Embolectomía no quirúrgica en tromboembolia pulmonar masiva: una

alternativa a terapia fibrinolítica 8º Congreso de la ALAT

Montevideo, Uruguay Julio del 2012

Julio Sandoval Instituto Nacional de Cardiología

Ignacio Chávez Mexico

Pronóstico en TEP Aguda

muerte súbita

choque

hipotensión

mortalidad

100%

50%

Sangrados (HIC 2%)

TF disminuye riesgo debido a mejoría hemodinámica

Task Force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the ESC. Eur Heart J 2008;29:2276-2315.

Fundamento

El alivio de la poscarga del VD es lo más importante en el Tx de la FVD en TEP Existen contraindicaciones absolutas para TF; La

TF no siempre tiene éxito La obstrucción central produce un ↑ de la

impedancia y es responsable de la FVD Su eliminación o desplazamiento hacia la

periferia ↓ la impedancia al VD

Fragmentación Disminución de la impedancia

CENTRAL PERIFERICA

Tecnicas de Embolectomia Percutanea Categorias

• Fragmentación – Pigtail catheters; Rotatable pigtail (Cook Europe)

– Amplatz thrombectomy device (Bard - Microvena)

• Trombectomia por aspiración – Greenfield embolectomy device (Boston Scientific/ Meditech)

• Trombectomia Reolítica – Hydrolyzer (Cordis)

– Angiojet Xpeedior (Possis)

• Mecanismos combinados: Aspirex (Straub Medical)

Muchas opciones

AngioJet Xpeedior

Aspirex

Pigtail Greenfield

Embolectomía con Catéter para Embolia Pulmonar Aguda

• Literatura limitada a series pequeñas, no controladas y reporte de casos

• Eficacia dificil de interpretar: combinaciòn con TF

• Skaf E, et al. Am J Cardiol 2007; 99:415

• Kucher N. Chest 2007; 132: 657

• Mas de 300 casos • Severidad: Índice de

Miller e índice de choque

• Éxito Clínico: Mejoría hemodinámica inmediata

• Seguridad: Sangrado mayor y mortalidad

Severidad de EP / Eficacia de Intervención

• Índice de Choque = FC / Presión arterial sistémica sistólica; alteración importante > 0.9

• Miller score

• Varia de 0 a 34

• Los valores mas altos reflejan mayor involucro pulmonar

• Índice de Miller = Miller score / 34 (0 a 1); masivo > 0.6

Catheter embolectomy for acute pulmonary embolism. Kucher N. Chest 2007; 132: 657

Técnica n Exito Clinico Sangrado

Mayor Mortalidad

Aspiración

No liticos 89 81% 17% 25%

Liticos sistemicos 9 100% 0% 10%

Liticos locales 9 100% 0% 0%

Local & Sistemico 1 100% 0% 0%

Fragmentacion

No liticos 3 67% 0% 0%

Liticos sistemicos 21 71% 0% 5%

Liticos locales 121 95% 2% 4%

Local & Sistemico 30 80% 10% 20%

Catheter embolectomy for acute pulmonary embolism. Kucher N. Chest 2007; 132: 657

Técnica n Exito clinico Sangrado

mayor Mortalidad

Amplatz thrombectomy device

No líticos 8 88% 13% 12%

Liticos locales 6 100% 0% 0%

AngioJet

No líticos 8 75% 0% 0%

Liticos locales 23 87% 0% 3%

Hydrolyzer

Líticos locales 12 92% 0% 8%

Sistemico y local 8 100% 0% 12%

Técnica Exito clinico

Embolectomia con cateter

Aspiración (n = 89) 90.7%

Fragmentación (n = 11) 68.7%

Reolítica (n = 8) 86.6%

Embolectomía con catéter más Trombolíticos

Aspiración (n = 19) 100%

Fragmentación (n = 172) 93.1%

Reolítica (n = 43) 92%

Catheter-tip embolectomy in the management of acute massive PE. Skaf E, et al. Am J Cardiol 2007; 99:415

N = 594 Age = 53 (18-87) years Success rate = 86%

J Vasc Interv Radiol 2009; 20: 1431

INC – Experiencia inicial

• Julio 2004 a Mayo 2007 • 69 pts. con EP aguda

referidos a cateterismo • 18 con EP masivo

– Angiografía: masivo – Disfunción de VD (Eco) – Contraindicaciones para

TF sistémica • Todos fragmentación • 11 aspiración (Aspirex®)

Resultado

Combined clot fragmentation and aspiration in patients with acute PE. Guering Eid-Lidt, et al. Chest 2008; 134: 54

Índice de choque Otras variables

18 18 N = Shock Index post Shock Index pre

1.8

1.6

1.4

1.2

1.0

.8

.6

.4

N = 18

18 18 18 18 18 18 18 18 N =

120

100

80

60

40

20

0

-20

*

*

*

*

* p<0.05

46 casos

Mortalidad Hospitalaria 5/46 (10.8%)

Seguimiento a largo plazo

N:35/46

Desenlace a largo plazo

4 pérdidas de seguimiento

1 muerto (Ca)

Seguimiento < 6 m: 1/46

Eid-Lidt G, et al. INC “Ignacio Chávez”, 2012.

Actualización de Experiencia – INC

Eid-Lidt G, et al. . INC “Ignacio Chávez”, 2012.

% %

Actualización de Experiencia – INC Seguimiento 45 ± 18 meses

86.7%

N:46

Eid-Lidt G, et al. . INC “Ignacio Chávez”, 2012.

Actualización de Experiencia – INC Seguimiento 45 ± 18 meses

Actualización de Experiencia – INC Seguimiento 45 ± 18 meses

P=0.047

P=0.004 44.7 ± 17.7 Months

N:35

Eid-Lidt G, et al. . INC “Ignacio Chávez”, 2012.

Complicaciones del cateter de trombectomia

• Tamponade y hemorragia pulmonar

• Perforación o disección de una rama lobar de la AP: muerte inmediata

• Debe realizarse solo en las ramas principales de AP

• Terminar procedimiento tan pronto se alcance mejoría hemodinámica

• Pérdida sanguínea, hemolisis o arritmias

• Sangrado menor sitio de inserción (8%); sangrado mayor (2%)

• Nefropatía por contraste, reacción anafiláctica a contraste, complicaciones de acceso vascular

Resumen

• Literatura en embolectomía por catéter esta limitada a pequeñas series

• Éxito clínico (mejoría hemodinámica inmediata) es de > 85% (meta-análisis)

• Mortalidad variable • En manos expertas, parece una intervención segura • Difícil interpretar la eficacia de las diferentes

técnicas porque fueron combinadas con trombolisis farmacológica en la mayoría de los casos

• Se requieren estudios prospectivos y controlados

Criterios para intervención

• EP e inestabilidad hemodinámica – PAS sistólica < 90; caída > 40; requerimiento de aminas

• Defecto total o subtotal en las arterias pulmonares principales (CT o angio)

• Al menos una de la siguientes contraindicaciones para trombolisis: – Sangrado activo, historia de sangrado intracraneano,

trauma craneano, EVC, tumor cerebral o neurocirugía

– Cirugía, parto, biopsia o punción (< 10 días), STD (15 días), cáncer activo, plaquetas < 50,000, embarazo

Razonable para pacientes con embolia pulmonar masiva y contraindicaciones para fibrinolisis (Clase IIa, evidencia C).

Razonable para pacientes con embolia pulmonar masiva que permanecen inestables después de recibir fibrinolisis (Clase IIa, evidencia C).

Puede ser considerada en pacientes con embolia pulmonar submasiva y evidencia clínica de pronóstico adverso (IIb - C):

Nueva inestabilidad hemodinámica. Agravamiento de insuficiencia respiratoria. Disfunción VD severa. Necrosis miocárdica mayor

Jaff MR et al. Circulation 2011;123:1788-1830.

AHA Scientific Statement catheter embolectomy and fragmentation

24 pts. 60 ± 15 años: rtPA 33.5 ± 15 mg en ~ 20 hs. + USAT 38 ± 14 hs

Conclusiones

• Aunque la embolectomía con catéter parece segura y efectiva, NO debe substituir a la terapia fibrinolítica sistémica cuando esta esté indicada.

• La indicación precisa es el que exista contraindicación para la TF

• El desenlace de la embolectomía con catéter puede mejorarse si otras técnicas son combinadas

• Aunque NO existen estudios clínicos controlados, los desenlaces de la embolectomía con catéter pueden ser comparables a aquéllos de la embolectomía quirúrgica actual