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Breve historia de la prestación del ser-vicio de salud en la Argentina

Federico Tobar

Presentación E n es te capítu lo se p resen ta la h istoria de la prestac ión de l se rv ic io de sa lud en Argen tina .

N o se asum e com o objetivo e l narra r e l surg im iento de las ins tituc iones de sa lud en o rden c rono-lóg ico. La in tención es , m ás b ien, presen ta r a lgunas de las categorías analíticas , que han s ido e laboradas por d iferentes au to res argentinos y extran jeros, para dar cuenta de la d inám ica evo-lu tiva de lo serv ic ios m édicos. P or es te m otivo , e l capítu lo com ienza con una m uy s in té tica rese-ña de a lguno de los enfoques que han s ido ap licados a l estud io h is tó rico de la sa lud. E n segun-do lugar se presenta un m odelo que d is tingue cua tro etapas en la h istoria de los se rv ic ios de sa lud de acuerdo a los cam bios en e l papel de l E stado en cada m om ento . Por ú ltim o , e l trabajo in ten ta dar cuenta de a lguno h itos en la ins tituc ionalización de los se rv ic ios de sa lud en A rgenti-na d is tinguiendo la génes is de cada una de las m odalidades de serv ic ios hoy v igentes y su m or-fo logía. S i la prim er c las ificac ión en etapas conside ra com o e je e l ro l de l E stado en la sa lud, la segunda se centra en las con figuraciones de l m ercado de serv ic ios m éd icos .

Enfoques en el análisis histórico de la salud ¿C uando com ienza la pres tación de serv ic ios de sa lud en Argen tina? La respuesta depende

de l m arco referenc ia l que se adopte. E s decir depende de qué cons ideram os serv ic ios de sa lud . H ay tres d im ens iones centra les para e l anális is de l sec tor sa lud en un país1: a), la s ituac ión de sa lud de la poblac ión, b) sus po líticas de sa lud y c ) su s istem a de sa lud .

a) La s ituación de sa lud de la población cons tituye una d im ensión de la ca lidad de v ida de los pueblos . C ontrariam ente a lo que parecería a p rim era v is ta , la sa lud de la población depen-de en pequeña m edida de las po líticas y de los s istem as de sa lud (G onzá lez G arcía & T o-bar, 1997: 45-6). E s consecuenc ia de un conjunto de fac tores com binados, ta les com o las conductas y estilos de v ida, e l am biente, la genética y, por ú ltim o, e l s is tem a de sa lud. La sa lud de la poblac ión puede ser m ed ida a través de ind icadores ep idem io lóg icos .

b) Las po líticas de sa lud cons tituyen un capítu lo de las po líticas soc ia les y pueden ser defin i-das com o un esfuerzo s is tem ático para reducir los problem as de sa lud. U na P olítica de sa-lud im plica la defin ic ión de la sa lud com o un problem a público en e l cual e l Es tado asum e un ro l ac tivo y exp líc ito . D e fin ir po líticas de sa lud es decid ir que ro l desem peña e l E stado en sa lud.

c ) E l s is tem a de sa lud engloba la to ta lidad de acc iones que la sociedad y e l E stado desarro-llan en sa lud. S e tra ta de la respuesta socia l organizada para los problem as de sa lud de la población .

D is tinguir las tres d im ensiones es im portan te para ana lizar la sa lud en Argen tina porque se podría afirm ar que hay a l m enos una h is to ria para cada una de las d im ensiones. P or e jem plo , s iem pre hubo una s ituación de sa lud, es ta puede ser m ás o m enos buena dependiendo de con qu ién se nos com pare. S i se considera una so la d im ensión de la s ituación de sa lud, ta l com o la esperanza de v ida a l nacer, se ve rif ica que es ta reg is tró pocos cam bios durante los p rim eros d iecis ie te s ig los de la era c ris tiana. R ec ién a f ina les de l s ig lo XV II, con la p rim era revoluc ión industria l se com ienza a reg is trar un fuerte im pacto sobre la sa lud que se traduce en una p ro lon-gación de la v ida m ed ia. E n o tros té rm inos , la h istoria de la s ituac ión de sa lud es una h is to ria

1 TO BAR , F ed erico .”He rra m ien tas p ara e l a ná lis is de l Secto r Sa lu d”. M e dicin a y S o cie d ad . 20 01 .


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ep idem io lógica donde adquie ren gran protagonism o las condic iones am biénta les y socia les, ta les com o los procesos de u rbanización .

E n e l caso particu lar de A m é rica Latina, las conqu is tas en los ind icadores de sa lud durante la segunda m itad de l s ig lo XX han s ido extrao rd inarias . P or e jem p lo , la Tasa bru ta de M orta lidad descend ió de 17 por m il en 1947 a m enos de 7 por m il en 1995 , la Tasa de M orta lidad In fantil d ism inuyó de 170 a 40 por cada m il nac idos v ivos y la esperanza de v ida a l nacer aum entó de 50 a 69 años en ese m ism o período 2.

P or o tro lado, las po líticas de sa lud son de desarro llo reciente. En la m ayoría de los pa íses

no se detec tan verdaderas po líticas de sa lud an tes de los años 50 . Ev idencia de e llo se obtiene cuando se exam ina e l peso de l gas to en sa lud den tro de los presupuestos públicos. P uesto que s i b ien “gasto en sa lud ” no s ign if ica “po lítica de sa lud ”, en la m ayoría de los casos la e jecución de los program as requ iere de una asignación de recursos (G onzá lez G arc ía & Tobar, 1997:25).

U na política de sa lud puede o no a lte rar e l estado de sa lud de la pob lación, as í com o puede o no m od if ica r e l s is tem a de sa lud. En los s istem as de sa lud sedim entan los esquem as de ac-c ión, las respuestas sanitarias, socia les y económ icas de fin idas por las suces ivas po líticas de sa lud.

Tan to en la sa lud com o en todos los cam pos de ac tuac ión, e l aborda je s istém ico es reac io a la h is to rización, la pe rspectiva de los s istem as detenta su p rop io m arco ana lítico sus p rop ias categorías de aná lis is que tienden a evadir la tem pora lidad . D esde la perspectiva s is tém ica tiene m ás re levancia d is tingu ir funciones, inputs y outpu ts ta les com o flu jos de serv ic ios, recursos e insum os.

A las tres d im ens iones m encionadas debería añadirse a l m enos una perspectiva ad ic ional y es aquella que re lac ione la evo lución del sector sa lud con la de l resto de la soc iedad y su institu-c iones. A unque dentro de es ta m ism a línea se podrían defin ir d ife ren tes encuadres . E s as í com o se podría in tentar una h is toria po lítica de la sa lud , una h is toria económ ica de la sa lud, una h is to-ria soc ia l, e tc ..

S in la pretens ión de dar cuenta de todas las lecturas pos ib les , se p resentan a continuación

a lgunos h itos re levantes en la evo lución sectoria l des tacando las lec tu ras o posic iones que han s ido priv ileg iadas desde d ive rsos en foques.

Etapas en la historia de los servicios de salud La h is to ria de las po líticas soc ia les y de sa lud ha s ido c lasif icada en fases acordes a las eta-

pas de l desarro llo capita lis ta en la reg ión . D e acuerdo a un m ode lo de aná lis is que busca identi-f icar los de te rm inantes de cada po lítica de sa lud, pueden d istingu irse cua tro grandes fases de las m ism as 3:

1 . La prim era etapa del desarro llo estaría ca rac terizada , según es te m odelo , por la orientac ión del proceso de acum u lac ión hacia los in te reses hegem ón icos de la bu r-gues ía agroexportadora . La m odalidad de e jerc ic io de l poder po lítico institu ida por es ta c lase fue denom inada Estado libera l, a pesar de sus ca rac terís ticas fuertem en-te au to ritarias y exc luyentes . Las dem andas soc ia les em ergen tes so lo fueron absor-b idas por e l E s tado cuando se tra taba de aquellas m ed idas que podrían llegar a

2 G U ER R A D E M AC ED O , C a rlyle . N ota s pa ra u m a H isto r ia R ece nte da Sa úd e Púb lica na Am érica La tina - O PS. R e prese nta c ión de B ra sil. B ras ilia . 19 97 pág in a 9 .

3 Ve r: G A RC IA , J . CE SAR ; ¨O Esta do e a s Po líticas d e Sa úde na Am é rica La tina ¨. T e xto s de ap o io - c ien cias socia is . R io de Ja ne iro : Abrasco /PE C-EN SP, n º 2 , 19 84 .

Ve r ta m b ién : F LEU R Y TE IXE IR A , Son ia . “Esta do , Po de r e D em ocra tizaçao da Sa úd e ”, in : F LEU R Y TE IXE IR A , S . S aúde : C o le tiva ? Q u estio na nd o a O n ip o te ncia d o S o cia l. R io d e Ja n e iro , R e lum e, D u -m a rá , 19 92 , p ag s. 1 3 -4 4 .


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com prom eter a l prop io proceso de trabajo . E n esas s ituaciones se p rom ulgaron le-yes que casi nunca fueron cum plidas con re lación a la jornada labora l, a los acc i-dentes y a l trabajo fem en ino e in fantil.

2 . E l in ic io de l proceso de industria lizac ión inaugura la e tapa de crecim iento “hac ia fue-ra ”. La m ism a desplazó a la o liga rqu ía agroexportadora dando lugar a una am plia coalic ión que incluye a la bu rgues ía indus tria l, a los sectores m edios y aún a los tra-ba jadores u rbanos, dando origen a l denom inado E stado de C om prom iso. E n es ta etapa las dem andas de los traba jadores urbanos son incorporadas a través de o r-ganism os de S eguridad Socia l.

3 . La e tapa s igu ien te de l desarro llo de l capita lism o industria l m arcada por la in terna-c ionalizac ión de l cap ita l en un proceso de asociación en tre capita les de o rigen na-c ional e in te rnacional, da lugar a un Es tado burocrá tico-au to ritario , em presaria l, m ilita rizado y tecnocrá tico; que excluyó de l poder a l m ov im iento obrero organizado. E n lo que se re fiere a la po lítica soc ia l la m ism a se subord ina a los in tereses de acum ulac ión dando lugar a dos grandes tendenc ias : la privatización y la incorporación de tecnolog ía.

4 . F ina lm ente, la c ris is económ ica recien te de l cap ita lism o m undia l, as í com o la de los pa íses socia lis tas , redefine tan to los pa trones de acum ulación com o los m odelos de producc ión y la d iv is ión in ternac iona l de l trabajo, configurando grandes b loques. E n los pa íses industria lizados cuya producción es liderada por los m odernos sectores productivos, se abandona e l m odelo ford ista an te riorm ente p reponderante. S e p ro-duce entonces e l agotam ien to de l E s tado B enefactor y se im pone e l d iscurso neoli-be ra l.

E ste esquem a perm ite , tam bién , describ ir la evo luc ión de l sector sa lud en la A rgen tina. D e acuerdo con é l podrían identificarse básicam ente cua tro m ode los de Estado en re lación a las po líticas soc ia les , y en particu lar a las de sa lud. C ada uno invo lucra un m ode lo particu lar de c iudadan ía y priv ileg ia c ie rtas acciones en desm edro de otras. E n conc lus ión, desde ese esquem a, las etapas o fases de la evoluc ión de l sec to r sa lud argentino son:

1 . La po lic ía m éd ica 2 . E l E s tado de B ienestar 3 . E l M odelo desarro llis ta 4 . E l M odelo N eolibe ra l

1. La polic ía médica D uran te una extensa prim er fase de l desarro llo de l sector sa lud la m ed ic ina progresaba de

form a to ta lm ente independien te a las func iones del E stado. A unque e l progreso del conocim ien-to m éd ico re forzaba la im agen de poder y pres tig io de los m édicos, reg istraba un m uy leve im -pacto en la agenda de políticas públicas . E s to se debe fundam enta lm ente a que en e l E s tado libera l la sa lud no era considerada un problem a púb lico s ino privado . Las acc iones de gobierno en e l á rea se lim itaban a garan tizar la seguridad de la c iudadan ía y só lo fueron expand iéndose a m ed ida que su rg ía una dem anda soc ia l organ izada que pres ionaba sobre las es truc tu ras de gobierno para que la m ism a expand iera sus responsab ilidades sanita rias4.

E l prestig io m édico fundam entaba una as im etría de poder en tre m édico y pacien te que jus tifi-caba dec is iones un ila te ra les de l prim ero sobre e l segundo. C om o p lantea S usana M urillo : “ jun to a ese prestig io m édico em erg ió e l va lor de l espac io com o agen te de ordenam iento socia l, no

4 E n la a te n ción de la sa lud de la p o b la ción la tran sfo rm ación d e la s de m a nd as so cia le s e s e l h ito q u e m a rca e l fin d e la e tap a tra d ic io na l d e p o lítica de sa lud . Esta tra nsfo rm a ción d a lug a r a un a p reo cup ación cre c ien te p or lo s serv ic io s de a ten ción m éd ica p úb licos. E l su rg im ie n to de la po lítica e stá so bred ete rm i-n ad o po r do s facto re s: de m a nd as so cia le s g en erad as po r la ind ustr ia lizac ión y u rb an ización, po r un la do , y a la crec ien te o fe rta de m éd icos d ispo n ib le s pa ra a ten de r los serv ic io s d e a te nción m éd ica , po r e l o tro . T e rm ina e n e sta e tap a la g ra ve insu fic ie ncia d e se rv ic io s de sa lu d pa ra la po b lac ión m ed ian te un in cre -m e nto d e la cob ertu ra de serv ic io s.


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solo e l de l espacio ab ie rto de los in tercam bios y a partir de a llí e l va lor de l u rbanism o, s ino tam -bién e l espacio cerrado, a l cual se le asignó un va lor terapéutico 5. D uran te e l s ig lo XIX se insti-tu ía un m ode lo de atenc ión en sa lud púb lica sobre dos e jes de acción v incu lados entre s í: P or un lado la ps iqu ia tría a lien ista y po r e l o tro e l h ig ien ism o.

P ara e l Es tado libera l la preocupac ión por la sa lud no se centraba en cu rar a la poblac ión en-ferm a s ino en ev ita r la propagac ión de las consecuencias negativas (externalidades negativas) de la enferm edad y en especia l de las ep idem ias. Se tra ta de un m odelo h ig ien ista de in te rven-c ión del E stado pero m ás p reocupado por “a is lar a los enfe rm os ” que por preven ir las en ferm e-dades, m ás re lac ionado con las prácticas au to ritarias que con los derechos y la dem ocracia . C u idar a la poblac ión y sobre todo a sus e jé rc itos era fundam enta l. E n la antigua R om a las au to-ridades llegaban has ta a v io lar las res idencias p rivadas para incau ta r a lim entos “insanos ” y fija -ban cuo tas para la ingestión de grasas y bebidas. E l genera l v ic torioso sobre e l m ás g rande im perio cons tru ido por O cc idente no fue e l bá rba ro A larico6. Fue e l m osquito de l crepúsculo. E l pa lud ism o es aún hoy e l m ayor exponente de la re lac ión en tre desarro llo sanitario y desarro llo económ ico. D e hecho la f igura de l sanitaris ta es anterio r a la de l m édico com o profesional libe ra l que vende serv ic ios. Aún en este s ig lo los grandes sanitaris tas , com o lo fue O swaldo C ruz en B ras il, form aban b rigadas que persegu ían a los habitantes para vacunarlos a la fue rza.

E ste m odelo configu ra un prim er ro l de l E stado con re lac ión a la sa lud en e l cual, m ás que com o p roveedor, financ iador o regulador de l m ercado de sa lud, pasaba a e jerce r func iones de po lic ía. E ntre las responsabilidades de esta “polic ía m éd ica ” constaba la de trans form ar a los pobres en m ás aptos para e l trabajo y m enos peligrosos para los ricos. Fue necesario quebrar la hegem on ía de l m odelo h ig ien ista para que la sa lud pasara a in tegra r los derechos soc ia les . H acia f ines de l s ig lo pasado es ta m odalidad h ig ien is ta de in tervención del E stado en sa lud ya coexistía con una segunda m odalidad de carácter as istenc ia l m ás p reocupada por la a tención m éd ica a la poblac ión en fe rm a. A unque aqué lla resu ltaba m ás e fectiva en e l m antenim ien to de la sa lud era perc ib ida de form a negativa por e l con junto de la sociedad. B ism arck dem ostró que la expans ión de la as istenc ia m édica cons tituye un poderoso ins trum ento de leg itim ac ión y regu-lac ión labora l e indus tria l. C uando in troduce en 1881 e l S eguro S oc ia l pre tend ía tan to ap lacar a los soc ia lis tas (com andados por e l ilustre m édico pa tó logo R udolf V irchow) com o a lcanzar la po tencia industria l de Ing la terra y F rancia. E l canc iller prusiano hab ía observado que a los traba-jadores les fa ltaban recursos para pagar los se rv ic ios m édicos que les pe rm itiesen acortar la convalecenc ia y d ism inuir, as í, su ausentism o labora l.

E n conclus ión, para e l E stado libera l la sa lud no form aba parte de la “cosa pública ”. E n la prim era etapa de las po líticas de sa lud la acción del E s tado se lim itaba a l de “polic ía m édica ” e je rc iendo e l con tro l de vectores en en ferm edades transm is ib les 7. Los serv ic ios de atenc ión m éd ica e ran prestados com o form a de caridad por S oc iedades de Beneficencia y, no configura-ban una función del gobierno. A esta m odalidad particu lar de re lac ión E stado - c iudadano los analis tas han denom inado “ciudadan ía invertida ”8 porqué la as istencia m édica de carácter co lec-tivo no cons titu ía un derecho de los c iudadanos s ino una “dád iva ” o torgada a los exc lu idos , los no c iudadanos. La denom inac ión prov iene de la po lítica as istencia lis ta desarro llada a partir de las P oor Laws ing lesas de l s ig lo XVIII, por las cuales para tener acceso a la as istencia socia l las pe rsonas (pobres) pe rd ían sus derechos c iv iles. E s decir, cuando se recib ía ayuda soc ia l se perd ía la condic ión de c iudadan ía.

5 Ver: M U RILLO , Susana.”In flu en cias de l h ig ien ism o e n p o líticas socia les en A rg en tina .1 87 1 /1 91 3 .” En : D O M ÍNG U EZ M O N ,A e t a lt. L a sa lu d e n C ris is . Bue no s A ire s. D u nke n. 20 00 . P ág ina 24 .

6 G O N ZÁLEZ G AR C ÍA &T O BAR , 1999 . O p C it. Pág ina 7 4 . 7 P a ra u na p ro fu n da caracte rizac ión de l m o d e lo de p o lic ía m éd ica , ver: R O S EN , G . D e la po lic ía m é -

d ica a la m ed ic ina socia l. M éxico . D .F . S ig lo XX I.1 98 5. 8 FL EU R Y TE IX E IR A , S on ia . E stad os s in C iud ad a no s: S eg urida d S ocia l y S a lu d en A m é r ica L a tin a . B u e -

n os A ire s. L ug a r ed ito r ia l. 1 99 7.


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2. El Estado de Bienestar y la salud E l surg im iento de nuevas am enazas a la ca lidad de v ida , ta les com o guerras, ep idem ias y

grandes catástro fes, un ido a las expans ión de dem andas socia les im pulsaron una progres iva incorporación del E s tado en las cuestiones de sa lud. P or e jem plo , en la A rgentina los p rim eros hospita les púb licos su rgen para atender a ex com batientes de las cam pañas de l desie rto em -prend idas por Juan M anuel de R osas.

S in em bargo , este proceso no se m anif ies ta de form a hom ogénea n i s im u ltánea en todo e l m undo. S e han iden tif icado tres g randes trayec to rias h is tó ricas en e l desarro llo de los se rv ic ios de sa lud9. P or un lado la trayec to ria libera l de los E s tados U nidos de N orteam é rica que deriva en la consolidación de un fue rte m ercado de seguros p rivados. Por o tro lado, e l m odelo de l seguro socia l b ism arck iano. E n te rcer lugar e l m odelo de W elfa re o S eguridad S oc ia l insp irado en e l in form e de Lord Beveridge .

2.1 Surgimiento del seguro social A pesar de su extrao rd ina rio avance c ien tíf ico y técnico en m ed ic ina los Es tados U n idos de

N orteam é rica han pers is tido en esa defin ic ión de los cu idados de sa lud com o un problem a pri-vado. S ó lo a partir de los desbastadores efectos socia les de la cris is de 1929 , e l pa ís de l norte com enzó a avanzar hac ia la incorporac ión de esquem as de p rotecc ión socia l en genera l y de sa lud, en particu lar. E l m ode lo existen te de seguros socia les recién se instituc ionaliza en Esta-dos U nidos en 193510. Fue necesario que aquel pa ís a travesara otra catás tro fe, com o la de rro ta de V ietnam , para que se to lere e l su rg im ien to de los p rogram as de sa lud dentro de las es truc tu ra de l seguro soc ia l. A s í se pasó de p rogram as de asis tenc ia pa ra pobres, ancianos y ex com ba-tientes a la ins tituc ionalizac ión, en 1965, de l M edicare -seguro de sa lud para ancianos- y de l M ed ica id -seguros de sa lud para carenc iados-. E l E s tado incorporó nuevas func iones cada vez que se verif icó que acc iones públicas podrían ev itar un gran núm ero de m uertes. La m ayoría de las veces ta l ve rif icac ión fue aceptada ex pos t fac to .

E n E uropa, con e l desarro llo de una c lase trabajadora m ayoritaria com ienzan a surg ir m eca-n ism os adm in is tra tivos y f inanc ieros de conces ión de benefic ios ta les com o pens iones, seguros por acc idente de trabajo, a tención de la sa lud de l traba jador y su fam ilia , guarderías, auxilio por na ta lidad, pecu lio , e tc... Los m ism os se expanden tan to por in ic ia tiva de los propios trabajadores –de fo rm a autónom a a la que se denom inó m utualism o- com o de fo rm a con junta con las em pre-sas y e l E s tado –esquem a tripartito-.

E l m odelo de l seguro soc ia l expresa un esquem a de p rotección soc ia l cuya principa l caracte-rís ticas es su v incu lación a l m undo del trabajo. D esde una perspectiva h is tó rica la m oda lidad del seguro soc ia l se co rresponde con las fo rm as c lásicas de asoc iac ión s ind ica l y m utua l. S e in ic ia con la incorporación de los ofic ios en la edad m edia, pero en rea lidad esas fo rm as o rgan iza tivas de protecc ión socia l van c reciendo y m adurando has ta la época de trans ic ión de la fase com peti-tiva a la fase m onopó lica de l capita lism o. Es en tonces cuando com ienzan a surg ir e fectivam ente nuevos s ind ica tos y corporaciones p rofes ionales.

Los g rem ios y s ind ica tos se h ic ieron cargo de la sa lud de los traba jadores m ucho antes que e l E stado y e l m ercado11. P ero lo que trans fo rm a es te m ode lo de atención y protecc ión de la sa lud en un s is tem a es e l pasaje de l seguro ind iv idua l a l seguro socia l. Es dec ir, la proclam ación legal de la ob ligatoriedad del seguro. E l seguro g rem ia l evo luciona has ta la in tervención de l Es-tado . E s entonces cuando e l gob ierno incorpora las func iones de regulac ión de l m ercado de trabajo, con una leve regulac ión de las em presas y adqu iere responsabilidad en e l f inanciam ien-to de las acc iones.

9 P ara u na e xce le n te ca ra cte riza c ión d e lo s p ro ceso s h is tó rico s d e co n fo rm a ción de lo s esqu e m as d e p ro te cc ión so cia l ve r: F LE UR Y T E IX E IRA , 1 99 7. O p. C it.

10 G O N ZÁLEZ G AR C ÍA &T O BAR , 1999 . O p C it. Pág ina 73 11 AB E L -S M ITH , Brian. ¿C uánto cues ta la sa lud? . S a lam anca. M apfre.1982.


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E n sus in ic ios se f inanciaba con la cotización espec ífica de las personas para tener acceso a l seguro. Los cotizantes se agrupaban o por categoría pro fesional o por em presa o ram o de la producc ión. S in em bargo , en un segundo m om ento la f inanciac ión deja de se r exc lusiva de los benefic iarios porque se reg is tra un in terés espec ífico de los cap ita lis tas en cofinanc iar y hasta f inanc iar in teg ra lm ente los seguros ya que es to les otorga un m argen de regulac ión sobre e l m ercado de trabajo. E l seguro evo luc iona desde la au to -organ izac ión vo luntaria de un grupo de trabajadores de un m ism o ofic io , pasando por la organizac ión de un g rupo de trabajadores de la m ism a em presa que en m uchos casos logra a lguna cofinanciac ión por pa rte de los em pleado-res, has ta la in tervención del E stado en ese proceso.

C on la incorporación del Es tado , e l seguro soc ia l adqu iere una form a tripartita cuyo origen se de tecta en la A lem ania que, un ificada por e l C anciller O tto V on B ism arck , incorpora una fo rm a de pro tecc ión soc ia l f inanc iada de m anera con junta por e l E stado, los traba jadores y las em pre-sas.

E l m ode lo de l seguro soc ia l b ism arck iano no fue adoptado en Ing la terra, donde continuaron las form as autónom as, libe ra les y asis tencia les de po líticas socia les. Ing la te rra continúa con una form a de asis tenc ia lism o com binada con e l seguro (en las g randes em presas) hasta la segunda guerra m und ia l. M ien tras que A lem ania , as í tam bién com o otros es tados de E uropa y poste-rio rm ente de A m é rica Latina, que s igu ie ron e l m ism o m ode lo, m archaron hacia las form as m ás centra lizadas de la po lítica soc ia l.

2.2 El Estado de Bienestar A m ed ida que e l m ercado de traba jo form a l crec ía e l seguro socia l com o esquem a de p rotec-

c ión se expand ía y redefin ía. D esde la un ificac ión de A lem an ia, en la década de 1870, has ta la década que transcurre entre 1930 y 1940 se reg istró un d inám ica económ ica que p rom ov ió una gran form alización de l m ercado de trabajo de m odo que a lrededor de l 90% de la poblac ión eco-nóm icam ente activa europea pertenec ía a l sector asa la riado fo rm al.

Las guerras en E uropa ocasionaron una transform ación en e l com portam iento de las perso-nas y a fectaron e l func ionam iento de los esquem as de pro tecc ión socia l. C uando una c iudad era bom bardeada no existía form a de d istinguir entre los heridos aquellos que contaban con p rotec-c ión socia l de los que la ten ían. E sta s ituac ión o rig inó form as de so lida ridad d iferentes a las trad ic iona les que im pulsaron a los esquem as de protección asis tenc ia lis ta y de l seguro socia l. S e form u la en tonces la sa lud com o un derecho un iversa l y e l acceso a los se rv ic ios pasa a ser ga ran tizado y f inanciado con recursos públicos . E s ta fo rm a de organizac ión de los s is tem as de sa lud se tornó hegem ónica en E uropa a partir de los años c incuen ta . D esde e l punto de v is ta de la financ iac ión la un iversa lización de la protecc ión de la sa lud que surge en la postguerra se apoya en c ierta fac ilidad para lograr so lventar a esa porc ión m inoritaria de la pob lación que no contaba con n inguna fo rm a de pro tecc ión socia l. F inancia r esa nueva ob ligac ión de l E s tado a través de recurso f isca les obten idos v ía im puestos y contribuc iones labora les no resultaba m uy d if íc il en pa íses que pasaban por una fase de franca recuperación económ ica. A dem ás de eso, dentro de los program as de reconstrucc ión europea d iseñados en e l P lan M arsha ll se prev ía la cobertura de determ inados riesgos socia les. Por lo tanto la cuestión de la un iversa lización no im pon ía un costos económ ico m uy a lto a los pa íses europeos. A dem ás, aque lla fase de los años c incuenta hasta la prim er m itad de los se tenta fue un período de g ran crec im iento económ ico y desarro llo socia l. E l P roducto B ruto de los pa íses de l v ie jo continen te crec ía de form a sosten ida a razón de cuatro a l c inco por c iento a l año, las tasas de in f lac ión eran m uy ba jas, e l desem pleo era m ínim o y los s ind ica tos consegu ían negoc iar condic iones sa laria les adecuadas a sus nece-s idades. Es tos son los principa les m otivos por los cuales en esa fase dorada de la econom ía E uropea se h izo hegem ónico e l m odelo un ive rsa lis ta o de la seguridad soc ia l.

E n sentido estric to se d ife renc ia e l s is tem a del “seguro socia l” de l de “seguridad socia l”. E n los pa íses que han incorporado reform as de sus s is tem as de sa lud avanzando desde e l p rim ero hacia la segunda ta les com o Ita lia , E spaña y B rasil ta l d is tinc ión es de uso corrien te. N o obs tan-


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te , en la m ayoría de los pa íses de A m é rica Latina se les suele usar com o sinónim os 12. E l m odelo un iversa lis ta o de seguridad soc ia l, invo lucra la adopc ión del W elfa re S tate , cuya prim era fo rm u-lac ión legal aparece con e l in fo rm e del Lord B everidge (1942) y las leyes consecuen tes en Ing la-terra . S e ca rac teriza por tener financ iación pública con recursos p rocedentes de im puestos y acceso universa l a los serv ic ios que , genera lm ente, son sum in istrados por p roveedores públicos . Los traba jadores profesionales y no p rofes iona les dependen del Es tado, que tiene una gran responsabilidad en la conducc ión y ges tión del s is tem a. C on frecuenc ia en su financ iación exis -ten o tras fuentes adem ás de los im puestos , com o e l pago d irec to de los usuarios y o tros apor-tes , y lo m ism o sucede en su organ izac ión y gestión , que está tom ando form as m ás partic ipati-vas y com un itarias . N o obs tante, s iguen s iendo básicam ente estata les en su f inanc iac ión, orga-n izac ión y gestión . E n com paración con los o tros es te m ode lo priv ileg ia la func ión de l E s tado com o proveedor13.

2.3 El Estado de Comprom iso E n A rgentina es ta d inám ica no s igue exactam ente los m ism os padrones que en E uropa.

Luego de la c ris is de l 29 aum enta ráp idam ente la presenc ia de l E stado en d ife rentes á reas de la v ida soc ia l. C om ienza entonces la expans ión de los serv ic ios de sa lud asoc iada a la am pliac ión de los de rechos del c iudadano. H asta 1943 la sa lud era com petenc ia de l D epartam ento N acional de H ig iene del M in is te rio de l In terior. E se m ism o año se d io e l prim er paso hacia e l reconoci-m ien to de la S alud Pública com o p rob lem a de in terés espec íf ico con la creac ión de la D irecc ión N aciona l de S a lud P ública y A sis tencia S oc ia l que en 1949 se trans form ó en M in isterio .

E n e l ám bito de la sa lud, la década del 40 es escenario de un doble nacim ien to : e l de l E s tado “responsab le-garan te ” de l derecho a la sa lud , y e l de las o rganizaciones s ind ica les , estata les y pa ra-es tata les , que m ás tarde darán origen a l s is tem a de obras socia les14. E s dec ir, po r un lado, la década de l cuarenta reg is tra la expansión de los de rechos soc ia les en genera l y de una m ulti-p licac ión de la o ferta púb lica un ive rsa l y gra tu ita de serv ic ios de sa lud, aproxim ándose notab le-m ente a l m ode lo de l E stado de B ienestar. P ero por o tro lado se expande la lógica de l seguro socia l foca lizado en un g rupo de trabajadores fo rm ales asalariados .

C om o ev idencia a favor de considera r que la A rgentina avanzó en la incorporac ión de un es-tado de B ienestar se puede argum enta r que entre 1946 y 1951 se construyeron 35 po lic línicos en todo e l pa ís . Es to llevó las cam as públicas a m ás de 130.000, esto s ign if ica 7,4 cam as cada 1000 habitantes 15. E n una década prácticam ente se trip licó la cantidad de enferm eras y la de m éd icos se dup licó . E n com ienzos de los 50 se hab ía errad icado e l pa lud ism o que so lo cua tro años antes afec taba a tresc ientos m il argen tinos y nuestro pa ís contaba con una de las m ayores cobertu ras de l m undo16. D uran te los nueve años de la gestión de R am ón C arrillo a l m ando de la cartera sanitaria se instituc ionaliza una concepción propia de la M edic ina S oc ia l. D urante e l P ri-m er P lan Q uinquenal de D esarro llo (1947-1951) se sancionan las leyes de sanidad pública (N ° 13 .012) y de construcc ión, hab ilitac ión y funcionam iento de serv ic ios de sa lud (N ° 13.019). A través de las m ism as se garantiza la f inanciación y sos ten ib ilidad de los se rv ic ios púb licos para

12 ZER D A, A . Et a lt. S is tem as d e se gu ro s de sa lu d y a cceso a m ed icam en to s . W ash ing ton . O PS /O M S. 2 00 1.

13 G O N Z ÁLEZ G A RC ÍA, G inés & T O BAR , F ederico . M ás sa lu d po r e l m ism o d ine ro . B u en o s A ire s Isa lu d . 1 99 9. 2d a e d ic ión.

14BELM AR TIN O , Susa na . “Po lítica s de Sa lud e n la A rge n tin a : p erspe ctiva h is tó rica ” En : C ua d erno s M éd i-co So cia le s n o 55 : 1 3-3 3 , 19 91 . P ág ina 13 .

15 Según las e stim acio ne s o fic ia le s in te rce nsa les la p ob lac ión a rg en tina e n 1 95 1 e ra d e 1 7 .44 1 34 0 h ab i-tan tes (Ver: G ER M AN I, G IN O . E stru ctu ra so cia l d e la A rge n tin a . A ná lis is estad ístico . Buen os A ire s. Ed i-c ion e s de l S o la r. 1 98 7. pág ina 3 1), en e se e n to nce s la o fe rta de ca m a s ho sp ita la ria s ha b ía a sce n d id o a 1 30 .1 2 7 (Ver: A L Z U G A RA Y, R .A . R am ón C a rr illo , e l fun da do r de l san ita r ism o na cion a l 2 . Bu en os A ire s. C en tro Ed ito r de Am é rica La tin a . 19 88 . Pág ina s 22 8 a 2 31 ).

16 Ver: TO B AR , F . “T en de n cia s de re fo rm a d e l s is te m a de sa lud en A rg en tina ”. Sa lud pa ra to do s Año 7 .N úm e ro 70 . M ayo . Pág in a s 1 8 -1 9 .


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ofrecer as istenc ia m éd ica, com ple ta , y gratu ita a l 65% de la pob lación argen tina que era cons i-de rada no pud iente , y para ofrecer se rv ic ios a tarifas reduc idos a o tro 20% de la población en m ejo r pos ic ión económ ica17. E l ac ta fundac ional de l S erv ic io N ac iona l de S alud británico , que hoy se considera parad igm a de un s istem a un iversa l y púb lico, data de 1949 . Para ese entonces e l s is tem a público de sa lud argentino superaba a l británico tanto en recursos com o en resu ltados ob tenidos .

S in em bargo, tam bién se argum enta que la lóg ica de expans ión de los serv ic ios de sa lud no s igu ió e l m odelo igualitario y un ive rsa l de l E stado de B ienesta r E uropeo . P or este m otivo a lgu-nos autores p roponen no habla r de un E stado de B ienesta r s ino de un “Estado de com prom iso ” o aún de un “W elfa re S tate a la c rio lla ”18 . P oco después de la ges tión de R am ón C arrillo con sus avances en la im p lem entac ión de un s is tem a público de sa lud, la d irecc ión del s is tem a com enzó a avanzar en e l sentido de un m odelo de seguros de sa lud. En la década del c incuenta se ex-pande y consolida e l s is tem a de obras socia les es trecham ente v incu lados con s istem as so lida-rios de f inanc iam ien to de serv ic ios de a tención m éd ica; con los g rem ios p rofes iona les y los s in-d icatos de obreros y em pleados.

E l su rg im ien to de l s ind ica lism o com o ac tor reconocido en e l in terior de l s is tem a político, que se encuentra en la base del “E stado de C om prom iso ”, no so lo represen ta una de las d iferenc ias m ás im portante con las condic iones v igentes ba jo e l E stado libera l; constitu irá adem ás un dato sustan tivo en las form as de o rganización de los s istem as de sa lud y a tención m édica19.

La predispos ic ión a incorpora r nuevos ac tores en e l debate sobre las po líticas púb licas perm i-te la inc lus ión de m odelos técnicos m odernos en la gestión del E stado . D e esta m anera, e l go-b ie rno asum e un am plio conjunto de func iones en e l á rea de sa lud , com o la de p roveedor de serv ic ios de a tención, la regu lación de recursos y tecnolog ía, la f isca lización y contro l de l am -biente, e tc... N o obs tante, a l m ism o tiem po, pers is ten instituc iones de sa lud p rop ias de la A rgen-tina libera l, hospita les , ins tituc iones de beneficenc ia, m utualidades, e tc.., de poca v incu lac ión con la po lítica es ta ta l, de carácter c liente lis ta , y de ba ja rac iona lidad en su ges tión. A unque la sa lud com o cosa púb lica aum enta la leg is lación soc ia l re ferida a sa lud se res tringe a los acc i-dentes de traba jo. E n o tras pa lab ras , e l ro l de l E stado se rede fine en té rm inos g loba les inc lu-yendo a l b ienes tar de la poblac ión com o p rem isa y una am plia convocatoria socia l. A pesar de e llo se conso lida un s is tem a he te rogéneo y fragm entado que luego se cons titu irá en e l princ ipa l condic ionante de la form ulac ión de políticas de sa lud . La preservación y expansión del seguro de sa lud asociado a los grem ios y con contro l es tata l carac te riza una m odalidad particu la r de expansión de la c iudadan ía que ha s ido caracterizada com o “ciudadan ía regulada ”20 .

3. El Estado desarrollista y la salud E l ro l d istribucion ista de l E stado es reem plazado, en e l desarro llism o, por e l de garantiza r la

acum ulación del cap ita l. D entro de es te esquem a ... “E l sec to r sa lud sufre e l im pacto de las po líticas de aus te ridad fisca l. Los in tentos por

d ism inuir e l gasto de l E stado nac ional conducen a p ropuestas de racionalizac ión de l sec-tor público, que en la prác tica, se traducen en la para lización del c rec im iento de su capa-c idad insta lada, e inc luso en e l de te rioro de la exis tente. Las propuestas de descentra liza-c ión y desburocratización -espec íficam ente d irig idas a l cuestionam iento de l m ode lo orga-n izativo peronis ta- conc luyen por trasladar ba jo la responsab ilidad de los es tados prov in-c ia les la adm in is tración de la red hospita la ria nac ional. E s ta “política de transferenc ia ” que im pacta d ife rencia lm ente a los serv ic ios según capacidad de gasto y de ges tión de los

17 N O VIC K , Susa na . “L a sa lu d e n lo s p lan es n acio na les d e D esa rro llo : A rg en tina 1 9 64-1 98 9 ”. En : DO -M ÍN G UE Z M O N ,A e t a lt.. 2 00 0 .Pág ina 41 .

18 Ve r: BELM AR TIN O , 19 91 . O p. C it. BELM AR TIN O , Susana; BLO CH , C a rlos. E l Secto r Sa lu d en la A r-g en tin a : A cto re s, C o nflic tos d e in te re se s y m od e los o rg an iza tivos, 1 96 0-1 98 5. Buen os A ires. O PS. N ° 4 0 . 1 99 4. V er tam b ién: TEN T I FAN FAN I, E . “W elfa re S ta te a la C rio lla ”. L a c iu d ad fu tu ra . 19 96 .

19 BELM AR TIN O , S . O p.C it. Pág ina 14 . 20 FL EU R Y TE IXE IR A , 1 99 7 . O p C it.


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respectivos gobiernos prov incia les, profundiza las ca rencias de una red de serv ic ios que en buena m edida se hab ía conform ado bajo e l im perio de la d iscrec ionalidad y la im prov i-sación ”21 . N o obstan te , la contracc ión de la activ idad soc ia l de l E s tado no invo lucra un “achicam iento ” n i

una privatización: “P or e l contrario , los o rgan ism os estata les se expanden , cubriendo nuevos ám bitos de

in tervención . C om ienza a desarro lla rse en su in terior una capa tecnoburocrá tica, con v in-cu lac iones en e l sector em presario nac ional e in ternacional, d irec tam ente com prom etida en ta reas de p lan if icac ión del desarro llo a pa rtir de l es tím ulo a la in ic ia tiva privada . E l d is -curso “m odern izante ” y “efic ientis ta ” pone e l acento en la d istribución racional de recursos por defin ic ión insu fic ientes ”22.

4 El Estado Neoliberal y la salud E l m odelo de Estado burocrá tico-au to ritario que se insta la en la A rgentina a partir de 1976

asum e carac te rísticas fundac ionales y desarro lla todos sus es fuerzos en errad icar las bases del E stado de com prom iso que asum ía func iones de in tervención , de m ediac ión de in tereses con flic -tivos , con un fuerte ro l en la d is tribución del ingreso a través de ins trum entos f isca les , que asu-m ía un com prom iso activo con e l desarro llo industria l y donde las po líticas soc ia les ten ían un papel fundam enta l. Las Fuerzas A rm adas incorporan e l d iscu rso neolibera l que da fundam ento a su equipo económ ico. E sto repercu te en la es fe ra de sa lud prim ando los com ponentes libera les y tecnocrá ticos, ava lando e l desm ante lam iento de los serv ic ios soc ia les en m anos del E stado, y su traspaso a la activ idad privada. P rinc ip ios m odern izadores com o la je rarquizac ión de la red sanitaria , e l desarro llo de redes y de s istem as loca les aparecen esbozados en e l d iscu rso o fic ia l. A unque en la práctica es to no ocurre y lo que se opera es una descentra lizac ión de los hosp ita-les que trans fie re e l con flic to a la es fe ra prov incia l liberando a l presupuesto fisca l de toda res-ponsabilidad por la sa lud de la población , inc lusive de l sosten im iento de l hospita l público, a l que se otorga la posib ilidad de f inanc iam ien to m edian te e l arancelam ien to y la contra tación con las ob ras soc ia les .

Trayectorias históricas en la organización de los servicios de salud en Argentina

E n conc lus ión, pueden iden tif icarse en nuestro pa ís cuatro m ode los de E s tado en re lación a las po líticas de sa lud. E n e l prim ero (libera l), la sa lud es to ta lm ente subsid ia ria y e l ro l de l E s tado se lim ita a garantizar que esta, as í com o las dem ás p rob lem á ticas socia les, no a fecte e l ritm o “natura l” de l m ercado. E l financiam iento de las pocas acc iones existentes no es púb lico s ino privado por la v ía de las donac iones, y la sa lud no cons tituye un derecho de la población .

E n la década de l cuaren ta, las principa les trans form ac iones en la estructura socia l de l pa ís consolidan las bases soc ia les de un nuevo E stado (de com prom iso). E s te incorpora la prem isa de la “m odern izac ión ” pero m ás en la acc ión que en e l d iscurso (puesto que no se asum e com o “progres ista ” s ino com o “revo lucionario ”). La es fe ra púb lica c rece exponenc ia lm ente, y dentro de e lla la sa lud en su carác te r de “cosa pública ”. E ste c recim iento es enteram ente m edia tizado por un E s tado centra lis ta y con un Poder E jecutivo h iperdesarro llado. Los derechos soc ia les , y en particu la r los de sa lud, se expanden pero e l acceso no se p lantea de m anera un ive rsa l s ino de form a regulada por e l E stado. La coexistenc ia de acc iones públicas con e l desarro llo de l s is tem a de seguro de sa lud (obras socia les) incorpora una g ran fragm entac ión del s is tem a. La m oda lidad

21 BEL M AR TIN O ,1 99 1. O p C it. Pág in a 1 8 . 22BEL M AR TIN O , 1 99 1. O p. C it, pág in a1 8


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f inanc iera apropiada para las acc iones de sa lud de este tipo son los recursos fisca les , po r un lado, y las contribuciones sobre e l sa la rio , por e l o tro .

E l desarro llism o provoca un g iro en e l ro l de l E stado por e l cual e l com prom iso con e l proceso de acum ulación es an te rior a l com prom iso con los de rechos soc ia les . La prem isa de la m odern i-zación se conso lida para ser reeditada por todos los gobierno pos te riores. N o obs tante, se in-corpora com o novedad la tendenc ia centrífuga de las acc iones es tata les . E l s is tem a de sa lud com ienza a ser descentra lizado con la trans ferenc ia de los hospita les nacionales a las p rov inc ias en 1957 . A l año s igu iente los m ism os son devue ltos a N ac ión por causa de la ba ja capac idad técnica y financie ra de las prov inc ias .

E l m odelo neolibera l es incorporado en la fo rm ulación de políticas públicas ba jo e l régim en au to ritario . E l m ism o incorpora e l esp íritu de la contención del gas to , la foca lizac ión, la descen-tra lizac ión de los serv ic ios (aún com o m ed ida contencion ista) e in tenta in troduc ir una cuña en e l s is tem a so lida rio de seguridad socia l, pe rm itiendo la sa lida de l m ism o de los sectores de m ayo-res recursos m ed iante su incorporac ión a los seguros privados, que se conv ie rten en una pujan-te á rea de va lorizac ión del capita l23.

Los G obiernos nacionales y loca les que se sucedieron en los pe ríodos de tranc is ión y conso-lidac ión de la dem ocrac ia no cons igu ie ron encontra r aún fó rm ulas superadoras de las recetas básicas centradas en la contenc ión del gas to , en la fragm entac ión de los derechos, en la privati-zación de los serv ic ios y en la desv inculac ión de la es fera cen tra l de cua lqu ier com prom iso de gestión que pudiera invo lucra r conflic tos . S e consolidan as í las tendencias hac ia la descen tra li-zación y la desm ercantilizac ión m ín im a de los serv ic ios , incorporando la terc ia rización y la com -pra y venta de serv ic ios desde la es fe ra pública .

La descentra lizac ión perm anece com o resultado de la confluencia de esta p rem isa en dos grandes d iscursos ideo lógicos, e l neolibe ra l y e l de la re form a progresis ta que se despliega en los s istem as de sa lud ba jo la cons igna de incorporar un m odelo de W elfa re S ta te .

N o obs tante, la dem ocratización incorpora en la re form u lac ión de los serv ic ios la prem isa de prom over la partic ipac ión soc ia l en e l ám bito de la sa lud. E sta partic ipac ión está dando sus p ri-m eros pasos y las pocas experiencias desarro lladas con éxito d ificu ltan la identificac ión de estra-teg ias apropiadas para todos los con textos . En la form ulac ión de las po líticas de sa lud la pa rtic i-pación d if íc ilm ente supera e l carác te r decla rativo . S in em bargo, los analis tas in te rnacionales co inc iden en que es por ese cam ino que se debe avanzar para encontrar e l antídoto contra los principa les p rob lem as que aquejan a nuestros s istem as de sa lud .

E stos sum arios antecedentes perm iten exp licar la trans fo rm ac ión p rofunda que se da en e l cam po de las po líticas y se rv ic ios de sa lud. D esde la s ituación in ic ia l caracterizada por un poder po lítico de l E stado que cons idera prim ero la p rotección sanitaria y e l contro l de enferm edades transm is ib les considerando com petenc ia de la a tención m édica a la poblac ión s in recursos eco-nóm icos una función socia l de caridad . E n esta época las po líticas de sa lud están m uy fue rte-m ente v incu ladas a un a rte y una c ienc ia , que es patrim on io de los m édicos, y que por o tro lado no tiene m ayor trascendencia en e l cam po político. La sa lud o m ejor d icho la en ferm edad com o concepto genera l en esa época es to ta lm en te com partido , ind iscutido y de responsabilidad m é -d ica.

C uando la evo lución socia l da lugar a una c rec iente dem anda de serv ic ios m édicos y de sa-lud co lec tiva, a la que se sum a la exigenc ia de contro l po r la autoridad de sa lud sobre otros cam pos que se re lacionan con la producción, e l trabajo y la sa tis facc ión soc ia l, surge la m ayor im portanc ia de las po líticas de sa lud.

E n la actua lidad e l cam po de la sa lud no es so lam ente de com petencia m édica s ino que se am p lía a l quehacer de o tras d isc ip linas y a la soc iedad p lena. A dem ás adqu iere im portancia en la indus tria lización y exportac ión de b ienes (m edicam entos, a lim entos y equ ipo m édico) am -pliando su c lásico com etido de a tender e l cu idado de la sa lud y la reparac ión de la en ferm edad en la poblac ión. En e l p resente m antener y m ejorar la sa lud es una invers ión ind iscutib le .

23 BEL M AR TIN O , 1 99 1,O p C it. pág in a 2 4


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Es un error in terpretar la po lítica de sa lud den tro de l cam po res tring ido de la sa tis facc ión de neces idades de atención m édica, aunque esta á rea sea la que consum e m ás de l noventa por-c iento de l gas to soc ia l de los serv ic ios de sa lud. P aradó jicam ente este gasto tiene una con tra-partida no identificada que es e l va lo r agregado que perm iten y prom ueven las acciones de con-tro l de ca lidad de m ed icam entos y a lim entos en los que partic ipa e l sector sa lud, y especia lm en-te los M in is terios de S alud . La tendencia es a que e l sector sa lud s iga aum entando su partic ipa-c ión en e l p roducto bru to in te rno y en la capac idad de em pleo com parativam ente con otros sec-tores.

La cris is económ ica, e l pago de la deuda externa y las po líticas de a jus te, repercuten desde hace unos años fuertem ente en e l cam po de la sa lud , y espec ia lm ente en los serv ic ios de a ten-c ión m édica , que paula tinam ente quedan rezagados de l avance tecno lógico . La deuda económ i-ca se paga en g ran proporc ión increm entando la deuda soc ia l.

La trad ic ión de priv ileg iar la a tenc ión m édica , am pliam ente jus tif icada por su carácter de ne-cesidad sentida y expresada por la com unidad, genera un con flic to durante la ap licación de es-tas po líticas de a jus te por e l aum ento de la b recha en la satis facción de necesidades expresadas por la pob lac ión, la insu fic ienc ia de los serv ic ios públicos y e l c recim iento progresivo de la o fe rta de se rv ic ios privados. P or o tro lado se debilita la func ión de la fisca lizac ión que es una com pe-tenc ia indelegable de l E s tado, para e l contro l de : la ca lidad de los se rv ic ios m édicos , de la pro-ducc ión de m edicam entos y en e l contro l de los riesgos en e l cam po de la industria de la a lim en-tac ión y de p roductos agrícolas por consum o de b ienes y serv ic ios .

Todas estas ac tiv idades d irecta o ind irectam ente constituyen una form a de retorno económ i-co en la contribuc ión de l sec to r sa lud a l desarro llo .

La m odern ización del E s tado y los estilos económ icos y socia les contem poráneos, repercu-ten especia lm ente en e l cam po de la sa lud. Lam entab lem ente las propuestas po líticas de so lu-c iones en e l sec to r sa lud continúan s iendo trad ic ionales , de insp iración básicam ente m édica , m atizadas en parte po r la incorporac ión de conceptos m ultid isc ip linarios en la sa lud . N o obs tan-te , la in terpre tación de l fenóm eno po lítico en e l cam po de la sa lud y e l tipo de respuestas conti-núa s iendo de corte profesionalm ente sec ta rio y fuertem ente teñ idas por la ideolog ía m édica.


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Institucionalización y m orfología de los diferentes m odelos

de provisión de servicios m édicos en Argentina H asta f ines de l s ig lo XIX la a tención de la sa lud de la poblac ión en A rgentina es taba basada

en e l hosp ita l público, gratu ito y la m ed ic ina privada independiente. A partir de l s ig lo XX se pro-duce una d inám ica de extens ión de se rv ic ios con e l surg im iento, de esquem as com un ita rios o de base soc ia l insp irados en una lógica so lidaria ta les com o las m utua les y asoc iac iones profes io-na les y asociac iones s ind ica les. E stas ú ltim a derivan en e l m ode lo de O bra S oc ia les y se ex-panden de form a sos ten ida a ta l pun to que en la década del 70 m ás de las tres cuartas partes de los a rgentinos eran sus bene fic iarios. E n la década de 1980 surge una nueva conform ación de serv ic ios m éd icos privados, se tra ta de la m ed ic ina p repaga .

H asta la segunda m itad de la década del 90 los d iferentes tipos de serv ic ios de sa lud en A r-gentina avanzaban por carriles separados. C ada uno se d irig ía a una c liente la o poblac ión bene-fic iaria espec ífica y contaba con sus prop ias fuentes o esquem as de financ iación. S in em bargo , un conjunto de m ed idas de reform a del s is tem a in tens ifican y rede finen las in terre lac iones incorporando flu jos de financ iac ión y serv ic ios entre los d iferentes tipos de se rv ic ios o subsecto res . A continuac ión se presen ta cada uno de los m ode los de prov is ión de serv ic ios m édicos que surg ie ron en A rgen tina durante e l s ig lo XX.

La prestación a través del consultorio privado E l m éd ico operando en su consultorio pa rticu la r es la figura centra l de l m odelo libera l de se r-

v ic ios de sa lud . A dem ás , e l esquem a de atenc ión m édica privada, constituye e l a rquetipo en e l e je rc ic io de las p rofes iones libera les . B rian A be l-S m ith en un libro c lás ico de econom ía de la sa lud m enciona que en la génes is de este m odelo hab ía un c riterio é tico que autoregulaba la f inanc iación24. A ún antes de la M edic ina C ientíf ica , desde los barberos c iru janos y saca m uelas

24 ABEL -SM IT H, B rian . ¿C u án to cue sta la sa lud ? . Sa la m a nca . M ap fre .1 98 2.

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de la E dad M ed ia reg ía la noc ión de que la p res taciones no ten ían un precio , se deb ía cobrar a cada pacien te de acuerdo a sus pos ib ilidades.

S e pueden d istingu ir dos grandes esquem as de organizac ión de la a tenc ión m éd ica de los consultorios privados. Por un lado es m ode lo trad ic ional de l consultorio autónom o, po r e l o tro e l m odelo de l consultorio contra tado por un seguro de sa lud.

E n A rgentina e l m odelo trad ic ional lo constitu ía e l m édico de fam ilia que a tend ía en su propio consultorio , en e l dom ic ilio de sus pac ientes y en S anatorios con s is tem a ab ierto y con las pres-tac iones to ta lm ente f inanciadas por los ind iv iduos que neces itan de atenc ión. E ste esquem a de atención presen taba a lgunas venta jas : prop ic iaba una in tensa y flu ida re lac ión m éd ico-pacien te y re forzaba e l p res tig io pro fes iona l. En la ob ra c lás ica de F lo rencio S ánchez “M ´h ijo e l D octor” se narra con precis ión la im agen de p res tig io que acuñaba la m edic ina libera l de l m odelo de l consultorio independ iente, cuando com o narra e l D r. J .C G arc ía D iaz “cuando hab ía una funera l só lo los in tendentes y los m édicos e ran llevados en carros de cuatro caballos ”25.

A unque e l m ode lo de l consultorio privado aún es tá v igente en la A rgentina e l cam bio s ign ifi-cativo se reg is tró en que deja de se r autónom o para depender de l f lu jo f inancie ro de la seguri-dad socia l y prepagos. H asta m ediados de la década de 1940 un 95% de las pres taciones am -bu lato rias p rivadas eran p rov istas a través de consulto rios independien tes en los que e l m édico cobraba d irec tam ente a l pac iente (d iag ram a 1). E n la actua lidad las proporciones se inv ierten y m enos del 5% de las consultas am bulatorias son prov is tas ba jo este esquem a. Es decir, e l 95% de las prácticas am bu la to rias rea lizadas en consultorios privados son financ iadas to ta l o pa r-c ia lm ente por seguros de sa lud (obras soc ia les o p repagas) d iag ram a 2. S ó lo unos pocos pro fe-s ionales a ltam ente especia lizados y consolidados en e l m ercado p res tacional a tienden a l púb lico s in tram ita r prim ero su inc lus ión en a lguna cartilla m édica.

Diagrama 1. Dinámica del Consultorio Privado Autónomo

El diagrama 2 presenta la dinámica de funcionamiento del consultorio privado contratado por un seguro de salud. Los pacientes cotizan a los seguros una cuota mensual. En el caso de los seguros sociales, que en Argentina son Obras Sociales se trata de aportes salariales obligatorios, es decir el aportante no puede dejar de cotizar. En el caso de los seguros privados, que en Argentina son fundamentalmente las empresas de Medicina Prepaga, es una cuota mensual de pago voluntario. El seguro, asu vez, realiza contratos de prestación con un conjunto de servicios, entre los cuales

25 C om un icación pe rso na l a l a u to r de este trab a jo .

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se encuentran los consultorios privados independientes. El contrato involucra la inclusión del prestador en un listado o cartilla de servicios a ser garantizados a la población asegurada y el pago de un monto previamente acordado que puede ser o bien por prestación ( en este caso por consulta) o bien por paciente inscripto (cápita)

Además, la prestación de servicios puede involucrar o no un pago directo de los pacientes (desembolso directo) es decir un copago por parte del paciente. Esto prmite a lo médicos contratados una recaudación directa que en algunos casos es suficiente como para sustentar sus gastos operativos, puesto que los seguros con frecuencia demoran mucho en cancelar sus pasivos con los prestadores. En el interior del país la mayoría de los médicos necesitan recurren al cobro de un copago directo al paciente.

Diagrama 2. Dinámica del Consultorio Privado Contratado

¿C uá les son los m otivos por los que se pasó de la hegem on ía del m odelo trad ic ional a l de contra to? C om o a firm a A ngel Jank ilev ich “...la p reocupac ión de los sectores m édicos se centra-ba en la ca ída de sus ingresos económ icos y la d ism inución de a c liente la p rivada. D e m anera que nuevo orden resu ltó prov idenc ia l pa ra contener e l avance com unitario en la adm in is trac ión de los hosp ita les y serv ic ios de sa lud, en los que a lgunos sectores m éd icos c re ían ver una inev i-tab le soc ia lización de la m edic ina ” 26

C om o era de esperarse, s i e l m édico particu lar cons tituye e l representante típico de l m ode lo libera l de serv ic ios de sa lud, e l m odelo s igu iente ins taurado por e l estado de com prom iso bus-caba com batirlo . C on una fuerte insp iración en e l in form e de Lord Beveridge publicado en 1942 , la prem isa de P erón era rac ionalizar la asis tencia m éd ica reem plazando p rogres ivam ente a l profes ional libera l por un func ionario público. M ás a la vanguard ia aún R am ón C arillo pretend ía reso lvera e l prob lem a de la asis tencia in teg ra l de la sa lud y a l m ism o tiem po del honorario profe-s ional y de la p lé to ra m édica con una in ic ia tiva ve rdaderam ente revo lucionaria “el m édico de fam ilia ” sem ifuncionarizado en su prop io consu lto rio27.

26JAN KILEV IC H , An ge l. H osp ita l y Co m u n ida d , d e la C o lo n ia a la Ind ep en de ncia y d e la C o nstituc ión a la rep úb lica corpo ra tiva . B ue no s A ire s. 1 99 9. ed ic ión de l au to r. Pág ina 2 4 0 .

27 JAN KILEV IC H (1 99 9). O p C it. Pág ina 25 1 .

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Prestación institucional E l m ercado de c lín icas y sanatorios que constituyen los p res tadores ins tituc ionales surgen

asoc iados a la expans ión de las ob ras socia les. H istó ricam ente es tas entidades han es tab lec ido d is tin tos c riterios en la re lac ión con los p res tadores . D esde los prim eros po lic línicos ferrov iarios d isem inados a lo largo de las v ías fé rreas , de p ropiedad del Ins titu to , con pro fes ionales y traba-jadores en re lación de asalariados, hasta la tendencia genera l de l las O bras S oc ia les c readas a partir de 1970 que m as ivam ente contrataron serv ic ios p rivados, generando un gran c rec im iento de la capac idad prestac ional insta lada a expensas de este tipo de organ izaciones. E l subsector privado

A ntes de la m enc ionada expans ión de la ob ras socia les los estab lecim ien tos p rivados de in-ternac ión func ionaban bajo la ó rb ita de la m utuales y en tidades de socorros m utuos. La consoli-dación de un m ercado privado de es tab lec im ientos hospita larios ten ía dos precondic iones eco-nóm icas. P or un lado la exis tenc ia de un f lu jo estab le de recursos f inancieros que los ind iv iduos (pac ientes) por separado no conseguirían garantiza r. En segundo lugar, e l dec lin io de l m odelo un iversa lis ta y público de l es tado de com prom iso que im pulsaron los dos p lanes quinquena les de l Jus tic ia lism o cuyo ideó logo sanitario fue ra R am ón C arrillo .

S e puede esquem atizar e l m odelo según e l d iagram a 3. Los pac ientes con cobertura de obras soc ia les o prepagas llegan a las c línicas y sanatorios de rivados por m édicos privados contra tados y en a lgunos casos por los p rop ios hospita les públicos que sue len atender la m ayor pa rte de los casos de em ergenc ias .


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Diagrama 3. Dinámica del funcionamiento de los prestadores institucionales d servi-

cios médicos

E n la actua lidad e l m ercado sana to ria l invo lucra unos 2 .100 estab lecim ien tos con 67.000 ca-

m as, que em plean a 95.000 personas y fac turan anualm ente unos 4.800 m illones de pesos 28. ¿C óm o se explica la re la tiva expans ión del m ercado de prestadores ins tituc ionales de serv i-

c ios de in ternac ión m éd ica en un pa ís donde la o ferta pública y g ratu ita de es tos serv ic ios fue re la tivem ente am p lia desde un p rinc ip io?. D e hecho, com o ha s ido señalado, durante la ges tión de l m in istro de Sa lud D r R am ón C arrillo A rgen tina a lcanzó una re lac ión de cam as por habitante s im ilar a la de los pa íses m ás avanzados. Fue la posterior expans ión de los seguros soc ia les (obras soc ia les) y su m odalidad pres tacional basada en la con tratac ión d irec ta de prestadores a través de l pago por prestac ión (ac to m éd ico). S in em bargo , e l pago por acto m édico que ca rac-terizó en princ ip io a la re lac ión de las obras socia les con sus pres tadores, tiende en la actua lidad a se r reem p lazado por la ins ta lac ión de “contra tos de riesgo ” entre grupos de prestadores y ob ras socia les, basados en e l pago por capitac ión de una pob lación y un paque te prestac ional de fin idos, as í com o por m ódu los.

El Hospital público S i a n ive l am bu latorio los se rv ic ios m édicos se consustanciaban con e l m ode lo libera l, e l n ive l

hospita la rio continuó m anten iendo esquem as precapita lis tas esencia lm en te so lidarios y com uni-tarios. A d ife rencia de o tras co lon ias Españolas , las p rim eras instituc iones hospita larias en A rgentina tuv ieron o rigen com una l29. E sta peculiaridad y e l hecho de que no se hayan o rig inado en B uenos A ires s ino en e l in terio r pueden cons iderarse anteceden tes m atric ia les de un destino

28 PR O G R AM A D E IN VEST IG AC IÓ N APL ICA DA . F UN D AC IÓ N ISA LU D . “E l m e rca do de serv icio s m éd i-cos d e In te rn ación e n A rg e n tin a ” 1 9 99 . D o cum e nto inéd ito .

29 JAN KILEV IC H , O p C it. Pág ina 20 .

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B uenos A ires s ino en e l in terio r pueden cons ide rarse antecedentes m atric ia les de un destino de los hospita les públicos descen tra lizados y con partic ipac ión com unitaria .

Las com un idades re lig iosas y benevolen tes fundaron y sus tentaron en base a la ca ridad un conjun to de hospita les entre e l s ig lo IV y XV III. E sta fase concluye con la creac ión, en 1780, de l P rotom edica to , instituc ión corporativa creada en E spaña m ucho antes inc luso del descubrim ien-to de A m é rica que actuaba a través de tres funciones: a ) d irig ía la enseñanza en cues tiones de m ed ic ina , c irug ía y farm ac ia ; b ) adm in is tra jus tic ia cons tituyendo un tribunal especia l pata casti-ga r las fa ltas y excesos com etidos por los facu lta tivos as í com o persecución de curanderos; c) f ijaba aranceles para exám enes y v is itas de boticas .

S in em bargo, aunque se inauguraban func iones de E stado en sa lud, los hosp ita les con tinua-ban s iendo com unitarios y adm in istrados por las he rm andades vec ina les o po r los be tlehem itas . Los prim eros hosp ita les sus tentados por e l gob ierno son destinados a brindar as istenc ia los m ilitares ba jo e l gobierno c rio llo . E ntre 1810 y 1815 se inaugura e l H ospita l M ilita r en S anta Fe que aunque apoyado y pa rc ia lm ente sus tentado por e l E jé rc ito , continuaba s iendo operado por hom bres de la com unidad loca l.

Fue R ivadav ia qu ien opero una paulatina estatización de los hospita les . E l prim er paso para desplazar es ta adm in is trac ión de base com unitaria se da durante e l d irec to rio de A lvarez Tho-m as y ba jo e l com ando de B ernard ino R ivadav ia que estab leció e l 11 de sep tiem bre de 1815 un reg lam ento de hospita les exprop iando los hospita les re lig iosos y com unitarios y estab leciendo juntas hospita larias. E l segundo paso lo es tab lec ió con la P rim era Ley de A rreg lo de la M ed ic ina en 1822 . E n la m ism a se es tab lecen criterios para nom bram ien to de los m éd icos . A parece en-tonces la f igura de l p rofes iona l contratado por e l E s tado, con cargos rentados y responsab ilida-des púb licas.

B ajo e l gobierno de U rqu iza e l hospita l genera l de H om bres fue pasado a la esfera de la M u-n ic ipa lidad de Buenos A ires . Tam bién se con tem plaba la pa rtic ipación de herm anas de caridad para hacerse cargo de los cu idados de los enferm os pero es to no se p lanteó desde la com uni-dad loca l s ino que e l p rop io gobierno m andó im porta r herm anas de Francia . Es en es te m om en-to que se consolida un rasgo d is tin tivo de las re laciones in tergubernam enta les en e l pa ís. A que-llo que, en otro contexto , José O rtega y G asset nom inó la “redención de las prov incias ”, tam b ién se m anifes tó con respecto a las func iones del es tado en Sa lud. M ientras en B uenos A ires se operaba una descen tra lización del H ospita l desplazando la titu la ridad y responsabilidad por e l H osp ita l de hom bres hacia e l gobie rno loca l, en la prov inc ias ese desplazam ien to se rea lizaba desde las juntas de vec inos hac ia la soc iedad de D am as de B eneficencia (Santa Fe y R osario).

T ras la ep idem ia de F iebre A m arilla (1870-1871) y con la conso lidac ión de las ideas libe ra les de l G eneración del O chenta se inaugura en 1806 e l prim er hosp ita l nacional. H asta 1825 se cons truyeron 16 hospita les nacionales con la m is ión de cons titu irse en referentes reg iona les. S e tra taba en su m ayoría de hospita les de a is lam ien to o de concen trac ión de c rón icos que no es-capaban a la concepc ión de la po lic ía m éd ica. E n la m em oria de l C onsejo S uperio r de H ig iene de la P rov incia de B uenos A ires se expresaba con c laridad e l m ode lo in te rgubernam enta l de d iv is ión de l trabajo sanitario im perante entonces... “El Es tado debe cos tear la asis tenc ia sanitaria de los padecim ien tos genera les que en la prov incia tienen una m orb ilidad grande y que son un pe lig ro para la soc iedad, de jando a los m unic ip ios e l cu idado especia l de los enferm os agudos de su rad io ”30. A n ive l prov incia l se repetía e l m ism o esquem a, los o rganism os prov incia les se dedicaban preferentem ente a obras públicas de saneam iento y contro l de la h ig iene m ientras de jaban libradas a las in ic ia tivas vec ina les e l desarro llo y la sus tentac ión de la asis tencia m éd ica hospita laria .

E l punto de in f lex ión de este m ode lo surge con e l es tado de C om prom iso afirm ado por e l P e-ron ism o. H asta 1944 e l m áxim o organism o de l m odelo libe ra l hab ía s ido e l departam ento N a-c ional de H ig iene, una dependencia de l M in is te rio de l In terio r con func iones p rec isas de P olic ía M édica. A l asum ir P erón lo transform a en D irección N acional de S alud P ública expandiendo sus

30 D icruso de l D r. A rce Pe ña lba e n la M em oria d e l C on se jo S u pe rio r de H ig ie n e d e la P rov inc ia d e B ue -n os A ire s (1 89 5 a 1 89 6 ) en : JAN KIL E V IC H (19 99 ). O p C it. Pág ina 12 0 .


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func iones de form a continua. P oco después a l designar a R am ón C arillo , este organism os se conv ie rte en secre ta ría y en 1949 pasa a ser M in is te rio de S alud P ública y A s istenc ia S oc ia l.

E l m ode lo de atención del esquem a de C arrillo e ra preciso. H abría un único seguro de sa lud para toda la poblac ión donde la puerta de en trada a l s is tem a es taría in tegrada por consultorios m éd icos independien tes pero contratado por e l E stado, luego habría C en tros de Sa lud que adem ás de la a tención am bula to ria en d iferentes especia lidades desarro llarían activ idades de prevenc ión, educación y serían agentes de los p rogram as de sa lud pública, po r ú ltim o se llegaría a verdaderas “ciudades hosp ita les ” que in teg rarían los m ayores recursos y tecnolog ía d isponi-b le . E s no tab le la s im ilitud de este esquem a v is lum brado por C arrillo y la organizac ión del N atio-na l H ealth S erv ice británico en la ac tua lidad .

E l m ode lo carrillo en su con junto no llegó a conquis ta la hegem on ía necesaria pa ra trans fo r-m ar a l s is tem a en su con junto. S in em bargo, de jó hue llas inde leb les en los serv ic ios de sa lud de l pa ís . En tre 1946 y 1954 se dup lica la cantidad de cam as púb licas (pasando de 66.400 a 134.218). Todas e llas ba jo la ju risd icc ión de l E stado N ac ional.

Mutuales A fina les de l s ig lo XIX com ienzan a gestarse las p rim eras form as de o rgan ización com unita-

ria , copia de organ izaciones europeas, com o un aporte ad ic ional de la inm igración im pulsada com o es tra teg ia pa ra e l desarro llo por la G eneración del ‘80. E stas o rganizaciones conocidas com o m utua les o m utua lidades son expres ión de la so lidaridad de grupos socia les afines , en particu la r por la nacionalidad de origen , im pu lsados por la neces idad de sa tis facer las dem andas de a tención m édica de grupos de poblac ión de escasos recursos.

Las soc iedades de socorros m utuos tuv ie ron un am plio desarro llo re lacionado con la inm igra-c ión. Fundam enta lm ente en C apita l Federa l, Buenos A ires , Santa Fe , C ó rdoba y En tre R íos. E n 1904 existían en e l pa ís 97 entidades de es te tipo.

E n e llas, por una cuota m ensual de ayuda m utua de los asociados vo luntarios, en un princi-p io se organiza y adm in istra la dem anda de serv ic ios m édicos en un p rinc ip io y se con tinúa lue-go con la organ izac ión y adm in is trac ión de la o ferta .

C on e l transcurrir de l tiem po es tas m utuales se abrie ron a otros núcleos de la poblac ión, lim i-tando la pos ib ilidad de ing reso a la vo luntad de los in teresados y a la aceptac ión por pa rte de los d irectivos.

Asociaciones profesionales A princip ios de l s ig lo XX aparec ió un segundo tipo de organizac iones, llam adas asoc iaciones

profes ionales , que se c rearon para atender las neces idades de atenc ión m édica para sectores de te rm inados com o la P olic ía , las Fuerzas Arm adas y tam bién los Ferrov ia rios . A d iferenc ia de las m utuales , estas organizac iones obtienen su financ iam iento de un im portan te aporte es ta ta l, adem ás de l provenien te de los aportes de sus benefic iarios . Para es tos grupos se c rean hospita-les des tinados únicam ente a la a tención exc lusiva de sus in teg ran tes.

Organizaciones sindicales La o rganizac ión s ind ica l de los traba jadores , tam bién im portada de E uropa , en un princip io

con e l único ob jetivo de luchar po r m e jo res cond ic iones de em p leo, evo luc ionó len ta y desorga-n izadam ente en form as inc ip ientes de organización de la dem anda de atenc ión m édica.

A princ ip ios de la década de 1920 e l pa ís ha evo luc ionado, de la o rganización económ ica ex-portadora basada en la ganadería, a una o rganizac ión m ás com ple ja que incorpora la ac tiv idad agríco la , una incip iente industria y e l com ienzo de l desarro llo de las activ idades de se rv ic ios . C om o resultado se consolida una cada vez m ás am plia “c lase m edia ”.

La d iferencia en cuanto a prestac iones que determ inaba la pertenenc ia a d istin tas c lases so-c ia les , las ideas de igualdad an te la en ferm edad y la genera lizac ión de las ideas de so lidaridad


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que m uestran las organizac iones co lec tivas m enc ionadas, insta lan en nuestro pa ís la noción de “necesidad de asis tenc ia m édica para toda la pob lación ” aún cuando no se d iseña un p lan orgá -n ico para prestarla .

Las Obras Sociales Los s ind icatos com enzaron a p reocuparse por proteger la sa lud de los trabajadores m ucho

an tes que e l E s tado. E n A rgentina este esquem a se expand ió de form a sosten ida a partir de la c ris is de l 30 y fue a lentado desde e l gob ie rno nac iona l a pa rtir de 1946. S in em bargo , la adop-c ión del seguro socia l com o es tra teg ia hegem ónica de protecc ión de la sa lud de la poblac ión so lo se consolida con la ca ída de Perón . C om o m uy b ien afirm a A nge l Jank ilev ich:

“ E s im portan te señalar, por las d istors iones que ha sufrido este tem a, que bajo las dos prim eras p res idencias de P erón, e l m odelo de O bras S ocia les no constituye la fuente princ ipa l de f inanciam iento de l s is tem a de sa lud, n i tuvo las caracterís ticas que lo d is tinguieron a partir de 1970.

”P or e l contra rio , todo e l s is tem a san itario y de seguridad soc ia l reposaba en e l pro-p io estado nacional y era financ iado por és te con rentas genera les ”31

E l m ism o autor con tinúa luego ... “E n rea lidad, la seguridad socia l ob ligatoria y organizada por ram a de activ idad con fue r-

te concentración en las d irigencias s ind ica les nac ionales nace en 1970 y se desarro lla so-bre todo con las sucesivas adm in istraciones m ilitares que gobernaron e l pa ís hasta 1983, pa radó jicam ente con e l peronism o p roscrip to ”32

Las décadas del ‘60 y ‘70 fue ron las de expansión de l s is tem a de O bras Socia les, com o re-su ltado de las po líticas de p leno em pleo, e l auge de l s ind ica lism o com o expres ión política de la c lase trabajadora y la v igencia de la Ley 18.610 y las que la com p lem entan . La neces idad de las au to ridades de concertar con las o rganizaciones s ind ica les les pe rm itió conseguir m uchas venta-jas , entre e llas una abundante y flu ida f inanciac ión que se vo lcó , en a lguna m edida , en la a ten-c ión de sa lud de sus a filiados ob teniendo un n ive l de serv ic ios bas tante sa tis factorio .

Mutuales A fina les de l s ig lo XIX com ienzan a gestarse las p rim eras form as de o rgan ización com unita-

ria , copia de organ izaciones europeas, com o un aporte ad ic ional de la inm igración im pulsada com o es tra teg ia pa ra e l desarro llo por la G eneración del ‘80. E stas o rganizaciones conocidas com o m utua les o m utua lidades son expres ión de la so lidaridad de grupos socia les afines , en particu la r por la nacionalidad de origen, im pulsados por la neces idad de satis facer las dem andas de a tención m édica de grupos de poblac ión de escasos recursos.

E n e llas, por una cuota m ensual de ayuda m utua de los asociados vo luntarios, en un princi-p io se organiza y adm in istra la dem anda de se rv ic ios m éd icos en un princip io y se continúa lue-go con la organ izac ión y adm in is trac ión de la o ferta .

C on e l transcurrir de l tiem po es tas m utuales se abrie ron a otros núcleos de la poblac ión, lim i-tando la pos ib ilidad de ing reso a la vo luntad de los in teresados y a la aceptac ión por parte de los d irectivos.

Asociaciones profesionales A princip ios de l s ig lo XX aparec ió un segundo tipo de organizac iones, llam adas asoc iaciones

profes ionales , que se c rearon para atender las neces idades de atenc ión m éd ica para sec to res de te rm inados com o la P olic ía, las Fuerzas A rm adas y tam bién los Ferrov ia rios . A d iferenc ia de las m utuales , estas organizac iones obtienen su financ iam iento de un im portan te aporte es ta ta l,

31 JAN KIL EV IC H, Ange l. H osp ita l y C om un ida d , de la C o lo n ia a la In de pe nd en cia y d e la C o nstituc ión a la rep úb lica corpo ra tiva . B ue no s A ire s. 1 99 9. ed ic ión de l au to r. Pág ina 2 5 6 .

32 Ib Ide m . Pág ina s 26 0-1 .


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adem ás de l provenien te de los aportes de sus benefic iarios. P ara estos g rupos se c rean hospita-les des tinados únicam ente a la a tención exc lusiva de sus in teg ran tes.

Organizaciones sindicales La o rganizac ión s ind ica l de los traba jadores , tam bién im portada de E uropa , en un princip io

con e l único ob jetivo de luchar por m e jores cond ic iones de em pleo , evo lucionó lenta y desorga-n izadam ente en form as inc ip ientes de organización de la dem anda de atenc ión m édica.

A princ ip ios de la década de 1920 e l pa ís ha evo luc ionado, de la o rganización económ ica ex-portadora basada en la ganadería , a una organizac ión m ás com ple ja que incorpora la ac tiv idad agríco la , una incip iente industria y e l com ienzo de l desarro llo de las activ idades de se rv ic ios . C om o resultado se consolida una cada vez m ás am plia “c lase m edia ”.

La d iferenc ia en cuanto a prestac iones que determ inaba la pertenenc ia a d istin tas c lases so-c ia les , las ideas de igualdad an te la en ferm edad y la genera lizac ión de las ideas de so lidaridad que m uestran las organizac iones co lec tivas m enc ionadas, insta lan en nuestro pa ís la noc ión de “necesidad de asis tencia m édica para toda la poblac ión ” aún cuando no se d iseña un p lan orgá -n ico para prestarla .

La Medicina Prepaga Los sana to rios privados ante la capacidad oc iosa de sus ins ta laciones , hacen nacer los “pre-

pagos sanatoria les ”. E n e l año 1955 se fo rm a e l C entro M édico P ueyrredón, cuya m odalidad de atención era únicam ente para los pacien tes de los m édicos de ese cen tro. Ese m ism o año un sanatorio encara decid idam ente explotar un s istem a as is tenc ia l com ercia lm ente , para e llo desa-rro lla un producto cerrado, centra lizado (brinda toda la cobertu ra dentro de un so lo ed ific io ), e l cual se denom ina P olic lín ica P rivada. E sta idea , de uno de los fundadores de P o lic línica P rivada tuvo su origen en los seguros de sa lud de E s tados U n idos , los cua les asum ían la responsabili-dad, ún icam ente desde e l punto de v ista económ ico. La novedad que se in trodujo en es te m ism o s is tem a fue incorpora rle asum ir la responsabilidad de la prestac ión del se rv ic io m éd ico33.

E n e l año 1963 , se lanza e l S anatorio M etropolitano , con un s is tem a tam bién ce rrado y cen-tra lizado pero con una particu laridad, ya que únicam ente se a tend ían los abonados a l p lan de l sana to rio . P os terio rm ente en 1962 nace A sis tenc ia M edica S oc ia l A rgen tina (A .M .S .A .), qu ién produce un verdadero cam bio, ya que im plem enta un s istem a cerrado descentra lizado , cuya caracterís tica fue ofrecer una cartilla de p rofes iona les que a tiende en sus consultorios particu la-res, y es tud ios d iagnósticos o in ternac ión en d istin tos centros de d iagnós tico y tra tam iento, com o as í tam bién en va rios sana to rios de C apita l y de l G ran B uenos A ires. A m uy ce rcana fecha nace C entro M édico de l S ur (C E M E S), con la m ism a particu laridad de s istem a anterior, pero conv ir-tiéndose en la p rim era em presa en brindar cobertura en todo e l pa ís , inc lusive en las Is las M alv i-nas y tam b ién p ioneros en cubrir a sus afiliados propios y de otras prepagas en las zonas de ve raneo.

Los p lanes de cobertura en los in ic ios de la activ idad, cubrían principa lm ente la in ternac ión, pe ro e l m ercado no só lo exig ió la am pliac ión de e llas s ino que com o efec to de la com petenc ia fueron incorporándose m ás y m ejores cobertu ras , a l tiem po que exclusiones y tiem pos de espe-ra fue ron d ism inuyendo .

E n los seten ta aparecen las ob ras soc ia les de personal de d irección y superior de las em pre-sas, com o una segm entac ión especia lizada de las O bras Socia les . A ra íz de esta s ituac ión se d if icu lta la am pliac ión de las ca rteras de socios de las entidades de m edic ina prepaga, las cuales fueron orientándose m ás a la c lase m ed ia y m ed ia-a lta , ya que eran las que adquirieron m ayor conc ienc ia , a través de los e jem p los que brindaban las m utualidades y ob ras soc ia les , de las venta jas que im plicaba este tipo de cobertura .

33 AH U AD , A lfred o ; PAG AN ELL I, A lbe rto ; PALM EYR O , A le jan dro . M ed ic ina P re pa ga . H isto r ia y fu tu ro . Bu en os A ires. Ed ic io ne s Isa lud . 1 99 9.


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E n los ochenta la s ituac ión soc ia l cam bia rad ica lm ente, a ra íz de la d ism inución del sa lario de los traba jadores en té rm inos re la tivos y e l inc rem ento continuo de los costos prestac iona les se agrava la s ituación de las obras socia les. E sto genera cond ic iones p rop ic ias para la expans ión de las prepagas34. E ntre 1961 y 1980 ingresan a l sec to r 60 en tidades, y brinda cobertura a una im portante cantidad de poblac ión ya sea porque e l asoc iado ing resó en form a d irecta a l s is tem a o porque a través de su obra soc ia l accede a los serv ic ios de un p repago . E ntre 1981 y 1990 ing resan 57 nuevas en tidades. D esde entonces y has ta 1992 se m antiene una s ituac ión de es-tab ilidad en e l núm ero de prepagas, cuando com ienzan pro fundos cam bios , m ed iante liqu idac io-nes, fus iones y absorc iones y la llegada de em presas extran jeras a com petir en este m ercado .

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34 H acia 19 66 se cre a la C ám a ra d e In stitu c ion es M éd ica s de Asis te ncia P repaga (C IM AP), ten ien do com o fin a lid ad “fom e nta r, d ifun d ir y p re stig ia r la s p restac io ne s m éd ica s p rivad as d e l s iste m a prep ag o o d e a bo n o, p ro m o ve r e l pe rfe cc io na m ie n to d e los e lem en tos técn icos, co n tractu a le s y d e o rg a n iza ción de la s e m p re sa s p riva da s y rep re sen ta r y d e fe nd er lo s in te re ses g e ne ra les d e la s aso ciac io ne s an te los po -d eres púb lico s y o rg an ism os o fic ia le s y p r ivad os. En los in ic io s de la décad a d e l ´7 0, d icha cám ara se tran sfo rm ó en la C ám ara de Instituc ion es M éd ico Asis ten cia le s de la R ep úb lica A rg en tina (C IM AR A), ag ru pa nd o ta m b ién a san a to rio s, c lín ica s e in stitu tos d e d ia g n óstico . E n 1 98 1 se creó la Asocia c ión d e E ntid ad es d e M e d ic in a P re pa ga (AD EM P), cuya caracte rística e ra n u -c lea r a las em p re sas qu e ca rec ían d e in fra e structu ra p rop ia . En e l p rese n te am ba s n o tien en d ife ren cias im p ortan tes e n los in te rese s qu e ca d a u na d e e lla s re prese nta , e xis tien do a lgun as q ue e stán aso cia d as a am ba s cám aras, a su vez in te gran la Asocia c ión L a tin oa m e rica na d e M e d ic in a In teg ra l (ALAM I). R e cien tem en te se crea la C ám a ra d e P eq ue ña s y M e d ia na s Em presas de M ed ic ina P rep ag a (CA PYM EP). D en tro d e los o b je tivo s de la s cám aras está no só lo de fen de r la lib e rta d de e le cc ión po r pa rte d e los be -n e fic ia r ios, s in o tam bién m an ten er e l co n tro l é tico d e la s em presas, a seso ra r a sus m ie m b ro s y re pre -sen ta r a l secto r an te la s a u to r ida de s e n d e fe nsa d e su s in te rese s. A H U AD e t a l. O p C it.


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breve historia salud en argentina

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