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El impacto del alcohol en el nivel de pas: epidemiologa y costos: Carga de la enfermedad y costos en Mxico / WHO CHOICE Mara Elena Medina-Mora Instituto Nacional de Psiquiatra Ramn de la Fuente medinam@imp.edu.mx 1a Conferencia Pan-americana de Polticas Pblicas sobre Alcohol

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Colaboradores Diego Cortina FUNSALUD Ignacio Garca Tellez IMSS Guilherme Borges UAM/INP Nancy Amador INP Ricardo Orozco INP Jorge Villatoro INP Coordinador Internacional Dan Chisholm OMS

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Abstemios 23% 55% Consuetudinario 11.8 0.6% 5+ cuando beben 45% 7% Abuso/Dependencia 9% 0.7% Medina-Mora et al ENA 2002 Beben Diario 0.5% Patrn de Consumo poco frecuente con grandes cantidades por ocasin

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Consumo per capita Durante los 1980s el crecimiento econmico fue de 1.9% y la poblacin creci 2% La evolucin del PIB fue favorable entre 1940 y 1980, cuando creci ms de 6% anualmente, por encima del crecimiento de la poblacin. Crisis 3.82 6.0 4.93 40% del alcohol = no registrado

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Tampoco incluye al consumo de bebidas fermentadas (i.e. pulque) que de acuerdo con la Encuesta Nacional de Adicciones de 2002 alcanza el 7.8% del consumo per capita de la poblacin rural y urbana medido en trminos de etanol. Mercado formal, = 4.93 litros + 0.98 litros, alcohol no registrado, = 5.9 l No incluye el alcohol que no pagan impuestos estimado en 40% del alcohol destilado que se consume en el pas

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5 15 25 35 18 a 2930 a 3940 o ms Edad % Pulque Cerveza Otras bebidas El Pulque est siendo desplazado por la cerveza en las poblaciones jvenes Valle del Mezquital

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1998 2002 1998 2002 Uso de alcohol77% 72% 45% 43% Abuso/ Dependencia 9.6% 9.3% 1.0% 0.7% Poblacin urbana 18-65 aos 1998 2002 1998 2002 Uso de alcohol 27% 35% 18% 25% Abuso/ Dependencia 0.6% 2.7% 0.2% 0.8% Tendencias 1998-2002 Poblacin urbana 12-17 aos Encuesta Nacional de Hogares Medina-Mora et al., 2004 MEXICO

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5.4 17.0*17.0* Ingresos en salas de urgencia NAS+ 10.9% 20.9% Stephens et al., 1990. Borges, 1999 11.6* 48.6* *Tasas ajustadas Mortalidad por cirrosis Edwards et al, 1994. Per capita 8.9 who, 99 +1 litro 6.4% 4.0% SHAMSA 2001; ENA, 2002 urbanos Relacionados con violencia = 38%

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Carga de la Enfermedad Los padecimientos asociados con el consumo de alcohol que mas prdida de das de vida saludable provocan: Cirrosis heptica, 39% Lesiones por accidente de vehculo de motor 15% Dependencia alcohlica 18% Homicidios 10% Frenk, y cols., 1997

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La enfermedad negada Contrario a las recomendaciones internacionales, la disponibilidad de alcohol aumenta. La mortalidad por cirrosis es de las ms altas del mundo. Los ingresos a salas de urgencia por accidentes con niveles positivos de alcohol en sangre son ms elevados que en Estados Unidos a pesar de que se bebe menos El nmero de alcohlicos varones adultos es similar a la observada en EU y es superior a la observada en pases de la Comunidad Europea El alcoholismo no tiene un lugar en el sistema de salud entre las enfermedades crnicas

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Estimacin de la carga de la enfermedad y el impacto de polticas pblicas WHO CHOICE Efecto de una intervencin: Comparacin de dos situaciones epidemiolgicas, una con la intervencin la otra sin la intervencin (una situacin contra factual referida como el escenario nulo). La diferencia entre estas dos situaciones representa el efecto neto de la intervencin. El escenario nulo se estima corrigiendo la situacin actual para simular un escenario en el que no ocurriera ningn tipo de intervencin para la enfermedad o factor de riesgo en cuestin, dejando que el fenmeno se manifieste naturalmente.

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WHO CHOICE Efectividad de la intervencin 1.Informacin sobre las intervenciones Llevadas a cabo y las programadas, Escenarios en donde tienen lugar, Cobertura de cada intervencin Meta establecida en los programas nacionales. 2.Evaluacin de cada intervencin en: vidas salvadas, casos prevenidos, sntomas reducidos) en trminos de parmetros modelos poblacionales (reduccin de la tasa de riesgo (hazards) de mortalidad; tasa de riesgo de incidencia o nivel de discapacidad).

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WHO CHOICE Conversin de la eficacia en eficiencia: i ) cobertura de tratamiento en la poblacin blanco (proporcin de la poblacin en tratamiento en relacin con la proporcin que lo requiere); ii) la tasa de respuesta y la adherencia a tratamiento para aquellos que estn recibiendo tratamiento, y iii) la calidad del tratamiento otorgado. Encuestas Nacionales

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WHO CHOICE Costos por paciente y programa para la poblacin total y por unidades de milln de habitantes Efectividad: impacto comparativo de intervenciones especficas expresadas en unidades naturales de impacto y en DALYs evitados (con y sin descuento por peso de edad), incluyendo una estimacin del % de la carga de enfermedad existente que puede evitarse con cada una de las intervenciones de manera individual o en paquete de varias intervenciones combinadas. Costo-efectividad. Eficiencia comparada de intervenciones especficas expresadas de peso mexicano por DALY evitado y de DALYs evitados por 1$ 1 milln de gasto.

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WHO CHOICE 1.Costos por paciente: se refieren a todos los recursos consumidos o proporcionados a nivel del paciente o escenario de tratamiento (i.e. consultas ambulatorias, etc.) 2.Costos por programa : son los recursos que se utilizan en la produccin de una intervencin no incluidos en los gastos por paciente o de la unidad que proporciona el tratamiento (i.e. costos de la planeacin central, entrenamiento del personal de salud, etc.)

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Informacin base Encuestas Nacionales de Adicciones 1988, 1993, 1998, 2002 Encuesta Nacional de Epidemiologa Psiquitrica Encuesta Nacional de Ingresos y Gastos Estadisticas Vitales Estudios de casos y controles Estudios especiales Fuentes de la Industria

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Consumo peligroso: 6.4% 1% Nivel 1 20-40 40-60 28% Nivel II 20-40 40-60 72%

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Polticas Poltica de precios e impuestos Reglamentacin de la disponibilidad fsica de alcohol Modificacin del escenario del consumo Medidas para contrarestar la conduccin de automviles bajo los efectos del alcohol Regulacin de la promocin del consumo Estrategias de educacin y persuasin Intervenciones breves y tratamiento

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Gasto Ingreso total anual vs. gasto mensual total en bebida alcohlicas (pesos en trminos reales 2002 = 100) Encuesta Nacional de Ingresos y Gastos de los Hogares INEGI El gasto en alcohol es altamente dependiente del nivel de ingresos de la poblacin

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Fuente: ENA 2002, CONADIC, INP RFM, DGE, INEGI Bebida preferida por sexo Encuesta Nacional de Hogares Medina-Mora et al, 1998

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Porcentaje del gasto en cerveza y destilados en funcin del nivel de ingresos Encuesta Nacional de Ingresos y Gastos de los Hogares INEGI 3.35% 3.73% 5.54% 4.56% 5.15% 8.67% 10.47% 11.00% 11.60% 35.93% Porcentaje del gasto total en bebidas alcohlicas

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Gasto del hogar por nivel de ingreso familiar Por decil de ingreso Fuente: Encuesta Nacional de Ingresos y Gastos de los Hogares INEGI. CervezaDestiladosAguardiente 0 100 200 300 400 500 I ($ 634) V ($3,350) IX ($10,213) 0 10 20 30 40 % del ingreso CervezaDestiladosAguardiente

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Elasticidad Precio de la Demanda de Bebidas Alcohlicas, 2002. Fuente: Consultores Internacionales S.C; con datos de Banxico, Bancomext y clculos propios. Por cada punto porcentual de aumento en los precios de las bebidas (cerveza incluida) el mercado se reducir 3.39%. Para las bebidas destiladas cada aumento en los precios les repercute en una disminucin de 2.6 veces ese aumento. Bebidas Alcohlicas en General -3.39% Bebidas Alcohlicas Destiladas -2.60%

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Mercado informal Produccin clandestina Principalmente de destilados, estimado en 40% del mercado de destilados Contrabando, se redujo recientemente debido a nueva ley (marbete) 2% vino de mesa Incremento del consumo per capita en un litro. Historia, cmo llegamos a este nivel Despus del Programa Nacional contra el abuso de alcohol y alcoholismo 1986 Desaparece el monopolio del azcar Ingenios azucareros se vuelven cooperativas Cambia la ley de Hacienda, se cobran impuestos por venta en lugar de produccin Desaparecen los inspectores fiscales Reglamento que prohbe la venta a granel Y de alcohol sin desnaturalizar aparece solo hasta 2004

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polticas Publicidad Comit que vigila el cumplimiento de normas, restriccin de horarios y contenidos Prevencin de Accidentes: solo 21% de los Estados establecen nivel de alcohol en sangre. Algunas campaas exitosas de medicin aleatoria de alcohol en aliento, por ejemplo en el DF, 82% de los detenidos adultos mayores de 25 aos, 96% hombres, reduccin de 21% muertes. Tratamiento, se cuenta con programas evaluados de consejo mdico y de intervenciones breves con modelos cognitivo conductuales, no se ofrecen en los servicios de salud Reglamentos de densidad de establecimientos no se cumplen

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Conclusiones Enfermedad negada Problema en aumento Evidencia del problema y efecto de polticas disponible Polticas escritas - No instrumentadas Se requiere un cambio de paradigma incremento de la conciencia de la poblacin sobre el problema y las posibilidades de solucin Es clara la necesidad de la participacin de los organismos Internacionales

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Instituto Nacional de Psiquiatria Centro de Informacin en Salud Mental y Adicciones 56552811 or 56552816, ext. 196 and 157 cisma@imp.edu.mx www.inprfm.org.mx

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El 30% de la poblacin con + ingresos consume el 53% del alcohol disponible Escolaridad % Consumo de alcohol y poder adquisitivo SSA, IMP, 1988 Consultores Internacionales 1999, INEGI, 1974 Consumo Abuso (5 copas o +) Vinos Ron Cerveza Bebidas Preparadas Whisky Brandy Tequila Pulque Aguardiente 4 10 13. 1 13 14 2021 71 0 20 40 60 80 % El 40% destilados no paga impuestos La vivienda Tiene Piso de Tierra 0

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La cerveza est ganando hogares

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WHO CHOICE Estimacin del escenario nulo: (correccin de la situacin actual) 1.Modelos de historia natural. Se estiman parmetros de incidencia, remisin y mortalidad de los casos de cada enfermedad o condicin en su forma no tratada, utilizando los datos de las encuestas epidemiolgicas y de otros estudios realizados en el pas; 2.Datos ajustados por la cobertura efectiva de las intervenciones actuales. Se estima primero la efectividad y cobertura de las intervenciones actuales y luego se ajustan los parmetros epidemiolgicos de acuerdo con estas estimaciones.