 9 13,8 25,3 11,5 5,3 8,3 12,6 23,3 12 4,9 7,5 11,5 21,4 12,5 4,4 6,8 10,5 19,7 13 4 6,2 9,5 18,1 13,5 5,6 8,6 16,5 14 5 7,8 15,1 14,5 4,5 7,1 13,7 15 4 6,4 12,6 15,5 5,8 11,4 16 5,2 10,4 16,5 4,7 9,4 17 4,2 8,5 17,5 7,7 18 6,9 18,5 6,2 19 5,6 19,5 4,9 20 4,5

* Redibujada a partir de la tabla de conversión/calibración humana que acompaña al tonómetro de Schiøtz. El peso de 5,5 g es el émbolo, no un peso agregado.

Peso

5,5 g 7,5 g 10 g 15 g Medición de Schiøtz Presión intraocular (mm Hg)

Conversión para el tonómetro de Schiøtz*

Tabla 37.1.


468

v. La cirugía (colgajo conjuntival) es el tratamiento ideal y debe llevarse a cabo tan pronto como sea posible. d. Úlcera colagenasa: implica una úlcera infectada, más comúnmente con bacterias gramnegativas (Pseu-

domonas aeruginosa, Proteus spp, E. coli) que producen colagenasas. i. Se debe obtener un hisopado para citología, y cultivo y antibiograma aeróbicos.ii. Antibióticos tópicos: ciprofloxacina al 0,3% cada 2 horas.iii. Solución tópica de atropina (1%) cada 4-6 horas. iv. Suero autólogo tópico: 1 gota cada 2 horas; necesita refrigeración; contiene anticolagenasas/macro-

globulinas alfa.

0 41,5 59,1 81,7 127,5 0,5 37,8 54,2 75,1 117,9 1 34,5 49,8 69,3 109,3 1,5 31,6 45,8 64 101,4 2 29 42,1 59,1 94,3 2,5 26,6 38,8 54,7 88 3 24,4 35,8 50,6 81,8 3,5 22,4 33 46,9 76,2 4 20,6 30,4 43,4 71 4,5 18,9 28 40,2 66,2 5 17,3 25,8 37,2 61,8 5,5 15,9 23,8 34,4 57,6 6 14,6 21,9 31,8 53,6 6,5 13,4 20,1 29,4 49,9 7 12,2 18,5 27,2 46,5 7,5 11,2 17 25,1 43,2 8 10,2 15,6 23,1 40,2 8,5 9,4 14,3 21,3 38,1 9 8,5 13,1 19,6 34,6 9,5 7,8 12 18 32 10 7,1 10,9 16,5 29,6 10,5 6,5 10 15,1 27,4 11 5,9 9 13,8 25,3 11,5 5,3 8,3 12,6 23,3 12 4,9 7,5 11,5 21,4 12,5 4,4 6,8 10,5 19,7 13 4 6,2 9,5 18,1 13,5 5,6 8,6 16,5 14 5 7,8 15,1 14,5 4,5 7,1 13,7 15 4 6,4 12,6 15,5 5,8 11,4 16 5,2 10,4 16,5 4,7 9,4 17 4,2 8,5 17,5 7,7 18 6,9 18,5 6,2 19 5,6 19,5 4,9 20 4,5

* Redibujada a partir de la tabla de conversión/calibración humana que acompaña al tonómetro de Schiøtz. El peso de 5,5 g es el émbolo, no un peso agregado.

Peso

5,5 g 7,5 g 10 g 15 g Medición de Schiøtz Presión intraocular (mm Hg)

Conversión para el tonómetro de Schiøtz*

Tabla 37.1.

Capítulo � Pautas para Anestesia en el Paciente en Estado Crítico

�1

estímulos, en el 50% de los gatos que respiraban aire ambiental, fue de 0,1-0,28 mg/kg/minuto, y los índices cardiovascular y respiratorio se mantuvieron bien.a. El agregado de una dosis baja (23 μg/kg/minuto) o alta (46 μg/kg/minuto) de ketamina redujo de

manera notoria la dosis de propofol (~50%), aun cuando no hubo diferencia entre las dos dosis. b. Aunque el agregado de ketamina con la reducción de propofol no alteró la mayoría de los valores

cardiovasculares ni los gases sanguíneos, sí aumentó en forma marcada la presión arterial pulmonar y la mezcla venosa y redujo significativamente la PaO2.

iv. Las pequeñas dosis de benzodiacepinas (0,05-0,1 mg/kg) pueden mejorar la relajación muscular. v. El etomidato en pequeños bolos (0,3-0,5 mg/kg) produce mínima depresión cardiovascular, pero se puede

justificar la suplementación de cortisol (dexametasona, 0,05 mg/kg IV).e. Se debería tratar la hipotensión una vez que se ha corregido la depleción de volumen y se han reducido las con-

centraciones anestésicas.i. Sin control hemodinámico complejo, el vasopresor/inotrópico elegido se basa en el juicio clínico y la res-

puesta del paciente.1. Dopamina, 5-10 μg/kg/minuto; efectos inotrópicos y cronotrópicos positivos; disminuirá la presión

arterial media; vasoconstricción a altas dosis.2. Dobutamina, 5-10 μg/kg/minuto; efectos inotrópicos y cronotrópicos positivos; es menos probable

que aumente la presión arterial media, a menos que se utilicen velocidades de dosificación altas.3. Fenilefrina, 0,1-4 μg/kg/minuto; vasoconstricción; cambio mínimo de la frecuencia cardíaca.4. Norepinefrina, 0,05-0,2 μg/kg/minuto; vasoconstricción.5. Epinefrina, 0,05-2 μg/kg/minuto; efectos inotrópicos y cronotrópicos positivos; vasoconstricción.

D. Anestesia para gatos con disfunción cardiovascular.a. La disfunción cardiovascular puede referirse a un desorden primario del corazón, como cardiomiopatía hiper-

trófica (CMH) o del sistema vascular (shock vasculogénico).b. Evaluación preanestésica.

i. Los gatos que están hipovolémicos por hemorragia, pérdidas hacia el tercer espacio o desórdenes vasculogénicos, como sepsis, deben ser tratados en forma agresiva, según lo apropiado, antes de la anestesia (véase cap. 3, Shock). Aquellos con una enfermedad quirúrgica riesgosa para la vida (por ej., intestino perforado) pueden requerir ciru-gía antes de que se pueda alcanzar la estabilización completa (EF 4, 5) y representan los mayores desafíos para el anestesista.

ii. Los gatos con enfermedad cardíaca preexistente sin evidencia de insuficiencia pueden requerir anestesia y cirugía para una variedad de causas no cardíacas. 1. Los soplos y ritmos de galope auscultados antes de la cirugía deben investigarse para determinar su

importancia.a. Radiografías torácicas para evaluar tamaño del corazón, evidencia de edema o efusiones.b. Ecocardiografía necesaria para determinar anormalidades funcionales.

2. Los gatos con soplos fisiológicos en general no implican preocupaciones adicionales para la anestesia.3. Los gatos con agrandamiento cardíaco leve o engrosamiento de las paredes ventriculares, pero sin evidencia

de disfunción obstructiva o miocárdica, implican cierta preocupación por posible sobrecarga de líquido. 4. Gatos con CMH grave y agrandamiento atrial; la obstrucción dinámica del tracto de salida del ven-

trículo izquierdo supone mayores preocupaciones anestésicas; tenga cuidado con las tasas de líquidos; evite la taquicardia y la hipotensión.

c. Consideraciones farmacológicas (tabla 5.3).i. Puede no indicarse premedicación en los gatos con inestabilidad hemodinámica (EF 4).

1. Los opioides y las benzodiacepinas carecen en forma relativa de efectos depresores cardiovasculares significativos y son buenas elecciones como adyuvantes IV para la inducción.

2. A diferencia de los perros deprimidos, es típico que los gatos requieran pequeñas cantidades de los anestésicos antes mencionados, para llevar a cabo la intubación. a. El etomidato (0,3-1 mg/kg IV) proporciona la mejor estabilidad hemodinámica.b. La ketamina (2-5 mg/kg IV) puede ser una buena elección en la mayoría de las situaciones, pero no

con CMH grave. Sin embargo, los efectos depresores directos de la ketamina pueden predominar en los pacientes inestables con poco tono simpático.

c. Inducción por inhalación, pero puede causar hipotensión.ii. La premedicación puede justificarse en los gatos estables (EF 2, 3) con enfermedad cardíaca, pero los fárma-

cos deben elegirse de acuerdo con el grado de disfunción.iii. En general, no se recomiendan ketamina ni tiletamina/zolazepam en los gatos con CMH moderada/grave,

debido a sus efectos simpaticomiméticos indirectos.

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