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El sistema de salud en Argentina:
situación actual y desafíos
Eduardo Fracchia1
Martín López Amorós2
Documento de Trabajo - Octubre de 2016
Resumen:
El presente documento resume las principales características del sistema de salud
argentino. Se hace especial énfasis en las características y funcionamiento de los tres
subsistemas que lo componen: el público, el de seguridad social y el privado. Se
estudian además sus resultados, en particular en lo que refiere a su calidad y equidad.
Por último, se sugieren posibles líneas de trabajo orientadas a producir una versión
superadora del actual sistema de salud.
1 Departamento de Economía, IAE – Universidad Austral 2 Universidad de Buenos Aires y Universidad Argentina de la Empresa
1. Introducción
El sistema de salud de un país es uno de los principales determinantes de la calidad de
vida de su población. Desde este punto de vista, es evidente que uno de los objetivos
de todo gobierno debe ser velar por un sistema de salud de la mayor calidad posible.
Sin embargo, y pese a su importancia, la literatura muestra que la salud en Argentina
arrastra una serie de dificultades estructurales desde hace décadas.
Durante ese período se han impulsado diferentes modificaciones, más o menos
profundas, con los objetivos de mejorar la calidad de las prestaciones y su
sustentabilidad financiera. Pese a estos intentos por corregir su rumbo, el sistema de
salud de Argentina ha mantenido en estas décadas sus características fundamentales,
mejorando en algunos aspectos pero, incluso, empeorando en otros.
La reforma de un sistema de salud es por lo general una tarea muy compleja, por la
multiplicidad de elementos en juego. Esto es especialmente cierto en la Argentina,
por la diversidad de actores involucrados y por la debilidad de los mecanismos de
coordinación entre éstos. No obstante la dificultad, es evidente que Argentina tiene
un potencial de mejora en este aspecto.
Es en torno a esta última cuestión que gira el presente documento. El objetivo central
de este trabajo es aportar una caracterización del sistema de salud argentino, con la
mirada puesta en las posibles mejoras que a éste puedan introducírsele con el fin de
propiciar la obtención de resultados más satisfactorios en materia de indicadores
sanitarios.
Entender las mejoras necesarias requiere como punto de partida de una compresión
acabada de los componentes, funcionamiento, fortalezas y debilidades del sistema de
salud del país, y son esos los elementos estudiados a lo largo de este trabajo. Para ello,
en la sección 2 se describirán las principales características del sistema de salud,
enfatizando la convivencia de los tres subsistemas que lo conforman. En la sección 3
se dimensionará el peso de cada uno de los subsistemas identificados.
La sección 4 de este trabajo se concentrará en analizar el rendimiento del sistema de
salud de Argentina a partir de diferentes enfoques e indicadores. La sección 5 del
presente documento estará abocada a identificar las limitaciones y desafíos del
sistema, de acuerdo a su situación actual. La sección 6 estará dedicada a discutir los
lineamientos de los principales aspectos a modificar para mejorar la situación sanitaria
de la Argentina. Por último, en la sección 7 se discutirán las principales conclusiones
extraídas de este estudio.
2. El sistema de salud en Argentina
Hay diferentes abordajes posibles para el estudio del sector de salud de un país, y de la
Argentina en particular. Un posible abordaje es a través del estudio de los agentes
financiadores, esto es, aquellos que cubren la provisión de los servicios de salud. Un
segundo abordaje posible es a través de sus prestadores. Los prestadores son los
profesionales e instituciones involucradas de manera directa en la prestación de los
servicios de salud. Finalmente, el sistema puede ser analizado a partir de sus
diferentes demandantes.
En este trabajo el eje estará puesto en el estudio desde el sistema de salud desde el
punto de vista de los financiadores. No obstante, las características del sistema hacen
necesario tomar en cuenta las otras dimensiones a la hora de analizar su
funcionamiento, ya que estas se encuentran interconectadas. Por ejemplo, como se
verá, el acceso de la población a alguno de los subsistemas de financiación de los
servicios de salud guarda relación con las características de la demanda. De la misma
forma, el subsistema de financiación condiciona la oferta de prestadores a la que
acceden los beneficiarios del sistema.
Desde el punto de vista de la financiación, el sistema de salud de Argentina se
encuentra estructurado a partir de tres subsistemas, cada uno de los cuáles cuenta con
una población objetivo diferente, aunque esta división no siempre es evidente ni se
verifica en la práctica. Los tres subsistemas en cuestión son el público (sistema
nacional, sistemas provinciales y sistemas municipales), el de seguridad social (obras
sociales nacionales y provinciales y PAMI) y el privado (mutuales y empresas de
medicina prepaga).
En las próximas páginas se describen estos tres subsistemas, así como sus fuentes de
financiamiento y los principales aspectos del marco regulatorio en que operan.
2.1 Subsistema público
El subsistema público de salud de la Argentina puede ser analizado desde diferentes
aristas, puesto que su función va más allá del financiamiento y la prestación de
servicios sanitarios. El sector público argentino (en sus tres niveles; nacional,
provincial y municipal) interviene en el sistema de salud a través de dos canales: a) la
legislación, regulación y control y b) la prestación directa de servicios. Aunque el eje
en este estudio estará puesto en el rol del estado como prestador directo de servicios
de salud, su rol en materia de legislación, regulación y control no puede ser ignorado a
la hora de brindar una descripción completa del funcionamiento del sistema de salud
de la Argentina.
El marco general para la prestación de servicios de salud por parte del estado está
dado por la Constitución Nacional, que establece en su artículo 42 que los
consumidores tienen derecho, entre otros, a la protección de la salud. Pese a esto, la
provisión de servicios de salud no se encuentra explicitada en la Carta Magna. En el
régimen federal argentino, toda facultad no delegada explícitamente a la Nación
recae sobre las provincias, por lo que las responsables primarias de la atención
sanitaria en el subsistema público son, efectivamente, las 23 provincias argentinas y la
Ciudad Autónoma de Buenos Aires. En este sentido, la mayor parte de las provincias
cuenta en su Constitución con referencias explícitas a la obligación del estado local de
prestar cobertura sanitaria a los habitantes del suelo argentino.
Este esquema impone una clara división de tareas entre los diferentes niveles
jurisdiccionales del estado argentino. El estado nacional ejerce, a través del Ministerio
de Salud, la conducción de la política sanitaria, mediante el dictado de normas, el
diseño e implementación de planes y programas específicos, la ejecución de acciones
concretas y la coordinación con las provincias y municipios. Las provincias, por su
parte, cuentan con sus propios sistemas de salud, influidos por la nación pero
independientes de ésta y del de las otras provincias. Éstas, junto con los municipios,
son las principales responsables de la prestación directa de servicios de salud.
En términos generales, el subsistema público de salud está diseñado para prestar
cobertura a los sectores que no cuentan con acceso al subsistema de seguridad social
ni al subsistema privado. En ese sentido, ejerce un rol de “garante de última instancia”
del acceso de la población a la cobertura de salud. Es gracias a la cobertura brindada
por el subsistema público que el acceso a la salud en Argentina es universal.
Como se observa en la tabla a continuación, el nivel provincial concentra la mayor
parte de los establecimientos sanitarios públicos del país, ya que operan bajo ese nivel
jurisdiccional 6.042 de los 10.100 centros estatales. Los municipios operan 3.953 de los
establecimientos, mientras que el rol del estado nacional en este aspecto es marginal
y sólo tiene presencia relevante en el caso de los establecimientos de salud
complementarios, que en general prestan servicios a diferentes dependencias de la
Administración Pública.
Tabla 1 – Establecimientos de salud en 2016
Fuente: Sistema Integrado de Información Sanitaria Argentino, Ministerio de Salud de la
Nación
Se observa un rol dominante del sector público provincial en los establecimientos con
y sin internación, y en los Centros de Atención Primaria (CAPs), que pretenden
funcionar (aunque no siempre lo logran) como puerta de entrada al subsistema
público de salud. Los municipios, no obstante, tienen un rol que no es marginal,
controlando el 40% de los CAPs y de los centros sin internación (salas de atención
municipales). Un análisis más desagregado de la distribución de los establecimientos
muestra que el rol de los municipios está principalmente enfocado en la atención
primaria y en las consultas (alrededor del 40% de los centros sin internación son
municipales).
Como señala Cetrángolo (2014), el subsistema público de salud es responsable casi
exclusivo de “las tareas relacionadas con la prevención, atención de enfermos
crónicos, internación psiquiátrica, infecto contagiosos, quemados, etcétera, y
sostiene una red de servicios de urgencia y atención primaria, cubriendo
geográficamente todo el país”. En otros términos, el subsistema público no sólo es
responsable de brindar cobertura a los sectores de la población más vulnerables desde
el punto de vista económico, sino que también asume parte de los servicios que, por
cuestiones de rentabilidad, no son brindados por los otros subsistemas.
Como se señaló con anterioridad, el rol del sector público en el sistema de salud
argentino incluye pero excede su función como prestador. De acuerdo al Decreto
Nacional Provincial MunicipalTotal
públicos
Centros de Atención Primaria (CAP) 34 4.933 3.337 8.304 217 4.776 114 13.411
Establecimiento de salud con internación
general4 845 289 1.138 25 1.082 24 2.269
Establecimiento de salud sin internación de
diagnóstico0 23 3 26 6 2.064 2 2.098
Establecimiento de salud con internación
especializada en tercera edad0 25 184 209 0 1.584 2 1.795
Establecimiento de salud sin internación de
tratamiento1 34 29 64 4 1.569 88 1.725
Establecimiento de salud complementario 60 87 60 207 8 1.288 45 1.548
Establecimiento de salud con internación
especializada en otras especialidades2 23 21 46 1 482 4 533
Establecimiento de salud con internación
especializada en salud mental2 37 7 46 0 352 0 398
Establecimiento de salud con internación
especializada en maternidad/m.infantil1 18 16 35 2 33 1 71
Establecimiento de salud con internación
especializada en pediatría1 17 7 25 1 24 0 50
TOTAL 105 6.042 3.953 10.100 264 13.254 280 23.898
Privado Otros TOTALTipo de establecimiento
PúblicosObras
sociales
13/2015, el Ministerio de Salud de la Nación tiene, entre otras, las siguientes
funciones:
i. Fijar objetivos de salud y elaborar e implementar políticas para alcanzarlos
ii. Regular y fiscalizar el acceso y la calidad de la atención médica
iii. Coordinar, articular y complementar los sistemas de salud estatales del ámbito
nacional, provincial y municipal, de la seguridad social y del sector privado
iv. Regular los planes de cobertura de salud
En consecuencia, el Ministerio de Salud de la Nación ejerce un rol de integrador y de
coordinar de otros muchos organismos, que incluyen a los ministerios de salud de las
23 provincias argentinas y de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires y a una serie de
organismos dependientes, centralizados o descentralizados. Uno de los instrumentos
centrales en esta coordinación y en la definición de líneas de acción son los Programas
Nacionales, implementados en general de manera conjunta con las provincias y
municipios.
También es fundamental el rol que juegan diversos organismos dependientes del
estado, entre los que cabe mencionar a los siguientes:
i. Superintendencia de Servicios de Salud (SSS): Tiene a su cargo la regulación
y control de las obras sociales y de las empresas de medicina prepaga.
ii. Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica
(ANMAT): Regula todo lo relacionado a la producción y comercialización de
medicamentos, alimentos y tecnología médica.
iii. Administración Nacional de Laboratorios e Institutos de Salud (ANLIS):
Desarrolla y coordina acciones de prevención de la morbimortalidad causada
por enfermedades infecciosas y con base genética o nutricional. Está integrada
por diversos laboratorios y centros de investigación públicos.
iv. Instituto Nacional Central Único Coordinador de Ablación e Implante
(INCUCAI): Legisla y regula todo lo relativa a donación y trasplante de
órganos.
El ámbito por excelencia en la coordinación de los diferentes sistemas de salud
públicos es Consejo Federal de Salud (COFESA), integrado por los ministerios de salud
de la nación, las 23 provincias y la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Análogamente,
el Consejo Federal Legislativo de Salud (COFELESA) nuclea a los legisladores de las
Comisiones de Salud de las legislaturas nacionales y provinciales.
2. 2 Subsistema de seguridad social
El subsistema de seguridad social constituye el eje fundamental en torno al cual gira el
sistema de salud argentino. Desde comienzos de la década de 1970, el sistema de
obras sociales (incluyendo al INSSJP, o PAMI) se consolidó como la principal puerta de
entrada de los argentinos a la cobertura de salud. De hecho, actualmente se estima
que en torno al 53% de la población argentina cuenta con cobertura de una obra
social, lo que mantiene a este subsistema como el de mayor peso en el sistema de
salud de la Argentina.
Dentro del subsistema de seguridad social, a su vez, conviven grupos diferentes. En
primer lugar, las obras sociales nacionales, vinculadas en cada caso a un sindicato,
ligado a su vez a una rama de actividad económica. En segundo término están las
obras sociales provinciales, que prestan cobertura a los empleados públicos de las 23
provincias de la Argentina y de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. A estas se suma
el PAMI, la obra social del Instituto Nacional de Seguridad Social para Jubilados y
Pensionados (PAMI), que brinda cobertura a jubilados y pensionados. Por último,
diferentes fuerzas de seguridad cuentan con obras sociales propias.
El canal de acceso al sistema de seguridad social, en el caso de las obras sociales, son
los aportes y contribuciones de los trabajadores formales (incluidos monotributistas).
Todo trabajador formal (tanto en relación de dependencia como monotributistas)
tiene derecho a acceder a la cobertura de una obra social, para lo que debe realizar un
aporte obligatorio.
Aunque cada obra social cuenta con relativa autonomía para definir los límites de su
cobertura, el mínimo de prestaciones se encuentra delimitado por el Programa
Médico Obligatorio (PMO), que también impone un límite inferior al servicio brindado
por las empresas privadas. En términos prestacionales, la mayor parte de las obras
sociales operan a través de centros privados. Como se observa en la Tabla 1, las obras
sociales cuentan con sólo 264 establecimientos propios, lo que implica un promedio
de menos de un establecimiento por obra social.
El marco regulatorio del sector está integrado por varias leyes y decretos. Las leyes
23.660 (creación del régimen de obras sociales) y 23.661 (creación del Sistema
Nacional de Seguro de la Salud, ANSSAL, posteriormente reemplazado por el Fondo
de Redistribución del Seguro de Salud) de 1988 constituyen el entorno legal general
para las obras sociales, que se encuentran reguladas por la Superintendencia de
Servicios de Salud.
Tras su creación, el sistema sufrió una serie de reformas. En particular, en la década de
1990 el sector estuvo expuesto a una serie de reformas orientadas a darle mayor
competitividad y eficiencia. Entre las medidas adoptadas cabe destacar la
incorporación de la libre elección por parte de los beneficiarios, mediante el Decreto
9/1993. Esta modificación implicó un cambio muy significativo en el esquema hasta
entonces vigente, ya que rompió el vínculo entre la rama de actividad del trabajador y
su obra social. Esta movilidad fue posteriormente limitada en 2001, estableciéndose
que el traspaso de obra social sólo puede realizarse una vez al año, y que los
beneficiarios de obras sociales sindicales sólo pueden optar por otra obra social
sindical, mientras que los beneficiarios de obras sociales de dirección sólo pueden
optar por otra obra social de dirección.
Esta libre elección buscaba estimular la competencia entre las obras sociales. Sin
embargo, tuvo como efecto negativo el fenómeno de “descreme” de las obras
sociales. Esto es, los trabajadores tendieron a migrar a obras sociales con un mayor
nivel de ingreso promedio, con el fin de beneficiarse del subsidio cruzado que implica
realizar un aporte por debajo de la media. A estos movimiento se sumaron los de
trabajadores que decidieron derivar sus aportes a empresas de medicina prepaga,
como se verá más adelante. Esto perjudicó a las obras sociales de actividades con un
salario medio relativamente bajo. En un intento por evitar un deterioro inaceptable en
la calidad de la cobertura, el Decreto 492/1995 creó el Programa Médico Obligatorio
(PMO). El PMO establece una serie de servicios y medicamentos al que deben tener
acceso los beneficiarios de todas las obras sociales, por lo que establece un piso en su
cobertura.
Las obras sociales provinciales, por su parte son reguladas a nivel local, lo que da lugar
a una gran heterogeneidad entre las diferentes provincias argentinas. Incluso, el PMO
no se encuentra vigente para estas obras sociales, aunque en diversos casos sí se
contempla, de manera explícita, un mínimo de cobertura de su parte.
A diferencia del subsistema público, que se financia a partir de la recaudación
tributaria, las obras sociales nacionales se financian principalmente a partir del aporte
de los trabajadores formales y de sus empleadores. En el caso de los empleados en
relación de dependencia (que representan cerca del 85% de los aportantes al sistema
de obras sociales), el aporte asciende al 9% del salario bruto (3% aportado por el
empleado y 6% por el empleador). En el caso de los monotributistas, el aporte es fijo a
lo largo de las categorías, y al momento de realizarse este trabajo ascendía a $323
mensuales.
Un problema central en este esquema de financiamiento es la heterogeneidad que
lleva implícita. Esto porque, con la excepción del caso de los monotributistas, el aporte
per cápita depende directamente del salario del beneficiario, y se observan diferencias
significativas entre las distintas obras sociales. Este problema se vio agravado por el
mencionado descreme de las obras sociales.
El mecanismo elegido para lidiar con este problema fue el de la generación de
compensaciones a las obras sociales de menores ingresos, a través de diferentes
mecanismos. En ese sentido, el Decreto 492/1995, que creó el PMO, también creó el
Fondo Solidario de Redistribución, que garantizaba un aporte promedio mínimo a
todas las obras sociales. El objetivo era evitar el desfinanciamiento de las obras
sociales de menores recursos.
Como señala Cetrángolo (2014), la creación del Fondo Solidario de Redistribución
implicó la consolidación de la asimetría del sistema, ya que buscaba garantizar un
aporte mínimo, pero no tendía a generar homogeneidad entre las obras sociales.
Posteriores modificaciones (Decretos 486/2002 y 1901/2006) introdujeron cambios al
Fondo Solidario de Redistribución, pero sin alterar su configuración fundamental. La
más importante de las modificaciones se concretó con el Decreto 1609/2012, que creó
el Subsidio de Mitigación de Asimetrías (SUMA). En la normativa se indica que el 6%
de la recaudación del sistema de obras sociales debe ser repartido de la siguiente
manera:
i. 20% para todos los agentes con más de 5.000 afiliados
ii. 80% distribuido entre todos los agentes, de manera proporcional al número de
afiliados
Además, se establece que los agentes con menos de 5.000 beneficiarios y con un
aporte medio inferior al promedio del sistema serán compensados hasta llegar a ese
aporte medio. Por último, el Decreto 1.386/2013 creo los sistemas SUMARTE y
SUMA70, que contemplan compensaciones adicionales orientadas a garantizar la
inclusión de monotributistas y mayores de 70 años.
La situación de las obras sociales provinciales es significativamente distinta.
Generalmente entes autárquicos, no son reguladas a nivel nacional sino por cada
provincia. Además, a diferencia de las obras sociales nacionales, no están expuestas a
la libertad de elección por parte de los trabajadores, lo que genera, hasta cierto punto,
un mercado cautivo. Se financian a través de los aportes y contribuciones, y en
algunos casos se cuentan con ingresos adicionales por copagos y/o transferencias de
los gobiernos provinciales.
El PAMI, por su parte, también es un ente autárquico. Originalmente concebida para
brindar servicios de salud a jubilados y pensionados, mediante el Decreto 28/1974 se
sumaron a su cartera los beneficiarios de pensiones por vejez, invalidez y leyes
especiales. Posteriormente se realizaron otras incorporaciones. Por ejemplo, la Ley
23.569, de 1988, incorporó a la nómina de beneficiarios del PAMI a toda persona
mayor de 70 años que no fuera titular o adherente a otra obra social. Finalmente, la
Resolución 191/2005 sumó a los veteranos de guerra al padrón del PAMI
Al igual que las obras sociales nacionales, la principal fuente de financiamiento del
PAMI son los aportes y contribuciones. Mientras los trabajadores aportan 3% de su
salario bruto, las contribuciones patronales ascienden al 6%. Adicionalmente, los
jubilados y pensionados tienen una quita de su haber de entre 3% y 6% (según el
monto del haber percibido) destinado a financiar al PAMI. A esto se suman los aportes
realizados directamente por el Tesoro nacional. El Decreto 292/1995 dispuso que los
beneficiarios del PAMI también tengan la potestad de elegir otra obra social, aunque
en la práctica el uso de esta opción ha sido limitado.
2. 3 Subsistema privado
El subsistema privado de salud de Argentina está integrado por diferentes
componentes. Desde el punto de vista del financiamiento, los dos actores
involucrados son las propias familias, y las empresas de medicina prepagas y
mutuales. El gasto de las familias, usualmente catalogado como “gasto de bolsillo en
salud” se concentra en la compra de medicamentos y en el pago de consultas y
estudios privados. Las empresas de medicina prepaga o mutuales brindan cobertura a
sus beneficiarios a cambio de una cuota o prima. Si la definición se amplía a la
prestación directa de servicios de salud, el sector incluye también a más de 13.000
establecimientos privados. Se pueden contabilizar, adicionalmente, a las farmacias,
empresas de equipamientos e insumos médicos y a los centros privados de formación
de recursos humanos (Cetrángolo, 2014).
Desde el punto de vista de la cobertura del sistema de salud argentino, el actor clave
del sector privado es, evidentemente, el conjunto de empresas de medicina prepaga y
mutuales. La adhesión a estas empresas es voluntaria por parte de sus beneficiarios, y
el canal de acceso a su cobertura es mediante el pago de una cuota o prima. Esa es
también la fuente de financiamiento de este subsistema. Al igual que las obras
sociales, las empresas de seguros privados deben garantizar el cumplimiento del PMO
y se encuentran reguladas por la Superintendencia de Servicios de Salud.
Explotando el elevado nivel de formalidad laboral de su población objetivo, muchas
empresas de medicina prepaga cuentan con acuerdos con obras sociales para la
derivación de aportes. Según Tobar, Olaviaga & Solano (2012), 10,6% de la población
accede a una cobertura privada a través de la derivación de su aporte a obras sociales.
Esta estrategia favorece a las obras sociales (obtienen una primera del traspaso y
excluyen de su cartera a los sectores más demandantes de servicios de salud) y a las
empresas, que se benefician del subsidio cruzado desde el sistema de seguridad
social.
Tabla 2 – Esquema de financiamiento y prestación por subsistema
Fuente: elaboración propia
Otro componente central en el posicionamiento de la medicina prepaga es la
explotación de los planes corporativos. Los planes corporativos son aquellos
contratados por las empresas para sus empleados. Se estima que cerca de la mitad de
los beneficiarios del subsistema privado accedieron a éste mediante cuentas
corporativas. En este sentido, la verdadera movilidad de los beneficiarios dentro del
subsistema privado es relativa, ya que depende de la puerta de acceso al mismo.
El sector se encuentra actualmente regulado por la Ley 26.682 de 2011 y los Decretos
1.991/2012 y 1.993/2012. La citada ley definió el marco regulatorio de las empresas
prepagas, mientras que los decretos reglamentaron ese marco regulatorio. Entre las
principales novedades introducidas por esta legislación, se dispuso:
i. Que los aumentos de primas debían ser autorizados por el Ministerio de Salud
de la Nación
ii. Que la edad no puede ser causal de rechazo por parte de las empresas, y que el
recargo para mayores de 65 años será regulado por el Ministerio de Salud de la
Nación
iii. Que la preexistencia de enfermedades tampoco puede ser causal de rechazo
Fuente de Financiamiento Aplicación Beneficiarios Prestadores
Subsistema público Universal Establecimientos públicos
Obras sociales provinciales
Empleados públicos de las 23
provincias argentinas y la Ciudad
Autónoma de Buenos Aires
Establecimientos propios y
establecimeintos privados
PAMI
Jubilados, pensionados, beneficiarios
de pensiones por invalidez y de
programas sociales
Establecimientos públicos y
privados
Obras sociales nacionalesTrabajadores formales beneficiarios
de obras sociales
Establecimientos propios y
establecimeintos privados
Obras sociales provinciales
Empleados públicos de las 23
provincias argentinas y la Ciudad
Autónoma de Buenos Aires
Establecimientos propios y
establecimeintos privados
PAMI
Jubilados, pensionados, beneficiarios
de pensiones por invalidez y de
programas sociales
Establecimientos públicos y
privados
Subsistema privado
Beneficiarios del subsistema privado
con derivación de aportes desde obra
social
Establecimientos propios y
establecimeintos privados
Obras sociales nacionales
(copagos y medicamentos)
Trabajadores formales beneficiarios
de obras sociales
Establecimientos propios y
establecimeintos privados
Obras sociales provinciales
(copagos y medicamentos)
Empleados públicos de las 23
provincias argentinas y la Ciudad
Autónoma de Buenos Aires
Establecimientos propios y
establecimeintos privados
Subsistema privado (cuotas
y medicamentos)
Adherentes a empresa de medicina
prepaga o mutual
Establecimientos propios y
establecimeintos privados
PAMI (descuento del haber y
medicamentos)
Jubilados, pensionados, beneficiarios
de pensiones por invalidez y de
programas sociales
Establecimientos públicos y
privados
Rentas generales nacionales y
provinciales
Aportes y Contribuciones a la
Seguridad Social
Aportes privados
En cuanto a la prestación de servicios, el sector privado cuenta con 13.254
establecimientos, esto es, el 55,5% del total. Se observa claramente en la Tabla 1 que
el sector privado tiene una presencia relativamente baja en la Atención Primaria, ya
que sólo opera el 35,6% de los establecimientos dispuestos para esa función. De
hecho, excluyendo los centros de atención primaria, la participación del sector privado
en los establecimientos del país se eleva al 80,8% (8.478 de los 10.487
establecimientos). Como se verá más adelante, esto es indicativo de que el
subsistema privado (y también el de seguridad social, importante usuario de los
establecimientos privados) no utiliza de manera intensiva a los CAP como instrumento
de administración de las consultas de los beneficiarios.
3. Dimensionamiento
Una vez analizada la estructura del sistema de salud de la Argentina, el objetivo de
esta sección es dimensionar cada uno de sus componentes. Como se explicó con
anterioridad, el sistema de salud argentino se caracteriza por la convivencia,
relativamente autónoma, de tres subsistemas; el público, el de seguridad social y el
privado.
Aunque la piedra angular del sistema de salud argentino ha sido y sigue siendo el
subsistema de seguridad social (obras sociales nacionales, provinciales y PAMI), el rol
de los otros subsistemas es de todos modos muy relevante, ya que brindan cobertura
a amplias franjas de la población argentina, con características específicas, como se
discutirá más en detalle en la sección 5.
3.1 Subsistema público
Como se mencionó anteriormente, el subsistema de salud público brinda cobertura
universal a la población argentina. Los tres niveles administrativos del estado
argentino –nación, provincias y municipios- tienen responsabilidad en la prestación de
servicios de salud. Sin embargo, el mayor peso recae sobre los gobiernos provinciales,
que tras las sucesivas reformas llevadas adelante a partir de los años ’70 fueron
asumiendo crecientes responsabilidades en la prestación directa de servicios de salud,
responsabilidades que no siempre tuvieron como contraprestación un mayor acceso a
fondos.
De acuerdo a los datos oficiales más recientes al momento de elaborarse este
documento, en 2013 el gasto público en atención médica ascendió a $85.466 millones,
lo que equivale a 2,5% del PBI. La mayor parte de este gasto recayó en las provincias,
con el 1,7% del PBI, seguido por la nación y los municipios, con un nivel de gasto
similar (0,45% del PBI y 0,36% del PBI, respectivamente).
La atención médica representó en 2013 el 6,1% del gasto público total. Sin embargo,
la incidencia de este apartado fue significativamente distinta según el nivel
administrativo. Mientras en las provincias y municipios ésta fue relativamente elevada
(11,8% y 11% del gasto total, respectivamente), su incidencia en el gasto público
nacional es muy acotada (1,9% del gasto total). Esto es consecuencia, evidentemente,
de que la responsabilidad primaria en la prestación de atención médica recae sobre las
provincias, puesto que ésta no se incluye entre las facultades delegadas al estado
nacional.
Gráfico 1 – Gasto público en atención médica, % del PBI
Fuente: Ministerio de Hacienda y Finanzas de la Nación
Se observa en los últimos años un incremento en el gasto público en atención médica
como porcentaje del PBI. En este sentido, el valor de 2013 fue el más elevado desde
1993. Cabe destacar, sin embargo, que ese avance se corresponde con un crecimiento
del gasto público en general.
En ese sentido, el gasto público en atención médica no se encuentra en valores
elevados en términos de participación en el gasto público total. Esto es un indicador
de que la atención médica no ganó peso entre las prioridades de gasto público en los
últimos años, sino que su crecimiento estuvo vinculado a una política general de
mayor presencia del estado –nacional, provincial y municipal- en la provisión de bienes
y servicios.
Esta reducción del peso de la atención médica en el gasto público es más llamativa si
se toma en consideración que el precio relativo de la salud aumentó en los últimos
años, como consecuencia de la sofisticación de la medicación y de las prácticas
médicas. Una hipótesis plausible es que el crecimiento del empleo y el salario real tras
0,1% 0,2% 0,2% 0,2% 0,2% 0,2% 0,3% 0,2% 0,2% 0,2% 0,3% 0,3% 0,2% 0,2% 0,2% 0,3%0,4% 0,4% 0,4% 0,4% 0,4%
1,2%1,1% 1,1% 1,1% 1,1% 1,1%
1,2%1,2% 1,2%
1,1% 1,1% 1,0% 1,1% 1,1% 1,1%1,2%
1,4% 1,4%1,5%
1,6%1,7%
0,2% 0,2% 0,2%0,2% 0,2%
0,3%
0,3%0,3%
0,3%
0,2% 0,2% 0,2% 0,2% 0,2%0,2%
0,2%
0,3%0,3%
0,3%
0,3%
0,4%
0,0%
0,5%
1,0%
1,5%
2,0%
2,5%
3,0%
19
93
19
94
19
95
19
96
19
97
19
98
19
99
20
00
20
01
20
02
20
03
20
04
20
05
20
06
20
07
20
08
20
09
20
10
20
11
20
12
20
13
Nación Provincias Municipios
la salida de la crisis de la Convertibilidad habilitó una mayor incorporación de
beneficiarios a los otros dos subsistemas de salud (el de la seguridad social y el de la
medicina prepaga), lo que permitió reducir la presencia del estado como prestador de
servicios de salud. Esto también es consistente con el hecho de que el gasto público en
atención médica comenzó a ganar peso nuevamente a partir de 2010, de manera
coincidente con cierto estancamiento de la economía –y del empleo formal, la puerta
de entrada al subsistema de seguridad social- y del salario real, según diferentes
estimaciones.
Gráfico 2 – Gasto público en atención médica, % del PBI y % del gasto público total
Fuente: Ministerio de Hacienda y Finanzas de la Nación
La desagregación del gasto público en atención médica en diferentes períodos
confirma el creciente gasto en este apartado en los últimos años. En el período 2008-
2013 se registra el mayor gasto en atención médica como porcentaje del PBI tanto a
nivel nacional, municipal y, especialmente, provincial, donde la diferencia con
respecto a los años previos es particularmente evidente.
Tabla 3 – Gasto público en atención médica, % del PBI
Fuente: Ministerio de Economía y Finanzas de la Nación
Como se observa en la Tabla 1 de la sección 2.1, el sector público opera 10.100
establecimientos de distinto tipo. La mayor parte de ellos (8.304) apuntan a la
atención primaria (CAPs). Es en esta etapa donde mayor presencia tiene el subsector
5,0%
5,5%
6,0%
6,5%
7,0%
0,0%
0,5%
1,0%
1,5%
2,0%
2,5%
3,0%
19
93
19
94
19
95
19
96
19
97
19
98
19
99
20
00
20
01
20
02
20
03
20
04
20
05
20
06
20
07
20
08
20
09
20
10
20
11
20
12
20
13
% del PBI % del gasto público (eje derecho)
Período Nación Provincias Municipios Total
1993-1999 0,2% 1,1% 0,2% 1,6%
2000-2002 0,2% 1,2% 0,3% 1,7%
2003-2007 0,3% 1,1% 0,2% 1,6%
2008-2013 0,4% 1,5% 0,3% 2,1%
público, y donde se observa un perfil distinto del de los subsistemas de seguridad
social y privado.
De acuerdo al Ministerio de Salud, en 2013 los establecimientos oficiales atendieron
casi 115 millones de consultas ambulatorias. Casi la mitad de esas consultas se
realizaron en la provincia de Buenos Aires. Le siguieron en importancia la Ciudad de
Buenos Aires (8% de las consultas) y Santa Fe (4%). Los motivos de las consultas
estuvieron concentrados en Urgencias (31 millones), Medicina General (19 millones),
Pediatría (15 millones) y Clínica Médica (11 millones).
El nivel de atención de 2013 fue el más alto de la serie, e implicó un crecimiento
promedio del 2,2% anual, más del doble de la tasa de crecimiento de la población.
Esto indica que existe un creciente uso de los establecimientos públicos por parte de la
población argentina. Esto es particularmente llamativo en el caso de la Ciudad de
Buenos Aires y la Provincia de Buenos Aires. Estas dos jurisdicciones pasaron de
representar el 51,3% de las consultas en 2005 al 57,6% en 2013. Esto indica que es esta
región la que viene generando una mayor exigencia sobre el subsistema público de
salud de la Argentina.
Gráfico 3 – Consultas ambulatorias en establecimientos oficiales
Fuente: DEIS, Ministerio de Salud de la Nación
3.2 Subsistema de seguridad social
El subsistema de seguridad social, como se detalló con anterioridad, está conformado
por las obras sociales y por el PAMI, la obra social para jubilados y pensionados. A su
vez, las obras sociales se dividen entre las nacionales y las provinciales. Estas últimas
brindan cobertura a los empleados públicos de las 23 provincias y de la Ciudad
Autónoma de Buenos Aires.
40.000.000
45.000.000
50.000.000
55.000.000
60.000.000
65.000.000
70.000.000
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
CABA+PBA Resto del país
De acuerdo a la Superintendencia de Servicios de Salud, las obras sociales nacionales
brindan cobertura a 15,2 millones de usuarios, entre titulares (8,9 millones) y
familiares (6,3 millones). Por su parte, las obras sociales provinciales brindan
cobertura a unas 7,2 millones de personas. El cuadro se completa con el PAMI, que con
sus 4,8 millones de beneficiarios es la mayor obra social de la Argentina.
Tabla 4 – Beneficiarios del sistema de seguridad social, datos a 2015
Fuente: Superintendencia de Servicios de Salud
Las obras sociales conforman en la práctica el núcleo en torno al que se articula el
sistema de salud argentino (ver más detalle en la sección 2), lo que se ve reflejado en
su nivel de cobertura, que supera el 50% de la población argentina. Esta incidencia, sin
embargo, se encuentra fuertemente expuesta a los vaivenes de la economía y, en
particular, del empleo.
De hecho, la población argentina sin cobertura del sistema de seguridad social o del
sistema privado, tras una fuerte caída en la década pasada gracias al crecimiento
económico y las políticas de inclusión social llevadas adelante por el estado, viene en
crecimiento desde 2012, en consonancia con el estancamiento económico. Esto
anticipa una de las debilidades del sistema; la prociclicidad de la cobertura de salud.
Titulares Familiares Total
Obras sociales nacionales 8.915.359 6.301.258 15.216.617
Obras sociales provinciales (*) 4.323.480 2.882.320 7.205.800
PAMI 4.665.765 90.580 4.756.345
TOTAL 17.904.604 9.274.158 27.178.762
(*) Estimado
Gráfico 4 – Población sin cobertura de los subsistemas de seguridad social o medicina
prepaga, crecimiento anual
Fuente: Superintendencia de Servicios de Salud y estimación propia
Un elemento distintivo de este segmento es la concentración de los beneficiarios en
las mayores obras sociales. Las diez obras sociales más grandes concentran algo más
de la mitad del padrón de beneficiarios. Además, las tres obras sociales de mayor
tamaño (PAMI, IOMA y OSECAC) nuclean a más de un tercio de los beneficiarios. Esto
implica un nivel de concentración muy elevado, dado que el subsistema de seguridad
social está conformado por más de 300 obras sociales.
Tabla 5 – Beneficiarios por obra social, datos a 2015
Fuente: Superintendencia de Servicios de Salud
Se estima además que en 2015 casi 40% del gasto total en salud en Argentina fue
hecho por el subsistema de seguridad social. Las obras sociales explican cerca del
24,5% de esa erogación, mientras que PAMI aporta 14%. En contraste, el aporte
estatal explica algo menos del 30% del gasto en salud, mientras que el resto es
-5,1%
-4,4%
2,1%
-2,2%
-1,1%
2,3%
1,2% 1,0%
2,5%
-6,0%
-5,0%
-4,0%
-3,0%
-2,0%
-1,0%
0,0%
1,0%
2,0%
3,0%
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Obra social Beneficiarios % de beneficiarios% de beneficiarios
acumulado
PAMI (jubilados y pensionados) 4.756.345 17,5% 17,5%
IOMA (estatales de la Provincia de Buenos Aires) 2.488.000 9,2% 26,7%
OSECAC (comercio) 2.056.383 7,6% 34,2%
OSPRERA (personal rural y estibadores) 1.019.188 3,7% 38,0%
OSPECON (construcción) 775.062 2,9% 40,8%
OSDE (ejecutivos y dirección de empresas) 691.665 2,5% 43,4%
OSPCN (personal civil de la Nación) 647.558 2,4% 45,7%
APROSS (obra social de la Provincia de Córdoba) 628.500 2,3% 48,1%
IAPOS (estatales de la Provincia de Santa Fe) 519.000 1,9% 50,0%
OSUTHGRA (turismo, hoteleros y gastronómicos) 391.303 1,4% 51,4%
RESTO 13.205.758 48,6% 100,0%
aportado por el sector privado, mediante la afiliación a planes de medicina prepaga o
el gasto directo en salud, por ejemplo a través de la compra de medicamentos.
3.3 Subsistema privado
Las empresas de medicina prepaga (incluyendo mutuales) bridan en Argentina
cobertura a unos 5,7 millones de usuarios. Esto implica que el subsistema privado
brinda cobertura al 13,2% de la población argentina.
El crecimiento de este sector en los últimos años es evidente, aunque en los años
recientes su ritmo de expansión se ha resentido producto de algunas limitaciones,
como el incremento de los costos y el deterioro de la situación en el mercado laboral.
En la década comprendida entre 2006 y 2015, el total de socios de empresas prepagas
y mutuales se incrementó de 3,2 millones a los mencionados 5,7 millones, lo que
implicó una tasa media anual de crecimiento del 6,6%, aunque con altibajos. En
contraste, la cobertura de la seguridad social avanzó a una tasa media del 3% anual, lo
que implica que el sector privado viene ganando terreno en el sistema de salud de la
Argentina. Esto, además, sin tener en cuenta el creciente rol de los prestadores
privados en la prestación de servicios por parte de las obras sociales.
Tabla 6 – Cobertura de salud en Argentina
Fuente: Superintendencia de Servicios de Salud y estimación propia
En este subsistema se observa un nivel de concentración aún mayor que en el caso del
subsistema de seguridad social, ya que las cinco empresas más grandes del mercado
concentran casi 80% de los beneficiarios. Se observa además una tendencia a la
profundización de esta característica, lo que se encuentra asociado a la dinámica
empresarial del sector.
En términos de gasto, el subsistema de medicina prepaga explicó en 2015 un estimado
del 16% del gasto en salud del país. Cabe destacar que esta participación es elevada
tomando en cuenta el nivel de cobertura que brinda, lo que es indicador del elevado
nivel de gasto per cápita de este subsistema. Este es uno de los elementos centrales
en la inequidad del sistema. A esto se debe sumar el aporte directo de las familias al
gasto en salud, por ejemplo a través de la compra de medicamentos o el pago de
consultas médicas privadas, lo que incrementa la participación del sector privado en el
gasto total de salud al 34%.
SegmentoBeneficiarios 2006
(millones)
Beneficiarios 2015
(millones)
Crecimiento total
2006-15
Crecimiento medio
anual 2006-15
Seguridad social 20,8 27,2 30,8% 3,0%
Medicina prepaga 3,2 5,7 78,1% 6,6%
Total 24,0 32,9 37,1% 3,6%
Gráfico 5 – Distribución de beneficiarios y gasto por subsistema de salud
Fuente: Superintendencia de Servicios de Salud, Ministerio de Hacienda y Finanzas de la
Nación y estimación propia
El sector privado tiene además una fuerte presencia como prestador, aportando el
55,5% de los establecimientos de salud del país. Particularmente marcado es el peso
del sector privado en el segmento de internación, ya que casi el 70% de los
establecimientos de ese tipo son de titularidad privada. El peso de los
establecimientos médicos privados excede al subsistema privado, ya que son en
general utilizados por las obras sociales en su cobertura, dado que éstas cuentan con
apenas 264 establecimientos propios.
4. Resultados
Como destacan Tobar, Olaviaga & Solano (2012), el sistema de salud de Argentina
muestra recursos superiores a los del resto de la región. No obstante, el rendimiento
obtenido de estos recursos no siempre es satisfactorio, lo que redunda en una calidad
deficiente en la prestación. El objetivo de esta sección es analizar los resultados
obtenidos por el sistema sanitario argentino, teniendo en cuenta la dinámica temporal
de los indicadores, su homogeneidad dentro del país, y su evolución relativa a la de
otros países y regiones del mundo.
Quizás el principal indicador de calidad del sistema de salud de un país sea la
esperanza de vida de su población. En este apartado, Argentina muestra resultados
poco satisfactorios. De acuerdo a la información de la Organización Mundial de la
Salud correspondientes a 2013, la población argentina cuenta con una esperanza de
vida al nacer de 76 años. Este valor se encuentra por debajo del promedio continental,
de 77 años. Además, es inferior al valor de Chile, Colombia, Perú y Uruguay. Argentina
34%28%
53%
39%
13%
34%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Cobertura Gasto
Público Seguridad Social Privado
sólo supera en la región a Bolivia y Brasil (68 y 75 años, respectivamente). Este rezago
cobra más relevancia cuanto se tiene en cuenta que, en 1990, Argentina era, junto con
Uruguay y Chile, el país con la esperanza de vida al nacer más alta de la región (73
años).
Esquema 1 – Evolución de la esperanza de vida al nacer en Sudamérica
Fuente: Organización Mundial de la Salud
Como se observa en el Esquema 1, la movilidad ascendente de la región en términos
de esperanza de vida al nacer no fue acompañada por Argentina a la misma velocidad.
Así, pasó de liderar a la región en este aspecto a compartir el quinto puesto junto con
Ecuador y Venezuela. Se observa además que el mayor deterioro en la posición
Esperanza de vida
al nacer1990 2000 2013
80 Chile
79
78 Colombia
Chile Perú
Uruguay
Argentina
Ecuador
Venezuela
Argentina Brasil
Uruguay
Colombia
Venezuela
Argentina Ecuador
Chile
Uruguay
72 Venezuela Perú
71 Colombia Brasil
70 Perú
69 Ecuador
68 Bolivia
67
66 Brasil
65
64
63 Bolivia
62
61
60
59
58 Bolivia
57
74
73
77
76
75
relativa Argentina se produjo desde 2000, ya que en ese año el país sólo se veía
superado por Chile. Si bien la situación Argentina puede estar influida por la profunda
crisis de 2001 y 2002, este período también incluye años de fuerte incremento en el
gasto en salud (especialmente en el subsistema público, pero también con avances
muy importantes de la medicina prepaga). Esto es indicativo, entonces, de un bajo
rendimiento de ese mayor gasto, al menos en términos relativos.
Otro indicador que muestra la posición rezagada de Argentina en la región es la
esperanza de vida a los 60 años. El indicador de Argentina (22 años) sólo supera al de
Bolivia, lo que indicativo de la posición de vulnerabilidad de la población de mayor
edad.
No obstante esta dinámica negativa, Argentina se mantiene con una esperanza de
vida muy superior al promedio mundial, en un nivel intermedio entre los países de
ingresos Medio-Altos y Altos. Sin embargo, la brecha con los países de ingresos Altos
se viene ampliando (se incrementó de un año en 2000 a tres años en 2013).
Tabla 7 – Esperanza de vida al nacer
Fuente: Organización Mundial de la Salud
Otro indicador básico de salud, como es la mortalidad infantil, también muestra
diferentes lecturas. La mortalidad al año y a los cinco años de vida es menor a la de los
países de ingresos Medio-Altos, aunque está lejos del registro de los países de
ingresos Altos. Sin embargo, en los últimos quince años (entre 2000 y 2015) el país ha
mostrado dificultades para mejorar sus indicadores al ritmo de otras regiones. Sólo los
países de ingresos Altos mostraron progresos más lentos que Argentina en este
aspecto, lo que es razonable dada la buena base de comparación.
BajosMedio-
Bajos
Medio-
AltosAltos
2013 76 62 66 74 79 71
2012 76 62 66 74 79 70
2000 75 54 62 71 76 66
1990 73 53 59 68 75 64
Ingresos
Argentina MundoAño
Tabla 8 – Mortalidad infantil cada 1000 personas, variación % 2000-2015
Fuente: Organización Mundial de la Salud
Detrás de estos indicadores también se observa una estructura desbalanceada. Por
caso, mientras el país ocupa el puesto 11 en densidad de dentistas y el puesto 20 en
densidad de médicos, se ubica en el puesto 164 en densidad de enfermeros. Esto se ve
reflejado en un sistema muy orientado a la atención, y que muestra deficiencias
funcionales pese a la elevada disponibilidad de profesionales.
Otro aspecto en que Argentina muestra deficiencias es en la mortalidad por
enfermedades no transmisibles (enfermedades cardiovasculares, cáncer, diabetes y
enfermedades respiratorias crónicas). Las muertes por este tipo de enfermedades se
asocian a deficientes políticas de prevención y control. Entre 2000 y 2012, Argentina
redujo el riesgo de muerte por estas enfermedades del 20% al 17%. Sin embargo, se
observa un desempeño por debajo del de Perú, Chile, Colombia, Ecuador y Venezuela.
En la región, Argentina sólo supera en este aspecto a Bolivia y Paraguay. Esto indica,
una vez más, que el sistema de salud argentino está más orientado a la atención que a
la prevención, quizás uno de sus aspectos más cuestionables en términos de
eficiencia.
Estos resultados poco satisfactorios en términos relativos cobran aún más relevancia
al compararlos con la evolución del gasto. De acuerdo a la Organización Mundial de la
Salud, el gasto per cápita en salud creció entre 2000 y 2013 51,3% en dólares y 105%
IndicadorPaís / Grupo de
países
Variación %
2000-2015
Argentina -38,3%
Ingresos Bajos -42,7%
Ingresos Medio-Bajos -39,1%
Ingresos Medio-Altos -51,6%
Ingresos Altos -35,6%
Mundo -40,3%
Argentina -44,2%
Ingresos Bajos -34,1%
Ingresos Medio-Bajos -35,2%
Ingresos Medio-Altos -53,6%
Ingresos Altos -36,2%
Mundo -37,0%
Argentina -38,1%
Ingresos Bajos -49,1%
Ingresos Medio-Bajos -43,0%
Ingresos Medio-Altos -51,8%
Ingresos Altos -36,4%
Mundo -44,0%
Mortalidad al
nacer
Mortalidad
entre 0 y 5 años
Mortalidad
entre 0 y 1 año
en dólares PPP (es decir, ajustado por el poder adquisitivo del dólar en el país). Más
aún, el gasto per cápita en dólares PPP supera al de países de la región que muestran
un mejor desempeño de su sistema de salud.
Tabla 9 – Gasto per cápita en salud
Fuente: Organización Mundial de la Salud
Hacia el interior del país aparecen otros elementos indicativos del rendimiento del
sistema de salud de Argentina. Por ejemplo, la mortalidad va desde los 5,7 habitantes
cada 1000 en Tierra del Fuego a los 7,7 habitantes cada 1000 en Chaco. Se observa
además que la distribución de este indicador se encuentra fuertemente relacionada
con el nivel de desarrollo económico. Las provincias que presentan una mayor
mortalidad pertenecen mayormente al norte del país, la región económicamente más
postergada. En este sentido, el sistema de salud no sólo muestra resultados no
satisfactorios, sino que además tampoco logra revertir las inequidades
socioeconómicas que caracterizan a la Argentina.
2000 2013 Variación 2000 2013 Variación
Argentina 710 1.074 51,3% 841 1.725 105,1%
Bolivia 60 174 190,0% 209 372 78,0%
Brasil 265 1.085 309,4% 626 1.454 132,3%
Chile 364 1.204 230,8% 688 1.678 143,9%
Colombia 148 533 260,1% 394 843 114,0%
Ecuador 53 431 713,2% 208 789 279,3%
Paraguay 124 395 218,5% 388 724 86,6%
Perú 95 354 272,6% 249 626 151,4%
Uruguay 773 1.431 85,1% 1.123 1.715 52,7%
Venezuela 273 520 90,5% 653 656 0,5%
Promedio simple 287 720 151,3% 538 1.058 96,7%
US$ US$ PPPPaís
Gráfico 6 – Tasa de mortalidad ajustada por edad, cada 1000 habitantes
Fuente: Dirección de Estadísticas e Información de Salud
La Región Centro muestra la Tasa Bruta de Mortalidad (TBM) más elevada de la
Argentina con una amplia diferencia con respecto al resto de las regiones del país. Sin
embargo, esto responde fundamentalmente a la diferente estructura etaria de la
Ciudad de Buenos Aires en comparación con el resto del país; 16,4% de la población
de la Ciudad tiene 65 años o más (contra un promedio nacional de 10,2%), y sólo
16,3% de su población es menor de 15 años (contra un promedio nacional de 25,5%).
Una vez corregidas las tasas por esa diferencia en la estructura poblacional de las
regiones, las mayores tasas de mortalidad se encuentran en el Noreste y Noroeste del
país, las regiones de menor desarrollo económico de la Argentina.
5,7
5,9
5,9
6
6,1
6,2
6,3
6,4
6,4
6,6
6,6
6,7
6,7
6,7
6,7
6,8
6,8
6,8
6,8
6,8
6,9
7,2
7,2
7,7
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Tierra del Fuego
CABA
Neuquén
Río Negro
Mendoza
La Pampa
Chubut
San Luis
Catamarca
Córdoba
La Rioja
Entre Ríos
San Juan
Sgo. Del Estero
Tucumán
Buenos Aires
Santa Fe
Jujuy
Salta
Santa Cruz
Corrientes
Formosa
Misiones
Chaco
Gráfico 7 – Tasa Bruta de Mortalidad (TBM) y Tasa de Mortalidad Ajustada por Edad
(TMAPE), cada 1000 habitantes
Fuente: Dirección de Estadísticas e Información de Salud
De la misma manera, se evidencian diferencias significativas entre las provincias
argentinas en los principales indicadores de salud materno-infantil. Por ejemplo, el
país promedia 3,2 muertes maternas por cada 10.000 nacidos vivos. Sin embargo, este
indicador va desde un mínimo de 0,8 (en Jujuy) a un máximo de 11,2 (La Rioja). Algo
similar sucede con la mortalidad infantil. El país muestra un indicador de 10,8
fallecimientos por cada 1.000 nacidos vivos, con un mínimo en Tierra del Fuego (8,5) y
un máximo en Corrientes (14,9). El rendimiento de cada provincia en cada uno de los
principales indicadores de salud materno-infantil se encuentra reflejado en el Gráfico
8.
7,78,5
6,86,1 6,2
5,66,7 6,6 6,3 6,7
7,26,1
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Argentina Región Centro Reción Cuyo Región Noroeste Región Noreste Región Patagónica
TBM TMAPE
Gráfico 8 – Indicadores de salud materno-infantil
Fuente: Dirección de Estadísticas e Información de Salud
La variabilidad entre provincias, además, depende fuertemente del indicador
utilizado. Por caso, el coeficiente de variabilidad va desde 10% para la Tasa de
mortalidad a 65% para la Tasa de mortalidad materna. Esto indica que el país no sólo
muestra heterogeneidad en la calidad de los servicios prestados, sino que esa
heterogeneidad se acentúa al observar diferentes indicadores del rendimiento del
sistema. La ausencia de una coordinación e integración explica en buena medida estas
heterogeneidades, pero además hay cuestiones socioeconómicas de impacto. Por
caso, hay una correlación de 2/3 entre el porcentaje de madres menores de 15 años y
la mortalidad materna.
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
CABA
Buenos Aires
Córdoba
Entre Ríos
Santa Fe
La Rioja
Mendoza
San Juan
San Luis
Catamarca
Jujuy
Salta
Santiago del Estero
Tucumán
Corrientes
Chaco
Formosa
Misiones
Chubut
La Pampa
Neuquén
Río Negro
Santa Crus
Tierra del FuegoTasa de mortalidad
materna (por
10.000 nacidos vivos)
Tasa de mortalidad
infantil (por 1.000 nacidos vivos)
Tasa de mortalidad
neonatal (por 1.000nacidos vivos)
Tasa de mortalidad postneonatal (por1.000 nacidos vivos)
Tasa de mortalidad de 1 a 4 años (por1.000 niños de 1 a 4 años)
Tasa de mortalidad perinatal (por
1.000 nacidos vivos)
Gráfico 9 – Coeficiente de variabilidad, principales indicadores de resultados del
sistema de salud argentino
Fuente: Dirección de Estadísticas e Información de Salud
A modo de conclusión parcial, entonces, la evidencia sugiere que el sistema de salud
de Argentina muestra resultados deficientes en dos grandes frentes. En primer lugar,
sus resultados no son consistentes con su nivel de gasto. Más aún, pese al elevado
gasto per capital, los indicadores sanitarios de Argentina se han deteriorado, en su
mayoría, en la comparación con los de la región.
En segundo lugar, el sistema de salud argentino produce resultados muy dispares,
tanto a nivel geográfico como a nivel de subsistema. En otros términos, la cobertura
de salud de Argentina es universal, pero bajo ningún concepto homogénea.
5. Limitaciones y desafíos
5.1 Fragmentación
Tobar, Olaviaga & Solano (2012) indican que un sistema de salud es fragmentado
cuando se verifica “disolución de las responsabilidades por los cuidados de la salud, en
detrimento del derecho a la salud de la población”. Se verifica en el caso de la
Argentina esta condición.
La coexistencia de tres subsistemas de salud no excluyentes entre sí implica en la
práctica una disolución de las responsabilidades. Por caso, se estima (ver Tobar,
Olaviaga & Solano, 2012) que cerca del 30% de las prestaciones del subsistema
público de salud son realizadas a personas que gozan de cobertura de alguno de los
10%
65%
18% 20%24%
33%
19%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
Tasa bruta de mortalidad
Tasa de mortalidad
materna
Tasa de mortalidad
infantil
Tasa de mortalidad neonatal
Tasa de mortalidad
postneonatal
Tasa de mortalidad de 1
a 4 años
Tasa de mortalidad perinatal
otros dos subsistemas. Este subsidio cruzado tiene un costo estimado de unos
$25.600 millones, de acuerdo a la información de 2013. Pero además de dar lugar a
una evidente inequidad, la existencia de este fenómeno da cuenta de la transferencia
de responsabilidades desde dos subsistemas (de seguridad social y privado) al tercero
(público).
De la misma manera, se estima que 10,6% de la población argentina accede a una
cobertura en el subsistema privado a través de la derivación de sus aportes al sistema
de obras sociales. Esto da lugar a un segundo subsidio cruzado, y a una nueva
disolución de las responsabilidades. Las obras sociales alientan este tipo de
operaciones, ya que les permite eliminar de sus carteras a los beneficiarios con mayor
propensión al uso de los servicios de salud.
Un tercer caso, también destacado en Tobar, Olaviaga & Solano (2012), es el de la
doble cobertura. Esto sucede cuando una misma persona cuenta con más de una obra
social, o cuenta con una obra social y una prepaga.
Se considera en estos casos que el sistema se encuentra fragmentado, puesto que
deja de haber un responsable único e identificable de la cobertura de salud del
ciudadano. Esto resiente su derecho al acceso a una salud de calidad y la eficiencia del
sistema, puesto que las partes involucradas encuentran facilidad para ignorar sus
responsabilidades.
El sistema también padece de fragmentación entendida como la disparidad de
situaciones en que se encuentran los ciudadanos, como señala Cetrángolo (2014). La
coexistencia de tres subsistemas de salud da lugar a diferentes niveles de cobertura
según la pertenencia del ciudadano a uno u otro subsistema. Eso genera evidentes
complejidades en la planificación e implementación de programas de salud, ya que las
políticas deben lidiar con esta marcada heterogeneidad.
5.2 Falta de coordinación
La fragmentación del sistema es en parte consecuencia de una coordinación
deficiente. Más aún, señala Cetrángolo (2014) que en el caso de Argentina “no se
podría hablar de un ‘sistema de salud’ dada la ausencia de coordinación entre las
partes que conforman su organización”.
Surge de la descripción hecha en la sección 2 de este trabajo que los tres subsistemas
que conforman el sistema de salud de Argentina están pensados como elementos
aislados, aunque con cierta permeabilidad que da lugar a las comunicaciones
mencionadas en la sección 5.1. Dado este perfil, la coordinación entre los distintos
subsistemas es escasa. Los intentos en ese sentido se limitan a garantizar un nivel
prestacional mínimo (PMO) y a regular los derechos de los beneficiarios de los
sistemas. El Estado también viene desarrollando, a través del Ministerio de Salud de la
Nación, una serie de programas en coordinación con las provincias y municipios.
Estos intentos, sin embargo, parecen insuficientes a la luz de los resultados. Los tres
subsistemas continúan operando de manera relativamente autónoma, con un bajo
nivel de coordinación en la práctica.
Incluso, dentro de los subsistemas también se observa falta de coordinación. El caso
más evidente es el del subsistema público. Si bien el estado nacional desarrolla un rol
como coordinador y articulador a través del Ministerio de Salud, las 23 provincias
argentinas y la Ciudad Autónoma de Buenos Aires cuentan con sistemas autónomos,
lo que se ve reflejado en conductas heterogéneas. Esto porque, pese al esfuerzo
coordinador del Ministerio de Salud de la Nación, cada provincia ha acuñado un
sistema de salud con una impronta propia, producto de su evolución en el tiempo y de
su adaptación a los procesos de descentralización llevados adelante desde los años
’70.
Algo similar se observa en el subsistema de seguridad social, donde las obras sociales
provinciales no son alcanzadas por la legislación nacional. Esto implica una
descoordinación en la implementación de políticas impulsadas desde la esfera
nacional, ya que su difusión está condicionada a la aceptación de diversos actores con
intereses diversos.
En este contexto de descoordinación, las políticas de salud pierden efectividad. Si bien
existen claros mecanismos e instancias de coordinación (COFESA y COFELESA,
además del propio Ministerio de Salud de la Nación), toda iniciativa choca con una
gobernanza dispersa del sistema de salud argentino. Esta dispersión en la gobernanza
se erige, en la práctica, como uno de los principales obstáculos para el desarrollo de un
sistema de salud de mayor calidad.
5.3 Inequidad
5.3.1 Inequidad en el gasto
Varios elementos muestran que el sistema de salud argentino tiene en la inequidad
uno de sus flancos débiles. De hecho, este sistema presenta una inequidad de origen,
vinculada al hecho de que el acceso al subsistema de seguridad social, que conforma
su pilar fundamental, se encuentra asociado al acceso al mercado laboral formal. En
consecuencia, aquellas personas que no tienen acceso al mercado laboral formal
deben optar entre contratar un seguro médico privado –y afrontar la correspondiente
erogación- o utilizar el subsistema público.
Como se observa en el Gráfico 10, en este acceso a uno u otro subsistema se
encuentra una de las principales inequidades del sistema de salud argentino, ya que se
manifiesta una fuerte disparidad en el nivel de gasto per cápita en función del
subsistema. Mientras el mayor gasto per cápita corresponde al PAMI –algo asociado a
las características de su población usuaria-, en el otro extremo se encuentran las obras
sociales, con un gasto anual per cápita de unos $4.500 (valor estimado para 2015). El
sector de medicina prepaga muestra un nivel de gasto per cápita notablemente
mayor, del orden de los $12.800 por persona y por año.
Gráfico 10 – Gasto anual per cápita por subsistema de salud, estimación 2015
Fuente: Superintendencia de Servicios de Salud, Ministerio de Hacienda y Finanzas de la
Nación y estimación propia
Esta disparidad en el nivel de gasto por subsistema es, en cierta medida, endógena.
Esto porque existe un incentivo por parte de las obras sociales a derivar a empresas de
medicina prepaga a aquellos sectores de mayores ingresos, típicamente más
demandantes de servicios de salud. Los convenios entre obras sociales y empresas de
medicina prepaga tienden a incrementar la segmentación del mercado y de la
población, ya que las obras sociales encuentran más atractivo concentrarse en la
prestación de un servicio de “bajo costo”, lo que se ve reflejado en la prologada espera
para la obtención de turnos o la reducción de las cartillas médicas, por citar algunos
ejemplos. Aquellos beneficiarios de las obras sociales que no pueden o no desean
contratar una empresa de medicina prepaga reciben, como consecuencia, una
cobertura deficiente.
12.75011.793
9.7328.105
4.548
1.7100
2000
4000
6000
8000
10000
12000
14000
PAMI Prepagas y Mutuales
País Salud Pública Obras Sociales Otros Gastos de Salud
5.3.2 Inequidad geográfica
También a nivel geográfico se observan diferencias muy significativas en las
características del sistema de salud argentino. Por caso, se estima que 58% de los
usuarios del subsistema privado residen en la Ciudad o la Provincia de Buenos Aires.
En esa región se concentra el 46,2% de la población argentina, por lo que la
concentración de la cápita es evidente.
Esta concentración de la medicina privada en el AMBA guarda relación con que ésa es
la zona del país que concentra la mayor masa salarial. Adicionalmente, por una
cuestión de escala muchas empresas de medicina prepaga prefieren actuar en una
ámbito geográfico acotado.
Gráfico 11 – Distribución geográfica de usuarios del subsistema privado
Fuente: CIMARA
La concentración geográfica de la medicina prepaga contrasta con la de las obras
sociales. En este caso el AMBA concentra al 39% de los beneficiarios, y esta
participación se eleva al 51% al incorporar al Interior de la Provincia de Buenos Aires.
Este valor se mantiene por encima del peso de esas jurisdicciones en la población
argentina, pero está en línea con los puestos de trabajo registrados (56% del empleo
formal se concentra en la Ciudad de Buenos Aires y en la Provincia de Buenos Aires).
AMBA; 47%
Interior de Buenos Aires;
9%Córdoba; 6%
Santa Fe; 3%
Mendoza; 2%
Resto del país; 33%
Gráfico 12 – Distribución geográfica de usuarios de subsistemas de seguridad social y
salud privada
Fuente: Superintendencia de Servicios de Salud y CIMARA
También existe una fuerte disparidad en materia de gasto público en salud. Como se
observa en la Tabla 10, el gasto provincial per cápita en atención médica va desde
$861 (Provincia de Buenos Aires) a $6.178 (Tierra del Fuego). Aunque una parte de
estas diferencias pueden estar explicadas por los precios relativos de la salud en cada
provincia, divergencias de esta magnitud responden necesariamente a diferencias
efectivas en la prestación de servicios de salud.
Estas diferencias se hacen aún más marcadas si se calcula el gasto provincial per
cápita de manera de tener en cuenta, solamente, a la población sin acceso al
subsistema de seguridad social o al subsistema privado. En ese caso, el gasto per
cápita va de $2.433 (nuevamente la Provincia de Buenos Aires marca el límite inferior)
a $34.339 (Santa Cruz).
47%39%
9%
12%
6%9%
3% 9%2%4%
33%27%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Prepagas Obras sociales
AMBA Interior de Buenos Aires Córdoba Santa Fe Mendoza Resto del país
Tabla 10 – Gasto en salud por provincia
Fuente: INDEC, Ministerio de Salud de la Nación y Ministerio de Hacienda y Finanzas de
la Nación
Como se desprende del Gráfico 13, el gasto provincial en atención médica no se
encuentra debidamente calibrado para compensar las diferencias de cobertura entre
las diferentes regiones del país. En efecto, se observa que aquellas provincias en que la
cobertura de la seguridad social o del sector privado es menor, el gasto per cápita
también es relativamente bajo.
Dado que el acceso a los subsistemas de seguridad social y de medicina privada se
encuentra condicionado a la formalidad laboral y al poder adquisitivo, el bajo nivel de
cobertura se asocia a cierta vulnerabilidad socioeconómica de la población de la
provincia. Ante esta situación, sería deseable que el subsistema público de salud
funcionaria como instrumento redistributivo, permitiendo el acceso a una prestación
de calidad. Sin embargo, la evidencia muestra lo contrario. En aquellas provincias en
las que el acceso a la salud es más escaso, el gasto público en atención médica es
también más bajo que el promedio nacional.
En otras palabras, en aquellas provincias en que las condiciones socioeconómicas
restringen el acceso a una obra social o un seguro médico privado, el estado local no
contribuye de manera significativa al acceso a un sistema de salud de mayor calidad.
Provincia
% Población sin
cobertura de
seguridad social o
privada (2010)
Gasto 2014 ($
millones)Población 2014
Población sin
cobertura
(estimado 2014)
Gasto per cápita
2014 ($)
Gasto por persona
sin cobertura 2014
($)
Chaco 57,9 2.653 1.130.608 654.622 2.346 4.053
Formosa 56,9 1.921 573.823 326.505 3.348 5.884
Sgo. Del Estero 55,9 1.631 918.147 513.244 1.777 3.178
Corrientes 48,4 1.800 1.059.836 512.961 1.698 3.509
Salta 47,6 2.982 1.314.726 625.810 2.268 4.765
Jujuy 45,2 1.834 718.971 324.975 2.551 5.644
San Juan 44,0 1.217 730.408 321.380 1.666 3.786
Misiones 43,6 2.248 1.174.542 512.100 1.914 4.389
San Luis 39,6 950 469.889 186.076 2.022 5.106
Catamarca 39,1 1.168 393.088 153.697 2.971 7.598
La Rioja 38,1 961 362.605 138.153 2.649 6.953
Mendoza 37,0 2.685 1.863.809 689.609 1.440 3.893
Tucumán 36,5 4.173 1.572.205 573.855 2.654 7.272
Entre Ríos 35,7 2.941 1.308.290 467.060 2.248 6.298
Buenos Aires 35,4 14.191 16.476.149 5.832.557 861 2.433
Neuquén 34,7 2.862 610.449 211.826 4.689 13.513
Río Negro 34,4 1.771 688.873 236.972 2.571 7.474
Córdoba 32,9 4.929 3.528.687 1.160.938 1.397 4.246
La Pampa 32,3 1.335 339.895 109.786 3.927 12.159
Santa Fe 31,7 5.684 3.369.365 1.068.089 1.687 5.322
Chubut 27,3 2.211 556.319 151.875 3.974 14.556
T. del Fuego 21,5 915 148.143 31.851 6.178 28.737
CABA 17,7 13.422 3.049.229 539.714 4.402 24.868
Santa Cruz 16,9 1.807 311.444 52.634 5.803 34.339
De esta manera, la solidaridad interregional, uno de los pilares del federalismo, no se
verifica en lo que se refiera al subsistema de salud pública.
Gráfico 13 – Relación entre cobertura del sistema de salud y el gasto per cápita
provincial en atención médica
Fuente: INDEC, Ministerio de Salud de la Nación y Ministerio de Hacienda y Finanzas de
la Nación
Otra forma de ver este último punto es comparando el perfil de cobertura por
provincia. Como se observa en el Gráfico 14, las provincias del norte argentino
muestran los porcentajes más elevados de población que dependen del subsistema
público de salud. Esto tiene que ver con la deficiente situación de las provincias del
norte en materia de empleo y formalidad laboral. En ese contexto es especialmente
importante que la salud pública actúe como factor de redistribución progresiva.
0
5.000
10.000
15.000
20.000
25.000
30.000
35.000
40.000
0 10 20 30 40 50 60 70
Gas
to p
or
pe
rso
na
sin
co
be
rtu
ra ($
, 20
14
)
% de población sin cobertura
Gráfico 14 – Tipo de cobertura por provincia
Fuente: INDEC, Ministerio de Salud de la Nación y Ministerio de Hacienda y Finanzas de
la Nación
5.3.3 Inequidad de origen
El diseño del sistema de salud argentino conduce a una serie de inequidades de
origen, que han sido más o menos compensadas con subsiguientes modificaciones.
Una primera gran inequidad de origen es que el acceso al sistema de seguridad social
está condicionado por la participación en el mercado laboral formal, como se
mencionó con anterioridad.
Cabe recordar que la concepción del sistema de un sistema de salud que gire en torno
a las obras sociales data de la década de 1970. En ese contexto histórico, Argentina
contaba con un bajo nivel de desempleo y de informalidad laboral, por lo que el
mercado de trabajo formal era una puerta de entrada razonable al sistema de
seguridad social. A partir del fuerte crecimiento del desempleo y la informalidad en las
décadas posteriores, el acceso al sistema de obras sociales se fue restringiendo. Si
bien en los últimos años la tasa de desocupación se redujo, el nivel de informalidad se
mantiene en cerca de un tercio del total de empleo.
Esto genera una segmentación del sistema de salud, donde la calidad de la cobertura
pasa a depender de la pertenencia al mercado de trabajo formal o informal. Aquellos
que forman parte del mercado laboral formal cuentan con acceso al sistema de
seguridad social, mientras que aquellos que no forman parte deben optar por el
0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1Sa
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Cru
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s
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a
Form
osa
Stgo
del
Est
ero
Ch
aco
% Obra social % Prepaga % Planes públicos o sin cobertura % Doble o Triple Cobertura
subsistema público de salud –de baja calidad relativa, y con gran disparidad
geográfica- o asumir el costo de un seguro privado de salud.
De la misma manera, otra disparidad de origen se desprende del hecho de que el
ingreso per cápita de las obras sociales depende del nivel salarial de sus beneficiarios.
Eso tiende a generar una segmentación de origen, ya que Argentina –como la mayoría
de los países- cuenta con una gran disparidad en el nivel salarial según rama de
actividad. Por caso, en el segundo trimestre de 2015 el salario promedio por rama de
actividad fue desde los $9.224 (hotelería y restaurantes) a los $50.602 (minería). En
otros términos, el aporte teórico (ya que generalmente los trabajadores de mayor
ingreso optan por contratar un seguro privado, lo que reduce el aporte medio de las
obras sociales) per cápita fue de los $830 a los $4.500 por persona durante ese
período. En este contexto, es evidente que las diferentes obras sociales no podrían
prestar servicios de similar calidad.
Para limitar esta disparidad, en los últimos años se instrumentaron diferentes medidas
tendientes a compensar a las obras sociales con menos beneficiarios y con un salario
promedio más reducido (ver sección 2.2). No obstante, la tendencia al descreme de las
obras sociales de menor ingreso promedio se mantiene, lo que profundiza la brecha
entre las diferentes financiadores y en la calidad de los servicios prestados.
5.4 Ineficiencia
Como destacan Cetrángolo (2014) y Panadeiros (2012), quizás la principal fuente de
ineficiencia del sistema de salud argentino se deriva de la propia convivencia de
múltiples subsistemas. En particular, el sistema argentino cuenta con dos subsistemas
–seguridad social y medicina privada- que apunta a la población con empleo formal
y/o nivel de ingresos lo suficientemente alto como para financiar su propia cobertura
de salud. En este contexto, el sistema de salud pública tendría como población
objetivo a aquellos que no logran acceder a los otros dos subsistemas.
Sin embargo, como destaca Panadeiros (2012), hay fuerte evidencia de que parte de
los recursos del subsistema público no es destinada a la población argentina, sino que
es absorbida por beneficiarios de alguno de los otros dos subsistemas. El citado
trabajo señala que en torno al 30% de las consultas y más del 50% de los egresos
hospitalarios del subsistema público se estarían brindando a beneficiarios de alguno
de los otros dos subsistemas. De esta manera, la salud pública estaría subsidiando, de
manera significativa, a las obras sociales y a las empresas de medicina prepaga, que
no deben afrontar los costos de esas prestaciones pese a recibir por parte de los
beneficiarios un aporte que las obligaría a cubrir esas prestaciones.
Por otro lado, el subsector público cuenta con escasos incentivos para una
administración eficiente de los recursos. El fallido intento del impulso a los hospitales
de autogestión pretendió ir en esa línea, pero los resultados siguen siendo negativos.
Por caso, Panadeiros (2012) estima que el recurso cama cuenta con un
sobredimensionamiento del 25%, lo que se ve reflejado en la elevada proporción de
camas disponibles pese a que en muchos casos se observa una prolongación de las
internaciones por más tiempo del necesario. Tras un análisis más amplio tomando en
consideración otras medidas de eficiencia y desagregando el universo de
establecimientos, Panadeiros concluye que “parece haber un margen amplio para
mejorar la eficiencia técnica en la prestación pública de servicios de atención médica,
aún cuando la comparación se realiza entre las propias instituciones oficiales”
(Panadeiros 2012, pp. 17). Eso se ve reflejado en la Tabla 11, donde se observan
marcadas diferencias en el indicador de eficiencia calculado para cada grupo de
establecimientos.
Gráfico 11 – Indicadores de eficiencia en el subsistema público de salud
Fuente: Panadeiros (2012)
Con otro enfoque, Tobar et. al. (2011) destaca que en Argentina hay una clara
tendencia a concentrar los recursos de sistema de salud en la fase de atención en
detrimento de la de prevención. Esto genera un incremento en el costo de la
cobertura de salud de los argentinos, ya que la atención, en general, es más costosa
que la prevención. Además, esto tiende a deteriorar los índices sanitarios del país.
Tipo de
establecimientoEficiencia Nro
Nro de
camas
Cargos
(media)
Eficiencia
máxima
Desvío
estándar
Eficiencia
< 75%Mínimo Máximo
Agudos 0.756 125 142 558 13.0% 0.16 46% 0.373 1.000
Materno Infantil 0.750 7 167 513 14.0% 0.18 43% 0.518 1.000
Niños 0.851 11 224 974 27.0% 0.12 18% 0.651 1.000
Muy alta 0.781 24 223 1,007 8.0% 0.13 38% 0.497 1.000
Alta 0.768 77 174 688 12.0% 0.15 40% 0.373 1.000
Media 0.743 22 82 221 14.0% 0.16 50% 0.407 1.000
Baja 0.746 21 45 124 29.0% 0.22 52% 0.416 1.000
Municipal 0.923 8 94 321 38.0% 0.09 0% 0.801 1.000
Provincial 0.750 134 147 568 11.0% 0.16 46% 0.373 1.000
Nacional 1.000 2 491 2,931 100.0% 0.00 0% 1.000 1.000
Menos de 50 camas 0.785 30 32 90 23.0% 0.18 50% 0.407 1.000
de 51 a 100 camas 0.680 35 77 302 6.0% 0.16 60% 0.373 1.000
de 101 a 150 camas 0.796 17 119 535 12.0% 0.13 29% 0.518 1.000
de 151 a 200 camas 0.787 21 175 535 10.0% 0.15 29% 0.483 1.000
de 201 a 250 camas 0.704 13 222 822 8.0% 0.16 54% 0.455 1.000
más de 250 camas 0.832 27 336 1,434 22.0% 0.11 30% 0.641 1.000
TOTAL 0.763 144 149 588 14.0% 0.16 43% 0.373 1.000
Especialidad
Complejidad
Dependencia
Tamaño
6. Posibles líneas de trabajo para un sistema de salud superador
No es el objetivo de esta sección elaborar una propuesta integral de reforma del
sistema de salud de la Argentina. La complejidad de esta tarea excede el alcance de
este trabajo, abocado a la caracterización de la actual situación del sistema. No
obstante, esa revisión estaría incompleta si no se extrajera de ésta una serie de
conclusiones acerca de las correcciones y mejoras que el sistema requiere a fin de
dotarlo de un desempeño más satisfactorio. En este sentido, la revisión hecha hasta el
momento permite identificar diferentes cuestiones sobre las que una eventual
reforma debería trabajar.
6.1 Mayor énfasis en la prevención
Uno de los cuestionamientos en torno al sistema de salud argentino se basa en su
eficiencia. Como se observa en la sección 4 de este trabajo, Argentina es el país de la
región con mayor gasto per cápita en salud (dólares PPP). No obstante, varios de sus
indicadores de resultados son inferiores a los de otros países sudamericanos. Uno de
los principales motivos detrás de esta ineficiencia sería el sesgo hacia la atención en
detrimento de la prevención.
De acuerdo a Ordoñez (2013), en Argentina en torno al 4% del gasto en salud se
destina a la medicina preventiva, mientras que el resto corresponde a la medicina
curativa. Por otro lado, la evidencia muestra que la medicina preventiva no sólo puede
mejorar la calidad de vida de los beneficiarios del sistema, sino además producir
significativos ahorros en los costos (ver, por ejemplo, Woolf et. al. [2009]).
En este contexto, parece conveniente avanzar en una reorganización conceptual del
sistema de salud argentino, dando mayor peso a la medicina preventiva. Además, las
crecientes demandas que enfrenta el sistema de salud, junto con las dificultades para
su financiamiento, obligan a buscar alternativas para reducir el costo de los sistemas
sin sacrificar calidad. Y el énfasis en la prevención es uno de los principales medios
para lograrlo, según se desprende de la literatura.
El impulso a la medicina preventiva, no obstante, no es sencillo. En primer lugar,
requiere un reordenamiento del sistema y de sus recursos. Se precisan horarios de
atención más amplios, y se debe enfatizar la realización de estudios preventivos y la
adopción de prácticas médicas precautorias. Esto último marca una dificultad
adicional; los sectores de ingresos bajos son poco propensos a los gastos en salud
hasta que la patología se manifieste. Un adecuado desarrollo de un sistema de salud
orientado a la prevención debe lidiar con esta limitación. También se requiere de la
difusión de información con el fin de que los propios pacientes demanden en mayor
medida los servicios de la medicina preventiva. Aquí la educación y las campañas
públicas juegan un rol central.
Sin embargo, no puede esperarse que el impulso a la medicina preventiva provenga
solamente de parte de los propios pacientes. Como se mencionó más arriba, los
pacientes –especialmente los de menores ingresos- son en muchos casos poco
propensos a invertir en medicina preventiva, al percibir a ésta como un gasto
innecesario. Es por tanto deseable que los propios financiadores del sistema
incentiven a la medicina preventiva.
Surge en este punto un problema central; es esperable que los financiadores privados
tampoco estén dispuestos a invertir en medicina preventiva, ante la perspectiva de
que sus beneficiarios eventualmente migren a otro subsector del sistema, o a otro
financiador privado. Aquí, por lo tanto, puede jugar un rol central el Estado, mediante
la provisión de incentivos correctos. Por ejemplo, se pueden brindar incentivos
económicos a los médicos de cabecera para que éstos estimulen las prácticas de
medicina preventiva. En la medida en que esto evite futuras erogaciones de mayor
magnitud, el esquema no sólo permitiría mejorar los indicadores sanitarios del país,
sino también la sustentabilidad del sistema.
El rol activo del Estado, por otro lado, debería ir más allá de la regulación y la provisión
de incentivos. La realización de campañas directas de prevención y difusión de
información es una condición necesaria para el viraje hacia un sistema más orientado
hacia la medicina preventiva. Esta, además, debe ser estimulada por los propios
prestadores del subsistema de salud público.
6.2 Acceso al sistema y equidad
Otra cuestión general del sistema es la del mecanismo de acceso al sistema de salud.
El sistema de salud de la Argentina fue diseñado en un contexto de virtual pleno
empleo. En ese marco, el mercado de trabajo actuaba como vía de acceso al
subsistema de obras sociales, que proveían cobertura a la amplia mayoría de la
población argentina. El subsistema público, en ese caso, actuaba como asegurador de
última instancia, para la población excluida del mercado laboral.
Sin embargo, las condiciones del mercado laboral argentino ya no se ajustan a las que
dieron lugar al actual sistema. No sólo la Argentina no se encuentra en una situación
de pleno empleo estable –la historia argentina reciente muestra períodos prolongados
de elevado nivel de desempleo-, sino que además la informalidad laboral es un
fenómeno de fuerte incidencia. En estas condiciones, el sistema de salud basado en
las obras sociales como eje parece quedar obsoleto. Hoy más de un tercio de la
población argentina cuenta con el subsistema público como único proveedor de
servicios de salud. Es evidente que en este marco, este subsistema no puede seguir
siendo pensado como un prestador de última instancia.
Surgen aquí dos posibles líneas de trabajo, no necesariamente sustitutivas. En primer
lugar, parece necesario devolver a las obras sociales su rol pivotal. Para ello es
necesario estudiar mecanismos de acceso que no penalicen a los trabajadores
informales. Más allá de la obvia necesidad de avanzar en una formalización del
mercado laboral, durante la –probablemente larga- transición hacia la normalización
del mercado laboral sería deseable estudiar mecanismos de que permitan integrar al
sistema a los trabajadores informales. Esto, lógicamente, debe ir acompañado por el
consecuente flujo de ingresos a las obras sociales, para evitar que la ampliación de la
cobertura redunde en un deterioro del servicio.
Por otro lado, también es claro que la calidad del servicio del subsistema público es
deficiente, por lo que ésta debe ser mejorada en pos de reducir la inequidad que hoy
caracteriza al sistema de salud argentino. Por caso, este subsistema se encuentra
saturado, ya que no fue diseñado para atender a un tercio de la población argentina.
Aunque se han realizado inversiones en el sector, su crecimiento no viene siendo
suficiente para satisfacer la demanda. En particular en regiones en que la población en
situación vulnerable ha crecido de manera significativa, como es en el Área
Metropolitana de Buenos Aires.
6.3 Necesidad de una mayor integración
Una limitación del sistema recurrentemente marcada por la literatura es su elevada
fragmentación. Como se explicó con anterioridad, esto genera sobrecostos en el
sistema, y además un deterioro en la calidad del servicio, asociado a la dilución de las
responsabilidades de los diferentes actores.
Un posible camino para atacar este problema es el adoptado por Uruguay, que asigna
al Estado un rol de coordinador mucho más marcado que en el caso argentino. Ello
permite contar con un organismo responsable, por encima de las autoridades de los
subsistemas, que asigna claramente las responsabilidades dentro de éstos.
La literatura plantea con frecuencia dos alternativas extremas. Una es la privatización
completa del sistema de salud, complementada con un esquema de transferencias
que permita financiar la atención a todos los sectores de la población. En el otro
extremo, se contempla al Estado como único financiador, aunque éste pueda utilizar
como prestadores a organismos privados.
Estos dos extremos no parecen viables –ni convenientes- en el caso argentino. Pero es
evidente que un mayor nivel de coordinación e integración entre los diferentes
subsistemas existentes sería deseable.
6.4 Cobertura de antecedentes, enfermedades catastróficas y medicina altamente
especializada
Una cuestión sensible dentro del esquema sanitario de todo país es el tratamiento
dado a los casos de antecedentes médicos, enfermedades catastróficas y medicina
altamente especializada (incluyendo medicamentos de alto costo). Estos tipos de
incidencia implican una erogación (efectiva o esperada) elevada para el sistema, lo
que genera desincentivos para su cobertura.
En particular, este punto es conflictivo en el subsistema privado, donde existe una
regulación que impide que las primas abonadas de los beneficiarios reflejen
plenamente elementos como los antecedentes médicos o la edad. Esto tiende a
generar una suba general de las primas para todos los beneficiarios, lo que dificulta el
acceso al sistema a una parte de la población. Tampoco los subsistemas público y de
seguridad social están exentos de estas erogaciones.
La literatura sugiere a este respecto que es deseable brindar a los pacientes y a los
financiadores certidumbre sobre la capacidad del sistema de afrontar los costos de
este tipo de situaciones sin que esto genere un encarecimiento de la salud para el
resto de la población. Por ello, parece recomendable estudiar mecanismos para el
financiamiento de las prestaciones asociadas a personas con antecedentes y a
enfermedades catastróficas o que requieren medicina altamente especializada que no
se basen en la elevación de las primas.
Un mecanismo interesante es el de Uruguay, que financia de manera directa,
mediante un Fondo Nacional de Recursos (el FNR), a la medicina altamente
especializada y a los medicamentos de alto costo. El FNR provee una cobertura
universal, y financia a su vez a los Institutos de Medicina Altamente Especializada
(IMAE), a los que los pacientes pueden acceder de acuerdo a su elección, una vez
hecha la derivación de su médico tratante (Giovanella, 2013).
En una línea similar, la evolución de la medicina tiende a generar un incremento de los
costos por parte de los prestadores, que no siempre puede ser recuperado vía
mayores ingresos. Esto es particularmente cierto en el subsistema privado, donde la
demanda por medicina de calidad es más marcada que en los otros dos subsistemas.
En un contexto, además, de inflación de costos, esto distorsiona el valor de las primas
y erosiona la rentabilidad del sistema privado. El financiamiento de las prácticas más
modernas y costosas mediante esquemas alternativos puede ayudar a moderar este
problema, que compromete la sustentabilidad del sistema de salud de la Argentina,
así como su modernización.
6.5 Gobernanza del sistema
Por su carácter de país federal, el sistema de salud de Argentina se desenvuelve en un
marco regulatorio en que conviven normas nacionales y provinciales. Las provincias
son quienes asumen la mayor parte del costo de la provisión de los servicios de salud,
mientras que la Nación cumple con un rol más sesgado hacia la coordinación.
Sin embargo, esta superposición de legislaciones dificulta la articulación del sistema.
Por caso, la Nación no tiene capacidad regulatoria sobre las obras sociales
provinciales, que en algunos casos cubren a una porción elevada de la población
provincial. Existen organismos de coordinación entre la Nación y las Provincias –como
el Consejo Federal de Salud y el Consejo Federal Legislativo de Salud-, pero eso no
resuelve el problema de la falta de una autoridad única a nivel nacional en materia de
salud.
Esta dispersión en la gobernanza puede actuar como un factor disuasorio de reformas
profundas en el sistema de salud, ya que eso obligaría a buscar un amplio consenso
entre sector con intereses no siempre coincidentes. Por ese motivo, parece deseable
profundizar la autoridad de algún organismo capaz de ejercer presión sobre todo el
sistema para la aplicación de las reformas que parecen necesarias.
7. Conclusiones
El objetivo central de este trabajo fue aportar una descripción completa del sistema de
salud de la Argentina con el fin de identificar, a partir de esta descripción, posibles
líneas de trabajo para mejorar la situación sanitaria actual. Para ello, se analizaron las
principales características organizaciones y funcionales del sistema, y los resultados
por éste generados.
En primer lugar, se observa que el sistema de salud de Argentina es en realidad el
resultado del ensamble de tres subsistemas; el público, el de seguridad social y el
privado. Estos subsistemas, pensados inicialmente para atender a diferentes
poblaciones objetivo, muestran hoy cierto nivel de solapamiento. Este fenómeno
conlleva costos y distorsiones asociados a los subsidios cruzados implícitos y a las
ineficiencias derivadas de la disolución de las responsabilidades que atañen a cada
actor del sistema.
Se encontró también que el sistema padece de un problema de gobernanza, asociado
a la multiplicidad de instituciones implicadas en su regulación y coordinación. Esto es
particularmente llamativo en el caso del subsistema público, donde las jurisdicciones
subnacionales muestran cierta autonomía con respecto a la autoridad nacional. Esto
dificulta, evidentemente, la implementación de políticas sanitarias de alcance
nacional, aún cuando formalmente se dispone de instancias de coordinación entre las
partes involucradas.
Este sistema, fragmentado y complejo, convive además con fenómenos como una
excesiva orientación al tratamiento de las patologías en detrimento de su prevención.
Esta característica es consistente con la falta de eficiencia que diversos indicadores
denotan. En particular, Argentina ha sufrido en las últimas décadas un deterioro de
sus indicadores sanitarios al compararlos con los de otros países de la región. Esto
pese a que el nivel de gasto per cápita en servicios de salud se mantiene en los niveles
más altos de Sudamérica.
No es la ineficiencia el único punto débil del sistema de salud. Argentina cuenta con un
esquema que fomenta la inequidad en el acceso a estos servicios. Por un lado, el
acceso al subsistema de seguridad social está condicionado por la participación de las
personas en el mercado laboral formal. Esto excluye, evidentemente, a la población
argentina desocupada o que se desempeña en el mercado laboral informal. En este
contexto, aquellos que no participan en el mercado laboral formal deben optar entre
los dos subsistemas restantes.
A esta inequidad de origen debe sumarse la heterogeneidad en la calidad de los
servicios de los diferentes subsistemas. Se presentó en este documento evidencia que
demuestra que la calidad de los servicios a los que acceden los beneficiarios de obras
sociales, empresas de medicina prepaga y usuarios de la salud público difiere de
manera significativa. Una persona que accede a una prepaga goza de un servicio de
salud muy superior a la de aquel que reciben los beneficiarios de los otros subsistemas.
De esta manera, la cobertura de salud es universal en el país, pero de ninguna manera
es homogénea.
Esta heterogeneidad, además, se ve replicada al comparar la situación en las
diferentes regiones del país. Por caso, en las provincias del norte argentino se
observan las mayores proporciones de personas sin cobertura sanitaria (esto es,
dependientes del subsistema público). Esto se combina con el hecho de que se
observan en esas provincias bajos niveles de gasto público per cápita en salud. Ambos
elementos combinados implican que la inversión pública en salud es más baja en
aquellas regiones en que más se la necesita. Si bien este fenómeno puede estar
explicado en parte por las diferencias en el precio de los bienes y servicios asociados a
la salud en las diferentes provincias, la magnitud de los diferenciales parece excesiva
para que esta hipótesis sea razonablemente plausible.
A partir de esta caracterización, entendemos que existen varios frentes en los que se
puede trabajar para mejorar las prestaciones del sistema de salud argentino. En
primer lugar, se requiere un mayor énfasis en la prevención de patologías. Existe una
extensa literatura que da cuenta de los ahorros económicos que se derivan de la
prevención en detrimento del tratamiento. Esto parece particularmente importante
en casos como el de Argentina, donde el sistema no sólo muestra resultados
insatisfactorios, sino además recurrentes problemas de insolvencia. Adicionalmente,
el énfasis en la prevención permitiría mejorar los indicadores sanitarios del país, que
muestran en las últimas décadas un estancamiento con respecto a países
comparables.
También consideramos que debe trabajarse en la mejora de la equidad del sistema,
tanto en el acceso como en las prestaciones. No es admisible que en el contexto
económico actual y de las últimas décadas la pertenencia o no al mercado laboral
formal sea el determinante fundamental de la calidad de los servicios de salud a los
que se accede. Esta lógica, razonable en el contexto de pleno empleo y elevada
formalidad de los años ’60 y comienzos de los ’70, no se aplica a la Argentina
contemporánea. Adicionalmente, se requiere un esfuerzo sustantivo para mejorar la
calidad de las prestaciones de los subsistemas público y de seguridad social. Hoy,
ambos prestan un servicio muy inferior al que, en promedio, proveen las empresas de
medicina prepaga. Esta inequidad es incompatible con el principio de solidaridad que
se asocia a los servicios de salud.
La mejora en el esquema de gobernanza y la mayor integración del sistema aparecen
como dos requisitos ineludibles si el objetivo es comenzar a introducir modificaciones
superadores del actual sistema. En el actual contexto, caracterizado por la
fragmentación, la complejidad y la multiplicidad de autoridades, es muy difícil esperar
mejoras significativas en los aspectos mencionados.
En suma, Argentina cuenta hoy con un sistema de salud que muestra un elevado
potencial de mejora. No puede esperarse, sin embargo, que esa mejora se motorice
endógenamente. Los últimos años, de crecimiento económico pero de relativo atraso
de la calidad de la salud, son una muestra de ello.
Para llegar a un sistema de salud superador del actual se requiere de planificación,
coordinación y consenso, junto con una estructura organizativa y regulatoria que
permita materializar las reformas necesarias. Argentina cuenta con la ventaja de
disponer de los recursos humanos y materiales para proveer servicios superiores a los
actuales. Pero ello sólo se materializará en la medida en que se reconozcan las
limitaciones actuales y se trabaje para superarlas.
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