Diapositiva 1

EL DOLOR EN CANCER LOS CRITERIOS DEBEN SER USADOS MAS EN LAS NECESIDADES QUE EN EL PRONOSTICO LOS CRITERIOS DEBEN SER USADOS MAS EN LAS NECESIDADES QUE EN EL PRONOSTICO INEN SIN DOLOR

Diapositiva 2

FRECUENCIA DE DIAGNOSTICOS DE CA.MAMA Y CA.GINECOLOGICO

Diapositiva 3

DRA MARIA R BERENGUEL COOK MEDICINA PALIATIVA Y TRATAMIENTO DEL DOLOR INEN DOLOR AGUDO Y CRONICO EN CANCER DE MAMA

Diapositiva 4

Dolor en Cncer de Mama Experiencia desagradable cuya finalidad es conservar la vida Experiencia desagradable cuya finalidad es conservar la vida y/o darle calidad. y/o darle calidad. Presente en el 40% de pacientes durante la enfermedad y 70% de pacientes en fase terminal. Presente en el 40% de pacientes durante la enfermedad y 70% de pacientes en fase terminal. INEN SIN DOLOR

Diapositiva 5

Nocicepcin Recepcin de noxa o dao con respuesta emocional no placentera. Recepcin de noxa o dao con respuesta emocional no placentera. INEN SIN DOLOR

Diapositiva 6

FRECUENCIA DE DIGNSTICO CNCER DE MAMA

Diapositiva 7

CNCER MAMA HIPERALGESIAINFLAMATORIAHIPERALGESIANEUROGNICA ReversibleProgresiva En organizacin Por sensibilizacin Ejm:(ciruga) INEN SIN DOLOR

Diapositiva 8

Hiperalgesia Inflamatoria Progresiva Nocicepcin Primaria Nocicepcin Primaria Nocicepcin Secundaria. Nocicepcin Secundaria. Nocicepcin Secundaria sea Infiltracin a blandas profundas Nocicepcin Primaria blandas VA DESDE INEN SIN DOLOR

Diapositiva 9

Diapositiva 10

Hiperalgesia Neurognica Ms relacionada con: Radiculopatas Radiculopatas Plexopatas Plexopatas Infiltracin medular Infiltracin medular Leptomeningeas. Leptomeningeas. INEN SIN DOLOR

Diapositiva 11

POR DAO TISULAR DIRECTO Aferencia primaria Aferencia primaria Actividad espontnea Actividad espontnea Mediada por el SNC Mediada por el SNC Sensibilizacin central Sensibilizacin central Desaferentizacin Desaferentizacin Desinhibicin. Desinhibicin. Reorganizacin estructural. Reorganizacin estructural. INEN SIN DOLOR

Diapositiva 12

Sistema de Estadiaje de Edmonton del Dolor Canceroso (EES) (Bruera 1995) EES Estado I (Buen pronstico) EES Estado II (Pronstico pobre) Dolor visceral, seo, o tejidos blandos. Dolor neuroptico, mixto o desconocido Ausencia de dolor incidental Presencia de dolor incidental Ausencia de distress psicolgico Presencia de distress psicolgico Escalada de opioide lenta Escalada opioide rpida (tolerancia) Ausencia de antecedentes de drogodependencia o alcoholismo. Presencia de antecedentes de drogodependencia o alcoholismo 93% pacientes-control del dolor. 55% pacientes control del dolor. Dolor Refractario

Diapositiva 13

Dolor Neuroptico Puro Puro Mantenido por el simptico Mantenido por el simptico SDCRA SDCRA Disfuncin autonmica D/x Diferencial S.Horner. Disfuncin autonmica D/x Diferencial S.Horner. Genera INEN SIN DOLOR

Diapositiva 14

Diapositiva 15

Cmo duele ? Punza Punza Quema Quema Tira Tira Presiona Presiona Recoge Recoge Sordo Sordo Dolor en cncer de mama Mixto en el 80% de los casos INEN SIN DOLOR

Diapositiva 16

Neurotoxicidad por Quimioterapia Mecanismo Patolgico Acmulo sustancias en NGA Acmulo sustancias en NGA Afecta transporte axonal Afecta transporte axonal Cisplatino Cisplatino Penetra ADME Penetra ADME Neuropata sensorial. Neuropata sensorial. Taxanos Ejm.: Taxanos Sales de platino INEN SIN DOLOR

Diapositiva 17

Podemos prevenirlo ? Si ! Podemos disminuir los efectos dolorosos colaterales ? Podemos disminuir los efectos dolorosos colaterales ? Si ! INEN SIN DOLOR

Diapositiva 18

Modulando el transporte axonal Cmo ?

Diapositiva 19

LINFEDEMALINFEDEMA Solo linftico Se ve incremento por actividad simptica.

Diapositiva 20

ESCALERA ANALGESICA DOLOR COMPLEJO ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS A.T. MAS ANTICONVULSIVANTES A.T. MAS ANTICONVULSIVANTES ANESTESICOS LOCALES SISTEMICOS ANESTESICOS LOCALES SISTEMICOS ANALGESICOS ESPINALES ANALGESICOS ESPINALES BOMBAS INFUSORAS BOMBAS INFUSORAS SOPORTE TOTAL SOPORTE TOTAL INEN SIN DOLOR

Diapositiva 21

Bloqueos de Conduccin Bloqueos interescalnicos. Bloqueos interescalnicos. Bloqueos Simpticos. Bloqueos Simpticos. Bloqueos torcicos T1 a T3. Bloqueos torcicos T1 a T3. Infusiones anestsicos locales. Infusiones anestsicos locales. Infusiones Aines central. Infusiones Aines central. Sustancias perifrica: sobre nocicepcin. Sustancias perifrica: sobre nocicepcin. INEN SIN DOLOR

Diapositiva 22

Anestsicos Locales Estabilizan membrana neural. Estabilizan membrana neural. Usados en bloqueos de conduccin. Usados en bloqueos de conduccin. Usados en prevencin del dolor. Usados en prevencin del dolor. Infusiones preventivas y correctivas Infusiones preventivas y correctivas del dolor neuroptico. del dolor neuroptico. INEN SIN DOLOR

Diapositiva 23

Dosis Anestsicos Locales 800 mgrs EV infusin en 6 horas. 800 mgrs EV infusin en 6 horas. 400 mgrs en 3 a 4 horas EV 400 mgrs en 3 a 4 horas EV 200 mgrs diagnstico en 2 horas EV 200 mgrs diagnstico en 2 horas EV En neuropata txica 2 veces por semana. En neuropata txica 2 veces por semana. INEN SIN DOLOR

Diapositiva 24

ANTICONVULSIVANTESANTICONVULSIVANTES CARBAMAZEPINA DESCARGA INICIAL DESCARGA INICIAL DESCARGA SECUNDARIA DESCARGA SECUNDARIA GABAPENTINA GLUTAMATO DESCENDENTE CRONICIDAD NEUROPATICA. CRONICIDAD NEUROPATICA. INEN SIN DOLOR

Diapositiva 25

BENZODIAZEPINAS BACLOFENO Rompen el espasmo Rompen el espasmo Disminuyen la espasticidad Disminuyen la espasticidad Evitan la actividad simptica coadyuvante Evitan la actividad simptica coadyuvante Diazepan desde 30 a 60 mgrs da Diazepan desde 30 a 60 mgrs da Baclofeno 100 mgrs da Baclofeno 100 mgrs da INEN SIN DOLOR

Diapositiva 26

CORTICOIDESCORTICOIDES Disminuyen la actividad neural espontnea. Disminuyen la actividad neural espontnea. Locales Locales corticales corticales Espinales Espinales Cuestionado en neuritis post herptica. Cuestionado en neuritis post herptica. Necrosis del ganglio de la raz dorsal. Necrosis del ganglio de la raz dorsal. Dosis 30mgrs en bloqueo. Dosis 30mgrs en bloqueo. INEN SIN DOLOR

Diapositiva 27

ESTEROIDES Produccin del cido Kynurmico. actividad simpatoadrenomedular. concentracin norepinefrina en sangre del edema peritumoral requerimientos de opioides Estudios compresin espina dorsal Dexametasona : 100 mgrs EV. Otros: nauseas 4mgrs c/6 hrs.= 20d. en obstruccin intestinal: 40 mgrs /d+da INEN SIN DOLOR

Diapositiva 28

Bloqueadores NMDA Efecto cuerda Ketamina microdosis nica Dextropopoxifeno 1 c/08 horas Aines central ketoprofeno 300mgrs c/12 hrs infusin e.v. Dextrometorfano 15mgrs c/6horas. total 45 mgrs en 24 horas. INEN SIN DOLOR

Diapositiva 29

Qu tiempo duele ? ESCALERA ANALGESICA OPIOIDEFuerte OPIOIDEDbil NOOPIOIDE DOLORCRONICO ( NMDA ) DOLORAGUDO ( AMPA ) LIBRE DE DOLOR INEN SIN DOLOR

Diapositiva 30

Algorritmo Farmacolgico Opioide dbilOpioide dbil Codena tab de 50mgrsCodena tab de 50mgrs Tramadol gotas equivalenteTramadol gotas equivalente Observacin semanal Observacin semanal VAS< 7 Periodo de soporte Periodo de soporte Tolerancia VAS >7: aumento dosis:Tolerancia VAS >7: aumento dosis: Codena tab 100mgrs c/6hrs Tramadol 100mgrs c/6hrs. INEN SIN DOLOR

Diapositiva 31

Oxicodona + Morfina Oxicodona + Morfina Metadona +Morfina Metadona +Morfina Morfina+Fentanilo chupetn Morfina+Fentanilo chupetn Parche Fentanilo+Morfina Parche Fentanilo+Morfina Morfina + Hidromorfona Morfina + Hidromorfona COMBINACIONES ANALGSICAS EFICICIENTES Opioides +Opioides INEN SIN DOLOR

Diapositiva 32

OXICODONA L.R. 5 mgrs. 5 mgrs. 10 mgrs. 10 mgrs. 20 mgrs 20 mgrs 30 mgrs., etc. 30 mgrs., etc. COMBINACIONES ACTUALES USADAS: IBUPROFENO 400 mgrs C/ 8 hrs. 400 mgrs C/ 8 hrs. 600 mgrs C/12 hrs. 600 mgrs C/12 hrs. 800 mgrs C 800 mgrs C INEN SIN DOLOR

Diapositiva 33

Manejo del Dolor Extendido y Complejo 1. Optimizacin del empleo de opioides y atencin a los aspectos psicosocioespirituales. 2. Asociacin de esteroides o/y radioterapia si puede considerarse para un dolor de compresin nerviosa. 3. Dolor neuroptico asociado a cncer pero no secundario a lesin tumoral directa: - antidepresivos. - anticonvulsivantes.

Diapositiva 34

4. Dolor neuroptico secundario a invasin tumoral directa, empleo precoz de: Antiarrtmicos estabilizadores de membrana ( lidocana) Antiarrtmicos estabilizadores de membrana ( lidocana) Rotacin de opioides Rotacin de opioides Manejo del Dolor Extendido y Complejo

Diapositiva 35

PARA LOGRAR EL EFECTO ANALGESICO TENER NUMERO DE RECEPTORES DETERMINADOS TENER NUMERO DE RECEPTORES DETERMINADOS PORCENTAJE DE RECEPTORES OCUPADOS PORCENTAJE DE RECEPTORES OCUPADOS RECONOCER RECEPTORES NO OCUPADOS RECONOCER RECEPTORES NO OCUPADOS CONOCER RECEPTORES DE RESERVA, CONOCER RECEPTORES DE RESERVA,

Diapositiva 36

Estructuras Opioides Receptores Receptores - Mu, Mu - k 1a, 1b, 2a, 2b. - Delta 1, Delta 2 - EpsilonSis Inmunitario - KappaEstabilidad nica. 2

Diapositiva 37

Mu es el 22% de Recep. Opioides Mu es el 22% de Recep. Opioides Delta es el35% de Recep. Opioides Delta es el35% de Recep. Opioides Kappa es el 42% de Recep. Opioides Kappa es el 42% de Recep. Opioides

Diapositiva 38

EJM: TRAMADOL LONG : 100MGRS C/ 12 HRS. TRAMADOL LONG : 100MGRS C/ 12 HRS. TRAMADOL : 50MGRS C/ 6 HRS NO TRAMADOL : 50MGRS C/ 6 HRS NO M S DE 4 DOSIS EN 24 HORAS. M S DE 4 DOSIS EN 24 HORAS. DOSIS QUE REPRESENTAN EL 25% DE DOSIS TOTAL EN OPIOIDES DEBILES TAMBIEN HAY DOSIS DE RESCATE INEN SIN DOLOR

Diapositiva 39

Opioides dbiles titulacin Opioides dbiles titulacin Tramadol 50 mg c/6 hrs. = 4 das x 3.5 das Tramadol 100 mg c/6 hrs. = 3 das x 3 das Tramal long 100 mgrs c/12 hrs. Tramal long 200 mgrs c/12 hrs. Tramal long 300 mgrs c/12 horas Dosis rescate 25 % de dosis total INEN SIN DOLOR

Diapositiva 40

SIN TITULACION NO HAY ROTACION TRAMADOL 50 MGRS LONG TRAMADOL 50 MGRS LONG RESPUESTA A UNA TITULACION PROGRESIVA RESPUESTA A UNA TITULACION PROGRESIVA IDEAL EN TRATAMIENTOS A PACIENTES CRONICOS IDEAL EN TRATAMIENTOS A PACIENTES CRONICOS SIGUE A LA TERAPIA COMBINADA. SIGUE A LA TERAPIA COMBINADA.

Diapositiva 41

600 a 800 mgrs de Tramadol 80 mgrs de Morfina = PARA TITULACION INEN SIN DOLOR

Diapositiva 42

MORFINA AMPOLLAS FORMULA BEBIBLE VIA ORAL: 0.01 gr. Amp / en 5 cc de jugo cada 6 horas va oral. INEN SIN DOLOR

Diapositiva 43

REEVALUAR DOLOR REFRACTARIO Morfina 30 mgrs c/ 6 hrs= 4 dosis x da Morfina 30 mgrs c/ 6 hrs= 4 dosis x da Morfina LR Morfina de LP + Rescate Morfina Rpida no ms de 3 das. Morfina de LP + Rescate Morfina Rpida no ms de 3 das. Aumento de Morfina LP. Aumento de Morfina LP. INEN SIN DOLOR

Diapositiva 44

Oxicodona LR 5 mgrs 1 tab c/8 hrs. Oxicodona LR 5 mgrs 1 tab c/8 hrs. 1 tab c/6 hrs. 1 tab c/6 hrs. S 4 o ms pasar Oxicodona LP 10 mgrs. S 4 o ms pasar Oxicodona LP 10 mgrs. + rescate de 5 mgrs entre horas en espacio de 6 horas. en espacio de 6 horas. S + de 4 rescates aumentar oxicodona LP 20 mgrs S + de 4 rescates aumentar oxicodona LP 20 mgrs y se aumenta sucesivamente y se aumenta sucesivamente No tiene techo No tiene techo INEN SIN DOLOR

Diapositiva 45

Morfina bebible : Morfina bebible : Preparacin: Preparacin: ampolla de 0.01 mgr diluida en 5cc de jugo. ( administracin horaria) Morfina modificacin: Nasal ampolla de 0.01 mg = 1 cc por gota nasal INEN SIN DOLOR

Diapositiva 46

OPIOIDES TRANSDERMICOS PARCHE DE BUPRENORFINA PARCHE DE BUPRENORFINA EQUIVALENCIA EQUIVALENCIA BUP 35 MCGRS FENT 20 MCGRS BUP 35 MCGRS FENT 20 MCGRS BUP 52.5 MCGRS FENT 30 MCGRS BUP 52.5 MCGRS FENT 30 MCGRS BUP 70 MCGRS FENT 40 MCGRS BUP 70 MCGRS FENT 40 MCGRS

Diapositiva 47

INEN SIN DOLOR Buprenorfina Transdrmica ( Transtec )

Diapositiva 48

Tramadol oral150 - 300450600 35 g/h52,5 g/h 70 g/h Buprenorfina Transdrmica ( Transtec ) Tabla de conversin Dihidrocodena oral120 - 240 360 Morfina oral 30 - 60 90 120 Fentanilo TTS 25 50 Buprenorfina sublingual 0,4 - 0,8 1,2 1,6 Segn R. Sittl and N. Grieinger, Unidad de Anestesia y Clnica del Dolor de la Universidad de Erlangen, Nremberg (Alemania) Buprenorfina TDS

Diapositiva 49

INEN SIN DOLOR

Diapositiva 50

Chupetin mayormente Fentanylo como rescate, ejem: 1600 micrg/rescate equiv. 80 mgrs de morfina

Diapositiva 51

Tratar el dolor eficazmente Tratar el dolor eficazmente es la mejor Calidad de Vida es la mejor Calidad de Vida