EMBARAZO EMBARAZO MULTIPLEMULTIPLE

Obst. Zoila Limay HerreraObst. Zoila Limay Herrera

Mundial:

– 1 / 250 nacimientos Africa (Nigeria):

– 57 / 1000 nacimientos Asia (Japón):

– 3.5 / 1000 nacimientos Europa (Escocia):

– 12.3 / 1000 nacimientos Perú:

– 12.6 / 1000 nacimientos

IncidenciaIncidencia

Incidencia de Embarazo Múltiple Incidencia de Embarazo Múltiple (Ley de Hellin)(Ley de Hellin)

Gemelos 1 x 80 emb.

Triples (80 2) 1 x 6.400 emb.

Cuádruples (80 3) 1 x 512.000 emb.

Quíntuples (80 4) 1 x 40.960.000 emb.

EtiologíaRaza Herencia

Edad materna y paridad

Talla materna

Gonadotrofina endógena

Fármacos empleados en Tx infertilidad

Cigocidad Gemelos monocigóticos (33%):

idénticos, uniovulares o

provenientes de un óvulo único.

Gemelos dicigóticos (66%): no

idénticos, biovulares o provenientes

de dos óvulos diferentes.

BivitelinoBi-amnióticoBi-coriónico

UnivitelinoBi-amnióticoBi-coriónico

Uni-vitelinoBi-amniótico

Mono-coriónico

División cigoto: 3 días post fecundación

División cigoto: 4 y 8 días post fecundación

Placentación

BI-BI BI-BI

M-BI M-M

División cigoto:

8 y 12 días post

fecundación

Si la división ocurre después de 13 días de la fecundación:

Embarazo Monocoriónico - monoamniótico

Gemelos unidos (siameses)

Clasificación según sitio de unión anatómica de los fetos:– Simétricos

toracópagos craneópagos pigópagos

DiagnósticoDiagnósticoAnamnesis

– Antecedentes familiares

– Uso inductores de la ovulación

– Síntomas de gestosis exagerada

Diagnóstico:Diagnóstico:Examen Físico– Mayor ganancia

ponderal– Altura uterina > EG

estimada– Palpación de múltiples

partes fetales– Polihidramnios– Auscultación de dos

FMA de LCF– Edema / Palidez

DiagnósticoDiagnósticoExámenes Complementarios

– ECOGRAFÍA

– Radiografía abdomen simple

– Monitoreo electrónico FCF

HCG, HLP, E 3 urinario Hematocrito

Diagnóstico DiferencialDiagnóstico DiferencialHistoria menstrual imprecisaEmbarazo de mayor Edad gestacionalMacrosomía FetalMola hidatiformePolihidramnios asociado a Tumor abdominal

(miomas, ovario)Hidrops FetalVejiga urinaria distendida

Complicaciones Materno Complicaciones Materno PerinatalesPerinatales

Sindrome HipertensivoAnemia maternaHemorragia post partoParto prematuroCrecimiento fetal

discordanteSíndrome de transfusión

feto-fetal

Muerte de uno de los gemelos

Malformaciones congénitasGemelo acárdicoDistocias de presentaciónPatología del cordón

umbilicalLesiones neurológicas

severas

Sindrome hipertensivo

HPTA en embarazo gemelar es 14-20% casos (feto único: 6-8%)

Puede deberse a expansión del volumen plasmático (hemodilución)

Ocurre preeclampsia (HPTA y proteinuria), con frecuencia la severa, con cifras elevadas de proteinuria

Anemia Materna

La prevalencia es de 9.4% (feto único es 4.1%)

Se debe a excesivas demandas sobre el sistema hematopoyético materno.

Suplemento de fierro elemental 80 mg por día.

Hemorragia post parto

Es más frecuente que en el embarazo único.

Se debe a sobredistensión de las fibras musculares

uterinas, que causa deficiencia en la capacidad

contráctil durante el postparto.

La prevención es la mejor manera de manejar esta complicación.

Emplear ocitócicos inmediatamente después del alumbramiento y sostenido masaje uterino.

Parto Prematuro

Elevada incidencia de RNBP, resultado de partos prematuros (espontáneos o secundarios a RPM). Hipótesis:

- excesiva distensión del útero.- infección intraamniótica es causa del TP

prematuro (crecimiento excesivo del útero produce apertura precoz del cérvix, exponiendo las

membranas fetales a bacterias presentes en la flora vaginal).

Evaluación ultrasonográfica transvaginal del cérvix: longitud, diámetro del orificio cervical interno.

Crecimiento fetal discordante

Diferencia de peso ecográfico, más del 20% del feto mayor. La detección se hace entre las 16 y 20 ss. Causas:

–masa placentaria desigual–anormalidades en cordón umbilical–sindromes genéticos–sindrome de transfusión feto-fetal–gemelo acárdico

El manejo es limitado por la incapacidad para modificar las causas de la discordancia. Preparar al feto para el parto prematuro induciendo la madurez pulmonar.

Sindrome de transfusión feto-fetal

Desequilibrio hemodinámico, agudo o crónico entre gemelos monocoriónicos, que comparten anastomosis vasculares placentarias, produciéndose transfusión sanguínea de un feto al otro (donante y receptor).

Incidencia: 5-17 % de los embarazos monocoriónicos y Mortalidad perinatal es 100% sin Tx antes de las 26 ss.

El Síndrome TFF requiere presencia de anastomosis vasculares entre los fetos (sólo existe en placentaciones monocoriónicas). Estas anastomosis pueden ser:

Superficiales : Arterio-arteriales 64 %

Veno-venosas 19 % Profundas: Arterio-venosas 58 %

Anastomosis Vasculares en Placenta Anastomosis Vasculares en Placenta ÚnicaÚnica

Sindrome de transfusión feto-fetal

Discordancia severa en el peso de los fetos.

Anemia en el feto donante y policitemia en el gemelo receptor.

Polihidramnios alrededor del gemelo más grande (receptor) y oligoamnios alrededor del gemelo más pequeño (donante).

Cardiomegalia y edema en el gemelo receptor.

Palidez en placenta del donante y plétora sanguínea en la placenta del receptor.

Criterios diagnósticos:

Ocurre en 3-4 % de EG y 88 % en gemelos monocoriónicos.

Muerte de un gemelo

La muerte de un gemelo no tiene efecto sobre el otro, si son bicoriónicos.

La Morbimortalidad del gemelo sobreviviente es 25 %. Presentan necrosis en parénquima renal y cerebral.

La muerte fetal antes de la semana 14° no produce efectos sobre el gemelo sobreviviente.

La muerte fetal después de la semana 14° provoca pérdida del tono vascular en gemelo muerto, favorece la transfusión masiva de sangre del sobreviviente al territorio vascular del óbito (anastomosis vasculares superficiales).

ISQUEMIA MUERTE OTRO GEMELO

Incidencia: 7-17 % (3-4 % fetos únicos).

Malformaciones congénitas

Las más frecuentes son labio leporino, paladar hendido, cardiopatías congénitas y defectos del tubo neural. Las anomalías exclusivas del embarazo gemelar son el feto acárdico y los gemelos siameses.

Uno de los gemelos no tiene estructuras cardíacas y

su circulación es mantenida por el corazón del otro

gemelo.

Gemelo acárdico

La carga circulatoria para el gemelo normal es muy grande, siendo alta la posibilidad de desarrollar insuficiencia cardiaca congestiva (mortalidad 50 %)

Cirugía fetal: extracción del feto acárdico; ligadura o cauterización (láser) del cordón umbilical del feto acárdico.

Ambos fetos en P. cefálica: 40 %

Distocias de presentación (parto)

Una complicación excepcional es el engatillamiento y enganche de las dos cabezas (no dx hasta el expulsivo).

Uno de los dos fetos está en P. podálica: 50 %

1° gemelo en P. cefálica y 2° en P. podálica: 28 %

Arteria umbilical única (3-4 veces más frecuente)

Patología del cordón umbilical

Inserción velamentosa del cordón (6-9 veces más).

Prolapso de cordón, accidentes por entrelazamiento de los cordones umbilicales en placentaciones monoamnióticas (muerte fetal en 50 %)

Manejo Anteparto

Evaluación del crecimiento fetal

Prevención de la incompetencia cervical y del trabajo de parto prematuroDeterminación de la vía del parto más conveniente

Evaluación del crecimiento fetal

Evaluación con ecografías seriadas después de las 16 ss.

A partir de la semana 35° la circulación uteroplacentaria no alcanza a suplir los nutrientes necesarios para el complejo desarrollo de los fetos.

Dependiendo de los hallazgos, con el monitoreo de FCF y el perfil biofísico, será necesario interrumpir el embarazo.

Atención del PartoAtención del Parto Establecimiento de Salud de III Nivel. Profesionales experimentados. Monitoreo electrónico de la FCF ambos fetos. Después parto 1er gemelo: ecografía para

determinar presentación del 2do. Si el 2do gemelo está en P. Podálica o S.

Transversa: intentar versión externa. Valorar experiencia del Obstetra. Cesárea en presentación distócica del 1er gemelo. Prevención hemorragia postparto: ocitocina o

prostaglandinas.