efectos fisiologicos de la vmni -...

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Evidencia en VMNI •  Mayoría RCT, prospectivos

EPOC Otros •  Restrictivos CT •  IRA hipóxica •  Obesidad (Hipoventilación) •  EPA •  Duchenne •  Normales

MODOS: •  CPAP •  PSV •  Bilevel (BiPAP) •  PAV •  VCV

WOB en paciente EPOC •  WOB en el paciente EPOC:

–  > P° pleural (P° esofágica) y Pdi (14 – 16 cmH2O) –  Producto Presión/Tiempo MMRR : 260 cmH2O s/min (promedio) –  PPT diafragma: > 350 cmH2O s/min –  WOB promedio: 1,23 J/L –  PEEPi: 3 – 5 cmH2O en pacientes críticos

•  Sujetos sanos en VNI: –  P° esofágica: 5 cmH2O –  WOB: 0,36 – 0,47 J/L –  PPT: 113 – 134 cmH2O s/min

Efectividad de la aplicación de VNI •  Disminuye el esfuerzo inspiratorio:

–  La P° esofágica disminuye entre 8 – 15 cmH2O (50 – 76%) –  La Pdi disminuye 5 – 10 cmH2O (42 – 62%) –  PTT disminuye entre 127 – 345 cmH2O s/min (20 – 78%) –  WOB disminuye 0,27 – 1,3 J/L (31 – 69%) –  W disminuye 5,4 – 10,2 J/L (30 – 59%)

•  Disminuye el Score de disnea (29 – 67%) •  Disminuye la EMGdi (17 – 93%) < esfuerzo inspiratorio

•  > efecto con PS entre 13 – 17 cmH2O (FR 5 – 6 rpm)

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Respir Care 2009;54(1):102–114

VNI y Tolerancia al ejercicio

Chest 1994;105;1053-1060

•  Tolerancia al ejercicio: 14 – 95% •  PIM: 37% (11 cmH2O) •  CV: 10%

Otros estudios…

VNI y Tolerancia al ejercicio

Eur Respir J 1997; 10: 2829–2834

Efectos VNI Efecto del Nivel de Soporte

Pres

ión

Tiempo

Disminuye carga inspiratoria umbral (disminuye el PEEPi)

Aumenta la Cest (disminuye la carga elástica)

Aplica > P° transpulmonar durante la inspiración


Chest 1993;103;143-150

Nava et al. (EPOC hipercápnicos) “El aumento de la PS de 10 a 20 cmH2O disminuye la Pdi y el PPTdi, especialmente al aplicar PEEP de 5 cmh2O”.

35 – 45% 50 – 65%


Vanpee et al. (EPOC hiper y normocápnicos) “El aumento de la PS de 10 a 20 cmH2O disminuye el WOB a pesar que se encontró un aumento en la PEEPi”

3 – 6%

15 – 20%

Chest 2002;122(1): 75-83

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Chest 2002;122(1): 75-83

Vanpee et al. (EPOC hiper y normocápnicos) “El aumento del PEEP compensa autoPEEP, pero sobre 10 cmH2O es menos efectivo en disminuir la carga inspiratoria”


Chest 1997;111(4): 948-954

Dolmage et al. (EPOC en cicloergómetro con carga 60% máx) “PAV + CPAP mejora tolerancia al ejercicio v/s espontáneo, CPAP o VAP solo”

Efectos VNI Efecto del CPAP Efectos VNI Efecto del CPAP

Efectos VNI Efecto del CPAP

Monaldi Arch Chest Dis 2004; 61: 2, 81-85

Vitacca et al. (EPOC con FR cronica, O2 y VNI domiciliaria) “WOB asociado al autoPEEP”

6,7 cmH2O (38%)

Efectos VNI Efecto del CPAP

AJRCCM 2005;172(9): 1112-1118

Dolmage et al. (EPOC en cicloergómetro con carga 60% máx) “PAV + CPAP mejora tolerancia al ejercicio v/s espontáneo, CPAP o VAP solo”

16%

16%

16%

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Efectos VNI Efecto distintos modos de VNI

Eur Respir J 1998;11(13): 422-427

Bianchi et al. (EPOC hipercapnico, n=15)


Chest 2004;126(2):382-388

Winck et al. (4 EPOC, 10 restrict. VNI nocturna: VAP v/s PS)


Wysocki et al. Crit Care Med 2002;30(2):323-329

15 EPOC con FRA Hipercápnica CVC v/s PSV

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Efectos VNI Confort v/s Función

Chest 2000;118(5):1286-1293

Vitacca et al. (23 pacientes con VNI nocturna por > 30 meses)

Programación “Usual” (U): la que el paciente usa y le es más cómoda

Programación Fisiológica (PHY): •  Nivel de IPAP capáz de disminuir entre 40 y 90% la Pdi •  PEEP para reducir en 50% el PEEPi

“Existe diferencia entre la programación del VM para optimizar WOB y confort”: •  39% de pacientes la PS “fisiológica” excede el nivel elegido para confort •  52% de la PS “fisiológica”fue menor que la para confort

Efectos VNI Confort v/s Función

Chest 2004;126(3):851-859

Vitacca et al.

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Efectos VNI Efectos de la Máscara

Gran espacio muerto (12 – 15 lts)

Gran volumen compresible

Altera la presurización del circuito

Alteración del trigger

Aumento del trabajo respiratorio


Intensive Care Med 2003;29(10):1671-1679

Pelosi et al.

Ojo en hipercapnia

aguda severa


J Appl Physiol 2005;99(4):1262-1271.


J Appl Physiol 2005;99(4):1262-1271.

Efectos VNI Efectos de la Humidificación


Maggiore et al. (n=9, FRA Hipercápnica)

0,66 J/L 0,36 J/L

Efectos VNI Efectos sobre la Mecánica Respiratoria

AJRCCM 1994;149(5): 1069-1076

Compliance Dinámica

Resistencia Vía Aérea

PEEPi

Sujetos Normales: Cdyn= +130 ml/cmH2O (80 – 230) EPOC con FRCrónica: Cdyn= 60-97 ml/cmH2O

17-50%

Sujetos Normales: Rva = 2 – 4 cmH2O/L/s EPOC, obeso o restrict.: Cdyn= 11 – 18 cmH2O/L/s

23-70%

Respiración espont.: PEEPi = 3,4 cmH2O PEEP 5 cmH2O PS 15 + PEEP 5 “PEEP afecta mayormente el PEEPi”

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Efectos VNI Efectos sobre la Función Cardiovascular

Varía según: •  Estado de la patología •  PEEP usado •  Tipo de Interfase de la VNI


J Appl Physiol 2005;99(6):2137-2143


J Appl Physiol 2005;99(6):2137-2143

Philip-Joët et al. - 20 pacientes con ICCr -  7 sanos

-  3 regímenes de presión


Autor Tipo Paciente Intervención Resultados Referencia

Ambrosino et al. EPOC hipercápnico estable con cateterización

PS 10 y PS 20 PS 20 / PEEP 5

Caída leve GC y DO2 (3%) GC (18%) DO2 (13%)

Thorax 1993;48(5):523-528

Díaz et al. EPOC hipercapnico estable

BiPAP 12 / 3 GC (13%) DO2 (8%) VO2 (9%) PAP (17%)

Am J Respir Crit Care Med 1997; 156(6):1840-1845

Kilger et al. Pacientes con FRA post Tx higado

CPAP 5 / Bpap 15/5 y resp. espontánea

Disminuye : IC (3,2 / 2,8 / 2,9) PAP y Pam estables



Baratz et al. (Efectos CPAP en pacientes con falla cardiaca descompensada)

Chest 1992;102(5):1397-1401


Baratz et al. (Efectos CPAP en pacientes con falla cardiaca descompensada)

Chest 1992;102(5):1397-1401

“La positivización de la Pº pleural disminuye la postcarga del Ventric. Izq.”

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Naughton et al. (ICC y CPAP)

Circulation 1995;91(6):1725-1731

Efectos VNI Efectos sobre el Intercambio Gaseoso

•  Efectos evaluados a corto plazo •  Tendencia a la mejoría de los parámetros de intercambio

gaseoso:

•  Revisión 18 estudios relacionados, promedios:   pH : aumento 0.06   PaCO2: disminución 9 mmHg   PaO2 : Aumento 8 mmHg   PaFi : Aumento 27 puntos.

Respir Care 2009;54(1):102–114

Efectos VNI Rol en el Edema Pulmonar Agudo

Respir Care 2009;54(1):102–114

BiPAP: 15-21 / 4-5 cmH2O

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¿Preguntas?

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