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7/29/2019 Elacompanamientoterapeuticoylosdispositivosalternativosdeatencionalasaludmental

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El acompaamiento teraputico

3 -de atencin en salud mental

Gustavo Pablo RossiUniversidad de Buenos Aires

Al realizar una aproximacin al acompaamiento teraputico, es necesario -----.-22.

conceptuarlo no simplemente como un recursotcnico sino en una dimensin --.ms amplia, en tanto nos permite repensar las condiciones de los tratamientos

\ '.en Salud Mental, la Polticaque se pone en juego en este campo, y la clnica \que podemos sustentar en numerosos casos de difcil abordaje, que no se \

equiparan al clsico paciente de consultorio (si lo hay), ni a la tradicional1

asistencia psiquitrica institucional.a

a

Destaquemos para esto lo que suceda en Argentina a finales de los aos '60,en el terreno cientfico-cultural:la actividad que se denominar acompaamientoteraputicocomienza all con el abono de un conjunto de propuestas

t

conceptuales, clnicas, comunitarias,y hasta poltico-sociales que promuevenuna nueva significacin de la locura,yde sus posibilidades de tratamiento.Elpsicoanlisis, la psiquiatra comunitaria, la antipsiquiatra, y las experiencias

ligadas a los grupos operativos, el psicodrama, la psicologa social de la poca,tendrn fuerte incidencia en los profesionales de la salud mental, y en aquellosque participan del entorno asistencial (trabajadoresde la institucin hospitalaria,organizaciones de la comunidad, familiares de pacientes, etc.). Estascondiciones distintivas, sumadas a los avances de la psicofarmacologa, fueronpermitiendo entonces una gama de esquemas alternativos al hospitalpsiquitrico,as como dispositivos teraputicos por fueradel tiempo y delespacio institucional.

El acompaamiento teraputico (AT) tuvo una fuerte inscripcin, por ejemplo, junto al Hospitalde Dacomo un dispositivoparadigmtico que posibilita desde lo emprico ese entrecruzamiento en las tentativas de investigacin, sobre conceptos 49

que hacen al lazo del sujeto psictico con su entorno,y la insercin social a veces dejada de lado, tambin en diversoscasos con problemticas ligadas a las adicciones, las depresiones severas, los trastornos llamados de la conductaalimentaria, entre otros pacientes con perturbacionespsquicas severas.Por otra parte, el AT se utiliza desde aquellosaos en la internacin domiciliaria,con variacionas, cuando se estima pertinente (y contraproducente una internacinpsiquitrica).

Igualmente quiero presentar aqu interrogantes que an siguen suscitando debates no resueltos: Quhacer frente aldesborde emocional de un paciente en situacin de crisis extrema? Esnicamente la institucin psiquitrica dondepuede contenerse un "brote"psictico, una depresin aguda, o la reiteracin de impulsiones en una demanda ausentede palabras...? Pueden decirme: pero cmo afrontar ese padecimiento desmedido, sin dejar de considerar el riesgoque implica para la propia existencia del sujeto, o la de sus semejantes. Como contrapartida: Qu institucin paraalojar la "locura"? Luego: quefectos produce la institucin y cual es el deterioro "propio"de la estructura clnica? Y,


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readepsicoanlisis Y?en perspectiva: cmo plantear la externacin, el tratamiento posible alsalir del amparoinstitucional.

Un representante de ese movimiento cientfico-cultural de los '60, el Dr. eta efhroibtaArmando Bauleo-quien trabaj juntoa Enrique PichonRivierei en diversas ysn el pensmientaexperiencias colectivas innovadoras en Salud Mental, con una "miradaque iba ms all de lo individualn-, refirindose a una de las aristas quetiene el tema, afirma: "Parecera que la internacin tiene que ser siempreen el manicomio. Sin embargo, tendra que hacerse en salas de hospitales

a

generales y no una internacin por veinte aos. No existe crisis de veinteaos. Las crisis en una o dos semanas se fueron.Y entonces, por qu ,tiene que estar internado?Parahacer qu cosa?O sea, no hay nocin,si uno la piensa con un sentido comn, que justifique que un tipo tieneque estar dentro de un manicomio treinta o cuarenta aos.Parahacerqu? Porque no es cierto que est permanentemente en tratamiento; elmismo tratamiento que hace ah podra hacerlo en la calle, si le dan unapastilla a la maana... Paraqu est todo el da encerrado? Pidiendomonedas, fumando como un animal (...) No hay justificacin en estosmomentos, ms con los nuevos frmacos, con las nuevas psicoterapias:psicoterapia grupal, familiar, psicodrama. Pero todo esto, todava, no esttotalmente instalado en la sociedad. "Ni tampoco est instalado-dice I

luego, con acierto- entre los psiquiatras, los psiclogos y los psicoanalistas. Y entiende que /deben trabajarse los prejuicios de la sociedad, qu imagen existe de la enfermedad mental, y quse hace con aquel que padece dicha"enfermedad".Por su parte es importante pensar hasta qu /punto los profesionales de este campo pueden "despegar"de esos prejuicios, y ponerlos a trabajar, 1ya que hay un iday vuelta entre una sociedad determinada y la manera de abordar la "locura", por /quienes desde particulares paradigmas cientficos-tcnicos estn"especializados"en llevar adelante /su tratamiento. "...estamos tratando que siempre el tipo, le pase lo que le pase, siga siendo un 8'ciudadano. No deje de ser ciudadano,porque,quin lo incapacita para ser ciudadano?Porqu ,-'Jest mal? Todo eso lleva hacer pensar este problema, la desmanicomializacin. Al no quedarse ,Aah toda la vida tirado, estamos pensando y se sigue pensando sobre todas estas dificultades"

"

(Bauleo, 2004).

1 tEMPOS, ESPACIOS:MODALIDADESPARA EL ACOMPA~APA~ENTQEW~PUTICOUn sujeto afectado por la locura,considerada en sus mltiples manifestaciones-en un sentido que no se restringe aldiagnstico depsicosis-,encuentra perturbada la relacin que tena con elespacio pblico,su vnculo con los otros, conla calle, con los lugares que frecuentaba en la ciudad, esto es, con aquello que denominamos su"ecologa". Inclusoantes de toda internacin institucional, aparece empujado alencierropropio, asustado, en su habitacin, con dificultadespara salir de su casa, a veces hasta de su cama, de un mundo que ve cada vez ms estrecho. Porque le resulta agresivo50y perturbador el movimiento urbano, o porque en ese espacio pblico aparece perdido.desorientado,lo cual muchasveces se conjuga con su intento de agresin hacia quieneslo rodean,su impulso hacia la ruptura con el tejido social, surefugioen el aislamiento (Rossi, 2004). Hasta la presencia familiar puede resultar amenazante, intrusiva, y sabemosque esa cercana de lo familiar en ocasiones se conjuga-de manera especial-con lo siniestro.

En Adrin, un paciente que recientemente atendimos con el equipo, la vozy la presencia de la madre lo llevaba en esetiempo de crisis a ensimismarse de tal manera, buscando la desconexin del mundo, que literalmente cortaba con todoelemento que lo ligara alafuera:pas de no atender el telfono a romper los cables del mismo y a desconectar el timbrede su departamento, cerrar las persianas de todas las ventanas, poner msica hasta aturdirse; como una forma deinterrumpir esa irrupcin de una madre que le resultaba intolerable. Esto tambin tena consecuencias, en distintasesferas de su vida cotidiana, ya que en momentos as no coma ni se procuraba comida, dejaba las actividades acadmicasen las que se encontraba, novea amigos, no iba a las sesiones con su analista, etc. Debido a que este paciente vivasolo, el analista se plante la cuestin dequ hacerante una situacin que vena tornndose ms riesgosa. Por una


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readepsicoanlisis

parte, la suya era la nica presencia que Adrin toleraba, por esos das, en su departamento. Pero no alcanzaba conesto, ni siquiera para sostener el tratamiento. Se le indica inmediatamente medicacin psicofarmacolgica, y despusde un tiempo se incluye tambin acompaamiento teraputico, en este caso como una forma de mediatizar, de hacerde "bisagra", entre aquel ensimismamiento y el mundo, delimitndose a su vez algn tope con esoque desde la siluetamaternal se le volva terrible, amenazante. La presencia de dos acompaantes algunas horas cada da, permiti en elespacio cotidiano una interlocucin con alguien que sin llegar a ser un extrao tampoco era un miembro de su familia,ni su madre, ni su hermana.

La intervencin del AT, entonces, se realiza para que el dispositivo -el trabajo analtico que se vena realizando, con susparticularidades-pudiera sostenerse, reconstruirse, en un marco tendiente a evitar una internacin, la cual hubiera sidoinexorable por un agravamiento del estado de perturbacin psquica.

El acompaante permite muchas veces una presencia cercana, que no es la delamigo o familiar, precisamente cuando el terapeuta2 a cargo considera que lainterrelacincon la familia no es conveniente en determinadas situaciones, al menossin "mediaciones".O cuando se observa que el grupo de pertenencia habitual nopuede hacerse cargo del estado del paciente, por su angustia, por su agresividad,

etc. Resulta comn esta descripcin: que los familiares y amigos buscanexplicaciones y se encuentran con angustia; intentan comprender y se sientenincomprendidos; experimentan la impotencia y la frustracin ante los reclamos, laspreguntas, las demandas imperiosas del ser querido que se aleja repentinamente,los convierte en un enemigo imaginario, perseguidor, salvador, o una de las infinitasfiguras en que se deposita la locura...

En otra ocasin, se incluye al equipo de AT ante la agresividad en el vnculo entre unaadolescente con problemas de adicciones y sus padres, que era reflejo de una dinmicavincular que vena provocando fuertes conflictos desde hacia aos. La joven, debidoa elementos de su historia familiar, quedaba como aquel miembro del hogar quesiempre era marginada y criticada, respondiendo con episodios impulsivos, en unode ellos de tal autoagresin que debi ser hospitalizada. Al tiempo de concretarse su

retorno al domicilio, el trabajo progresivo del ATfue permitiendo desde ese espacioque las condicionespara un trabajo teraputicoinicialse fueran generando, debido aque con otro climano poda darse3. Luego del inicio del tratamiento de psicoterapia,con la presencia de ese tercero extra-familiar -que aqu se encarna en losacompaantes teraputicos- se genera en el trato cotidiano una cierta "toma dedistancia", lo cual resulta pacificador. Cuando ese vnculo con el espacio depsicoterapia se consolid, paulatinamente con ciertos cambios que se producan enesta paciente y en las relaciones familiares, se fueron reduciendo las horas deacompaamiento, hasta suprimirse.

Como vimos en las dos vietas anteriores, la inclusin demanera precisa del acompaamiento teraputico puede

plantearse, en sntesis: l-Con el objetivo de ayudar aconstruir las condiciones para que el dispositivo detratamiento se ponga en marcha,como sucedi en el casoanteriormente referido. 2-De manera frecuente es utilizadopara sostener ese dispositivo, en momentos de crisisseveras, ante situaciones de urgencia subjetiva. 3- Unatercera instancia la vemos en nuestra experiencia enaquellos casos en que se necesita destrabar-sivale laimgen-, o relanzar, el trabajo propio de un tratamiento,que aparece atascado:suele decirse que ah "no pasa


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rea depsicoanliss vnada", luego de un tiempo relativamente prolongado, observndose un cierto aplastamiento de lasubjetividad(aunqueno sean siempre pacientes cronificados,ni abordajes institucionales).Subrayemos que no se trata de un recurso aislado, que se implemente de manera generalizable,en cualquier momento y en cualquier caso. Se evaluar en funcin de la singularidad del

padecimiento, y de cada etapa del tratamiento4. Implica una construccin artesanal, desde unequipo interdisciplinarioo un terapeuta que en su estrategia de abordaje otorgue relevancia a loque suceda con esos vnculos, esas redes, la agresin o el sentimiento de sentirse agredido, sindejar esto librado a una supuesta evolucin espontnea. El AT se interna con su tarea tanto alldonde el sujeto ha perdido su orientacin temporo-espacial, en un momento de desborde afectivo,como para ofrecerse como mediador, gua, o amistoso componedoren ese encuentro/desencuentro,entre alguien aquejado por la locura (que es singular) y su prjimo, su barrio, su ciudad, los lugaresdonde podra estudiar, trabajar o divertirse... Lugares que en cierta coyuntura crtica le resultanintolerables, lo hacen sentirse como un "trapecista sin reg5,al borde de la cornisa.

Y podemos establecer en paralelo con el acompaamiento el lugar de la medicacin psicofarmacolgica, comoherramientas que con sus diferencias pueden ayudar a limitar ese sufrimiento en exceso, y a contener el desborde, la

agitacin, etc. Se trata, en este punto, de ubicar algo del orden de una estrategia y una poltica, donde los recursossean utilizados para favorecer a que la palabra advenga, y no para taponaraquello que ese sujeto sufriente expresa consu decir, y con sus actos. Cuando la hora y el mbito del consultorio no alcanza, con el acompaamiento se ofrece -

por la va de un semejante que no slo contiene sino que facilita ese acceso a la palabra- la apertura de espacios decierto orden simblico, que se inscriba como alternativa a la actuacin, ante la desesperacin de las imgenes quedesencadenan la violencia.

Finalmente ubicamos en otra instancia al ATcomo apoyo en un proceso de externacin,y en latarea de reinsercin social,sobre aquel territoriopblicodondetoda articulacin se ve deteriorada.En un dispositivo donde se trabaje lo relativo a la particularidad de la rehabilitacin social,consignemos que debemos diferenciar tambin entre las caractersticas de la posicin del

acompaante teraputico y la intervencin del trabajadorlasistentesocial. El AT intenta aportar alproceso de la cura, en ese extra-muros por fuera del hospital o del hogar, ampliando con otrasherramientas (para el terapeuta y el paciente) ese tratamiento. En un sujeto que podemos graficarcomo herido en su capacidad de vincularse, buscamos favorecer alguna salida del lugar que locronifica en una "enfermedad", que aumenta su gravedad, o lo expone en su falta de defensas(psquicas en este caso), frente a situaciones que hacen a su cotidianeidad. Un primer paso sersimplemente que pueda aliviarel dolor que lo inmoviliza,y reforzar sus posibilidades de acceder aalgn bienestar, lo cual no debemos suponer que es tan simple, ni tan insignificante.

En este punto, no se trata de imponerle un standard de rehabilitacin, ni forzarlo aque transite porcrculos recreativos o talleres laborales convenientemente cerrados, en serie; sino de disear unaestrategia que otorgue relevancia a las consecuencias que tiene para cada paciente la competencia

desmesurada a la que fuerza el mercado, al empujar a ese ciudadano segregado hacia un margen,cuando no al encierro que llega a suprimir tajantemente sus derechos civiles, estigmatizado bajola etiqueta de la enfermedad mental. Nos preguntamos: Dequ sujeto podemos hablar aqu, sino consideramos su lugar como ciudadano? Esto nos lleva nuevamente a pensar la insercin delAcompaamiento Teraputico en el sistema de Salud Pblica y Salud Mental. Sera necesariosituar esta temtica en el panorama socio-poltico de cada pas, para entender tambin de questamos hablando al ocuparnos de las instancias posibles de insercin cotidiana de un sujeto, dela realidadlaboral. Ante la fuerte exclusin socialactual, acceder al circuito laboral resulta ya depor s dificultoso para todo ciudadano que no tiene trabajo, con lo cual ese acceso se presentacasi inalcanzable para una persona que atraviesa un padecimiento psquico importante. En estecontexto el AT tiene una va sobresaliente de intervencin, en su posibilidad de articulacin con las


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'Y rea de psicoanlisisredes comunitarias que puedan hilvanarse y con los recursos laborales-educativos, que deben re-crearsepara cadacaso, para componer de manera individualizada algo de esa ligazn entre lo Polticoyel sujeto-ciudadano, con loslazos sociales implicados en esto. Lo individualizadohace a la singularidad de ese vnculo con un otro, el AT, quede acuerdo a cmo se construya su lugar estar habilitado para orientar una bsqueda, o motivarla, o quedarestrictamente como testigo, desde la escucha, sin opinin "personal", sin juzgar, lo cual sabrn tambin que no es

nada sencillo, y que no es sin consecuencias. En esta lectura, subrayemos que no ser el acompaante teraputicoalguien que "sabe"cul sera el biendel paciente, y qu tendra que hacer o dejar de hacer, a la manera de recetas,que indican qu es lo normal y qu es lo patolgico. No se plantea como un "modelo" de salud mental, ni quiereserlo, como tampoco a mi entender lo sera el terapeuta, aunque la posicin desde la cual organice su estrategiatendr consecuencias para el lugar del acompaante.

En la perspectiva que sostengo, el ATopera como un apoyo para intentar restaurar aquello deterioradoen el sujeto, aunque sea en un pequeo punto que sirva de anclaje, de referencia. A manera depuente, o como una va de entrada ante tantos lugares que el paciente percibe cerrados, y de los quetrata de mantenerse alejado, en la soledad que funciona como barrera. Con el eco de algn texto deWinnicott, dira que puede hacer de facilitadordelvnculo con el medio ambiente, cuando esto encuentrasus grietas, no ha sido facilitado, necesitando de un otro que ponga en escena algn espacio quefuncione como transicional, y amortige efectos que pueden resultar devastadores. Ni tan lejos ni tan

cerca, dira un viejo maestro, al referirse a la distancia que requiere cada ser humano en su contactocon los otros, tomando la metfora del puercoespn...Distancia que no se estipula de antemano,aunque fcilmente se adose el calificativo de "desequilibrio", o de "anormalidad", cuando se padecenSUS complicaciones.

REFERENCIASY BlBLlOGRAFlA1 Enrique Pichon Riviere: psicoanalista, fundador de la Asociacin Psicoanaltica Argentina, pionero en la introduccin delpsicoanlisis en el Hospital, con desarrollos innovadores en el campo de lo grupal, la Psiquiatra y Psicologa social.

2 Con este trmino me refiero aqu tanto al psiclogo, al psiquiatra, como al psicoanalista, sin entrar en consideraciones-que exceden las posibilidades de este artculo-en lo referente a las diferencias que tendr la orientacin del acompaamientoteraputico segn la direccin de la cura que se sustente desde esa instancia.

3 De hecho, con 18 aos, en esta joven haban existido numerosos intentos de comenzar con tratamientos psicolgicosy psiquitricos -menos por iniciativa propia que por pedidos familiares-. los cuales se vieron frustrados desde las primerasentrevistas, o al poco tiempo. Datos similares suelen reiterarse en los pedidos de AT.

4 Es necesario graduar con precisin los momentos para intervenir, los tiempos de duracin del esquema planteado, lo cualimplica ir calibrando da a da las respuestas a los requerimientos y los obstculos que aparezcan, los esfuerzosfamiliares, del entorno habitual, y del equipo profesional a cargo del caso. Su modalidad no es la misma cuando es recientela crisis (en un momento "agudo"), que si se utiliza para mantener una continuidad ante esos "huecos"que pueden quedarentre distintas etapas del tratamiento (internacin, centro de da, de noche, ambulatorio).

5Segn la notable expresin de J. C. Stagnaro al referirse al psictico (en: Acompaamiento Teraputico; Rossi,G. y 53Pulice,G., Edit. Polemos, Bs. As., 1997). I1 . Bauleo, A. (2004). "De Pichon Riviere a Italia, y de lo grupal a la desmanicomializacin", Entrevista en Revista lmagoAgenda, Nro. 80, Bs. As.,2. Blanger, B., y Riou, L. (1997). "Delimitacin del discurso delirantey lazo social", en: Tratar la psicosis, Apolln, W.,Bergeron, D., Cantin, L.(comp.); Buenos Aires, Ed. Polemos.3. Rabinovich,D. (1993). "Comentario de 'Acerca de la causalidad psquica"', en La Angustia y el Deseo del Otro. BuenosAires, Edit. Manantial.

4. Rivarola, G. (2002). "Acompaamiento teraputicoy funcin secretario", en: Eficacia clnica del AcompaamientoTeraputico; Manson, F.; Rossi,G.; y otros (Compiladores). Buenos Aires, Edit. Polemos.5. Rossi, G. (2003). "Historia del acompaamiento teraputico: movimientos socialesy en Salud Mental en Argentina delos aos '60, y surgimiento de esta prctica". Conferencia Indita, Buenos Aires.6 . Rossi, G. (2004). "ElDa, ms all delHospitai"; en: Hospital de Da - Particularidades de la clnica, Gustavo BertranComp.. Buenos Aires, Edit Minerva.7.Stagnaro,J.C. (1997). Entrevista en: Acompaamiento Teraputico; Rossi,G. y Pulice,G. Buenos Aires, Edit. Polemos.

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