CAMBIOS FISIOLÓGICOS

EN LA EMBARAZADA

María Ródenas

R2 Anestesiología

HGUA

INTRODUCCIÓN

� Anestesiólogo en 4 situaciones:� Parto eutócico mujer sin patología asociada� Maniobra obstétrica : cesárea, fórceps,

alumbramiento artificial� Embarazos de riesgo ( prematuridad, diabetes

materna, toxemia gravídica, trast c-v materno)� Complicaciones antes, durante o después del parto:

hemorragia, embolia LA, infecciones

INTRODUCCIÓN

� OMS: � Mortalidad materna gravídica y puerperal : muertes que se

producen durante el embarazo o en los 42 días posteriorespor causa directa de la gestación o agravada por ella.

� Causas de muerte en embarazada:1. HTA gravídica2. Embolia pulmonar3. Anestesia

• Anestesia general• Hipoxia: aspiración contenido gástrico e imposibilidad de intubación• URGENCIA (cesárea urgente x4 riesgo de complicaciones)

CAMBIOS FISIOLÓGICOS

� Respiratorios � Cardiovasculares� Hematológicos� Renales� Digestivos� Hepáticos� Endocrinos� Musculoesqueléticos

CAMBIOS RESPIRATORIOS

� Mucosas vías respiratorias sups hipervascularizadas, congestión y edema

� > Riesgo obstrucción nasal y sangrado (SNG o IOT)

� Edema cefálico e hipertrofia mamaria

DIFICULTAD PERMEABILIDAD

VÍAS RESP ALTAS E IOT

Útero grávido rechaza el diafragma hacia arriba y lo aplana , ensancha las costillas inferiores y aumenta el diámetro torácico inferior.

20↓Volumen de reserva espiratoria

20↑Consumo de oxígeno

0–Elasticidad pulmonar

45↓Elasticidad torácica

30↓Elasticidad toracopulmonar

36↓Resist vías respiratorias

0–Volumen de cierre

20↓Capacidad residual funcional

20↓Volumen residual

0–Volumen de reserva inspiratoria

0–Capacidad pulmonar total

0–Capacidad vital

15↑Frecuencia respiratoria

40↑Volumen tidal

70↑Ventilación alveolar

50↑Ventilación minuto

VARIACIÓN MEDIA (%)TIPO DE VARIACIÓN PARÁMETROS

CAMBIOS RESPIRATORIOS AL FINAL DE LA GESTACIÓN

Modificación de los volúmenes pulmonares durante la gestación

• Hiperventilación: ↑PaO2, ↓ PaCO2

-Favorece acidosis fetal (vasoconstrictor cerebral y umbilical)

• Situaciones que limitan CRF (Trendelenburg, obesidad, posición ginecológica, anestesia general), favorecen cierre vías respiratorias periféricas y la hipoxemia .

• CAM ↓ 25-40%, + hiperventilación y ↓ CRF, rápido aumento de la concentración alveolar y la aceleración de la inducción anestésica.

CAMBIOS RESPIRATORIOS

Volúmenes y capacidades pulmonares durante el embara zo, parto y puerperio.

Modificaciones en los parámetros respiratorios durante e l embarazo

CAMBIOS CARDIOVASCULARES

0–Presión venosa central

20↓Albúmina

10↓Proteínas totales

20↑Volumen eritrocitario

45↑Volumen plasmático

35↑Volumen sanguíneo total

0–Fracción de eyección ventricular izquierda

15↓Resistencias sistémicas arteriales

10-20 mHg↓Presión arterial diastólica

0-15 mmHg↓Presión arterial sistólica

0-30↑Volumen sistólico

15↑Frecuencia cardiaca

40↑Gasto cardiaco

Variación media (%)

Tipo de variaciónParámetros

Variación de los volúmenes plamático y eritrocitario durante la gestación

CAMBIOS CARDIOVASCULARES

� Anemia fisiológica: Hb 11-12 g/dl, HTO 33-34%� Pérdida de 200-500 ml parto vaginal y 500-1000 ml

cesárea� Autotransfusión 500 ml de sangre de placenta a

circulación materna� Soplo anorgánico� Si aparece 3er ruido, sospechar patología � ECG desviación izq eje 15-20º� Compresión uterina venas ilíacas: edema EEII� Flujo uterino : de 85ml/min antes de gestación a

500ml/min entre la 36-40 sem.� Vasos pulmonares gran capacitancia y poca resistencia

SD COMPRESIÓN AORTO-CAVA� Producido por decúbito supino� Compresión VCI por útero grávido en el estrecho sup de la pelvis� Mayor y más frecuente en úteros voluminosos (embarazo múltiple,

hidramnios, diabetes)� 10-15% gestantes la disminución retorno venoso y GC:

hipotensión arterial , malestar, vértigo, náuseas, palidez y sudoración

� Síntomas mejoran con el decúbito lateral izq� Hipotensión arterial más frecuente si la vasoconstricción refleja está

inhibida por bloqueo simpático de anestesia raquídea, por vasoplejía de anestesia general o disminución de retorno venoso por ventilación controlada

� Máximo grado entre 36-38 semana � Efecto Poseiro : compresión aortoilíaca a nivel L1 hasta bifurcación

aórtica, con compresión máxima L3� Reducción perfusión uteroplacentaria y descenso de actividad

uterina con signos de sufrimiento fetal

SD. COMPRESIÓN AORTO-CAVA

CAMBIOS HEMATOLÓGICOS� Leucocitosis : ~ 11.000/mm3 a expensas PMN� Leucocitos B y T invariable� Disminuye actividad linfocitaria e inmunidad celular: gran

sensibilidad infecciones víricas� Estado de hipercoagulabilidad e hipofibrinolisis (prevención

hemorragias, favorece accidentes tromboembólicos)� Actividad fibrinolítica ↓:

� Liberación inhibidores placentarios� ↑ PAI (inhibidor activador tisular plaminógeno)

� CI (a partir de la 15 sem):� ↓ factores inhibidores coagulación� Aparición fibrinopéptido A� Productos de degradación de la fibrina� Limitado a la placenta: integridad vasos sanguíneos para intercambio

feto-materno

MODIFICACIONES FACTORES COAGULACIÓN

↓ moderada–Fibrinólisis

↑ moderado–Plaquetas

75-100%85-100%Anti Xa

75-100%85-100%Antitrombina III

35-75%75-125%XIII

100-200%75-125%XII

50-100%75-125%XI

150-250%75-125%X

100-150%75-125%IX

200-500%75-150%VIII

150-250%75-125%VII

100-150%75-125%V

100-125%75-125% II (protrombina)

4-6,5 g/l2-4,5 g/lI (fibrinógeno)

Fin de la gestaciónValores normalesFactores

CAMBIOS RENALES

� Flujo sanguíneo renal aumenta sobre 80%� FG ↑ 50%� ↓ urea, ác úrico y creatinina� ↑ Aclaramiento creatinina� Glucosuria y proteinuria moderadas (por ↓

relativa de reabsorción tubular)� Mayor frecuencia cistitis y pielonefritis por

dilatación vías urinarias 2aria a compresión uterina de uréteres

CAMBIOS DIGESTIVOS

� ↓ Motilidad GI (progesterona)� Gastrina placentaria: ↑ volumen y acidez gástrica� ↓ tono EEI: ↑ RGE y pirosis� Vaciado gástrico más lento: por compresión de

estómago y duodeno por útero (mayor durante el parto)� Parto: factores que ↑ presión intragástrica y favorecen

RGE:� Compresión abdominal� Posición Trendelenburg� Posición ginecológica

� Alto riesgo aspiración bronquial

CAMBIOS HEPÁTICOS

� Flujo sanguíneo hepático no varía� ↑ moderado transaminasas, fosfatasas

alcalinas, colesterol y bilirrubina� ↓ pseudocolinesteras plasmáticas

CAMBIOS ENDOCRINOS

� Estado diabetógeno y resistencia a insulina

� ↑ cortisol por ↑ proteína portadora y cortisol libre

� ↑ [] plasmáticas renina y aldosterona

CAMBIOS MUSCULOESQUELÉTICOS

� Relaxina (secretada por placenta) ↑relajación generalizada ligamentos

� Reblandecimiento tejidos blandos, sobre todo ligamentos columna lumbar

� Mayor frecuencia lumbalgias y ciatalgiaspor hiperlordosis lumbar

� Mayor dificultad anestesia locorregional