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EL HOMBRO RÌGIDO
Dr. Ricardo Salinas
Dr. Josè Gpe Mendoza
Luis Demetrio Amaro López
Hombro rígido.
Rigidez es la limitación de la movilidad de una articulación con superficies normales, alineación estable y sin bloqueo esquelético
Con el envejecimiento todas las personas padecerán algún grado de rigidez articular.
La falta de uso y el estatismo prolongados son causa de rigidez permanente.
La Prevención de la rigidez se logra mediante el estiramiento.
Historia1. Siglo XVIII Duplay y Putnam.... Periatritis
escapulohumeral.
2. 1934 Codman Hombro congelado (espasmo muscular y rigidez glenohumeral.)
3. 1945 Nevasier..... Capsulitis adhesiva (como inflamación crónica y fibrosis capsular.)
4. 1923, Jones y Lovett diferenciaron 2 typos principales de hombro rígido.
Historia
Reeves: Vinculo datos artrograficos
1. hombro rígido idiopatico.
2. hombro rigido postraumático.
Lundberg:
1. hombro congelado primario.
2. hombro congelado secundario.
Historia
1992 Zuckermann, definiò el Sd. del hombro congelado en concenso con la ASES y aceptado por la AAOS:
cuadro impreciso con limitaciòn notable de movs. activos y pasivos del hombro en ausencia de trastornos intrìnsecos identificados en la articulacion
Hombro rìgido
MATSEN LO DEFINE COMO:
Limitaciòn idiopàtica global del movimiento
humeroescapular que es consecuencia de contractura
o falta de distensibilidad de la càpsula articular
glenohumeral.
Epidemiologìa
La limitaciòn es mayor en mujeres
Incidencia del 3 al 5 %
Edad :
Promedio de 40 a 60 a
H 55a : M 52a
Lesiones :
Fracturas, desgarros del manguito o cirugìa
Categorìa postraumàtica
Factores predisponentes
Trauma quirùrgico
Procedimiento de cintura escapular
Toracotomìa y cirugìas de cuello con radioterapia.
Poca importancia a rehabilitaciòn
Inmovilidad Recomendada por los mismos medicos,o por patologias
diversas no relacionas con la cintura escapular.
Diabetes mellitus (aceleracion del envejecimiento articular)
1. Incidencia de 10-20%
2. Es mayor en pc insulino dependientes (42%)
3. Bilateral
Factores predisponentes
Enfermedad cervical
Tiroidopatias
Cardiopatías
Enfermedades pulmonares
Medicamentos como isoniazida
Neoplasias
Personalidad con umbral bajo al dolor
Trastornos neuropsiquiatricos
Se estudiaron 100 pc , 71 m y 29 h, con un rango de edades de 36 a 82 años.
Se utilizaron las escalas de discapacidades de hombro brazo y mano, esc. Visual analoga para dolor ,cuestionario general de salud, test simple de hombro y la forma corta 36.
Los resultados fueron que pacientes con mayor numero de enfermedades concomitantes obtenían pobres puntajes.
Esto afectaba directamente en la salud mental y emocional, en el dolor y la disfunción así como en su rol social del pc.
Fisiopatologìa
Desconocida
Inflamatorio
Autoinmunitario
Traumàtico
Degenerativo
Fisiopatologìa
Hay factores inflamatorios e inmunitarios. ( teoría mas reciente, IgA , HLA B 27).
Ridel identificó alteraciones en cápsula articular .
Neviaser... infiltración perivascular, engrosamiento capsular, contractura y fibrosis.
Maclaughlin… concluye que la sinovitis aguda constituye una fase en la patogenia
FisiopatologìaRODEO Y COL. PROPONEN LA FORMACION DE
FIBROSIS CAPSULAR POR CITOCINAS ESPECIFICAS
(FIBROPLASIA).
Hombro rígido.
En una articulación glenohumeral con superficies uniformes la causas de rigidez son:
Contracturas que afectan la cápsula y los ligamentos
Adherencias en superficies de deslizamiento (MANGUITO ROTADOR Y BICEPS)
Adherencias en las caras móviles
escapulotorácica y
escapulohumeral.
Hombro rígido.
Articulación glenohumeral
cápsula y ligamentos.
La cápsula articular es laxa en la
mayoría de los movimientos.
El movimiento glenohumeral es
limitado por la longitud de los
elementos de sujeción .
La cápsula contraída disminuye la
movilidadad rotacional de la
cabeza humeral.
Hombro rígido.
Movimiento escapulotorácico.
33% de la elevación humerotorácica.
Los rangos de movilidad son de magnitud
inversa a los del arco glenohumeral.
Hombro rígido.
ENTRECARA MOTORA ESCAPULOHUMERAL :
Espectro o continuo importante de superficies de deslizamiento
Cara profunda del deltoides, acromion, coracoides y sus tendones, manguito de los rotadores , tendon bicipital y el lado superficial del húmero.
Es considerada una especie de articulación auxiliar
CRITERIOS DIAGNOSTICOS:
Hombro congelado idiomático: contractura de la cápsula glenohumeral después de un traumatismo mínimo o en ausencia de este.
Hombro rígido postraumático: o rigidez secundaria necesita un desencadenante (traumatismo o trastorno subyacente).
CRITERIOS DE KESSEL
(IDIOPATICO)
ANTECEDENTES DE LIMITACION DEL
MOVIMIENTO SINLESION IMPORTANTE O CX.
RECONTRUCTIVA PREVIAS.
RIGIDEZ GLOBAL (EN TODAS DIRECCIONES),
SIN PERDIDA DE LA POTENCIA ,ESTABILIDAD
O OUNIFORMIDAD DE LA ACCION ARTICULAR.
Rx SIMPLES SIN ALTERACIONES.
Criterios Hombro rìgido postraumàtico:
a) antecedente de lesiòn o traumatismo de baja energìa repetitivo o cirugìa con apariciòn de rigidez.
b) limitaciòn del movimiento, en una direcciòn, en varias o global.
c) radiografìas simples normales.
PEARL SUGIERE LA MEDICION CON ELEVACION DE 45° DEL HUMERO.
Diagnòstico
Hombro congelado idiopàtico
Interrogatorio:
Bilateral de inicio, descartar enf. Sistèmica
10% general, 40% en pac diabèticos.
Tres fases
Dolorosa
Rigidez progresiva
Descongelamiento
Hombro congelado idiopàtico
PRESENTACIÓN CLÍNICA:
Fase dolorosa “ congelamiento” : brazo colgante a lado del tórax y en rotación interna. (2 a 9 meses).
Dolor sordo nocturno
Agravado por movimientos ràpidos
Asociado a hechos especìficos
Brazo colgante, posiciòn màs còmoda
Dolor empeora con el reposo
Rotaciòn interna y aducciòn
En reposo empeora la rigidez
Rigidez progresiva “congelamiento”: limitación en
todos los planos.--- fase de plataforma
Dolor menor y limitado
Actividades diarias entorpecidas
Arco de movimiento limitado sin dolor
Paciente permanece congelado
Dura de 3 a 12 meses
Restricciones globales del movimiento
Hombro congelado idiopàtico
Fase de resolución “Descongelamiento”:
incremento lento del movimiento y
comodidad.
Resolución espontánea historia natural de la
enfermedad 6- 10 años
Fase descongelamiento
Fase terminal
Incremento lento de movimiento y comodidad
Pacientes operados dura 4 a 6 semanas
Pacientes no operados de 12 a 42 meses
De forma tìpica los sìntomas muestran
resoluciòn sin depender del tratamiento
Diagnòstico
Hombro congelado postraumàtico
Interrogatorio:
Antecedente de traumatismo previo
Fractura proximal de hùmero, contusiòn de tejidos blandos
o lesiòn del manguito
Inmovilizaciòn duradera postoperatoria
Rigidez postquirùrgica intencional por diseño o
consecuencia inadvertida de la curaciòn postoperatoria
Patròn de restricciòn asimètrica de arco de movilidad
Exploraciòn
Descubrir los dos hombros
Evaluar regiòn cervical
Evaluar movimientos activos y pasivos
Inspecionar volumen, piel, contorno
Valorar distalmente potencia de mùsculos de
antebrazo, muñeca y mano
Hombro congelado postraumàtico
A la exploración física buscar el hombro débil y péndulo.
Descartar radiculopatias y alt neurológicas o vasculares.
Dolor a la palpación área subacrimial, tendón bicipital e inserción del deltoides.
Descartar anormalidades òseas
Apreciar lesiones de tejidos blandos
En caso necesario radiografìas de tòrax y de
cuello
Anteroposterior con 35 grados de rotaciòn
externa del hùmero
La misma vista pero rotaciòn interna
Lateral axilar
Estudios de imagen:
EVALUACION RADIOGRAFICA
Anteroposterior verdadera.
Axilar verdadera.
Anteroposterior de humero
en 35° de rotación externa.
Gamagrama òseo
Ùtil para descartar neoplasias o distrofias del sistema autònomo
No vàlida para diagnòstico, tratamiento y pronòstico
Mayor captaciòn de difosfonato 99 en el lado afecto 90 %.
No se advierte ningun vinculo entre la actividad de la enfermedad con la captacion gamagrafica.
Imagen
Resonancia Magnètica
Cambios en el espesor de 4 mm de la membrana sinovial
y càpsula articular
No diferencias en lìquido sinovial, ni espesor del manguito.
Util en dx diferencial de la ruptura del manguito.
Ultrasonografìa
Se detecta limitaciòn del deslizamiento del supraespinoso
Sensibilidad 91%, especìfico 100%
RMN
El proposito fue evaluar los hallazgos caracteristicos de pc con
hombro congelado en artrogramas realizados con RMN
Se compararon los artrogramas preoperatorios de 22 pc tratados
con liberacion por artroscopia y capsulotomia y con dx de hombro
congelado, contra los mismos pc sin ninguna patología.
Se estudiaron 6 mujeres , 16 hombres con un promedio de edad de
54.7 años.
Se estudiaron las características del lig.coracohumeral,la grasa del
triangulo subcoracoideo,el lig. Glenohumeral sup. el tendón del
subescapular, del bíceps, y el receso subescapular.
RMN
Los resultados fueron que los pc con hombro congelado presentaban un
engrosamiento del lig. Coracohumeral(4.1 mm vs. 2.7 del grupo control),
así como la cápsula alrededor del manguito (7.1 mm vs. 4.5 mm)
La obliteración de la grasa del triangulo subcoracoideo tiene una
espacificidad de 100% pero sensibilidad de 32%
La conclusión es que estos tres datos son característicos de pc con
hombro congelado y en conjunto nos dan una mayor precisión en el dx de
esta patología
Artrografìa
Cuando el Dx. de Hombro congelado y
debilidad del manguito con ultrasonido no
definitivo
Señala la presencia de rotura de la càpsula
articular
Medir volumen intraarticular y presiòn
Normales 0-90 mm/Hg
Hombro congelado 60 mm/Hg
Tratamiento con esteroides
El propósito fue comprobar la mejoría de el dolor , de los rangos de movimiento y de la función en pc con rigidez de hombro con una duración mayor de 3 meses
Se estudiaron 46 pacientes, de entre 18 y 57 años de edad, 80% de los cuales fueron mujeres con predominio de rigidez y dolor sin especificar la causa y con rangos de movilidad restringidos en 2 planos, no mayor de 30°.
Tratados con metilprednisolona y solución salina con un volumen total de entre 30 ml hasta 90 ml.
Artrografía
El procedimiento fue suspendido por ruptura capsular, dolor severo, reacciones alérgicas y o ruptura del manguito rotador
Se aplicaron las escalas de discapacidad y dolor de hombro, de rangos activos de movimiento y escala de efectos adversos.
Se encontró que a las 3 semanas los pacientes mostraron una gran mejoría en los puntajes de las escalas de discapacidad, dolor y rangos de movilidad, y que a las 12 semanas se mantuvieron estables
No hubo efectos adversos reportados.
Exploraciòn bajo anestesia
Pacientes donde la edad o exploraciòn fìsica no
concuerdan con criterios
Pacientes aprensivos o sensibles
Menos de 40a y cirugìas previas
Despuès de administrar anestèsico local o regional
Hombro rígido.
TRATAMIENTO:
Depende de la duración e intensidad de los
síntomas.
Identificar alteraciones subyacentes.
Tratamiento de la causa del dolor.
Tratamiento de la rigidez..
Hombro rígido.
FASE DOLOROSA: no usar narcoticos, se inicia con medidas de apoyo.
6 grupos de métodos terapeuticos:
1-. Medidas de apoyo
2-. Medicamentos ingeribles
tópicos o parenterales
3-.Ejercicios de estiramiento o
tracción
Hombro rígido.
4-.Inyecciones intraarticulares.
5-.Manipulación.
6-.Liberación quirúrgica.
Profilaxis : el principal método de tratamiento
es la prevención.
Evitar inmovilización excesiva.
Fisioterapia
Ejercicios firmes y suaves
Alivia el dolor y mejora el arco de movimiento hasta en un 90 %
Aplicaciòn de calor compresas
Ultrasonido
TENS
Fisioterapia
Fisoterapia eficaz en 90%, 3 min de
estiramiento activo cada hora.
Traccion duradera
Bloqueo nervioso
Instilación de proteinas.
Calcitonina ....
TRATAMIENTO
No quirúrgico.
Programa de ejercicios de
arco de movimiento y
fortalecimiento.
No fuerzas de giro y
directas.
Programa de ejercicios
Programa de ejercicios
Programa de ejercicios
Hombro rígido.
TRATAMIENTO QUIRURGICO:
Depués de 6 meses de tratamiento
Manipulacion bajo anestesia. .
25 a 90% de efectividad.
Manipulaciòn
Complicaciones en 1 %
Rotura del subescapular, del manguito de
rotadores, fracturas y luxaciòn
Rigidez recurrente en 5 al 20 %
Manipulaciòn
Modalidad primaria de tratamiento
No mejoran despuès de 6 meses
Contraindicada en pacientes con osteopenia
grave del hùmero y diabetes crònica,
despuès de manipulaciòn fallida
Confirmar que las limitaciones son reales y
no por dolor, miedo y estabilidad
Manipulaciòn
Incapacidad de efectuar cualquier ejercicio
de estiramiento a causa de dolor intenso
despuès de un intento fallido a base de
instilaciòn local de anestèsico y esteroides
Intensificaciòn de rigidez global despuès de
12 semanas de ejercicios
No mejorìa en rigidez global despuès de 18 a
24 semanas de ejercicios
Hombro rígido.
Liberacion quirurgica abierta:
Liberación de adherencias en tendon del
subescapular, del biceps, de la cápsula se puede
hacer bajo vison diercta y manipulación.
Dolor postquirurgico importante
Liberaciòn abierta
Hombro rìgido posquirùrgico postraumàtico
Acceso a toda la entrecara mòvil esacàpulohumeral
Alargamiento en las contracturas musculotendinosas del subescapular
Eliminaciòn de osteofitos y oscificaciòn heterotòpica
Artroscopìa
Evaluar cambios patològicos de la articulaciòn glenohumeral y espacio subcromial
Identificar problemas propios de la rigidez
Identificar efectos locales de reducciòn cerrada
La artroscopìa no constituye un mètodo para corroborar un diagnòstico
Identifica efectos locales de la manipulacion cerrada.
Visibilidad restringida por el espacio
Liberaciòn por artroscopìa
Liberacion precisa
Mayor movilidad entre las estructuras
Menor dolor postoperatorio
Identifica alteraciones intrinsecas
Movilidad temprana.
Liberaciòn por artroscopìa Sinovectomìa
Liberaciòn de la càpsula contraìda
Adherencias en la articluaciòn glenohumeral y el espacio
subacromial
Corte de estructuras en 4 fases
Ablaciòn de la membrana sinovial
Ligamentos glenohumerales anterior y posterior
Tendòn del subescapular
Càpsula inferior
El proposito es comparar los resultados de la liberación por artroscopia de pc con hombro congelado idiopatico contra pacientes con rigidez postquirurgica y postraumatica ya tratados con metodos no operativos como la manipulacion bajo anestesia
Se evaluaron estos tres grupos de pc con escalas de dolor , funcion, rangos de movimiento y satisfaccion del paciente.
Se evaluaron en promedio durante 20 meses postquirurgicos
En general se concluye que la liberacion fue igualmente efectiva en
los tres grupos en lo referente a rangos de movimiento , pero en el
grupo de pacientes de rigidez posquirurgica fue menos efectiva en
lo referente al dolor y a la satisfacion del paciente
Se estudiaron 23 pc con capsulitis adhesiva idiopatica refractaria a tx no operativo
11 hombres 12 mujeres el promedio de edad fue de 48 años rango de 27-73 años
7 hombros derechos y 16 hombros izquierdos
La funcion del hombro fue valorada de acuerdo con a la escala o sistema de constant y murley con con total de 100 puntos.
se realiza liberacion de la capsula anterior e inferior asi como los tendones del supraespinoso y subescapular.
Se dio seguimiento en promedio por 39 meses
Se encontro un engrosamiento y acortamiento de la porcion anterior e superior de la capsula.
14 pc presentaron sinovitis ,6 pc bursitis subacromial
Hubo una mejoria notable en lo referente al dolor y a los rangos de movilidad en la totalidad de los pacientes.
No hubo complicaciones del procedimiento artroscopico.
Hombro rígido.
Si no hay movilidad temprana después de cualquier tratamiento se perpetua la patología.
La historia natural de este padecimiento evoluciona a la resolución.
El dolor no es tan importante en ocasiones para los pacientes como la limitación de los movimientos.
GRACIAS