33Presentacin del Mdulo 1El sistema desalud argentino35Unidad 2In tro duc cinLas polticas pblicas, y en particular las de salud, se aplican sobre nuestro sistemaactual de salud.Para poder comprender cmo es la dinmica de nuestra realidad, no slo esimprescindible saber cmo es cada uno de sus componentes, sino tambin reconocersu proceso de evolucin y su funcionamiento.Los conceptos centrales de esta unidad sern: Evolucin histrica.Sistema de salud.Papel del Estado.Estructura del sistema.Los ncleos problemticos que nos orientarn en esta unidad son:Cmo fue la evolucin histrica de nuestro sistema de salud?Qu es un sistema de salud?Cmo es y cmo funciona un sistema de salud?Cul es el papel del Estado en nuestro sistema de salud?Cul es la estructura de nuestro sistema de salud?Cmo son las relaciones entre sus componentes?Objetivos especficosConsiderando estos contenidos, le proponemos los siguientes objetivosde aprendizaje:Reconocer las etapas histricas de la evolucin de nuestro sistema de salud.Definir sistema de salud.Caracterizar al sistema de salud argentino.Analizar el papel del Estado en nuestro actual sistema de salud. Describir la estructura del sistema y las relaciones entre sus componentes.1. HistoriaLa siguiente lectura nos permitir revisar los antecedentes del sistema.BREVE HISTORIA DEL SISTEMA DE SALUD1La organizacin del sistema de salud de nuestro pas es compleja. Un brevsimorepaso de su historia ilustrar sobre cmo se desarrollaron sus principalessectores.Todas las sociedades, cualquiera sea su evolucin cultural, cuentan con algntipo de medicina. La que en nuestro territorio preexisti a la llegada delconquistador europeo todava se mantiene viva en regiones con tradicinindgena como la puna nortea, o en poblaciones rurales. El espaol trajo aAmrica su medicina occidental, representada tanto por los cirujanos queacompaaban las expediciones militares cuanto por quienes -en buena o dudosaley- ejercieron luego sus artes curativas por los asentamientos coloniales. Slohacia 1780 el virrey Vrtiz instala en Buenos Aires el Tribunal delProtomedicato, cuyas funciones y facultades permiten considerarlo el primerorganismo de salud pblica de nuestras tierras. Desde 1611 la ciudad-puertotena un pequeo hospital, limitado primero a la atencin de los militares delpresidio; una cdula real de 1745 lo convirti en Hospital General de Hombres,a cargo de los padres bethlemitas y sostenido en parte por la caridad pblica.Hasta tan lejos se remonta esta recurrente combinacin de finanzas oficiales ybeneficencia que muchos hospitales y sus "cooperadoras" reproducen en laactualidad.Cabe destacar que a comienzos del siglo XIX se inicia, sobre todo en BuenosAires por su caudal de poblacin, la etapa fundacional hospitalaria. En estesentido cabe resaltar la actividad de las colectividades extranjeras.En poco tiempo hubo una seguidilla fundacional de hospitales, dispensarios,asilos y pequeas salas de atencin, en todo el territorio nacional, que tendierona solucionar los problemas de salud de los grupos de bajosrecursoseconmicos.Actualmente la totalidad de establecimientos asistenciales en el pas es de17.485 (incluyendo a los de gestin publica, de la seguridad social, y delsectorprivado). La totalidad de los establecimientos con internacin es de 3.311,siendo 1.271 de subsector pblico. La totalidad de establecimientos sininternacin es de 14.534 de los cuales mas del 40 % (6.456) son del subsectorpblico.2Es importante sealar que la mitad de la poblacin del pas no tiene coberturasocial y su atencin depende exclusivamente del subsector pblico. 36Posgrado en Salud Social y Comunitaria1.En Formacin ycaractersticas delsistema de salud.Polticas de salud en laArgentina. Datos de larealidad.2.Fuente: Ministerio deSalud y Ambiente de La37Unidad 2La medicina mutual -un rasgo peculiar de la Argentina- surge con laincorporacin masiva de inmigrantes, que fundan sociedades de socorrosmutuos basadas en el agrupamiento por colectividades tnicas. Ya por 1827 loscomerciantes ingleses haban establecido una precursora Sociedad Filantrpicapero recin el fin de siglo provoc el auge de las mutualidades, tales comoHospital Italiano, Espaol, Britnico o Francs, que conocemos ahora.Estas organizaciones se basan en los siguientes principios: adhesinvoluntaria, organizacin democrtica, neutralidad ideolgica, contribucinpecuniaria en consonacia con los beneficios a recibir y capitalizacin de losexedentes. Estas mutuales han ido perdiendo poco a poco importancia relativa dentro delsistema, especialmente por el desarrollo avasallador de las obras sociales.La evolucin de las obras sociales en la Argentina, como en muchos otros pasesdonde se ha impuesto el concepto de la seguridad social, evidencia claramenteel cumplimiento de dos etapas sucesivas y la iniciacin de una tercera. Laprimera etapa, voluntarista, muestra la aparicin espontnea y dispersa deservicios sociales de diferente naturaleza -tanto de salud como de turismo yrecreacin-, por lo general vinculados a la accin de las asociaciones gremialesde trabajadores.Este proceso se acelera a partir de los aos cuarenta al mismo tiempo que semanifiestan signos de la segunda etapa, la del seguro socialobligatorio.Lentamente, como sucedi en las naciones de Europa que comenzaron antes quenosotros el camino del seguro social, el Estado toma intervencin en el tema ycon diferentes medidas de gobierno convalida legalmente la previa existencia de"obras sociales" y crea directamente otras nuevas. As, el Decreto 30.655/44 constituye la Comisin de Servicio Social con lafinalidad de "propulsar la implantacin de Servicios Sociales en losestablecimientos de cualquier ramo de la actividad humana donde se prestantareas retributivas", lo cual alentindudablemente la gestacin y crecimientode diversas obras sociales sindicales en el mismo momento en que -por suparte- el Estado creaba otras obras sociales por ley o decreto. Ejemplo de estosltimos casos son los decretos 9.644/44 (Ferroviarios), 41.32/47 (M. delInterior). 18.484/48 (S. de Trabajo y Previsin), 18.909/48 (Agricultura yGanadera) y 39.715/48 (Educacin) y las leyes 13.987 y 14.171 (Bancarios),14.056 (Vidrio) y 14.057 (Seguros).El dictado de la ley 18.610 (1971), que orden y consolid con criterio generalel rgimen de obras sociales de nuestro pas, cierra el perodo voluntarista yseala la plenitud de la segunda etapa del desarrollo de la seguridad social: laextensin, por imposicin del Estado, de la obligatoriedad legal de la afiliaciny la contribucin pecuniaria a las obras sociales.En la actualidad el sistema de obras sociales encara naturalmente su terceraetapa: la progresiva articulacin de las mltiples y diversas entidades que lointegran en una poltica general comn de cobertura poblacional, de rgimen deprestaciones y de procedimientos operativos que las vincule apropiadamente conla poltica de salud sin perderse por ello la identidad de cada obra social.Las instituciones llevan nombre propio y poseen historia documentada. El ejercicio profesional privado de mdicos, dentistas, farmacuticos, etc., encambio, ha crecido en silencio, paralelamente al desarrollo del pas y a lacapacidad de sus habitantes para afrontar los gastos de atencin mdica. Suconjunto constituye hoy un sector de principal importancia en la provisinde servicios asistenciales junto con los numerosos sanatorios y clnicasprivados, con y sin lucro.Como se analiza a rengln seguido, los prestadores privados son hoy losprincipales proveedores de servicios asistenciales para los beneficiarios de lasobras sociales y por agrupamientos locales, provinciales y nacionales hanconstituido grandes organizaciones representativas de los prestadores de todo elpas como la Confederacin Argentina de Clnicas, Sanatorios y HospitalesPrivados (CONFECLISA), Confederacin Mdica de la Repblica Argentina(COMRA), Confederacin Odontolgica de la Repblica Argentina (CORA),Confederacin Unificada Bioqumica de la Repblica Argentina (CUBRA),etctera.LOS SUBSECTORES Y LAS PRESTACIONESASISTENCIALESLos tres subsectores cuya brevsima historia hemos bosquejado no poseenimportancia equivalente en cuanto al papel que cumplen respecto de lasprestaciones mdico-asistenciales a la poblacin.Es imprescindible distinguir entre prestar efectivamente un servicio (ser unprestador) y hacerse cargo del costo de ese servicio (ser un agente financiadoro, ms directamente, un asegurador).En ciertos casos, son distintos el financiador y el prestador de servicios(las compaas de seguros y algunos prepagos mdicos privados). Resulta claro que la entidad slo cubre -total o parcialmente, segn sea el plan38Posgrado en Salud Social y Comunitaria39Unidad 2elegido o la prima abonada- el gasto incurrido por la persona para asistirsemdicamente, mientras que la prestacin asistencial propiamente dicha, sea unaconsultamdica, un anlisis clnico o la internacin por un parto, es efectuadapor un profesional mdico, un laboratorio o una clnica u hospital, que recibensu pago a travs de la entidad aseguradora que cubre esa contingencia de salud(o la paga el paciente y el asegurador le reintegra luego el gasto).En el caso de los hospitales pblicos, se juntan ambas condiciones: elestablecimiento es el que presta el servicio en cuestin y tambin el que a travsde su presupuesto, se hace cargo de los gastos producidos para otorgar esaprestacin asistencial. Algo similar ocurre con aquellas obras sociales yprepagos mdicos privados que tienen servicios propios ya que, merced a laexistencia de esosservicios, son a un tiempo prestadores y aseguradores de laprestacin.Lo invitamos a leer la siguiente historia de Mara que expresa en forma prctica losestados de la evolucin de nuestro sistema de salud.SALUD Y CALIDAD DE VIDA DE TRES GENERACIONESDE ARGENTINAS3Imaginemos una tpica familia del campo argentino que en 1935 celebra elnacimiento de su quinto hijo, una nia a quien llamaremos Mara. Por fortunano falleci, como lo hiciera su segundo hermano por causa de una simpleneumona, antes del ao de vida. Su madre, de escasos 20 aos, era muycuidadosa y pudo ser atendida en su domicilio por una buena comadrona de lazona, quien adems le inculc su preocupacin por el manejo higinico de losrecin nacidos.Por aquel entonces Ramn Carrillo adverta que los pases europeosterminaran la dcada del 70 con una esperanza de vida al nacer de 80 aos yque era imperativo considerar a la salud como un problema de todos y hacer decada institucin de la Sociedad Argentina un centro de salud para que nuestropas consiguiera superar una vida media de 48 aos y acompaar el ritmo delprogreso de aquellos pases.3.GONZLEZ GARCAG. TOBAR F. Salud paralos argentinos.EdicionesISALUD.2004.40Posgrado en Salud Social y ComunitariaComo la mayora de los nios de su edad, esta nia padeci mltiples cuadrosde diarrea y varias infecciones respiratorias. A pesar de ser muy sana, entre lostres y seis aos de edad present un episodio de sarampin y otro deescarlatina. Poco despus de mudarse para Buenos Aires con su familia, a los nueve aosde edad cay vctima de rubola. Esta vez tuvo la suerte de ser atendidagratuitamente en un flamante hospital pblico. Por ese entonces ya habaesquemas mutualistas de seguridad social que brindaban cobertura aaproximadamente medio milln de personas; pero ello era poco representativo,en Buenos Aires slo cubran al 27% de la poblacin de los cuales el 70% delos beneficiarios eran varones, aportantes (Katz, et. al, 1993: 17).Las razones por las que esta nia perdera a muchos compaeros de generacineran por todos conocidas. Los ndices de mortalidad infantil en Argentina eransimilares a los que se registraban en los pases europeos asolados por laSegunda Guerra Mundial. Adems de las enfermedades mencionadas, laviruela y la poliomielitis siguieron causando estragos en la poblacin infantil. La tuberculosis diezmaba a las colectividades indgenas, a las poblacionesrurales, a los obreros marginados de las grandes ciudades, y a los alumnos delas escuelas suburbanas; el paludismo y la fiebre amarilla se extendan desdeTucumn, Salta y Jujuy, hasta Corrientes y Misiones pasando por Formosa y elChaco; el Mal de Chagas cubra toda esa zona y descenda por el centro y eloeste hasta Neuqun y Ro Negro (Alzugaray, 1988 .vol. 1:66).En 1948 Mara terminaba su escuela primaria. Ya en ese entonces el 86,3% delos argentinos poda leer y escribir. Viva con euforia dos grandesacontecimientos. Por un lado, sera la primera de la familia en ver el mar. Desde 1947 la Fundacin Evita haca posible que cientos de miles deargentinos salieran de vacaciones, y en 1952 se inauguraba para este fin elcomplejo hotelero de Chapadmalal. Por otro lado, su madre se preparaba paraejercer por primera vez el derecho al voto. Mara joven se transforma en unaeximia deportista de la Unin de Estudiantes Secundarios y como eraobligatorio para los miembros de esa institucin, realizaba peridicamente unchequeo mdico preventivo.En el transcurso de sus estudios el pas vivi una fuerte transformacin quesignific el mayor avance de nuestra historia en lo que respecta a la calidad devida de los argentinos. Al comenzar los aos 50 la esperanza de vida al nacerya alcanzaba los 60 aos (11 ms que el conjunto de Amrica Latina). Por aquel entonces, cada mujer urbana tena en promedio 2,4 hijos y cada41Unidad 2mujer rural 3,5. Esto implica que tambin se haban registrado cambios en eltamao de la familia. Si en 1914 ms de la mitad de los matrimonios tenantres o ms hijos, en 1947 ese nmero se reduca a la tercera parte (Germani,1987:95).El sistema de salud haba duplicado sus camas llegando a las 120.000 y todoslos establecimientos pblicos haban sido nacionalizados, desplazndose de supatrocinio a las sociedades de beneficencia. Entre 1946 y 1951 se construyeron35 policlnicos en todo el pas. El posteriormente asesinado Juan Jos Valle, Comandante del Cuerpo deIngenieros Militares, y el responsable de su construccin, quiso que el diseofuera adecuado an para las situaciones ms catastrficas como los bom-bardeos. Este fue uno de los motivos que posibilit que los slidos hospitales pblicossubsistieran a aos de desinversin y falta de mantenimiento.Pero la salud de la gente no mejoraba slo por el surgimiento del sistemapblico y gratuito de atencin. Se implement una avanzada poltica de salud que involucraba una divisindel trabajo entre nacin y provincias, y que se expresa en las palabras delGeneral Pern: "El gobierno nacional ha tomado para s la tarea de realizar lasgrandes luchas: contra la tuberculosis, lasenfermedades mentales, la sfilis yla lepra, dejando la asistencia hospitalaria polivalente en manos de losgobiernos locales. Se llevan a cabo una grancantidad de programas Verticales,por ejemplo: lalucha contra enfermedades endmicas, como es el caso del exitoso programaantipaldico en el norte,conducido por Carlos Alvarado, que redujo laincidencia de ese mal de 300.000 casos en 1946 a slo 137 en 1950. A su vez,en el mismo perodo, se logr reducir en un 50% la mortalidad por tuberculo-sis. Se abarc la totalidad de factores que podan incidir en la salud de lapoblacin a travs de una red de centros ambulatorios. Por otro lado, seguramente inspirandose en el ejemplo de Salvador Mazza, laFundacin Evita creaba un moderno hospital y centro de investigaciones mvilsobre un tren que recorrera el pas.Tal vez influenciada por estos avances, Mara fue una de las 1500 jvenes quecada ao ingresaban a la Escuela de Enfermeras de la Fundacin Evita. En 1955, cuando ya ejerca como enfermera, se embaraza y anuncia as elnacimiento de la segunda generacin de beneficiarios de los servicios pblicosde salud, Mara segunda. En esa poca ya la cantidad de hijos por madre eramucho menor y la mortalidad infantil estaba cerca del 60 por mil.Por ese entonces el sistema pblico de salud se haba expandido mucho, habauna gran oferta de camas hospitalarias, de mdicos y enfermeras en casi todoel territorio nacional. 42Posgrado en Salud Social y ComunitariaNo result extrao, por lo tanto, que la nia de ese embarazo fuera atendida yano en casa y por una partera, sino en uno de los hospitales pblicos delconurbano bonaerense, el monumental policlnico Evita, inaugurado en 1951.No obstante el desarrollo de los servicios de salud, el riesgo que corra esania de morir antes de los cinco aos de edad segua siendo alto, aunqueconsiderablemente menor que el que enfrent su madre. A diferencia de esta ltima, pudo vacunarse contra varas enfermedades yrecibir penicilina en algunos de sus episodios infecciosos, con lo cual pudovivir una infancia menos riesgosa.Cumplidos los 19, la segunda mujer de nuestra historia realiza un nuevo saltoimportante en la biografa familiar: ingresa a la universidad. Al poco tiempo secasa con un compaero de estudios y en 1975 nace su primera hija, atendidaen un policlnico privado financiado por la Obra Social. Para ese entonces haba un emergente sector privado de provisin de serviciosde salud que, en la mayora de los casos, eran financiados por las ObrasSociales.La tercera mujer de nuestra historia cont durante toda su vida con coberturamdica de la Obra Social de sus padres, pero en algunas oportunidadesconcurri al hospital pblico. Recibi oportunamente todas las vacunascorrespondientes, realiz hasta el momento veinte veces ms consultas que sumadre y pas en cama enferma la mitad de das que aqulla. Vive en un pas donde la esperanza de vida ha aumentado casi veinticincoaos, en relacin con la generacin de su abuela; el riesgo de morir antes delprimer ao de vida ha disminuido el 60%, y los primeros lugares entre lascausas de enfermedad y muerte han sido ocupados por los padecimientos notransmisibles.Nuestra nia, al igual que muchos argentinos, mantiene la esperanza que parael ao 2007, los habitantes de este pas contarn con acceso universal yequitativo a los servicios de salud y que se cumpla la aspiracin que RamnCarrillo expresara en los das en que naci su abuela.43Unidad 2A partir de la lectura, elabore un esquema donde incluya las etapas de evolucin del sistema de salud.Actividad Inicial2. El sistema de salud argentino2.1.Qu es un sistema de salud? Partamos como siempre de sus conceptos previos. Para ello, le pedimos que defina con sus palabras qu es un sistema de salud y cules son sus componentes.A su vez, el sistema es el resultado de la articulacin de tres componentes: poltico, econmico,tcnico. Dicha articulacin comprende un conjunto de combinaciones que da lugar a tresmodelos: 1. Poltico (Modelo de Gestin). 2. Econmico (Modelo de Financiacin). 3. Tcnico (Modelo de Atencin). Veamos que incluye cada modelo:1. El Modelo de Gestin (o Poltico) define las prioridades del sistema en funcinde los valores que lo guan y las actividades del Estado en salud.En cuanto a los valores, cada sistema de salud privilegia determinados aspectos sobreotros; por ejemplo, algunos se preocupan ms por la universalidad de la cobertura,mientras otros lo hacen por la efectividad de las acciones y su impacto sobre lacalidad de vida de los ciudadanos.Por otra parte, entre las actividades del Estado se encuentran:Informar a la poblacin.Proveer directamente servicios a la poblacin.Comprar servicios al sector privado.Financiar servicios de salud.Regular la salud (ejercicio de las profesiones, exigencias de losestablecimientos, aprobacin de medicamentos).44Posgrado en Salud Social y ComunitariaEn el siguiente cuadro podemos observar la interaccin entre los componentes.BModelo de FinanciacinAModelo de GestinCModelo de AtencinSistema desaludUn sistema desalud es unmodelo deorganizacinsocial para darrespuesta a losproblemas desalud de lapoblacin. Componentes de un sistema de salud. Salud para los argentinos pag.222.Ediciones ISALUD. BS.AS.2004.45Unidad 2En sntesis desde el modelo de gestin del sistema es importante detectar, encada pas, cules son los principios y valores que guan el sistema, cules sonlas principales decisiones relacionadas con la conduccin del sistema y cmose toman, as como quin las toma.2. El Modelo de Financiacin (o Econmico) define:Cunto debe gastar en salud el pas?De dnde provienen los recursos?Cmo se asignan los recursos?Existen una serie de variables que deben ser consideradas para buscar respuestas aestos interrogantes, y estn relacionadas con:Los niveles de salud de la poblacin.Los modelos de sistemas de salud.El tamao de la economa.Los cambios en la economa (en especial en las bases tributarias de los pases) llevana la redefinicin permanente de las fuentes de recursos para financiar las acciones desalud. La mayora de los pases expandi y consolid sus sistemas de salud sobre la base deun impuesto al trabajo (obras sociales). En la actualidad la tendencia es reemplazaresta fuente de financiacin por otras.3. El Modelo de Atencin (Tcnico) define qu tipo de acciones y servicios se debeprestar a la poblacin; a quin se cubrir con ellos; con qu criterios se prestarn ydnde.Las cuestiones involucradas son:Qu cubrir? (qu tipo de acciones, prestaciones o servicios se debe brindar).A quin cubrir? (criterios de elegibilidad o inclusin dentro del sistema).Cmo prestar? (con qu criterios o padrones).Dnde prestar? (en qu lugares, de qu manera distribuir la oferta, qucriterios de referencia y contrarreferencia adoptar).De esta manera, la dimensin poltica del sistema de salud consistira en definir qutipo de informaciones deben ser suministradas a la poblacin, qu servicios debeproveer directamente el Estado y cules y cmo debe comprar el Estado al sectorprivado; y, por ltimo, cmo se debe regular a las empresas de salud.46Posgrado en Salud Social y Comunitariaa. Reflexione con sus compaeros respecto de las caractersticas del modelo de gestin, financiacin y atencin de la localidad en donde est su centro de salud. b. Comparta su reflexin con su grupo de pares. Elaboren a modo de ensayo una conclusin grupal de hasta dos pginas.2.2. Nuestro sistema de saludEl sistema de salud argentino se caracteriza por una excesiva fragmentacin, que seda en primer lugar en tres grandes subsectores:Pblico. De la seguridad social.Privado.Esta fragmentacin se expresa en:Distintas fuentes (y volmenes) de financiamiento. Diferentes coberturas, coseguros y copagos aplicados.Regmenes y rganos de control y fiscalizacin. Pero, adems, contina la fragmentacin hacia dentro de cada uno de los subsectores: El subsector pblico, fragmentado en niveles:Nacional.Provincial.Municipal.queda sometido a normativas emanadas de las distintas jurisdicciones. El subsector de la seguridad social resulta el ejemplo ms claro de esta situacin,pues, cuando hablamos de seguridad social, hacemos referencia a no menos decuatro universos diferentes: 47Unidad 21. Obras sociales nacionales (285 en total, con cobertura a una poblacin de once millones) y, entre ellas, una de especiales caractersticas: el InstitutoNacional de Servicios Sociales para Jubilados yPensionados (habitualmenteconocido como PAMI, siglas de Plan de Atencin Mdica Integral), que da cobertura a aproximadamente a tres millones de habitantes. 2. Obras sociales provinciales (una por cada provincia y la Ciudad Autnoma deBuenos Aires), que dan cobertura a unos cinco millones de personas.3. Obras sociales de las Fuerzas Armadas y de Seguridad, cubriendo aproximadamente ochocientas mil personas4. Obras sociales de las universidades nacionales y de los poderes Legislativoy Judicial, con trescientos veinte mil beneficiarios.Por ltimo, el subsector privado, que, en lo que hace a los seguros voluntarios(medicina prepaga), se halla expresado en numerossimas entidades, con unapoblacin cubierta de aproximadamente dos millones ochocientos mil. Considerando que nuestro pas tiene una organizacin poltica federal y tressubsectores en salud, analice con sus compaeros qu y cmo reformara elsistema de salud para mejorar la gestin, el financiamiento y la atencin. 3. El papel del Estado Las caractersticas particulares del bien a proteger (la salud) requieren una activaparticipacin del Estado para establecer normas de equidad en la distribucin y elacceso.El papel del Estado resulta entonces primordial en la proteccin de un derechocomo la salud, y no slo por las caractersticas sociales sino tambin por lasparticulares fallas a las que se encontrara sometido el sistema en caso de estarlibrado a las leyes habituales del mercado. 48Posgrado en Salud Social y ComunitariaDicho papel se ejerce mediante varios mecanismos: Rectora.Regulacin.Control de la actividad global del sistema.A su vez, las tareas incluidas en este papel son:Financiacin de las acciones.Compra de servicios al sector privado.Provisin de servicios e informacin.Persuasin a la poblacin.En la Argentina el papel de rectora en trminos de poltica sanitaria nacional esejercido por el Ministerio de Salud y Ambiente, que se interrelaciona con losrespectivos ministerios provinciales en el marco del COFESA (Consejo Federal deSalud). Todos los pases tienen una agencia nacional de salud (ministerio, secretara, etc.),cuya responsabilidad esencial es la rectora, la cual puede resumirse como eltrazado de los grandes lineamientos de la poltica sanitaria, en trminos de:prevencin de enfermedades, planeamiento y formacin de recursos humanos, condiciones de gestin de los establecimientos de salud, control de enfermedades transmisibles, control de alimentos y productos farmacuticos. La regulacin y el control los ejercen estos mismos organismos por medio de:habilitacin y acreditacin del personal de salud, ejercicio profesional, habilitacin de establecimientos de salud. Algunas de las actividades de regulacin y control son ejercidas, adems de por elministerio, por organismos con distintos grados de descentralizacin que dependen del, como la Administracin Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnologa(ANMAT) y la Superintendencia de Servicios de Salud (SSS). 49Unidad 2En el siguiente texto se desarrolla el concepto de funcin de rectora que se esperadel Estado.LA FUNCIN DE RECTORA EN SALUD4Cuando todos los sistemas de salud en el mundo comenzaron a asumir reformasapareci una nueva prioridad: definir el rumbo hacia donde deben avanzar lossistemas de salud. La Organizacin Mundial de la Salud utiliz el concepto de"Rectora" para designar a esa funcin del Estado en salud que comenzaba a serindispensable en el nuevo entorno. La advertencia para los ministerios ygobiernos en general es "remen menos y conduzcan ms". La funcin derectora involucra una profunda revisin de la simple funcin de dictar normas yrequiere de mucha mayor responsabilidad por parte de los gobiernos centrales.Deriva de la creciente tendencia a la separacin de las funciones de financiaciny prestacin de servicios, la mayor autonoma de los servicios pblicos, eldesarrollo de los seguros competitivos, as como de seguros pblicos para cubrira la poblacin carenciada y de la aparicin de nuevas amenazas como lasepidemias propagadas con objetivos terroristas. Estos cambios exigen, entreotras cosas, una mayor capacidad de conducir, regular y llevar a cabo lasfunciones esenciales de la salud pblica correspondientes a la autoridadsanitaria.En sntesis, luego de casi dos dcadas de reformas sectoriales la rectora de lossistemas es consagrada como una funcin clave del Estado central en salud.La misma comprende las tareas de:a) Conduccin: Definir prioridades de polticas y objetivos sectoriales.b) Regulacin: Establecer las reglas del juego para provisin de bienes yservicios de salud y aseguramiento en salud.c) Funciones esenciales en salud pblicad) Adecuacin de los modelos de financiamiento: Tal como los mismoshan sido definidos ms abajo, esto implica velar por la sustentabilidad y adecuacin de las fuentes as como por la correcta asignacin de los recursos en funcin de las prioridades establecidas (en la tarea de conduccin).e) Vigilancia del aseguramiento: No slo hace falta establecer el elenco de bienes y prestaciones que deben ser asegurados sino vigilar que los seguros de salud (pblicos, sociales o privados) cumplan con los4.Extractado de TOBAR,FEDERICO. "Polticasde descentralizacin ensalud". Tesis deDoctorado en CienciaPoltica. Presentada antela Universidad del Salvador.2004.4. El financiamiento del sistema5Es difcil mantener un debate sobre el gasto pblico sin fuertes condicionamientosideolgicos; as, mientras los afines al pensamiento de derecha perciben todo gastopblico como un dispendio ineficiente, y por lo tanto como una oportunidad deajuste, para los cercanos a las ideas de izquierda cada erogacin estatal es sinnimode mejora en la distribucin del ingreso y, por ende, de justicia social.Ambas contienen una parte de razn, pero ninguna de las dos es enteramenteaceptable.A fines del siglo XIX, el Estado de los pases centrales tena dimensiones muyreducidas con funciones similares a las que haban regido por varios siglos. En 1870,se dedicaba poco ms del 10% de la riqueza generada para financiar todas lasfunciones del Estado, distribuido en cuatro grandes rubros:defensaseguridad interior administracin generalinfraestructura e intereses50Posgrado en Salud Social y Comunitariamismos. Esto involucra velar porque no se introduzcan barreras deacceso a los asegurados.f) Armonizacin de la provisin de servicio: Esto involucra recuperar laprogramacin desde el modelo de atencin que result prcticamente abandonada desde la dcada del ochenta. Establecer qu servicios (pblicos y privados) hacen falta en cada lugar, dentro de cada red o decada sistema, qu debe hacer cada prestador, as como fijar parmetros dereferencias y contrarreferencia.Luego de la lectura, debata con su tutor y sus compaeros sobre el rol de rectoradel Estado.5.Tomado de: TORRES,RUBN. Mitos yrealidades de las obrassociales.Cap.XI.Ediciones ISALUD.Bs. As. 200151Unidad 2A partir de entonces se comprueba que las fuerzas del mercado por s mismasgeneraran una sociedad muy inequitativa y socialmente disruptiva, a la vez que la"amenaza socialista" fogoneaba la necesidad de relegitimar al capitalismoobligndolo a suavizar sus aristas ms conflictivas. El Estado evoluciona desde su posicin de "gendarme" o guardin de lapropiedad hacia el de guardin de la equidad.El Estado evoluciona desde su posicin de "gendarme"o guardin de la propiedadhacia el de guardin de la equidad y despus de la Primera Guerra el presupuestopblico se duplica y las funciones sociales aparecen captando el 5% de l.Despus de la Segunda Guerra se experimenta una gran expansin del gasto social,que en 1960 duplica al de 1937, alcanzando el 13%, y entre 1960 y 1980 pasa al27%, con las jubilaciones como consumidoras del 8% del PBI, el desempleo y lapobreza el 7% y la salud y la educacin, el 6% cada una. El Estado argentino de fines del siglo XIX consuma similares porcentajes de lariqueza que los del Primer Mundo de la poca, y evolucion de modo similar a ellos,alcanzando el 16% en 1937.Tambin luego de la Segunda Guerra, y con la aparicin de la seguridad social, elgasto total lleg a insumir el 21% del PBI, y para 1980 ocupaba casi el 30%, aunqueslo 13 puntos de ellos eran dedicados a las funciones sociales (la mitad de lo quegastaban los pases desarrollados).Desde entonces, la Argentina no aument significativamente el gasto, aunque s lo haredirigido hacia las funciones sociales; de manera que parece dbil la muy difundidaargumentacin que adjudica nuestras crisis y frustraciones a una supuestaprodigalidad del gasto pblico que ahogara a la actividad privada.Pareciera ms bien que las causas de la gran frustracin argentina deberan buscarseno en el tamao del gasto sino en otros factores, como la mala calidad de dichogasto.El aumento total del gasto desde la vuelta a la democracia ha sido moderado,pasando del 28,6% al 34,8% del PBI (en el periodo posdevaluacin se volvi al29,1%, alcanzando valores del 30% en 2003). Por su parte, las funciones sociales seexpandieron notablemente, pasando del 12,9% al 21,6%, con aumentos del 93% eneducacin, 83% en previsin social, 49% en salud y 37% en programas sociales,evolucin totalmente en lnea con la observada en los pases en desarrollo.Una de cada tres familias en la Argentina actual recibe algn ingreso del Estado, seaste nacional o provincial (tomando en cuenta los empleos pblicos y el plan Jefes yJefas de Hogar Desocupados y excluyendo las jubilaciones).En todo el pas hay cincuenta beneficiarios del plan Jefes y Jefas de Hogar52Posgrado en Salud Social y ComunitariaDesocupados por cada cien trabajadores privados asalariados y registrados, pero enFormosa hay 443 y en Chaco 285 por cada uno de ellos.Sin embargo, todas las sociedades reclaman, en algn momento, que alguien acte ydecida en nombre del Estado. Desde Maquiavelo se reconoce que, si bien el fin de la lucha poltica esconstruir y retener el poder, ese poder representa la herramienta para laconstruccin de una sociedad mejor.Supongamos que un conjunto de mdicos ha sido sorprendido cometiendo toda clasede tropelas: es esta una razn para renegar de los mdicos y entregarse a las manosde improvisados?Queda claro, luego de la ltima crisis argentina, la patente debilidad del Estado, que,luego de ms de una dcada de reformas estructurales y ajustes mltiples, seencuentra incapacitado para ejercer su poder. Sin embargo, se ha lesionado de mododifcilmente reparable la confianza social.Se ha experimentado la intervencin del propio Estado para desmantelar el aparatoestatal y se lo intenta sustituir en beneficio de una hipottica fortaleza de la sociedadcivil, cuando en todas las economas capitalistas modernas el Estado y el mercado secombinan en una relacin particular, siendo difcil encontrar alguna economaprspera en la cual no exista un Estado capaz de imponerse sobre los dems grupossociales y, llegado el caso, resolver los "fallos" del mercado.El capitalismo moderno, aquel que en los pases desarrollados ha erradicado lapobreza, no es producto exclusivo del mercado ni del Estado, sino de una sabiacombinacin entre ambos. El Estado es el que fija las polticas y convoca al capitalprivado, vigilando despus su funcionamiento. El clima de seguridad jurdica alientaa que los capitales privados efecten las inversiones de riesgo que impulsan elcrecimiento sostenido de la economa y la pobreza disminuye en consuno con elcrecimiento del empleo. Pero el Estado se ocupa, adems, de que los ms pobresparticipen del progreso econmico general. No se les puede pedir a los capitalesprivados, cuya meta bsica es la rentabilidad, ni que diseen las polticas para elconjunto ni que se ocupen de los marginados: estas son tareas del Estado. Y en estoel Estado argentino fall por dos veces: fracas como empresario al frente de lasgrandes empresas de servicios y, cuando se decidieron las privatizaciones, fracas alno orientarlas ni regularlas.Poca autonoma frente a los sectores y baja capacidad de gestin, fueron dos delas fallas ms importantes del Estado argentino. As, en la actualidad la debilidaddel Estado se manifiesta en su escasa capacidad de sancin, pues, al no poder generarconfianza, apela a un cambio constante de las reglas y recoge poco o ningnacatamiento a la hora de obligar. Se trata por ejemplo de tomar en serio a los entesreguladores y de que stos se tomen en serio sus funciones; de resguardar, aun frentea crisis profundas, a aquellas instituciones creadas para garantizar la estabilidadsocial macro, con la necesaria independencia que permita sostener la confianza socialen ellas.53Unidad 2Todo esto requiere de un esfuerzo mayor de gobierno y de gestin; el Estado tieneque poder imponerse sobre los intereses sectoriales, recuperar su capacidad desancin y su papel de promotor del bien comn.La mejora permanente de la transparencia y la efectividad del gasto pblico deberconvertirse en una de las principales preocupaciones de la sociedad y de todos losniveles de gobierno, sin olvidar que conseguir mejoras en educacin, salud yseguridad necesitar de dosis de empeo, constancia y paciencia apropiadas, dadaslas importantes organizaciones (en cantidad de empleados) que stas sostienen y quela estructura de poder y de gestin no est claramente definida, no se cuenta con losrecursos y la experiencia para traspasar las mejores prcticas internacionales a cadasector, etc.El estudio del gasto del sector salud involucra un anlisis del flujo monetario delsistema. En este sentido es importante considerar:Cul es la magnitud del gasto? Cmo se compone?En 2003, la Argentina gast en salud aproximadamente 27.833 millones de pesos. Enrelacin con la composicin del gasto total en salud, puede efectuarse una primeradiscriminacin en funcin del origen de los recursos, es decir, si el financiamientoproviene del sector pblico o el sector privado. En la Argentina aproximadamente el 46% del gasto en salud corresponde al gasto debolsillo de las familias (gasto privado) que se asigna segn las preferencias y losniveles de ingresos que determinan las posibilidades para cada individuo. Losrecursos destinados a financiar esta parte del gasto no forman parte del flujo total defondos destinado al financiamiento de los objetivos de la poltica pblica de salud yno cumple funciones redistributivas. Esta distribucin entre publico-privado difieresignificativamente de la composicin que presentan los pases desarrollados, dondees el gasto pblico el que tiene el mayor peso.Cuando se analiza el gasto en salud, la pregunta inmediata que surge es: Es estegasto mucho o poco? La respuesta puede buscarse por comparacin con el gastorealizado en otros pases, o analizando el gasto histrico en la Argentina y suasignacin.Sin embargo, para comparar el gasto en salud de la Argentina con el de otros pases,la magnitud total del gasto, como la analizamos hasta el momento, no es de muchaayuda. Para esto es necesario normalizar el gasto por alguna otra variable.Frecuentemente se utiliza el gasto como porcentaje del PBI o el gasto per cpita parahomogeneizar las unidades de medida.Una de las maneras tradicionalmente empleadas para dimensionar el tamao delgasto es relacionarlo con el PBI. La participacin del gasto en salud en el productonacional da cuenta del grado de intervencin del sector salud en la economa. Para elao 2003, el gasto total del sector fue de un 7,3% del PBI. 54Posgrado en Salud Social y ComunitariaEntonces, para saber si el gasto en salud en la Argentina es mucho o poco, es posiblecomparar este indicador con las magnitudes que se observan en otros pases,resultando de la comparacin que la Argentina se encuentra ubicada cerca de lamedia europea. Si bien, en la dcada de los noventa existan grandes diferencias en los indicadoresentre los pases de latinoamericanos y los europeos, en los ltimos aos esta brechase ha reducido. Como observan Gonzlez Garca y Tobar, el gasto en salud haregistrado un notable incremento en algunos pases, hecho que seala una mayorinversin en salud; sin embargo, en algunos casos la no expansin del gasto implicmayor eficiencia en el sistema.En una muestra de pases latinoamericanos y europeos seleccionados se verific queel gasto en salud se ubic en un rango de 5,6% al 10,8% del PBI, a excepcin de losEstados Unidos, que no slo es el pas con mayor gasto en salud, sino tambin el quemuestra la mayor expansin. En palabras de Gonzlez Garca y Tobar, es "aqueldonde la peste verde causa ms estragos", haciendo alusin al problema que debenenfrentar los pases o los ciudadanos para pagar por su salud en un contexto deincremento de costos permanente.Ahora, incluyamos los nmeros generales del financiamiento del sistema.Ministerio de Salud y Ambiente de La Nacin. Argentina. Gasto en Salud. 2003.55Unidad 2Composicin del Gasto en Salud(En porcentaje)Porcentaje de personas segnnivel de coberturaSeguridad SocialSector Privado Sector Pblicoa. Conoce algn dato sobre el gasto en salud que se realiza en su comunidad?b. Indague sobre el tema.Ministerio de Salud y Ambiente de La Nacin. Argentina.Composicin del Gasto y Cobertura en Salud .2003.56Posgrado en Salud Social y ComunitariaEn este punto del desarrollo del tema podemos plantear un interrogante: Medicinaversus salud pblica? La siguiente lectura permite algunas respuestas.MEDICINA VERSUS SALUD PBLICA6El mbito de la salud involucra una serie de situaciones paradjicas, o al menosguiadas por una lgica particular. Estas situaciones fueron determinando el cambio de los roles del Estado yexpresan algunas de las debilidades de los sistemas de salud en la actualidad.I. No fue el avance de la ciencia mdica, sino el surgimiento de nuevasamenazas a la calidad de vida, lo que impuls la incorporacin del Estado a lascuestiones de salud. La intervencin del Estado en la salud fue impulsada porlas epidemias y grandes catstrofes tanto naturales -sequas, inundaciones,terremotos- como humanas -guerras, revoluciones etc-. De hecho, en laArgentina los primeros hospitales pblicos surgen para atender aex combatientes de las campaas del desierto emprendidas por Juan Manuelde Rosas.Pero ms que observando a nuestro pas, este divorcio entre el progreso tcnicoy la expansin de la salud pblica se refleja en los Estados Unidos deNorteamrica, pas que como se sabe, posee la mayor tecnologa de punta enmedicina. No slo la proteccin a la salud sino prcticamente todos los derechossociales fueron incorporados antes en Argentina que en Estados Unidos. Slo apartir de los devastadores efectos sociales de la crisis de 1929, el pas del nortecomenz a avanzar hacia la incorporacin de esquemas de proteccin social engeneral y de salud, en particular. El modelo existente de seguros sociales recinse institucionaliza en Estados Unidos en 1935.Fue necesario que aquel pas atravesara otra catstrofe, como la derrota deVietnam, para que se tolerara el surgimiento de los programas de salud dentrode las estructuras del seguro social.La aparicin de graves amenazas a la calidad de vida impuls la intervencindel Estado en materia de salud.6.GONZLEZ GARCAG. TOBAR F. Salud paralos argentinos. EdicionesISALUD.2004.57Unidad 2As, se pas de programas de asistencia para pobres, ancianos y ex combatientesa la institucionalizacin, en 1965, del Medicare -seguro de salud paraancianos- y del Medicaid -seguro de salud para carenciados-. El Estadoincorpor nuevas funciones cada vez que se verific que acciones pblicaspodran evitar un gran nmero de muertes. La mayora de las veces talverificacin fue aceptada ex post facto. Si el Estado retrae sus compromisos conrelacin a la salud de la poblacin los riesgos de enfermar y morir aumentan.Estudios econmicos demostraron que cada peso adicional gastado por elEstado en bienes pblicos de salud, tales como acciones preventivas, reducenlos riesgos interdependientes de enfermar y morir y aumentan la viabilidad ycompetencia de los mercados (Berlinski, 1994). Por otro lado, el progresotcnico de la medicina facilita pero no garantiza, de por s, el progreso de lasalud de la poblacin.Ms an, pueden coexistir mercados de salud muy desarrollados con altaincorporacin de tecnologa mdica y resultados de salud relativamente malos.II. Las acciones de Estado antiguo se orientaban ms a cuidar la salud mientrasque en el Estado moderno las acciones se inclinan ms hacia la enfermedad. Lahistoria de la salud pblica nos muestra que los modelos centrados en lacuracin son relativamente recientes. El Estado tradicional centraba suintervencin en salud en aspectos preventivos y especialmente en la regulacindel medio ambiente y los estilos de vida. Cuando los ingenieros sanitariosdescuidaron los pantanos vecinos a Roma les fue mal. Esto constituye unaparadoja porque hoy criticamos a los sistemas por su excesiva orientacin a laatencin mdica en desmedro de acciones mucho ms efectivas como lasrelacionadas con la prevencin, los estilos de vida y el ambiente.Pero aquel modelo higienista de intervencin del Estado estaba ms relacionadocon las prcticas autoritarias que con los derechos y la democracia. Cuidar a lapoblacin y sobre todo a sus ejrcitos era fundamental. En la antigua Roma lasautoridades llegaban hasta a violar las residencias privadas para incautaralimentos "insanos" y fijaban cuotas para la ingestin de grasas y bebidas. Elgeneral victorioso sobre el ms grande imperio construido por Occidente no fueel brbaro Alarico. Fue el mosquito del crepsculo. El paludismo es an hoy elmayor exponente de la relacin entre desarrollo sanitario y desarrolloeconmico. De hecho, la figura del sanitarista es anterior a la del mdico comoprofesional liberal que vende servicios. An en este siglo los grandessanitaristas, como lo fue Oswaldo Cruz en Brasil, formaban brigadas queCuando el Estado reduce sus funciones en salud los riesgos de enfermar ymorir aumentan.58Posgrado en Salud Social y Comunitariaperseguan a los habitantes para vacunarlos a la fuerza.Este modelo configura un primer rol del Estado con relacin a la salud en elcual, ms que como proveedor, financiador y regulador del mercado de salud,pasaba a ejercer funciones de polica. Entre las responsabilidades de esta"polica mdica" constaba la de transformar a los pobres en ms aptos para eltrabajo y menos peligrosos para los ricos. Fue necesario quebrar la hegemonadel modelo higienista para que la salud pasara a integrar los derechos sociales.Hacia fines del siglo pasado esta modalidad higienista de intervencin delEstado en salud ya coexista con una segunda modalidad de carcter asistencialms preocupada por la atencin mdica a la poblacin enferma.En un primer momento la funcin del Estado en salud fue policaca.Aunque aquella resultaba ms efectiva en el mantenimiento de la salud erapercibida de forma negativa por el conjunto de la sociedad. Bismarck demostrque la expansin de la asistencia mdica constituye un poderoso instrumento delegitimacin y regulacin laboral e industrial. Cuando introduce en 1881 elSeguro Social pretenda tanto aplacar a los socialistas (comandados por elilustre mdico patlogo Rudolf Virchow) como alcanzar la potencia industrialde Inglaterra y Francia. El canciller prusiano haba observado que a lostrabajadores les faltaban recursos para pagar los servicios mdicos que lespermitiesen acortar la convalecencia y disminuir, as, su ausentismo laboral.Luego de la crisis del '29 aumenta rpidamente la presencia del Estado endiferentes reas de la vida social. Comienza entonces la expansin de losservicios de salud asociados a la ampliacin de los derechos del ciudadano. Enla Argentina, hasta 1943 la salud era competencia del Departamento Nacional deHigiene del Ministerio del Interior. Ese mismo ao se dio el primer paso haciael reconocimiento de la salud pblica como problema de inters especfico conla creacin de la Direccin Nacional de Salud Pblica y Asistencia Social queen 1949 se transform en Ministerio.III. Cuando se desarrollan los derechos sociales y se ampla la cobertura desalud hay mayor tendencia a "curar" que a "prevenir". Todos sabemos que esmejor prevenir que curar. Las acciones preventivas son mucho ms efectivas, enrelacin a su costo, que las curativas. En trminos generales se suele estimarque cada dlar gastado en prevencin consigue resultados, sobre la salud de lapoblacin, equivalentes a diecisis dlares gastados en curacin. Para calcular laeconoma de la prevencin se estima el costo de cada tratamiento evitable. Deesta manera se pueden comparar los rendimientos de los recursos destinados a laprevencin con los costos del tratamiento para cada afeccin.IV. A largo plazo prevenir cuesta ms que curar. Los sistemas son vctimas de suefectividad, porque en la medida en que consiguen mejores resultados se59Unidad 2transforman en ms caros. Adems, un uso efectivo de los recursos no significamayor legitimidad para los sistemas y las polticas de salud. En otras palabrasuna asignacin costo-efectiva de los recursos no es igualmente voto-efectiva.V. Aunque existen evidencias empricas de la alta efectividad del gasto enprevencin en salud, su efecto contencionista del gasto es relativo. Laefectividad de las polticas sanitarias implica un aumento de la esperanza devida. Este, a su vez, implica alteraciones en el perfil de la demanda de servicios.Comienzan a adquirir mayor peso las enfermedades crnico-degenerativas yotros procedimientos que resultan mucho ms costosos. Por lo tanto, aunque laprevencin mejore sensiblemente los resultados sanitarios, puede repercutir enun aumento de los costos totales del sistema a mediano plazo.Por este motivo, no puede afirmarse con certeza y a largo plazo que los sistemasde salud que destinan ms recursos a la prevencin resulten ms baratos. Dosejemplos interesantes para analizar el peso del gasto preventivo son Canad yEstados Unidos.El sistema norteamericano es el ms caro del mundo, pero al estar centrado enseguros privados destina pocos recursos a acciones preventivas. Encontrapartida, el sistema canadiense de salud es un seguro nacional de salud conadministracin provincial y cobertura integral. Aunque el sistema es fuertementehospitalocntrico atribuye una funcin importante a los programas de saludpblica.Un conjunto de tcnicos norteamericanos intent calcular cuntos dlaresdeberan gastarse en su pas para implementar un sistema similar alcanadiense. Su conclusin inicial fue que, de hacerse esa reforma, elahorroanual de los recursos destinados a salud sera del orden de los 100.000 millonesde dlares. Otro grupo de economistas discord con las conclusiones del estudioPolticas de salud efectivas son las que aumentan la esperanza de vida.Una asignacin costo-efectiva de los recursos no es siempre voto-efectiva.Los inventores del capitalismo son socialistas en la financiacin de la salud.60Posgrado en Salud Social y Comunitariay realiz una estimacin alternativa en la que se utiliz un modelo desimulacin ms complejo, estimando que existe en Estados Unidos unafuerte demanda reprimida por parte de los cuarenta millones deamericanos que no disponen de ningn tipo de coberturaasistencial, cuyasatisfaccin tendra un costo adicional para el sistema.Consideraron tambin que la disponibilidad de servicio podra alterar losperfiles de utilizacin de algunos sectores y por lo tanto, el volumen dedinero ahorrado se elevara a "slo" 46.800 millones de dlares por ao(Sheils, et al. 1992). En cualquier caso, como lo muestra el ejemplo,prevenir cuesta menos que curar.VI. Los pases ms capitalistas buscan sistemas de salud socialistasmientras que en los pases ms pobres el mercado tiene mayor peso.Parecera que se ha cumplido en el mbito de la salud la profecaformulada por Marx respecto a que sera en los pases de capitalismo msavanzado donde primero se realizara la revolucin comunista.Los primeros pases en realizar la transicin hacia el capitalismo han sidotambin pioneros en la incorporacin de sistemas de salud solidarios. Dehecho fue en Inglaterra, que en 1948 incorpor un modelo universal desalud, donde Marx pens que surgira primero el comunismo. Noobstante, como seala Teixeira (1992), el caso de los Estados Unidosconstituye una evidencia suficiente como para deshacer cualquierconexin implcita entre el desarrollo econmico industrial y laautomtica alteracin del patrn de incorporacin de las demandassociales. La permanencia del modelo de mercado dentro del sector salud,en el pas del Norte, ha originado nuevas inequidades. Musgrove (1996) analiz esta situacin paradjica en relacin alfinanciamiento de los servicios de salud. "En contraste con lo que ocurreen otros sectores econmicos, el rol del sector pblico es mucho msacentuado en los pases de altos ingresos que, en general, estn msorientados hacia el mercado; en los pases pobres, el Estado financia unaporcin menor de la salud."En conclusin, los pases que ms necesitan de sistemas solidarios son losque menos los tienen.VII. Aunque se estn obteniendo mejores resultados de salud, se retrocedeen la equidad. En trminos mundiales, la diferencia entre la vida saludablede ricos y pobres ha tendido a aumentar. Esto no significa que el aumentode la cobertura y el avance tecnolgico no hayan mejorado la esperanzade vida ni la calidad de vida de los ms pobres. De hecho, como se ha61Unidad 2mencionado, lasmismas han aumentado durante las ltimas dcadas en todoslos continentes. Sin embargo, la capacidad de las camadas superiores de lasociedad para aprovechar los nuevos recursos de salud es siempre muy superiora la de los pobres. Hace algunos aos se podan identificar enfermedades dericos yenfermedades de pobres. Hoy, con algunas excepciones como elMelanoma -cncer de piel-, en las ms frecuentes causas de enfermedad, lospobres se enferman ms que los ricos (Berlinguer, 1983). La capacidad delsistema sanitario de producir salud es muy limitada. A casi cincuenta aos delSistema Nacional de Salud ingls, las diferencias de morbilidad y mortalidadentre clases sociales han aumentado. En Canad, los pobres tienen once aosmenos de vida saludable que los ricos. En Francia, la esperanza de vida de unprofesor universitario es nueve aos mayor que la de un obrero especializado,pases todos con servicios de salud con asistencia universal e igualitaria.En la Cumbre Social de marzo de 1995 convocada por la Organizacin de lasNaciones Unidas en Copenhague, qued establecido que el aumento de lainequidad es el mayor de los problemas comunes a todas las naciones delmundo. La formulacin de polticas de salud, y en especial de reforma de lossistemas que apunten a reducir la inequidad es, entonces, el mayor de losdesafos.Los esfuerzos para disminuir la inequidad en salud han tendido a concentrarsesolamente en el acceso a los servicios. Es decir, se han preocupado para quehubiera la misma cantidad y la misma calidad de servicios de salud para cadauno de los habitantes.Todas las sociedades consideraron ilegtimas las desigualdades en salud. Lospueblos y naciones han sido ms tolerantes con otras diferencias sociales quecon la enfermedad. De hecho, desde los inicios de la medicina, cuandoconstitua una prctica ms autnoma que institucional, ms artesanal quecientfica, los maestros enseaban a sus discpulos que no deba cobrarse a lospobres igual que a los ricos, an cuando las prcticas realizadas fueran idnticas(Abel Smith, 1982).La igualdad en el acceso se enfatiz por las dificultades de promover la equidaden los resultados. Durante mucho tiempo prevaleci en Occidente la idea de quelos hombres deban velar por la igualdad en los procedimientos, porque laverdadera equidad en los resultados involucraba una justicia que slo podra serdivina.La enfermedad es la expresin ms dolorosa de las desigualdades sociales.62Posgrado en Salud Social y ComunitariaLas causas del aumento de las inequidades estn relacionadas con las causas delaumento de la pobreza. Un condicionante de ambas es el aumento de lapoblacin, que se concentra en las camadas ms pobres, los que sufren msenfermedades, los que enfrentan ms dificultades. En la Argentina estatendencia es muy clara, y la pobreza se convierte en un fenmeno joven yfemenino. Por ejemplo, un tercio de los partos de los hospitales pblicos delConurbano Bonaerense corresponden a mujeres menores de 18 aos. Entre losnuevos pobres, un gran porcentaje de los jefes de familia son madresadolescentes. Quiere decir que la pobreza aumenta al mismo ritmo que elcrecimiento demogrfico y afecta a los ms dbiles dentro de la sociedad. Setrata de una discusin muy complicada en la que se plantean aspectos ticosy religiosos. Otro aspecto notable en la demografa de los pases americanos es que en todosellos est creciendo la poblacin de ms de 45 aos, y esto define otra situacindemogrfica y diferentes necesidades de organizacin de los sistemas de salud.En conclusin, la lucha contra las inequidades constituye el mayor desafo detodos los sistemas de salud. La poltica de salud es un mbito privilegiado paraalcanzar la equidad porque es uno de los instrumentos ms poderosos paracorregir las desigualdades en la distribucin de la renta que genera el mercado.Adems, en un orden mundial en el cual aumenta la exclusin, la bsqueda dela equidad en salud es fundamental porque los excluidos de la produccin y elconsumo son mucho ms vulnerables a la enfermedad y la muerte que quienesestn integrados al mercado.Pero un sistema de salud equitativo no alcanza para resolver problemas deequidad anteriores a la asistencia mdica tal como la falta de agua potable ysaneamiento, de vivienda adecuada, de educacin y alimentacin. Aun ensistemas de salud equitativos los resultados de salud tienden a mantener lasdesigualdades sociales que caracterizan a la sociedad. En pases ricos y consistemas de salud altamente solidarios y equitativos, como es el caso de GranBretaa, por cada rico que enferma de tuberculosis lo hacen 4,6 pobres; enLos gremios se hicieron cargo de la salud del trabajador mucho antes que elEstado y el mercado.La equidad en atencin mdica es condicin necesaria pero no suficiente parala equidad en salud.63Unidad 2cncer de esfago la relacin baja a 1,9; en reumas a 5, en accidentes de trnsitoal 2,2 (Maestro Martn, 1995:50). Los mdicos no pueden resolver por s solos una compleja situacin que estambin responsabilidad de los polticos, economistas y la sociedad en suconjunto. En otras palabras, la igualdad en servicios de salud es condicinnecesaria pero no suficiente para equidad en salud.CIUDADANA Y SALUD Los sistemas de salud no surgieron solos, fueron incorporados por lospases en forma conjunta con las dems estrategias de accin yproteccin social. Las distintas formas de atencin a la salud aparecenrelacionadas con los sistemas previsionales y de asistencia social,presentando en cada caso fortalezas y debilidades caractersticas.Algunos fueron evolucionando llegando a desarrollar sofisticadas estructurasorganizativas para integrar la "respuesta social organizada". Otros hanconseguido avanzar muy poco en ese sentido y es por ello que se llega acuestionar la existencia del sistema. En cada avance de los modelos, en cada reforma de los sistemas se estredefiniendo la relacin Estado-ciudadana. Cules son las nuevas funciones delEstado y cules los nuevos derechos y obligaciones de los ciudadanos. Cadaestrategia de asistencia en salud se corresponde con un captulo en la historia delos derechos de la ciudadana. Los pases fueron implementando acciones ycreando instituciones sociales como una forma de extender la inclusin social.Antes de cerrar esta unidad, le proponemos otro espacio de lectura sobre un temacentral.En cada avance de los modelos, en cada reforma de los sistemas se redefinela relacin Estado-ciudadana.64Posgrado en Salud Social y ComunitariaSALUD, POLTICA Y EQUIDAD7La Argentina est ms pobre. Pero fundamentalmente, est ms injusta. La inequidad de los ltimos aos ha sido el principal problema de la poltica y de lasalud.Cada vez los ricos son ms ricos y los pobres ms pobres. Los pases y laspersonas ricas estn reemplazando la ya inmortal explotacin por un tumor anms maligno: la exclusin.La Argentina rica y la Argentina pobre pueden ser sinnimos de cuerpos ricos ycuerpos pobres.Nuestro pas tiene uno de los ms importantes crecimientos de la injusticia. LaArgentina es ms pobre y ms desigual. La inequidad hace estragos en laorganizacin social, en los comportamientos ciudadanos y por consecuencia, enla salud colectiva.Si Amrica latina hubiera tenido los patrones de redistribucin de frica serams equitativa. frica es ms pobre, pero no ms injusta.La traba ms fuerte que tenemos hacia el crecimiento sustentable es ladesigualdad. Cmo tendrn salud los desocupados, los subocupados, losmarginados cuando la enfermedad y la muerte son las principales causas de ladesigualdad? Cmo disminuir las brechas entre los estados de salud de laspoblaciones? Cmo distribuir ms equidad entre los argentinos es lapreocupacin central del Plan Federal de Salud.Las personas pobres no son iguales a los ricos nicamente por tener menosdinero. Tienen enfermedades y consecuencias ms graves de las mismas, vivenen un contexto de deterioro ambiental y hasta la propia unidad familiar esdiferente.El Sistema de Salud es la respuesta social organizada ms contundente paradefender el ms importante de los derechos humanos: el derecho a la vida, yadems, para darles sustento a la equidad y la justicia social. Es tambin elmejor y ms rpido redistribuidor social dentro de las polticas de Estado.Invertir en salud es ms justo, lo ms oportuno y lo ms eficaz socialmente.Pero tambin est demostrado que la salud es un motor fundamental en elcrecimiento econmico de las naciones, creando un capital social o capitalsanitario que es impulsor del desarrollo de las sociedades. Un pueblo sano tienems productividad, trabaja y aprende mejor, logrando una mayor armona social.Discuta con suscompaeros sobre los conceptos deequidady ciudadana.7.Extrado de:GONZLEZ GARCAG. "IV JornadasInternacionales deEconoma de la Salud".Asociacin de Economade la Salud. EdicionesISALUD.65Unidad 2Necesitamos disminuir las inequidades. El trabajo digno para todos y laredistribucin del ingreso son formidables insumos sociales para combatir lainequidad. Pero llevan tiempo en concretarse.La educacin es otro importante soporte para la mejora de las oportunidades.Pero tarda aos en acumularse como valor agregado. Por eso creemos que Saludes el ms potente de los sectores sociales para disminuir fcilmente losdeterminantes sociales que hace que las enfermedades sean ms frecuentes enlos pobres que en el resto. Pero si podemos con prevencin y promocinespecfica disminuir la brecha de carga de enfermedad entre distintos grupos delos servicios de Salud, especialmente los de Atencin Primaria, tiene unaextraordinaria accin sobre la enfermedad. Si los servicios funcionan mejor, siaumentan con medicamentos con medicamentos esenciales y atencinprogramada desde el embarazo hasta la hipertensin o la diabetes, los pobrespueden disminuir notablemente las consecuencias de carga de enfermedad.Argentina estuvo veinte aos sin crear riqueza. La dcada perdida deLatinoamrica, se ubic en nuestro pas desde los setenta a los noventa. Luegocreamos riqueza en los primeros aos de los noventa pero en base a profundizarla injusticia. Por eso se resinti no slo la salud sino la propia gobernabilidad dela sociedad. Salud tiene que ser la locomotora del nuevo renacimiento nacionalque permita a los ms pobres tener menos enfermedad y sobre todo menosconsecuencias de la enfermedad. Con salud podrn volver al trabajo.La buena salud les permitir estudiar e incorporar mejores conocimientos quesern su valor agregndoles capital humano.Argentina perdi activos fsicos y financieros. Se descapitaliz. Pero nopodemos permitir que se descapitalice en el ms valioso de los activos. Elcapital humano. El modelo de desarrollo nos tiene como insumo fundamental anosotros. El capital humano es causa y consecuencia de cualquier desarrollosostenible y deseable.Estudios sobre las causas del desarrollo econmico muestran que lasdesigualdades complican ese desarrollo, contrariamente al discurso clsico delas teoras acumulativas al proponer que las desigualdades en algunos casos erannecesarias. Las sociedades de mayor crecimiento en el mundo actual son las quehan logrado una menor inequidad o una mayor equidad dentro de ellas, segncomo deseemos expresarlo. Explican los economistas estrellas -quienesparecieran haber asumido el papel de modernos orculos del mundo- por quuna de la razones por las cuales Amrica latina no ha crecido como debihaberlo hecho en la dcada de los noventa es justamente porque parti deinequidades iniciales, y stas no slo no favorecieron el crecimiento sino que loenlentecieron y en algunos casos lo hicieron negativo. Es decir, la desigualdades individualizada como factor contrario al crecimiento econmico.Es sabido que la relacin del crecimiento econmico y el aumento del empleo66Posgrado en Salud Social y Comunitariason fundamentales para disminuir la pobreza. Pero tambin es cierto que lapobreza enferma y mata. Y mientras todos esperamos la Argentina plena deeconoma y con mejor equidad, las polticas sociales son formidables elementosredistributivos inmediatos.Distribuir salud, educacin, ingresos y alimentos, es el corazn de una polticade Estado que intenta disminuir las injusticias que crea el Mercado.Los que creyeron en el dogma del Mercado como nico motor de las sociedadeshan fracasado. En nuestro pas ese fracaso representa una enorme deuda social ysanitaria acumulada. La exclusin social se manifiesta no slo en la desigualdadde oportunidades, sino en los malestares sociales que reproducen y amplifican lapobreza y la injusticia.Actividad de integracin de la Unidad 2En esta unidad, hemos analizado nuestro sistema de salud, por eso ahora leproponemos algunas consignas que le permitirn integrar conceptos.a. Discuta con su compaeros sobre la situacin actual de nuestro sistema de salud. Para ello, compare la situacin actual con la de la dcada anterior y luego analice las posibilidades que visualiza a futuro.b. Considerando que las polticas de salud deben tender a la equidad piense, qu acciones puede implementar desde su centro de salud o en articulacin con otros centros, otros efectores de su rea programtica u otras instituciones (escuelas, clubes, centros vecinales, asociaciones barriales)?