EL LABORATORIO DE LAS ENFERMEDADES REUMATICAS

DIANA LOPEZJOHANNA MAESTRESHEREEN MANNEH

GALO MANTILLADANIELA MAURY

AMIRA MEJIAKAREN MENDOZA

Rotación de Reumatología

VII semestre

Para que son útiles

•Corroborar o excluir un diagnostico

•Seguimiento de la enfermedad

•Extensión de la enfermedad

•Pronostico

Exámenes generales •Hemograma completo

•Parcial de orina

•Velocidad de sedimentación globular (VSG)

•Proteína C reactiva (PCR)

•ASTO y acido úrico

Hemograma completo

Normocítica normocrómica

• AR, LES• Espondiloartropatias

Hipocrómica normocítica

• Uso de AINES

Macrocítica

• Anemia hemolítica, LES.

• Drogas inductoras de remisión

Anemia

Hemograma completo

Leucocitosis>18.000

• Vasculitis necrotizante, artritis reumatoidea juvenil, enfermedad de still.

• Artritis séptica.

leucocitosis <12.000

• Espondiloartropatia, AR.

• Corticoesteroides.

Leucopenia

• LES, EMTC, SS.• Síndrome de Felty en AR.

• Fármacos.

Recuentoleucocitario

Hemograma completo

Trombocitosis

• Actividad inflamatoria.

• AR.• Espondiloartropati

as.

Trombocitopenia• Uso de fármacos • LES

Plaquetas

EXAMEN PARCIAL Y CITOQUIMICO DE ORINA

Sedimento urinario (problema glomerular) LES / vasculitis/ DimardspH (problema tubular)-AINES

Pruebas complementarias ( Cr S, Albumina 24h, depuración Cr disminuida)

Pruebas de función hepática (compromiso sistémico)•Iniciacion de FARMES (Metotrexate)•AINES (aspirina, diclofenaco. piroxicam,acetaminofen en dosis alta)

ESTUDIOS IMÁGENES O BIOPSIA RENAL (ENSOMBRECE PRONOSTICOS)

EXAMENES GENERALES

REUMATOLOGICOS

Sedimentación globular

(VSG)

Proteína C reactiva(PCR)

Asto Ácido Úrico

REACTANTES DE FASE AGUDASeveridad del compromiso inflamatorio

Magnitud del compromiso inflamatorio

VSG

PCR, responde mas rápido a alteraciones inflamatorias, se eleva antes.Marcador temprano

PCR

http://bit.ly/iBxJYA

Velocidad De Sedimentación Globular

OTRAS CAUSAS DE ELEVACION DE VSG

PR•Las cifras de VSG están por encima de 50mm•WESTERGREEN

OTRAS

•mielomas•Neoplasias•Infecciones•Uso contraconceptivos orales•embarazo

Proteína C reactivaProteína de origen hepático, gran interés en estudio ya que se eleva precozmente en proceso inflamatorio

Algunos medicamentos modificadores del curso de la enfermedad ejercen efecto sobre su producción.

ELEVADA EN:•Fiebre reumática•AR•Vasculitis•Espondiloartropatias

DISMINUIDA EN:•LES•Dermatopolimiositis|•Escleroderma•Enfermedad mixta del tejido conectivo

http://bit.ly/lmQylE

•LES la baja producción de PCR ha llevado a preconizar esta prueba como Dx diferencial de fiebre en el paciente lúpico.

•Si encontramos elevada indica que la fiebre es por infección.

•Paciente con LES, febril pueden estar activos como infectados, de manera que la prueba pierde valor Dx.

•La PCR debe ser cuantificada siempre, con parámetros normales valores inferiores a 1mg/dl.

INDICACIONES PCRDetección temprana de actividad

inflamatorioSeguimiento de actividadRemisión del proceso inflamatorio por

efecto de medicamentos

ASTO Y ÁCIDO URICO Pruebas más antiguas en el

diagnóstico de las enfermedades reumáticas.

Sugieren etiología y la

fisiopatogenia de estas enfermedades.

ASTO30% de la población seleccionada al azar puede

tener ASTO positivo.

Si la positividad persistente, no indica cronicidad, y sus títulos no se asocian con ella.

Solamente en un 20 a 30% de pacientes se logra aislar el estreptococo betahemolítico.

Se debe solicitar cultivo faríngeo a los pacientes vistos de primera vez.

ASTOSugiere diagnostico de Fiebre Reumática

Criterios menores : ASTO, la fiebre y la PCR positiva, presente usualmente en pacientes < 20 años.

NOTA: El diagnostico erróneo de Fiebre R, retrasa diagnostico de artritis reumatoidea juvenil, LES y/ó síndrome antifosfolípido.

ÁCIDO URICO Valores de

ácido úrico

> 7mg/dl

Sugieren

posibilidad de una

artritis gotosa aguda

• Presencia de un cuadro clínico usual de monoartritis.• Compromiso del primer artejo, tobillo o rodilla.• Sexo masculinos entre la quinta a sexta década de la vida• Análisis de líquido sinovial.

RECORDAR: La hiperuricemia asintomática no diagnóstica gota y en pacientes masculinos entre los 40 a 50 años de edad un 30% pueden presentar niveles elevados de ácido úrico.

EXAMENES INMUNOLOGICOS• Hargraves,

descubrió el fenómeno de células LE

1948

• Fagocita en su interior el núcleo destruido por un anticuerpo

Polimor-

fonuclear

• Enfermedades reumáticas con componente inflamatorio.

Sistemas

antígeno-

anticuerpo

UTILIDAD ANA (anticuerpos antinucleares)• Asociación Clínica (EJ. Trombosis y anticuerpo antifosfolípido)• Determinar el pronóstico (EJ. anti- DNA y nefritis lúpica)• Seguimiento (EJ. anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos y granulomatosis de Wegener).

Anticuerpos antinucleares (ANA) Se encarga, de detectar si en el suero del

paciente con una enfermedad reumática ,existen anticuerpos en contra de uno de estos autoantígenos celulares. (Ej. (DNA, ENA, histonas,RNA de trasferencia)

2 componentes:•El suero del paciente (anticuerpo) •Un substrato rico en antígenos nucleares

(antígeno)

Método de Detección de Anticuerpos Antinucleares

Las fuentes de antígenos nucleares disponibles en nuestro medio son elhígado o el riñón de ratón, las células Hep2 y la Crithidia Lucillae.

Las diferencias entre estos substratos esta en la cantidad de antígenosnucleares que tienen, y por consiguiente la posibilidad de detectar o noun anticuerpo en el suero del paciente con enfermedad reumática.

•En el LES solamente un 80 a 85% de las pruebas realizadas con hígado o riñón de ratón son positivas.

•La posibilidad se eleva hasta el 95% con las células Hep2, ya que estas son mucho más ricas en antígenos nucleares.

•La Crithidia Lucillae, es un buen método para determinar Anti – DNA, ya que este homoflagelado cerca de su núcleo tiene un organelo (quinetoplasto) que contiene sólo DNA de doble cadena en su interior, por lo que exclusivamente es capaz de detectar la presencia de anticuerpos Anti - DNA.

•Su utilización está indicada cuando se sospeche la presencia de Anti – DNA, como por ejemplo, en el LES donde el Anti– DNA esta presente en el 70 % de los pacientes

• Los ANA deben considerarse una prueba tamiz o de “screening” en todo paciente que se sospeche una ERI.

• Los ANA además de contribuir al diagnóstico de la enfermedad reumática, son útiles para establecer asociaciones con diferentes manifestaciones clínicas.

• Su positividad nos obliga a investigar específicamente el sistema responsable.

Autoanticuerpo Enfermedades

Anti - DNA LES, cutáneo y renal.

Anti – Sm LES

Anti - RNP EMTC.

Síndrome de Sjögren, LESseronegativo

Anti -SS-A o Ro Anti -SS-B oLa

LES neonatal.

Anti -SCL 70 (topoisomerasa1)

Esclerodermia.

Anti -Centromero CREST

Anti -Cadiolipina LES, Síndrome antifosfolípido.

ANCA Granulomatosis de Wegener

Factor Reumatoideo Artritis reumatoidea.

Anti -Jo-1 Dermatopoliomiositis

HOMOGÉNEO Presente

principalmente en LES, o en el LES

inducido por drogas

PATRONES DE INMUNOFLUORESCENCIA

•Se deben solicitar los diferentes autoanticuerpos teniendo en cuenta los resultados de ANA y las asociaciones clínicas.

LES:Anti-

DNA en el 70%

Anti- sm en el 20%

EMTC:Anti

U1RNP en el 95%

SS:Anti- Ro o SS- A

en el 60%

Anti- La o SS-B en el 40%

Escleroderma:

Anti- Scl- 70 en el

70%

FRECUENCIA DE AUTOANTICUERPOS EN LAS

ENFERMEDADES REUMATICASANA

ANTI - DNA NEGATIVO

FACTOR REUMATOIDEO

ANTI - SM

ANTI - RO

ANTI – LA

ANTI SCL – 70

ANTI – CENTRO MERO

ANA

AR 30-60

0-5 72-85 0 0-5 0 0 0 0

LES 95-100

60-70 20 10-25

15-20

5-20 0 0 0

SJOGREN 95 0 75 0 60-70

60-70 0 0 0

ESCLERODERMIA DIFUSA

80-95

0 25-33 0 0 0 20 50 0

CREST 80-95

0 25-33 0 0 0 20 50 0

DPM 80-95

0 33 0 0 0 10 0 20-30

GR. WEGENER

0-15

0 50 0 0 0 0 0 0

ANCA

0

0-1

0

0

0

0

0

FACTOR REUMATOIDEOEs una IgG dirigida contra la fracción constante

de otra IgG, IgM y IgA.

El FR IgG se detecta por la técnica de aglutinación de partículas de látex.

Para el diagnóstico de artritis reumatoide y es positiva en el 80%.

El FR IgM o IgA se detecta por nefelometria que constituyen el factor reumatoideo “oculto”.

Los titulos altos del FR se encuentran principalmente en AR y SS.

Los pacientes con titulos altos de FR son de mal pronóstico, especialmente en pacientes con AR.

El FR se puede presentar en varias enfermedades como en la cirrosis biliar primaria, hepatitis crónica activa, parasitosis diseminada e infecciones virales ya que es una consecuencia de estimulación antigénica crónica.

FACTOR REUMATOIDEO + EN LAS ENFERMEDADES REUMÁTICAS

ENFERMEDAD %

ARTRITIS REUMATOIDEA 50-90

SÍNDROME DE SJÖGREN 75-95

LUPUS ERITEMATOSO 15-35

ENFERMEDAD MIXTA DEL TEJIDO CONJUNTIVO

50-60

ESCLERODERMIA 20-30

DERMATOPOLIMIOSITIS 5-10

CRIOGLOBULINEMIA 40-100

FR + EN ENFERMEDADES NO REUMÁTICASENFERMEDAD %

VEJEZ ( > 70 AÑOS) 10-25

ENDOCARDITIS BACTERIANA 25-50

ENFERMEDAD HEPÁTICA INFECCIOSA 14-40

TBC 8

SÍFILIS 13

ENFERMEDADES PARASITARIAS 20-90

LEPRA 5-58

FOBROSIS PULMONAR INTERSTICIAL 10-50

CIRROSIS BILIAR PRIMARIA 45-70

SARCOIDOSIS 3-33

SILICOSIS 30-50

ASBESTOSIS 30

MALIGNIDAD 5-25

ENFERMEDADES REUMÁTICAS EN LAS QUE EL FR ES USUALMENTE NEGATIVO

OSTEOARTROSIS.POLIMIALGIA REUMÁTICA.ESPONDILOARTROPATIAS SERONEGATIVAS.ENFERMEDAD POR DEPÓSITO DE

CRISTALES.ENFERMEDAD DE LYME.ENFERMEDADES METABÓLICAS Y

ENDOCRINOLÓGICAS.AMILOIDOSIS.INFECCIÓN POR PARVOVIRUS.ENFERMEDAD DE TEJIDOS BLANDOS.

Otras pruebas inmunologicas.

Anticuerpos antifosfolipidos

• Confirmación serológica de los

anticuerpos anticardiolipina.

• Hay 3 formas de detectarlos:

1. Reacción falsa positiva para sífilis.

2. Presencia de anticoagulante lupico.

3. Los anticuerpos anticardiolipina, se

determinan por ELISA

•La prueba mas sensible es ELISA y la mas

especifica el anticoagulante lupico.

Antígeno de histocompatibilidad

• Solo se consideran dentro del ámbito

investigativo.

• Excepciones en Espondiloartropatias

seronegativas como espondilitis

anquilosante o síndrome de Reiter.

• Asociación con HLA – B27.

•Artritis Reumatoide con HLA-DR4 positiva

mal pronostico, necesario hacer

serotipificacion.

•Necesarias características

inmunogeneticas para q sea una prueba

de rutina en pacientes con AR .

Complemento

• Principal utilización para establecer

pronostico de LES, ya que cuando hay

títulos elevados de anti- DNA y bajos de C3

hay una incidencia de afección renal grave.

• Seguimiento de vasculitis algunos caso de

LES y enfermedades por inmunocomplejos.

• No se considera prueba de rutina.

Anticuerpos contra el citoplasma del neutrofilo

• Inmunofluorecencia de los ANCA permite

diagnosticar y realizar seguimiento de la

Granulomatosis de Wegener.

• Patrón de tinción citoplasmático.

• Presencia de autoinmunidad en otras

vasculitis tienen un patrón de tinción

perinucleares.

EXAMENES ESPECIALES • La artrocentecis:

▫ Nos permite acceder directamente al liquido sinovial y por ende donde esta ocurriendo la inflamación.

▫ Permite realizar diagnósticos de artritis séptica, de gota y de otras artropatías inducidas por microcristales mediante sinovioanálisis.

▫A todo líquido sinovial se le debe realizar un recuento celular, gram, cultivo y búsqueda de microcristales

Características del liquido sinovial en la artrocentecis

Parámetro examinado

Normal No inflamatorio

grupo I

Inflamatorio grupo II

Septico grupo III

Volumen(Rodilla)

Menor de 3.5 ml

Mayor de 3.5 ml

Mayor de 3.5ml

Mayor de 3.5 ml

Color Sin color a color paja

De color paja a amarillo

Amarillo variable

Glóbulos blanco .

mm3

Menor de 200 De 200 a 2000 2000 a 75000 Mayor de 100000

Neutrofílos (%)

Menor de 25 Menor de 25 Mayor de 50 Mayor de 75

Cultivo Negativo Negativo Negativo Frecuentemente positivo

Cuagulo de mucina

Firme Firme Friable Friable

Glucosa (en ayunas)

Igual a la sanguínea

Igual a la sanguínea

50% menor de la

sanguínea

50 % mayor de la

sanguíneaViscosidad Alta Alta Baja variable

RECOMENDACIONES AL SOLICITAR UN EXAMEN DE LABORATORIO A UN PACIENTE REUMATICO

• 1. No solicite un laboratorio a menos que sepa por que le solicita y que hará si los resultados no son normales.

• 2. El Asto y el Acido Urico no deben considerarse pruebas reumáticas de rutina. Se deberían solicitar solo si hay sospecha clínica de fiebre reumática o gota respectivamente.

• 3. Los ANA y el FR son pruebas de tamizaje que se solicitan al inicio del estudio de un paciente con sospecha de Enfermedad Reumática Inflamatoria.

• 4. Los examenes como Anticuerpos Antinucleares, Factor reumatoideo o Proteina C reactiva siempre deben cuantificarse si son positivos ya que esto puede ayudarnos a definir él diagnostico y pronostico del paciente afectado.

• 5. Todas las artritis monoarticulares requieren artrocentesis para evaluar la posibilidad de una artritis séptica o de una artropatía por microcristales.

• 6. Las pruebas generales, los autoanticuerpos específicos incluidos los antifosfosfolípidos y los ANCA deben solicitarse de acuerdo al criterio clínico y sospecha diagnóstica.

RECOMENDACIONES AL SOLICITAR UN EXAMEN DE LABORATORIO A UN PACIENTE REUMATICO

Referencias bibliográficas

•Vinicio C. Modulo de reumatología. [en línea]

< http://es.scribd.com/doc/21018419/Modulo-de-Reumatologia-Dr-Carlo-Vinicio-Caballero-Uribe

> [citado en 1 de junio del 2011]•Molina M., Segovia A. TRATADO HISPANOAMERICANO DE REUMATOLOGÍA. Vol1. Bogota, Schering Plough, 2006. paginas 243-249