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El papel de la evaluación artroscópicay el desbridamiento en la artritis de muñeca

C A P Í T U L O 2

Laura E. Gill • A. Bobby Chhabra

AVANCE DEL CAP Í T ULOSinopSiS del capítulo: la artroscopia de muñeca permite una visualización extensa de las superficies articulares radiocarpianas y mediocarpianas con mínima ruptura de tejidos blandos o ligamentos, permitiendo así una reducción del dolor y una recuperación más rápida. La artroscopia de muñeca es una herramienta diagnóstica o de «estadiaje», pero también proporciona opciones terapéuticas que incluyen desbridamiento de la articulación, sinovectomía y remoción de cuerpos libres.

puntoS importanteS:La artroscopia de muñeca tiene un papel extendido en el diagnóstico y tratamiento de la artritis de muñeca.La artroscopia de muñeca proporciona más información sobre la condición de la superficie articular que las modalidades de imagen, incluyendo la resonancia magnética (IRM).La artroscopia es un procedimiento seguro, cuando se realiza correctamente, con complicaciones mínimas.

aciertoS clínico/QuirÚrGicoS:La artroscopia de muñeca puede ser utilizada para evaluación de la superficie articular y estructuras ligamentosas de la muñeca

para ayudar a determinar la reconstrucción óptima o procedimientos de rescate. Desde un punto de vista terapéutico, el desbridamiento de la sinovitis y las lesiones condrales inestables y la remoción de cuerpos

libres se puede realizar para ganar tiempo, pero usualmente no cura, la muñeca dolorosa.La motilidad temprana reducirá la rigidez de la muñeca postoperatoria.

erroreS clínico/QuirÚrGicoS:Cuando se realiza estilectomía radial: Daño de los ligamentos volar pueden llevar a la translocación ulnar del carpo. La cantidad de resección debe ser verificada utilizando fluoroscopia con la remoción de la tracción para confirmar que no hay

pinzamiento. La falla para usar la disección roma y la técnica extendida conlleva al daño de las estructuras circundante y del cartílago articular.

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INTRODUCCIÓN

La artroscopia de articulaciones más pequeñas se desarrolló lenta-mente debido a los retos técnicos y no fue popularizada sino hasta 1979 por Chen, quien reportó 90 procedimientos artroscópicos de la muñeca y articulaciones de los dedos en 43 pacientes utilizando el artroscopio 24 de Watanabe.1 Desde entonces, la artroscopia de muñeca ha sido refinada, y sus indicaciones continúan evolucio-nando. Como se han desarrollado mejores equipos y nuevas técni-cas, es probable que la artroscopia de muñeca tenga un gran papel en el diagnóstico y tratamiento de la artritis de muñeca.

Este capítulo revisará brevemente las indicaciones actuales y las ventajas de utilizar la artroscopia de muñeca como parte de una estrategia de tratamiento integral para lidiar con los retos de la artritis de muñeca.

INDICACIONES

Muchas indicaciones para la artroscopia en la artritis de muñeca son resaltadas en el Cuadro 2-1. Una de las principales ventajas de la artroscopia de muñeca es que permite la visualización extensa de las

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA ARTRITIS DE MUÑECA16

Cuadro 2-1 Indicaciones para artroscopia en artritis de muñeca

Evaluación y tratamiento de la articulación radiocarpianaCAEL de muñecaCANE de muñecaEnfermedad de PreiserEnfermedad de KienböckEvaluación y tratamiento de la articulación mediocarpianaArtritis ETTArtritis del polo proximal del ganchosoSinovectomía para artritis reumatoideaIrrigación y desbridamiento de la artritis sépticaEvaluación y tratamiento de las lesiones de cartílago y remoción de los

cuerpos libres asociados con artritis postraumática, artritis inflamato-ria y otras causas de artritis de muñeca

FIGURA 2-1 Colapso avanzado esca-folunar de muñeca Estadíos I, II y III. En el Estadío I los cambios están limitados al estiloides radial. En el Estadío II está involucrada la fosa escafoidea. En el Estadío III la articulación capitolunar está adicionalmente estrechada y esclerótica. (Adaptado de Krakauer JD, Bishop AT, Cooney WP: Surgical treatment of sca-pholunate advanced collapse. J Hand Surg 19A:751, 1994. Copyright© Mayo Clinic).

superficies articulares del radio distal y de los huesos del carpo sin ruptura de tejidos blandos o de los ligamentos. Esto lleva a una rápi-da recuperación sin el compromiso del cuidado del paciente. Muti-mer y colegas realizaron una comparación de la resonancia magnéti-ca (IRM) y de la artroscopia de muñeca. Veinte pacientes con dolor de muñeca fueron investigados por un período de 1 año tanto con IRM como con artroscopia de muñeca. Sólo una correlación limpia (K= 0,38) fue vista entre los dos métodos. Los autores concluyeron que la artroscopia de muñeca proporcionó más información sobre la condición de la superficie articular y fue una poderosa herramienta en la evaluación y tratamiento de la muñeca degenerativa dolorosa.2 Además, para un obvio papel diagnóstico, la artroscopia de muñe-ca también ofrece beneficios potenciales terapéuticos. El desbrida-miento artroscópico o la escisión limitada de las superficies articu-lares artríticas, la sinovitis y la extracción de cuerpos libres pueden ser realizadas con un daño mínimo o no colateral a la envoltura de tejido blando, una ventaja obvia sobre las técnicas abiertas análogas.

ARTICULACIÓN RADIOCARPIANA

Desórdenes escafolunares

El radio distal se articula con los huesos escafoides y carpo lunar. Normalmente, el punto de flexión del escafoides está balanceado por el punto de extensión del piramidal mediante el lunar «inter-calado». Cuando se pierde este balance por la disrupción de los huesos o los ligamentos conectores de la fila proximal, el resultado

es una cinemática anormal y una redistribución de las fuerzas a lo largo de la articulación radiocarpiana llevando a cambios degene-rativos progresivos conocidos como colapso escafolunar avanzado (CAEL)3, en el caso de disrupción ligamentaria interósea escafolu-nar, o el colapso avanzado de la no unión del escafoides (CANE), en el caso de no uniones escafoideas desplazadas. Como se señaló en la Tabla 2-1, la destrucción de la superficie articular procede en un patrón predecible (Fig. 2-1). Similarmente, una fractura esca-foidea no sólo puede interrumpir la mecánica carpiana llevando a una artrosis similar de muñeca, pero el borde «irregular» de la frac-tura también puede dañar la superficie del capitatum. Las opciones de tratamiento incluyen la escisión radio estiloidea, la fusión parcial de la muñeca, carpectomía de la fila proximal y fusiones totales de la muñeca, como se recalca en otra parte de este texto. Este «árbol de decisiones» depende significativamente de qué superficies arti-culares son salvables. Debido a que el consejo para el paciente será diferente para cada una de estas opciones quirúrgicas, es crucial un conocimiento preciso del estado de las superficies articulares. Los estudios de imágenes, aunque son útiles, son inferiores a la visuali-zación directa permitida por las técnicas modernas de artroscopia.

Otros procedimientos que pueden ser realizados artroscópica-mente durante el «estadiaje» incluyen la estiloidectomía radial para el alivio del dolor a corto plazo de los síntomas de pinzamiento y para retrasar procedimientos más agresivos tales como carpecto-mía de la fila proximal y artrodesis de la muñeca. Este procedi-miento está reservado usualmente para las etapas tempranas de la artritis radiocarpiana (ej., CAEL Estadíos 1-2 y pacientes de baja demanda con muñecas con buen rango de movimiento). También puede ser usado adicional a otros procedimientos más agresivos tales como la estabilización de tejido blando u óseo del escafoide inestable para prevenir o retrasar la progresión de la enfermedad.4

Para la muñeca CANE, el desbridamiento artroscópico o la excisión del polo distal del escafoides está indicado para la enfer-medad crónica sin cambios degenerativos avanzados de la super-ficie radiocarpiana cuando la obtención de la unión escafoidea es poco probable y como un procedimiento temporal hasta que sea necesario un procedimiento de rescate. Este procedimiento puede ser combinado con una estiloidectomía radial artroscópica.

ENFERMEDAD DE KIENBÖCK Y PREISER

La necrosis avascular del semilunar fue descrita por Robert Kienböck en 1910.5 Es más común en hombres y se presenta entre

capítulo 2: El papel de la evaluación artroscópica y el desbridamiento en la artritis de muñeca 17

TABLA 2-1 Clasificación del CAEL de muñeca

Estadío Definición

I Artritis localizada en el estiloides radial II Artritis radioescafoidea (Fig. 2-2) III Artritis capitolunar con migración del hueso grande a la articulación escafolunar (Fig. 2-3)

Data de Watson HK, Ryu J: Evolution of arthritis of the wrist. Clin Orthop Relat Res 202:57–67, 1986.

TABLA 2-2 Estadíos de Lichtman de la enfermedad de Kienböck

Estadío I Arquitectura radiográfica y densidad del hueso normal excepto por la posibilidad de una fractura lineal o compresiva.

Estadío II Incremento de la densidad del semilunar (cambios escleróticos) sin alteración significativa del tamaño, forma y relaciones anatómicas del hueso.

Estadío IIIA Fragmentación, colapso o ambas del semilunar completo asociado con migración proximal del hueso grande sin rotación fija del escafoides.

Estadío IIIB Cambios del Estadío IIIA combinado con alteración de la arquitectura del carpo, disociación escafolunar potencial, rotación del escafoides y desviación ulnar del piramidal

Estadío IV Cambios del Estadío III combinados con degeneración generalizada del carpo.

De Lichtman DM, Mack GR, Macdonald RI, y colaboradores: Kienböck’s disease: The role of silicone replacement arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 59(7):899–908, 1977.

FIGURA 2-2 Radiografías simples anteroposterior (AP) y lateral que muestran cambios en la muñeca CAEL 2. Observe el espacio escafolunar incrementado y la esclerosis de la articulación radioescafoidea. Los primeros osteofitos son claramente vistos sobre el borde radial del escafoi-des. La vista lateral muestra los osteofitos dorsales y el semilunar angulado dorsalmente.

los 20 y 40 años de edad. La presentación clínica incluye el dolor de muñeca, sensibilidad localizada sobre la región dorsal del se-milunar, rango de movimiento restringido y debilidad al sujetar.

La etiología de la enfermedad de Kienböck probablemente es multifactorial y puede ser el resultado de cargas mecánicas o fuer-zas laminares que llevan a un compromiso vascular. Otras teorías incluyen la interrupción de aporte sanguíneo por trauma repetido o daño ligamentoso o congestión venosa por enfermedades locales o sistémicas como una anemia de células falciformes, gota o por uso de corticosteroides. El papel de la varianza negativa ulnar que lleva a fuerzas anormales de un lado al otro del semilunar como lo sugerido por Hulten6,7 es controversial. Otros autores han su-gerido que los factores de riesgo anatómico por la enfermedad de Kienböck incluyen un semilunar más pequeño, más inclinado ra-dialmente comparado con pacientes sin enfermedad de Kienböck.8

El diagnóstico usualmente es hecho con modalidades de ima-gen tales como los rayos X simples o la IRM. La clasificación tra-

dicionalmente ha sido hecha mediante radiografías utilizando la clasificación de Lichtman9 (Tabla 2-2).

A pesar de que esta clasificación radiológica tiene una alta fia-bilidad y es reproducible, recientemente Ribak10 enfatizó la dis-crepancia entre la evaluación radiográfica y artroscópica de la en-fermedad de Kienböck. Bain y Begg11 han utilizado el artroscopio para evaluar y clasificar (Fig. 2-4) a la enfermedad de Kienböck en base al número de superficies articulares del semilunar y las ar-ticulaciones adyacentes, que son no funcionales y artríticas. Ellos

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FIGURA 2-3 Radiografías simples AP y lateral que muestran cambios degenerativos en el Estadío CAEL 3 de la muñeca.

FIGURA 2-4 Clasificación artroscópica de la enfermedad de Kienböck.38 El grado para cada muñeca depende del número de superficies arti-culares que están definidas como no funcionales. El Grado 0 indica un paciente que tiene la enfermedad de Kienböck identificada por imáge-nes, tales como una imagen de resonancia magnética y puede tener una sinovitis asociada identificada mediante artroscopia de muñeca, pero tiene las superficies articulares intactas. La progresión usual del daño articular es desde la cara proximal del semilunar (Grado I) hasta la faceta semilunar del radio (Grado IIa). En aquellos pacientes en los cuales hay una fractura coronal en el semilunar, habrá una participación de las caras proximal y distal del semilunar (Grado IIb). En el Grado III hay una progresión adicional que involucra tanto la cara proximal como distal del semilunar y de la faceta del semilunar del radio. El Grado IV involucra las cuatro superficies articulares (incluyendo el hueso grande proxi-mal). (Adaptado de Bain GI, Munt J, Turner PC: New advances in wrist arthroscopy. Arthroscopy 24(3):355–367, 2008).