UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

FACULTAD DE MEDICINA

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

Propedéutica Clínica

“Historia Clínica”

DOCENTE

Dr. Lopez

ALUMNAs:

Martino Chávez, Eliana

Méndez Ibañez, Paula

TRUJILLO-PERU

2013-II

HISTORIA CLINICA

ANAMNESIS

Fecha y hora: 26/09/13 8: 45am Tipo de anamnesis: Directa, confiable

Cama: 128

Servicio: Medicina B

1) DATOS DE FILIACIÓN :

Nombre y apellidos: Lelie Gutierrez de Tantaleán Edad: 53 años Género: Femenino Etnia: Mestiza Estado civil: Casada Religión: Católica Grado de instrucción: Superior Universitaria Incompleta Ocupación: Técnica Administrativa Fecha y lugar de nacimiento: 14/02/1960, Trujillo Procedencia: Trujillo Domicilio: San Luis Abricht 720, Las Quintanas Persona responsable: Juan Tantalean Díaz, esposo

2) PERFIL DEL PACIENTE:

Datos biográficos:

Paciente hija de Segundo Gutierrez (odontólogo) y Yolanda Domínguez Arroyo (Empleada de hogar), nació en Trujillo, por parto natural sin complicaciones, siendo la segunda hija de 5 hermanos, refiere haber tenido una buena relación familiar lo que la llevo a mantener una infancia muy feliz, ingresando al colegio “Perpetuo Socorro” donde permaneció hasta iniciar la secundaria, cambiándose al colegio “Inmaculada Concepción”, nos cuenta que no desarrollo ninguna preferencia por alguna materia en especial y se califica como una estudiante regular.Al finalizar sus estudios Secundarios, postula a la carrera de Asistentado Social ingresando a la Universidad Pontificia Católica de Trujillo, desarrollando grandes relaciones interpersonales con sus compañeros, aquí conoció a su actual esposo Juan Tantaleán con quien tras un corto romance contrae matrimonio a la edad de 21 años, ellos tienen 2 hijos: Paola y Christian ambos trabajan actualmente.La paciente refiere desempeñarse desde los 23 años en empresa de Santa Catalina, siendo un trabajo flexible y acogedor, ha permanecido en Trujillo no realizando viajes al exterior.

La paciente manifiesta una satisfacción con lo vivido y logrado hasta el momento, pero con cierta nostalgia por los problemas de salud que afronta, sin embargo tiene confianza y fe en su recuperación.

Modo de vida actual:

a. Hogar y familia: Paciente que actualmente vive con su esposo, suegra y cuñado con los que mantiene una relación familiar muy cercana.

b. Vivienda: De material noble, un piso, posee con sala comedor, baño, 4 habitaciones, cuenta con los servicios básicos de agua, luz, desagüe. Niega crianza de mascotas, refiere que el barrio tiene buenas condiciones de salubridad puesto que los desechos son recogidos diariamente.

c. Situación económica: Paciente refiere regular economía, alcanzado para cubrir necesidades básicas y recreativas.

d. Ocupación y actividades: Técnica Administrativa en San Pedro de Yoc, ambiente laboral favorable, en un horario de 7- 2 pm.

e. Recreación y actividades sociales: A la paciente en sus ratos libes le gusta salir con su esposo a actividades sociales, reuniones familiares, dormir, ver televisión y limpiar el hogar.

f. Hábitos: Niega ingesta de alcohol, drogas, cigarrillo, café, entre otros.

g. Sueño: Duerme unas 8 horas aproximadamente, no tiene problemas para conciliar el sueño.

h. Higiene: Diariamente se asea, cambia de ropa cada dos días.

Desayuno: es variado 1 taza de avena, chufla, 2 panes con

huevo o queso, etc .

Almuerzo: sopa, arroz, menestra y pollo, pescado.

Cena: caldo de vez en cuando o rara vez arroz con guiso.

i. Descripción de un día rutinario:

Habitualmente se levanta a las 6:30 am, realiza su aseo personal, se alista toma su desayuno a la 7:00 am después se dirige a su centro laboral donde almuerza y permanece hasta las 2:00pm, regresa a su casa, a las 3:30 pm, aquí

descansa o realiza alguna compra para el hogar, después prepara la cena, a las 8:00 pm cena, ve televisión, y a las 10:00 pm descansa.

MOLESTIA PRINCIPAL:

FiebreDisneaDolor en la región sacra

3) ENFERMEDAD ACTUAL:

T.E.: 26 días Forma de comienzo: insidiosa Curso: Progresivo

Paciente en programa de Radioterapia (2-16 de Setiembre por Sarcoma de estroma Mamario) quien desde el día 14 de Setiembre del 2013 inicia espontáneamente con disuria, Poliaquiuria, orinando aproximadamente 7-8 veces al día, 125 ml por vez, siendo una orina amarillo clara y a veces turbia, inholora, además presentó Tenesmo, motivo por el cual familiar toma muestra de orina, para cultivo y sangre para Hemocultivo e inicia tratamiento con ceftriaxona y doxiciciclina, cediendo los síntomas antes descritos parcialmente.

15 d.a.i Paciente inicia con alza térmica, cuantificada de 38.6- 39o C diaria, dos veces al día mañana y tarde, remitiendo tras ingesta de Paracetamol, como síntoma negativos pertinentes: no sudoración ni escalofríos, además tras ya tener resultado de urocultivo, E. Coli 120000 UFC continúa el tratamiento antes descrito, sin embargo al culminar el tratamiento la paciente persistía con el cuadro febril, así ésta es evaluada por su oncólogo en domicilio, indicandole Rx Tórax.

2 d.ai Deciden inicio de tratamiento con Trimetropin, Vancomicina en domicilio, sin embrago, paciente inicia con cuadro de disnea a moderados esfuerzos, cuando caminaba 1 cuadra aproximadamente y remitía al tomar reposo, sin embargo ésta aumenta progresivamente con el transcurrir de los días.

d.i La disnea se incrementa a sentir la falta de aire al caminar 1 m, demorando minutos para su remisión al tomar reposo, además la Fiebre persiste; concomitantemente se agrega aparición espontánea dolor en la región sacra opresivo,intenso,no irradiado, que exacerbaba al tratar de caminar y disminuía de intensidad al acostarse motivo por el cual es traída al HVLE, donde ingresa por emergencia, sacándole exámenes de orina, sangre y TC lumbosacra (no conoce resultados), derivándola al servicio de Medicina donde se encuentra actualmente, recibiendo tratamiento con Dextrosa, NACl, KCL, Dimenhinidrato, Metamizol, Acido Valproico, Lamotrigina, Cefuroxima, Tramadol, Morfina, Bromuro de Ipatropio, actualmente se encuentra estable pero con molestias desde hace 4 días de dolor de amígdalas y tos productiva con expectoración blanquecína y verdosa, aun no sabiendo el agente causal.

FUNCIONES BIOLÓGICAS:

Apetito : ligeramente disminuido. Sed : conservada. Deposiciones : conservada. Diuresis : aumentada en frecuencia ( 10 pañales al día). Peso : disminuido 1 k en un mes Sueño : conservado

4) ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:

Enfermedades anteriores y tratamiento: - Hospital Rebagliati( Lima-2008) Epilepsia secundaria a Malformación

arteriovenosa por angioma displasico cerebral con tratamiento regular de ácido valproico y lamotrigina 1 tableta cada 8 horas respectivamente, sin secuelas.

- Hospital Belén: Dx. Cáncer de mama( Sarcoma de estroma mamario moderadamente diferenciado) en Diciembre del 2012 realizándole la Mastectomia Radical derecha en Enero-2013 y con 9 sesiones de QTP y 30 de RTP en marzo.

- Miomatosis uterina en 1988 con tratamiento de Histerectomía. Hospitalizaciones previas: por los problemas mencionados anteriormente. Eliminación de parásitos: durante la época infantil Tratamientos quirúrgicos:

- Biopsia de mama derecha en el 2012 dando como resultado Cáncer de mama, HBT.

- Histerectomía en 1988, HBT.- Mastectomía radical derecha en 2013, HBT.

Accidentes y secuelas: ninguna Traumatismos o fracturas: ninguna Vacunaciones, sueros y transfusiones: ninguna transfusión, suero. Recibió las

vacunas de la infancia y adultez Último examen radiológico: hace 3 días, en HVLE ( no conoce resultados) Ultimo examen oftalmológico: se hizo en una óptica (no recuerda el nombre ni

cuándo) detectándole miopía y usando lentes esporádicamente. Alergia a medicamentos o alimentos: No refiere alergia alguna.

5) ANTECEDENTES FAMILIARES:

Madre de 76 años aparentemente sanas. Padre de 86 años le dio herpes- zoster hace 1 año con tratamiento el cual no

recuerda.

Hijos 23 y 28, respectivamente, aparentemente sanos. Esposo de 55 años con Dx. De asma bronquial desde niño con tratamiento con

Salbutamol. Cuñado de 47 años aparentemente sano. Suegra de 70 años aparentemente sana. Refiere no tener antecedentes de enfermedades hereditarias por parte materno

y paterno.

6) REVISIÓN POR APARATOS Y SISTEMAS:

Generales: refiere fiebre (explicada en enfermedad actual), no escalofríos, no diaforesis, fatiga, disminución de peso (explicada en enfermedad actual) , disminución ligera de apetito, sed conservada.

Piel y Anexos: refiere palidez en todo el cuerpo ++/+++ , aumento de temperatura, sequedad ++/+++ con predominio en miembro inferior izquierdo, no tiene erupciones, no prurito, no seborrea, no lesiones vasculares, cicatriz en mama derecha y en región púbica por mastectomía e histerectomia, estrías longitudinales en las uñas de manos.

Linfáticos: no adenomegalia. Celular Subcutáneo: no edema. Cabeza: no cefalea, no traumatismos. Ojos: No manifiesta enrojecimiento, no lagrimeo, tiene miopía por lo que usa

lentes. No diplopía, no escotomas. Oídos: Buena audición, no secreciones dolorosas y no zumbidos Nariz: Paciente no presenta estornudos, rinorrea, no prurito, ligera congestión. No

presenta perdida del olfato u algún traumatismo nasal. No epistaxis. Boca: no le falta piezas dentarias, no tiene úlceras, no refiere molestias en su

lengua, no prótesis. Faringe-laringe: no dolor faríngeo, no dolor al deglutir, no trastornos en la

fonación, no estridor laríngeo, no amígdalas inflamadas. Cuello: No dolor, no rigidez, no tirajes, no bocio, no tumoraciones. Mamas: No dolor, no tumoraciones, no secreciones, ausencia de mama derecha. Respiratorio: presenta tos (explicada en enfermedad actual), no dolor, no

hemoptisis, no disnea, no cianosis, niega exposición ocupacional, niega tuberculosis, no asma, no neumonía, niega pleuritis.

Cardiovascular: no angina , no disnea , no ortopnea, no disnea paroxística, no edema, no soplo, presenta infarto, no hipertensión, no fiebre reumática, no claudicación intermitente, no flebitis, no trastornos de venas y arterias.

Gastrointestinal: no náuseas y vómitos, no disfagia, no odinofagia, no regurgitación, no pesadez, no balonamiento, no hematemesis, no melena, ardor en la zona epigastrica, no diarrea, no estreñimiento, no ictericia, no hepatitis, no hernias, no empleo de laxantes o antiácidos, no prurito anal y no sangrado rectal.

Urinario: No dolor lumbar, no hematuria, no incontinencia, nicturia, si disuria, si polaquiuria (ambos explicados en enfermedad actual). no enuresis nocturna, no cálculos, no nefritis.

Ginecológico: Papanicolaou hace 1 año con resultados normales, menarquia a los 13 años, ultima menstruación en 1988 tras la histerectomía, dos embarazos, no abortos, no empleo de anticonceptivos, no complicaciones en el parto.

Músculo-esquelético: refiere dolor en región sacra (explicada en enfermedad actual), no hiperestesia, no calambres, no debilidad, no traumatismo, no luxaciones, no dolor articular, no inflamación, no rigidez, no dolor de espalda, si coordinación en los movimientos.

Sistema Nervioso: No refiere síncope y no mareos, no convulsiones, no parálisis, no temblor, coordinación en los movimientos, si presenta sensibilidad, buena memoria y orientación.

Emocional: Refiere sentirse tranquilo consigo mismo y feliz tratando de afrontar la situación, No refiere ansiedad o preocupación, no manifiesta problemas para dormir, niega depresión, niega pensamientos suicidas. Tiene una percepción positiva de sí mismo, refiere buena autoestima y se siente satisfecho con su vida.

EXAMEN FÍSICO

1. EXAMEN GENERAL:

SIGNOS VITALES:

- Presión Arterial: 110/80 mm.Hg.; Brazo derecho, semisentada.

- Temperatura: 36,8º C.

- Pulso:105 /min

- Frecuencia Respiratoria: 22/min.

SOMATOMETRIA:

- Peso: 55Kg. - Talla: 1.52cm. - I.M.C.: 23.81 Kg/m2

ASPECTO GENERAL:

Paciente que aparenta su edad cronológica, crónicamente enferma, lúcida poco colaboradora. Fascie anémica. En decúbito dorsal preferencial, activa, lenguaje coherente, fluido y bien articulado. AREG; AREN, con signos de malestar ( por tratar de expectorar), no presenta movimientos corporales involuntarios. Regular estado de higiene, no halitosis. Hábito corporal

conservado. Se encuentra vestido con un pijama se nota limpieza y orden en su persona. Presenta catéter venoso en hombro izquierdo.

PIEL

Piel lisa, delgada, normotérmica en la mayor parte del cuerpo exceptuando manos donde presenta frialdad bilateralmente, elasticidad normal, humedad disminuida, ligeramente áspera al tacto, no petequias, no equimosis no exantemas, no telangiectasias, no nevus, no úlceras, no atrofias, no ictericia. Presenta palidez (++/+++). No presenta lesiones eritematosas, ni pruriginosas. Cicatriz por Mastectomía de Mama Derecha horizontal, lineal en tercio medio de mama derecha, de aproximadamente 13 cm, lineal, sin protrusión, hiperpigmentada y seca, cicatriz horizontal por Histerectomía en la región suprapúbica, horizontal, lineal, sin protrusión..

UÑAS

Miembros superiores: Rosadas, frágiles, cortas, limpias, lecho ungueal rosado, palidez en 2/3 inferiores y coloración rojiza en 1/3 superior, consistentes, bordes ungüeales redondeados y estrías longitudinales , no dolorosas a la palpación. llenado capilar 2 segundos.

Miembros inferiores: onicolisis en primer dedo de ambos pies, unas de color amarillo, de consistencia dura, de bordes irregulares, corto y sucio.

SISTEMA PILOSO

Escaza cantidad cantidad, de distribución ginecoide, color negro con porciones canosas, corto, grueso quebradizo, no hirsutismo, ni alopecia, no presencia de grasitud, no evidencia de parásitos, movilidad de cuero cabelludo y sensibilidad conservada.

TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO

De cantidad regular a predominio de nivel abdominal, edema palpebral bilateral +/+++.

SISTEMA LINFATICO:

No se evidencian adenopatías.

1) Examen regional:

Cabeza y cráneo:

Inspección: Normocéfalo, Mesocéfalo superficie lisa y sin depresiones o abultamientos visibles. Características faciales simétricas.

Palpación: Cráneo simétrico y liso. Sin edema ni exostosis. No presenta dolor a la palpación ni deformidades. No dolor a la palpación de senos paranasales. Cabello seco, delgado y quebradizo. Pulso temporal palpable.

Auscultación: No presenta soplos en zona temporal sobre las cejas ni debajo del occipucio.

Ojos:

En posición primaria, iris de color marrón oscuro. No se presenta tumoraciones o bultos en los ojos. Movimientos extraoculares conservados. Sin presencia de exoftalmos o endoftalmos, no estrabismo, y tampoco presenta nistagmos.

Cejas y pestañas: Cejas limitadas al reborde orbitario, negro, simétrico, de escasa cantidad, con buena implantación y distribuido homogéneamente. Pestañas de color negro, alineadas, con dirección hacia fuera y ligeramente hacia arriba.

Párpados: Hendidura Palpebral: 1 cm, textura lisa, sin elevaciones. edema palpebral bilateral +/+++. , no ptosis, no ectropión ni entropión. No presenta lagoftalmos.

Escleras: De color blanquecino. No presenta ictericia, no presenta hemorragia, ni cuerpos extraños.

Conjuntivas: o Palpebral: moderadamente pálidas (++/+++), no eritema ni

secreciones. o Bulbar: Transparente, sin machas.

Cornea: Reflejo corneal conservado, sin hipoestesia. Transparente, brillante, lisa, no hay presencia de arco senil, ni cicatrices u opacidades y tampoco ulceraciones.

Pupilas: pupilas isocóricas, 2mm, simétricas y redondas. Reflejo de acomodación, fotomotor y consensual conservado en los dos ojos.

Agudeza visual: No se realizó por falta de material. Fondo de ojo: No se evaluó por falta de material. Glándula Lacrimal: Sin presencia de hipertrofia.

Nariz:

En posición central y simétrica, con forma triangular, recta, afilada, de color igual al resto de la cara y tamaño proporcional, sin desviaciones, sin secreciones, sin pólipos, ni hemorragias.. Superficie regular, estable, blanda, sin dolor a la palpación. Narinas ovaladas y simétricas, permeabilidad ligeramente disminuida por ligera congestión nasal, no aleteo nasal. Sentido del olfato conservado. Mucosa nasal rosada y húmeda, congestionada, secreción transparente, no hemorragias, ni pólipos. Senos paranasales no dolorosos a la palpación y percusión.

Oídos:

o Inspección: color similar a la piel de la cara. Pabellones auriculares normales,

simétricos, implantados a la altura del canto externo de los ojos, buen estado de higiene. No deformaciones, no tofos. No se realizó otoscopia, prueba de Rinné o Weber por falta de material. Audición conservada a la voz hablada y a la prueba de susurro positiva.

o Palpación: no refiere dolor preauricular, ni mastoideo, ni dolor a la tracción.

Boca , garganta:

No halitosis, con regular higiene bucal, sin masas, ni lesiones. Se observan normales los conductos de glándulas salivales y no hay aumento de tamaño en las glándulas salivales.

Labios: De color rosa pálido(+/+++) , delgados, secos, simétricos, con bordes definidos No presencia de queilitis, queilosis, eritema, cianosis, aftas ni pigmentaciones.

Dientes: De color marfil, 32 piezas dentarias y presencia de curaciones en primera y segunda molar derecha e izquierda de arcadas superior e inferior.

Mucosas y encía: Mucosa y encías labial de color rosado bajo, palidez ++/+++, sin tumefacción, lesiones, ulceraciones, ni sangrados. No presenta supuración, ni secreciones.

Lengua: La cara inferior de la lengua presenta una superficie lisa, brillante, y sin tumoración, con un frenillo lingual central y a los lados las venas raninas y los conductos de salida de las glándulas salivales visibles. Lengua normoglosa, simétrica, húmeda, de color rosado opaco, y con movimiento conservado. No presenta dolor, desviación, temblor o ulceración y no lengua saburral.

Faringe , amígdalas: Amígdalas simétricas y normales de color rosa, sin hipertrofia, congestivas +/+++, no lesiones ni cambios de coloración. Faringe granular de color rosa, sin tumefacción y sin secreciones. La úvula en línea medial, se eleva uniformemente, no úvula bífida, ni desviación. Paladar blando movible. No presenta disfonía. Reflejo nauseoso presente.

Cuello:

Inspección: Simétrico, situado en la línea media, cilíndrico, no presenta rigidez, no dolor, no cicatrices, ni tumoraciones, coloración similar a piel del resto del cuerpo. Sin deformidades. Movimientos activos, pasivos y contra resistencia conservados. Cartílagos laríngeos se movilizan con la deglución.

Palpación: Cartílago tiroides móvil a la deglución, glándula tiroides no palpable. No presenta dolor a la palpación. Tráquea, en posición central,

simétrica, movible y dura. Sin dolor a la palpación. No congestión venosa, pulso carotideo presenta en ambos lados. Vena yugular observable en posición de decúbito dorsal. No ingurgitación yugular, ni prominencia de arterias carótidas, sin tirones traqueales. No soplos.

Tórax y pulmones: o Inspección: Forma elíptica, de diámetro antero-posterior menor que diámetro

trasversal, sin presencia de tirajes, zonas de hiperpigmentacion en cicatriz de mastectomía de mama derecha, , lineal en tercio medio de mama derecha, de aproximadamente 13 cm, lineal, sin protrusión, seca, presencia de efélides numerosas, sin evidencia de circulación colateral. Movimiento respiratorio simétrico.

o Palpación: Frémito vocal y amplexación conservado, Indoloro a palpación en ambos hemitórax, así como costillas, arcos costales y esternón. No presenta crepitaciones, ni masas, ni pulsaciones, ni deformaciones, ni movimiento anormal.

o Percusión: Resonante en ambos campos pulmonares, matidez hepática en base anterior derecha, timpánica en base anterior izquierda.

o Auscultación: Ruidos respiratorios conservados en ambos hemitórax. Presenta crepitantes en base de ambos campos pulmonares. Resonancia vocal ni aumentada, ni disminuida. No presenta tos. Ruidos bronquiales conservados a nivel de la tráquea. Ruidos broncovesiculares conservados en segundo espacio intercostal. Buen pasaje del murmullo vesicular.

Mamas: Presencia de cicatriz horizontal de 13 cm por Mastectomía de Lado Derecho zona de hiperpigmentación y piel seca, no se palpan masas, aureola de mama izquierda central, coloración conservada, no secreciones, no ulceraciones, no dolor, no depresiones,no retracción, fijación o ganglios axilares.

Cardiovascular:

1. Región Precordial:

o Inspección: Choque de la punta no visible. No se observa pulsaciones, ondas o elevaciones en el área precordial. No hay presencia de deformaciones o depresiones.

o Palpación: Choque de punta palpable a nivel de quinto espacio intercostal izquierdo. No se haya frémito ni se palpan pulsaciones anormales. No thrill.

o Percusión: Matidez en área cardiaca, desde la 4era costilla a la 6ta costilla.

o Auscultación: Ruidos cardiacos 72 P/min rítmicos y de tono conservado. No soplos., desdoblamiento de R2.No se aprecia R3 no R4, no ruidos cardiacos sobreañadidos: no roce pericárdico, no ruido de galope, no soplos.

2. Región Epigástrica: No latidos adicionales, no realizado reflujo hepatoyugular.

Arterias: Pulsos temporal, facial, carotideo, axilar, humeral, braquial, radial, aórtico, femoral, poplíteo, tibial posterior y pedio presentes, de regular frecuencia y amplitud, sincrónicos y simétricos. Contorno de onda redondeada, suave y en cúpula. Amplitud se encuentra en un escala de 2 (esperado). No se palpa pared arterial.

Venas: No várices, no distensión venosa, no flebitis.

Pulso capilar ausente. Llenado capilar menor de 2 segundos.

Abdomen:

1. Inspección:

o Globuloso simétrico, ligeramente distendido, hiperpigmentado en CID y CII, estrías numerosas en CII.

o Cicatriz longitudinal por Histerectomía , características antes descritas, desde CII hasta CID.

o No presenta circulación colateral. o Sin presencia de masas ni de hernias. o No visible latido de la aorta. o Cicatriz umbilical central, invertida, sin desplazamiento, ni protrusión, ni

elevación. No edema a su alrededor. No equimosis.o Movimientos peristálticos no visibles.

2. Auscultación: Ruidos intestinales audibles, conservados, 12 p/min.No presencia de soplos venosos y soplos arteriales (aorta, art renal derecha e izquierda, art iliaca derecha e izquierda y art femoral derecha e izquierda).

3. Percusión: Predomina el timpanismo Matidez hepática en cuadrante superior derecho a nivel del reborde costal.Bazo no percutible. Signo de la oleada negativo

4. Palpación: Piel normotérmica e hidratadaNo presenta dolor a palpación superficial ni profundaNo presenta zonas de hipersensibilidad. No contracturas musculares localizada o generalizadaAnillo umbilical: redondo, no presenta abombamiento, nódulos ni granulacionesHígado:

Palpable 2 cm por debajo del reborde costal derecho, borde liso y regular.

No dolor a la percusión.

Vesícula biliar: No es palpable, no dolor en su ubicación. Signo de Murphy negativoBazo: no palpable Palpación del pulso aórtico con palpación profundaVejiga no es palpableBlumberg negativo (dolor de rebote negativo)Mc Burney negativo (no apendicitis)Signo de desplazamiento de matidez negativo

Ano, recto: No evaluados. (por falta de cooperación de la paciente)

Genitales Masculinos: No evaluados. (por falta de cooperación de la paciente)

Riñones: Riñones no palpables No dolor a puñopercusión Puntos Renoureterales no explorados.

Musculo esquelético: o Huesos:

Ausencia de deformacionesNo inflamaciónNo superficies óseas prominentes.No dolor

o Músculos: Disminución de la fuerza en miembros inferiores no pérdida del tono No dolor No se observa tumoracionesNo fasciculaciones o mioclonías.Resiste gravedad y moderadamente la contrafuerza: escala 4

o Articulaciones : No atrofiaNo presenta deformaciones a ningún nivel de articulaciones en el cuerpoNo hinchazón, no presencia de edemaNo engrosamiento sinovialNo dolor a la palpación o al movimientoNo crepitaciones

o Columna : No desviación: no lordosis, no escoliosis, no cifosis Movilidad conservada, no es dificultosa, ni limitante

Dolor a la digito presión a nivel de columna lumbosacra con contractura paravertebral.Lasegue(+) bilateral con predominio izquierdo (10o), derecho (300)

o Extremidades : Inspección:Extremidades simétricasColor similar al resto del cuerpo. No hay presencia de edema en miembros inferiores. Se encuentra rangos de movimientos conservados en todo el cuerpo.Dolor y ardor de pies y manos

Palpación: No se encuentran puntos dolorosos en músculos y ni en articulaciones de miembros superior e inferior.

Miembros Superiores:Hombros:

Inspección: Contorno de los hombros y cintura escapular sin alteraciones observablesNo signos de inflamación ni luxaciónSimetría al encogerse de hombros

Palpación: No dolor a la palpación en las articulaciones esternoclavicular y acromioclavicular, así como en escápulas, apófisis coracoides, trocánter mayor del húmero.

Movimiento activo y movimiento pasivo conservado. Movimientos conservados en ambos brazos

Codo : Inspección:

Ausencia de edemas y signos de inflamación. No hay presencia de nódulos o tumoraciones

Palpación: No se haya puntos dolorosos en el codo, olécranon, epicóndilo y epitróclea.

Manos y Muñecas :

Inspección: Simétricas en ambos lados. No hay desviación cubital

No presencia de deformidades en dedos: en cuello de cisne, en ojalNo signos edematosos.

Palpación: Ausencia de dolor en articulaciones.Ausencia de nódulos de Heberden y Bouchard. Rango de movimientos conservados

Miembros inferiores:

Alineación de piernas conservado Rodillas no presentan edema, ni abultamiento en bolsa

suprarrotuliana. Hueco poplíteo no presenta tumefacción ni dolor a la palpación No hay atrofia muscular No dolor a la palpación de articulaciones, huesos No desviación de alineación del antepié Rango de movimiento conservado. No deformación de los dedos. Prueba del peloteo y abultamiento: negativo Prueba de McMurray negativo Prueba de Tinel y Phalen: negativos Signo de Trendelenburg y Thomas: negativo

1. Sistema nervioso:

Estado de conciencia: lúcido, orientado en tiempo, espacio y persona Facies: facies simétrica y sin expresión facial característica. Actitud: no presenta ninguna actitud ni posición patológica. Bipedestación: no evaluada Signos Meníngeos: No presenta rigidez de nuca, Kerning ausente y Brudzinski

ausente.

FUNCIÓN MOTORA:

M. Activo: Conservado. M. Pasivo: Tono muscular conservado. Reflejo osteotendinosos: Conservado

REFLEJOS:

Reflejos Patológicos:

Hoffman: ausenteBabinsky: ausenteClonnus: ausente

Reflejos Osteotendinosos: R. Orbicular: normalMaseterino: normalR. Bicipital: normalR. Tricipital: normalR. Rotuliano: normal R. Aquiliano: normal

Reflejos Cutáneos:R. Abdominal normal

Reflejos Mucosos:R. Conjuntival: normalR. Corneal: normal

SENSIBILIDAD: Conservado.

Función Sensitiva:

Superficial:Dolor: ConservadoTemperatura: ConservadaTacto: Conservado

Profunda:Dolor: ConservadaBarognosia: ConservadaBarestesia: ConservadaPalestesia: ConservadaBatiestesia: Conservada

Coordinación:

Prueba índice-nariz y talón-rodilla negativo Cronometría: Prueba de Stewart- Holmes negativo Diadococinesias: prueba de palma dorso negativo

Regularidad del movimiento: movimiento regular sin temblores. Coordinación Dinámica: Hay coordinación.

NERVIOS CRANEALES:

I.- Olfatorio: No se evaluó por falta de material.

II.-Óptico:Agudeza visual: no evaluados por falta de material.Campo visual: conservadosVisión de colores y fondo de ojo no evaluados por falta de material.

III, IV, VI. Oculomotor, Troclear y Abducens:Pupilas: anisocóricasReflejo fotomotor, consensual y de acomodación conservados. No hay nistagmus. No hay presencia de ptosis, función conservada de los músculos extrínsecos del ojo, todas las versiones y aducciones están conservadas

V.-Trigémino: Sensibilidad superficial conservada en región oftálmica, maxilar superior y maxilar inferior en ambos lados de la cara Presencia de reflejo corneal Respuesta esperada en reflejo de arcadaNo alteraciones al palpar maseteros, temporalesMovimientos de masticación conservada, tono y fuerza muscular de músculos de la masticación conservada

VII.-Facial: Inspección: cara simétrica, sin desviación de la comisura labial, ni en abertura y cierre de los parpados, sin lagoftalmos ni ectropión. Surcos nasolabiales simétricos.Examen de parte Sensitiva: Conservado.Examen de parte Motora: Conservado.Examen sensorial: conservada en rostro. No se evaluó en lengua para la identificación de sabores, por falta de materialReflejos corneal y palpebral están presentes

VIII.- Vestibulococlear:Prueba de cuchicheo, paciente responde correctamenteConducción aérea de sonidos: Conservada.Conducción ósea de sonidos: No se evaluó

IX.-Glosofaríngeo: Reflejo nauseoso y capacidad de deglución: conservadosNo se evaluó el sentido del gusto por falta de material

X.-Neumogástrico:Paladar y úvula son simétricos durante emisión de sonidos y reflejo de arcadaNo dificultades para deglutir

XI.-Espinal: Tamaño, forma y fuerza de los músculos trapecio y esternocleidomastoideos conservados

XII.-Hipogloso: Inspección: lengua simétrica localizada en línea media que presenta una ligera palidez, no temblor y no atrofia, no desviación al sacar lengua de la boca.Examen de la movilidad lingual: Conservado

Funciones Nerviosas Superiores: Conservado Lenguaje: Espontáneo y canto conservado. Además comprende órdenes simples,

semicomplicadas y complicadas, lectura conservada, escritura conservada Praxias: Conservada Gnosias: gnosia visual, auditiva y estereognosia conservada. Examen Psíquico:

Buena higiene personalActitud y conducta apropiadasPosee una conversación espontánea y coherente. Su estado de ánimo es buenoEstá orientado, no tiene problemas de memoria, y reconocimiento general.

RESUMEN

Paciente mujer de 53 años, natural de Trujillo, Técnica Administrativa en San Pedro de Yoc, Dx de Miomatosis uterina en 1988 con tratamiento de Histerectomía, epilespsia secundaria a malformación arteriovenosa por Angioma Displásico Cerebra tto. Ácido valproico y lamotrigina 1/8 hrs , Dx. Cáncer de mama( Sarcoma de estroma mamario moderadamente diferenciado) en Diciembre del 2012 realizándole la Mastectomia Radical derecha en Enero-2013 y con 9 sesiones de QTP y 30 de RTP en marzo, que hace 26 días inicia espontáneamente con disuria, Poliaquiuria, Tenesmo, tto de ceftriaxona, doxiciclina 11 días después se suma alza térmica, 38.6- 39o C diaria, mañana y tarde, remitiendo tras ingesta de Paracetamol, continúa el tratamiento a.d pero persistió con el cuadro febril, por lo que inició de tratamiento con Trimetropin, Vancomicina en domicilio, sin embrago, paciente inicia con cuadro de disnea a moderados esfuerzos, aumentaba progresivamente junto con persistencia de fiebre, y dolor en región sacra al caminar, es traída al HVLE, le han practicado análisis de sangre y recibe tratamiento actualmente se encuentra estable pero con molestias desde hace 4 días de dolor de amígdalas y tos productiva con expectoración blanquecína y verdosa, aun no sabiendo el agente causal.

Además presenta pulso 105 lat/ min, F.R 22 resp/min, el apetito ligeramente disminuido con la consecuente pérdida de peso de 1 K aprox., asimismo presenta palidez generalizada en piel con áreas de hiperpigmentacion y cicatriz de 13 cm en la región mamaria derecha y en el CII del abdomen, la cual es delgada, seca , frialdad en ambas manos, también tiene palidez en mucosas, conjuntiva palpebral y labios. Tiene las uñas de manos frágiles con palidez en 2/3

inferiores y coloración rojiza en el 1/3 superior, estrías longitudinales; su cabello es seco, delgado y quebradizo con escaza cantidad de vello en el cuerpo.

Presenta crepitantes en bases de ambos campos pulmonares y desdoblamiento de R2, dolor a digito presión en la región lumbosacra y contracturas paraveretebrales, lasegue (+) bilateral.

LISTADO DE PROBLEMAS

1. 53 años2. Disuria3. Polaquiuria4. Fiebre5. Dolor en la región sacra6. Paciente con radioterapia( 2-16 de setiembre del 2013)7. Orina amarillo claro y aveces turbia, inholora8. Tenesmo9. Alza térmica(38,6-39)10. No sudoración11. No escalofríos12. Disnea a moderados esfuerzos(caminar 1 cuadra)13. Dolor en amígdalas14. Tos productiva(blanquesina y verdosa)15. Apetito ligeramente disminuido16. Peso ligeramente disminuido(1 k)17. Epilepsia secundaria a malformación arteriovenosa(2008)18. Dx. De cáncer de mama(2012)19. Mastectomía radical derecha(2013)20. Miomatosis uterina con histerctomia(1988)21. Miopía22. Padre con herpes-zoster(hace 1 año)23. Palidez en todo el cuerpo(++/+++)24. Sequedad(++/+++)25. Cicatriz en mama derecha y región púbica26. Ligera congestión nasal27. Pulso: 105 lat/min28. Frecuencia respiratoria: 22 resp/min29. Piel delgada30. Frialdad en ambas manos31. Uñas de manos frágiles, palidez en 2/3 inferiores y coloración rojiza en 1/3 superior,

estrías longitudinales32. Onicolisis en el primer dedo del pie33. Poca cantidad de vellos, quebradizos34. Edema palpebral bilateral (+/+++)35. Cabello seco, delgado y quebradizo36. Escasa cantidad de cejas37. Conjuntiva palpebral pálidas (++/+++)

38. Permeabilidad ligeramente disminuida de fosas nasales(ligera congestión nasal)39. Secreción transparente de la nariz40. Labios pálidos(+/+++), secos41. Presenta curaciones en primero y segunda molar derecha e izquierda de arcada

superior e inferior42. Mucosa y encías pálidas(++/+++)43. Amígdalas congestionada(+/+++)44. Zonas de hiperpigmentacion en cicatriz por mastectomía derecha y efélides

numerosos en región anterior superoderecha( región mamaria)45. Crepitantes en base de ambos campos pulmonares46. Desdoblamiento de R247. Abdomen globuloso, hiperpigmentacion de CID y CII,estrías numerosas en CII48. Disminución de la fuerza en miembros inferiores49. Dolor a digito presión(columna lumbosacra)50. Contractura paravertebral51. Lasegue (+) bilateral

PROBLEMAS DE SALUD

P1: Paciente en programa de radioterapia por sarcoma de estroma mamario(2,17,21,26,7,35,39,41,42,53)

P2: Neoplasia maligna de mama con metástasis ósea y pulmonar(1,3,14,17,18,22,50,53,54,55,56)

P3: Anemia crónica(3,14,17,18,26,33,34,37,43,45,47,51,53)

P4: ITU(2,6,7,8,9,10,11,13,17,18)

P5: Amigdalitis intrahospitalaria sin agente causal(2,10,11,13,15,16,17,18,29,30,31,44,48)

P6: Histerectomía por Miomatosis uterina(1988)(23,32)

P7:Epilepsia secundaria a malformación arteriovenosa(2008) por angioma displasico cerebral con tratamiento regular de ácido valproico y lamotrigina 1 tableta cada 8 horas respectivamente, sin secuelas.(20)

HIPÓTESIS DIAGNÓSTICAS

H1: Neoplasia maligna de mama con metástasis pulmonar y ósea(P2,P3,P5)

H2: Paciente en programa de radioterapia por sarcoma de estroma mamario(P1,P3,P5)

H3: ITU(P4)

PLAN DE TRABAJO

PLAN DIAGNOSTICO

H1: Neoplasia maligna de mama con metástasis pulmonar y ósea

- Definición: El cáncer metastático es cáncer que se ha diseminado de su lugar de origen a otras partes del cuerpo

- Fisiopatología: La metástasis de células cancerosas comprende los pasos siguientes:

Invasión local: Las células cancerosas invaden el tejido normal del derredor.Intravasación: Las células cancerosas invaden y penetran las paredes de los ganglios linfáticos o los vasos sanguíneos cercanos.Circulación: Las células cancerosas se mueven por el sistema linfático y por el torrente sanguíneo a otras partes del cuerpo.Paro y extravasación: Las células cancerosas se detienen, o dejan de moverse, en vasos sanguíneos pequeños, llamados capilares, en un sitio distante. Luego invaden las paredes de los capilares y emigran a los tejidos del derredor (extravasación).Proliferación: Las células cancerosas se multiplican en el sitio distante para formar tumores pequeños llamados micrometástasis.Angiogénesis: Las micrometástasis estimulan el crecimiento de vasos sanguíneos nuevos para obtener el suministro de sangre. El suministro de sangre es necesario para obtener el oxígeno y los nutrientes necesarios para el crecimiento continuo del tumor.

- Clínica:

Cáncer de pulmón: dificultad respiratoria, tos incluyendo tos sanguinolenta y pérdida de peso, así como dolor torácico, ronquera e hinchazón en el cuello y la cara.

Cáncer de hueso: dolor aunque puede causar también inflamación, fracturas, pérdida de movilidad, fiebre, anemia

H2: Paciente en programa de radioterapia por sarcoma de estroma mamario

- Definición: La radioterapia es una forma de tratamiento basado en el empleo de radiaciones ionizantes (rayos X o radiactividad, la que incluye los rayos gamma y las partículas alfa).

- Clínica:

Los efectos secundarios más frecuentes de la radiación son: Reacciones cutáneas CansancioAlgunos efectos secundarios que se producen con frecuencia con la radiación a la cabeza y el cuello son: Mucositis Xerostomía Alteración del sentido del gusto y/o el olfato HipotiroidismoOtros efectos secundarios menos frecuentes son: Pérdida de pelo Náuseas/vómitos Diarrea Pérdida de apetito Recuentos sanguíneos bajos (mielosupresión)Aunque no son tan frecuentes con la llegada de las técnicas modernas de administración de la radiación, algunos efectos secundarios que pueden producirse con la radiación al tórax son: Fibrosis pulmonar Complicaciones cardíacasAdemás de los efectos secundarios transitorios anteriores, en algunos casos, los pacientes pueden desarrollar efectos secundarios a largo plazo, denominados también “complicaciones tardías”, como: Cánceres secundarios HipotiroidismoEstos efectos secundarios a largo plazo son también menos frecuentes con la llegada de las técnicas modernas de radiación.

H3:ITU

- Definición: condición en la cual las bacterias se establecen y multiplican en cualquier sector del tracto urinario.

- Fisiopatología:1. Vía ascendente: las bacterias después de colonizar el ano, la uretra distal o la

vagina, pueden invadir la uretra proximal y vejiga.2. Vía hematógena: es más rara y suele observarse en bacterias como

Staphyloccocus aureus o fúngicas como Cándida.

- Clínica:1. ITU ALTA: fiebre, escalofríos, dolor en flanco o región lumbar,un tercio de

pacientes tienen síntomas bajos.

2. ITU BAJA: disuria, polaquiuria,t enesmo vesical, molestia o dolor suprapubico,urgencia miccional y hematuria.

EXAMENES AUXILIARES

H1: Neoplasia maligna de mama con metástasis pulmonar y ósea- Radiografía de tórax PA y lateral- Radiografía PA de la región lumbosacra- TC- RMN

H2: Paciente en programa de radioterapia por sarcoma de estroma mamario

H3: ITU Examen completo de orina Urocultivo Hemograma completo