Jar, Ja conduccion se hace por Jas fibras dePurkinje, que nacen en ese punto, constituyenel haz de His y lIegan finalmente por sus ra-mas a los ventriculos. La velocidad de conduc-cion en ellas es de 1.5 a 2.5 mis, es decir, unasseis veces mayor que en el resto del musculocardfaco, 10 que permite que en solo 0.03 s setrasmita el impulso_desde el nodulo auriculo-ventricular alas terminaciones de las fibras.Gracias a ello, el tiempo total empleado porJa onda de excitacion desde el marcapaso has-ta el musculo ventricular es de 0.13 a 0.20 s,

Desde las terminaciones de las fibras de Pur-kinje, el impulso se trasmite del endocardio alepicardio por las fibr'as musculares mismas auna velocidad de 0.3 a 0.4 mis, requiriendocomo promedio unos 0.03 s para que se com-plete la conduccion.

EL REGISTRO DE LAS MANIFEST ACIONESELECTRICAS DE LA ACTIVIDAD CARDIACA

La corrienie de accion del corazon se pro-paga a los tejidos vecinos; para registrarla no'es necesario descubrir el corazon y conectarlodirectamente al galvanometro, 10 que consti-tuye el electrograma de Samojloff (1910) ;31

basta que se conecten a este dos puntos ade-cuados de la superficie del cuerpo, obtenien-dose asf el electrocardiograma de Einthoven(1903.9 Es este recurso el que permitira se-guir con precision los distintos momentos dpla activacion del corazon.

AJ._ I ,.,.LeU;' ~'D

FIG. 16/4. - Principia del galvan6metra de cuerda.S y N, masas palares del electroiman; C-C, euerdadel galvanometra; C-F, sistema de eondensadores;E-D, microscopic; a, flecha indicadora del movi-miento de cuerda cuando es recorrida por una

eorriente descendente. (De Oscar Orias.)

El electrocardiograma

Se denomina electrocardiogram a al registrografico de las fuerzas electric as producidas poreJ corazon y captadas desde Ja superficie delcuerpo.

Quien primero 10 obtuvo en el hombre fue Waller/oque utilizo para esta finalidad un electrometro ca-pilar. Pronto se advirtio que el procedimiento eraimperfeeto, por 10 que Einthoven propuso el uso de ungalvanometro de cuerda, compuesto esencialmente (fig.16/4) por un filamento de cuarzo recubierto de plata,estirado como una cuerda y ubicado dentro de unfuerte campo magnetieo. Cuando una corriente elec-trica es conducida a traves del filamento, este se muevey puede asi ser observado y fotografiado gracias a unaamplificacion considerable. La velocidad de la peliculafotografica es de 25 mm/s, de manera tal que en laabscisa I mm corresponde al valor de 0.04 s, mientrasque en la ordenada la tension del filamento se ajustapara que I mm eorresponda a 10-< V de fuerza elee-tromotriz (0 sea que I em corresponde a I mV),Posteriormente los sistemas de registro se han ida per-feccionando gracias al avance de la electronica, y enla actualidad los equipos que se utilizan permiten ver elelectrocardiograma en un tubo de rayos catodicos, re-gistrarlo en papel fotografico a distintas velocidades yamplificaciones, 0 directamente inscribirlo en papelestermosensibles mediante estilos calentados al rojo. Esteultimo procedimiento ha entrado ampliamente en lapraetica porque permite obtener inmediatamente un re-gistro absolutamente satisfactor'io del electrocardiogra-ma, sin el complejo proceso de revelacion fatografica.

Los electrodos para conectar el cuerpo al electroear-diografo deben ser de un material de baj a resistenciay sin propiedades de condensador. EI consider ado mas'conveniente se fabrica con el metal llamado "plata ale-mana", de una dimension de 3.5 X 5 em, mantenida enlas extremidades pOl' una banda elastica, y que hacecontacto con la piel mediante una jalea conductora,agua salada 0 luego de adecuado frotamiento con al-cohol. Para las derivaciones toracicas se emplea unelectrodo precordial circular, de 3 em de difmetro parael adulto y de 1.5 em para ninos menoresJ de 10 anos,

La velocidad de progresion del papel.Jse ajusta enforma tal que entre cad a una de las lineas delgadashaya 0.04 s, y entre cada una de las lineas gruesas0.20 s. La amplificaeion se encuentra uniformada de ma-nera tal que la tension de un milivoltio desplace ver-ticalmente al estilo en I em, en el metodo de registrodirecto, 0 al haz de luz en el registro fotografico. Estopermite, porIa amplitud de las ondas, deducir el valor:nanifiesto de los potenciales cardiacos,

Derivaciones. EI numero de puntos del cuerpo des-de los que la corriente de accion del corazon puede. sercaptada y registrada es practicamente infinito. Con elobj eto de uniformarlos procedimientos el registro seefectua siempre desde puntos convencionales, que per-miten obtener trazados com parables. EI trazado logradoentre dos puntos determinados se denomina derivaci6n.

Las derivaciones bipolares de las extremidades regis-tran las diferencias de potencial entre dos de ellas(brazo derecho y brazo izquierdo, brazo derecho y piernaizquierda, brazo Izquierdo y pierna izquierda) cuandocada una es conectada a uno de. los terminales del elee-troeardiografo (fig. 16/5),

La diferencia de potencial entre el brazo Izquierdoy el brazo dereeho se denomina derivaci6n I, entre IB

FIG. 16/5. - Conexion de las derivaciones bipolares en el hombre. Derivaci6n T, entre brazoderecho (BD) y brazo izquierdo (BI); derivaci6n IT, entre brazo derecho (BD) y pierna izquierda(PI); derivacion III, entre brazo izquierdo (BI) y pierna izquierda (PI). En el electrocardio-grafo actualmente en usa, estas conexiones se efectuan automaticamente al ubicar la !lave selec-

tora en la posicion correspondiente a cada derivacion.

pierna izquierda y el brazo derecho derivacion II, yentre la pierna izquierda y el brazo izquierdo deriva-cion III.

Todas estas derivaciones se Haman bipolares porqueambos electrodos estan distantes del corazon, conectadosal galvanometro de manera tal que la positividad de laprimera extremidad nom brad a con respecto a la otraproduzca tambien una onda positiva en el registro.

Hay otras derivaciones, las !lamadas unipolares, quepueden registrarse en cualquiera de 105 tres miembro,ya citados 0 en distintos puntos de la pared toracica.Se denomina electrodo explorador al que se aplicasabre la pared toracica, que se conecta con uno de 105:enninales del electrocardiografo. El otro, Hamado elec-:rodo indiferente, esta formado por Ia conexion entreambos brazos y la pierna izquierda, unidos a una:erminal central por sus correspondientes cables, cadauno provisto de una resistencia no inductora de 5 000hms 0 mas (fig. 16/6). Este es Hamado terminal

central de Wilson, cuyo potencial se encuentra 10 mascerca posible al potencial medio del cuerpo durante el'cIo cardiaco.'" Su prbposito es el de contra balan-

:ear 105 potenciales de los miembros en forma tal que:' potencial de dicho conductor resulte tan constante co-mo para considerarselo igual a cero en cualquier mo-:::::entodel ciclo cardiaco. Estas derivaciones se basan3] la ley de Kirchhoff, que establece que la suma de'"", corrientes que fluyen dentro de cualquier punto es-5"Jal a la suma· de las corrientes que fluyen hacia fuera:::'e dicho punto. Si esto fuera asi, 105 electrocardiogra-

obtenidos por este metodo reflejarian unicamente- cambios de potencial producidos a nivel del electrodo

~ orador, avecinandose este tipo de exploracion a una:::=. ' 'acion semidirecta. Estudios posteriores, sin embar-= demuestran que las corrientes derivadas de cualquier-= situado fuera de la masa miocardica, y aun muy

. os a eHa, se deben en cada instante al dipolo car-::....;.;:0 otal result ante,' oal hecho de que las derivacio-

precordiales reflej an la direccion media en el espa-de los potenciales cardiacos tot ales, sin que la por-

de miocardio directamente subyacente al electrodo- --= dominar significativamente el sentido de la de-'_ '" Se 'ha Hegado a afirmar que en ningun caso

se consigue una derivacion unipolar en electrocardio-grafia.'"

En las derivaciones unipolares, las conexiones con elgalvanometro del electrocardiografo estan hechas d~manera tal que la positividad relativa del electrodoexplorador provo que una desviacion hacia arriba en elelectrocardiograma.

Las derivaciones unipolares de las extremidades sedesignan de la siguiente manera:

aVR: derivacion unipolar del brazo derecho;aVL: derivaci6n unipolar del brazo izquierdo;'1VF: derivacion unipolar de la pierna izquierda.

La letra "a" significa que el electrodo correspondien-te al terminal central es desconectado automaticamentemediante la Have selector a del miembro sobre el cualse aplica el electrodo explorador, con el objeto de au-mentar la amplitud de la derivacion unipolar de esemiembro.

\

ELECTRODOEXPLORADOR

TERMINAL ,,'CENTRAL DE I

WILSON

FIG. 16/6. - Representacion de la terminal cen-tral de Wilson.

Matematicamente, ha sido posible correlacionar estasderivaciones unipolares de miembros alas c1asicas deri-vaciones standard bipolares. Es asi como:

derivacion I se asemeja a aVL, 0 a la imagen enespejo de aVR;

derivacion II se asemeja a aVF, 0 a la inversa deaVR;

derivacion III se asemeja a aVF, 0 a la imagen enespejo de aVL.

A la inversa:

aVR = imagen en espejo .de I + II2

I-IIIaVL = 2

aVF= II ~ III .

Las derivaciones toracicas se obtienen aplicando elelectro do explorador sobre la piel de la region precordialo incluso en otros lugares mas alej ados del torax. Enellas las conexiones al galvanometro del electrocardio-grafo se hacen de manera similar al de las derivacionesunipolares de miembros, es decir que toda positividadrelativa del electro do explorador provoca una desvia-cion hacia arriba en el electrocardiograma.

EI numero de derivaciones toracicas que podria obte-nerse es enorme. Por ello se han establecido ciertasnorm as que uniform an los procedimientos, determinan-dose asi una serie de puntos, de los cuales los seisprimeros a mencionarse se consider an de rutin a (fig.16/7, A).

I. En margen derecha del esternon, a nivel del cuar-to espacio intercostal.

2. Margen izquierda del estern on, en cuarto espaciointercostal.

3. Punto sobre una linea recta que une el punto 2con el punta 4, y equidistante de ambos.

4. Interseccion del 59 espacio intercostal con la lineamedioclavicular, zona habitual del latido ape-xiano.

5. Punto de interseccion de la linea axilar anteriorcon la horizontal que pasa por el pun to 4.

6. Interseccion de la linea medioaxilaJ con la hori-zontal del punto 4.

7. Interseccion de la linea axilar posterior izquierday la horizontal del punto 4.

8. Interseccion de la linea medioescapular con lahorizontal del punto 4.

3R. Punto simetrico a la derecha del punto 3.4R. Interseccion del quinto espacio intercostal derecho

con la linea medioclavicular derecha, simetricoal punto 4.

E. Base del apendice xifoides.

Las derivaciones toracicas senaladas se designan conla "V" seguida del punta de localizacion del electrodoexplorador (VI, V2, V3, V4R, etc.) y enfrentan diversaszonas de los ventriculos y el tabique (fig. 16{7, B).

Tambien pueden obtenerse derivaciones esofagicasmediante un electrodo especial de forma cilindrica, de3 x 4 mm, conectado a un cable aislado provisto demarcas externas, que permiten determinar la profundi-dad a que ha sido introducido dentro del esofago. Enel adulto, este electrodo explorador se encuentra cercadel corazon a niveles de 30 a 55 em de su marca exter-na. Se utiliza como electrodo indiferente al terminalcentral de Wilson. Las derivaciones esofagicas se de-signan con la letra V seguida de E, y de la distanciaen centimetros del electrodo alas marcas extern as (VE23, VE 58, etc.).

La electrocardiografia con derivaciones esofagicas fueregistrada con exito por primer a vez por Cremer (1906)'y estudiada luego por una serie de autores." Dichasderivaciones permiten investigar con mayor detalle laporcion auricular del electrocardiograma.

En casos especiales, pueden registrarse tambien deri-vaciones intracavitarias mediante sondas provistas .deun pequeno electrodo, que son introducidas por viaarterial 0 venosa dentro de las cavidades cardiacas.""

Origen del electrocardiograma. Para in-terpretar la genesis de un electrocardiogramaresulta necesario referirse primero a la teoriadel dipolo.

Inicialmentepositivo

Inicialmentenegativo

II

FIG. 16/7. Derivaciones precordiales. A, puntos del torax donde se aplica el electrodo explo-rador; B, zonas de los ventriculos cuya actividad electrica es captada en cada uno de esos puntos,y configuracion normal promedio del electrocardiograrria en relaci-6n con una secuencia normal

de activacion. (Tornado de Lipman y Massie:')

dIrect as como las descritas anteriormente. Eneste caso, el electrodo explorador est ad. encontacto con dicho fragmento, mientras queel electrodo indiferente queda sumergido en elmedio conductor a distancia del musculo. Detal manera, si se excita el musculo en el puntoA (fig. 16/9) mientras se explora el punto Bmediante un electrodo explorador para una de-rivaci6n unipolar, se obtendd. un gdJico conpositividad desde el principio hasta el fin dela activaci6n, momenta en que el dipolo (conpositividad hacia adelante) se extingue y elpotencial regresa a su nivel primitivo. Comola recuperaci6n sigue la misma direcci6n quela onda de activaci6n, 0 sea de A a B, su di-polo origin ad. en el punto B una negatividadque sera mas prolongada, menos brusca y me-nos intensa que la positividad determinada porla activaci6n.

Si en qmbio el electro do explorador se ubi-ca en el punto A (fig. 16/9), el dipole deactivaci6n se aleja de eJ durante su recorrido,originando una negatividad hasta la desapari-ci6n del dipolo. Durante la recuperaci6n, co-mo el electrodo explorador esra orientado ha-cia el polo positivo del dipolo correspondiente,se inscribe una onda positiva lenta.

Se puede establecer, de 10 que se ha dichohasta ahora, que un dipolo de activaci6n de-te1'1nina una positividad en el punta al quese acerca y una negatividad en aquel del cualse aleja. A la inversa, el dipolo de recuperaci6nvuelve negativo al punto al que se acerca ypositivo al punta del cual se aleja.

Por ultimo, si el electro do explorador se co-loca en la parte media de la fibra muscular (c),se observa durante la activaci6n que el dipolese acerca primero y se aleja despues de eI, re-gistrando un complejo difasico con un primercomponente positivo y un segundo negativo.A la inversa, al producirse la recuperaci6n seorigin a una onda lenta difasica, prime!'o ne-gativa y luego positiva. En el complejo ini-cial rapido, correspondiente al perfodo de acti-vidad 0 despolarizaci6n, la cafda brusca delpotencial entre la mayor positividad y la ma-yor negatividad corresponde al momenta pre-ciso en que el dipole de activaci6n pasa bajoel electrodo explorador. Esta cafda de poten-cial se ha denominado "deflexi6n intrfnseca",para distinguirla de las "deflexiones extrfnse-cas" debidas a la activaci6n de porciones mus-culares alej adas del electro do explorador. Eltiempo que trascurre entre el comienzo del

DD0GPa·~ 0y Despolarizaci6n

I !';';';~,';';'''';';';';*'If A ,ompl,todo

[J [?J II OiK",jf~~~l~~_~l.~I~

D..todod,

~0 J Comienzo de laI:~TE 11 despolarizaci6n

~ Comienzo de 10orepolariza(;i6n

I A I',poloci'O,io",..I V comp!etodo

T

FIG. 16/9. - Efecto de la actividad y recuperaci6n de una fibra muscular cardiaca sabre unaderivaci6n unipolar.

::omplejo rapido y eI de la deflexion intdn--eca se denomina tiempo de activaci6n mus-: ..•:aT, e indica e1 lapse que trascurre entre el::omienzo de la activacion muscular y eI ins-:ame en que se activa la parte situada por de-::>3jo del electrodo explorador.

e vera ahora 10 que ocurre cuando la ex-ploracion se hace utilizando dos electrodos, co-ocados ambos sobre la fibra muscular, y obte-rnendose por tanto una derivacion bipolar (fig.:6 10). AI activarse la ceIula en eI punto A:e obtiene una curva que se extiende en los~o~ sentidos, primero hacia arriba y luego

acia abajo (difasica). Su primer componente=s rapido, mientras que eI segundo es lento.~n ei caso de las celulas 0 musculos aislados

uperficies circunscritas por ambos comple-on iguales pero de sentido opuesto. Ello

:~ debe a que, de no mediar influencias que[eren eI metabolismo local de las celulas, la

.:i ivaciori del pun to A produce una onda mo-o 'asica igual a la del punto B, solo que esta

":'1 ima se encuentra retrasada con respecto aa primera. La curva final obtenida puede con-

:i erarse como la sum a algebraica de las va-:a iones de potencial que registra cada elec-

~odo, 0 sea la de dos curvas monofasicas des-'azadas un cierto intervalo en relacion con

iempo trascurrido para que la onda de~--iyacion se traslade del e1ectrodo A al e1ec-

o B.4En el corazon humano normal, tanto eI com,

: e'-o rapido como eI complejo lento tienen~ ::nismo sentido positivo a nivel del ventrlcu-~ 'zquierdo. Ello permite deducir que las on-- - monofasicas de la masa ventricular en_ ombre no son iguales en todas partes, si-

que existe una heterogeneidad. Sobre esto:~ >01\ era mas adelante.

:::. electrocardiograma normal

~I electrocardiograma normal presenta ha-- ualmente por cada cicio cardfaco tres on-~ _ositivas, es decir, hacia arriba de la Ifnea

a e (0 de reposQ electrico), y dos ondas-=p.-\-as, hacia abajo de dicha lInea y en

_uiera de las tres derivaciones (I, II, III)_- ares de miembros (figs. 16/11 y 16/12).-=~ fuera propuesto por Einthoven a

- 'pios de siglo, dichas ondas se design an- - .Etras que no tienen relacion alguna con

: ienomenos que las producen, con excep--- ":e la primera (onda P, letra inicial de pre-

=..:. aroda P es habitualmente baja y redon-- .:a. dibujandose como un trazo ancho de

una duracion no mayor de 0.10 s y de una am-plitud de hasta un os 2 mm (0.2 milivoltios);corresponde a la propagacion del estfmulo porlas auriculas y permite, segun su forma, di-reccion, etc., deducir alteraciones funcionalesde est as cavidades.

A continuacion sigue un trazo recto deno-minado intervalo P-R 0 P-Q (segun vaya se-guido de la onda negativa Q 0 de la onda po-sitiva R) que representa, medido desde lainiciacion de la P hasta la iniciacion de laonda siguiente, eI tiempo que tarda eI estf-mulo en propagarse desde eI nodulo sinoau-ricular de Keith y Flack hasta el nodulo au-riculoven tric ul a r de Aschoff-Tawara. Laduracion de este intervalo en eI adulto normales de 0.13 a 0.18 s, y sus alteraciones en maso en menos se vinculan a' anomalIas en la con-duccion del estfmulo de auricula a ventrlculo.

La onda Q, primera onda negativa del elec-trocardiograma normal, representa la inicia-

~_A B_

--A

B

Q RS+

FIG. 16/10. - Efecto de la activacion y recupera-cion de una fibra muscular cardiaca sabre unaderivacion bipolar. Explicaci6n en e1 texto. (Tom~clo

de Cabrera.')