Materson BJ, Quintana O. El costo de la garantía de la calidad Salud Publica Mex 1993;35:305-310.

RESUMEN

En este artículo se usan técnicas de contabilidad de costos para estimar el costo de las actividades de ga- rantía de calidad en el Centro Médico de la Administra- ción de Veteranos de Guerra, afiliado a una universidad. Se determinó el tiempo dedicado por el personal de tiempo completo a actividades de garantía de calidad, y se hizo una entrevista a los empleados de los servicios clínicos para determinar el porcentaje de tiempo dedi- cado a actividades espec@cas en esta área. Elporcentaje de tiempo se multiplicó por el salario y el paquete de prestaciones para cada empleado, y se obtuvo el total para todo el hospital. Además, se estimaron los gastos administrativos no salariales, multiplicando el salario y los costos de las prestaciones sociales por el porcentaje de costos no salariales del total de costos del Centro Médico. Encontramos que 3.39 por ciento del presu- puesto total, o sea US$4 884 775, se gastó en actividades de garantía de calidad. Los costos más elevados después de los del personal asignado, fueron los de farmacia, laboratorio, atención extendida (incluyendo casa de cuidados de enfermería), psiquiatría, y servicios de en- fermería. No se buscó hacer un análisis formal de bene- ficios. Se concluye que las actividades de garantía de calidad en un Centro Médico implican un costo. Por lo tanto, es necesario realizar estudios de contabilidad de costos para determinar los costos y los beneficios de la garantia de calidad.

Palabras clave: garantía de la calidad, costos, contabilidad de costos

Materson BJ, Quintana O. The cost of quality assurance. Salud Publica Mex 1993;35:305-310.

ABSTRACT

This paper views qualiiy assurance costs as appraisal costs. We used cost accoun ting techniques to estimate the cost of quality assurance activities in a large university afjiliated Veteran Administra tionMedica1 Center. In ad- dition to the personnel employed fitll-time for quality assurance activities, al1 otfier employees in or directly in support of clinical services were interviewed in order to determine the per cent of rlleir work time devoted to specific quality assurance activities. The per cent time committed was multiplied by the salary and benefits package for eaclz employee andtlze total computedfor the facility. In addition, non-salary overhead rwpenses were estimated by multiplying the salary and fringe benefit costs to the ratio of total medical center non-personnel costs to total medical center costs. We found that 3.39per cent of the total budger or $4 884 775 was devoted to quality assurance actiiities. The higliest costs aside from the designated qitality nssurance personnel were for pharmacy, Laboratory, extended care (including nitrsing home), psychiatry, and nursing services. We did not attempt a formal benefit analysis. We concluded that quality assurance activities in a major medical center are not fiee. Carefitl cost accomting studies should beper- formed botlz to determine rlie cost of quality nssurance and to identify its specific benefits.

Key words: quality assurance, costs, cost accounting

Solicitud de sobretiros: Dr. Barry J. Materson, Medical Center 1221 N.W. 16th Street, Miami, H., 33135 EUA.

(1) Profesor de Medicina, Universidad de Miami y Director Asociado de Personal para Educación, Centro Médico d e la Adniinisrración de Veteranos de Guerra, Miami, Florida, EUA. (2) Profesor asociado de Contabilidad, Escuela de Negocios, Universidad de Miami, Florida, EUA.

Fecha de recibido: 18 de agosto de 1993 Fecha de aprobado: 5 $e enero de 1993

MAYO-JUNIO DE 1993, VOL. 35, No. 3

L A INDUSTRIA MODERNA ha utilizado los concep- tos de Deming y otros para mejorar la calidad de la operación total y reducir los costos. Los con-

sumidores de los bienes y servicios demandan, en la ac- tualidad, productos de calidad al menor costo posible y, para mantener su competitividad, la industria debe cum- plir con estos requisitos. La calidad total y el costo de la calidad son los temas estratégicos más importantes que enfrentan los administradores de la atención a la salud en la actualidad. Esto es particularmente importante en los Estados Unidos, debido al cambio que ha ocurrido, de un sistema retrospectivo de recuperación de costos, a un sis- tema prospectivo competitivo de recuperación de costos, más regulado.

Deming asevera que el mejoramiento de la calidad transforma el desperdicio de horas-hombre en un mejor servicio y en menores costos. Aunque cuesta dinero ob- tener productos libres de defectos, puede resultar más costoso corregir errores.'

Los costos de la calidad se dividen usualmente en tres grupos: costos de prevención, costos de evaluación y costos de fracaso. Los costos de la garantía de calidad GC

se ubican en el segundo grupo. La GC en la industria de la atención a la salud, ha sido

tradicionalmente guiada por la ética médica, y por los conceptos referentes al ejercicio correcto de la profe- sión médica, de la enfermena, y de otras profesiones dedicadas a la atención a la salud. La c c fue desarro- llada más formalmente junto con el manejo de riesgos, en un esfuerzo más para responder a las demandas de los consumidores y las agencias financieras de la calidad de la atención. Más recientemente, la garantía de la calidad se ha guiado por la necesidad de los gobiernos federal y local de controlar los costos crecientes de la atención a la salud.

En este artículo se discute el impacto de la garantía de la calidad sobre el costo de la atención a la salud y se describe cómo pueden aplicarse las técnicas de contabili- dad de costos para analizar el costo de las actividades de garantía de la calidad en el Centro Médico de la Admi- nistración de Veteranos de Guerra.

Se llevó a cabo una estimación del costo de la garantía de la calidad, por medio de entrevistas a jefes de servicio, asistentes de programas y secretarias. Estas entrevistas se hicieron con el fin de determinar quiénes participaban

en actividades de GC, y también para calcular el porcen- taje del tiempo laboral total dedicado a estas actividades.

Los datos respecto a los salarios, incluyendo el costo de las prestaciones sociales para cada empleado, fueron proporcionados por el Servicio Fiscal. Esto se multiplicó por el porcentaje de esfuerzo dedicado por cada perso- na a actividades de garantía de la calidad. Los gastos de operación no salariales se estimaron rriultiplicando los costos salariales y de las prestaciones sociales por el porcentaje de costos no salariales del total de costos del Centro Médico. No se incluyeron los costos de las ac- tividades de GC del Servicio de Ingeniería, ni los costos de seguridad, prevención de incendios y otras opera- ciones de la planta. Sin embargo, existe una subestima- ción del porcentaje de los costos de la GC en relación al presupuesto total del centro médico, debido a que estos gastos contribuyen o se incluyen en el denominador del costo total del centro médico en la razón anterior. No se incluyeron otros costos de GC como el del abogado del hospital (quien recibe su pago de otras fuentes); el de las visitas de la Coniisión Conjunta de Acreditación de Or- ganizaciones de Salud ( caos ) ; y el de las actividades educativas específicamente relacionadas con el proceso de acreditación.

RESULTADOS

El Centro Médico de referencia tiene 629 camas censa- bles y 240 camas en la unidad de atención de enfermería. Tiene 11 657 ingresos de pacientes y otorga anualmente 360 000 consultas a pacientes externos. El presupuesto de operación total para 1991 fue de US$144 235 864. De éste, US$ 51 053 867 (35.4%) representan los costos sin incluir los salariales y US$93 181 997 (64.6%) represen- tan los costos salariales, que incluyen los costos de las prestaciones sociales combinadas. El centro médico tiene un programa de GC integral y a gran escala, que ha sido acreditado por la c c ~ o s . Cuenta con un coordinador de GC de tiempo completo y con una plantilla de siete per- sonas. Todos los jefes de servicio y de departamento están involucrados en actividades de cc, cuyos temas se discuten, en gran parte, en las reuniones de personal. El Comité Ejecutivo de Garantía de Calidad se reúne mensualmente y los distintos comités de personal médi- co se reúnen por lo menos una vez al nies. Las áreas donde las actividades de GC son especialmente inten- sas son la de enfermena, la de farmacia y el servicio de laboratorio.

MATERSON BJ, QUINTANA O

E n el cuadro 1 s e muestra la encuesta de costos, en donde s e puede observar que los costos totales por actividades de garantía d e la calidad fueron de $ 4 884 776. El desglose d e este costo s e muestra e n la figura 1. E n la figura 2 se muestra su distribución porcentual. Nótese que el 3 6 por ciento d e los costos totales de ga- rantía de la calidad son originados por el servicio d e farmacia. Esto s e debe e n gran parte al control intenso d e las prescripciones médicas y de los medicamentos, a las actividades d e garantía de la calidad de los farma- céuticos clínicos, y al tiempo dedicado a la evaluación d e la utilización de medicamentos.

El 3.39 por ciento del presupuesto de operación total, son costos de garantía de la calidad. S e calcula que estos costos se incrementarán e n un futuro cercano debido a la cantidad cada vez mayor de trámites que acompaiiana un progrania de acreditación.

Los crecientes costos de la atención a la salud, y la gran disminuciónde los recursos, han llevado a los organismos gubernamentales a buscar medios para linutar los costos sin descuidar la calidad de la atención. D e acuerdo con

CUADRO 1 Costcn de garantía de calidad en el Centro Médico de la Administracibn de Veteranos

Centro de costo

Oficina de Garantía de la Calidad Jefe de Oficina de Personal Manejo de Riesgo Garantía de la Calidad en Enfermería Servicio Médico Servicio de Consulta Externa Servicio de Medicina de Rehabilitación Servicio Psiquiátrico Servicio de Atención Extensa Servicio de Personal Servicio de Anestesia Servicio Dental Servicio de Dermatología Servicio de Dietología Servicio de Laboratorio Servicio de Neurología Servicio de Medicina Nuclear Servicio de Farmacia Servicio de Prótesis Servicio de Psicología Servicio de Radiología Servicio de Lesiones de Médula Espinal Servicio de Cirugía

Total

Porcentaje del presupuesto total

Salarios

323 695 72 803 58 259

174 696 104 098 137 864 78 747

219 220 275 527

8 904 93 826

9 803 3 309

11 292 428 937

6 237 21 816

1 305 954 7 734

23 563 69 996 86 430 84 951

3 607 661

Costos de administración Total

438 283 98 575 78 883

236 538 140 949 186 668 106 623 296 824 373 064

12 056 127 041

13 273 4 480

15 290 580 781

8 445 29 539

1768 262 10 472 31 904 94 775

117 026 115 024

4 884 775

3.39%

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EL COSTO DE LA GARANTÍA DE CALIDAD

i GC Cama Auxiliares Fannacia Personal Laboratorio

Servicios

FIGURA 1. Costo de la garantía de la calidad por servicios. Cantidades en miles de dólares

Fmacia )ó % \ 1 1 / Labaratorio 12 9%

Personal < 1 %

FIGURA 2. Distribución de costos por servicio

Shortell eta12., los dos tópicos principales de las políticas de salud en los noventa serán:

1) Tomar decisiones dificiles con base en el valor agre- gado (esto es, mayor calidad percibida y mejoramiento del estado de salud porun costo dado, o un menor costo para un nivel dado de percepción de la calidad y mejoramiento del estado de salud).

2) Responsabilizar de sus decisiones a los individuos, a las organizaciones y a los sistemas.

En una revisión detallada3 de la bibliografía, Donald Berwick expuso algunas de las causas específicas de la crisis de costos de nuestra atención a la salud y su impacto, y propuso tópicos de investigación en servicios de salud que pudieran conducir a soluciones. Señaló que el concepto de calidad, incorpora o incluye temas de: a) eficacia de las prácticas de atención, o sea saber qué es lo que lleva a resultados; b) propiedad de las decisiones, o sea la utilización de lo que sí da resultados; c) ejecución de la atención o hacer bien lo que da resultados, y d) pro- pósito, o sea esclarecer los valores que nos indican qué deseamos hacer.

Al entrevistar a las personas se hizo evidente el grado de hostilidad de la mayoría de los profesionales de la atención a la salud hacia la garantía de la calidad. Esto contrasta con la aceptación casi fervorosa de los concep- tos de la GC por parte de las personas responsables de la misma, dentro de la organización. Este puede ser el re- sultado de lo que frecuentemente se ha convertido en el proceso conflictivo de la GC en la identificación de la "fruta podrida", o de los reguladores de la atencióncontra los proveedores de la misma. Donabedian4 escribió: "las profesiones de la atencióna la salud en la actualidad están atrapadas por las fuerzas opuestas de dos imperativos implacables: mantener la calidad y contener los costos. Idealmente nos debemos a la calidad, pero las demandas para limitar los costos son cada vez más imperativas y elaboradas con más cuidado. En ocasiones se presentan como regulaciones perentorias que tenemos que acatar, o nos enfrentan a realidades a las cuales tenemos que s~metemos".

En este estudio se ha identificado que en la garantía de la calidad se gasta una cantidad de dinero considerable. Sin embargo, una cuestión importante que no se ha tratado es: jcuál es el beneficio real derivado de este gasto en GC? Como señala Bartlett:' "En tanto gastamos más para garantizar la calidad, llegamos a un punto en el que un mayorgasto logra incrementarla calidad muypoco. La calidad óptima se alcanza en un punto justo antes de que ocurran retornos decrecientes". Sin embargo, cabe obser- var que una gran parte de la bibliografía sobre GC se ha enfocado al tema de cómo hacer que ésta tenga un buen costo-efectividad. Una forma de lograr esto es usando el principio de Pareto, un concepto de la c c industrial, que

MATERSON BJ, QUINTANA O

establece que sólo unos cuantos de los muchos factores que pueden causar un problema, son los responsables de la mayor parte del efecto inde~eab le .~

Rhodes et al7 sugieren algunos filtros para la auditoría selecta que pueden aplicarse en la GC de la atención a la salud, del American College of Surgeons Comrnittee on Trauma (ASCOT). Estos autores descubrieron que, si bien algunos filtros producían resultados razonables, la mayoría tenía resultados mínimos o nulos, por lo que su- girieron la eliminación de los que no tenían buen costo- efectividad y propusieron algunos filtros de auditoría específicos para su estudio futuro.

Baynhams planteó que uno de los problemas para demostrar la efectividad de los programas de garantía de la calidad es que no se le asignan suficientes recursos, al igual que al manejo de riesgos. Señaló que el personal dedicado a la cc generalmente proviene de áreas clíni- cas (a menudo enfermería), sin entrenamiento avanzado en epidemiología, bioestadística, análisis y diseño de sis- temas, o análisis de problemas/decisiones. Para él, esto equivale a equipar un departamento de contabilidad con uno o dos auxiliares de contabilidad, pero sin un contador certificado. Ciertamente, como lo señaló C ~ l l o t o n : ~ "A menos que refinemos o reemplacemos las metodologías poco sofisticadas que están surgiendo en varios lugares, éstas serán usadas, con o sin nuestra aprobación, para evaluar la calidad de la atención proporcionada dentro de toda la práctica médica."

Nettlemanl0 fundamenta sólidamente por qué se de- ben usar las técnicas comprobadas de la epidemiología (la vigilancia y el control) en las actividades de GC:

"Cuando está en juego tanto esfuerzo y gasto, es vital que las intervenciones continuas se reserven para las áreas de máximo costo-efectividad. Se puede perdonar un abordaje que consuma una gran cantidad de recursos y produzca poco beneficio, pero es un despilfarro re- petir esto rutinariamente."

Los estudios de los costos de la calidad pueden pro- ducir resultados inesperados. Por ejemplo, Hafner y Der Heiden" encontraron que un programa de atención psi- quiátrica no institucional, con un costo-efectividad apa-

rentemente bueno, producía costos monetarios y no monetarios que, en algunos casos, excedían el costo de la atención institucional por largo plazo.

Asimismo, una publicación del Colegio Americano de Médicos (miembro de la c c ~ o ) refiere que, como pro- ducto de las actividades de garantía de calidad, se pue- den obtener resultados de laboratorio y transferir pa- cientes más rápidamente, además de cometerse menos errores en las prescripciones de medicamento^.'^

En este artículo no se evaluó si el rango de costos iden- tificados es comparable con los de instituciones similares en el país. Esto se debe a que la mayoría de las institu- ciones no separan el costo real de las actividades de garantía de la calidad. En la industria de servicios de aten- ción a la salud se destina actualmente una cantidad considerable de dinero a actividades de garantía y me- joramiento de la calidad, sin pruebas fehacientes de que en realidad la calidad está mejorando o de que se está ahorrando dinero. No hay duda de que para los pacien- tes la calidad de la atención es imprescindible y, por lo tanto, el dinero gastado para garantizarla se justifica fácilmente. Sin embargo, como en los Estados Unidos las actividades de garantía de la calidad han sido, en su ma- yoría, ordenadas por reguladores externos, los provee- dores de servicios de salud tienen la impresión de que una buena parte de los esfuerzos por garantizar la ca- lidad se dedica a trámites y documentación, y que pudiera no tener impacto en la calidad de la atención o bien limi- tar los costos de la atención a la salud. Al parecer, el siguiente paso que hay que dar es identificar los costos asociados con la prevención y con el fracaso.

Pero aún más importante es demostrar que los costos de las actividades destinadas a garantizar la calidad, se pueden traducir directamente en verdaderos beneficios en la atención de los pacientes. Con este propósito, es necesario efectuar más estudios usando técnicas de con- tabilidad de costos.

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