el valor de la experiencia

GiordanoEvidencia

*** LA CONTIENDA DEL SIGLO ***

El valor de la experiencia

LlausasExperiencia vs PPV

Sabado27 abr XIV Congreso Nacional de Pediatría

Monterrey, N.L.

Campeón

Reta

dor

Saturday, April 27, 13

Round 1Saturday, April 27, 13

RETO: ¿Cuál es el diagnóstico? ¿Cómo lo tratarías?


Novato

• Diagnóstico: Alopecia Areata

• Tratamiento:

• RS Cochrane

• Esteroides tópicos


Veterano

• Diagnóstico: Tinea capitis

• Tratamiento:

• Sales de Talio

• Radiación


Round 1

Novato Veterano


Round 1

NovatoDiagnóstico ☒Tratamiento ☑

Veterano


Round 1

NovatoDiagnóstico ☒Tratamiento ☑

VeteranoDiagnóstico ☑Tratamiento ☒


*** LA CONTIENDA DEL SIGLO ***


vs EvidenciaExperiencia


Evidencia


Experiencia

YSaturday, April 27, 13

Toma de decisiones

Experiencia

Envejecimiento


Jefe del Servicio de Infancia Hospital 20 de Noviembre de

Henequeneros de Yucatán

1958


¿Qué significa EXPERIENCIA?

¿Qué significa EVIDENCIA?


Experiencia

• Advertimiento, enseñanza que se adquiere con el uso, la práctica o solo el vivir.

• Acción y efecto de experimentar

• Se refiere al conocimiento procedimental, conocer algo en lugar del conocimiento factual ¿qué son las cosas?

• Los filósofos tratan del conocimiento basado en la experiencia (conocimiento empírico) o un conocimiento a posteriori


EXPERIMENTAR…En las ciencias físico-químicas y naturales hacer operaciones destinadas a descubrir, comprobar o demostrar determinados fenómenos o principios científicos



EXPERTO… Práctico, hábil, experimentado



EXPERTO… Práctico, hábil, experimentado

EXCELENCIA… Superior calidad o bondad que constituye y hace digna de singular aprecio y estimación en su género una cosa


Discurso del Método... Segunda parte

FUNDAMENTOS

I. No admitir jamás cosa alguna como verdadera sin haber conocido con evidencia que así era



FUNDAMENTOS

II. Dividir cada una de las dificultades que examinare en tantas partes fuere posible y en cuantas requiriese su mejor solución



FUNDAMENTOS

III.Conducir con orden mis pensamientos, empezando por los objetos más simples y más fáciles de conocer para ascender poco a poco, gradualmente hasta el conocimiento de los más compuestos, e incluso suponiendo un orden entre los que no se preceden naturalmente.



FUNDAMENTOS

IV.Hacer en todo recuentos tan integrales y unas revisiones tan generales, que llegase a estar seguro de no omitir nada


Evidencia

• Certeza manifiesta y tan perceptible de una cosa que nadie pueda dudar de ella.

• Certidumbre de una cosa que nadie puede dudar racionalmente de ella.

(Del lat. evidentĭa).


Experiencia clínica• Conocimiento acumulado

• Aumento en la habilidad o destreza en la recolección de datos y en la habilidad para el examen físico

• Aumento en la habilidad, en el razonamiento diagnóstico

• Habilidad para establecer una relación de empatía y confianza en el paciente

Med Decis Making 1998;18:163-167Saturday, April 27, 13

¿De qué sirve la EXPERIENCIA?


¿A quién prefieren?

Pediatra recién egresado

Pediatra con 5 años de experiencia

#1 de 1000en examen de conocimientos

#200 de 1000 en examen de conocimientos


“La práctica hace al maestro”


¿Qué tanta práctica necesitas

para hacerte experto?


10,000 horas


Ericsson KA. Psychological Rev 1993;100(3):384

Hor

as d

e pr

áctic

a

Edad de los músicos (años)

ViolinistasProfesionalesMejores expertosBuenos expertosExpertos con menos desarrollo

PianistasAmateurs


4a�� x�� (52�� sem�� -�� 4�� sem�� vacaciones)


4a�� x�� (52�� sem�� -�� 4�� sem�� vacaciones)4�� x�� 48�� =�� 192�� sem�� durante�� la�� residencia


4a�� x�� (52�� sem�� -�� 4�� sem�� vacaciones)4�� x�� 48�� =�� 192�� sem�� durante�� la�� residenciaGuardias�� ABC�� =�� 90�� hrs/sem


4a�� x�� (52�� sem�� -�� 4�� sem�� vacaciones)4�� x�� 48�� =�� 192�� sem�� durante�� la�� residenciaGuardias�� ABC�� =�� 90�� hrs/sem192�� x�� 90�� =�� 17,280�� hrs



¡Experto�� al�� salir�� de�� la�� residencia!



¡Experto�� al�� salir�� de�� la�� residencia!

Lo�� dudo


Estudios muestran que se necesitan 10,000 horas de

práctica enfocada para convertirte en experto

Así que, según tu currículum, tú sólo

tienes suficiente experiencia para ser una amenaza incompetente

¿Cuántas horas ha

practicado usted

haciendo entrevistas de trabajo?

No me gusta hacia dónde

va esto

Dilbert.com


10,000 horas

o 10 años


A los que han jugado tenis por más de 10 años:¿Por qué no juegan como Roger Federer?


Memory & Cognition 2001;29(8):1146-52

Tableros de posiciones a jugadoes novatos, intermedios y veteranos


Memory & Cognition 2001;29(8):1146-52

Nivel intermedio Expertos

Con 5 segundos, los veteranos podían reproducir las posiciones del tablero y

pensar en la mejor jugada


Un dermatólogo con experiencia emite un diagnóstico correcto en

Norman GR, Rosenthal D, Brooks LR, et al. The development of expertise in dermatology. Arch Dermatol 1989;125:1063–8


Un dermatólogo con experiencia emite un diagnóstico correcto en

8 segundos

Norman GR, Rosenthal D, Brooks LR, et al. The development of expertise in dermatology. Arch Dermatol 1989;125:1063–8


Jugadores de ajedrez

Grupo de edad

¿Será que nos pasaría esto también en medicina?


Hobus PP, Schmidt HG, Boshuizen HP, et al. Contextual factors in the activation of first diagnostic hypotheses: expert-novice differences. Med Educ 1987;21:471–6.

Novato -vs- Veterano

• 18 expertos -vs- 17 novatos

• 32 casos clínicos: 3 diapositivas con retrato de paciente, antecedentes, motivo de consulta


VETERANOS Novatos


Diagnósticos correctos en 32 casosP = 0.0003


VETERANOS Novatos



12.1


VETERANOS Novatos



12.1 8.8


NOVATO:1.Ajusta el cinturón2.Acomoda espejos3.Inserta llave4.Enciende5.Con freno, cambia palanca6.Acelera...


VETERANO:Sin pensar, hace todo lo anterior de manera automática


Razonamiento clínicoModelos cognitivos

J Contin Educ Health Prof. 2010 Summer;30(3):153-60.


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20872769#



Analítico






Analítico No-analítico





Analítico

Recolectar información

de manera activa

Analizarla

Generar hipótesis diagnósticas

Esfuerzo mental


No-Analítico

Decisiones automáticas

basadas en experiencias previas


Razonamiento clínico

Analítico

No-analítico

Edad


Reconocimiento de patrones


¿Poroma ecrino?¿Queratoacantoma?¿Quiste epidérmico?

¿Coccidioidomicosis cutánea? ¿Queratosis pilaris?


Novato

Experto


Sin haber visto nunca un caso, ¿podría diagnosticarlo?


Entonces, definitivamente, la experiencia es

MUY VALIOSA


Entonces, definitivamente, la experiencia es

MUY VALIOSAy por lo tanto, entre más años de práctica,

a los pacientes les debe ir mejor...


Choudhry NK, Fletcher RH, Soumerai SB. Systematic review: the relationship between clinical experience and quality of health care. Ann Intern Med 2005;142:260–73.

Experiencia y calidad de la atención

• Revisión sistemática

• 59 estudios que cuantifican años de práctica, conocimiento médico y calidad de la atención

• Sólo estudios en inglés


Ann Intern Med 2005;142:260–73.

0

10

20

30

40

Calidad de la atención

Peor en todos los desenlacesPeor en algunos desenlacesAl principio es mejor, luego bajaSin relaciónMejor en algunos desenlacesMejor en todos los desenlaces

Núm

ero

de e

stud

ios

Entre mayor tiempo en práctica o mayor edad, la calidad de la atención es:

☚ peor ------------ mejor ☛


Ann Intern Med 2005;142:260–73.

0

5

10

15

Conocimiento Tratamiento actualizado Pericia diagnóstica

Peor en todo Peor en algunos desenlacesAl principio es mejor, luego baja Sin relaciónMejor en algunos desenlaces Mejor en todo

Entre mayor tiempo en práctica o mayor edad, la calidad de la atención es:

☚ peor --- mejor ☛ ☚ peor --- mejor ☛ ☚ peor --- mejor ☛

Núm

ero

de e

stud

ios


Southern WN, et al. Longer Lengths of Stay and Higher Risk of Mortality among Inpatients of Physicians with More Years in Practice. Am J Med. 2011 Sep;124(9):868-74.

• Estudio experimental

• Hospital de 3er nivel

• 6572 hospitalizaciones

Experiencia, E.I.H. y mortalidad




Am J Med. 2011 Sep;124(9):868-74.

• Pacientes de los 4 grupos según la edad del médico eran similares

• 59 médicos divididos según años de práctica: 0-5, 6-10, 11-20 y >20

• Se hicieron ajustes para controlar variables confusoras

Experiencia, E.I.H. y mortalidad




Am J Med. 2011 Sep;124(9):868-74.

10

0-5 años 6-10 años 11-20 años > 20 años

5.115.165.034.53

Días de estancia hospitalaria

Años de práctica

P = 0.001




Mortalidad

Am J Med. 2011 Sep;124(9):868-74.

Años de práctica:

0-5 años

6-10 años

11-20 años

>20 años

Mortalidad hospitalaria 1 1.14

(0.77 a 1.68)1.29

(0.83 a 2)1.71

(1.06 a 2.76)

Mortalidad a los 30 días 1 1.15

(0.90 a 1.47)1.11

(0.79 a 1.56)1.51

(1.05 a 2.16)

OR (IC95%)




¿Por qué???


• La práctica médica requiere habilidades que el estudiante puede no tener consigo al inicio, o que si las tiene están mal desarrolladas o no son confiables.

Acad Med. 2004 Oct;79(10 Suppl):S70-81.





• Es probable que los estudiantes “más exitosos” adquieran imágenes mentales orientadas a la solución de problemas y aprendizaje a través de la planeación y análisis






• Es probable que los estudiantes “más exitosos” adquieran imágenes mentales orientadas a la solución de problemas y aprendizaje a través de la planeación y análisis

• Por consecuencia el aprendizaje más rápido de los estudiantes talentosos está relacionado con diferencias individuales en la adquisición de imágenes mentales que apoyan el aprendizaje efectivo más que por habilidades innatas o capacidades básicas





Adaptado de “The scientific study of expert levels of performance: general implications for optimal learning and creativity”. K. A. Ericsson, High Ability Studies, 9, p. 90.

Experiencia

Des

empe

ño

Desempeñoexperto

Habilidades para el

quehacer diario

¿Nos hacemos “flojos”?


Deliberate practice and the acquisition and maintenance of expert performance in medicine and related domains. Acad Med. 2004 Oct;79(10 Suppl):S70-81.

Instrucción y experiencia

Des

empe

ño

Estudiante

Residente

Cardiólogo pediatra

Pediatra general




Norcini JJ, Kimball HR, Lipner RS. Certification and specialization: do they matter in the outcome of acute myocardial infarction? Acad Med 2000;75:1193–8

Tratamiento por médicos certificados (con exámenes) se asoció a una reducción del 15% en

la mortalidad de pacientes con IAM


Norcini JJ, Kimball HR, Lipner RS. Certification and specialization: do they matter in the outcome of acute myocardial infarction? Acad Med 2000;75:1193–8


la mortalidad de pacientes con IAM

Norcini JJ, Lipner RS, Kimball HR. Certifying examination performance and patient outcomes following acute myocardial infarction. Med Educ 2002;36:853–9.

Tratamiento por médicos certificados (con exámenes) se asoció a una reducción del 19% en la mortalidad de pacientes con IAM


¿Cómo nos recertifican en México?

Sin comentariosSaturday, April 27, 13

...con el paso del tiempo...


Hobus, Schmidt 1993

Desempeño diagnóstico

Años de práctica



0

3

6

9

Desempeño diagnóstico

Peor en todo Peor en algunos desenlacesAl principio es mejor, luego baja Sin relaciónMejor en algunos desenlaces Mejor en todo

Ann Intern Med 2005;142:260–73.

☚ peor --- mejor ☛



460

477.5

495

512.5

530

< 20 21-24 25-29 30-34 35-39

Años de práctica

Proc Annu Conf Res Med Educ. 1988;27:139-144

Exam

en d

e co

noci

mie

ntos




la mortalidad de pacientes con IAMAcad Med 2000;75:1193–8


la mortalidad de pacientes con IAMMed Educ 2002;36:853–9



Conocimiento ≄ Experto


Conocimiento ≄ ExpertoExperiencia ≄ Experto


Conocimiento ≄ ExpertoExperiencia ≄ Experto

Experiencia + Evidencia ➾ Experto


• Necesitamos experiencia, práctica

• Necesitamos conocimiento actualizado, científico, objetivo, ser evaluados

• Necesitamos ambos para ser expertos

• Necesitamos individualizar


ExperienciaPericia clínica

Pruebas objetivasInvestigación

Valores y preferenciasde los pacientes


ExperienciaPericia clínica

Pruebas objetivasInvestigación

Valores y preferenciasde los pacientes

MBE


En resumen…

• Es la experiencia clínica la que nos alerta de un problema y nos dice qué tenemos que buscar

Clin Neurosurg. 2009;56:54-6.




En resumen…


• Es la experiencia clínica la que nos alerta a un tratamiento potencial en un paciente individual





En resumen…


• Es la experiencia clínica la que nos alerta a un tratamiento potencial en un paciente individual

• Es la experiencia clínica la que nos ayuda a la interpretación prudente de la literatura





En resumen…

• El conflicto entre la experiencia clínica y la Medicina Basada en Evidencia es falso





En resumen…


• La MBE en su forma más pura no está basada sólo en un riguroso análisis de la literatura, sino también incorpora la experiencia clínica





En resumen…


• La MBE en su forma más pura no está basada sólo en un riguroso análisis de la literatura, sino también incorpora la experiencia clínica

• La atención médica individual nunca debe ser despreciada, más bien representa nuestra más alta vocación como médico





Los mitos del envejecimiento

1. La Decadencia del Cerebro es Inevitable

• Los hemisferios cerebrales se integran mejor con la edad

• El hemisferio izquierdo es el responsable del pensamiento linear, lógico

• El hemisferio derecho es el responsable de la creatividad e intuición

Brain World. Humanity’s new frontier; 2010:1(2)30-35



2. Me estoy volviendo tonto (p…) porque las neuronas de mi cerebro están muriendo

• La pérdida de algunas neuronas pavimenta la vía para nuevas conexiones que se desarrollan durante el proceso de aprendizaje

• Se le conoce como “escultura del cerebro”, que ocurre cuando el cerebro permanece activo y en constante aprendizaje




3. El cerebro del adulto no puede formar nuevas conexiones

• Un ambiente rico en estímulos (Juegos, descubrimientos, aprendizaje y retos) mantiene al cerebro activo y produciendo contantemente nuevas conexiones.

• A esta habilidad se le conoce como Neuroplasticidad



“ La tragedia de la vida es lo que muere dentro de

un hombre mientras vive”

- Norman Cousins -


Gracias


[email protected] giordano@sinestetosco

pio.com


mailto:[email protected]

























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