embarazo a los 50. ¿avance o temeridad?. josep maría lailla
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José Mª LAILLA VICENS.
Catedrático de Obstetricia y Ginecologia. Universidad de Barcelona.
Presidente de la SEGO.
EMBARAZO EN LA
PERIMENOPAUSIA.
¿avance o temeridad?.
.
“ Doctor. Mi marido y yo teníamos ganas
de experimentar lo que significa ser
padres y tenemos derecho a ello, pero
hasta ahora nos lo pasábamos tan
bien, los dos solos, viajando y
disfrutando de la vida que cuando nos lo
planteamos en serio, ya era demasiado
tarde, pero gracias a Vds, a sus
estudios y técnicas hemos hecho
realidad nuestro deseo”.
FAMILIAS TARDIAS.
Informe de la UNED. Raúl Sánchez Molina.
2011.
Son padres y madres de más de 40 años, que
habitualmente tienen un solo hijo, y de nivel
socio-económico medio-alto.
Son parejas que se han exigido cumplir unas
expectativas: tener trabajo fijo, coche, vivienda
cómoda, viajar, nivel económico para no pasar
apuros.
EVOLUCION.
Años 70. “el primer hijo antes de los 32 y la
familia completa antes de los 35”.
Años 80. Primípara añosa después de los 35
años.
Años 2000. El embarazo en la mujer
premenopáusica. (“advanced maternal age”).
Años 2010. Embarazo en la postmenopausia (“
extremely advanced maternal age”).
El embarazo en Geriatría ?.
LA FAMILIA TARDIA ES UN
COLECTIVO EMERGENTE.
Según el I.N.E. en los últimos doce años se han triplicado las mujeres que han concebido su primer hijo por encima de los 40 años. Año 2000: 10.163
Año 2012: 28.322
Se han triplicado también las peticiones de técnicas de reproducción asistida en los últimos cinco años, en este grupo de edad.
El número de adopciones internacionales ha crecido. 45.000 niños adoptados en España en los últimos 10 años. El 85% en parejas por encima los 40 años.
Temas a tratar.
Fecundación.
Diagnóstico prenatal de los defectos
congénitos.
Complicaciones en el embarazo.
Parto y posibles complicaciones.
Repercusión social.
FASGO 09.
FECUNDACION.
Fecundación asistida por simple estimulación ovárica.
Fecundación asistida con embriones pre-implantatorios conservados de la propia pareja.
Fecundación asistida con ovodonación
Óvulos propios donados con anterioridad.
Óvulos de banco.
Diagnostico defectos congénitos.
Obligado: cribado primer trimestre,
ecografía semana 12 y semana 20.
Amniocentesis o biopsia corial,
- Obligada a partir de los 45 años ?.
Tasa de alteraciones cromosómicas según la
edad de la madre, por 1000 nacidos vivos.
Edad<20 años: 2,2 crom. (1.0 S. Down)
20 a. 1.9 (0.6).
25 a. 2,1 (0,7).
30 a. 2,6 (1.0).
35 a. 5.6 (2,5 – 3,9)
40 a. 15.8 (8,5 – 13.7)
42 a 25.5 (13,8 – 23,4).
44 a. 41.8 (22,5 – 40).
46 a. 68.9 (36,6 – 68,3)
48 a. 115. (59,5 – 115)
49 a 149.3 (75,8 – 150).
ABORTOS.
El 60 % de los abortos por encima de los 40
años, son alteraciones cromosómicas. (trisomías
13, 18, 21, 47 XXX, 47 XXY).
Mayor frecuencia de estas trisomías en
primigestas, en una misma edad. DUFOUR RP.
Contracep Fert Sex 1997.
ABORTOS.
0
10
20
30
40
50
60
30 - 34 a. 35 - 39 a 40 - 44 a > 45 a.
WARBUTON JD
FIVNAT
FACTORES DE RIESGO.
EDAD AVANZADA.
AUMENTO DE:
Abortos.
Gestaciones ectópicas.
Anomalías cromosómicas y defectos congénitos.
Gestaciones gemelares.
Distocias por útero miomatoso.
Hipertensión.
Diabetes.
PATOLOGIA PREVIA AL
EMBARAZO.
El 32 % de mujeres tenían una patología
crónica.
Hipotiroidismo.
Hipertensión.
Alteraciones hematológicas.
Diabetes mellitus.
Trastornos cardíacos.
Un 25 % habían sufrido una cirugía
ginecológica anterior.
El 43 % restante en teoría estaban sanas.
Complicaciones del embarazo. Glasser.
Primiparity at advanced maternal age. Fertil Steril 2011
45 – 49
años
50 – 65
años
Diabetes
gestacional
42,9 % 42,3 % P : 0,96
Hipertension 36,3 % 68,2 % P: 0.001
Preclampsia 17,1% 23,1 % P: 0,05
.
HIPERTENSIÓN
Valorando todas las variables posibles (paridad,
estilo de vida, tabaquismo, índice de masa
corporal, antecedentes….) se considera que la
máxima correlación es con la edad.
BERKOWITS G. 2005; CLEARY – GOLDMAN J. 2005,
BIANCO A. 2006; GILBERT W. 2007. SAMUELS – KALOW
ME. 2010; STEEGERS EA. 2012.
FASGO 09.
HIPERTENSION.Luke B., Brown H. Human Reprod 2007.
PRIMIPARAS. MULTIPARAS
30 – 34 años. 1. 0,8
35- 39 años. 1,6 1,3
40 – 44 años. 2,6 2,3
> 45 años. 3,4 3,6
R.R. 2,3 2,6
DIABETES GESTACIONAL.
El aumento de la incidencia de diabetes se
correlaciona con la edad, no con la paridad.
GILBERT W y cols: 2005; NESBITT T. y cols 2006,
DANIELSEN B y cols 2007; BIANCO A y cols. 2007.
La incidencia de la diabetes gestacional, se
correlaciona con los antecedentes.
GLASSER S y cols. 2011. CHODICK G y cols, 2012.
FASGO 09.
DIABETES GESTACIONALLuke B y Brown M. Human Reprod. 2007.
PRIMIPARAS. MULTIPARAS.
30 – 34 años. 3, 5 % 3,4 %.
35 – 39 años. 4, 8 % 4,7 %.
40 – 44 años. 6, 1 % 6,4 %.
> 45 años. 7,2 % 8,6 %
R.R: 1,81. 1,91.
FACTORES DE RIESGO.
EN RELACIÓN AL TRABAJO DE PARTO.
Mayor frecuencia de evolución anómala del parto.
Partos estacionados.
Aumento de hemorragias final de gestación.
Placenta previa.
Aumento de hemorragias post-parto.
Restricción del peso fetal.
Mayor incidencia de cesáreas.
Incremento de la mortalidad fetal y neonatal.
PREMATURIDAD.
Tasa general pasa de 5,7 % antes de los 35
años, a un 8,2 % después de los 40 a. y a un
12,1 % después de los 45 a. Belaisch – Allart J.
2006.
Indicación médica. ( 4,9 % vs 2,8 %).
Superior porcentaje en primíparas que en
multíparas. (36,6 % vs 13,6 %) Yasin et Bedouin
1998. o (14,1 % vs 9,1 %) Gilbert W.1999.
FASGO 09.
PREMATURIDAD.
NULIPARA NULIPARA MULTIPAR MULTIPAR
> 40 a. 20 – 29 a > 40 a. 20 – 29 a
BIANCO
1996.
6,1 7,2 8,7 9,3
GILBERT.
1999
14,1 9,1 13,7 10,3
CHAN 1999 11,8 10, 7,8 9,6
ZIADEH
2001
18 8 14, 6
JOSEPH
2005
8,3 5,8
LUKE. 2007 13,2 10,3 12 8,6
PESO AL NACIMIENTO.
NO existe unanimidad.
A paridad igual LEE KS. 1998, disminución
progresiva del peso al nacer, según la edad.
BERKOWICS G. 2000. Recién nacidos de menor
peso que en madres jóvenes, pero sin
hipotrofia.
GILBERT W. 1999.El peso al nacimiento
disminuye con la edad de la madre en las
nuligestas, pero no varia en las multigestas.
MODALIDAD DEL PARTO.
AUMENTO significativo de la tasa de cesáreas:
Disminución de las presentaciones cefálicas. (82,3
vs 95,6 % p<0,001). Boucicaut LJ. 2006.
Partos superiores a 12 h. Treacy A. y cols 2006.
Cesárea electiva. Tuck R y cols. 1999
Mayor incidencia de cesáreas de urgencia.
Berkowitz G. 2002.
FASGO 09.
TASA DE CESÁREAS. (%).
NULIPARA NULIPARA MULTIPAR MULTIPAR
> 40 a. 20 – 29 a > 40 a. 20 – 29 a
BIANCO
1996.
38, 9 18,3 24,7 8,9
GILBERT.
1999
47 22,5 29,6 17,8
CHAN 1999 58,8 15,6 20,8 12,4
ZIADEH
2001
18 8 14 6
JOSEPH
2005
50 23
LUKE. 2007 43 28,6 28,3 21,1
.
HEMORRAGIAS UTERINAS
Mucho más frecuentes, en la segunda mitad del
embarazo, principalmente debido a placenta
previa.
Gilbert W; Nesbitt T, Danielsen B. 1999.
Consideran un aumento de la incidencia entre 6 y 8
veces más que antes de los 30 años.
No hay aportaciones en cuanto a una mayor
frecuencia de D.P.P.N.I.
MORTALIDAD PERINATAL.
Existe controversia en la literatura.
JACOBSON B., LADFORS L., MILSOM I. Obstet
Gynecol 2004.
31 662, mujeres de más de 40 años, compara con
el grupo de 20 – 29 años.
Aumento de muertes intra útero: RR: 2,1 (1,8 – 2,4)
Aumento de mortalidad perinatal: RR. 1,7 (1 – 5,1).
.
MORTALIDAD MATERNA.
(FRANCIA).
0
50
100
150
200
250
1990-1994 1995-1999 2000-2005
20-24 a
> 45 a
total
REPERCUSIÓN SOCIAL.
Nancy Kowalinka: “los hijos de estas familias,
suelen ser hijos únicos o máximo con un
hermano. Serán responsables de sus padres con
los que tienen un gran distancia generacional”
Movilización de la red social. Aquella mujer que
iba a estar al cuidado de los abuelos, ahora
necesita la ayuda de estos para cuidar un niño,
con el que hay una separación importante en
años y hay que reestructurar la familia para
cuidar de los abuelos
GESTACIÓN EN MUJER YA
INFERTIL.
Los riesgos reales para la madre y el hijo, en
pacientes bien seleccionadas, son débiles.
Los riesgos en embarazos por encima de los 50
años, son más maternos que fetales.
El verdadero problema no es médico, es social.
Hay que reflexionar mucho más antes de aprobar
o condenar este tipo de embarazos.
BENEFICIOS.
Estudio publicado en Nature 2012.
Las mujeres que tienen hijos por encima de los
40 años, suelen envejecer más lentamente y
viven más años que las otras mujeres.
CONCLUSIÓN.
AVANCE, en el terreno científico.
TEMERIDAD, en el aspecto social.
FASGO 09.
LA MATERNIDAD DEL
FUTURO??.