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Hay un amplio margen de mejora en lo que respecta a laatención sanitaria que recibe la población. Puede argu-mentarse que sólo se mide lo problemático, pero aun asídebe haber muchos problemas porque cada vez que se hamedido cualquier aspecto de la calidad de los servicios desalud ha resultado mejorable; tanto si se trata de patologíasagudas y simples1, como crónicas y complejas2. No haymucho riesgo de equivocarse al afirmar que es urgente ynecesario poner en marcha actividades encaminadas a ges-tionar de forma explícita la calidad de los Servicios de Sa-lud, por parte precisamente de los encargados de proveeresos servicios. En los últimos años este tema y este clamorhan ocupado editoriales y series de artículos especiales enlas revistas medicas de más prestigio y difusión en la co-munidad científica-médica como el New England Journal ofMedicine (series de artículos especiales publicados en 1996y 1997), British Medical Journal (1995) y JAMA (1997),culminando con la paradigmática contundencia de los in-formes publicados por el Instituto de Medicina de EstadosUnidos3-5. Sin embargo, parece que aún quedan muchasbarreras que vencer para que la gestión de la calidad ocu-pe el lugar que le corresponde en la práctica diaria de losServicios de Salud en general y de la Atención Primaria enparticular. Continúa siendo un reto para los gestores y pa-ra los profesionales interesados en la mejora continua in-troducirlo y practicarlo como parte inequívoca de su que-hacer profesional.

Algunas de las dificultades, sin pretender ser exhausti-vos, tienen que ver con: a) aspectos conceptuales de lo quees y en lo que consiste la calidad de atención sanitaria; b)la comprensión y la aplicabilidad en la práctica de la me-todología adecuada, y c) asumir y ejercitar las responsabi-lidades sobre el tema por parte de todos los implicados.

LOS ASPECTOS CONCEPTUALESLa calidad es a todas luces y a todos los efectos multidi-mensional. Como consecuencia, es muy fácil caer en con-ceptualizaciones sesgadas hacia una u otra dimensión; so-bre todo porque, según el papel que se desempeñe en losServicios de Salud, se tiende de forma natural a sobredi-mensionar algunos aspectos, con resultados a veces desimple ignorancia o incluso desprecio el resto. Por ejem-plo, de los muchos esquemas que existen para describirlos diversos aspectos o dimensiones de la calidad, uno delos más sencillos y objetivos es el que distingue tres di-mensiones: calidad científico-técnica (algunas veces llama-da de forma más drástica y tajante competencia profesio-nal), accesibilidad (como referencia a las barreras físicasorganizativas, culturales, etc., que puedan existir para ob-tener la atención necesaria) y satisfacción. Pues bien, esrealmente notoria la tendencia del personal sanitario a mi-nimizar la importancia de la accesibilidad y, más aún, de lasatisfacción del paciente. Es tal el sesgo tecnicista que a ve-ces se llega a contraponer y hasta a argumentar incompa-tibilidades entre estas dimensiones. Obviamente la aten-ción clínica no es de calidad si no se hace lo correcto des-de el punto de vista científico-técnico; pero tampoco lo essi se «cosifica» al paciente, se le maltrata como persona yno se logra que entienda, coopere y esté satisfecho con laatención recibida. Una atención sanitaria es de calidad sipuntúa alto en todas sus dimensiones. Es tarea y respon-sabilidad de los que proveen los servicios preocuparse porhacer bien las cosas en todas las dimensiones; y, desde lue-go, procurar mejorar en aquella que sea deficiente. Hastaque no se entienda y asuma este concepto integral de loque es atención de calidad, no estaremos en condicionesde gestionarla adecuadamente.

LOS ASPECTOS METODOLÓGICOSLas actividades que hay que realizar para gestionar la cali-dad del propio trabajo son diversas, y finalmente agrupa-bles en tres grandes grupos: planificación o diseño de lacalidad, monitorización o control de los niveles de calidadadecuados, y ciclos de mejora sobre los problemas de ca-lidad que hayamos detectado. Todas tienen algo en co-mún: existen métodos y procedimientos específicamentedesarrollados para esos fines; quienes quieran llevar a la

El reto de la calidad en Atención Primaria:los puntos críticosP. J. Saturno Hernández

Profesor titular de Medicina Preventiva y Salud Pública. Murcia.

editorial

Correspondencia: P. J. Saturno Hernández.Dpto de Ciencias SociosanitariasCampus Universitario de Espinardo30100 MurciaCorreo electrónico: psaturno@fcu.um.es

práctica la gestión y la mejora continua de la calidad de sutrabajo, tienen que aprender irremediablemente ciertastécnicas y aplicarlas con un cierto rigor. Es más, yendo alrasgo más básico y esencial de todas ellas, va a resultar im-pensable gestionar y mejorar la calidad sin medirla. La pro-blemática consecuencia es que generalmente no va a serposible gestionar y mejorar la calidad sin una formaciónespecífica (y efectiva) sobre el tema, y que además su pues-ta en práctica es una actividad que consume tiempo y re-cursos, en competencia con el resto de actividades que esnecesario realizar en la Atención Primaria y en los Servi-cios de Salud en general en cualquiera de sus niveles asis-tenciales. La introducción de una actividad nueva, comoes todavía en gran medida la gestión de la calidad, siemprees algo dificultoso, por muy buena y necesaria que esté de-mostrado que sea. La historia de la medicina y de las or-ganizaciones en general está llena de ejemplos. Incluso pa-ra cosas tan simples y tan plenamente aceptadas despuéscomo es el caso del fonendoscopio, surgieron en su mo-mento sesudos razonamientos que desaconsejaban su usosobre la base del tiempo adicional que se necesitaba parautilizarlo en la consulta, y encima teniendo que hacer des-nudar al paciente (¡). Algo semejante está pasando con lagestión de la calidad: a pesar de su, a estas alturas, archi-demostrada bondad y valía, la gestión de la calidad distamucho todavía de ser algo rutinario en la Atención Prima-ria (tampoco en la hospitalaria); en parte por ser una in-novación sin sitio previo en las actividades que supuesta-mente hay que realizar para atender bien a los pacientes, yen parte porque tampoco se sabe muy bien cómo llevarlaa la práctica.

RESPONSABILIDADES: UNA CUESTIÓN DE ÉTICATodo el personal en todos los niveles administrativos enque estén organizados los Servicios de Salud tiene algo quedecir y, desde luego, algo que hacer para gestionar la ca-lidad de la atención sanitaria. Dicho de otro modo: la cali-dad es una responsabilidad compartida, y así ha de enten-derse y ejercitarse para lograr su mejora continua. Sin em-bargo, el que sea compartida no quiere decir que se pueda(ni se deba) hacer dejación de la parte de responsabilidadque corresponde a cada uno, con la excusa o sobre la ba-se de que otros elementos de la organización no están ejer-citando la suya.

En síntesis, las estancias más altas dentro de la jerar-quía organizativa de los Sistemas de Salud deben estarpreocupadas por el funcionamiento global de los mis-mos y por los indicadores también globales, poblaciona-les, de la salud y satisfacción de la población en su con-junto; sus indicadores, de base poblacional y general-mente estratégicos, deben servirles para asegurarse quelas líneas generales que se tracen para el Sistema de Sa-lud se van cumpliendo y funcionan adecuadamente; losdesequilibrios que detecten deben llevarlos a tomar ini-ciativas, con un gran componente político, que las co-rrijan. Son también responsables de que la calidad seaposible, así como de la política de calidad general delsistema. En cambio, a nivel de área, distrito y, más aún,

de centro asistencial, la preocupación por la calidad seha de centrar en la población concreta a la que se da co-bertura y en las peculiaridades asistenciales de los pro-blemas de salud concretos que ésta tiene; los indicado-res de calidad científico-técnica, accesibilidad y satisfac-ción son más específicos, pero también es a este niveldonde tiene que existir y gestionarse una preocupaciónoperativa por la calidad de la organización en sí, inclu-yendo, entre otras cosas, las peculiaridades del clima or-ganizacional y la satisfacción de los que trabajan en ella;todo ello en el marco más o menos facilitador, aunqueno completamente determinante, que proveen las es-tructuras y características generales del sistema. Final-mente, en el nivel de la asistencia clínica directa a laspersonas que la necesitan, los principales responsablesson inequívocamente los propios clínicos que la prestan;nadie sino ellos toman las decisiones preventivas, diag-nósticas, de tratamiento, de control, que parecen opor-tunas. Naturalmente que, de nuevo, dentro de unosciertos condicionamientos impuestos por las caracterís-ticas del centro, área, distrito y sistema donde se traba-ja; pero en esos “momentos de la verdad” ante los pa-cientes, las decisiones y la responsabilidad son de los clí-nicos. Y también la gestión de la calidad a ese nivel. Elcompromiso adquirido con la actualización de conoci-mientos, y con un comportamiento científico y ético querespondan a la confianza que los pacientes depositan enellos, debería conllevar la necesidad de asegurarse deque la calidad de los servicios que ofrecen está al máxi-mo nivel que pueda permitirse. Repugna la idea de quese actúe conscientemente mal; pero la calidad de los ser-vicios que se ofrecen y su mejora sólo puede saberse mi-diéndola y actuando en consecuencia de los resultadosde esta medición (saber qué hacer→ medir lo que se es-tá haciendo→actuar en consecuencia, en caso de no es-tar haciendo lo que se sabe que hay que hacer). Hastaque no se mida no tendremos un conocimiento cabal delo que estamos haciendo.

Paradójicamente, a pesar de las resistencias e incom-prensiones para su puesta en práctica en todos los nive-les, la gestión de la calidad es un juego sin perdedores.Todos, gestores, pacientes y clínicos, ganan con su prác-tica. Sólo un desconocimiento total o parcial sobre estetema puede llevar a una conclusión diferente. Tambiéninfluye la inercia de un pasado que no la tiene en cuen-ta. Todavía no pasa nada si no se le hace un caso explíci-to a la calidad y tampoco tiene apenas consecuencias aefectos de ningún tipo de reconocimiento el que unos lohagan mejor que otros. Sin embargo, cada vez más, a me-dida que se avanza en el conocimiento de los métodos,estrategias y resultados de una adecuada gestión de la ca-lidad en todos los niveles del sistema, la ausencia de es-te tipo de actividades y su reconocimiento explícito se vaconvirtiendo en un problema ético, cuando no de pura ysimple incompetencia. Hay que ponerse manos a la obra.Todos. Si no nos esforzamos por construir nuevos edifi-cios con el confortable y gratificante ambiente de la cali-dad, correremos el peligro de convertirnos, vernos y que

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nos vean, como habitantes de la más retrógrada e inade-cuada de las cavernas.

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