EMBARAZO ECTPICOINTRODUCCIN Se defi ne Embarazo Ectpico (EE) como toda implantacin embrionaria fuera de los lmites del endometrio. La localizacin tubrica es la ms frecuente, principalmente en la porcin ampular de la trompa y, con menor frecuencia, en su porcin tsmica (ambas representan el 95% de los casos). Los EE no tubricos constituyen una rareza: los cornuales son los ms frecuentes (3,1%), seguidos de los abdominales (1,3%). Los menos frecuentes son los ovricos (0,5%) y los cervicales (0,1%). En los ltimos veinte aos la incidencia de EE se ha duplicado o triplicado en la mayor parte de los pases industrializados situndose en torno la 1% de los embarazos que puede estar justi- fi cado por: - Empleo de Tcnicas de Reproduccin Asistida - Mayor incidencia de otros factores de riesgo: EIP, DIU... - Diagnstico de casos que se hubieran resuelto de forma espontnea, pasando inadvertidos, debido al avance de las tcnicas diagnsticas. Por otra parte, la mejora en el diagnstico y tratamiento oportuno , han contribuido al descenso concomitante de los fallecimientos por esta complicacin aunque sigue siendo la primera causa de muerte materna en el primer trimestre, el 90% de los casos a consecuencia de la hemorragia. ETIOLOGA A pesar de los avances diagnsticos, la etiologa de EE sigue siendo discutible en casi un 50% de las ocasiones, ya que en el 30-70% de los casos las trompas son histolgicamente normales. Por lo general, el EE se relaciona con factores de riesgo que conducen al dao tubrico y al transporte anormal del embrin: 1. Antecedente de EIP: el riesgo de EE se multiplica por 6 cuando existe este antecedente cl- nico debido a las secuelas que la infeccin deja sobre el aparato genital, que afecta principalmente a la permeabilidad y/o funcionalidad tubrica. El mejor caracterizado de ellos es la Clamydia trachomatis y existen estudios que demuestran que el 50% de los EE tienen un antecedente clnico de salpingitis y/o serologa positiva para este microorganismo.

2. Ciruga tubrica previa: el 5-10% de todas las gestaciones tras plastias tubricas son ectpicas, cifra que puede elevarse al 25% cuando se practican cierto tipo de operaciones, como salpingoneostomas. La ligadura tubrica fallida implica un riesgo elevado de EE. La coagulacin monopolar o bipolar de las trompas es tanto o ms efi caz que la colocacin de anillos o clips pero incrementa el riesgo de EE por formacin de fstulas tubricas. 3. Ciruga plvica o abdominal: sobre todo si es en el hemiabdomen inferior por el desarrollo de adherencias. Los EE en la trompa derecha son ms frecuentes en las mujeres apendicectomizadas. 4. Antecedente de EE: Este antecedente es difcil de estudiar aisladamente, ya que detrs de l estaran los factores de riesgo intrnsecos que condicionaron la aparicin del mismo. 5. Dispositivo intrauterino (DIU): ya que favorece la EIP y asimismo, al estar colocado en el tero y actuar no slo como anticonceptivo, sino tambin como antiimplantatorio, su accin ser ms efi caz a este nivel que en las trompas. 6. La endometriosis: tambin constituye un factor importante, a travs del factor tuboperitoneal que condiciona. 7. Salpingitis tsmica nodosa: el engrosamiento nodular de la porcin tsmica, de etiologa mal conocida, y que algunos identifi can como endometriosis, es muy frecuente si la localizacin del EE es a nivel tsmico (57%). 8. Desequilibrios hormonales: El ejemplo ms claro lo constituye el uso de citrato de clomifeno en la estimulacin ovrica, a travs de la accin antiestrognica ejercida por este frmaco. 9. Consumo de tabaco que favorece el EE mediante un doble mecanismo: toxicidad directa de la nicotina sobre la trompa que afecta tanto a su peristaltismo como al movimiento vibrtil de los cilios y el efecto hipoestrognico secundario a la inhibicin de la esteroidognesis. 10. El empleo de Tcnicas de Reproduccin Asistida: siendo la causa principal del EE la existencia de una patologa tubrica previa. Mencin especial merece el embarazo intra y extrauterino simultneo embarazo heterotpico- muy poco frecuente en la poblacin general (0,2%) y cuya incidencia comenz a aumentar (0,7-1,2%) con la introduccin de las pautas de induccin de la ovulacin y sobre todo tras el desarrollo de la FIV, incrementndose el riesgo de embarazo heterotpico al aumentar el nmero de embriones transferidos por ciclo. 11. Actualmente, se encuentra en estudio las anomalas cromosmicas del embrin, que justifi - caran el aumento de la incidencia del EE con la edad de la paciente. Conocer los factores de riesgo presenta tres ventajas porque permite: una prevencin primaria del EE mediante la eliminacin de estos factores, una prevencin secundaria al realizar el diagnstico precoz del EE en las poblaciones de riesgo y, por ltimo, tratar de evitar una recidiva. CLNICA La sintomatologa por la que la paciente consulta es variada y heterognea, y oscila desde un hallazgo fortuito, estando la paciente asintomtica, hasta un cuadro fl orido de shock hipovolmico. En el EE no accidentado, el cuadro clnico clsico asocia dolor plvico, amenorrea y metrorragia: - Dolor plvico: presente en el 90% de los casos. Suele ser un dolor lateralizado aunque no existe un dolor especfi co del EE.- Amenorrea: se observa en el 70% de los casos aunque en algunas ocasiones la paciente no la reconoce como tal puesto que la metrorragia puede ser confundida con la menstruacin. - Metrorragia: suele ser escasa, intermitente, de coloracin oscura. Es debido a la decidualizacin que experimenta el endometrio. Entre los signos clnicos, el ms comn es un tacto vaginoabdominal doloroso. La existencia de masa plvica se detecta hasta en un 50% de los casos, localizada a nivel anexial o en el fondo de saco de Douglas. En el EE accidentado (aborto y rotura tubrica) el dolor abdominal aumenta de intensidad, pudiendo incluso refl ejarse a nivel costal y subescapular, por irritacin del nervio frnico. El estado general est afectado por el intenso dolor, la reaccin peritoneal, y sobre todo por la hemorragia interna que puede conducirle a un estado de shock hipovolmico. En la exploracin ginecolgica se aprecia un tacto vaginal muy doloroso con masa plvica palpable (a veces menos evidente que en el EE no accidentado), reaccin peritoneal con saco de Douglas abombado y defensa abdominal. DIAGNSTICO La sospecha clnica debe apoyarse en una anamnesis en la que se valorar la existencia de antecedentes de alto riesgo de EE y se confi rmar con las exploraciones complementarias: determinaciones cuantitativas de -HCG y ultrasonografa. La laparoscopia slo es necesaria cuando el diagnstico es dudoso o cuando se selecciona esta tcnica para el tratamiento quirrgico. DETERMINACIN DE -HCG La HCG es una hormona glucoproteica secretada por el sincitiotrofoblasto y alcanza un nivel mximo de 50000-100000 UI/l a las 8-10 semanas de gestacin. Las tcnicas modernas determinan los niveles sricos de la subunidad de la HCG, ya que es especfi ca de esta hormona. Con un lmite de deteccin inferior a 5 UI/l en el anlisis de la -HCG srica, no debera haber resultados falso negativos; sin embargo, excepcionalmente, se puede dar esta situacin justifi cando el uso de la laparoscopia cuando el cuadro clnico es confuso. La utilidad clnica de las determinaciones cuantitativas de -HCG es triple: 1. Evaluacin de la viabilidad del embarazo En este sentido, un aspecto importante es la curva de ascenso de la -HCG srica. En las primeras 6 semanas de un embarazo normal esta curva responde a un patrn exponencial. La curva se aplana en caso de aborto y sospecharemos la existencia de un EE cuando el ascenso de la -HCG cada 48 horas sea menor del 60%. Este dato debe ser valorado con mucha cautela y nunca aisladamente, a fi n de evitar los falsos positivos y negativos o las conductas teraputicas precipitadas. 2. Correlacin con la ultrasonografa Cuando los ttulos superan las 1000-1500 UI/l, se debera detectar gestacin intrauterina mediante ecografa transvaginal. 3. Evaluacin de los resultados del tratamiento Los niveles decrecientes son compatibles con un tratamiento mdico o quirrgico efectivo.ECOGRAFA El diagnstico del EE se ha benefi ciado de los avances producidos en el campo de la ecografa, principalmente a travs del desarrollo de la va transvaginal. Varios son los hallazgos ecogrfi cos sugestivos o diagnsticos de EE: - Ausencia de saco intrauterino: un ttulo de -HCG superior a 1000-1500 UI/l sin saco intrauterino es compatible con EE. Con gestaciones mltiples, el saco gestacional no es visible hasta que los ttulos son ligeramente mayores. Por otra parte, la comprobacin de un embarazo intrauterino viable no permite descartar por completo la existencia de un EE, debiendo descartar un embarazo heterotpico especialmente cuando se han empleado tcnicas de reproduccin asistida. - Masa anexial anormal que puede presentarse ecogrfi camente de diferentes formas: Saco gestacional tpico: corona ecognica que delimita centralmente una laguna anecoica. Actividad cardiaca anexial factible cuando los niveles de -HCG son de aproximadamente 15000-20000 U/l. Hematosalpinx, aisladamente o asociado al saco gestacional. Hemoperitoneo, infrecuente cuando el diagnstico se establece de forma precoz. En el caso particular de EE cornual tambin hay una serie de datos ecogrfi cos caractersticos, como la existencia de un saco gestacional excntrico respecto de la cavidad endometrial o la de un espesor miometrial escaso alrededor de dicho saco. El Doppler color pulsado aumenta la sensibilidad de la ultrasonografa vaginal. Los cambios vasculares locales asociados con un saco gestacional verdadero permite diferenciar entre un embarazo intrauterino y el seudosaco que se observa en el 10% de los EE por hemorragia endometrial. LAPAROSCOPIA DIAGNSTICA Al margen de su utilidad teraputica, en la actualidad ha disminuido la prctica de laparoscopias con fi nes slo diagnsticos debido al desarrollo de la ecografa de alta resolucin y a la gran sensibilidad del RIA en la determinacin de la -HCG. TRATAMIENTO En los ltimos aos el tratamiento de EE ha cambiado considerablemente; se ha pasado de la salpinguectoma laparotmica en los aos 70 y precedentes, a la laparoscopia en los 80 y a la introduccin del tratamiento farmacolgico en la actualidad debido a la disponibilidad de las tcnicas diagnsticas descritas que han hecho posible un diagnstico cada vez ms precoz. Un factor a tener siempre en cuenta es, que a pesar de un tratamiento correcto y conseguir que los niveles de -HCG sean decrecientes de forma paulatina, puede ocurrir una rotura tubrica, lo que podramos catalogar como un fracaso del tratamiento. La paciente debe estar correctamente informada de que esta eventualidad puede suceder, as como de la sintomatologa que puede presentar en caso de que ocurra y de la actuacin nuestra. Vamos a exponer las diferentes modalidades de tratamiento del EE as como sus indicaciones.MANEJO EXPECTANTE La conducta expectante incluye el control de los sntomas clnicos, los niveles de HCG y los hallazgos ultrasonogrfi cos, establecindose una serie de criterios de inclusin que implican riesgo bajo de complicacin: - Clnicamente debe existir estabilidad hemodinmica - Nivel inicial de -HCG< 1000U/l y evolutivamente decreciente - Nula o escasa cantidad de lquido libre en fondo de saco de Douglas (< 100 cc) - Masa anexial pequea (dimetro tubrico < 2 cm) - Ausencia de actividad embriocrdica Aproximadamente la cuarta parte de los pacientes con EE pueden ser tratados de este modo y en el 70% de este grupo seleccionado el resultado es bueno y no requiere ciruga. El resultado a largo plazo (futuros embarazos intrauterinos o ectpicos), es similar al que se logra con intervencin teraputica. TRATAMIENTO MDICO En lneas generales, del tratamiento mdico se pueden benefi ciar del 30-40% del total de EE resultando atractivo por varias razones: menor lesin de las trompas, menor coste y, es de esperar, mayores posibilidades de embarazos futuros. Las indicaciones del tratamiento farmacolgico son: De primera eleccin: - Paciente hemodinmicamente estable - Niveles de -HCG- RU 486 (Mifepristona): tiene un efecto antagonista de la sntesis de progesterona por el cuerpo lteo. Actualmente en estudio, pero los resultados obtenidos no parecen muy buenos. TRATAMIENTO CON METOTREXATE Es un antagonista del cido flico que interfi ere en la sntesis del DNA y la multiplicacin celular mediante la inhibicin de la dihidrofolatorreductasa, enzima necesaria en la sntesis de las bases pricas. Tiene un especial tropismo por los tejidos que se encuentran en divisin activa como es el caso del trofoblasto, cuya proliferacin inhibe. Existen varias pautas de administracin del MTX descritas, tanto por va sistmica como por va local: - Va sistmica. Fue la primera va utilizada y son mltiples las pautas de dosifi cacin descritas. Las pautas multidosis producen frecuentes efectos secundarios, gozando de mayor aceptacin las pautas monodosis. - Va oral. A pesar de sus buenos resultados iniciales, no se ha extendido su empleo. Su problema principal radica en que su absorcin intestinal es saturable y proporcional a la dosis. - Inyeccin local. Mediante laparoscopia o bajo control ecogrfi co por va transvaginal. Al igual que en la va sistmica, la dosis actualmente aceptada es de 1mg/kg de peso o de 50 mg/m2 de superfi cie corporal TRATAMIENTO MDICO DEL EE CON METOTREXATE POR VA SISTMICA Va intramuscular 30 mg/24 h/5 das Tanka, 1992 0,4 mg/kg/24 h/5 das Ichince, 1987 1 mg/kg/48 h (4 das) Ory, 1986; Saber, 1987; Stovall, 1989; Balasch, 1989; Fernndez, 1994 50 mg/m2 (monodosis) Stovall, 1991; Shamma, 1992; Balasch, 1992; Glock, 1994; Chelmow, 1994 15mg/24 h/5 das Fernndez, 1991 1 mg/kg/da (monodosis) Fernndez, 1991 individualizada segn hCG Stovall, 1991 Va intravenosa 1mg/kg/48 h (4 dosis) Ory, 1986 100 mg/m2 (monodosis) Goldstein, 1986 Va oral 0,4 mg/kg/24 h (5 dosis) Dimarchi, 1991; Bengtsson, 1992 El seguimiento del tratamiento sistmico requiere un control estrecho de los niveles de -HCG. Se monitorizar los niveles hormonales el da de inicio del tratamiento as como los das 4 y 7, pudindose producir una elevacin de los niveles hormonales los primeros das como resultado de la destruccin del tejido trofoblstico por accin del Metotrexate. Si los niveles hormonales descienden, las determinaciones se repetirn semanalmente hasta su negativizacin, no siendo necesario repetir el estudio ecogrfi co. Si se produjera una elevacin de los niveles hormonales en alguna de las determinaciones, estara indicado una segunda dosis de Metotrexate, volviendo a realizar las determinaciones los das 4 y 7Se aplica un mximo de 3 dosis y, si una vez administradas los niveles hormonales no descienden, se indica tratamiento quirrgico. El tiempo medio de resolucin de los niveles de -HCG segn Stoval es de 35,5 + 11,8 das. El riesgo de rotura tubrica existe aunque los niveles desciendan adecuadamente, por lo que la paciente tiene que estar informada adecuadamente de esta eventualidad y de nuestra actuacin en caso de que esto ocurriera aunque hay que tener en cuenta que, cuando los pacientes son correctamente seleccionados, se obtiene la resolucin del cuadro en casi el 90% de los casos. TRATAMIENTO QUIRRGICO En la actualidad no hay discusin en cuanto a la preferencia de la va laparoscpica, quedando relegada la va laparotmica para indicaciones muy especfi cas: casos de shock hemorr- gico tras ruptura del EE o existencia de un sndrome adherencial plvico grave que imposibilite o contraindique la va laparoscpica. En principio, el tratamiento indicado de forma preferente ser el conservador, cuando la fertilidad de la mujer deba ser preservada, y siempre que el mal estado de la trompa no lo contraindique. Estar contraindicado el tratamiento conservador, siendo de eleccin la ciruga radical: - Tamao del EE superior a 5 cm - Ruptura tubrica - Hemorragia incoercible tras la evacuacin del EE - Recidiva de un EE anterior - Ausencia de deseo gensicoSi la localizacin del EE es intersticial, existen dos opciones, el tratamiento mdico o la ex- resis en cua del cuerno uterino. La tasa de fracaso teraputico tras la ciruga conservadora se calcula en el 6%, debida a la retencin intratubrica de trofoblasto activo diagnosticado por la persistencia de cifras elevadas de -HCG. En estos casos, con objeto de evitar una nueva intervencin quirrgica, es muy til el uso de la monodosis de Metotrexate, que resulta efi caz en ms del 90% de los casos.

METRORRAGIA EN LAS PRIMERAS 25 SEMANAS DE GESTACININTRODUCCIN El motivo de tratar el tema de las metrorragias en la gestacin hasta las 25 semanas ha sido que no existe actualmente ninguna duda sobre que a partir de las 25 semanas un feto puede ser viable y hay que tomar frente a l una actitud igual que si se tratara de un feto de mayor edad. El problema se plantea en las 24 semanas e incluso en las 23, entre las que, segn sean las caractersticas del caso, se deben establecer medidas activas (cesrea, reanimacin fetal activa...) para intentar salvar la vida neonatal o no. Toda mujer en edad reproductiva que se presenta con sangrado vaginal anormal debe ser considerada como gestante hasta que no se demuestre lo contrario. Puede pensarse que esa metrorragia de mayor o menor cuanta puede tener relacin con el propio estado gestacional pero debe hacerse diagnstico diferencial con otros procesos ya que puede ser debido a otras lesiones no relacionadas como las del tracto urinario, digestivo, infl amaciones/infecciones vaginales, ectopias, plipos o cnceres cervicales... CONCEPTOS 1. Aborto.- Interrupcin espontnea del embarazo antes de la semana 22 (20 para algunos autores) de gestacin y/o fetos menores de 500 gramos. - Precoz.- Antes de la semana 11 de gestacin. - Tardo.- Despus de la semana 11 de gestacin. 2. Amenaza de aborto.- Caso en el que aparece clnica de aborto pero la situacin es todava reversible. Este problema asciende hasta un 40% de las gestaciones con aproximadamente la mitad de estos casos fi nalizando en aborto. Los embarazos con sangrado vaginal que se prolongan ms all de 3 das presentan 3 veces ms probabilidad de terminar en aborto que gestaciones con slo 1 2 das de sangrado. Se cree que un 40% de los embarazos que llegan a fase de implantacin se pierden. El 15-20% de los embarazos clnicamente aparentes abortan espontneamente (75% de las prdidas ocurren en gestaciones menores de 8 semanas. Por encima de las 12 semanas, las posibilidades de prdidas de gestacin van disminuyendo). Si combinamos los rangos de prdidas de gestaciones conocidas y las no conocidas an, la verdadera tasa de prdida llega a ser del 50-60% de los casos.La causa ms frecuente de prdida gestacional son las alteraciones cromosmicas que ocurren en 50-60% de los casos y las malformaciones. La ms comn, la trisoma, aunque la monosoma X es la alteracin simple del cariotipo ms comn en los abortos. 3. Aborto en curso (aborto inevitable/aborto inminente).- Cuando la situacin es irreversible. Hay expulsin de restos ovulares a travs del crvix. 4. Aborto incompleto.- Se produce expulsin de parte del contenido uterino quedando restos en su interior. 5. Aborto completo.- Se ha expulsado todo el contenido de la cavidad uterina quedando sta totalmente vaca. 6. Aborto diferido (aborto retenido).- Se detiene la evolucin de la gestacin pero el saco y el embrin continan dentro de la cavidad. 7. Huevo huero.- Saco gestacional en el que se desarrollan normalmente los anejos pero que carece de embrin. ACTITUD ANTE UN SANGRADO EN LA PACIENTE GESTANTE (EN LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO) Las causas que pueden provocar sangrado en el primer y segundo trimestre pueden ser distintas. As, vamos a diferenciar: METRORRAGIA DEL I TRIMESTRE Se trata de la prdida de sangre por va vaginal en el curso de las 12 semanas primeras de gestacin. Por defi nicin, una metrorragia del I trimestre es una amenaza de aborto mientras no se demuestre lo contrario. 1. AMENAZA DE ABORTO La paciente consulta por sangrado (generalmente de cantidad escasa o leve) con o sin contracciones uterinas asociadas (dolor en hipogastrio semejante a la dismenorrea). A la exploracin se identifi ca que el crvix est cerrado y un sangrado en cantidad variable. El test de gestacin es positivo y con ecografa se descartar el embarazo ectpico, la mola y se precisar si existe o no botn embrionario y vitalidad. Por ecografa se puede evidenciar la presencia de cierto desprendimiento del trofoblasto: la incidencia de un hematoma subcorinico en gestantes con amenaza de aborto se ha estimado entre un 4-40%. Se ha observado una distribucin semejante de los hematomas subcorinicos tanto en el I como II trimestres. Muchos autores estn de acuerdo en que el hematoma subcorinico constituye un factor de riesgo de aborto espontneo, pero su presencia no signifi ca un peor pronstico. Los pequeos hematomas son asintomticos y probablemente no revisten ningn signifi cado clnico, pero parece ser que el factor crtico para determinar un aborto espontneo es la localizacin del hematoma y no su volumen. Cuando la ecografa sea dudosa porque an no se visualice polo embrionario o se visualice pero no se vea claramente ecocardio o exista un desfase entre la edad gestacional y la ecografa, sta se deber repetir para confi rmar la continuidad de la gestacin transcurrido un intervalo de tiempo (Hay que tener en cuenta que tambin un embarazo ectpico puede presentarse como un sangrado del primer trimestre). En algunos casos la determinacin de -HCG nos puede ser de ayuda. *Actitud.- Generalmente no es preciso el ingreso hospitalario. Se recomendar reposo relativo (fsico, psquico y sexual) aunque si la ecografa demuestra desprendimiento trofoblstico se acon- sejar reposo absoluto, valorando el tratamiento con gestgenos (no confi rmada su efectividad). Es preciso control por el toclogo aproximadamente en 1-2 semanas y si aumentara la sintomatologa, advertir a la paciente que deber ser valorada de nuevo en el servicio de urgencias. Se describe una situacin que se denomina hemorragia de implantacin: el sangrado se produce en los das prximos a la regla esperada o justo despus. Ocurre frecuentemente y es un proceso fi siolgico, absolutamente benigno. Suele durar 1-2 das pero habitualmente no ms. Lo ms frecuente es que ocurra en la 5-6 semana tras la fecha de la ltima regla y las mujeres a veces lo confunden con una regla que se ha retrasado, aunque suele ser de menor cuanta. No requiere ningn tratamiento en concreto porque como hemos dicho, es un proceso fi siolgico. 2. ABORTO COMPLETO Generalmente son pacientes que han tenido metrorragia y han dejado de sangrar; el dolor abdominal que presentaban tambin ha cedido. A la exploracin se objetiva el crvix cerrado. El test de gestacin puede ser negativo o positivo si ha sido muy reciente y la ecografa demuestra una cavidad uterina vaca. *Actitud. Si es un aborto completo se deber hacer o no legrado en funcin de las condiciones obsttricas. Generalmente no precisa ingreso hospitalario y si an persiste alguna prdida hem- tica pueden administrarse ergticos. Recomendaremos control por su gineclogo. 3. ABORTO INCOMPLETO La paciente se presenta con metrorragia procedente de la cavidad uterina con dolor abdominal. A la exploracin el crvix est parcialmente abierto o abierto y la paciente refi ere haber expulsado restos ovulares. A veces en la propia exploracin nosotros podemos encontrar restos ovulares en vagina o expulsndose a travs del cuello uterino. El test de gestacin ser positivo o negativo y por ecografa se ve una cavidad uterina ocupada por restos. *Actitud. Requiere ingreso hospitalario para realizar legrado uterino de la cavidad (bajo anestesia general o locorregional). Si la dilatacin cervical no es sufi ciente para llevar a cabo el legrado se pueden usar los dilatadores de Hegar. Los restos obtenidos en el legrado se deben remitir para estudio histolgico. Si la paciente por algn motivo ha de esperar 3 o ms horas para hacer el legrado (p.e. porque no est en ayunas) se puede completar ese tiempo para la dilatacin cervical con tallos de laminaria o tallos osmticos sintticos. 4. ABORTO EN CURSO La paciente presenta un aumento de las prdidas y dolor en hipogastrio con expulsin de restos ovulares. A la exploracin, el crvix est abierto y suelen encontrarse restos ovulares en vagina o en el OCI hace protusin el huevo. El test de gestacin ser positivo o negativo. En la imagen ecogrfi ca se visualiza un tero ocupado por restos o un saco gestacional en proceso de expulsin. *Actitud.- Se ingresar a la paciente, cogiendo una va de perfusin i.v., solicitando estudios de coagulacin y hemograma. - Si el aborto es del I trimestre Legrado uterino o aspiracin - Si el aborto es del II trimestre Si el crvix est abierto o semiabierto y existe dinmica instaurada y la metrorragia no es abundante se puede intentar el vaciado uterino con goteo oxitcico y tras la expulsin fetal repasar la cavidad con cuchara grande.5. ABORTO DIFERIDO/HUEVO HUERO La paciente puede presentar metrorragia, dolor discreto o presentar un estado clnico normal y ser un hallazgo ecogrfi co. A la exploracin, el tero suele ser de tamao menor a la amenorrea con crvix cerrado. El test de gestacin puede ser negativo o los niveles de HCG decrecientes. Por ecografa se ven restos ovulares o saco gestacional desestructurado con ecocardio negativo, ausencia de movimientos fetales y nulo crecimiento en dos semanas. Los principales parmetros son la ausencia de latido cardiaco y de seales en color de fl ujo en posicin normal tras la 6 semana. Mediante Doppler color transvaginal es relativamente fcil formular este diagnstico. De nuevo repetiremos que ante cualquier duda en el diagnstico se repetir la ecografa en 1-2 semanas para confi rmar la sospecha siempre que la analtica y la situacin hemodinmica de la paciente lo permitan. *Actitud.- Requiere ingreso hospitalario para evacuar la cavidad. Para la dilatacin cervical se pueden usar tallos de laminaria, tallos osmticos sintticos o de Hegar. Se puede efectuar el legrado bajo anestesia general o locorregional (si abortos menores de 15 semanas). La evacuacin de la cavidad se har por aspiracin o legrado instrumental. Si los abortos son mayores de 14 semanas, se puede inducir con prostaglandinas intracervicales o vaginales. METRORRAGIA DEL II TRIMESTRE Aparecen aproximadamente en el 4% de las gestaciones y se deben fundamentalmente a: * Desprendimiento de placenta inserta en la proximidad del OCI (placenta previa) * Desprendimiento de placenta normalmente inserta (DPPNI) * Insercin velamentosa del cordn (vasa previa).- Muy raro. La exploracin conllevar especuloscopia cuidadosa para descartar la posibilidad de sangrado local y valorar la cuanta del sangrado. No debe realizarse tacto vaginal o rectal. Es muy importante valorar el tono uterino. Dependiendo de la cantidad del sangrado, en estas situaciones se debe proceder al ingreso hospitalario para control de las constantes vitales (Presin arterial, frecuencia cardiaca, temperatura...), evaluacin del estado hemodinmico de la paciente, observacin de la cuanta de la hemorragia y comprobacin de la evolucin del cuadro. Se harn tambin pruebas cruzadas, reservando sangre por si fuera necesario. Por ecografa transabdominal (TA) se valorar la vitalidad fetal, lugar de insercin placentaria y se debe recorrer toda la insercin de la placenta buscando posibles reas de desprendimiento. La ecografa transvaginal (TV) se efectuar slo en los casos dudosos. Se intentar hacer diagnstico diferencial entre placenta previa y DPPNI, rotura espontnea de tero, sangrado local... 1. DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA NORMALMENTE INSERTA Se trata de la separacin de la insercin decidual de la placenta tras la 22 semana y antes de la tercera fase del parto. Lo ms frecuente es que se produzca en el III trimestre. Conlleva una mortalidad perinatal elevada. Generalmente se presenta con la triada metrorragia, dolor abdominal y tero leoso (la intensidad de la clnica suele ser directamente proporcional al grado de desprendimiento). Hemorragia.- Suele ser sangre de color rojo oscuro y no coagulada Dolor.- Es un sntoma menos frecuente Contracciones.- Presentes en la mayora de los casos y se aprecia que el tero no se relaja entre ellas. En algunos casos de placenta posterior el dolor se refi ere a la espalda.El espectro clnico es muy variable, desde casos asintomticos descubiertos a posteriori a graves complicaciones para la madre y el feto. A la exploracin se confi rma la prdida de sangre oscura procedente de cavidad, contracciones uterinas (taquisistolia) que en ocasiones, en embarazos menores de 25 semanas no es fcil identifi car, e hipertona (un cese de las contracciones refl eja un aumento del desprendimiento). Puede haber hipotensin materna y distrs fetal en grado variable. Por ecografa se puede visualizar la zona de desprendimiento retroplacentario pero no siempre. Sobre todo puede servirnos para comprobar la presentacin, biometra y estado fetal. La analtica sobre todo nos servir para vigilar el hemograma y el estudio de coagulacin que puede poner de manifi esto una CID. El tratamiento depender del estado materno y la viabilidad fetal: - LEVE.- Si no existe compromiso fetal ni maternoTratamiento conservador: Control de constantes maternas (Tensin arterial, frecuencia cardiaca y temperatura) y reposo materno (con va cogida) Analtica seriada (cada 8 horas las primeras 24 horas: hemograma y estudio de coagulacin con PDF). RCTG/12 horas (por encima de las 23-24 semanas). ECO/24 horas para evaluar las dimensiones del hematoma. Si lleva contracciones: tocoltico y aceleradores de la madurez pulmonar (dependiendo de la edad gestacional y el caso). - MODERADO-SEVERO.- Fin de gestacin, eligiendo la va segn la edad gestacional, presentacin fetal, gravedad del cuadro, condiciones obsttricas y estado materno. Se reservarn al menos 4 unidades de concentrado de hemates en previsin de necesidad. Si el feto ya est muerto se har parto vaginal si el estado de la madre lo permite. Mejor hacer amniorrexis, disminuyendo as la presin intraamnitica y por lo tanto disminuyendo el paso de tromboplastina a la circulacin y las posibilidades de coagulopata. Tras el parto s pueden utilizarse oxitcicos y ergticos para prevenir la atona. 2. DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA INSERTA EN LA PROXIMIDAD DEL OCI (PLACENTA PREVIA) Se trata de la implantacin de la placenta en el segmento inferior uterino. Se puede presentar con actividad uterina pero el signo clsico es la metrorragia. Su aparicin es brusca, inesperada, a veces en reposo e incluso durante el sueo. Generalmente no lleva dolor. La gestante se siente repentinamente hmeda, piensa que ha tenido una rotura de la bolsa de las aguas y al tratar de comprobarlo se encuentra con que el lquido es sangre. Existe tendencia a la hemostasia espontnea, por lo que, con la ayuda del reposo, el cuadro hemorrgico cede (a veces de forma tan brusca como apareci). Lo habitual es que la metrorragia se repita, con prdidas progresivamente crecientes y a intervalos cada vez menores. * Actitud Auscultacin fetal para comprobar vitalidad. Espculo.- Permite constatar la procedencia de la hemorragia y descartar lesiones vaginales y cervicales. Prohibido el tacto vaginal ya que la exploracin intracervical puede desencadenar sangrados intensos o acentuar los que ya existen. El tero est relajado y es indoloro. Ecografa.- Se localizar el OCI y su relacin con la placenta. La ecografa TA es el mtodo usado habitualmente pero en la actualidad la ecografa TV da mejores resultados (el riesgo de que con este tipo de ecografa aumente la hemorragia puede obviarse ya que se puede obteneruna imagen muy clara dejando el extremo de la sonda a 3 cm del OCE). Generalmente hay anomalas de la esttica fetal. RCTG.- Para evaluar el estado del feto si la situacin lo permite (slo en gestaciones mayores de 23-24 semanas que es en las que se puede plantear la duda de la vitalidad fetal). *Tratamiento Si la hemorragia es intensa y persistente ser preciso recurrir a fi nalizar la gestacin. Si el sangrado se cohibe.- Ingreso en observacin con todas las pautas que hemos planteado. La conducta expectante pretende aumentar las semanas de gestacin intratero, fundamentales para la vitalidad fetal. En este caso, plantear tratamiento con corticoides (por encima de la semana 22 de gestacin) 3. INCOMPETENCIA CERVICAL Este diagnstico se ha venido haciendo habitualmente en mujeres que haban sufrido dos o ms prdidas de embarazo en el segundo trimestre. Actualmente, la tendencia es llegar a este diagnstico despus de haberse producido slo una prdida. Hay casos en los que la presentacin de la incompetencia cervical no es la clsica sino que la paciente aparece con un sangrado vaginal como primer signo. En el examen con especulo las membranas se ven abombar dentro de la vagina a travs del crvix (lo que se denomina, bolsa en reloj de arena). * Actitud. Cuando se llega a este diagnstico, la paciente debe ser tumbada en posicin de Trendelenburg porque aunque muchas de estas gestaciones se pierden, en algunos casos, un cerclaje cervical puede ser la opcin para salvar el embarazo. ENFERMEDAD TROFOBLSTICA GESTACIONAL Se trata de una enfermedad del trofoblasto que incluye distintos cuadros. Se describe como una enfermedad qustica y avascular: El trofoblasto tiene como misin llegar al miometrio en busca de oxgeno para el feto. Cuando el extremo de la vellosidad corial encuentra una zona rica en oxgeno detiene su crecimiento. Son los vasos que transportan ese oxgeno los que detienen el crecimiento de las clulas de esa vellosidad. Si no existe mesodermo fetal que produzca esos vasos sanguneos, no hay buena transmisin de oxgeno y por lo tanto la proliferacin permanece. No se forman tampoco vasos linfticos, por lo que el lquido se acumula en el tejido dndole un aspecto qustico. Es una enfermedad localizada que habitualmente se resuelve con la evacuacin uterina y que en principio no debe considerarse ni invasiva, ni neoplsica ni maligna aunque en algunos casos se puede complicar, por ello es necesario un control peridico postevacuacin. Las entidades que engloba son: MOLA HIDATIFORME Incluye: 1. Mola completa.- No existe embrin y todas las vellosidades tienen degeneracin hidrpica. Slo presenta material gentico paterno (46XX y raro 46XY). Se produce por la fecundacin de un vulo vaco por un espermatozoide 23X que se duplica o bien por 2 espermatozoides distintos. 2. Mola incompleta o parcial.- Existe adems de tejido molar, zona de placenta sana (a veces con embrin, casi siempre de desarrollo anormal. Aunque en la mayora de los casos el feto no est presente puede deducirse la existencia de desarrollo fetal por la demostracin de hemates nucleados, es decir, fetales, en los vasos sanguneos de las vellosidades). S existe material gentico materno: es la fecundacin de un vulo normal por un espermatozoide diploide o bien 2 espermatozoides haploides con un vulo normal. El cariotipo suele ser triploide (69 cromosomas, generalmente 69XXY). 3. Tumor trofoblstico gestacional/Enfermedad trofoblstica gestacional persistente.- Incluye: Coriocarcinoma.- Trofoblasto sin tendencia a formar vellosidades. Es una proliferacin atpica del trofoblasto, tanto cito como sincitiotrofoblasto sin estroma. Mola invasiva.- Una mola completa o incompleta que invade el miometrio-estructuras vecinas e incluso produce metstasis, pudiendo provocar rotura uterina y hemorragia peritoneal. Tumor trofoblstico del lecho o sitio placentario.- Se origina a partir del trofoblasto del lugar de implantacin de la placenta y se forma principalmente por citotrofoblasto y muy escaso sincitiotrofoblasto (a diferencia del coriocarcinoma). Por inmunohistoquimia se identifi can muchas clulas productoras de lactgeno placentario (hPL). Tiende a conservarse confi nado en el tero y la emisin de metstasis suele ser en la fase tarda de la enfermedad. Aunque el tumor trofoblstico persistente ocurre mas frecuentemente tras un embarazo molar, puede originarse despus de cualquier suceso gestacional, abortos teraputicos o espontneos, gestaciones ectpicas y embarazos a termino. Ocurren tras la evacuacin o el fi n de la gestacin. (Figura 1)CLNICA METRORRAGIA. Es el signo ms frecuente y se presenta en cantidad variable, generalmente en el primer trimestre. A veces se acompaa de dolor difuso en hipogastrio. Es una clnica idntica a la amenaza de aborto en general. NUSEAS Y VMITOS. La hiperemesis se debe a la presencia exagerada de tejido trofoblstico que provoca una mayor elevacin de HCG que en un embarazo normal. Actualmente es menos frecuente porque el diagnstico de esta enfermedad se hace precozmente. SIGNOS DE PREECLAMPSIA. Se desarrolla casi exclusivamente en pacientes con tamao uterino excesivo y concentraciones muy elevadas de HCG. EXPULSIN DE VESCULAS. Signo patognomnico. SIGNOS DE HIPERTIROIDISMO. Sudoracin, temblores, piel caliente. Se produce por la similitud entre la subunidad de la HCG con la de la TSH. Es poco frecuente. Si se sospecha debe ser tratado previamente a la evacuacin de la gestacin molar (con bloqueantes -adrenrgicos) ya que se puede desencadenar una crisis tiroidea. SIGNOS DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA. Por embolismo pulmonar de clulas trofoblsticas o por la asociacin de preeclampsia+hipertiroidismo. Aparece espordicamente pero es grave. Se manifiesta con dolor torcico, disnea, taquipnea y por la radiografa de trax se vern infiltrados pulmonares bilaterales. En general, estas manifestaciones clnicas van unidas a la mola completa porque en los casos de mola parcial, estas pacientes presentan los signos y sntomas de aborto incompleto, y se puede establecer el diagnstico slo despus de revisin histolgica del material obtenido por el legrado. DIAGNSTICO 1. EXPLORACIN * El tamao uterino suele ser mayor que la amenorrea.- Esto ocurre sobre todo en la mola completa, aunque se encuentra slo en cerca de la mitad de las pacientes. * Masas anexiales.- En 1/3 de las pacientes con mola completa se palpan masas anexiales debido al desarrollo de quistes tecalutenicos (generalmente bilaterales y multiloculares). Desaparecen tras la evacuacin de la mola (en aproximadamente 2-3 meses). 2. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS * Ecografa.- Como las vellosidades corinicas de la mola completa manifiestan tumefaccin hidrpica difusa, producen un patrn sonogrfico vesicular caracterstico: tormenta de nieve. Cuanto ms avanzado est el embarazo, ms seguro es el diagnstico ya que el tamao de las vesculas va aumentando con el tiempo; por ello, al principio del embarazo el diagnstico puede pasarse por alto. En el caso de molas parciales, se visualizan espacios qusticos focales en los tejidos placentarios, y aumento del dimetro transversal del saco gestacional. En esta situacin, el patrn de copos de nieve en el rea placentaria junto al embrin no es frecuente, ya que el embrin tiende a degenerar precozmente y es reabsorbido. Es por esto por lo que el aspecto ecogrfico de la mola parcial se confunde con un aborto retenido. El estudio Doppler tambin sirve de ayuda en estos casos: la enfermedad trofoblstica gestacional se asocia con un aumento del suministro vascular al tejido placentario. En el caso de mola invasiva y coriocarcinoma se puede encontrar un aumento del suministro de sangre en el interior de la porcin miometrial. Esas reas corresponden a las arterias espirales dilatadas y a la neovascularizacin del tumor; son vasos con un flujo sanguneo de alta velocidad y baja resistencia.* Determinaciones de HCG.- Se encuentran cifras elevadas (desproporcionadamente a la edad gestacional), lo que va a permitir el diagnstico de sospecha y adems, establecer un pronstico, as como la valoracin del seguimiento posttratamiento. ACTITUD EN URGENCIAS Una vez que se ha establecido el diagnstico de sospecha, se proceder: * Ingreso hospitalario y venoclisis * Analtica.- Hemograma y estudio de coagulacin, iones y bioqumica heptica, grupo y Rh (las clulas trofoblsticas expresan el factor Rh D por lo que las pacientes que son Rh negativas deben recibir la inmunoglulina anti-D en el momento de la evacuacin o hasta 72 horas despus). Se solicitarn pruebas cruzadas porque es frecuente el sangrado abundante durante la evacuacin. * Radiografa de trax * Dar documento de consentimiento informado para legrado evacuador, comunicando el diagnstico de sospecha y los posibles riesgos y complicaciones que esto conlleva. * Evacuacin uterina.- Previamente se habr estabilizado a la paciente si su estado clnico lo requiriera. - Legrado evacuador. Preferentemente por aspiracin con independencia del tamao uterino. Se realizar dilatacin cervical preferentemente con tallos de laminaria o sintticos, evitando los de Hegar. Se apoyar el curetage con goteo oxitcico que se efectuar tras la dilatacin cervical; si comenzara antes aumentara el riesgo de embolizacin trofoblstica, en especial en una paciente con gran tamao uterino. Es aconsejable establecer cobertura antibitica durante y despus del legrado. Aspiracin del contenido de la cavidad uterina. Si el tamao del tero sobrepasase las 14 semanas de amenorrea, se colocar una mano sobre la parte alta del fondo y se dar masaje uterino para estimular la contraccin del tero y reducir el riesgo de perforacin. Se puede completar la actuacin con legrado con legra cortante para remover el tejido molar residual si lo hubiera. Una vez fi nalizado el procedimiento y con la paciente ya en la planta, se deber establecer control de constantes y sangrado como en otros casos de legrado evacuador. Posteriormente, los controles de HCG y ecografa (para comprobar vacuidad uterina) se realizarn aproximadamente 48 horas despus. La perfusin de oxitocina se mantendr aproximadamente 24 horas tras el legrado. - Histerectoma. Si la paciente presenta edad mayor de 40 aos, con deseos gensicos cumplidos sta puede ser una opcin de tratamiento. Sera posible preservar los ovarios aunque en el momento de la intervencin presenten los quistes tecalutenicos (se pueden descomprimir por aspiracin). El seguimiento posterior ser el mismo que si el tratamiento hubiera sido la evacuacin. Ante la posibilidad de que este tipo de enfermedad se convierta en una enfermedad trofoblstica gestacional persistente, ser necesario establecer unos controles posteriores fundamentalmente con determinacin seriada de HCG.COAGULAC IN INTRAVASCULAR D ISEM INADA (C ID ) Se tendr la CID en consideracin ante un sangrado persistente inexplicable, especialmente en los abortos del segundo trimestre. Sangre que no forma cogulos, hemorragia persistente tras masaje uterino y terapia con oxitocina son indicaciones para realizar un recuento de plaquetas, fi brinogeno, y productos de degradacin del fi brinogeno. Si la hemorragia persiste el tratamiento es con plasma congelado.PREECLAMPSIA-ECLAMPSIAINTRODUCCIN Los estados hipertensivos del embarazo son una de las complicaciones ms importantes de la gestacin. Son de las ms frecuentes causas de muerte de la mujer embarazada, tanto en pases desarrollados, como en desarrollo; y son responsables de morbilidad potencialmente grave, generalmente transitoria pero con riesgo de secuelas permanentes: alteraciones neurolgicas, hepticas, hematolgicas o renales. No slo existen repercusiones maternas si no tambin fetales ya que la aparicin de preeclampsia durante el embarazo comporta un aumento importante de la morbimortalidad perinatal, pues la alteracin placentaria asociada puede producir retraso del crecimiento intrauterino, sufrimiento fetal intraparto y riesgo de muerte fetal, que pueden obligar a fi nalizar la gestacin antes del trmino, siendo uno de las primeros motivos de prematuridad electiva por riesgo materno o fetal. Otra de las posibles complicaciones que obligan a terminar la gestacin de forma precipitada es el desprendimiento de placenta normalmente inserta. CLASIFICACIN Existen mltiples clasifi caciones, en este captulo vamos a presentar la clasifi cacin que propone la S.E.G.O. en sus Documentos de Consenso de 1998 que sigue los conceptos bsicos del Programa Nacional para Educacin de Hipertensin del Instituto Nacional del Corazn, Pulmn y Sangre, en colaboracin con el Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos (ACOG) publicado en 1990. 1. Hipertensin crnica. Hipertensin arterial detectada antes del embarazo o antes de la semana 20 del mismo o que persiste despus del puerperio. Se defi ne hipertensin como una presin arterial mayor o igual a 140 mm Hg la sistlica, o 90 mm Hg la diastlica; determinadas en 2 ocasiones separadas un mnimo de 4 horas.2. Preeclampsia eclampsia. Preeclampsia: se defi ne como el hallazgo, despus de la semana 20 de embarazo (salvo en casos de enfermedad trofoblstica o hidrops) de hipertensin, acompaada de proteinuria, edema o ambos. -El edema se diagnostica por hinchazn clnicamente evidente que se localiza preferentemente en cara y manos, con carcter persistente a pesar del reposo, que puede generalizarse y en su grado mximo producir edema agudo de pulmn. Pero la retencin de lquidos puede tambin manifestarse como aumento de peso (1 kg de peso en una semana o menos) sin edema evidente; por lo que el edema no debe incluirse en la defi nicin de preeclampsia, adems muchas embarazadas normotensas van a presentar edemas y no se detecta edemas en todos los casos de preeclampsia; por lo que no se considerar preeclampsia si slo hay hipertensin y edema. -Proteinuria se defi ne como excrecin proteica de 300 mg o ms en orina de 24 horas; o mediante medicin en 2 muestras tomadas al azar, recogidas con sonda con un intervalo mnimo de 4 horas y que den un resultado 1 gr de albmina por litro, o 2+ cuando se valore con tiras reactivas, o 0,3 gr por litro o 1+ con tiras reactivas si la osmolaridad es < 1.030 y el ph o iguales a 140 o 90 mm Hg de sistlica y diastlica respectivamente; pues debido a las modifi caciones fi siolgicas de la tensin arterial, sobre todo en la primera mitad de embarazo, podramos clasifi car como hipertensa a una gestante que no lo sea. 4. Hipertensin transitoria. Se defi ne como el desarrollo de hipertensin durante el embarazo o primeras 24 horas del puerperio sin otros signos de preeclampsia o hipertensin preexistente. Es un diagnstico retrospectivo y si hay dudas el caso debe clasifi carse como preeclampsia. RESUMEN DE LA FISIOPATOLOGA A pesar de los mltiples estudios al respecto, no se conoce la etiologa ni estn totalmente aclarados los mecanismos fi siopatolgicos implicados en su desarrollo. Se cree que el evento primario es una vasorreactividad alterada que conduce al vasoespasmo como resultado de una reaccin inmunitaria al ponerse en contacto por primera vez los antgenos paternos y fetales de la placenta. Esta teora se apoya en el hecho de que la preeclampsia complica frecuentemente el primer embarazo, y que en embarazos posteriores la incidencia aumenta si cambia el compaero sexual y despus de la utilizacin de mtodos contraceptivos de barrera que evitan el contacto con los espermatozoides. El desarrollo de este proceso va a dar lugar a una serie de manifestaciones clnicas y de laboratorio que pudiendo suponer cualquiera de ellas el debut de la preeclampsia. No obstante, no son de obligada aparicin, ya que alguna de ellas puede estar ausentes en cuadros graves. - Sistema cardiovascular: HTA, edema.Hipertensin arterial consecuencia del vasoespasmo y edema por prdida de la integridad vascular e hipoproteinemia. - Funcin renal: lesin glomerular con el resultado de proteinuria, siendo la endoteliosis glomerular la lesin anatomopatolgica caracterstica. Oliguria. Disminucin de la excrecin urinaria de calcio. Aclaracin de creatinina < 60-70 ml/h. Es muy caracterstico que se eleve la uricemia, siendo el cido rico la mejor correlacin con el ndice de gravedad y puede aparecer incluso 8 semanas antes de la clnica hipertensiva. (La uricemia normal del embarazo no sobrepasa los 3,5 mg/dl). - Hemoconcentracin: resultado directo del vasoespasmo arteriolar es la disminucin del volumen plasmtico circulante siendo los datos ms caractersticos de la preeclampsia el aumento de la hemoglobinemia y del hematocrito. - Coagulacin: existe un estado de hiperagregabilidad plaquetaria aadido a la hipercoagulabilidad fi siolgica del embarazo, con disminucin del recuento plaquetar. En casos graves, cuando el grado de lesin vascular es importante se produce hemlisis y destruccin de hemates a su paso por arteriolas y capilares. - Hgado: la lesin vascular a nivel heptico puede conducir al desarrollo de dolor epigstrico, de hipocondrio derecho y de vmitos. La alteracin ms habitual en casos graves es la necrosis hepatocelular que conlleva aumento de las transaminasas sricas GOT, GPT y de la LDH. La rotura o el infarto masivo hepticos son complicaciones fatales pero infrecuentes. - Manifestaciones neurolgicas: vasoespasmo cerebral. Las lesiones cerebrales son las responsables del 72% de las muertes maternas. El sistema vascular cerebral es extremadamente sensible en la preeclampsia y el grado de vasoespasmo no siempre se correlaciona con las cifras de tensin arterial. El resultado es la aparicin de: cefalea, de predominio frontal; riesgo de convulsiones y hemorragia cerebral; fotopsias, escotomas e incluso ceguera cortical transitoria; refl ejos tendinosos hiperactivos. En funcin de estos cambios existe una serie de criterios para valorar y determinar que nos encontramos ante un cuadro de preeclampsia grave, siendo necesario que aparezca tan slo uno de los siguientes para diagnosticar el cuadro de preeclampsia grave:CRITERIOS DE PREECLAMPSIA GRAVE - Tensin arterial sistlica de 160 mm Hg o ms y/o tensin arterial diastlica mayor o igual a 110 mm Hg. - Proteinuria de 3 gramos o ms en orina de 24 horas (o 3+ en tira reactiva). - Creatinina srica mayor de 1,2 mg / dl. - Menos de 100000 plaquetas / ml o bien anemia hemoltica microangioptica. - Enzimas hepticas elevadas por encima de los niveles normales del laboratorio. - Cefalea, alteraciones visuales o dolor epigstrico. - Hemorragia retiniana, exudado en fondo de ojo o papiledema. - Edema pulmonar. - Oliguria (diuresis menor de 400-500 ml/ 24h). - Eclampsia.CLNICA-MOTIVO DE CONSULTA La causa ms frecuente de consulta en el servicio de urgencias relacionada con la preeclampsia es el aumento de la tensin arterial. Toda embarazada que se evale en la consulta de tocologa o de atencin primaria en la que se sospeche o diagnostique (si se dispone de una determinacin de proteinuria) una preeclampsia, debe ser derivada al hospital; tambin debe derivarse toda embarazada que no haya sido previamente hipertensa si se presenta con tensin arterial > o igual a 140/90 mmHg., o las hipertensas crnicas que sufran una elevacin signifi cativa de su tensin arterial (aumento de 30 mm Hg la sistlica o 15 mm Hg la diastlica). Existen otra serie de situaciones aparte de la tensin arterial por la que una gestante puede ser remitida para valoracin en un servicio de urgencias; son aquellas situaciones en las que existiendo o no hipertensin arterial clara, aparezcan signos o sntomas que nos hagan pensar el posible desarrollo de una preeclampsia como son: edemas que afecten a manos y cara y que persisten tras 12 horas de reposo, aumento brusco de peso (ms de 500 gramos a la semana o 2 kg al mes en el tercer trimestre), hiperrefl exia, o alteraciones analticas sugerentes de preeclampsia. Adems de por los signos detectados por su toclogo o mdico de atencin primaria una gestante puede acudir a peticin propia a un servicio de urgencias por una clnica en la que debemos descartar preeclampsia, es decir que sin conocimiento de su tensin arterial, la paciente acuda a urgencias por: cefalea, alteraciones visuales, nuseas, vmitos, o dolor abdominal en epigastrio o hipocondrio derecho. Otra posibilidad es que nos enfrentemos a una gestante que sea llevada a urgencias presentando un cuadro convulsivo (estas pacientes que en los ltimos aos eran excepcionales empiezan a ser ms frecuentes por las inmigrantes que no se controlan el embarazo). ACTITUD DIAGNSTICA Cuando nos enfrentemos a una mujer remitida por hipertensin o en la que detectemos una hipertensin inducida por el embarazo lo primero que debemos hacer es asegurarnos de que la toma de tensin arterial es correcta y confi rmar la hipertensin arterial. En ocasiones, la tensin arterial puede ser debida a la ansiedad que sufre la paciente por encontrarse en el hospital por lo que debemos dejar a la paciente en reposo y tomar la tensin arterial pasado un tiempo para corroborar los niveles de tensin arterial.terrogando a la paciente sobre posibles sntomas que ella no haya referido: cefalea de predominio frontal, alteraciones visuales (escotoma centelleante, moscas volantes, fotofobia), nuseas, vmitos, dolor epigstrico en barra, oliguria, somnolencia, hematemesis, hematuria, disnea de esfuerzo. As mismo debemos hacer hincapi en los antecedentes de la paciente para detectar aquellos factores de riesgo que predispongan a padecer una preeclampsia. Algunos de los que se detallan no son aceptados por todos los autores. FACTORES DE RIESGO DE LA PREECLAMPSIA -Edad menor de 16 aos o mayor de 35 aos. -Raza negra. -Nuliparidad, nueva paternidad, uso previo de anticonceptivos de barrera -Embarazo tras donacin de ovocitos. -Gemelaridad. -Hidramnios. -Patologa vascular. -Anomalas trofoblsticas con aumento de la masa trofoblstica (mola). -Antecedentes familiares de preeclampsia (madre, hermana). -Edemas importantes. -Proteinuria signifi cativa o de repeticin. -Metabolopatas (diabetes mellitus con mal control metablico). -Hipertensin arterial crnica. -Enfermedad renal crnica. -Hiperuricemia (mayor de 5 mg/dl). -Obesidad (20% superior al peso correspondiente a la talla). -Alcoholismo. -Sndrome antifosfolipdico. -Gen angiotensina 235. Una vez completada la anamnesis se proceder a la exploracin clnica de la paciente en busca de signos predictivos de preeclampsia: edemas, hiperrefl exia... Para completar el estudio se solicitarn las pruebas analticas que podamos obtener de urgencia en nuestro laboratorio: - Sistemtico de sangre, buscando hemoconcentracin. - Estudio de coagulacin, para detectar una posible plaquetopenia. - Sistemtico de orina, descartar proteinuria. Si la sospecha de preeclampsia es clara debemos solicitar la analtica de funcin heptica y renal que podamos (transaminasas, LDH, cido rico...) Debido a la posible repercusin fetal en caso de preeclampsia en todas las pacientes hipertensas debe realizarse una correcta evaluacin del estado fetal tanto desde el punto de vista del crecimiento (riesgo de retraso del crecimiento intrauterino) como del bienestar fetal. Se realizar por tanto ante el diagnstico de preeclampsia una ecografa de control de crecimiento y lquido amnitico, eco-doppler y un RCTG.DIAGNSTICO DIFERENCIAL Se realizar con aquellos procesos que cursen con hipertensin arterial crnica independientemente del embarazo para lo que es preciso conocer las caractersticas diferenciales entre hipertensin inducida por el embarazo y preeclampsia. H.I.E. H.T.A. crnica Paridad Normalmente primigesta Normalmente multigesta Instauracin de la HTA Despus de la sem. 20 Antes de la sem. 20 Ritmo circadiano de HTA Alterado Normal Edemas Moderados-Intensos Escasa intensidad Incremento de peso Excesivo Normal Fondo de ojo Vasoespasmo Signos de evolucin crnica Proteinuria En relacin con evolucin Negativa o moderada clnica Calciuria < 100 mg/24h 200-400mg/24h Uricemia Aumentada Normal Albuminemia Disminuida Normal Evolucin postparto TA normal despus de TA aumentada despus de la 6 semana la 6 semana En caso de cuadro convulsivo el diagnstico diferencial se realizar con procesos que puedan presentar convulsiones; fundamentalmente epilepsia, pero existen otros cuadros que pueden dar lugar a convulsiones: - Accidentes cerebrovasculares: embolias, trombosis, hemorragia. - Enfermedad hipertensiva: encefalopata hipertensiva, feocromocitoma. - Lesiones del sistema nervioso central ocupantes de espacio: tumores, abscesos. - Enfermedades infecciosas: meningitis, encefalitis. - Enfermedades metablicas: hipoglucemia, hipocalcemia. ACTITUD TERAPUTICA FRMACOS MS UTILIZADOS EN LA PREECLAMPSIA Los frmacos utilizados en estos casos van encaminados al control de la hipertensin arterial o a prevenir las convulsiones; pero no actan sobre el curso de la enfermedad. FRMACOS HIPOTENSORES HIDRALACINA: Es el frmaco antihipertensivo con el que se tiene ms experiencia en la embarazada. Es un vasodilatador arteriolar que acta directamente sobre el msculo liso, disminuyendo la resistencia vascular perifrica y la presin arterial. Su efecto mximo es a los 20 minutos tras su administracin. No posee efectos sobre el corazn ni el sistema nervioso autnomo; y es raro observar hipotensin ortosttica durante su administracin.Como efectos secundarios frecuentemente aparece taquicardia (si es mayor de 140 latidos por minuto, y no existe contraindicacin como el asma, puede administrarse propanolol a dosis de 1mg/minuto hasta un total de 5 mg). Tambin puede producir aumento del gasto cardiaco y disminucin de la perfusin uteroplacentaria que puede ser observada por la aparicin de desaceleraciones tardas; esto ocurre con ms frecuencia cuando la presin diastlica desciende bruscamente por debajo de 80 mm Hg. Por lo tanto la hidralacina puede provocar distress fetal. Asimismo puede provocar hiperglucemia (en general transitoria), retencin de sodio (excepcionalmente es preciso administrar un diurtico no tiacdico), hipotensin excesiva (corregible mediante un simpaticomimtico tipo noradrenalina), y relajacin del msculo liso pudiendo detener el parto. La dosis se inicia con un bolo intravenoso de 5 mg, administrado durante 1-2 minutos, que se repiten cada 20 minutos si la disminucin de tensin arterial no es la deseada hasta un total de 30-40 mg. Cuando la tensin arterial disminuye por debajo de 160/110 mm Hg cesan los bolos y se contina con una perfusin i.v. a un ritmo de 3-7 mg/hora. Aunque su uso debe restringirse a las urgencias hipertensivas para prevenir la tolerancia con el uso crnico. CALCIOANTAGONISTAS: El ms utilizado es el nifedipino (nombre comercial: Adalat). Es un vasodilatador perifrico y un tocoltico. Se absorbe rpidamente por va oral, acta a los 10-20 minutos y alcanza su mximo efecto 30 minutos despus de la ingestin; ms rpidamente si se administra (pinchado) sublingual. No disminuye el gasto cardiaco; no afecta adversamente la hemodinmica feto-placentaria por lo que mantiene el fl ujo a ese nivel; no altera la frecuencia cardiaca fetal. Como efectos secundarios pueden aparecer: cefalea, rubor, ligera taquicardia, edemas y lo ms importante es su potenciacin si se administra conjuntamente con sulfato de magnesio que puede provocar una respuesta hipotensora exacerbada o incluso paro cardiorrespiratorio (este efecto se ha observado sobre todo tras su administracin va oral, no sublingual). Otro aspecto a tener en cuenta con el nifedipino es un potente efecto tocoltico que podra infl uir en la evolucin del parto. Estudios en la literatura demuestran que el tratamiento con nifedipino sublingual tiene un efecto ms rpido, durante ms tiempo y con menos dosis que la hidralacina intravenosa. La dosis a administrar en los episodios agudos es de 10 mg sublingual cada 20 minutos hasta una dosis total de 30 mg, y a continuacin como mantenimiento dosis de 10-20 mg cada 4-8 horas. Habitualmente no son necesarias dosis mayores de 120 mg/da. Como tratamiento de base tambin se han comunicado buenos resultados con una dosis diaria de 30 mg de nifedipino retard (OROS); comenzando con nifedipino retard 10 mg/12h y aumentando hasta 30 mg/12h. METILDOPA: (Nombre comercial: Aldomet). Antagonista alfa2 adrenrgico que reduce el tono simptico. Es el nico frmaco en el que se ha demostrado su seguridad durante el embarazo, establecida por estudios realizados en nios expuestos intratero. Su concentracin mxima tras la administracin oral es a las 3-5 horas y su efecto mximo es a las 5-6 horas por lo que su uso en la preeclampsia, al menos en un episodio agudo es inadecuado por su lentitud de accin y su larga vida media. La dosis de mantenimiento usual es de 250 mg, 2 o 3 veces al da, hasta un mximo de 500 mg/6 horas.Sus efectos secundarios ms frecuentes son: somnolencia, depresin, debilidad, hipotensin postural y cefalea. BETABLOQUEANTES: LABETALOL: Bloqueante mixto de lo receptores alfa y beta adrenrgicos. El efecto alfa produce vasodilatacin, disminuye las resistencias vasculares y la presin arterial; y el efecto beta es cardioprotector. Menos estudiado que la hidralacina, pero con un inicio de accin ms rpido y con menos efecto taquicardizante e hipotensin intensa menos frecuente. La dosis inicial es en bolo de 10-20 mg, con aumento progresivo de la dosis cada 10 minutos, pudiendo darse hasta 40-50 mg intravenosos, hasta un total de 300 mg. Se puede administrar un bolo de 40-80 mg cada 10 min. hasta obtener la respuesta deseada, o hasta un mximo de 300 mg. La disminucin de las resistencias perifricas no est asociada con disminucin de la perfusin uteroplacentaria, ni a otros efectos materno-fetales no deseables. La dosis de mantenimiento es de 500 mg/6 horas pudiendo aumentar la dosis hasta 800 mg/6 horas. ATENOLOL: No debe usarse ya que se asocia a retraso del crecimiento intrauterino en tratamientos prolongados. OTROS FRMACOS HIPOTENSORES: Diazxido, nitroprusiato sdico, nitroglicerina. Tienen un efecto hipotensor muy potente y una accin muy rpida pero su uso requiere un riguroso control hemodinmico materno. Se reservan para cuando se hace imperioso disminuir rpidamente una tensin arterial muy grave. KETANSERINA: Bloquea selectivamente los receptores de serotonina. Estudios recientes en la literatura muestran que es una droga segura y efectiva en el tratamiento de la preeclampsia, e incluso que es ms segura comparada con la hidralacina. La dosis a administrar es un bolo de 5 mg seguido de una perfusin continua de 4 mg/hora. DROGAS QUE NO DEBEN USARSE: IECAs: Su uso se ha asociado a aumento de abortos, muerte fetal, fallo renal, malformaciones, oligohidramnios y anuria neonatal. La circulacin fetal es dependiente de la angiotensina II por lo que la administracin de IECAs provocan hipotensin severa en el feto. Diurticos: disminuyen el volumen plasmtico intravascular (ya disminuido en la preeclampsia), y por tanto el fl ujo uteroplacentario; estn contraindicados exceptuando los raros casos de edema pulmonar o insufi ciencia cardiaca. ANT ICONVULS IVANTES : SULFATO DE MAGNESIO: (Nombre comercial; Sulmetil). Tratamiento de eleccin para profi laxis o tratamiento de las crisis convulsivas asociadas a preeclampsia. Su mecanismo de accin no est aclarado totalmente, parece que se produce a nivel perifrico bloqueando la transmisin neuromuscular. Se utiliza en preeclampsia grave con una dosis de carga de 4 gr i.v. a pasar en 15-20 minutos (no debe administrarse de forma rpida ya que puede provocar paro cardiaco), seguidos de una dosis de mantenimiento de 1-2 gramos a la hora (4 ampollas en 500 ml de suero glucosado a 90 ml/h, lo que supone 1 gramo a la hora) ajustando la dosis en funcin de los controles, ya que los niveles teraputicos de magnesio se encuentran entre 4 y 7 meq/litro, y niveles superiores son txicos.EFECTOS SECUNDARIOS DEL MAGNESIO: 8-12 meq/litro Prdida del refl ejo patelar 10-12 meq/litro Somnolencia 15-17 meq/litro Parlisis muscular 15-17 meq/litro Difi cultad respiratoria 30-35 meq/litro Paro cardiaco Por lo que durante su uso, cada hora, debe confi rmarse la existencia del refl ejo rotuliano, la frecuencia respiratoria (que debe ser mayor de 16 respiraciones por minuto), y una diuresis mayor o igual a 30 ml por hora (se colocar sonda vesical permanente a las pacientes en las que se inicie tratamiento con sulfato de magnesio). En caso de intoxicacin debe administrarse 1 mg de gluconato clcico i.v. (10 ml al 10%) a pasar en 1-2 minutos. El tratamiento con sulfato de magnesio debe mantenerse 48 horas postparto. FENITONA: Tambin es un anticonvulsivante efi caz. Puede administrarse de forma intravenosa continua o va oral y no se ha asociado su uso con efectos adversos materno-fetales. Otras ventajas sobre el sulfato de magnesio es su falta de actividad tocoltica, su vida media ms prolongada y una mejor tolerancia por parte de la paciente. Dosis inicial: 15-25 mg/kg de forma lenta, sin superar nunca los 25 mg/minuto, lo que evita la toxicidad cardiovascular y la depresin del sistema nervioso central. Como profi laxis se administra en dosis de 100 mg i.v. o i.m. cada 4 horas. DIACEPAN: (Nombre comercial: Valium).Usado en el control urgente de la crisis convulsiva a dosis de 5-10 mg intravenosos, seguido de una perfusin que variar segn el grado de conciencia de la paciente (2-4 mg/hora). Desventajas de este frmaco son su corta vida media, y su efecto depresor del sistema nervioso central y respiratorio fetal. No obstante puede utilizarse con grandes ventajas en asociacin con el sulfato de magnesio. ACTUACIN En caso de que durante el tiempo de estancia en urgencias se normalice la tensin arterial, los datos analticos sean normales y el RCTG indique bienestar fetal, la paciente ser dada de alta debiendo seguir controles de tensin arterial en su Centro de Salud 2-3 veces a la semana, y en caso de detectarse tensiones arteriales mayores o iguales de 140/90 mm Hg, la paciente deber volver al servicio de urgencias para ser valorada por el toclogo. Si se confi rma el diagnstico de preeclampsia el tratamiento defi nitivo es la fi nalizacin de la gestacin en embarazos a trmino. En edades tempranas de la gestacin se recomienda un tratamiento conservador procedindose a la fi nalizacin de la gestacin cuando se alcanza la madurez pulmonar fetal o cuando el estado materno o fetal empeora. GESTACIN A TRMINO: En todo caso de preeclampsia diagnosticado en una paciente con gestacin a trmino est indicado la induccin del parto; cuando el feto se encuentra en un grado de bienestar adecuado puede permitirse el parto vaginal con maduracin cervical si fuera preciso.Si la tensin arterial se mantiene elevada puede administrarse a la paciente 10 mg de nifedipino sublingual que controlen la tensin, administrando a continuacin una pauta de 10 mg/6-8 horas hasta la fi nalizacin del parto. En caso de que la situacin fetal sea precaria, o aparezcan signos de riesgo de prdida de bienestar fetal, se proceder a la extraccin fetal de manera inmediata por cesrea. GESTACIN PRETRMNO: En estos casos se proceder de diferente manera dependiendo de la gravedad del cuadro. PREECLAMPSIA LEVE: Lo apropiado es el tratamiento conservador hospitalario por lo que se proceder al ingreso de la paciente y se dejar pedido desde urgencias un control anal- tico completo para disponer de un diagnstico preciso precozmente: hemograma, coagulacin, proteinuria y calciuria de 24 horas, urea, creatinina, cido rico y pruebas de funcin heptica: transaminasas, LDH, fosfatasa alcalina y bilirrubina. El tratamiento no farmacolgico es una posibilidad en caso de que no existan criterios de gravedad, indicando al ingreso el control estricto de la tensin arterial (4 veces al da), y dejando la decisin de iniciar el tratamiento hipotensor al facultativo que vaya a controlar a la gestante, en funcin de la evolucin; ya que slo con el reposo suele ceder la hipertensin. No obstante si la tensin arterial diastlica persiste durante la estancia en urgencias en valores superiores a 100 mm Hg estara indicado el inicio del tratamiento hipotensor para prevenir complicaciones maternas cerebrovasculares y cardiacas. Los frmacos indicados habitualmente en este caso seran: metildopa 250 mg/8-12 horas o nifedipino 10 mg/6-8 horas (pudiendo iniciarse tratamiento con administracin sublingual para conseguir un descenso rpido de la tensin arterial). Las dosis se irn modifi cando, o no, en funcin de la evolucin. PREECLAMPSIA GRAVE: Ante una paciente que se presente con un cuadro de hipertensin grave persistente la conducta aconsejada ser la siguiente: -Establecer tratamiento hipotensor, en este caso el frmaco ms indicado sera la hidralacina i.v. o bien nifedipino sublingual. -Establecer tratamiento anticonvulsivante endovenoso con sulfato de magnesio, que se mantendr hasta el parto y un mnimo de 48 horas postparto. -Valoracin del estado materno y fetal. Si a pesar del tratamiento no se controla la tensin o existen prdromos de eclampsia (es raro que sta se instaure sin sntomas prodrmicos) o existen signos de sufrimiento fetal debe fi nalizarse la gestacin inmediatamente, independientemente de la edad gestacional, administrando corticoides para la maduracin pulmonar aunque slo haya tiempo para administrar una dosis. SNTOMAS PRODRMICOS DE ECLAMPSIA - Nuseas y vmitos. - Zumbido de odos. - Dolor en hipocondrio derecho y epigastrio. - Escotomas. - Cefalea. - Diplopia. - Hiperexcitabilidad. - Visin oscura. - Hiperrefl exia. - Centelleos. - Vrtigo. - Amaurosis. - Somnolencia.En caso de controlarse la tensin arterial y no darse los otros supuestos la conducta depender de la edad gestacional. - 34 SEMANAS O MS: fi nalizar la gestacin. - 32-34 SEMANAS: dado el buen pronstico de los neonatos a largo plazo, la prolongacin del embarazo no ofrece un gran benefi cio, por lo que se debe inducir la madurez pulmonar fetal y extraer al feto en 48 horas. Al ingreso se indicar control de tensin arterial estricto, se pedir toda la analtica para valorar el estado materno por si existe urgencia materna para fi nalizar la gestacin y se dejar pautado el tratamiento antihipertensivo. - 28-32 SEMANAS: la pauta expectante tiene un claro benefi cio sobre la morbimortalidad fetal por lo que se proceder al ingreso con control estricto materno-fetal. Desde urgencias se dejar pedida analtica completa y se iniciar tratamiento hipotensor y madurez pulmonar fetal. - 22-28 SEMANAS: se recomienda conducta expectante siempre que se disponga de cuidados obsttricos intensivos. - MENOS DE 22 SEMANAS: debe recomendarse la fi nalizacin de la gestacin. A continuacin se enumeran las indicaciones de la fi nalizacin del embarazo independientemente de la edad gestacin, estas situaciones pueden plantearse al equipo de guardia no slo de pacientes que consultan desde su domicilio si no complicaciones de pacientes ingresadas: - Maternas: trombocitopenia progresiva. persistencia de hipertensin arterial a pesar del tratamiento incremento progresivo de la proteinuria aparicin de signos premonitorios de eclampsia eclampsia oligoanuria complicaciones maternas graves: hemorragia cerebral edema pulmonar rotura heptica - Fetales: RCTG patolgico lquido amnitico teido perfi l biofsico menor de 4 doppler umbilical con fl ujo diastlico revertido madurez pulmonar confi rmada rotura prematura de membranas En estos casos el control intraparto debe ser muy estricto: - Parto en paritorio silencioso y con poca luz. - Decbito lateral la mayor parte del tiempo. - Monitorizacin biofsica continua. - Sonda de Foley urinaria. - Excrecin urinaria mnima de 30 ml/hora (si es necesario administrar manitol, pero no sobrecargar hdricamente a la paciente). - Evitar cadas bruscas de tensin arterial.- Sedar a la paciente con diacepn o sulfato de magnesio. - Extraccin fetal instrumental atraumtica, evitar pujos. - Anestesia peridural. - Al iniciar el parto y cada 8 horas determinar hematocrito, plaquetas, estudio de coagulacin y electrolitos. ECLAMPSIA: Cuando se presenta una crisis convulsiva lo ms importante es asegurar la oxigenacin materna y minimizar el riesgo de aspiracin por lo que se establecer una va area permeable y administrar oxgeno. -Cateterizacin vesical. -Se administrar tratamiento anticonvulsivante con sulfato de magnesio junto con 10 mg de diacepan i.v. para controlar la crisis aguda. -Control de tensin arterial con los mismos criterios que en casos de preeclampsia grave. -Correccin de la hipoxemia materna y/o acidosis en casos de que exista. Una vez estabilizada la paciente, hemodinmica y neurolgicamente y confi rmado que el cuadro convulsivo es debido a una eclampsia (hipertensin arterial, parmetros analticos) se proceder a la fi nalizacin de la gestacin en las primeras 48 horas postconvulsin. La va de fi nalizacin del parto depender del estado materno-fetal y del grado de maduracin del cervix uterino.ABRUPTIO DE PLACENTA Es la causa ms frecuente de prdida fetal tras un traumatismo, siendo responsable del 60- 70% de todas las prdidas fetales. Los signos y sntomas del abrupcio placentae varan mucho dependiendo de la severidad de la separacin de la placenta. El sangrado vaginal es el signo ms frecuente (80%), seguido por dolor uterino o dolor en la zona lumbar, as mismo pueden aparecer contracciones o dolores similar a una regla, hipertona uterina y por ltimo muerte fetal. En los casos ms severos, se presenta la muerte fetal intrauterina acompaando a una contraccin uterina tetnica. (Fig. 1) ROTURA UTERINA Es muy poco frecuente; se produce en menos del 1% de los traumatismos severos. Casi siempre provoca la muerte fetal. La mortalidad materna ocurre en el 10% de los casos en que se presenta esta entidad clnica. Sin embargo la muerte materna suele sobrevenir secundariamente a otras lesiones graves asociadas. Por lo general se asocia con un traumatismo abdominal frontal severo, con fracturas de la pelvis y a edades gestacionales prximas al trmino. En estos tipos de traumatismos no penetrantes, a medida que se llega al trmino de la gestacin, la cabeza fetal se va encajando en la pelvis, asocindose as con lesin directa del feto (fractura y lesin ceflica fetal). La presentacin clnica es muy variable, ya que puede oscilar entre unas pequeas molestias abdominales en una mujer hemodinmicamente estable, a un gran dolor uterino en una mujer con shock hipovolmico. Por tanto los signos ms frecuentes son dolor abdominal de diferente intensidad, signos de hipovolemia, distress o muerte fetal. Es importante saber que esta lesin puede acompaarse de otras lesiones viscerales (vesical, intestinal, ...). Este evento se produce en el segundo y tercer trimestre, ya que durante el primer trimestre el tero est protegido por la pelvis. Si la paciente tiene antecedentes de cesreas y/o ciruga uterina previa, se incrementa el riesgo de rotura uterina; pero tambin puede presentarse en ausencia de estos antecedentes.METRORRAGIA EN GESTACIONES MAYORES DE 25 SEMANAS

INTRODUCCIN La hemorragia obsttrica es an una causa potencial de morbimortalidad materna y fetal. En la segunda mitad de la gestacin las hemorragias aparecen en el 4% de los embarazos. La primera causa la constituye la Placenta Previa (PP), desprendimiento de una placenta inserta en la proximidad del orifi cio cervical interno (OCI), la segunda causa es el desprendimiento de una placenta normoinserta (DPPNI), en muy raras ocasiones la hemorragia puede ser el resultado de la insercin velamentosa del cordn umbilical (vasa previa) con hemorragia de origen fetal, rotura uterina, rotura del seno marginal de la placenta o lesiones del canal del parto (plipos, procesos tumorales, ectopia, varices...). La actuacin obsttrica depender de la situacin materna y de la viabilidad y posibilidades de supervivencia fetal. A continuacin exponemos las dos causas ms importantes de hemorragia de la segunda mitad de la gestacin con la evaluacin de los aspectos maternos y fetales para una actuacin obsttrica urgente. PLACENTA PREVIA DEFINICION E INCIDENCIA Se conoce con el nombre de placenta previa (PP) la insercin total o parcial de la placenta en el segmento inferior uterino, as, las modifi caciones dinmicas que maduran y dilatan el cuello pueden provocar desprendimiento de la placenta que se manifestar a travs de hemorragia. Para aceptar el trmino clnico se exige, adems, que la paciente tenga hemorragia genital. La PP constituye la primera causa de hemorragia en la segunda mitad del embarazo, aparece en 1/125-1/250 gestaciones y las recidivas en posteriores embarazos son del 1-3%. FISIOPATOLOGA La PP se clasifi ca segn la relacin de la placenta con el OCI: 1. Oclusiva total (o completa): cubre el OCI totalmente. 2. Oclusiva parcial: cubre parte del OCI. 3. Marginal: el borde placentario llega justamente al OCI, sin rebasarlo.4. Lateral o de insercin baja: est implantada en el segmento inferior uterino, sin llegar al OCI pero muy cerca de l. La PP se asocia con placenta acreta en un 15% de los casos, y constituye la complicacin ms grave de la PP. Esta asociacin podra explicarse por el hecho de que el segmento inferior uterino tiene escasa reaccin decidual, de modo que las vellosidades penetran en su pared, hacindola ms frgil y menos elstica. Otros hallazgos frecuentes en la PP son la placenta subcenturiata (lbulo accesorio pequeo en las membranas, a cierta distancia del borde placentario), as como el cordn umbilical de implantacin excntrica y a veces insercin velamentosa con vasos previos. Tambin se asocia a alteraciones de la esttica fetal con presentaciones fetales anmalas y prolapso de cordn.ETIOLOGA En la mayora de las PP no es posible encontrar una etiologa especfi ca. Aparece con ms frecuencia en pacientes con cicatrices uterinas de intervenciones previas (cesreas, legrados), multparas (la zona de implantacin placentaria de gestaciones anteriores deja cicatriz), antecedente de placenta previa y gestaciones con placentas de gran tamao como embarazos mltiples, eritroblastosis fetal o diabetes. DIAGNSTICO 1. DIAGNSTICO CLNICO. (tabla 1) 2. DIAGNSTICO ECOGRFICO. La relacin de la placenta con el OCI es difcil de establecer en ocasiones por va transabdominal (sobre todo en placentas posteriores), pero puede determinarse correctamente por va transvaginal en la totalidad de los casos, por tanto, su utilizacin es aconsejable siempre que la ecografa transabdominal resulte dudosa, sobre todo, si la vejiga materna se halla muy distendida, en caso de contraccin uterina, miomas stmicos, interposicin de partes fetales o presencia de cogulos sanguneos. Cuando la PP se identifi ca ecogrfi camente antes de la 30 semana de gestacin, hay que tener en cuenta que puede tratarse de un diagnstico temporal (alrededor de un 5-6% de las placentas son previas entre la 9 y la 18 semana, pero slo un 0,5% lo son a trmino), esto es debido a que la placenta puede cambiar su situacin respecto al OCI (migracin placentaria) con el crecimiento del tero y la formacin y distensin del segmento inferior uterino, por lo que el diagnstico a edades tempranas no tiene valor defi nitivo.DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMALMENTE INSERTA DEFINICION E INCIDENCIA Se conoce como DPPNI a la separacin prematura de la placenta, completa o parcial, de su normal insercin decidual, previa al nacimiento del feto. Puede aparecer durante todo el periodo de viabilidad fetal. Es la segunda causa de hemorragia en la segunda mitad del embarazo. Las formas graves aparecen en 1/1000 gestaciones, aunque formas ms leves (subclnicas) pueden ser mucho ms frecuentes, llegando incluso a 1/100. FISIOPATOLOGA El DPPNI ocurre despus de la ruptura espontnea de un vaso de la decidua basal (arterias espirales maternas) que provoca la formacin de un hematoma, este comprime la placenta y sus vasos produciendo necrosis isqumica. Si el proceso contina, el hematoma puede disecar toda la placenta y puede pasar a travs de las membranas al liquido amnitico, dndole un color rojo vinoso, o bien puede persistir la diseccin entre corion y decidua vera hasta el orifi cio cervical externo y el exterior. Desde el hematoma inicial, puede haber extravasacin sangunea hacia miometrio y superfi cie peritoneal (tero de Couvelaire) y pueden verterse restos placentarios ricos en tromboplastina a la circulacin materna provocando una coagulacin intravascular diseminada (CID). Por lo tanto, la cantidad de sangre que sale al exterior a travs del orifi cio cervical, no refl eja la prdida hemtica total, puesto que se acumula en otros espacios anatmicos. ETIOLOGIA La causa primaria del DPPNI se desconoce. Existen una serie de condiciones o circunstancias que estn asociadas a esta patologa que se exponen a continuacin: 1. Enfermedades vasculares: diabetes, nefropatas, HTA, preeclampsia. 2. Tabaco, alcohol, cocana. 3. Edad avanzada de la madre y multiparidad. 4. Carencias nutritivas: cido flico, vitamina A, anemia. 5. Traumatismos externos: accidentes de trfi co, cadas. 6. Yatrogenia: versin externa, administracin errnea de ciertas sustancias, pruebas de estrs. 7. Malformaciones uterinas (mioma retroplacentario). 8. Brusca descompresin uterina al evacuar un hidramnios. 9. Cordn umbilical corto. 10. Hipofi brinogenemia congnita. 11. Sndrome supino-hipotensivo. DIAGNSTICO DIAGNOSTICO CLNICO (Tabla 1). DIAGNSTICO ECOGRFICO. El signo ecogrfi co principal del DPPNI es la visualizacin de un hematoma retroplacentario, cuyo aspecto depende del grado de organizacin del cogulo sanguneo que separa la placa basalplacentaria de la pared uterina. En el DPPNI no siempre existe una correlacin entre las observaciones ecogrfi cas y la clnica; a veces se puede visualizar un hematoma de pequeo tamao que resulta asintomtico y que suele tratarse slo de un hallazgo ecogrfi co, por otra parte, con clnica muy signifi cativa la ecografa puede no mostrar la presencia de hematoma. Esto se debe a que el aspecto del hematoma es variable: - si el cogulo es reciente, la imagen es hiperecognica o isoecognica al tejido placentario (la zona isoecognica del hematoma puede interpretarse como parnquima de la propia placenta), - si existe acmulo lquido de sangre (sin cogulo), la imagen es hipoecognica, - con el paso del tiempo, la organizacin del cogulo proporciona una imagen ms o menos heterognea, con tendencia a la hipoecogenicidad (por resolucin del hematoma a partir de la 2 semana). El diagnstico diferencial se plantea con una contraccin miometrial localizada o con un mioma uterino. A pesar de la difi cultad diagnstica sealada, tras la sospecha clnica de un DPPNI, siempre debe hacerse una ecografa obsttrica para descartar la presencia de placenta previa, la cual puede o no presentar signos de desprendimiento asociado. DIAGNSTICO DIFERENCIAL En las mujeres con hemorragia durante la segunda mitad del embarazo, siempre debe sospecharse una PP. No debe descartarse esta posibilidad, hasta que el estudio apropiado, que incluye la ecografa, haya demostrado su ausencia. Las caractersticas de la hemorragia, los sntomas acompaantes y la exploracin nos ayudarn a diferenciar la PP del DPPNI (Tabla 1). DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ENTRE PP Y DPPNI SINTOMAS Y SIGNOS PP DPPNI Inicio del cuadro Lento, solapado Brusco Hemorragia Abundante, roja, lquida, repetitiva, Escasa, oscura, persistente, proporcional al grado de shock desprorcional al grado de shock Dolor espontneo o a la presin No S Tono uterino Normal Hipertona Palpacin partes fetales S No Monitorizacin fetal En general, normal Con frecuencia, signos de sufrimiento o muerte fetal Toxemia Rara Frecuente Contraccin Aumenta sangrado Disminuye sangradoEl diagnstico diferencial de la PP y el DPP debe establecerse con las dems causas capaces de provocar metrorragia en el tercer trimestre: 1. Rotura uterina. La interrupcin de la integridad de la cavidad uterina en el embarazo tiene serias consecuencias fetomaternas. La mortalidad materna es del 10-40% y la fetal del 50%. La rotura uterina ocurre cuando existe debilidad de la pared uterina y/o aumento de la presin intrauterina. El factor predisponente ms frecuente es la ciruga uterina previa (cesrea, miomectoma, reseccin septo uterino), otros factores son las implantaciones placentarias an- malas (placenta accreta, increta, percreta), invasin molar o coriocarcinoma, multiparidad, hipertonias o traumatismos abdominales. La hemorragia suele ser ms leve y el estado general ms grave. Con frecuencia las partes fetales se palpan con mayor facilidad, y si la presentacin fetal se ha encajado con el trabajo de parto, tras un tacto vaginal se detecta que la presentacin se ha alejado del estrecho superior. Se ha diferenciado el concepto de rotura y dehiscencia. La dehiscencia uterina es la separacin del miometrio por el lugar de una ciruga previa con la integridad de la serosa uterina. La rotura incluye todo el espesor de la pared uterina, incluido serosa, dejando en comunicacin la cavidad uterina con la cavidad abdominal. En la rotura uterina el defecto puede originarse tras ciruga previa o espontneamente. 2. Rotura de vasos previos. Vasa previa es una entidad en la cual los vasos umbilicales transcurren por las membranas sin la proteccin del cordn umbilical o de tejido placentario, y atraviesan el segmento uterino ms inferior por delante de la presentacin, en contacto con el OCI o en su regin circundante. La lesin de los vasos en el momento del parto, por la presentacin fetal o por la amniorrexis espontnea o artifi cial, ocasiona una hemorragia fetal con elevada mortalidad perinatal, mayor del 75%. Su presencia se asocia a una insercin velamentosa de cordn, a una placenta bilobulada o a un lbulo accesorio. La incidencia, difcil de conocer, se estima entre 1/1000 a 1/5000 partos. La palpacin ocasional del vaso o su visualizacin por amnioscopia permiten el diagnstico. 3. Rotura del seno marginal de la placenta o hematoma decidual marginal. Es una rara complicacin en placentas de insercin normal. Generalmente es debido al sangrado del seno venoso marginal de la placenta (hematoma de baja presin), lo cual supone una diferencia fundamental con respecto al hematoma retroplacentario central, cuyo sangrado presenta componente arterial. La morbilidad fetal depende del volumen del hematoma, que si es importante puede estar asociado a parto prematuro por su efecto irritante sobre el tero. Suelen asociarse a tabaquismo materno. 4. Amenaza de parto prematuro. Las contracciones provocan modifi caciones cervicales con una ligera hemorragia. La dinmica ser regular y se palpar borramiento y/o dilatacin cervical. 5. Otras: Plipos endocervicales, erosiones o desgarros cervicales, cncer de crvix, varices vaginales, vulvares o cervicales, cuerpos extraos, hemopatas, degeneracin miometrial uterina e incluso patologa vesical e intestinal. ACTITUD EN URGENCIAS Ante una hemorragia de la segunda mitad del embarazo procedente del tero, no se practicar tacto vaginal, se asegurar una va de perfusin endovenosa, se infundirn cristaloides para la reposicin hdrica y se derivar urgentemente a la atencin especializada, sabiendo que toda hemorragia del tercer trimestre requiere hospitalizacin.Ya en el rea especializada, dos aspectos fundamentales deben ser evaluados rpidamente: el estado de la madre (intensidad de la hemorragia) y el estado fetal (Figura 1). Al ingreso se valorarn las constantes vitales, el hematocrito, la hemoglobina, bioqumica, plaquetas y coagulacin y se reservarn como mnimo dos unidades de concentrado de hemates. Ser preciso el sondaje vesical y la monitorizacin del fl ujo urinario y asegurar la va de perfusin endovenosa si no se hizo previamente. Se realizar una exploracin obsttrica que incluya palpacin (tono uterino y capacidad de relajacin), especuloscopia para confi rmar la procedencia del sangrado y ecografi a para descarter PP. En el caso de PP oclusiva la cesrea ser electiva. En PP no oclusiva el encajamiento de la cabeza fetal puede comprimir el borde placentario y determinar una hemostasia temporal, con lo que en ocasiones el parto vaginal es posible. Pero adems, no debemos olvidar otra serie de condicionantes para optar por la va vaginal: gestante sin sangrado durante el embarazo o sangrado moderado, condiciones fetales y cervicales favorables y buena dinmica uterina. En el DPPNI, si existe sospecha de prdida del bienestar fetal, el parto ser por cesrea. Si no se hace una cesrea inmediata, se monitorizar para control estricto del bienestar fetal y actuar en consecuencia. Si el DPPNI ha provocado la muerte del feto, se prefi ere el parto vaginal, siempre que las condiciones maternas y obsttricas no lo impidan. Si el desprendimiento es leve, el feto es pretrmino, no existe compromiso fetal ni complicaciones maternas (shock, necrosis tubular aguda, necrosis cortical renal o coagulopata de consumo), puede intentarse un tratamiento conservador. Si optamos por tratamiento conservador, tanto en PP como en DPPNI, las medidas a tomar sern las siguientes: 1. Reposo en cama. 2. Dieta absoluta, control de diuresis y perfusin endovenosa. 3. Valoracin de la prdida hemtica cada 48 horas. Transfundir en caso necesario. 4. Corticoides para la maduracin pulmonar. 5. Control del bienestar fetal cada 24 horas o ms frecuente si la metrorragia es importante. 6. Valoracin ecogrfi ca de la placenta y del crecimiento fetal. 7. Tratamiento tocoltico si se asocia amenaza de parto prematuro. 8. Profi laxis antibitica si es preciso. Antiguamente el ingreso hospitalario se prolongaba hasta el parto. Hoy se es ms fl exible, realizando una seleccin idnea de las pacientes y siempre y cuando se cumplan unos criterios, como pacientes que permanecen 72 horas sin hemorragia, hematocrito estable en controles seriados, bienestar fetal en el momento del alta, servicio de ambulancias permanente para el traslado inmediato de la paciente al hospital en caso de necesidad, condiciones para el reposo en cama en el domicilio, conocimiento de la paciente de las posibles complicaciones y seguimiento semanal hasta el parto. PRONSTICO El pronstico fetal est condicionado por los siguientes factores: 1. Prematuridad. 2. Crecimiento intrauterino retardado por insufi ciencia placentaria. 3. Prdida de sangre fetal (s se produce disrrupcin de las vellosidades). 4. Traumas obsttricos. 5. Aumento de la isoinmunizacin. 6. Malformaciones del sistema nervioso central, cardiovascular, respiratorio y digestivo. El pronstico materno viene defi nido fundamentalmente por la cuanta de la hemorragia y por las posibles complicaciones, como son: 1. Infeccin, favorecida por la retencin de cotiledones en la PP. 2. Accidentes tromboemblicos. 3. Shock hipovolmico y necrosis isqumica de rganos distales. 4. CID, sobre todo en el DPPNI (10% de todos los casos y 25% de los severos). Se produce por una liberac