el constructo emoción expresada en la esquizofrenia

8/19/2019 El Constructo Emoción Expresada en La Esquizofrenia

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El constructo emoción expresada en la esquizofrenia.

The Expressed Emotion Construct in the Schizophrenia.

Juan Antonio Becerra García.

Psicólogo. aster Psicología Clínica Aplicada. !octorando Psicología. Centro "dico Castellar Salud S#.

Resumen

#a Emoción Expresada $EE% es un concepto &ue re'le(a la atmós'era emocional del am)ientede casa. En este tra)a(o se hace re'erencia al surgimiento de la emoción expresada* prue)aspara e+aluarla $Entre+ista ,amiliar de Cam)er-ell uestra de /a)la de 0 inutos%* suscomponentes* se recogen los datos o)tenidos en di'erentes estudios &ue muestran a laemoción expresada como un 'actor de riesgo en es&uizo'renia* relacionado con la recaída*independiente esta)le.

Palabras Clave1 Emoción Expresada* Es&uizo'renia* Componentes* E+aluación.

Abstract

Expressed Emotion $EE% is a concept re'lecting the emotional atmosphere o' the homeen+ironment. 2n this -or3 re'erence is made to the emergence o' the EE* tests to e+aluate it$Cam)er-ell ,amil 2nter+ie- and ,i+e inute Speech Sample%* its components $criticism*hostilit and emotional o+er4in+ol+ement%* and the data are pic3ed up o)tained in di''erentstudies and that the sho- to the EE li3e a ris3 'actor in schizophrenia* related -ith the relapse*independent and sta)le.

Key Words1 Expressed Emotion* Schizophrenia* Components* E+aluation.

El ur!imiento del Constructo de Emoción Expresada.

#os modelos explicati+os de la es&uizo'renia son mu +ariados* existen teorías )iológicas$gen"ticas* alteraciones neuro&uímicas* anomalías estructurales%* así como teorías m5spsicológicas o psicosociales. !entro de estas 6ltimas* los 'actores 'amiliares 'ueron en unprincipio considerados etiológicos* por eso es importante conocer la historia de la teoría de la'amilia para entender la in+estigación de la 'unción de la misma.

,romm47eichman $89:;% ha)lan de


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Este inter"s se 'omentó en el Conse(o "dico de 2n+estigación $edical 7esearch Council*7C% del instituto de Psi&uiatría Social de #ondres condu(o a una serie de estudios deseguimiento de los pacientes es&uizo'r"nicos &ue eran dados de alta de las institucionespsi&ui5tricas. En las readmisiones se tu+o en cuenta el grupo de con+i+encia del &uepro+enían. En general* los pacientes &ue de(a)an el hospital para irse a +i+ir con sus padres osu cónuge tu+ieron un peor resultado &ue a&uellos &ue i)an a +i+ir por sí solos.

El inter"s de las in'luencias 'amiliares so)re los pacientes es&uizo'r"nicos aumento* asísurgieron estudios para conocer &u" 'actores hacían &ue la es&uizo'renia empeorara ome(orara.

En los estudios de Bro-n* Carstairs Topping Bro-n* onc3* Carstairs ing* en 890; 89> respecti+amente* se ha)la de


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aughn #e'' $89?% la Entre+ista ,amiliar de Cam)er-ell se puede descri)ir como unaentre+ista semiestructurada de aproximadamente hora media de duración* e+al6a aspectosrelacionados con la en'ermedad con los pro)lemas &ue surgen en la con+i+encia con elpaciente. #a entre+ista es gra)ada posteriormente analizada por expertos entrenados*de)iendo tener la corrección posterior de los expertos una 'ia)ilidad inter(ueces del ;D . #oscriterios de alta emoción expresada son &ue el su(eto entre+istado muestre seis o m5s

comentarios críticos* al menos un punto en hostilidad o presencia de alguno de loscomponentes de la so)reimplicación emocional como la so)reprotección o llanto* autosacri'icio desesperanza* declar5ndose a la 'amilia de alta emoción expresada si un solo 'amiliar muestra alta emoción expresada* aun&ue ning6n otro 'amiliar muestre alta emoción expresada$9%.

Htra prue)a alternati+a a la anterior es la uestra del /a)la de Cinco inutos $,SS o /%*en esta prue)a al 'amiliar se le incita a ha)lar durante cinco minutos so)re los pensamientos sentimientos &ue el en'ermo suscita en "l* así como de la relación &ue am)os mantienen. Secodi'ica al igual &ue la Entre+ista ,amiliar de Cam)er-ell $C,2%1 criticismo* hostilidad oso)reimplicación emocional* siendo el criterio para clasi'icar al su(eto de alta EmociónExpresada el mostrar al menos un comentario crítico u hostilidad o cual&uiera de loscomponentes de la so)reimplicación emocional. Se corrige por expertos re&uiere 'ia)ilidad

inter(ueces del ;D $88%.

Estudios que Relacionan la Emoción Expresada y la Esquizofrenia

#a emoción expresada ha demostrado ser un predictor psicosocial 'ia)le de recaída en laes&uizo'renia* muchos estudios han relacionado con la recaída en estos pacientes* siendo estauno de los me(ores predictores de recaídas en esta patología* a &ue numerosos estudios asílo muestran* entre otros los siguientes1 #e'' aughn* 89;8 Tarrier* Barro-clough* ,reeman*aughn* Bamrah* Porceddu atts* 89;; #inszen* !ingemans* Iugter* an der !oes* Scholte #enior* 899? Be))ington uipers* 899: uer3er* #ong* /aas Bellac3* >DD> ing*7ichard* 7ochon* Steiger Ieils* >DD@. $8>* 8@* 8:* 80* 8 8?%

A largo plazo* en un estudio de ? aKos realizado en >DD0 por arom* unitz* Jones* eizman /ermesh en otro estudio longitudinal de 9 aKos* realizado por #enior* !ingemans* Schene*/art* #inszen en >DD>* tam)i"n se muestra la relación entre la recaída la emoción expresada$8;* 89%* con lo &ue tam)i"n se muestra la +alidez predicti+a prolongada de la emociónexpresada. En un meta4an5lisis para estudiar la +alidez predicti+a de la emoción expresada*Butzla'' /oole* o)tienen unos resultados &ue con'irmaron &ue la emoción expresada es unpredictor signi'icante ro)usto de recaída en la es&uizo'renia adem5s de en otraspsicopatologías en las &ue se ha estudiado $>D%.

Se han o)tenido resultados similares en otros estudios realizados en culturas di'erentes a laanglosa(ona* &ue +ienen a con'irmar la +alidez predicti+a intercultural del constructo de emociónexpresada* algunos estudios en relación a esto son el de ino* 2noue* Tana3a Tsuda* $899?%*en Japón* en el &ue el riesgo de recaída despu"s de > aKos era de ?8 en el grupo de alta

emoción expresada de @? en el grupo de )a(a emoción expresada $>8%. ottaghipour*Pourmand* ale3i !a+idian $>DD8%* concluen &ue la alta emoción expresada es un 'actor deriesgo para la recaída en es&uizo'renia en un estudio realizado en 2r5n $>>%. En otro estudio enla 2ndia* anterior a los comentados* realizado por #e''* ig Ghosh en 89;?* se encontraron lasmismas asociaciones entre los componentes indi+iduales de la emoción expresada la recaídade es&uizo'renia* en relación con lo o)tenido en estudios angloamericanos anteriores a estain+estigación $>@%.

Este constructo permite desarrollar una inter+ención psicológica directa en la 'amilia delpaciente es&uizo'r"nico* así al reducir el ni+el de emoción expresada se consigue una me(oríaen el en'ermo* por &ue disminuen las recaídas* un me(or clima emocional 'amiliar por&uedisminuen críticas* la hostilidad la so)reimplicación emocional del 'amiliar hacia el paciente.Pudiendo tener un programa de inter+ención 'amiliar componentes para reducir la alta emoción

expresada 'amiliar* otros para incrementar los conocimientos 'amiliares so)re la en'ermedad para disminuir el estr"s la carga su)(eti+a 'amiliar* esta inter+ención 'amiliar es considerada


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como el tratamiento psicológico m5s e'ecti+o 'rente a la es&uizo'renia* propuesto por uela Godo en >DD8 $>:%. En el estudio de Tomaras* a+reas* Economou* 2oanno+ich* ardi Ste'anis realizado en >DDD* la inter+ención 'amiliar psicoeducati+a muestra &ue los pacienteses&uizo'r"nicos esta)an li)res de recaídas hospitalizaciones durante el aKo de seguimientotras aplicarla* encontr5ndose &ue la inter+ención 'amiliar se puede asociar positi+amente conproporciones de in+ersión m5s altas de la alta emoción expresada $>0%.

El constructo de Emoción Expresada se ha intentado relacionar con otras +aria)les* paracompro)ar si este in'luía en la en'ermedad independientemente o por su relación con otras+aria)les* así se ha intentado relacionar la emoción expresada principalmente con lasdi'erentes características 'amiliares de los en'ermo de es&uizo'renia con características delen'ermo $sexo* tipo de es&uizo'renia* duración del episodio psicótico* uso de drogas* deteriorosociola)oral* etc.%* así1

A% En relación a las Características de las ,amilias del en'ermo se ha estudiado la relaciónentre1

#os acontecimientos +itales la emoción expresada* se ha compro)ado &ue son tiposdi'erentes de estr"s &ue in'luen en los pacientes es&uizo'r"nicos seg6n entura* Iuechterlein*

/ardest Gitlin en 899> #e''* uipers* Ber3o-itz* aughn* Sturgeon en 89;@ $>* >?%.

El aislamiento social de los 'amiliares del en'ermo* estudiado por Bro-n* Birle ing $;%* esrelacionado con la emoción expresada* así los 'amiliares m5s aislados socialmente mostra)anmenor tolerancia a los síntomas* en contra el maor n6mero de contactos sociales del 'amiliar hace &ue se reduzca la emoción expresada* esto est5 relacionado con el contacto directo &uese tiene entre el 'amiliar el en'ermo* encontr5ndose &ue los 'amiliares con alto ni+el deemoción expresada tenían un maor contacto semanal con el en'ermo antes del ingreso encomparación con 'amilias con )a(o ni+el de emoción expresada* seg6n lo hallado por Boe*Bentsen* Iotland* un3+old* #ers)rggen* Hs3arsson* Lren* Llstein* B(orge* #ing(aerde alten 8999 $>;%.

El con'licto matrimonial se ha relacionado signi'icati+amente con la recaída* principalmentepor&ue era asociado con alta emoción expresada $el con'licto matrimonial era una 'uente depoca tensión en comparación con un am)iente de alta emoción expresada%* seg6n 2+ano+ic*uletic Be))ington $>9%.

En cuanto a Estilos de Atri)ución Creencias Causales de los 'amiliares1 #as percepciones deCuidadores de su ha)ilidad para a'rontar los síntomas del en'ermo el estr"s 'amiliar in'ormado por estos son +aria)les relacionadas con la emoción expresada de los 'amiliares* losresultados de este estudio mostraron &ue si los cuidadores perci)ían &ue podían en'rentar con"xito las conductas sintomatológicas especí'icas del paciente disminuían los ni+eles deCriticismo hostilidad de los cuidadores con alta emoción expresada* seg6n Iura4aranci e2nandilar* $>DD>% $@D%.

Bre-in* acCarth* !uda aughn $8998% encuentran &ue los 'amiliares con criticismo hostilidad realizan atri)uciones con menos elementos causales* m5s personales* m5s internas de maor control de la en'ermedad por parte del paciente &ue las realizadas por los 'amiliarescon so)reimplicación emocional o con )a(a emoción expresada $@8%. Bre-in $899:%* encuentra&ue no se relacionaron reducciones en criticismo a cam)io atri)ucional* pero las reduccionesen la hostilidad eran asociadas con los cam)ios hacia las atri)uciones m5s uni+ersales deincontrola)ilidad de la en'ermedad por el paciente $@>%.

#as creencias causales de miem)ros 'amiliares podrían mediar la recaída en los pacientes. #os'amiliares de emoción expresada alta hicieron m5s atri)uciones internas $de en'ermedad%* los'amiliares con alta so)reimplicación emocional eran similares al grupo de emoción expresada)a(o* atri)uían los pro)lemas del en'ermo a 'actores m5s externos e incontrola)les por el. #os'amiliares con alto criticismo tam)i"n dieron m5s causas internas los 'amiliares /ostilestendían a atri)uir los pro)lemas del paciente a causas controla)les $atri)uciones decontrola)ilidad1 atri)uciones de los 'amiliares de &ue los síntomas conductas esta)an )a(o el


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control de los pacientes% personales de este. #a cronicidad de en'ermedad se+eridad eranasociadas con la )6s&ueda m5s causal por parte de los 'amiliares seg6n Barro-clough*Johnston Tarrier $@@%. #os resultados sugieren &ue las atri)uciones de los 'amiliares laCrítica son importantes a &ue median en la relación entre los 'actores de la 'amilia curso deen'ermedad $@:%.

Características Emocionales de los ,amiliares Estr"s ,amiliar1 Barro-clough Parle $899?%*comentan &ue es pro)a)le &ue los 'amiliares &ue mostraron estr"s 'amiliar sostenido mostraranalta emoción expresada $en el estudio &ue realizan en el &ue encuentran apreciaciones'amiliares relacionadas con el estr"s 'amiliar el ni+el de emoción expresada durante el ingreso tras la +uelta del paciente a casa%* el estudio apoa &ue el proceso de apreciación 'amiliar $apreciación de amenaza control del síntoma por el paciente* comentado anteriormente% est5a la )ase de cómo los 'amiliares reaccionan a la situación de tener un miem)ro 'amiliar cones&uizo'renia $@0%. !oane* ,alloon* Goldstein intz $89;0% encuentran relación entre un Estilo A'ecti+o negati+o recaídas $@%.

En cuanto a la clasi'icación &ue se hace de la 'amilia de alta o )a(a emoción expresada*alone* Iorton* Goldstein !oane $89;@% no est5n de acuerdo con &ue si un 'amiliar es de altaemoción expresada toda la 'amilia sea declarada de alta emoción expresada* pues al tener en

cuenta si las 'amilias eran duales $padre madre% de alta emoción expresada* duales de )a(aemoción expresada o mixtas se dieron distintos tipos de estilos a'ecti+os &ue di'erenciaron elgrupo mixto del dual de alta emoción expresada* concluendo &ue el progenitor de altaemoción expresada aumenta el criticismo positi+o* pero la presencia del de )a(a emociónexpresada inhi)e el negati+o $@?%.

B% En cuanto a las Características del En'ermo* se ha asociado con la Emoción Expresada lassiguientes1

El tipo de es&uizo'renia los componentes de la emoción expresada* el estudio de 2+ano+ic*uletic Be))ington $>9%* muestra &ue los di'erentes componentes de la emoción expresadapuede di'erenciar entre dos su)tipos de es&uizo'renia $la paranoica la he)e'r"nica% en lo &uese re'iere a la proporción de la recaída. El criticismo alto era similar para am)os su)tipos* pero

la so)reimplicación emocional era m5s com6n en 'amilias de en'ermos con es&uizo'reniahe)e'r"nica tam)i"n lo &ue m5s 'recuentemente les lle+ó a recaer. #a duración de losEpisodios psicóticos* siendo la duración m5s larga de psicosis era asociada con alto criticismo*seg6n Patterson* Birch-ood Cochrane* en >DD> $@;%. Htro estudio* tam)i"n del >DD>*encuentra una asociación entre los episodios psicóticos el Criticismo e+aluado @: mesesdespu"s del ingreso hospitalario $89%.

El deterioro socio4la)oral del paciente* encontr5ndose &ue Ii+eles altos de ComentariosCríticos /ostilidad se asocia)an con pacientes &ue no tra)a(a)an o estudia)an antes delingreso hospitalario* estando este deterioro relacionado con la recaída* pero por su relación conlos componentes de la emoción expresada $>;%. El sexo del paciente* encontr5ndose en estacaracterística una maor relación entre la recaída en pacientes masculinos así como lospacientes crónicos en el grupo de alta emoción expresada $;*>>%. El uso de drogas por el

paciente se ha relacionado a maores atri)uciones de controla)ilidad maor crítica hacia estepor parte de los 'amiliares* aumentando el consumo de drogas los 'actores hostiles 'amiliares&ue est5n relacionados con el curso de la en'ermedad $@:%.

El estado psi&ui5trico del paciente* se encuentra una asociación signi'icati+a entre emociónexpresada $tras 8; meses desde el episodio psicótico% el estado psi&ui5trico del paciente* lo&ue ha lle+ado proponer la relación entre 'amilias con alta emoción expresada la mor)ilidadpsi&ui5trica del en'ermo* seg6n Stirling* Tantam* Thomas* Ie-)* ontague* 7ing 7o-e en899@ $@9%.

uela Godo $:D%* en una re+isión so)re el tema de relaciones entre distintas +aria)les Emoción Expresada* encuentran &ue la emoción expresada es 2ndependiente de las +aria)lescon las &ue se ha relacionado* los autores re+isan estudios en los &ue la emoción expresada se

ha relacionado con acontecimientos +itales* con características de los 'amiliares $como elaislamiento social* las características emocionales el estilo a'ecti+o de estos 'amiliares% con


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las características de los en'ermos $como el sexo* el aislamiento social* las característicasclínicas* el deterioro conductual la)oral pre+io al ingreso* el cumplimiento de la medicación la acti+ación psico'isiológico%. Antes* a+anagh $899>% o)tiene &ue el e'ecto de la emociónexpresada en la recaída no se de)e a otras +aria)les distintas* sino a &ue esta tiene un e'ectoindependiente $:8%.

El e'ecto pro'il5ctico de los medicamentos de mantenimiento en es&uizo'renia parecía tener une'ecto proteccionista maor signi'icati+o para los pacientes de 'amilias de emoción expresada)a(a en comparación con las 'amilias de alta emoción expresada $8>%* lo &ue est5 en relacióncon la independencia de la emoción expresada en cuanto a la in'luencia en el curso de lapatología* &ue parece in'luir en el en'ermo a pesar de &ue este tome su medicación* enrelación a esto* otro estudio muestra como la medicación la Emoción Expresada in'luenindependientemente en la recaída* como en el de$80% en el &ue se intentan relacionar seo)tiene &ue am)as tienen e'ecto independiente en el curso de la patología* encontrando otrosestudios pre+ios &ue los componentes de emoción expresada no predecían la contestación a lamedicación neurol"ptica $:>%.En relación a la esta)ilidad de la medida de emoción expresada algunos autores comocCreadie* 7o)ertson* /all* Berr $899@%* encuentran &ue la emoción expresada se manteníaesta)le con el tiempo $en un @ % en un estudio de @> relaciones en'ermos4cuidadores* en el

&ue se medía la emoción expresada en @ ocasiones di'erentes en un inter+alo de 0 aKos*siendo de gran importancia el momento de medida de la emoción expresada $tradicionalmenterealizado durante el ingreso hospitalario del paciente%* así en un estudio para medir el cam)ioespont5neo del ni+el de emoción expresada mani'estado por las 'amilias de es&uizo'r"nicos$:@%* Boe cola)oradores $>;%* o)tienen &ue una superior carga 'amiliar perci)ida eraasociada a modelos de emoción expresada altos e inesta)les en Criticismo so)re implicaciónemocional* en la e+aluación de la emoción expresada durante el ingreso hospitalario delpaciente* estando esto en consonancia por lo encontrado en el estudio de uela Godo en>DD@ $88%* donde concluen &ue la emoción expresada no de)e medirse durante el ingreso*siendo la causa m5s importante de disminuciones espont5neas de la emoción expresada elsesgo introducido al medirla durante un ingreso* a &ue ha una reacti+idad 'amiliar ante elingreso* así las 'amilias con alta emoción expresada constante solo la disminuir5n contratamiento especí'ico $con inter+enciones psicológicas 'amiliares como las comentadas al

inicio% en 'amilias en las &ue solo aumenta la emoción expresada durante el ingreso pasadosunos meses la ha)r5n disminuido de 'orma espont5nea* tam)i"n o)tienen &ue el 'actor dedesaparición de la reacti+idad parece ser m5s in'luente en el criticismo &ue en laso)reimplicación emocional.

Htros autores* como ing $::%* proponen &ue al aumentar los ni+eles de emoción expresadadurante el ingreso* los comentarios críticos la so)reimplicación emocional* es decir loscomponentes de la emoción expresada* son el e'ecto de la recaída m5s &ue la causa* encontra de la gran e+idencia empírica &ue muestra lo contrario.

Algunos autores $a+anagh /oole Gotli)* conceptualizan en un modelo de !i5tesis4Estr"sla emoción expresada* para explicar el desarrollo la mani'estación de la alta emociónexpresada en los 'amiliares de los pacientes el impacto de esta en el curso de la patología

$:8* :0%. En el odelo de ulnera)ilidad o !i5tesis4Estr"s* la +ulnera)ilidad o di5tesis hacere'erencia a 'actores causales a largo plazo &ue se asocian con maor riesgo de padecer untrastorno* en este caso sería la emoción expresada &ue muestra la 'amilia &ue est5 presenteantes de &ue se d" el trastorno* mientras &ue el estr"s se re'iere a los 'actores a corto plazo$sucesos +itales* cam)ios psicosociales &ue hacen &ue no tome la medicación* conductassintom5ticas pre+ias* etc.% &ue son los precipitan la en'ermedad* siendo los trastornos elresultado 'inal de la interacción entre esos dos tipos de 'actores.

Algunos Estudios Actuales so)re la emoción expresada en la es&uizo'renia muestran laimportancia &ue tienen las apreciaciones de los 'amiliares en la adaptación inicial de estos a lapsicosis $:%* otros estudios muestran &ue los 'actores culturales (uegan un papel importantedeterminando la carga perci)ida las actitudes de los 'amiliares hacia los pacientes $:?%* &uese han relacionado con la emoción expresada. En otros* 'amilias de alta emoción expresada

existía una maor creencia de en'ermedad en comparación con los 'amiliares de )a(a emociónexpresada* siendo necesario entender la emoción expresada en el contexto de las di'erencias


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entre las creencias de los pacientes las de los 'amiliares en lugar de centrarseexclusi+amente en las creencias de los 'amiliares $:;%.

Tam)i"n los estudios recientes apoan el papel de la emoción expresada como estresor crónico* así se examinaron las percepciones de los pacientes en actitudes de emociónexpresada para determinar si se correspondían con las tasas reales de emoción expresada. Se

relacionaron las percepciones de pacientes en actitudes críticas a las tasas reales de criticismoen la emoción expresada* aun&ue las percepciones de pacientes de so)reimplicaciónemocional no se relacionó a las tasas de so)reimplicación emocional en la emoción expresada*se apoa la /ipótesis de la emoción expresada como Estresor* a &ue el criticismo perci)ido delos pacientes in'luó en el ni+el de estr"s &ue estos in'ormaron $:9%.

Estudios realizados en relación a 'actores culturales muestran &ue los miem)ros 'amiliares &ueexpresaron m5s criticismo durante la C,2 eran perci)idos como m5s críticos por los pacientes*encontr5ndose &ue los angloamericanos latinos eran los perci)idos como m5s críticos por el'amiliar en'ermo $0D%* la emoción expresada alta* medida tam)i"n mediante la C,2* eraasociada con ni+eles m5s altos de comunicación des+iada* siendo la comunicación des+iadadi'erente seg6n características culturales* anglosa(ones se centran m5s en la conducta lossíntomas del paciente* re'le(ando esto una 'alta de 'uncionamiento independiente del paciente

$08%.

En cuanto al tratamiento* las in+estigaciones recientes tam)i"n muestran la e'ecti+idad deltratamiento el apoo 'amiliar para reducir los ni+eles de emoción expresada $0>% paraaumentar a la +ez el uso de la medicación por parte del paciente $0@%.

Conclusiones

En cuanto a la relación del constructo Emoción Expresada con la es&uizo'renia* se puedeconcluir &ue este1

• Es un )uen predictor de recaída en esta patología. • uestra +alidez predicti+a intercultural. • Es un 'actor independiente de las +aria)les con las &ue se ha relacionado. • Es una medida esta)le del am)iente 'amiliar.

En relación a los estudios actuales realizados con este constructo* podemos concluir &ue1• #os 'actores culturales tienen gran importancia en como la emoción expresada se

expresa por los 'amiliares como es perci)ida por los pacientes. • Apoan la hipótesis de la emoción expresada como una 'uente de estr"s crónico para

el paciente. • uestran &ue las inter+enciones psicológicas &ue la reducen me(oran el clima 'amiliar

el uso de la medicación por parte del paciente.

El constructo es conceptualizado )a(o un modelo de di5tesis4estr"s* para explicar el desarrolloen los 'amiliares la in'luencia de este en los pacientes* adem5s* )as5ndose en dichoconstructo* se puede desarrollar una inter+ención psicológica directa en la 'amilia del paciente&ue muestran alta emoción expresada* consider5ndose esta inter+ención como el tratamientopsicológico m5s e'ecti+o 'rente a la es&uizo'renia.

En cuanto a su medida* se ha de tener en cuenta &ue el ni+el de emoción expresada no de)emedirse 6nicamente durante el ingreso hospitalario* adem5s la 'utura in+estigación de)eríadesarrollar prue)as de e+aluación &ue puedan ser aplicadas clínicamente &ue superen laslimitaciones de las prue)as &ue usualmente se han usado se usan para medir esteconstructo* como es la excesi+a duración de la C,2* la necesidad de 'ia)ilidad inter(ueces de

entrenamiento de la C,2 la /.Referencias 'iblio!r(ficas


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EL ESTRÉS CRÓNICO EN LAESQUIZOFRENIA: LA EMOCIÓN

EXPRESADAJosé A. Muela Jua! F. "o#o

Universidad de Jaén (Spain)

PLANTEAMIENTO DEL TEMA

Cuando Zubin y Spring (1977) enuncian la Teoría de la Vulnerabilidad, pusieron las bases de uno de los desarrollos científicos ms fecundos !ue "anocurrido en la es!ui#ofrenia$ Seg%n estos autores, para !ue apare#ca laenfermedad es necesaria la acci&n de un factor estresante sobre un organismocon cierta 'ulnerabilidad (gentica, bio!uímica, cogniti'a$$$)$ mayor'ulnerabilidad, menos estrs ser necesario para !ue se produ#ca la

es!ui#ofrenia, y 'ice'ersa$ *sta teoría posibilita la inter'enci&n psicol&gica enuna enfermedad !ue parecía inabordable desde esta disciplina$ *l control delestrs aparecía como una forma de reducir la tasa de recaídas, o incluso e'itarla aparici&n de la es!ui#ofrenia$

+eff, uipers, -er.o/it#, Vaug"n y Sturgeon (190) afirman !ue loses!ui#ofrnicos son 'ulnerables a dos tipos de estrs2 el agudo y el cr&nico$mbos tipos de estrs son e!ui'alentes en sus efectos sobre el paciente$3entro del estrs cr&nico, se incluye la *moci&n *4presada familiar (**), el

me5or predictor de recaída en es!ui#ofrenia !ue se conoce, y !ue podríacaracteri#arse por un estilo comunicati'o del familiar con el pacientees!ui#ofrnico !ue, aun!ue no genere la enfermedad, influye en su curso$

*l planteamiento de esta cuesti&n surge cuando -ro/n (1969) obser'a, !ueun ao tras el alta, el índice de recaídas de 5&'enes es!ui#ofrnicos era mayoren a!uellos !ue 'ol'ían al "ogar paterno !ue entre los !ue 'i'ían solos o conalg%n "ermano$ +os datos no se e4plicaban totalmente por la se'eridadanterior de la enfermedad, ni por la duraci&n de sta, ni por las distintascondiciones clínicas tras el alta$ +a naturale#a y la frecuencia del contacto

8cara a cara8 del enfermo con sus padres parecía ser el causante de la recaída$


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-ro/n, onc., Carstairs y :ing (19;romm=?eic"mann (19@0), el 8doble 'ínculo8 de-ateson, Aac.son, Baley y :ea.land (196;) o el 8cisma marital de +id#,Cornelison, >lec. y Terry (1967) entre otros$ Sin embargo, ellos cuestionan!ue estas relaciones puedan ser la causa de la enfermedad, pues bien podríanser su consecuencia$

*stos autores parten de dos "ip&tesis2 1) *l paciente !ue 'uel'e a un "ogaren el !ue alg%n familiar muestre alta implicaci&n emocional manifestarmayor deterioro !ue a!uel cuyo "ogar no muestre estas características y


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+as conductas 8sub5eti'as8 serían2

= Crítica2 n%mero de comentarios críticos y se'eridad de stos basada en laentonaci&n$

= Ensatisfacci&n2 'arias escalas sobre satisfacci&n en distintos aspectos delmatrimonio2 cuidado del "i5o, relaci&n con l, participaci&n en las tareasdomsticas, relaciones se4uales, economía$$$

= Bostilidad2 se contabili#a como presente o ausente seg%n sea e'idente o nouna actitud general de rec"a#o "acia la persona$ Bostilidad sería una críticagenerali#ada a la persona por lo !ue es ms !ue por lo !ue "ace$

= Calide#2 sentimientos positi'os enfati#ando el tono de 'o# y la simpatía

mostrada al "ablar del enfermo$ +a 'alide# de este material no puede "acerse por comparaciones entre losinformes de cada uno de los componentes de la pare5a puesto !ue surgeespontneamente y se refiere a estados internos$

*l tema !uedaba planteado2 la constataci&n de !ue 8algo8 en las relacionesfamiliares parece pro'ocar la recaída en el es!ui#ofrnico, !ue las relacionesfamiliares parecen influir sobre el curso y no ya sobre el origen de laenfermedad y !ue las características de la interacci&n familiar ms ligadas al

deterioro del enfermo estarían incluidas en el trmino 8implicaci&nemocional8 (!ue en un principio, 'agamente, podría incluir e4presi&n de lasemociones, "ostilidad, insatisfacci&n, calide# o dominio entre los miembros dela familia, especialmente "acia el enfermo)$ *l concepto de 8implicaci&nemocional8 5unto con la aparici&n del instrumento capa# de medirlo de5aba lasituaci&n perfectamente dispuesta para la publicaci&n de dos estudios !ue

podrían considerarse como el inicio de la *moci&n *4presada tal y como "oyse conoce2 el traba5o de -ro/n, -irley y :ing (197


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Darten de la "ip&tesis de !ue la alta ** familiar puede causar recaídas enlos es!ui#ofrnicos independientemente de otros factores, como duraci&n de laenfermedad o sintomatología$

3epuran las escalas del instrumento presentado en -ro/n y ?utter (19;;)2

= Criticismo2 ?ecuento de comentarios críticos (CC) en los !ue se muestra deforma clara y sin ambigFedad disgusto, resentimiento o desaprobaci&n enrelaci&n con alguna persona del "ogar$ +os anlisis efectuados lle'an a losautores a situar en 7 comentarios críticos el punto de corte entre ba5a y alta**$

= Bostilidad (B)2 Dresente o ausente si e4iste o no rec"a#o de alguna personacomo tal$ Son críticas generali#adas basadas en el contenido de las

'erbali#aciones$= Ensatisfacci&n2 Dunt%an en una escala de @ puntos las reas de la 'idafamiliar ya e4puestas en -ro/n y ?utter (19;;)$ +os anlisis efectuados no larelacionaron con las recaídas ya !ue s&lo correlaciona con ellas cuando lafamilia es de alta **$ *sto sugiere !ue la insatisfacci&n no es por sí mismacausa de recaídas, por lo !ue no sería incluida en la confecci&n del índice **$

= Sobreimplicaci&n emocional (Se)2 Se refiere tanto a los sentimientose4presados como a la conducta informada del entre'istado con respecto al

paciente$ Dunt%a en una escala de seis puntos e implica sobreprotecci&n,dramati#aci&n en e4ceso de los incidentes sin importancia, mostrar especialaflicci&n emocional durante la entre'ista$$$

= Calide#2 Duntuada sobre una escala de seis puntos basada en la afecti'idad8demostrada8 al responder durante la entre'ista sobre cual!uier persona del"ogar$ +os anlisis posteriores mostraron !ue la calide# tiene una relaci&n conlas recaídas en forma de 8G82 mayor tasa de recaídas con ni'eles mínimos ym4imos de calide#$ *sto se e4plica por la correlaci&n !ue "ay entre losdistintos ni'eles con otras escalas2 una calide# m4ima correlaciona con

sobreimplicaci&n emocional, mientras !ue una calide# mínima correlacionacon criticismo$ *sta escala, pues, no entr& en el c&mputo para obtener elíndice **$

>inalmente, se establece el criterio de alta ** si alguno de los familiares deles!ui#ofrnico alcan#a todas o alguna de las siguientes puntuaciones2 7 o msCC, Dresencia de B y @ & 6 puntos en Se$

Se comprueba !ue la escala ms efecti'a es la de CC del familiar "acia el paciente, de tal forma !ue todos los anlisis se podrían "aber "ec"o utili#ando


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solamente esta medida y los resultados serían idnticos$ Dor otra parte la alta** del propio paciente fue muy pe!uea y no se relacion& con la recaída$

+os resultados muestran !ue recayeron el 60H de los pacientes cuya familiafue clasificada como de alta ** frente al 1;H de los de ba5a **$ *stasdiferencias son significati'as$ Dor otra parte, adems de la alta ** familiar,correlacionan positi'amente con la recaída las siguientes características del

paciente2 la sintomatología psic&tica durante el ingreso, la conducta pasada,ser soltero, el aceptar 'oluntariamente el "ec"o de ser ingresado, la falta demedicaci&n regular, el alto contacto social (contacto 8cara a cara8) e, inclusoel ser 'ar&n$ Si todas estas 'ariables se controlan, la alta ** sigue pro'ocandomayores recaídas por lo !ue la ** familiar parece ser una 'ariableindependiente de las dems$

Como conclusi&n, estos autores afirman !ue la ** familiar es uno de losfactores !ue causa las recaídas en los pacientes es!ui#ofrnicos y !ue la tasade stas puede mitigarse con medicaci&n regular (ms efecti'a en pacientescuya familia es de alta **) y con un contacto social reducido$

Vaug"n y +eff (197;a) confirman los resultados del traba5o de -ro/n et al$(197amiliar de Camber/ell) y utili#ada como instrumento prototipo para medir la**$ Gna descripci&n detallada de esta entre'ista y de sus escalas aparece enVaug"n y +eff (197;b)$ *n cuanto al índice ** tambin presentan algunasmodificaciones, como la de e4cluir la escala de 8Bostilidad8 por considerarlade poco 'alor predicti'o por sí sola respecto a las recaídas, ya !ue no aparecesi no 'a ligada a alto n%mero de CC$ Dor otra parte, reduce el punto de cortede los CC de 7 a ;, puesto !ue discrimina me5or entre alta y ba5a ** y,finalmente, sit%an en o ms la puntuaci&n criterio para sobreimplicaci&nemocional$ *stas %ltimas modificaciones "an sido aceptadas en diferentegrado$ sí, en el estudio de California (>alloon, -oyd, cIill, ?a#ani, ossy Iilderman, 190


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la "ostilidad se incluye en el índice **$ Ltros estudios establecen su propio punto de corte para los CC !ue no tienen nada en com%n con losanteriormente e4puestos, por e5emplo oline, Sing", orris y elt#er(1906), lo sit%an en 9 CC y ontero, I&me#=-eneyto, ?ui#, Duc"e y dam(199inalmente, la mayoría de los traba5os citados aceptan como criterio en lasobreimplicaci&n emocional o ms puntos, aun!ue el estudio de Dittsburg"conser'a el ni'el de @ & 6 puntos y el de ndalucía modifica la puntuaci&n deesta escala e'alundola en funci&n de la presencia o ausencia de suscomponentes (sobreprotecci&n o manifestaciones emocionales intensas oautosacrificio y deseperan#a)$ Ltras diferencias respecto al estudio de -ro/net al$ (197igura 1 Estudios que muestran relación recaída


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>rente a estos estudios, aparecen otros !ue no encuentran esa mayor tasa de

recaídas cuando la familia es de alta **2= Jttgen et al$ (190@)$ *studio de Bamburgo$ *s un programa de inter'enci&nfamiliar !ue utili#& como grupos controles uno de alta ** y otro de ba5a los

porcenta5es de recaídas en estos grupos tras nue'e meses de seguimientofueron 6MH en el de alta ** y 66H en el de ba5a$ *ste traba5o "a sido criticadoen su metodología por Vaug"n (190;) o por -arro/cloug" y Tarrier (199M)$

= acillan, Iold, Cro/, Ao"nson y Ao"nstone (190;)$ *n un principio, susdatos apuntan en la direcci&n esperada2 recaen el ;H de los su5etos cuyas

familias eran de alta ** y el 9H de los de ba5a$ Sin embargo, cuando se tieneen cuenta el cumplimiento irregular de la medicaci&n tras el alta por parte dealgunos su5etos y la distinta duraci&n de la enfermedad entre los pacientesantes del ingreso, no se encuentran diferencias significati'as entre las tasas derecaídas de alta y ba5a **$ Drecisamente esas son las principales críticasmetodol&gicas !ue a este traba5o le "an "ec"o Vaug"n (190;) y uipers y-ebbington (1900)$

= 3ul# y Band (190;) informan de la recaída del 60H de los su5etos cuyasfamilias eran de alta ** y del ;6H de los de ba5a$ Vaug"n (190;) critica este

traba5o, pues no todos los pacientes 'ol'ían a su casa tras el alta, lo !ue en


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opini&n de Straube y Lades (199


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Como se 'e, e4iste a%n contro'ersia sobre la relaci&n **=recaída, aun!ue+ins#en et al$ (1997), en una re'isi&n de 'arias in'estigaciones !ue estudianesta relaci&n, informan de !ue la mayoría de ellas la confirma$

Dor otra parte, cabe sealar !ue el "ec"o aislado de pertenecer a una familiade alta ** no le garanti#a al es!ui#ofrnico una recaída segura$ 3e lostraba5os a!uí e4puestos se desprende !ue poco menos de la mitad dees!ui#ofrnicos con una familia de alta ** no recaer durante el período deseguimiento$ *ste porcenta5e es lo suficientemente amplio como para !uealgunos estudios (independientemente de las críticas !ue puedan "aberrecibido) no encuentren el efecto !ue buscaban$

Dese a esto, el ni'el de ** familiar es "oy el me5or predictor de la recaídaen es!ui#ofrenia (+eff y Vaug"n, 1906)$ 3e "ec"o, la importancia de esta

'ariable no est simplemente en la predicci&n de recaídas sino en !ue la alta** familiar posiblemente cause la recaída en el enfermo (-ro/n et al$ 19;


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tanto, sin 'alor por sí mismo para producir la recaída$ continuaci&n semencionan los intentos de relacionar la ** y la recaída con diferentes'ariables2

?elaci&n con contecimientos Vitales

-ro/n y -irley (19;0) implican la ocurrencia de contecimientos Vitales(V) con el comien#o y la aparici&n de recaídas en es!ui#ofrenia$ *n unestudio retrospecti'o encuentran !ue tres semanas antes de la recaída, seacumulan los V, aun!ue la tasa total no 'ariase entre el grupo control y ele4perimental$ *s decir, !ue aun teniendo ambos grupos el mismo n%mero deV, la concentraci&n temporal de estos "acía !ue el su5eto recayese en tressemanas$ Ltros estudios retrospecti'os "an apoyado estos resultados, sinembargo, la memoria de estos pacientes puede afectar los datos$ Ventura,

Kuec"terlein, +u.off y Bardesty (1909) intentan corroborar estos efectosmediante un estudio prospecti'o$ *ncuentran !ue el mes anterior a la recaídaes significati'amente mayor en n%mero de V !ue el segundo mes anterior ala recaída y !ue el propio mes de la recaída$ Dor otra parte, el mes anterior a larecaída muestra mayor concentraci&n de V !ue ese mismo mes en los

pacientes !ue no recaen$ *s decir, se confirma !ue un mes despus de sufriruna acumulaci&n de V, se produce la recaída (relaci&n !ue ya daban porsegura nderson, ?eiss y Bogarty, 190;)$

>ueron -ro/n et al$ (197


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fueron confirmados por Ventura, Kuec"terlein, Bardesty y Iitlin (199inalmente, Sanger (1997) indica !ue los familiares de alta **tienden a ser socialmente osados, e4tra'ertidos, ansiosos, 'igilantes,orientados "acia el grupo e independientes, mientras !ue los familiares de ba5a** tienden a ser reser'ados, intro'ertidos, rela5ados, acomodaticios yconfiados$

Dor %ltimo, sealar !ue en el estudio de ndalucía (uela y Iodoy, en prensa=a ), se "an encontrado relaciones entre todas y cada una de lassiguientes 'ariables2 el grado de conocimientos sobre la enfermedad por partede la familia, el ni'el de estrs familiar, la tasa de recaídas y la **$ *s decir,a!uellas familias !ue, tras la inter'enci&n, mostraban menor **, menor ni'elde estrs y mayor grado de conocimientos sobre la enfermedad eran las !ue

sufrían menor tasa de recaídas (aun!ue la relaci&n de la ** con la recaída parece independiente de las dems 'ariables)$


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*n lo referente al Estilo fectivo de los familiares de los es!ui#ofrnicos,3oane, >alloon, Ioldstein y int# (1906) encuentran relaci&n entre un *stilofecti'o (*) negati'o y recaídas$ os antes, >alloon, -oyd, cIill, Strangy oss (1901) intentan comprobar si e4isten características de los familiares!ue estn relacionadas con la **$ Dara ello utili#an una medida del *

presentada por 3oane, :est, Ioldstein, ?odnic. y Aones (1901) en la !ue see'al%a criticismo (benigno o destemplado), inducci&n al paciente a laculpabilidad e intrusi&n$ *sta medida se aplica en tareas de discusi&n familiar$*ncuentran !ue el intrusismo durante la tarea (por e5emplo decirle al paciente!u siente, !u piensa o !u le moti'a) se relaciona con altas puntuaciones ensobreimplicaci&n emocional mientras !ue "acer obser'aciones críticasdurante la tarea se relaciona con un mayor n%mero de comentarios críticos$i.lo/it#, Ioldstein, >alloon y 3oane (190@) replican estos resultados$

Valone, Korton, Ioldstein y 3oane (190) utili#an una muestra deadolescentes no psic&ticos pero considerados de riesgo para desarrollares!ui#ofrenia y trastornos asociados$ +os autores no estn de acuerdo con !uesi un familiar es de alta ** toda la familia sea declarada de alta ** (comotradicionalmente se 'iene "aciendo), pues al tener en cuenta si las familiaseran duales de alta ** (tanto el padre como la madre lo eran), duales de ba5a** (ambos c&nyuges lo son) o mi4tas (uno de alta ** y otro de ba5a) se dierondistintos tipos de * !ue diferenciaron el grupo mi4to del dual de alta **2 +asfamilias duales de alta ** mostraban mayor criticismo tanto benigno comodestemplado, mientras !ue las familias mi4tas mostraban criticismo benigno

pero no destemplado$ +os autores concluyen !ue el progenitor de alta **aumenta el criticismo benigno, pero la presencia del de ba5a ** in"ibe eldestemplado$

?elaci&n con las características de los enfermos

?especto a 'ariables como el se!o de los enfermos, los datos no sonconcluyentes$ *n el estudio de ndalucía (uela y Iodoy, en prensa=a) seencuentra una correlaci&n estadísticamente significati'a entre la alta ** y el"ec"o de !ue el enfermo sea 'ar&n$ *sto no parece ser un artefacto, puestambin informan de diferencias entre se4os -ro/n et al$ (197


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!ue no e4ista esta disparidad de e4pectati'as no se mostrarían diferenciasentre se4os en el ni'el de **$

*n cuanto al aislamiento social del paciente, -ro/n et al$ (197


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el paciente, algo culturalmente atípico y posiblemente percibido por elenfermo como un elemento perturbador emocional$

?especto a las características clínicas de los pacientes y su relaci&n con elni'el de ** familiar, -ro/n et al$ (197


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alta **$ Dor otra parte, entre familias de alta **, la toma de medicaci&n protege, aun!ue no totalmente, de los efectos del contacto social ele'ado$

Dor lo !ue se refiere a la activación psicofisioló"ica de los es!ui#ofrnicos,se sabe !ue estos pacientes tienen un ni'el de acti'aci&n aut&nomo ms alto!ue los controles y, adems, apro4imadamente el 6MH de ellos reacciona deforma intensa ante un estímulo y a menudo no logran "abituar, como si elestímulo fuese nue'o en todas las presentaciones de ste, mientras !ue el otro6MH es 8no respondiente8, asocindose a estos %ltimos un mayor retraimientoy desorgani#aci&n cogniti'a (nderson et al$ 190; Lbiols y Lbiols, 1909Straube y Lades, 199


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alta ** y ba5a **$ diferencia de sta, la muestra de Tarrier et al$ (1979) lacomponían remitidos !ue ya estaban en sus casas y no se control& el contacto8cara a cara8$ +os resultados de este segundo estudio no son muy diferentes enel grupo de ba5a ** a los encontrados por Tarrier et al$ (1979), pero en elgrupo de alta **, si bien tampoco encuentran "abituaci&n de la respuesta,comprueban !ue el n%mero de ?neC3 es casi dos 'eces superior al del grupode ba5a **, aun!ue Tarrier et al$ (1979) no encontraron diferencias entre losgrupos de alta o ba5a ** antes de la entrada del familiar$ +os autoresestablecen ; ?neC3 al minuto como punto de corte para di'idir a los su5etos yse encuentran con !ue de esta forma clasifican correctamente al 07H de lossu5etos entre los de alta ** familiar y los de ba5a$

Tarrier y Turpin (199arrell, Booley, >als yCutter, 1990 Vaug"n y +eff, 197;a) o en otras culturas distintas a laanglosa5ona (-arrelet et al$ 199M Bas"emi y Coc"rane, 1999 Aen.ins et al$,190; arno et al$ 1907 +emos y ui#, 1909 ontero, I&me#=-eneyto,?ui#, Duc"e y dam, 199


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sobreimplicaci&n emocional)$ +a aparici&n de este constructo de tan gran potencial "eurístico puede considerarse como la segunda re'oluci&n en eltratamiento de esta enfermedad tras el surgimiento de los neurolpticos$

Como conclusiones se pueden presentar las siguientes2

= +a ** se muestra como el me5or predictor de recaída en es!ui#ofrenia$

= +a ** no es consecuencia de la es!ui#ofrenia pues se "a detectado en lasfamilias antes de la aparici&n de la enfermedad$

= +a toma regular de medicaci&n protege al paciente contra la alta ** de sufamilia, aun!ue los frmacos se muestran incapaces de e'itar la recaídacuando se unen a la ** otras 'ariables (como los contecimientos Vitales

estresantes) !ue por sí solas tambin podrían ser controladas con lamedicaci&n$ nte estos casos la me5or protecci&n es la combinaci&n de terapia psicosocial y farmacol&gica$

= Ltro tipo de protecci&n contra el efecto negati'o de la alta ** es el contactosocial reducido$ *sta protecci&n no se "a encontrado en familias "ispanas,

posiblemente por!ue en ese conte4to cultural toda disminuci&n del contactosocial familiar sea percibido por el paciente como ale5amiento y rec"a#o$Como protector, me5or !ue el aislamiento social !ue e'ite la alta ** familiar,se postula el apoyo social tras la disminuci&n de la alta **$

= Ko se "an encontrado correlaciones !ue "ayan podido ser contrastadas portodos los estudios entre la ** y otras 'ariables en la generaci&n de recaídas(como el ser 'ar&n), y aun!ue otras 'ariables (como el estrs familiar, el gradode conocimientos sobre la enfermedad por parte de la familia o el deterioroconductual y laboral del paciente pre'io al ingreso) muestran correlacionescon la ** y la recaída, la ** se relaciona con las recaídasindependientemente, mientras !ue estas 'ariables dependen de la ** en surelaci&n con la recaída$

= +a ** "a probado su independencia frente a otras 'ariables, sin embargo, lasdistintas dimensiones componentes de la ** sí !ue "an mostradocorrelacionar con algunas de esas 'ariables (la "ostilidad con la duraci&n de laenfermedad y con el n%mero de ingresos pre'ios o la sobreimplicaci&nemocional con un peor a5uste prem&rbido y con un mayor n%mero de síntomasresiduales)$

= +a acti'aci&n auton&mica aparece como un factor mediador entre la recaíday las influencias psicosociales como los contecimientos Vitales o la **$


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>inalmente, no se debe pensar !ue en el estudio de la ** todo est yacerrado y concluido$ Bay al menos tres puntos !ue merecen seguirestudindose2

= +a medida$ +a forma tradicional de medir la ** (a tra's de la C>E) ademsde ser e4cesi'amente larga (apro4imadamente "ora y media), se muestracomplicada ya !ue es necesario un entrenamiento pre'io del e'aluador tanto

para pasar la entre'ista como para 'alorar los comentarios, !ue "an de sere'aluados por 'arios 5ueces$ Todo esto la "ace poco operati'a en la prcticaclínica$ Gn intento de superar estos incon'enientes sería utili#ar una medidams corta, ms fcil de pasar y de e'aluar como la uestra de Babla de Cincoinutos empleada, entre otros, por uela y Iodoy (en prensa=b)$

= *l punto de corte$ Ko s&lo resulta artificioso (por e5emplo en CC se "an

utili#ado como criterios @, ;, 7 & 9 comentarios críticos) sino ademste&ricamente problemtico (si el punto de corte es ; CC, por !u 'a a ser ms parecida a una familia !ue muestre ; CC una !ue presente 10 a otra !ue s&lotenga 6)$

= +a preponderancia de unas dimensiones sobre otras$ *n algunos estudios sonlos CC los ms significati'os, en otros la Se$ Gn intento de profundi#ar en estetema puede 'erse en uela y Iodoy (en prensa=c)$

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