Eliana Castañeda MarínResidente de Anestesiología

UdeA

Anestesia para exclusión de aneurisma cerebral

Aneurisma cerebralDilataciones anormales localizados en sitios débiles de la capa elástica de las arterias, generalmente a nivel de las bifurcaciones vasculares.

British Journal of Anaesthesia 99 (1): 102–18 (2007)

Definición

• Mayor prevalencia– Edad: 40-60 años– Mujer: 1.6v más que en hombres– Negros: 2.1v más que en blancos

N Engl J Med 2006;354:387-96.British Journal of Anaesthesia 99 (1): 102–18, 2007

EPIDEMIOLOGÍA ANEURISMAS

•1.5-8% población general•Manifestación

HSA (85%)

Aneurisma cerebral• Factores de riesgo: tabaquismo,

hipertensión, alcohol, uso de cocaína.• Enf renal poliquística, Ehler Darlos-

Displasia fibromuscular-CoAo-Historia familiar-MAV- Anemia células falciformes

Formación:Daño estructural de la pared muscular + Stress hemodinámico de la pared= ANEURISMA

British Journal of Anaesthesia 99 (1): 102–18 (2007)Neurosurg Clin N Am 21 (2010) 271–280

Etiología

Historia naturalHSAEfecto de masaIsquemia cerebralAsintomáticos: ruptura 1-2%/año

33% DE LOS PACIENTES QUEDAN CON ALGÚN DEFICIT

British Journal of Anaesthesia 99 (1): 102–18 (2007)Current Opinion in Anesthesiology 2011, 24:500–507J Intensive Care Med published online 11 February 2012

Diagnóstico

HSAMortalidad: 15% inmediata, 30 d:30-40%Resangrado 50% 6mPronóstico: conciencia- Edad- sangrado-HTA

Aneurisma cerebral

N Engl J Med 2006;354:387-96.British Journal of Anaesthesia 99 (1): 102–18

(2007)

Localización• 80 – 90 % Circulación

anterior.39% Comunicante anterior.30% Carótida interna.22% Art cerebral media.

• 10 – 20 % Circulación posterior(vertebrobasilar)

• Múltiples: 15 – 30 %

Anaesthesia & intensive care medicine 12(5), 2011: 204-207

Aneurisma cerebral

N Engl J Med 2006;354:387-96Anesthesiology Clin 25 (2007) 441–463

Riesgo de rupturaLocalización: Mayor en circulación posterior

Tamaño: Mayor en grandes y gigantes

Historia personal

Pequeños: 78% < 12 mmGrandes: 20% 12- 24 mmGigantes: 2% > 24 mm

Ruptura de aneurisma

Salida de sangre arterial al espacio subaracnoideo

Incremento súbito de PIC

British Journal of Anaesthesia 99 (1): 102–18 (2007)Cottrell and Young's Neuroanesthesia, 5th EditionCurrent Opinion in Anesthesiology 2011, 24:500–507

PTM = PAM - PIC

Fisiopatología

Desplazamiento de curva autorregulación derecha

FSC, CMRO2

Liberación catecolaminas

Realizar la exclusión lo más pronto posible

Evitar cirugía 7- 10 díasEvitar cirugía 3 – 6 días ??

J Neurosurg 114:1045–1053, 2011Stroke 23:205–214, 1992

Consideraciones quirúrgicasMomento de la cirugía

Tiempo de la cirugíaTemprana 0 - 3 días Mejor evoluciónTardía > 10 días Mejor evoluciónIntermedia 7 - 10 días Peor evolución

International Cooperative Study on the Timing of Aneurysm Surgery

Diagnóstico clínico• Focalización:– Parálisis III PC: A. CoP– Abulia y paraparesia MI:

A. CoA– Hemiparesia, afasia: ACM

• Cefalea súbita.• Nauseas, vómito.• Visión borrosa.• Signos meníngeos.• Alteración

Conciencia.• Hemorragias retinales

Consideraciones quirúrgicas

TAC cerebralTodos los pacientes98% DX a las 12 h 93% en 24 h 50% 7 díasHematomas, hidrocefalia,

edema cerebral Predicción de

vasoespasmoPronóstico

N Engl J Med 2006;354:387-96.

DiagnósticoConsideraciones quirúrgicas

• Gold estándar• Documentar presencia, características

anatómicas aneurisma • AngioTAC cerebral: S y E comparables• Negativo: Repetir 7 a 14 días

S 77-97%E 87-100%

N Engl J Med 2006;354:387-96

Diagnóstico:Consideraciones quirúrgicas

Punción lumbar

Angiografía cerebral

TAC no concluyenteLCR xantocrómicoPresión aperturaEritrocitos

Neurosurg Clin N Am 20 (2009) 383–398

ENDOVASCULAR

• Alto riesgo quirúrgico• Pobre estado

neurológico• Circulación posterior• Múltiples aneurismas

QUIRÚRGICO• Aneurismas gigantes• Lesiones fusiformes• Relación fondo/cuello

desfavorable• Aneurismas

recurrentes

Neurosurg Clin N Am 21 (2010) 271–280Stroke 2012, 43:310-313

Alternativas de manejoTerapia endovascular (Coils) vs Quirúrgica (Clips)

Morbilidad 3.7 – 5.3 %Mortalidad 1.1 – 1.5 %

Ruptura de aneurisma 1 – 2.7 %

Morbilidad 4 – 10.9 %Mortalidad 1 - 3%

Ruptura de aneurisma 6 – 13 %

RESULTADO AL AÑO COILS Vs CLIPSMUERTE O DEPENDENCIA Reducción de riesgo absoluto

de 7,4 % con COILSOCLUSIÓN INCOMPLETA Mayor con COILsRESANGRADO Más resangrado COILsOTROS Más convulsiones con CLIPS

Lancet 2005; 366: 809–17

Alternativas de manejo

ISAT:Endovascular mejor: Circulación anterior, HSA grados I y II, < 10 mmRAR muerte 1 año: 7,4%Sangrado y retratamiento mayor con endovascular

1. Estado clínico y neurológico-Paraclínicos-medicamentos

2. Rápido despertar3. Control presión transmural4. Relajación cerebral5. Manejo volemia6. Traslado-monitorización

Manejo preoperatorio

HUNT AND HESS modificada0 Aneurisma íntegro

I Asintomático, cefalea leve, rigidez de nuca leve

II Cefalea moderada a severa, rigidez de nuca,

parálisis de par craneanoIII Letargo, confusión, déficit

focal leveIV Estupor, hemiparesia,

alteración vegetativaV Coma, rigidez

decerebración, moribundo

WFNSGRADO WFNS

ESCALA GCS

DÉFICIT MOTOR

I 15 NOII 13-14 NOIII 13-14 SÍIV 7-12 SÍ/NOV 3-6 SÍ/NO

Factores pronósticoManejo preoperatorio

Grado PIC Respuesta a CO2

Mortalidad %

I-II 10 Si 5III 20 No 10IV 30 No 34V 30 No 52

Glasgow < 8 esta asociado con aumento de la PIC

> Grado > Vasoespasmo >alteración de la autorregulación, arritmias, hipovolemia e hiponatremia

Factores pronóstico: Hunt y HessManejo preoperatorio

ESCALA DE FISHER PARA HALLAZGOS TOMOGRÁFICOS EN HSA

GRADO HALLAZGOS1 No se detecta sangre2 Capa difusa, delgada de sangre

subaracnoidea (menos de 1 mm)

3 Coágulo localizado o capa gruesa de sangre subaracnoidea

4 Sangre intracerebral o intraventricular con sangre subaracnoidea difusa o no

Escala pronóstica de vasoespasmo

Factores pronósticoManejo preoperatorio

Monitoría–Neurológica

BásicaInvasiva

Línea Arterial

PVC CAP

Saturación venosa yugular

ElectroencefalogramaPotenciales evocados Doppler transcraneano

Despierto vs dormido

Intraoperatorio

Lo importante son las metas

IntraoperatorioPérdida de la conciencia

Propofol 1.5-2.0 mg/kg vs Pentotal 3-5 mg/kgFentanilo 3-5 mcg/kg vs RemifentaniloOtros: Etomidato 0.3-0.4 mg/kg, o Midazolam 0.1-0.2 mg/kg

Prevención del aumento súbito de la presión

Lidocaina 1.5 mg/kg 3 minutos previo a la intubaciónAltas dosis de opioidesB bloqueadores: labetalol, esmololLidocaina tópica

Inducción

AGENTE CMO2 FSC PIC PAM NEUROPROTECCIÓNPROPOFOL ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ????BARBITÚRICOS ↓50% ↓ ↓ ↓ Ago GABA. Requiere admon. pre-

isquemia y corto tiempo de isquemia.

Antagonistas NMDA Ketamina,

Xenón,óxido nitroso.

↑ = ↑ 50%

↑ =

↑ = Regulacion Ca-glutamato.Pre-acondicioamiento.Dosis???Nivel evidencia Indeterminada.

ETOMIDATO ↓ ↓ ↓ = ????

IntraoperatorioInducción

IntraoperatorioMantenimiento

Agente CMO2 FSC PIC PAMHalogenados = ↓ ↓ ↑ ↓ ↓ =

Barbitúricos ↓ ↓ ↓ ↓

Opioides ↑= ↑= ↑= ↓=

Relajación cerebral• Posición: Rev Trendelemburg• Manitol – 0,25-2 gr/kg – Efecto pico a los 30-45 minutos– Diuresis osmótica– Uso luego de abrir dura

• Salino hipertónico– 3%-7,5%– 2 cc/kg c/8horas

• Hiperventilación• Drenaje lumbar LCR

Intraoperatorio

• Técnica de exclusión: Disminución TMAOclusión temporal Hipotensión controlada

Normotensión o hipertensión HipotensiónCese temporal del flujo Flujo interrumpidoIsquemia regional Isquemia globalCorta duración 10 a 20 minutos Duración mayorDepende de colaterales No depende de colateralesPosiblemente control completo Falta de completo control

NO RECOMENDADOSe asocia a malos resultados neurológicos y alta incidencia de vasoespasmo

Intraoperatorio

• Hipotermia inducida: 33º C: No beneficio

• Asistolia por 30 segundos con Adenosina para excluir el aneurisma

Otras técnicas

N Engl J Med. 2005 13;352(2):135-45.

• Normovolemia• Evitar: soluciones hipo

osmolares y glucosadas• Hct 30-35%

IntraoperatorioLíquidos de mantenimiento

REANIMACIÓNNormotensión

Más riesgo:Arteria comunicante anterior y posterior, arteria cerebelar posteroinferior más frecuente

IntraoperatorioRuptura aneurisma intraoperatorioIncidencia 2%48% disección45% clipaje

• Evaluación neurológica temprana H y H I y II sin complicaciones.

• Evitar PA >20 % preoperatorio

• Analgesia

No extubar: H y H IV y V,

ruptura intraoperatoria, aneurisma vertebrobasilar

British Journal of Anaesthesia 99 (1): 102–18 (2007)

Despertar

Evaluación del estado neurológico• Anestesia: déficit global, máx

30-60 min• Pupilas: reactividad a la luz,

tamaño, anisocoria• Respuesta a órdenes verbales• Valorar c/15 min• TAC control

Postoperatorio

ResangradoVasoespasmoHidrocefaliaEpilepsiaEdema cerebral

NO NEUROLOGICASIsquemia miocárdicaEdema pulmonarCoagulopatíaHiponatremiaFiebre - neumonía

Complicaciones

4 –

3 –

2 –

1 –

0 –

Vasoespasmo sintomático

Resangrado

I I I I I I I I I I I I0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Días después de HSA

% P

roba

bilid

adResangrado y vasoespasmo

Complicaciones

Anesthesiology Clin N Am 2002; 20: 377–388 Stroke. 2009;40:994-1025N Engl J Med 2006;354:387-96.

•Frecuente en las primeras 2 semanas (20%)

24 horas (4%)Profilaxis•Aislamiento temprano.

• PAS 90-140 mm Hg (≤ 160 mm Hg)Nicardipina IVLabetalol IV

• Antifibrinoliticos ??

ResangradoComplicaciones

J Neurosurg 1996; 84: 405–14Current Opinion in Anesthesiology 2011, 24:500–507

ComplicacionesVasoespasmoPico 4-14 díasAngiográfico 30-70%

Predictores:Sangrado TACHipovolemiaComplicaciones pulmonaresAlt. Miocárdica

Diagnóstico temprano: Doppler transcraneal

Vasoespasmo: tratamiento• Terapia triple H

– Hipervolemia – Hipertensión– Hemodilución

• Metas– PAS 120-150 mmHg antes del clipaje– PAS 160-200 mmHg después del clipaje– Hematocrito 30-33%

• Nimodipino• Angioplastia transluminal

Mejorar PPC, FSC, Reología

Complicaciones

J Neurosurg 1996; 84: 405–14Current Opinion in Anesthesiology 2011, 24:500–507

Hidrocefalia-HTECComplicaciones

20-30% primeras 72h

MujeresAncianosSangrado TACHemorragia IV-perimesencefálica

Tratamiento: drenaje- ventriculostomía

Convulsiones

Stroke 2009; 40:994–1025.

1. Anticonvulsivantes profilácticos pueden considerarse en el período posthemorrágico inmediato.

2. Largo plazo: factores de riesgo

Complicaciones25% primeras 24h-7% tardíoAneurismas ACM, AcoAHemorragia parenquimatosaConvulsiones previas

Current Opinion in Anesthesiology 2011, 24:500–507

Arritmias Elevación enzimas cardíacasAlteración de contractilidad miocárdica Corregir alteraciones HE

Pacientes con alteración de segmento ST, prolongación de QT ,ondas QHipotensión

ComplicacionesCardiacas

Pulmonares Edema neurogénico, cardiogénico

Hidroelectrolíticas Hiponatremia, hipocalemia, hipocalcemia, hipomagnesemia

Hematológicas Coagulopatía, anemia

Current Opinion in Anesthesiology 2011, 24:500–507

Complicaciones

Alteraciones del sodioNa VOLUMEN TTO CAUSA

SIADH OK, ↑ Restringir líquidos

ADH

Cerebro perdedor de sal

↓ ↓ SSN o hipertónicaFludrocortisona

PNA y C

Diabetes insípida

- Poliuria

Vasopresina dosis ?

ADH

↓

Mantener EUVOLEMIA

↓

↑

OK, ↑ ↓

Complicaciones

• HSA es una enfermedad con una alta morbimortalidad que requiere un trabajo multidisciplinario.

• El manejo actual va encaminado a aislar tempranamente el aneurisma para evitar el resangrado y realizar tratamiento agresivo del vasoespasmo.

• La elección de tratamiento de aislamiento del aneurisma depende de la edad, localización, tamaño, forma del aneurisma y de la experiencia del centro tratante.

• El manejo endovascular sigue evolucionando y son cada vez menos los pacientes que van a cirugía

• Manejo anestésico no está basado en medicamentos, sino en unas metas claras que tratan de evitar la ruptura del aneurisma y la hipoperfusión cerebral.

Conclusiones