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El Sistema de Información Gerencial y losprocesos de cambio de los sistemas de salud

Eduardo Carrillo, Miguel Segovia y José María Paganíni 1

El objetivo de este artículo es describir un sistema de información gerencial (SIC) que diseñó la División de Sistemas de Saludde la Organización Panamericana de la Salud (OPS) en colaboración con técnicos de distintas nacionalidades. El SIG,metodología empleada en el ámbito institucional o nacional de más de 21 países de la Región, es un instrumento estratégico,práctico defácil aplicación, interpretación yuso, cuyofin esagilizarcambíosfundamentales en la gestión sanitaria. Estáfundadoen un concepto de la gerencia en la que los insumas, procesosy resultados son susceptibles de cuantificación. El SIC pone especialénfasis en la productividad de los sistemas de salud. condición escencial para alcanzar coberturas de salid adecuadas y a la vezequitativas.

a Región de las Améri­cas ha renovado sucompromiso de buscaruna cobertura de salud

universal y equitativa al adoptar lossistemas locales de salud (SILOS)como estrategia operacional de laatención primaria. El fin es "lograrla participación social, la acciónintersectorial, la efectiva descen­tralización y el control de las deci­siones y el uso de métodos másefectivos de planificación y ges­tión en función de las necesidadesde cada grupo de población. (1).Frente al gran déficit de coberturaque afecta a más de 160 millones dehabitantes de la Región, exacerba­do por la crisis económica de losaños ochenta, los SILOS constitu­yen una medida estratégica para eldesarrollo de los servicios comuni­tarios y, por lo tanto forman partede los procesos de modernizacióndel Estado.

En apoyo a las iniciativas yexperiencias nacionales, la OPS hapromovido el desarrollo de con-

ceptos, metodologías e instrumen­tos destinados a agilizar el desa­rrollo de los SILOS. El sistema deinformación gerencial (SIG) es, porconsiguiente, un instrumento fun­damental para analizar y desarrollarla productividad local y los proce­sOs gerenciales en general. Este ar­tículo presenta, de forma global yresumida, las características prin­cipales del SIG.

¿Qué es el SIG y cómo opera?

El SIG no es un sistema deinformación nuevo, sino una formade relacionar distintos componen­tes de los subsistemas de informa­ción ya existentes para poder abor­dar el sistema de salud con enfoqueestratégico. El SIG pretende con­testar cinco preguntas críticas entomo a los procesos de moderniza­ción y cambio que enfrentan lospaíses.

• ¿Cuál es la producción ac­tual y cuál la productividadpotencial de cada organiza­ción o grupo de organizacio-

nes dentro de un sistema desalud?

• ¿Qué relación existe entre laestructura de un sistema desalud y la atención que pro­vee?

• ¿Qué relación existe entre laatención que proporciona unsistema de salud y sus resul­tados?

• ¿Cuáles son los factores oproblemas estratégicos quedeterminan la producti vidadtotal de una organización')

¿Cuáles son las opcione~

estratégicas que permitenlograr una productividadmáxima y obtener los mejo­res resultados con los recur­sos disponibles?

El SIG incluye un mínimode cuatro módulos que alimentande una base de datos única. Estosmódulos son los siguientes:

El módulo institucional incluyeinformación organizada estra-

tégicamente paracuantificar losprocesos productivos que tienenlugaren las unidades sanitariasindividuales (centros, hospita­les, y otras instituciones sanita­rias)

El módulo correspondiente a lasredes de servicios permite ca­racterizar la gestión de las mis­mas o de los sistemas sanitarioslocales, regionales o naciona­les.

El módulo analítico permite algerente trabajar con distintasopciones en términos de costo­beneficio costo-eficacia, modi­ficar variables y determinar rá­pidamente el impacto de lasmodificaciones en la produc­ción, el rendimiento y los cos­tos. Algunas de las opcionesfonnan parte de un programa decomputación que acompaña almétodo.

El módulo programático y pre­supuestario permite analizar deforma preliminar los factoresque afectan a la productividadde los recursos -su estructura,dotación, composición y patrónde uso- y cuantifica sus metasprogramáticas y costos.

El módulo institucional tie­ne cuatro componentes fáciles deinterpretar. El primero divide lainstitución en subcentros producti­vos (programas, servicios y demás)y establece, para cada uno, el volu­men de su producción en determi­nado período; el costo total de susoperaciones, los costos por unidadde producción y los indicadorescríticos de productividad o de utili­zación.

El segundo componentecombina la producción de los ser­vicios sustantivos (en una organi-

zaclOn hospitalaria, los serviciosque se brindan directamente alusuario, entre ellos los egresos yconsultas) y complementarios(componentes subsidiarios de losservicios sustantivos), para esta­blecer los coeficientes de uso porunidad de producción sustan~iva

(procedimientos quirúrgicos, exá­menes de laboratorio, prescripcio­nes médicas, y demás, por egreso odías-paciente). Cuando se ofrecensin menoscabar la calidad y equi­dad de la atención, los servicioscomplementarios ocupan más de50% de los costos de operación delas instituciones terciarias y secun­darias.

Los recursos humanos cons­tituyen el tercer componente. Paracada servicio, bien sea sustantivo ocomplementario, el personal seagrupa en categorías críticas, quesuelen ser siete a lo sumo: médicos,bioquímicos, nutricionistas, perso­nal de enfermería, auxiliares de en­fermería, técnicos y personal admi­nistrativo. La información incluyela dotación de horas-personal, lacomposición del equipo humano,las horas-personal empleadas encada unidad de producción y ladistribución institucional del per­sonal.

El cuarto componente ofre­ce información detallada sobre loscostos del proceso productivo. Laestructura de los costos permite de­terminar, entre otras cosas, cuálesson los elementos estratégicos delproceso, los costos específicos paracada tipo de insumo y unidad deproducción, y las numerosas fun­ciones de producción.

Hacia un cambio de "cultura"gerencial

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El SIG desarrolló como ins­trumento para cambiar la gestiónde los sistemas de salud frente a lanecesidad de una rápidaracionalización institucional. Laeficiencia constituye un elementoimportante de los procesos de mo­dernización del Estado y de la rc­

fonna del sector de la salud. Dehecho, la ineficiencia de la actualorganización del sectores el princi­pal obstáculo a la productividad, esdecir, a la capacidad de los siste­mas de salud de generar serviciosque satisfagan, en ténninos cuanti­tati vos y cualitati vos, las necesida­des básicas de la población bajo suresponsabilidad (2).

La equidad, la eficacia y laeficiencia son tres objetivos esen­ciales de la reforma de los sistemasde salud, y los estilos de gestiónconstituyen el factor clave para po­ner a funcionar las estructuras yrecursos que determinan dichosobjetivos. En este contexto el SIGemana de un concepto de la gestiónsanitaria que, aunque no pretendeser innovador, sí es distinto del queha prevalecido en el campo de lasalud.. Dicho concepto descansaen algunas nociones básicas que sedetallan a continuación.

a) De acuerdo a la noción de res­ponsabilidad gerencial, solu­cionar los problemas de los sis­temas de salud compete en granmedida a quienes actúan dentrode ellos. y los medios principa­les para hacerlo son la capaci­dad instalada y los recursos",que tiende a atribuir la mayorparte de los problemas a la ca­rencia de recursos.

Las implicaciones no podríanser peores. Primero, si el pro­blema es la falta de los sistemas

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de salud, como los ministeriosde finanzas y las agencias decooperación y financiamiento.En consecuencia el cambioinstitucional interno queda enun plano secundario, porquecobran mayor importancia losrecursos agregados. Segundo,si los procesos de cambio inter­no son postergados o carecen dela fuerza transformadora apro­piada, la persistencia de las con­diciones de crisis neutraliza elimpacto no solo de los recursosagregados, sino también de lavasta infraestructura con quecuentan los sistemas nacionalesde salud como principal vehícu­lo para extender su cobertura.En estas condiciones, una ma­yor número de recursos puederedundar en más ineficiencia ytener un impacto mínimo en lasituación de salud de la pobla-

ciÓn.

El SIG permite al gerente cono­cer la capacidad "ociosa" -esdecir no aprovechada- y le daopciones para usar los recursosde manera óptima, muchas ve­ces mediante procesos internosde reubicación orecomposición(2.) En otros casos ,el propio SIG

permite cuantificar carenciaslegítimas, es decir, áreas en lasque se pueden requerir recursosadicionales.

b) La noción de actuación estraté­gica se basa en dos atributos delSIG: su capacidad para brindaruna visión globaldel desempeñoinstitucional y para poner.derelieve los problemas funda­mentales, que determinan laproductividad total.

c) A través de su numerosos méto­dos cuantitativos el SIG, sinmenoscabar la validez de losfactores cualitativos, introduceinformación que da una carác­ter más objetiva a la toma dedecisiones y, por lo tanto, per­mite aminorar la inexactitud quecaracteriza a los sistemas desalud y que se expresa enineficiencia, altos costos y

oportunidades de cambioperdidas.

d) El SIG contribuye demanera importante a ar­monizar la descentraliza­ción y el control. Por unaparte, facilita el control deldesempeño organizacionalya que reduce a un mínimolas interferencias adminis­trativas y la presencia físi­ca de los supervisores. Porotra parte, permite deter­minar, para las redes deservicios o unidades indi-

viduales, cuánto se produjo,cuáles fueron los niveles deproductividad y cuáles los cos­tos de producción.

De esta manera los supervisorespueden estimular y dejar solos aquienes operen eficientementey concentrar sus esfuerzos endesarrollar la capacidad resolu-

tiva donde existan deficienciasimportantes.

e) Al facilitar el ejercicio del con­trol, el SIG incrementa el senti­do de responsabilidadinstitucional e individual. Losprocesos administrativos se tra­ducen en metas concretas quedeben cumplirse en plazos es­pecíficos. Los indicadores quese aplican en el SIG permitenver evolucionar el logro de lasmetas correspondientes y deter­minar los factores responsablesde ello,. En consecuencia, elelemento de "impunidad" o fal­ta de responsabilidad ante elpúblico, frecuente en la buro­cracia pública, se pierde o sereduce a un mínimo.

f) El SIG tiene una estructura enred cuyo eje central es la pro­ducción asociada con los objeti­vos primarios de la organiza­ción. A esta producción se vin­culan los servicios subsidiariosy los insumas y recursos esen­ciales. Cada componente estácuantitativa y explícitamentevinculado con el esfuerzoinstitucional d generar un pro­ducto (los servicios de salud) decaracterísticas definidas. La ac­tividad gerencial sigueel mismopatrón: cualquier producto es elresultado de un esfuerzoparticipatorio que requiere si­tuaciones apropiadas para quegrupos (unidades) o individuospuedan brindar su aporte deforma eficaz.

El SIG puede agilizar y acelerarlos procesos de cambio al faci­litar la identificación d proble­mas que afectan de manera im­portante a la eficiencia globalde cada organización (3). El usode indicadores aumenta esta ca­pacidad y la extiende a los siste-

mas locales, regionales y nacio­nales de salud. El SIG tambiénpennite localizar los problemas,ya sea en ténninos geográficos,de recursos, instituciones o pro­gramas. Valiéndose de estosmedios, el gerente puede armo­nizar sus requerimientos de ex­tensión de cobertura con la pro­ductividad potencial del sistemanacional de salud, en un contextode ajustes y proyectos concretosde desarrollo institucional que setraducen, de formacuantitativamente verificable,envolúmenes más altos de produc­ción yen una reducción relativade los costos.

g) El SIG ha sido empleado pormuchos gerentes de distintasmaneras, con consecuencias di­rectas para la equidad, eficaciayeficiencia. Las intervencionesde los gerentes pueden ser pun­tuales y partir de los propiosindicadores del SIG, pero másfrecuentemente se originanporque la exposición al métododesencadena un conjunto de ac­ciones analíticas y correctivassubsiguientes. Algunos ejem­plos importantes se detallan acontinuación.

En un país del Caribe la aplica­ción del SrG proporcionó unavisión más clara de los proble­mas del hospital principal, queabsorbía más de 50% de losrecursos del Ministerio de Sa­lud, y originó un nuevo procesode gestión en el cual los geren­tes adquirieron un mayor con­trol de la institución y el Minis­terio delegó la autoridad paraello.

La aplicación del SrG en unsistema local de salud en un paíssudamericano con un hospital

de 90 camas y 32 centrosambulatorios llevó a la adop­ción de estrategias paracambatirel "nuevo perfil" de los proble­mas detectados:

1- La distribución de la produc­ción revelaba diferencias noto­rias en los niveles de coberturade distintos grupospoblacionales;

2- Lamisma tendencia se observa­ba en la utilización de los servi­cios de nivel críticos como losde laboratorio y farmacia;

3- Los costos de los servicios denivel primario eran innecesa­riamente altos por motivos quese podían controlar con facili­dad.

En numerosas institucioneshospitalarias los indicadores deutilización de camas han mos­trado tendencias favorables quese observan en la reducción decostos y en el incremento de lacapacidad productiva.

En un país centroamericano elanálisis de los problemas en­frentados por un servicio dehospital de nivel terciario des­encadenó todo un proceso decambio en la red de serviciosginecológicos.

La dirección de un hospital dealta complejidad optó por nopermitir los transplantes deciertos órganos tras haber deter­minado su costo de maneraefectiva y manifestado su efec­to en la utilización de los recur­sos y en la productividad delservicio de medicina, especial­mente en lo que concierne a laatención de pacientes ancianosy de bajos ingresos. Tambiénreveló algunas consecuencias deotros aspectos de la atención

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que no se habían calculado pre­viamente.

En otro caso, la aplicación delSrG llevó alcuestionamientodeun ambicioso programa de in­versiones físicas, produjo aho­rros inmediatos gracias a laracionalización de los gastos porrubros, y disipó un ambiente deacusaciones mutuas entre lainstitución involucrada y el Mi­nisterio de Salud en tomo a cuálde los dos era el responsable dela escasez de medicamentos yde material médico y quirúrgi­co.

En una experiencia del BancoMundial que contó con el apoyode la OPS, un país de Asiaaprendió a apreciar mejor el po­tencial productivo de sus pro­pios recursos durante un proce­so de modernización del siste­ma nacional de salud.

En muchos países la Utilizacióndel SrG ha fortalecido la capa­cidad de negociación de los mi­nisterios e instituciones sanita­rias frente a las autoridades gu­bernamentales encargadas deasuntos presupuestarios.

¿Quiénes son losprincipales

usuarios del SIG?

Los principales usuarios delSIG son los equipos de gerencia encada nive! del sistema de salud. Lossiguientes revisten especial impor­tancia.

La gerencia nacional

La función de dirigir los sis-

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temas nacionales tiene dos compo­nentes principales:

1) la decisión política y 2) laformulación de normas y elmonitoreo de su aplicación. A tra­vés de dichas funciones se estable­cen metas nacionales y se eligenparámetros para detenninar quédeben aportar los distintos niveles

institucionales del sistema a lasmetas nacionales de cobertura. Losindicadores del SIG, que se agre­gan en el nivel nacional (funciónque cumple con agilidad el progra­ma de computación) apoyan esteproceso mediante las siguientes di­ligencias:

- la formulación de políticas paraextender la cobertura;

la formulación de metas realis­tas y alcanzables a través de unproceso de transformacionessustantivas destinado aincrementar la capacidad pro­ductiva de los sistemas nacio­nales de salud para lograr lacobertura deseada;

la localización institucional,programática y geográfica delos problemas que deben supe­rarse para lograr las metas co­rrespondientes;

la definición de lo que debeaportar cada nivel de organiza­ción del sistema;

- el control de los productos quegenera cada organización o ni­vel del sistema para ayudar acumplir las metas nacionales deextensión de la cobertura.

Los indicadoresmencionados anterior­mente permiten que elgerente nacional cumplaestacomplejafunción conun enfoque práctico ygrandes posibilidades deéxito. Dichos indicadorespermiten observar la ma­nera en que actúan enconjunto los innumera­bles componentesinstitucionales de los sis­temas nacionales de sa­lud y cuáles son las áreasproblemáticas que pue­

den obstaculizar el logro de lasmetas correspondientes. De estaforma, la acción estratégica y con­centrada puede llevarse a cabodonde corresponda, sin pérdida deeficiencia y recursos.

La gerencia regional

La agregaclOn de losindicadores en el nivel regional(proceso automático que se efectúacon el programa de computación)pennite a la gerencia regional cum­plir una función similar: establecermetas regionales, determinar losaportes de sistemas locales o insti­tuciones individuales, monitorearresultados y corregir las deficien­cias de la capacidad operativa.

La gerencia de los SILOS

El SIG ha sido diseñado conel propósito de dotar a los SILOSde un ágil instrumento gerencialpara:

1- reducir la interferencia buro­cráticade los niveles gerencialessuperiores en la gestión local,proporcionando informaciónobjetiva sobre producción, ren­dimiento y costos;

2- buscar buenos medios para de­tectar áreas de capacidad noaprovechable y formular pro­yectos para movilizar recursos,y

3- asumir un mayor control de losprogramas locales (4). El aportedel SIG, similar al que ya se hadescrito para la gerencia regio­nal, pennite que los gerentes delos SILOS asuman una mayorparticipación operativa, segúnla complejidad y el tamaño delos sistemas locales.

Lagerencia

institucional

Es el nivel de acción másimportante y está constituido poruna unidad, establecimiento o pro­grama. El· SIG tiene una ampliaflexibilidad que le permite funcio­nar en cualquier estructura de ser­vicios. Por lo general dicha estruc­tura incorpora, especialmente en elnivel extrahospitalario, accionescomunitarias o sociales relaciona·das con el desarrollo social, ali­mentación complementaria, sa­neamiento básico, medicina fami­liar y otras áreas. En este ámbitoinstitucional variable el SIG ofrecelos elementos para incrementar lacapacidad productiva: el diagnós­tico de la situación; los instrumen-

tos de análisis, incluida la modifi­cación de variables y la evaluaciónde resultados en términos de pro­ducción, rendimiento y costo; y laejecución y monitoreo de ajustesinstitucionales a través de un pro­ceso no burocrático basado en laevolución de los indicadores delSIG.

El programa de presupuesto

A pesar de algunos avancesen este campo, el presupuesto en elsector público continúa siendo unproceso en que se repiten, de for­mas más o menos inalterada, loséxitos o fracasos del período ante­rior. El SIG, redunda en accionesmás productivas y económicas.

Utilizando el SIG, cadaequi­po gerencial puede definir las nor­mas o indicado~s que considereapropiados de acuerdo con su reali­dad institucional y posibilidadeseconómicas y operativas. Este apor­te analítico facilita la posibilidad demodificar cualquier variable o nor­ma pertinente yde advertir, de formainmediata, el impacto en los nivelesde producción y costos. En términosprogramáticos, la selección de laopción que mejorcombine la viabi­lidad con la productividad se ex­presa en metas cuantitativas deproducción, recursos, costos y ren­dimientos (indicadores deeficiciencia).

Además de facilitar estejue­go de relaciones de costo-beneficioy costo-eficacia, el SIG penniteagregar las matrices de acuerdo conlas divisiones estructurales de cadapaís, como por ejemplo, las unida­des de SILOS, regiones, provinciaso estados, y finalmente, el país en­tero. Como se puede apreciar, el

SIG constituye un aportemetodológico importante y permi­te que el gerente público empiece autilizar métodos similares a los queusan los gerentes en el sector pri­vado.

¿Qué necesitará paraaplicar el SIG?

Sobre la base de losconceptos antedichos, elrequisito más importantees la existencia de una vo­luntad política de cambio,que afecta a la gestión delos sistemas de salud entodos sus niveles. Otrosrequisitos son los si­guientes:

- que se designe unequipo responsable de analizarlos procesos de cambio basadosen el SIG. Dado el carácter deesta responsabilidad, los direc­tores generales de salud (oquienes desempeñen una fun­ción equivalente) deben serglobalmente responsables dedirigir estos procesos y paraellonecesitan contar con recursostécnicos. Las demandas en estesentido varían según el tamañode cada sistema nacional de sa­lud, pero en general están den­tro de las posibilidades de lospaíses. Con frecuencia, la res­ponsabilidad técnica se asigna aunidades ya existentes omiembros del personal, y una ovarias personas quedan dedica­das exclusivamente a apoyar laaplicación del SIG;

- que se proporcione capacitaciónpráctica a través del SIG y me­diante la interacción de loseducandos con el personal na-

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cional o con el personal de laOPS que ha tenido experienciaspreVias;

- que los gerentes locales y supersonal estén dispuestos a de­dicarun tiempo mínimo a anali­zar la información relacionada

con el desarrollo de proyectosde desarrollo institucional;

- que se defina una estrategiaparaaplicar el SIG. Los países hanoptado por una variedad de es­trategias que comprenden des­de aplicarlos selectivamente eninstituciones con problemas,hasta establecer programas másamplios para introducir el mé­todo en el ámbito nacional.

La capacitación formal esmínima y consiste en asistir a talle­res cortos donde se explican con­ceptos básicos; adquirir experien­cia práctica en la aplicación delSIG; hacer un análisis institucionaly formular y ejecutar proyectos decambio. Los costos involucradosson muy pequeños. Por otra parte,la recopilación de información enáreas como personal, medicamen­tos y laboratorio puede ofrecer al­gunas dificultades. Para estos ca­sos, se cuenta con sistemas auxilia-

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res de procesamiento electrónicode datos que agilizan las tareas co­rrespondientes.

El procesamiento electrónico delos datos·

La OPS ha diseñado un pro­grama computadorizado que faci­lita el procesamiento de datos. EsteSrG, cuya versión más reciente esla 3.0, se provee, sin costo alguno,a aquellos países o institucionesque deseen iniciar procesos decambio. Los productos principalesdel SIa 3.0 son los siguientes:

un módulo para traducir el pro­grama a cualquier idioma;

la elaboración de cuadros parala institución, condesagregaciones ( cuadros deproducción, rendimiento, re­cursos y costos) para cada pro­grama o servicio que 10 integre;

la conversión de los indicadoresdel SIG a un fonnato gráfico;

la generación de indicadoreshistóricos de gestión;

la agregación de la infonnaciónpor períodos determinados porel usuario;

la modificación de variablesmediante un proceso áutomáti­co que permite observar, de for­ma simultánea, su efecto en laproducción, los rendimientos ylos costos;

la agregación de indicadorespor SILOS, región o país (3).

El programa opera encomputadoras pequeñas para usodoméstico. Para la impresión decuadros, sin embargo, se requiere

una impresora de carro ancho. Elsra puede aplicarse manualmenteen el nivel institucional, pero nece­sita equipo de computación parapoder agregar con agilidad losindicadores correspondientes a losSILOS, las regiones o los países.

Apoyo técnico de la división desistemas de salud y la OPS

La cooperación técnica y losrecursos e instrumentos que re­quiere el SrG deben formar parte delas prioridades y programas de lospaíses y reflejarse en el presupues­tooperativoanual(APB)delaOPS.La División de Sistemas y Serviciosde Salud (HSS) tiene la responsabi­lidad formal de administrar el SIay de mantener y actualizar el pro­grama de cómputo y otros instru­mentos metodológicos. La OPSofrece su apoyo de las siguientesformas:

ofrece docJlmentación sobre lafilosofía, los propósitos y 1con­tenido del SIG;

brinda su cooperación para laformulación yejecución de pro­yectos de cambio basados en elSIa;

mantiene un programa de cóm­puto principal y varios auxilia­res;

mantiene y actualiza el progra­ma de cómputo;

proporciona material docentesobre el SIG;- ofrece guíasoperativas sobre cómo aplicarel SIG (incluido el manual delSIG3.0) 1:;,

Referencias:

l. Organización Panamericana de la Sa­lud. Desarrollo y financiamiento delos sistemas locales de salud. Was­hington, D.e.: ors; 1991.

2. Organización Panamericana de la Sa­lud. Proyectos de desarrollo de la ca­pacidad gerencial de los servicios desalud, Centroamérica. En: OPS. siste­ma de infonnación gerencial. Guate­mala: OPS (Documento PSDCG-S)

3. Carrillo E. Manual de operación delprograma computacional SIG 2.2.Bridgetown, Barbados. OrganizaciónPanamericana de la Salud. (En pren­sa).

Notas:

I Organización Panamericana de la

Salud, División de Sistemas y Serviciosde Salud, Washington D.e., EstadosUnidos de América. Boletín de laOficina Sanitaria Panamericana. Vol.118, No. 2.

2 Pan American Health Organization:Management Information Systems.Bridgetwn, Barbados PAHO; 1992.

2 Pan American Health Organization.Ma'nagement Information Systems:method's overview. Bridgetwn. BarbadosPAHO; 1992. (Documento inédito).

4 Paganini JM, Segovia MA, Canilo E.Organizing informationfor decision­making. Washington, D.e. Pan AmericanHealth Organization; 1990. (Documentoinédito).