el (freudiano) enfoque epidemiológico todo parte de constatar una realidad no deseada y todo apunta...
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El (freudiano) enfoque epidemiológicoEl (freudiano) enfoque epidemiológico
• Todo parte de constatar una realidad no deseada Todo parte de constatar una realidad no deseada y todo apunta a conseguir un cambio social, y todo apunta a conseguir un cambio social, deliberado y sostenido deliberado y sostenido (el YO social)(el YO social). .
• Se procede mediante la repetición sin-fin de un Se procede mediante la repetición sin-fin de un proceso trietápico en tiempo, espacio y persona: proceso trietápico en tiempo, espacio y persona: observar (medir), comparar (analizar), proponer observar (medir), comparar (analizar), proponer (intervenir) (intervenir) (el OTRO YO práctico)(el OTRO YO práctico)..
• La acción epidemiológica tiene exigencia de La acción epidemiológica tiene exigencia de método: un procedimiento ordenado sujeto a método: un procedimiento ordenado sujeto a modelos lógicos que aseguren validez de los modelos lógicos que aseguren validez de los resultados resultados (el SUPER YO científico)(el SUPER YO científico)..
El (gaussiano) enfoque epidemiológicoEl (gaussiano) enfoque epidemiológico
• MedirMedir implica asignar números a los hechos implica asignar números a los hechos observados en la realidad... y obliga a reconocer que observados en la realidad... y obliga a reconocer que la información numérica está sujeta a variación la información numérica está sujeta a variación aleatoria (el eterno trueque precisión-variación).aleatoria (el eterno trueque precisión-variación).
• AnalizarAnalizar implica comparar lo observado con lo implica comparar lo observado con lo esperado y lo casual con lo causal... y obliga a buscar esperado y lo casual con lo causal... y obliga a buscar covariación entre hechos (la esquiva asociación causa-covariación entre hechos (la esquiva asociación causa-efecto).efecto).
• IntervenirIntervenir implica realizar el intento de modificar implica realizar el intento de modificar (positivamente) la realidad... y obliga a asumir la (positivamente) la realidad... y obliga a asumir la responsabilidad (la valiente decisión de tomar partido).responsabilidad (la valiente decisión de tomar partido).
El principio básico sobre causalidad en epidemiología El principio básico sobre causalidad en epidemiología establece que la enfermedad en la población:establece que la enfermedad en la población:
1. 1. no ocurre por azar;no ocurre por azar;2. 2. no se distribuye homogéneamente;no se distribuye homogéneamente;3. 3. tiene determinantes causales y protectorestiene determinantes causales y protectores
susceptibles de ser identificados, cuantificados ysusceptibles de ser identificados, cuantificados y modificados; y,modificados; y,
4. 4. es un fenómeno dinámico y su propagación es un fenómeno dinámico y su propagación dependedepende
de la interacción entre exposición y susceptibilidad.de la interacción entre exposición y susceptibilidad.
Toda causa precede a su efecto.Toda causa precede a su efecto.
La causalidad según los epidemiólogosLa causalidad según los epidemiólogos
La observación de los fenómenos en la realidad exige La observación de los fenómenos en la realidad exige método.método.
El método epidemiológico básico consiste en observar, medir, El método epidemiológico básico consiste en observar, medir, comparar y proponer (describir, analizar, explicar e comparar y proponer (describir, analizar, explicar e intervenir).intervenir).
La observación debe ser sistemática y protocolizada, es decir, La observación debe ser sistemática y protocolizada, es decir, basada en normas y estándares de procedimiento.basada en normas y estándares de procedimiento.
La medición debe garantizar validez y confiabilidad de los La medición debe garantizar validez y confiabilidad de los datos.datos.
La comparación debe considerar precisión y variación de los La comparación debe considerar precisión y variación de los datos.datos.
La explicación debe evaluar el azar, los sesgos y la confusiónLa explicación debe evaluar el azar, los sesgos y la confusión.
El proceso de cuantificaciónEl proceso de cuantificación
Herramientas básicasHerramientas básicas
• Equipo humano (para ahorrar ineficiencias).Equipo humano (para ahorrar ineficiencias).• Sentido común (para ahorrar torpezas).Sentido común (para ahorrar torpezas).• Bioestadística (para ahorrar pensamientos).Bioestadística (para ahorrar pensamientos).• Informática (para ahorrar tiempos).Informática (para ahorrar tiempos).• Un buen par de zapatos (para ahorrar Un buen par de zapatos (para ahorrar
teorizaciones).teorizaciones).• Un buen jefe o una buena jefa (para ahorrar Un buen jefe o una buena jefa (para ahorrar
fracasos).fracasos).• Un protocolo (para ahorrar improvisaciones).Un protocolo (para ahorrar improvisaciones).
Fases de evaluación y necesidades de informaciónFases de evaluación y necesidades de información
• fase de información de base (pre-impacto)fase de información de base (pre-impacto)
• fase de información post-impacto inmediatafase de información post-impacto inmediata
• fase de información post-impacto mediatafase de información post-impacto mediata
• fase de información para la rehabilitaciónfase de información para la rehabilitación
• fase de información para la evaluaciónfase de información para la evaluación
Demandas gerenciales del análisis de informaciónDemandas gerenciales del análisis de información
• Negociación políticaNegociación política: comunicación de alto nivel, : comunicación de alto nivel, políticas intersectoriales; acuerdos internacionales.políticas intersectoriales; acuerdos internacionales.
• Gestión institucionalGestión institucional: programación, : programación, implementación y evaluación de impacto de implementación y evaluación de impacto de estrategias, programas y medidas de control.estrategias, programas y medidas de control.
• Movilización de recursosMovilización de recursos: proyectos y acuerdos de : proyectos y acuerdos de cooperación técnica y financiera; eficiencia cooperación técnica y financiera; eficiencia distributiva.distributiva.
• Diseminación de informaciónDiseminación de información: sala de situación, : sala de situación, informes técnicos, contacto con medios masivos, informes técnicos, contacto con medios masivos, información pública en salud.información pública en salud.
Avisos Parroquiales
Toda acción epidemiológica debe ser entendida como un ejercicio de medición,
como un esfuerzo de comparación y como una propuesta de cambio...
Adaptado de KJ Rothman
No podremos controlar lo que no podamos medir...
El Gato de Cheshire,en Alicia en el País de las Maravillas
El enfoque probabilísticoEl enfoque probabilístico
El proceso de cuantificación epidemiológica opera en El proceso de cuantificación epidemiológica opera en un marco de incertidumbre (ausencia de certeza un marco de incertidumbre (ausencia de certeza absoluta).absoluta).
La probabilidad es una medida de ocurrencia de un La probabilidad es una medida de ocurrencia de un
hecho incierto, o frecuencia con la que se espera hecho incierto, o frecuencia con la que se espera
ocurra un evento a futuro.ocurra un evento a futuro.
El riesgo a la salud es la probabilidad de experimentar El riesgo a la salud es la probabilidad de experimentar
un efecto adverso o daño a la salud.un efecto adverso o daño a la salud.
La tasa es una medida de la rapidez de cambio de un La tasa es una medida de la rapidez de cambio de un
estado a otro y, por tanto, expresa un riesgo.estado a otro y, por tanto, expresa un riesgo.
Prevalencia e incidenciaPrevalencia e incidencia
La prevalencia es un indicador de la magnitud, volumen o La prevalencia es un indicador de la magnitud, volumen o carga de una enfermedad u otro evento de salud en la carga de una enfermedad u otro evento de salud en la población.población.
La incidencia es un indicador de la velocidad de ocurrencia de La incidencia es un indicador de la velocidad de ocurrencia de una enfermedad u otro evento de salud en la población y, por una enfermedad u otro evento de salud en la población y, por tanto, es un estimador del riesgo absoluto de presentar tal tanto, es un estimador del riesgo absoluto de presentar tal evento.evento.
La epidemiología, definida como el estudio de la frecuencia, La epidemiología, definida como el estudio de la frecuencia, distribución y determinantes de la ocurrencia de enfermedad y distribución y determinantes de la ocurrencia de enfermedad y otros eventos de salud en la población, privilegia el uso de las otros eventos de salud en la población, privilegia el uso de las medidas de prevalencia e incidencia (de exposición y medidas de prevalencia e incidencia (de exposición y enfermedad).enfermedad).
InteligenCIA Epidemiológica: orígenes sombríosInteligenCIA Epidemiológica: orígenes sombríos
• SubversiónSubversión: alteración observada del orden : alteración observada del orden esperado.esperado.
• VigilanciaVigilancia: escrutinio cercano y contínuo sobre un : escrutinio cercano y contínuo sobre un conjunto de individuos y su entorno a fin de conjunto de individuos y su entorno a fin de detectar tendencias subversivas.detectar tendencias subversivas.
• ControlControl: acción supresiva o represiva sobre el : acción supresiva o represiva sobre el elemento subvertor o subversivo, i.e., retorno al elemento subvertor o subversivo, i.e., retorno al orden esperado.orden esperado.
• Estas son viejas ideas de Napoleón Estas son viejas ideas de Napoleón (sí, el que perdió (sí, el que perdió
en Waterloo)en Waterloo) sobre estrategia militar. Cualquier sobre estrategia militar. Cualquier parecido con la realidad es pura coincidencia.parecido con la realidad es pura coincidencia.
Inteligencia epidemiológica: concepciones actualesInteligencia epidemiológica: concepciones actuales
• Información para la acción.Información para la acción.• Función estratégica que provee información Función estratégica que provee información
relevante para la conducción política en salud como relevante para la conducción política en salud como producto de la actuación coordinada y sinérgica de producto de la actuación coordinada y sinérgica de actividades de vigilancia en salud pública, actividades de vigilancia en salud pública, investigación epidemiológica y control de daños y investigación epidemiológica y control de daños y riesgos poblacionales.riesgos poblacionales.
• Su carácter estratégico se basa en la oportunidad de Su carácter estratégico se basa en la oportunidad de la información que provee, en la selección de sus la información que provee, en la selección de sus usuarios (tomadores de decisión) y en la usuarios (tomadores de decisión) y en la combinación de sus capacidades diagnóstica y combinación de sus capacidades diagnóstica y predictiva de la situación de salud.predictiva de la situación de salud.
VigilanciaVigilancia
Es la observación sistemática y contínua de la Es la observación sistemática y contínua de la
frecuencia, distribución y determinantes de los eventos frecuencia, distribución y determinantes de los eventos
de salud y sus tendencias en las poblaciones.de salud y sus tendencias en las poblaciones.
La vigilancia tiene dos componentes operacionales:La vigilancia tiene dos componentes operacionales:
1.1. la medición sistemática de eventos prioritarios de la medición sistemática de eventos prioritarios de
salud y ambiente en la población, el registro y la salud y ambiente en la población, el registro y la
transmisión de datos; y,transmisión de datos; y,
2.2. la comparación e interpretación de datos con el la comparación e interpretación de datos con el
fin de detectar posibles cambios en el estado de salud fin de detectar posibles cambios en el estado de salud
de la población y su entorno.de la población y su entorno.
La vigilancia como procesoLa vigilancia como proceso
La vigilancia en salud pública es un proceso:La vigilancia en salud pública es un proceso:
-- contínuo y sistemático, o sea permanente y con método;contínuo y sistemático, o sea permanente y con método;
-- de escrutinio de tendencias, en busca de alteraciones;de escrutinio de tendencias, en busca de alteraciones;
-- de comparación entre lo que se observa y lo que se espera;de comparación entre lo que se observa y lo que se espera;
-- de generación de inteligencia epidemiológica; y,de generación de inteligencia epidemiológica; y,
-- de información (relevante) para la acción (oportuna).de información (relevante) para la acción (oportuna). La vigilancia no solo debe detectar cambios, sino anticiparse a los La vigilancia no solo debe detectar cambios, sino anticiparse a los
cambios de relevancia para la salud de la población.cambios de relevancia para la salud de la población.
Objetivos y usos de la vigilanciaObjetivos y usos de la vigilancia
detección y predicción de epidemiasdetección y predicción de epidemias estimación de la magnitud de los problemas de saludestimación de la magnitud de los problemas de salud monitoreo de tendencias de enfermedades endémicasmonitoreo de tendencias de enfermedades endémicas evaluación de intervenciones en saludevaluación de intervenciones en salud orientación de la investigación epidemiológicaorientación de la investigación epidemiológica monitoreo de progreso hacia una meta de controlmonitoreo de progreso hacia una meta de control monitoreo del desempeño de un programa de controlmonitoreo del desempeño de un programa de control estimación del impacto futuro de un problema de saludestimación del impacto futuro de un problema de salud
Dimensiones prácticas del ControlDimensiones prácticas del Control
Dimensión “circunstancial”: el escenario epidémicoDimensión “circunstancial”: el escenario epidémico
• ““Control” significa conseguir rápidamente el Control” significa conseguir rápidamente el descenso de la curva epidémica y, descenso de la curva epidémica y, eventualmente, agotar la epidemia, i.e., el eventualmente, agotar la epidemia, i.e., el retorno a los “niveles esperados” lo más retorno a los “niveles esperados” lo más rápidamente posible. En este escenario, rápidamente posible. En este escenario, “control” siempre denota “control” siempre denota corto plazocorto plazo y, y, políticamente, el sólo inicio de una investigación políticamente, el sólo inicio de una investigación de brote puede ya constituir una medida de de brote puede ya constituir una medida de control.control.
Dimensiones prácticas del ControlDimensiones prácticas del Control
Dimensión “temporal”: el escenario no-epidémicoDimensión “temporal”: el escenario no-epidémico
• Corto PlazoCorto Plazo: “Control” denota equilibrio de la situación : “Control” denota equilibrio de la situación no-epidémica, i.e., mantener el número de casos no-epidémica, i.e., mantener el número de casos observados igual al esperado.observados igual al esperado.
• Largo PlazoLargo Plazo: “Control” implica la reducción del riesgo : “Control” implica la reducción del riesgo de enfermar en la población a niveles tales que no de enfermar en la población a niveles tales que no representen un problema de salud pública, i.e., la representen un problema de salud pública, i.e., la clásica definición de “control”.clásica definición de “control”.
En cualquier caso, la vigilancia es de absoluta En cualquier caso, la vigilancia es de absoluta importancia para discriminar cuándo la situación está importancia para discriminar cuándo la situación está bajo control.bajo control.
El análisis según los epidemiólogos
El análisis de la información numérica es el paso fundamental que transforma el dato en información.
El principio básico del análisis epidemiológico es la comparación:- de lo observado con lo esperado;- de los enfermos con los no enfermos;- de los expuestos con los no expuestos;- de lo casual con lo causal.
La meta analítica es detectar covariación, en tiempo, espacio y persona.
Sólo hay que asegurarse que las situaciones sean comparables. Programa Especial de Programa Especial de
Análisis de Salud, SHA.Análisis de Salud, SHA.
Asociación y exceso de riesgo
La asociación es una relación de dependencia estadística entre dos variables: el cambio en una provoca cambio en la otra.
El enfoque epidemiológico explora la presencia de asociación entre exposición y enfermedad y busca cuantificar el exceso de riesgo de enfermar a favor de los expuestos.
La búsqueda de asociación y la cuantificación de exceso de riesgo implica intencionalidad por establecer una relación causa-efecto relevante para identificar medidas de control apropiadas (gerenciar la situación).
Programa Especial de Programa Especial de Análisis de Salud, SHA.Análisis de Salud, SHA.
ASIS: componentes básicos
Evaluación actualizada de la situación y tendencias de salud de las poblaciones y de sus determinantes, con especial énfasis en la identificación de desigualdades en los riesgos, daños y en el acceso a los servicios;
Identificación de las necesidades de salud de la población, incluyendo la evaluación de los riesgos de salud y la demanda por servicios de salud;
Manejo de las estadísticas vitales y la situación específica de grupos de especial interés o mayor riesgo;
Programa Especial de Programa Especial de Análisis de Salud, SHA.Análisis de Salud, SHA.
ASIS: componentes básicos
Generación de información útil para la evaluación del desempeño de las acciones en salud;
Identificación de recursos extrasectoriales que aportan en promoción de la salud y mejoramiento de la calidad de vida;
Desarrollo de tecnología, experiencia y métodos para el manejo, interpretación y comunicación de la información a los responsables de la salud pública, incluyendo actores extrasectoriales, proveedores y ciudadanos;
Programa Especial de Programa Especial de Análisis de Salud, SHA.Análisis de Salud, SHA.
ASIS: uso gerencial en desastres Determinación de la magnitud de los problemas.
Medición (documentación) del impacto actual y el impacto potencial.
Evaluación y priorización de necesidades y recursos, incluyendo la capacidad local de alerta y la capacidad local de respuesta.
Planificación de una respuesta apropiada.
Configuración de escenarios prospectivos.
Programa Especial de Programa Especial de Análisis de Salud, SHA.Análisis de Salud, SHA.
Niveles endémicos de enfermedad, daños y riesgos en el area de desastre.
Cambios ecológicos.
Desplazamiento de poblaciones.
Densidad de población.
Interrupción de servicios de salud.
Disrupción de servicios sanitarios.Programa Especial de Análisis Programa Especial de Análisis de Salud, SHA.de Salud, SHA.
Radiografía del ASIS en desastres
ASIS: elementos críticos
El ASIS del país puede contemplar dos ejes básicos de análisis:
Análisis de Coyuntura: vinculado a circunstancias de orden temporal y de importancia estratégica condicionantes de la situación de salud.
Análisis de Tendencias: vinculado a procesos de orden estructural determinantes de la situación de salud.
Programa Especial de Análisis Programa Especial de Análisis de Salud, SHA.de Salud, SHA.
La coyuntura (circunstancias) condiciona la factibilidad política y operacional de la implementación de intervenciones poblacionales en salud y ajusta los proyectos y programas en el corto y mediano plazos.
Las tendencias (procesos) acotan el impacto potencial de las intervenciones poblacionales en salud en el largo plazo.
Programa Especial de Análisis Programa Especial de Análisis de Salud, SHA.de Salud, SHA.
ASIS: elementos críticos
ASIS: elementos críticos
Los ASIS, en sus componentes secular y coyuntural, deben reflejar tanto capacidad diagnóstica como poder predictivo del estado de salud.
Los ASIS, en consecuencia, deben proveer evidencia para caracterizar la situación de salud y anticipar escenarios de impacto potencial de acciones de cooperación técnica en salud.
Programa Especial de Análisis Programa Especial de Análisis de Salud, SHA.de Salud, SHA.
Enfoques estratégicos de prevención y control
Programa Especial de Análisis Programa Especial de Análisis de Salud, SHA.de Salud, SHA.
nivel de exposición nivel de exposición
prev
alen
cia
riesgo
Intervención en grupos de alto riesgoIntervención en grupos de alto riesgo Intervención poblacionalIntervención poblacional