El uso de expansores tisulares en cirugíareconstructiva. Descripción de un caso clínico.

Los expansores tisulares son instrumentos empleados frecuentemente en cirugía re-constructiva humana, pero su uso en cirugía veterinaria es extremadamente infrecuen-te. Este artículo pretende presentar algunos aspectos generales de su uso en cirugíahumana, discutir sus posibles usos en cirugía veterinaria y descubrir su utilización conéxito en un caso clínico.Palabras clave: Piel; Expansión tisular; Cirugía reconstructiva.AVEPA, vol. 22, nº 3,2002

J M. Martf Herrero INTRODUCCiÓNThe Ohio State University VeterinarySchool. USA El concepto de estiramiento cutáneo progresivo ha sido utilizado en cirugía

humana y veterinaria para el cierre de grandes defectos de la piel. El uso de ex-pansores tisulares para este propósito ha sido bien descrito en cirugía humanadesde hace varias décadas. Su aplicación en cirugías de reconstrucción cutáneaplanificadas con tiempo, como es el caso de muchas cirugías oncológicas demama, cuello y extremidades, está muy extendido. Su uso experimental y clí-nico en cirugía veterinaria ha sido tambien descrito. La expansión cutáneaprogresiva y controlada se obtiene gracias a la inyección intermitente de suerofisiológico en receptáculos colocados quirúrgicamente en la zona subcutánea.La piel que recubre el expansor se estira progresivamente, a lo largo de días osemanas, y se utiliza para recubrir el defecto cutáneo adyacente, en la cirugíafinal.

CASO CLíNICO

Un perro de raza Boxer, macho castrado, de aproximadamente un año deedad, se presenta en nuestro servicio de emergencia tras haber sido atropella-do una media hora antes y recogido por un transeunte. El paciente presentabaheridas por abrasión que interesaban a la superficie medial del antebrazo distalizquierdo y zona carpiana. La herida por abrasión afectaba a una extensa zonade la superficie medial del radio distal, con pérdida completa de la apófisis es-tiloides medial y la mitad medial de la superficie articular radial, el ligamentocolateral medial de la articulación carporadial e intercarpal, cápsula articular,primer dígito y otros tejidos blandos de alrededor. Además, presentaba otra he-rida por arrastramiento que interesaba a la piel de la superficie ventral del ab-domen, de 5 cm de anchura a ambos lados de la línea media abdominal, desdeel cartílago xifoides hasta la zona inguinal, la cara medial de los pliegues cutá-neos inguinales y la cara rnediál del tercio proximal de ambos muslos. El pene,el prepucio y el escroto fueron avulsionados de la pared abdominal y estabanreflejados caudalmente, pivotando en la uretra escrotal. La pared muscular delabdomen estaba intacta. Los tejidos, tanto en el carpo como el de la pared ab-dominal estaban fuertemente contaminados con todo tipo de materiales, comonil gravilla, pelos y hojas secas.

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Tras la estabilización inicial del shock trau-mático, se obtuvieron radiografías torácicas yabdominales, que se estimaron normales,aparte de la presencia de una fractura púbicaderecha. Bajo anestesia general, el pacientefue preparado para cirugía y los tejidos deambas heridas fueron extensamente lavadosy desbridados. Tras una limpieza quirúrgicameticulosa, se procedió a la estabilización delcarpo izquierdo con un fijador externo trans-articular, uniplanar bilateral, como primeramedida hacia la artrodesis pancarpal. Exten-sas zonas cutáneas se dejaron cicatrizar porsegunda intención. Tras desbridar y limpiarconcienzudamente la herida cutánea abdomi-nal, la piel del flanco izquierdo, desde la paredcostal hasta el pliegue inguinal, fue separadade manera roma de la musculatura abdomi-nal y avanzada hasta suturarla a la linea alba.El pene, con el prepucio y el escroto fuerondevueltos a su posición normal y fijados a lalínea media abdominal. Se eliminó parcial-mente el espacio muerto con puntos de sutu-ra de fijación a la pared abdominal y variosdrenajes de Penrose. En la zona abdominalcranial, los labios de la herida abdominal fue-ron suturados pero, caudalmente, la pérdidacutánea sobre la pared abdominal, flanco,pliegue inguinal y muslo derechos era dema-sido extensa y la viabilidad de ciertas zonasde piel demasiado dudosa para permitir la su-tura total de la herida. Durante los primerosdías, las heridas carpales y abdominales semantuvieron cubiertas por vendajes, que secambiaban diariamente tras la irrigación co-piosa de las heridas con una solución de clo-rexidina diluida, para facilitar el crecimientodel tejido de granulación. Las zonas de pielque mostraban una necrosis evidente erandesbridadas a medida que aparecían. El pa-ciente estuvo conectado a un sistema de re-colección de orina cerrado, que ayudó a man-tener el vendaje abdominal seco. Paraintentar estirar la piel, se procedió a la aplica-ción de tiras de Velcro adheridas a la piel, aambos lados del tejido de granulación, que sefijaban, estirando la piel disponible, tras cadacambio de vendaje. Tres de las almohadillasde fijación a la piel se desprendieron por latensión y tuvieron que ser reaplicadas. Trecedías tras la primera cirugía, se procedió a ce-rrar el resto de la herida, ya cubierta por teji-do de granulación, mediante una combina-ción de levantamiento y avance cutáneos,incisiones de alivio de tensión y colgajos cu-

Fig. 1. Aspecto del area abdominal e inguinal del pa-ciente tras la dehiscencia de la segunda cirugía.

táneos locales. El cierre de la herida fue com-pleto pero con considerable tensión en susbordes cutáneos. A pesar de la colocación deun voluminoso vendaje inguinal y del confi-namiento estricto del paciente para minimizarel movimiento y la tensión tisular, la heridaexperimentó una rápida progresión hacia ladehiscencia tisular completa (Fig. 1).El defecto cutáneo inicial habia destruído la

piel de las zonas epigástrica y paraprepucialde ambos lados y, por tanto, eliminaba la po-sibilidad de usar colgajos de patrón axial ba-sados en los vasos epigástricos superficiales.Ningún otro colgajo de los comúnmente usa-dos en este área, como el basado en la ramadorsal de la arteria circunfleja ilíaca profunda,hubiera alcanzado la zona inguinal y la parteproximal de la superficie medial del muslocon suficiente superficie de piel. La imposibi-lidad práctica de eliminar el movimiento enesta zona inguinal impedía el uso de injertoscutáneos libres. Cuatro semanas después dela primera cirugía, se procedió a la implanta-ción subcutánea de un expansor tisular de200 ml (Fig. 2), en la cara craneolateral delmuslo derecho, sobre el músculo cuádriceps.La posición del expansor coincidía con la zo-na de vascularización de la rama ventral de laarteria circunfleja ilíaca profunda. Durante lasdos semanas posteriores a su implantación,se realizó una inyección diaria de 25 mi desuero fisiológico estéril en el expansor, demanera aséptica y utilizando un imán transcu-táneo para la localización del punto de inyec-ción. Diariamente se inspeccionó la piel quecubría el expansor para evaluar su estado encuanto a temperatura, tensión, color o cual-quier otro dato significativo. A los diez díasdel comienzo de la expansión, debido a la ten-

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Fig. 2. Expansor tisular de 200 tnl, usado en este casoclínico.

sión creciente, el límite medial del área cutá-nea intacta se desgarró del tejido de granula-ción de la cara medial del muslo y parte delexpansor quedó expuesto al aire libre. Trascatorce días de expansión ininterrumpida, elexpansor contenia 350 mi y la medición de laconvexidad máxima del expansor, compara-da con la longitud máxima del defecto cutá-neo, indicaban que se había generado pie/ su-ficiente para cerrar la herida (Fig. 3). En laúltima cirugía, se retiró el expansor y se pro-cedió a la transposición y sutura del colgajode piel producido en la cara lateral del muslo,sobre el tejido de granulación en la cara me-dial del muslo, zona inguinal y abdominal de-rechas. Tanto el colgajo cutáneo como la caralateral del muslo presentaban una cierta reac-ción fibrosa como respuesta tisular al expan-sor, pero la abundante vascularización delcolgajo era evidente tanto en su superficiesubdermal como por el sangrado adecuadoque presentaban en sus bordes de incisión. Elcolgajo se suturó a la linea media y al bordederecho prepucial, asegurándose de eliminarel espacio muerto mediante suturas de fija-ción y drenajes pasivos de Penrose. A conti-nuación, se retiró el fijador externo del ante-brazo, cuyos clavos ya mostraban ciertapérdida de anclaje, y se aplicó una placa decompresión de 2,7 mm, junto con un injertode hueso esponjoso, como paso definitivo ha-cia la artrodesis pancarpal. Se colocó unasonda uretral conectada a un sistema cerradode drenaje urinario y se aplicó un vendaje li-geramente compresivo sobre el muslo dere-cho y la zona inguinal. El vendaje se cambió ylos drenajes se retiraron al tercer día posta pe-ratorio, procediéndose a la retirada definitivadel vendaje y la sonda uretral al sexto día tras

Fig. 3. Cara lateral del muslo derecho mostrando elabultamiento producido por la presencia del expansor ti-sular, parcialmente visible en la parte proximomedial delmuslo.

la operación. El paciente fue dado de alta seissemanas después del accidente, con el carpoizquierdo protegido por un vendaje que incor-poraba una férula en posición palmar. Ochosemanas después de la artrodesis pancarpal,se realizó una radiografía que demostrabauna fusión ósea carpal completa, por lo quese retiró la férula y se le dió al paciente el altadefinitiva, sin restricción de ejercicio. La pielde la región abdominoinguinal había cicatri-zado perfectamente y el pe/o habia crecídosin problemas, incluso en la cara medial delmus/o (Figs. 4 y 5).

DISCUSiÓN

Este caso representa un buen ejemplo devaloración de todas las opciones posibles a lahora de planear una cirugía reconstructivamayor, como es el cierre de una herida cutá-nea muy extensa en un area difícil de inmovi-lizar y en un paciente sin excesiva laxitudtisular. Las técnicas habituales de levanta-

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Fig. 4. Cara lateral del muslo derecho, ocho semanasdespués de la cirugia.

miento y avance cutáneos sólo sirvieron paracerrar aproximadamente la mitad de la super-ficie sin piel de la zona abdómino-inguinal. Eluso de colgajos vascularizados de patrónaxial se basa en la rotación de un colgajo depiel vascularizada por una arteria cutánea di-recta'. De esta manera, el riego sanguíneo alcolgajo esta garantizado y no depende única-mente de los vasos del plexo subdermal, quenutren la piel de manera menos predecible.Sin embargo, el colgajo vascularizado idealpara el cierre de heridas inguinales y de zonamedial de muslo, esto es, el basado en las ar-terias epigástricas superficiales había sidodestruído en el accidente. Otros colgajos vas-cularizados de la zona, como el basado en larama ventral de la arteria circunfleja ilíacaprofunda, hubieran servido para cubrir partedel defecto cutáneo abdominal pero no ga-rantizaban la superficie de piel necesaria parael cierre completo'.Un injerto cutáneo libre, no vascularizado,

podría haber sido utilizado una vez formado eltejido de granulación. El más comúnmente uti-lizado de estos injertos es posiblemente el in-jerto en malla, en el que un trozo de piel degrosor total, perforado varias veces para facili-

Fig. 5. Aspecto del area abdominal e inguinal del pa-ciente, ocho semanas después de la cirugía.

tar su expansión en forma de malla, se suturasobre el tejido de granulación maduro. Estosinjertos, al no llevar su riego sanguíneo pro-pio, dependen de su conexión rápida y com-pleta a un tejido de granulación bien desarro-llado, limpio y vascularizado que puedaofrecer un exudado rico en suero que penetrela derrnis-, Uno de los principales requisitospara el éxito de estos injertos es la completainmovilidad del injerto con respecto al tejidode granulación sobre el que se coloca. El autorestimó que hubiera sido imposible inmovilizarla zona del pliegue inguinal y zona proximo-medial del muslo de manera total durante eltiempo necesario para la cicatrización del in-jerto y, por lo tanto, esta idea fue descartada.Tambien podría haberse utilizado un injerto

cutáneo o miocutáneo libre vascularizado, co-mo por ejemplo, el colgajo libre fasciocutá-neo safena medialê o el colgajo libre miocutá-neo del trapecio", Estas técnicas requierenuna extensa formación en microcirugía y unconocimiento profundo de este tipo de cirugí-as. La incertidumbre sobre el estado de losvasos de conexión, por ejemplo los vasos fe-morales o los safenas, como en cualquier ca-so traumático, hubieran hecho necesaria unaangiografía previa al trasplante, para asegu-rarse de su viabilidad.Se ha descrito" el uso de pliegues cutáneos

para el cierre de heridas esternales e inguina-les extensas. La aplicación de esta técnica esmucho más factible en gatos, con mayor dis-ponibilidad y elasticidad de piel, que en pe-rros. En nuestro caso, el hecho de que nuestropaciente no presentara una elasticidad cutá-nea suficiente y que la pérdida de piel tambiénafectaba a los pliegues inguinales, hacía impo-sible la aplicación de esta técnica.

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La piel posee una elasticidad propia que va-ria según la especie, el individuo y la regióndel cuerpo, entre otros factores. Esta elastici-dad cutánea puede ser incrementada, de ma-nera forzada o inducida, si se aplica una fuer-za de estiramiento o tensión durante un ciertotiempo. El colágeno cutáneo se reorganizamediante un fenómeno viscoelástico de rela-jación de stress y deformación progresiva,que ocurren de manera rápida y puede me-dirse tras sólo unos minutos de la aplicaciónde la tensión", La técnica de la presutura, des-crita en cirugía humana, se basa en este fenó-meno y consiste en la aplicación de suturasde colchonero para imbricar la piel a amboslados de la herida cutánea. La reducción de latensión necesaria para cerrar la herida es con-siderable tras 24 horas, y puede ser suficientetras solo 2'5 horas de la aplicación de las su-turas", Otros métodos de estiramiento cutá-neo junto a una herida se han descrito en ci-rugía reconstructiva humana, como el uso detensadores o incluso ganchos de tensiónê". Encirugía veterinaria se ha descrito el uso de ti-ras de Velero como tensadores, adheridas a lapiel con pegamento, como técnica barata y noinvasiva de estiramiento cutáneo prequirúrgi-ca 10. Estas tiras producen tensión continua,pero adaptable a las necesidades de cada pa-ciente, pueden ayudar a conformar vendajesen el manejo de heridas abiertas y permitenla inspección rápida de la herida sin interrum-pir el proceso de estiramiento. Su complica-ción más frecuente es el despegamiento delas almohadillas de fijación de la piel.El concepto de la expansión quirúrgica cu-

tánea, progresiva y controlada 11, forma la ba-se del desarrollo de los expansores tisulares,

Summary

artefactos que insertados bajo la piel puedenser inflados desde el exterior por medio deinyecciones intermitentes de suerofisiológico. A lo largo de días o semanas,el expansor incrementa gradualmente la su-perficie de la piel que lo cubre y facilita así elcierre de defectos cutáneos advacentes F. Es-tos artefactos han sido muy utilizados en ci-rugía reconstructiva de mama, cabeza y cue-llo, tronco y extremidades P!". Por lo general,estos expansores de silicona inflables poseenuna zona, llamada boca de inyección, hechade un material plástico especial, resistente a lafuga tras su perforación repetida por una agu-ja hipodérmica. Esta boca de inyección tieneuna superficie metálica de refuerzo trasero pa-ra evitar que la aguja penetre la superficie desilicona y puede estar localizada sobre el mis-mo expansor o conectado a él mediante un tu-bo corto y flexible. La experiencia publicadaen el uso de estos expansores en el campo ve-terinario está ceñida a un escaso número deartículos sobre su uso experirnentalP: 17 y so-bre su uso clínico en diferentes anirnales'ê 19.

Hasta el momento, su utilización en una serieimportante de casos clínicos no ha sido publi-cado todavía, sin duda debido al coste de es-tos instrumentos y a la rara indicación de suuso, dada la abundancia de piel y la elastici-dad cutánea de nuestros pacientes. Paraamortizar su coste, los expansores se puedenreutilizar, tras ser re-esterilizados con óxido deetileno y también se pueden expandir por en-cima de su volumen nominal, en vez de utili-zar un expansor de mayor capacidad. En el ca-so aquí presentado, su utilidad fueincalculable debido a la falta de otras opcio-nes quirúrgicas para el cierre de la herida.

Tissue expanders are devices commonly used in human reconstructive surgery. Due to the skin elasticity of our pa-tients, their use in veterinary surgery is extremely rareo This paper intends to present some general aspects of theiruse in human surgery, to discuss their possible application in veterinary surgery and to describe their successful usein a c1inical case.

Key words: Skin. Tissue expansiono Reconstructive surgery.

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