eficacia de las técnicas de rehabilitación cognitiva en la esquizofrenia crónica.pdf
TRANSCRIPT
-
8/18/2019 Eficacia de las técnicas de rehabilitación cognitiva en la esquizofrenia crónica.pdf
1/2
Eficacia de las técnicas de rehabilitación cognitiva en la esquizofrenia crónica
Pregunta completa:
¿Hay evidencia de eficacia de las técnicas de rehabilitación neuropsicológica, especialmente las de disfunción ejecutiva frontal,
aplicadas a pacientes con esquizofrenia crónica?
Paciente o Problema: Pacientes con esquizofrenia crónica.
Intervención: Rehabilitación neuropsicológica (especialmente para síndrome disejecutivo frontal: atención sostenida,concentración activa, memoria de trabajo, planificación de objetivos, volición, etc.).
Comparación: Opción 1: Tratamiento farmacológico estándar (neurolépticos); Opción 2: Terapia psicológica cognitiva estándar
(Beck o afín).
Resultado esperado: Mejora de funciones neurocognitivas a corto plazo o evitación de su deterioro a largo plazo, en el grupo
experimental.
Estrategia de búsqueda:
Se llevaron a cabo varias búsquedas en TRIPDATABASE, PUBMED y BIBLIOTECA COCHRANE PLUS, empleando los
descriptores “Neuropsychological rehabilitation”, “Cognitive rehabilitation”, “Cognitive intervention”, Cognitive remediation
therapy”, “IPT” (Tratamiento Psicológico Integrado) y “Chronic schizophrenia”. Se intercambiaron estos términos para adaptar
las búsquedas a la diversidad terminológica en el campo de las dificultades cognitivas en las psicosis, y evitar así pérdida de
referencias relevantes. Se incluyó la IPT, dado que existe evidencia de su eficacia en la esquizofrenia. En total, todas las
búsquedas produjeron 198 referencias iguales, excepto en las temáticas abordadas. Se eliminaron todas las referencias
referidas a instrumentos de evaluación y al estudio de déficits cognitivos específicos. Finalmente, para la elaboración del
presente CAT, se utilizaron un total de 13 referencias bibliográficas.
Resumen de la evidencia:
Una revisión Cochrane cuya última actualización significativa se publicó en 2000 (1), sólo identificó 3 estudios de calidad que,
en su conjunto, no permitían concluir que los programas de rehabilitación cognitiva tuvieran efectos importantes sobre los
déficits cognitivos en la esquizofrenia, considerando estos programas como tratamientos experimentales. En torno a la fecha de
publicación de esta revisión Cochrane, se publicaron algunos estudios con resultados contradictorios. Un ensayo clínico
aleatorizado (ECA) (2) mostró que el entrenamiento atencional mejoraba significativamente la ejecución de los pacientes en el
Test de Ejecución Continua así como en la BPRS; estos resultados se asemejan a los obtenidos en un estudio con controles
igualados en base a los tiempos de reacción (3); otro ECA dirigido a los déficits de memoria en pacientes ingresados (4)
produjo mejorías circunscritas a las tareas utilizadas que no mostraron generalización a otras tareas; una revisión narrativa (5)
concluyó que se habían documentados con bastante consistencia déficits en atención, memoria y función ejecutiva, pero que se
habían realizado pocos esfuerzos de evaluación sistemática, de programas de intervención dirigidos a la mejora de estas
dificultades.
A partir del año 2000, se cuenta con mejores evaluaciones de los re sultados de los programas de intervención en los déficits
cognitivos en la esquizofrenia crónica. Por ejemplo, los efectos sobre la atención han sido estudiados en un ECA (6) donde se
evaluaron los efectos de un procedimiento de moldeamiento de la conducta de atención. En dicho ensayo se informaron buenos
resultados de este procedimiento en los sujetos del grupo experimental en comparación a los controles (tratamiento de
rehabilitación estándar) y a otro programa cognitivo que se administró también a los sujetos del grupo experimental. Otro ECA
(7) sobre la terapia de remediación cognitiva mostró resultados mucho más complejos e interesantes. En comparación a la
terapia cognitiva estándar para los síntomas psicóticos y a la medicación sola, los pacientes tratados con la remediación
cognitiva mostraron un tamaño del efecto de 0,50, mostrando mayores mejorías en memoria verbal y no verbal y función
ejecutiva; asimismo esta mejoría se hizo extensiva también a las medidas de funcionamiento social, manteniéndose todas las
ganancias al seguimiento de 6 meses tras el final del estudio. Otro estudio de seguimiento sobre la terapia de remediación
cognitiva (8), mostró que las ganancias sobre la cognición persistían al final del período de seguimiento, especialmente la
memoria; además, una vez que la mejora en la memoria alcanzaba un umbral determinado, se observaban efectos en la
conducta social y en los síntomas. Otras mejorías observadas sobre la autoestima al final el tratamiento, se habían desvanecido
al finalizar el seguimiento.
Otro programa específico de intervención sobre l os déficits cognitivos en la esquizofrenia crónica que ha recibido considerable
atención empírica es el IPT. La IPT, a diferencia de otros programas de rehabilitación cognitiva, realiza entrenamiento cognitivo
en el contexto del entrenamiento en otras habilidades, tales como las habilidades sociales. Un reciente meta-análisis (9) mostró
sus efectos positivos en un amplio rango de variables dependientes, formatos de evaluación y escenarios de administración
(agudos versus crónicos), así como que en los 7 estudios de alta calidad incluidos las mejorías observadas se incrementaban
con el periodo de seguimiento (promedio 8,1 meses).
De forma inespecífica, un recentísimo estudio de controles (10) y una revisión narrativa (11) han identificado otros efectos de
los programas de rehabilitación cognitiva que merecen más estudios sistemáticos. En el primer estudio citado, se mostró con
técnicas de neuroimagen y medidas pre/post, que se producían cambios en la plasticidad asociada con la atención y la
memoria de trabajo como objetivo de técnicas de rehabilitación específicas para estas funciones, mostrándose activaciones en
regiones del córtex prefrontal tras recibir el entrenamiento. La revisión narrativa ha mostrado que los antipsicóticos atípicos en
comparación con los clásicos, parecen producir leves m ejoras en la cognición así como no causar deterioros adicionales en las
funciones cognitivas.
Para finalizar, se identificaron dos guías de práctica clínica (GPC): la reciente actualización de la GPC NICE (12) para la
esquizofrenia, y la GPC del SNS (13). La GPC NICE concluye que es necesaria investigación mejor diseñada para mostrar el
poder de la rehabilitación cognitiva, por lo que no recomienda su empleo rutinario como parte de un programa de tratamiento
comprehensivo. Sólo hace recomendaciones de investigación. La GPC del SNS, termina concluyendo que diversas estrategias
de rehabilitación cognitiva han mostrado su eficacia en pacientes crónicos y agudos, especialmente aquellas que tienen en
cuenta el entorno cotidiano de los pacientes, enfatizando la eficacia de la IPT frente a otras intervenciones. Se recomienda el
uso de programas de rehabilitación cognitiva en diversas condiciones clínicas de los pacientes diagnosticados de esquizofrenia.
Referencias:
(1) Hayes RL, McGrath JJ. Rehabilitación cognoscitiva para personas con esquizofrenia y condiciones relacionadas (Revisión
Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible
en: http://www.update-software.com . (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley &
Sons, Ltd.).
(2) Medalia, A., Aluma, M., Tryon, W . y Merriam, A.E. (1998). Effectiveness of attention training in schizophrenia. Schizophrenia
http://www.update-software.com/http://www.update-software.com/http://www.update-software.com/http://www.update-software.com/http://www.update-software.com/
-
8/18/2019 Eficacia de las técnicas de rehabilitación cognitiva en la esquizofrenia crónica.pdf
2/2
Bulletin, 24(1): 147-152.
(3) Benedict RH, y Harris AE. (1989). Remediation of attention deficits in chronic schizophrenic patients: a preliminary study.
British Journal of Clinical Psychology, 28 (2):187-8.
(4) Medalia, A., Revheim, N. y Casey, M. (2000). Remediation of memory disorders in schizophrenia. Psychological Medicine,
30 (6): 1451-9.
(5) Rund, B.R. y Borg, N.E. (1999). Cognitive deficits and cognitive training in schizophrenic patients: a review. Acta Psychiatrica
Scandinavica, 100 (2):85-95.
(6) Silverstein, S.M., Hatashita-Wong, M., Solak, B.A., Uhlhaas, P., Landa, Y., Wilkniss, S.M., Goicochea, C., Carpiniello, K.,
Schenkel, L.S., Savitz, A., y Smith, T.E. (2005). Effectiveness of a two-phase cognitive rehabilitation intervention for severely
impaired schizophrenia patients. Psychological Medicine, 35 (6): 829-37.
(7) Penadés, R., Catalán, R., Salamero, M., Boget, T., Puig, O., Guarch, J., y Gastó, C. (2006). Cognitive remediation therapy
for outpatients with chronic schizophrenia: a
controlled and randomized study. Schizophrenia Research, 87 (1-3): 323-31.
(8) Wykes, T., Reeder, C., Williams, C., Corner, J., Rice, C. y Everitt, B. (2003). Are the effects of cognitive remediation therapy
(CRT) durable? Results from an exploratory trial in schizophrenia. Schizophrenia Research, 61 (2-3): 163-74.
(9) Roder, V., Mueller, P.R., Mueser, K.T. y Brenner, H.D. (2006). Integrated Psychological Therapy (IPT) f or schizophrenia: is it
effective? Schizophrenia Bulletin, 32 (1): 81-93.
(10) Haut, K.M., Lim, K.O., y MacDonald, A. (2010). Prefrontal cortical changes following cognitive training in patients with
chronic schizophrenia: effects of practice, generalization, and specificity. Neuropsychopharmacology, 35 (9): 1850-9.
(11) Sharma, T. (2002). Impact on cognition of the use of antipsychotics. Current Medicine Research Opinnion, 18 (Suppl 3):
13-7.
(12) NICE (2010). Schizophrenia. Core interventions in the treatment and management of schizophrenia in adults in primary
and secondary care (updated edition). London: The British Psychological Society and The Royal College of Psychiatrists.
(13) Ministerio de Sanidad y Consumo (2009). Guía de práctica clínica sobre la esquizofrenia y el trastorno psicótico incipiente.
Barcelona: Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques de Cataluña.
Conclusiones:
Las pruebas disponibles sobre los efectos de la rehabilitación cognitiva en los pacientes con esquizofrenia crónica aún son
fragmentarias y contradictorias entre si, aunque algunos programas, como la terapia de remediación cognitiva, el moldeamiento
atencional y especialmente la IPT, cuentan con pruebas relativamente sólidas sobre su eficacia. Las recomendaciones de las
GPC consultadas son contradictorias entre si. Los efectos observados en la literatura consultada parecen ser destacables en la
atención, la memoria, en la mejoría global y del funcionamiento social.
Ante la falta de pruebas concluyentes y a la espera de estudios mejor diseñados que cubran un amplio rango de variables
dependientes, se recomienda usar, ante todo, la IPT y la terapia de remediación cognitiva (considerados de momento como
tratamientos probablemente eficaces). Asimismo, las pruebas revisadas aquí indican que tanto los pacientes crónicos como los
agudos pueden beneficiarse de este tipo de programas de intervención rehabilitadora. Parece que la memoria y la atención, así
como las funciones ejecutivas mejoran como consecuencia de estas intervenciones.
Una probable causa del carácter fragmentario y poco concluyente de las pruebas aquí revisadas, puede ser la confusión
terminológica y conceptual en esta área. Asimismo es importante clarificar si los pacientes pueden beneficiarse más de
entrenamientos organizados en torno a tareas experimentales versus a tareas cotidianas, si bien las pruebas disponibles a
fecha de hoy parecen favorecer al segundo enfoque.
Evaluación de la evidencia:
Grado Tipo de estudio Numero
1 Revisión sistemática/Meta-análisis 2
2 Ensayo clínico aleatorizado 5
3 Cohortes/Casos-Controles 2
4 Opinión de expertos 2
5 Guías de práctica clínica 2
Autor :
Servicio de Atención al Profesional (SAP). Francisco Javier Carrascoso López. FEA Psicología clínica. Área Hospitalaria “Reina
Sofía”.