efectos de la actividad física durante el embarazo

Tesis DocToral UclM Gema Sanabria martínez

DirecToresVicente Martínez Vizcaíno y antonio García Hermoso

UniVerSiDaD De CaStiLLa-La manCHa · CentrO De eStUDiOS SOCiOSanitariOS

efectos de la actividad Física durante el embarazo:

resultados maternos y neonatales

Efectos de la Actividad Física durante el embarazo:

Resultados Maternos y Neonatales

TEsis DocToRAl UclM Gema Sanabria martínez

DirectoresVicente Martínez Vizcaíno y Antonio García Hermoso

Doctorado en investigación sociosanitaria y de la Actividad Física

D. VICENTE MARTÍNEZ VIZCAÍNO, CATEDRÁTICO DE ESCUELA UNIVERSITARIA DE LA FACULTAD DE ENFERMERÍA DE CUENCA Y PROFESOR DEL DEPARTAMENTO DE ENFERMERÍA, FISIOTERAPIA Y TERAPIA OCUPACIONAL DE LA UNIVERSIDAD DE CASTILLA LA MANCHA,

D. ANTONIO GARCÍA HERMOSO, DOCTOR DE LA FACULTAD DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS. LABORATORIO DE CIENCIAS DE LA ACTIVIDAD FÍSICA, EL DEPORTE Y LA SALUD. UNIVERSIDAD DE SANTIAGO DE CHILE, USACH, SANTIAGO. CHILE.

INFORMAN:

Que Dña. Gema Sanabria Martínez ha realizado bajo su dirección el trabajo de investigación titulado “Efectos de la Actividad Física durante el embarazo: Resultados Maternos y Neonatales”. Asimismo, certifican que este trabajo ha sido realizado bajo su tutela en el Centro de Estuidos Sociosanitarios, Departamento de Enfermería, Fisioterapia y Terapia Ocupacional, de la Universidad de Castilla La Mancha. Es un trabajo original, rigurosamente realizado, y es apto para ser presentado públicamente con el fin de obtener el grado de Doctor en Investigación Sociosanitaria.

Para que así conste y surta los efectos oportunos, firman este documento en Cuenca a 19 de diciembre de 2015.

Dr. Vicente Martínez Vizcaíno Dr. Antonio García Hermoso

Contenidos

índice de tablas ..................................................................................................................... 13

índice de figuras ................................................................................................................... 17

abreviaturas .......................................................................................................................... 21

Presentación ........................................................................................................................... 25

1. introducción ................................................................................................................... 291.1. Cambios fisiológicos durante el embarazo en relación

con la práctica de ejercicio físico ............................................................................. 31 1.1.1. Respuesta cardiovascular y hematológica al ejercicio físico .................. 311.1.2. Respuesta respiratoria al ejercicio físico ................................................... 33 1.1.3. Respuesta hormonal y metabólica al ejercicio físico ............................... 331.1.4. sistema músculo esquelético y ejercicio físico ......................................... 33

1.2. Diabetes gestacional y ejercicio físico .................................................................... 341.2.1. Diabetes gestacional: una de las complicaciones

más frecuentes del embarazo ..................................................................... 341.2.2. Fisiopatología de la diabetes gestacional .................................................. 351.2.3. Diagnóstico de la diabetes gestacional ...................................................... 351.2.4. Tratamiento de la diabetes gestacional ..................................................... 371.2.5. Ejercicio físico y diabetes gestacional ........................................................ 38

1.3. Ganancia de peso materno durante el embarazo ................................................. 381.3.1. Recomendaciones de ganancia de peso .................................................... 391.4. Efecto del ejercicio físico sobre el neonato ............................................... 401.4.1. Efecto del ejercicio físico sobre el peso del neonato al nacimiento ....... 401.4.2. Efecto del ejercicio físico sobre la edad gestacional ................................ 401.4.3. Efecto del ejercicio físico sobre la puntuación de Apgar ........................ 41

2. Planteamiento y Objetivos ...................................................................................... 452.1. Planteamiento ............................................................................................................ 452.2. Objetivos ..................................................................................................................... 46

3. resúmenes ......................................................................................................................... 473.1. resumen manuscrito 1 ............................................................................................. 493.2. resumen manuscrito 2 ............................................................................................. 50

4. manuscrito 1: efectividad de las intervenciones de actividad física para prevenir la diabetes gestacional y la ganancia excesiva de peso materno: un meta-análisis ..................................................... 51

4.1. introducción ............................................................................................................... 534.2. métodos ....................................................................................................................... 53

4.2.1. Bases de datos y estrategia de búsqueda ................................................... 544.2.2. selección de estudios ................................................................................... 544.2.3. Extracción de datos y análisis de calidad .................................................. 554.2.4. síntesis de datos y análisis estadístico ....................................................... 55

4.3. resultados .................................................................................................................... 554.3.1. selección de estudios ................................................................................... 554.3.2. sujetos ........................................................................................................... 574.3.3. características de los estudios y de la intervención ................................ 574.3.4. Programas de ejercicios .............................................................................. 604.3.5. Variables ........................................................................................................ 604.3.6. Adherencia, pérdidas y efectos adversos .................................................. 604.3.7. Análisis de calidad (riesgo de sesgo) ......................................................... 614.3.8. síntesis de resultados ................................................................................... 61

4.4. Discusión ..................................................................................................................... 644.4.1. Hallazgos principale .................................................................................... 644.4.2. Fortalezas y limitaciones ............................................................................. 644.4.3. interpretación ............................................................................................... 654.4.4. conclusión .................................................................................................... 66

5. manuscrito ii: efectos de intervenciones basadas en ejercicio sobre algunos resultados neonatales: un meta-análisis de ensayos clínicos aleatorizados .............................................................................................. 67

5.1. introducción ............................................................................................................... 695.2. Objetivo ....................................................................................................................... 695.3. métodos ....................................................................................................................... 69

5.3.1. Base de datos ................................................................................................ 705.3.2. criterios de inclusión y exclusión .............................................................. 705.3.3. Extracción de datos ..................................................................................... 705.3.4. síntesis de datos ........................................................................................... 71

5.4. resultados .................................................................................................................... 715.4.1. selección de estudios ................................................................................... 715.4.2. sujetos ........................................................................................................... 735.4.3. características de los estudios y de la intervención ................................ 735.4.4. Programas de ejercicios .............................................................................. 76

5.4.5. Variables ........................................................................................................ 765.4.6. Adherencia, pérdidas y efectos adversos .................................................. 765.4.7. Análisis de calidad (riesgo de sesgo) ......................................................... 775.4.8. síntesis de resultados ................................................................................... 77

5.5. Conclusiones ............................................................................................................... 815.6. implicaciones para los profesionales de la promoción

de la salud e investigadores ...................................................................................... 835.6.1. ¿Qué se conoce ya sobre este tema? .......................................................... 835.6.2. ¿Qué aporta este artículo? .......................................................................... 835.6.3. ¿Qué implicaciones tiene para la práctica de la promoción de la salud o para la investigación? ............................................................ 83

6. Conclusiones ................................................................................................................... 85

7. referencias bibliográficas ...................................................................................... 89

8. aportaciones científicas ....................................................................................... 1018.1. Effectiveness of physical activity interventions on preventing gestational

diabetes mellitus and excessive maternal weight gain: a meta-analysis ......... 1038.2. Effects of exercise-based interventions on neonatal outcomes:

a meta-analysis of randomized controlled trials ................................................ 113

9. Otras aportaciones científicas de esta tesis Doctoral ........................ 123

10. Otras contribuciones científicas durante el doctorado ................... 135

11. impacto Social ............................................................................................................ 151

índice de tablas

Gema sanabria Martínez | 15

Índice de tablas

tabla 1.Recomendaciones de frecuencia cardiaca materna durante el ejercicio .............................. 32

tabla 2.criterios más utilizados para diagnosticar la Diabetes Gestacional ..................................... 37

tabla 3.Análisis del aumento de peso materno al final del embarazo ................................................39

tabla 4.Recomendaciones de ganancia de peso materno según el índice de masa corporal pregestacional ................................................................................................ 39

tabla 5.Test de Apgar .................................................................................................................................41

tabla 6características de los estudios incluidos en el meta-análisis. Manuscrito i .........................57

tabla 7.características de los estudios incluidos en el meta-análisis. Manuscrito ii ........................73

índice de Figuras


Índice de figuras

Figura 1. compresión de la vena cava inferior en decúbito supino ...................................................... 32

Figura 2. Desplazamiento del eje cráneo caudal ...................................................................................... 34

Figura 3. Estrategia diagnóstica de diabetes gestacional grupo GEDE ................................................ 37

Figura 4 .composición de la ganancia de peso materno ........................................................................ 38

Figura 5.Diagrama de flujo del proceso de selección de estudios. Manuscrito i .................................56

Figura 6. Prevención de la Diabetes Mellitus Gestacional en los grupos intervención y control según un modelo de efectos aleatorios ..................................................................... 61

Figura 7.Prevención de una excesiva ganancia de peso materno (kg) en los grupos intervención y control según un modelo de efectos aleatorios ............................................. 62

Figura 8. Gráfico de embudo diabetes gestacional .................................................................................. 62

Figura 9. Gráfico de embudo ganancia de peso materno ....................................................................... 63

Figura 10.Diagrama de flujo del proceso de selección de estudios. Manuscrito ii .............................. 72

Figura 11.Peso del neonato al nacimiento en los grupos intervención y control ................................. 77

Figura 12.Puntuación de Apgar al minuto y a los cinco minutos: comparación entre losgrupos intervención y control ................................................................................................... 78

Figura 13.Edad gestacional en el parto en los grupos intervención y control ...................................... 79

20 | Tesis Doctoral UclM

Efectos de la Actividad Física durante el embarazo: Resultados Maternos y Neonatales

Figura 14. Gráfico de embudo peso al nacimiento .................................................................................... 79

Figura 15. Gráfico de embudo edad gestacional ........................................................................................ 79

Figura 16. Gráfico de embudo test de Apgar al minuto ............................................................................ 80

Figura 17. Gráfico de embudo test de Apgar a los 5 minutos .................................................................. 80

abreviaturas


Abreviaturas

aCOG American college of obstetricians & Gynecologists

aDa Asociación de Diabetes Americana

aF Actividad física

DG Diabetes gestacional

DPm Diferencia ponderal de medias

eCa Ensayo clínico aleatorizado

GC Grupo control

GeDe Grupo español de diabetes y embarazo

Gi Grupo intervención

GPm Ganancia de peso materno

iC intervalo de confianza

met Equivalente Metabólico de la Tarea

OmS organización Mundial de la salud

PriSma Preferred Reporting items for systematic Reviews and Meta-Analysis

rr Riesgo Relativo

te Tamaño del efecto

VO2max capacidad aeróbica

Presentación


Presentación

El embarazo es un proceso durante el cual se producen una serie de adaptaciones de la mayoría de los órganos y sistemas del organismo materno. Estas adaptaciones se han de producir manteniendo un equilibrio dirigido a favorecer un desarrollo fetal adecuado a la vez que se preserva la salud materna.

Tradicionalmente, se ha aconsejado a las mujeres durante el embarazo reducir su AF debi-do a un mayor riesgo de diversas complicaciones como parto prematuro o aborto espon-táneo. Esta restricción se basaba en los potenciales efectos teratógenos de la hipertermia y por la restricción del aporte de oxígeno y nutrientes que podría producirse durante la práctica del ejercicio físico. sin embargo, está recomendación ha ido cambiando debido a que en los últimos 30 años el interés de los profesionales por los efectos de la práctica de ejercicio físico durante la gestación ha ido en aumento, tanto en la mujer embarazada como en el feto. Además, son cada vez más las mujeres en edad fértil que practican ejercicio físi-co como parte de su vida cotidiana y buscan consejo médico sobre su práctica segura. sin embargo, todavía muchas mujeres detienen o disminuyen considerablemente esta práctica durante el embarazo.

Por todo ello, se pretende evaluar la influencia del ejercicio físico durante el embarazo sobre la salud materna, a través de la prevención de dos patologías con elevada prevalencia como son la diabetes gestacional y la ganancia excesiva de peso materno. A su vez, también analizaremos los posibles beneficios del ejercicio sobre la salud del neonato.

1

introducción


introducción

El embarazo es un periodo en el cual se producen grandes modificaciones en la anatomía y fisiología del organismo materno cuyo objetivo es asegurar el correcto desarrollo fetal preservando la salud materna.1

1.1. Cambios fisiológicos durante el embarazo en relación con la práctica de ejercicio físico.

la evidencia procedente tanto de ensayos clínicos aleatorios (EcAs) como de estudios observacionales, en relación a la ausencia de efectos negativos del ejercicio físico sobre los resultados maternos y neonatales no para de crecer, y por tanto, cada vez se recomienda con más frecuencia realizar ejercicio físico de forma regular a las mujeres sin contraindicacio-nes obstétricas. De hecho, el American College of Obstetricians and Gynecologists (AcoG) recomienda continuar con la actividad física (AF) que se mantenía antes de la gestación y, además, que aquellas embarazadas que fuesen previamente sedentarias deberían comenzar a realizar ejercicio físico durante la gestación. Además, en las recomendaciones de esta aso-ciación profesional se incluye animar a todas las embarazadas sin contraindicaciones obsté-tricas ni médicas, a realizar al menos 30 minutos de ejercicio físico de intensidad moderada en la mayoría, si no en todos los días de la semana.2 En el caso de aquellas gestantes que fuesen previamente sedentarias, deberían comenzar con un ejercicio moderado durante un mínimo de 15 minutos, 3 a 4 veces a la semana e ir aumentando la frecuencia y duración hasta 30 minutos 5 veces a la semana.3 se entiende por intensidad moderada cualquier ejer-cicio que causa un leve aumento de la frecuencia respiratoria o cardiaca.4

sin embargo, debemos tener en cuenta cuando recomendamos la realización de ejer-cicio físico durante el embarazo, que el cuerpo de la mujer va a experimentar una serie de modificaciones en la mayoría de órganos y sistemas cuyo objetivo será adaptar el organis-mo materno al progresivo crecimiento fetal, prepararse para el parto y la lactancia y todo ello sin comprometer la salud materna y asegurar el bienestar fetal.5,6 Estas modificaciones en el organismo materno consecuencia de la gestación hacen necesario adaptar los progra-mas de ejercicio físico a la fisiología del embarazo.7

1.1.1. Respuesta cardiovascular y hematológica al ejercicio físico.

El embarazo conlleva adaptaciones cardiovasculares que se inician en el cuarto mes y se mantendrán hasta un año tras el parto.8-10

Debido a los mayores requerimientos que exige el desarrollo fetal, hay un aumento del volumen sanguíneo materno del 45%, del gasto cardiaco entre un 30-40% y de la frecuencia cardiaca alrededor de 15 latidos/minuto.11

Por otro lado, se produce una disminución de la resistencia vascular periférica conse-cuencia de estímulos hormonales. Esto conlleva una reducción de la presión arterial duran-te el primer y segundo trimestre, que retorna a valores pregestacionales durante el tercero.12

Posiblemente, el cambio más significativo por su afectación hemodinámica es la compre-sión de la vena cava inferior por parte del útero grávido en decúbito supino. Este fenómeno, denominado síndrome de hipotensión supina, conlleva una caída drástica de la presión arterial



cuando la mujer se encuentra en decúbito supino consecuencia de la caída del útero sobre la vena cava inferior y la disminución del retorno venoso al corazón (Figura 1).13

Figura 1: compresión de la vena cava inferior en decúbito supino.14

En cuanto a los efectos del ejercicio físico durante el embarazo, se ha observado que la fre-cuencia cardiaca es más elevada en gestantes en comparación con las no gestantes En este sen-tido, se recomienda para mantener una intensidad moderada durante el ejercicio, un rango de frecuencia cardiaca entre 125-155 latidos/minuto, según la edad materna. (Tabla 1).15

tabla 1: Recomendaciones de frecuencia cardiaca materna durante el ejercicio.15

edad (años) Frecuencia cardiaca (latidos/minuto)<20 140-155

20-29 135-15030-39 130-145>40 125-140

Además, se ha comprobado que la práctica de ejercicio físico moderado durante el emba-razo reduce el aumento de frecuencia cardiaca materna, mejorando así su tolerancia al esfuerzo físico.16

Por otro lado, el ejercicio físico moderado produce una reducción del 25% en el flujo uteroplacentario. sin embargo, el flujo de oxígeno y nutrientes a través de la placenta durante el ejercicio es adecuado, ya que se compensa con una optimización de su captación fetal.17 Además, hay una elevación del hematocrito materno durante el ejercicio con lo cual la sangre ofertada al feto tiene un mayor contenido en oxígeno.18


introducción

1.1.2. Respuesta respiratoria al ejercicio físico.

El embarazo conlleva también modificaciones respiratorias, fundamentalmente debidas a cambios hormonales, que van a condicionar la práctica de ejercicio físico durante este periodo.19 Así, durante el ejercicio físico de intensidad moderada, en la embarazada se pro-duce un aumento en el volumen minuto respiratorio y el volumen corriente, la frecuencia respiratoria es más elevada y el consumo máximo de oxígeno (Vo2max) se produce a menor intensidad del ejercicio que en la no gestante.20

1.1.3. Respuesta hormonal y metabólica al ejercicio físico.

Durante el embarazo, se producen cambios hormonales que afectarán al metabolismo de los carbohidratos.21 se sabe que, la glucosa es casi en exclusiva la fuente de energía del feto y estos cambios se dirigen a asegura el suministro preferente al feto frente a la madre. Ade-más, durante el embarazo se produce una resistencia progresiva a la insulina. Esto parece asegurar niveles elevados de glucosa circulantes.22,23

Por otro lado, sabemos que durante la práctica de ejercicio físico en la población general, aumenta la liberación hepática de glucosa, el consumo de la misma en el músculo esquelético y la movilización de ácidos grasos desde el tejido adiposo.22,24 sin embargo, se ha comprobado que en gestantes hay mínimos cambios en los niveles de glucemia plas-mática cuando el ejercicio es de intensidad moderada, debido a que la gestante obtiene la mayoría de la energía de las grasas.25,26 Además, aunque durante el embarazo los niveles de glucosa plasmática disminuyen más rápidamente tras la práctica de ejercicio físico, esta reducción se ve compensada con una disminución en la secreción pancreática de insulina también tras el ejercicio.27

Finalmente, parece que si el ejercicio físico durante el embarazo se realiza a intensidad moderada no se producen riesgos en cuanto al aporte energético al feto.28

1.1.4. Sistema músculo-esquelético y ejercicio físico.

A medida que avanza el embarazo, el crecimiento uterino obliga a la gestante a modificar su centro de gravedad desplazando hacia atrás todo el eje cráneo-caudal (Figura 2). Esta nueva posición puede causar lumbalgias y lumbociáticas con dolor e incapacidad funcional en algunos casos.14

Por otro lado, se sabe que la secreción de hormonas durante el embarazo, fundamen-talmente relaxina, provoca una relajación articular, que si bien favorece la movilidad de las articulaciones sacroilíacas favoreciendo la salida del feto a través del canal óseo del parto, podría propiciar la elongación de ligamentos articulares ante posiciones forzadas.14



Figura 2: Desplazamiento del eje cráneo caudal.14

1.2. Diabetes gestacional y ejercicio físico

1.2.1. Diabetes gestacional: una de las complicaciones más frecuentes durante el embarazo

la diabetes gestacional (DG) es una de las complicaciones más frecuentes durante el emba-razo. la prevalencia a nivel mundial oscila entre el 1 y el 14% dependiendo de la población de estudio.29 Esta variabilidad podría atribuirse, entre otras causas, a la ausencia de un con-senso en los criterios diagnósticos. En España, según los criterios diagnósticos del Grupo Nacional de Diabetes, la prevalencia se sitúa en torno al 8,8%.30

Tradicionalmente, la DG se ha definido como cualquier grado de intolerancia a la glu-cosa que comienza o es diagnosticada por primera vez durante el embarazo, tanto si se administra insulina o tratamiento dietético e independientemente de que la enfermedad pueda haber precedido al embarazo o persistir tras el mismo.31 sin embargo, la creciente epidemia de obesidad y diabetes nos está conduciendo al desarrollo de diabetes tipo 2 en mujeres en edad fértil, en consecuencia tendremos más gestantes con diabetes tipo 2 sin diagnosticar.32 De hecho, recientemente se ha propuesto que las gestantes con resultado positivo para DG en el primer trimestre podrían ser clasificadas como diabetes tipo 2. De esta forma, definiríamos DG como aquella diabetes diagnosticada durante el segundo o tercer trimestre.33

se sabe que el embarazo es un estado diabetógeno, en el cual se produce una mayor secreción de insulina para compensar la resistencia a esta hormona durante el mismo.11,34


introducción

Esta situación alcanza su pico máximo en el segundo trimestre. Así, la mayor prevalencia de DG ocurre durante las 24-28 semanas de edad gestacional, momento en el que se realiza el cribado en gestantes sin factores de riesgo.35

Por otro lado, la DG se asocia a numerosas complicaciones durante el embarazo, tales como preeclampsia, hipertensión, parto pretérmino y mayor riesgo de parto inducido y cesárea.36,37 Además, las mujeres con DG tienen un mayor riesgo de desarrollar diabetes tipo ii tras el embarazo.29 De hecho algunos autores consideran la DG como una manifesta-ción inicial en el desarrollo posterior de una diabetes tipo 2.38,39

Es un hecho importante, que la prevalencia de diabetes mellitus está aumentando en todo el mundo. los factores que se asocian a este aumento constante son la obesidad, la inactividad física y últimamente se ha añadido como factor etiológico la exposición intraútero a niveles elevados de glucosa, es decir la presencia de DG durante el desarrollo fetal.40

Así, en los últimos años también se ha sugerido que los hijos de madres con DG tienen mayor riesgo de sobrepeso u obesidad,41 intolerancia a la glucosa y diabetes tipo i o ii.42 De hecho, la American Diabetes Association (ADA) recomienda realizar un estrecho segui-miento de los hijos de madre con DG para detectar precozmente obesidad y/o anomalías en la tolerancia a la glucosa.14

1.2.2. Fisiopatología de la diabetes gestacional

Durante la gestación se produce una alteración del metabolismo de los hidratos de carbo-no, más evidente durante la segunda mitad del embarazo. Esta alteración tiene como finali-dad proporcionar una mayor concentración de glucosa disponible para el feto, ya que es su fuente de energía principal. Por otro lado, también hay una mayor resistencia a la insulina que se compensa con un aumento de su secreción pancreática. sin embargo, en la primera mitad del embarazo, el metabolismo de la glucosa es todavía normal. la alteración metabó-lica descrita se atribuye a la secreción hormonal procedente de la unidad feto-placentaria.43

Por supuesto, no todas las embarazadas desarrollarán DG, esto solo se producirá cuan-do se rompe el equilibrio metabólico y sucede una mayor resistencia a la insulina y un retraso en su secreción tras la ingesta de carbohidratos.44

Es un hecho, que la insulina actúa en el metabolismo de la glucosa y de los lípidos.43 Recientemente, se ha señalado como factor contribuyente en la resistencia a la insulina durante el embarazo, además de las hormonas placentarias, factores secretados por el tejido adiposo que actúan como hormonas regulando el metabolismo materno y dicha resisten-cia.43 De esta forma, vincularíamos la excesiva ganancia de peso materna (GPM) y el desa-rrollo de diabetes durante el embarazo.45

1.2.3. Diagnóstico de la diabetes gestacional.

Actualmente, no hay consenso en cuanto a los criterios diagnósticos a utilizar para el diag-nóstico precoz de DG.46



la estrategia actual consiste en un despistaje inicial de DG con la realización del Test de o’sullivan. Esta prueba determina la concentración de glucosa en plasma venoso, una hora después de la ingesta de 50 g de glucosa. Un resultado positivo será una cifra de glu-cemia ≥ 140 mg/dl (7,8 mmol/l).47 El test de o’sullivan se realizará a todas las embarazadas no diagnosticadas previamente durante el segundo trimestre del embarazo, en torno a las 24-28 semanas de edad gestacional, ya que este momento es el que presenta mejor ren-tabilidad diagnóstica. El cribado se realizará durante el primer trimestre de embarazo en aquellas gestantes que presentan alguno de los siguientes factores de riesgo para desarrollar DG:48

· Edad ≥ 35 años.· obesidad (iMc ≥ 30 kg/m2).· Antecedentes personales de DG u otras alteraciones del metabolismo de la glucosa.· Resultados obstétricos previos que hagan sospechar una DG no diagnosticada

(p.ej. macrosomía, polihidramnios).· Historia de diabetes mellitus en familiares de primer grado.

Durante el tercer trimestre se realizará la prueba de o’sullivan en aquellas gestantes que no hayan sido estudiadas previamente o en las que obtuvieron un resultado negativo previo en prueba de o’sullivan pero que desarrollen complicaciones acordes con la DG. En este último caso se realizará directamente la sobrecarga oral de glucosa (soG).

cuando la prueba de o’sullivan resulte positiva se procederá a la confirmación diag-nóstica de DG mediante la realización de una soG.

según la ADA33 y la Organización Mundial de la Salud (oMs)49, en aquellas gestantes con prueba de o’sullivan positiva se administrará por vía oral 75 g de glucosa en un vehí-culo acuoso de 300 ml en el transcurso de cinco minutos. Posteriormente la mujer deberá permanecer sentada y sin fumar y se tomarán muestras de sangre venosa a las 0, 1 y 2 horas.

En España, la estrategia diagnóstica más utilizada es la recomendada por el Grupo Español de Diabetes y Embarazo (GEDE) (Figura 3),50 que incluye que se realice prueba de sobrecarga con 100 g de glucosa en un vehículo acuoso de 300 ml en el transcurso de cinco minutos. se establecerá el diagnóstico si dos o más valores son iguales o superiores a los valores criterio (Tabla 2). si tan solo un valor excede de los límites normales, la gestante será diagnosticada de intolerancia a la glucosa en el embarazo y se repetirá la prueba en tres o cuatro semanas.


introducción

Figura 3: Estrategia diagnostica de DG grupo GEDE.50

*opcionalmente se puede repetir Test de o’sullivan.

tabla 2: criterios más utilizados para diagnosticar la Diabetes Gestacional.

Criterio ProcedimientoPuntos de corte del ttOG mg/dl

nº.*0h 1h 2h 3h

aDa TToG 75 gr 92 180 153 ≥1OmS TToG 75 gr 126 140 ≥1

GeDe TToG 100 gr 105 190 165 145 ≥2

*N: número de puntos alterados requerido para el diagnóstico.

1.2.4. Tratamiento de la diabetes gestacional.

El tratamiento no insulínico de la DG es eficaz en el 70-85% de las mujeres. se basa en modificaciones de estilo de vida dirigidas al cambio en los hábitos nutricionales y la reali-zación de ejercicio físico de forma regular. sin embargo, las mujeres diagnosticadas de DG que no mantienen su perfil glucémico dentro de los límites normales requerirán además administrarse insulina.



1.2.5. Ejercicio físico y diabetes gestacional.

En la actualidad, el ejercicio físico constituye un pilar fundamental en el tratamiento de la diabetes en la población general. la realización de ejercicio de forma regular mejora el con-trol glucémico, reduce los factores de riesgo cardiovascular, contribuye al control de peso y mejora el bienestar. Además, la realización de ejercicio físico de forma regular podría prevenir el desarrollo de diabetes tipo 2 en individuos de riesgo.51-53

cada vez es más consistente la evidencia de que el ejercicio físico durante el embarazo contribuye a mejorar el control del metabolismo de la glucosa.54-57 El ejercicio durante el embarazo se asocia con mejor tolerancia a la glucosa.45 Esto se debe a que el ejercicio eleva el consumo de glucosa en el músculo esquelético,58 parece que podría disminuir la resisten-cia a la insulina propia de la gestación45,59,27 y además, se ha comprobado una menor nece-sidad en la administración de insulina en mujeres con DG que realizaban ejercicio..55,58,60

Por otra parte, parece que el sedentarismo durante el embarazo se asocia con un mayor riesgo de intolerancia a la glucosa.57 sin embargo, no existe consenso en cuanto a las reco-mendaciones específicas respecto al tipo, intensidad, frecuencia, duración del ejercicio físico, así como el momento del embarazo en el que es más conveniente iniciarlo con el objetivo de reducir el riesgo de DG.61

1.3. Ganancia de peso materno durante el embarazo

la GPM durante el embarazo es necesaria,62 aunque en la actualidad no hay evidencias que apoyen una recomendación concreta en cuanto a cual sería la ganancia de peso más favora-ble para la madre y el feto.63 Del mismo modo, no existe un consenso a nivel internacional en cuanto a qué GPM sería la más adecuada en base al iMc previo a la gestación.64,65

Así, la distribución teórica de la ganancia de peso durante la gestación se atribuye al peso fetal, al peso de la placenta, del líquido amniótico, el aumento de tamaño del útero, de las mamas, del volumen sanguíneo, del líquido intersticial y de los depósitos maternos de grasa. (Figura 4, Tabla 3)64

Figura 4: composición de la ganancia de peso materno.


introducción

tabla 3: Análisis del aumento de peso materno al final del embarazo.66

Componentes del embarazo aumento de peso (gramos)Feto 3400Placenta 650líquido amniótico 800Útero 970Mamas 405sangre 1250líquido intersticial 1680Depósitos de grasa 3345Aumento total 12500

1.3.1. Recomendaciones de ganancia de peso materno.

Uno de los factores más influyentes en la GPM, en la salud de la embarazada y de su hijo es el peso de la mujer al inicio del embarazo.64 Por ello, el Institute of Medicine of the National Academies (ioM) estableció sus recomendaciones de GPM basándose en el iMc previo a la gestación (Tabla 4).64

tabla 4: Recomendaciones de ganancia peso materno según el índice de masa corporal pregestacional .64

imCpregestacional

Categorías de imC (OmS)(kg/m2)

intervalos recomendados de

GPm(kg)

tasa recomendada de GPm durante el

2º y 3er trimestre(kg/semana)

Bajo peso <18.5 12.5-18 0.51 (0.44-0.58)Peso normal 18.5-24.9 11.5-16 0.42 (0.35-0.50)sobrepeso 25.0-29.9 7-11.5 0.28 (0.23-0.33)obesidad ≥30 5-9 0.22 (0.17-0.27)

De esta forma, una ganancia de peso por encima de estas recomendaciones supondría una excesiva GPM. Este exceso de peso se ha asociado a diversas complicaciones fetales y maternas tales como un mayor riesgo de parto pretérmino, fetos macrosómicos,67 hiperten-sión gestacional, diabetes mellitus, preeclampsia, cesáreas y mayor frecuencia de retención



de peso postparto la cual conlleva una mayor probabilidad de desarrollar obesidad64,68,69 tras el embarazo e incluso mayor riesgo de muerte materna.70

Además, se ha señalado que la excesiva GPM supone un aumento de un 30% en la probabilidad de desarrollar sobrepeso durante la infancia de la descendencia. También, el sobrepeso y la obesidad pregestacional se asocia con mayores proporciones de masa grasa en el recién nacido y durante la infancia.

En este sentido, la AcoG hace hincapié en la necesidad de limitar la excesiva GPM con el objetivo de asegurar la salud de la madre y su hijo. Por tanto, es necesario determi-nar qué intervenciones serían más eficaces durante el embarazo para prevenir esta excesiva GPM.71 De acuerdo con esto, se ha observado que la realización de ejercicio físico durante el embarazo podría ser un factor de control de peso materno.72,73

1.4. efecto del ejercicio físico sobre el neonato.

1.4.1. Efecto del ejercicio físico sobre el peso del neonato al nacimiento

Un peso neonatal menor a 2500 gramos se considera bajo peso al nacimiento, y por el contrario un peso superior a los 4000 gramos implicaría un recién nacido macrosómico.74 Ambas situaciones conllevan una mayor morbimortalidad neonatal. De hecho, el peso al nacimiento es el factor determinante más influyente en la mortalidad neonatal.75

la influencia del ejercicio físico sobre el tamaño fetal podría estar relacionado con su efecto sobre el crecimiento placentario. Así, la práctica de AF podría mejorar la función placentaria.76

Hoy en día, todavía existe controversia respecto a los efectos del ejercicio físico duran-te el embarazo sobre el crecimiento fetal. De hecho, algunos de estos estudios informan de un menor peso al nacimiento en aquellas mujeres que practicaron ejercicio físico durante el embarazo.77-80 sin embargo otros estudios, o bien no encuentran relación entre ejerci-cio físico durante el embarazo y el peso del recién nacido, o bien encuentran una relación positiva.81 Esta disparidad en los resultados obtenidos podría deberse a la diversidad en los diseños de estudio y en las características de las intervenciones.

1.4.2. Efecto del ejercicio físico sobre la edad gestacional

se ha definido el recién nacido a término como aquel neonato cuya edad gestacional al naci-miento está comprendida entre la 37 y 42 semanas. Este punto de corte se establece debido a la menor morbimortalidad neonatal que se produce en esta franja de edad gestacional. De la misma forma, definimos recién nacido prematuro como aquél que nace antes de las 37 sema-nas, y recién nacido postmaduro el de más de 42 semanas de edad gestacional.83

Tradicionalmente, la práctica de ejercicio físico se ha asociado con una mayor frecuen-cia de prematuridad neonatal, fundamentalmente debido a factores hormonales relaciona-dos con la práctica de ejercicio físico.84,85

Una de las hormonas que se libera durante la práctica de ejercicio es la adrenalina. Aunque se ha comprobado que su secreción es menor en la mujer gestante, lo cual sugiere


introducción

la existencia de un mecanismo de protección fetal.86 Por otro lado, durante el ejercicio físico también se libera noradrenalina cuya acción principal es estimular las fibras musculares e inducir su contracción. Este hecho podría sugerir un mayor riesgo de partos prematu-ros debido a que durante el ejercicio la noradrenalina podría estimular la musculatura del útero dando lugar a la aparición de contracciones.84 sin embargo, en un embarazo normal, este aumento de noradrenalina no se ha asociado con riesgo de parto prematuro.87

1.4.3. Efecto del ejercicio físico sobre la puntuación de Apgar

El test de Apgar es un sistema de puntuación que valora la adaptación del recién nacido a la vida extrauterina tras el nacimiento (Tabla 5). Fue ideado por Virginia Apgar en 1952, para evaluar de forma rápida el estado general del recién nacido en los primeros minutos de vida. Este test valora cinco parámetros del recién nacido al minuto y a los 5 minutos de vida: frecuencia cardiaca, movimientos respiratorios, tono muscular, respuesta a estímulos y color. A cada parámetro se le otorga una puntuación de 0 a 2, siendo 0 la peor situación y 2 la mejor. Así, el test de Apgar podrá tener valores de 0 a 10. se ha establecido como buen estado neonatal una puntuación mayor o igual a 7 en el primer minuto.88

tabla 5: Test de Apgar.

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2Planteamiento y objetivos


Planteamiento y objetivos

2.1. Planteamiento

Esta tesis doctoral parte de las siguientes asunciones o propuestas:

1. La diabetes gestacional es una de las complicaciones más frecuentes del embarazo.la prevalencia de DG ha ido aumentado en todo el mundo. se han alcanzando cifras de hasta el 16% dependiendo de la localización y los criterios diagnósticos. En España, la prevalencia de DG se sitúa en torno al 8.8%.

Además, la diabetes gestacional se asocia a mayor frecuencia de complicacio-nes a medio plazo en la madre y en su descendencia.

2. Ganancia de peso maternoPara muchas mujeres el embarazo se asocia a una mayor ganancia de peso a la recomendada,64 y esto conlleva una mayor frecuencia de complicaciones durante el embarazo, parto y postparto tanto para la madre como para el neonato.89-91

3. Prevención de la diabetes gestacional y la excesiva ganancia de peso materno a través del ejercicio físicoEl ejercicio físico podría prevenir la incidencia de diabetes gestacional y reducir una excesiva ganancia de peso materno.92 sin embargo, hasta hoy, éste es un tema controvertido y no se ha podido demostrar de forma concluyente la influencia de la actividad física durante el embarazo en la prevención de ambas.93

4. Seguridad de las intervenciones de ejercicio físico.Tradicionalmente se ha aconsejado a las embarazadas, reducir sus niveles de acti-vidad física durante la gestación, debido a la creencia de que el ejercicio físico podría reducir la circulación placentaria y, como consecuencia, elevar el riesgo de trastornos como abortos, partos pretérmino y retraso en el crecimiento fetal intrauterino, entre otros.94

No hay una evidencia consistente acerca de la intensidad, duración, frecuen-cia y tipo de ejercicio es más seguro, es decir, que no se relaciona con efectos adversos ni para la gestante y ni para el feto. Hasta hoy solamentese han hecho recomendaciones generales en cuanto a la práctica de ejercicio físico durante el embarazo.2

5. efecto del ejercicio físico sobre el recién nacido: edad gestacional, peso al naci-miento y apgar al minuto y a los 5 minutos de vida.Hasta hoy no se ha podido aportar evidencia científica consistente acerca de los efectos del ejercicio físico en el recién nacido.82 Dilucidar esta cuestión nos per-mitirá establecer recomendaciones más precisas en cuanto al tipo, cantidad y fre-cuencia de ejercicio físico durante el embarazo necesario: para conseguir neonatos con una edad gestacional a término, con peso adecuado y una adaptación a la vida extrauterina óptima.



2.2. Objetivos

1) Analizar la efectividad de programas de ejercicio físico realizados durante el embarazo para reducir la aparición de diabetes gestacional.

2) Examinar si la realización de ejercicio físico de forma regular durante el embarazo puede prevenir una excesiva ganancia de peso durante el mismo.

3) Analizar la influencia de los programas de ejercicio físico durante el embarazo sobre el peso al nacer del neonato.

4) Examinar la asociación entre la edad gestacional en el momento del parto y la práctica de ejercicio físico regular durante el embarazo.

5) Evaluar la influencia de la realización de ejercicio físico durante el embarazo sobre la adaptación del neonato a la vida extrauterina tras el parto, a través de la punta-ción de Apgar al minuto y a los 5 minutos de vida.

los objetivos de la presente tesis doctoral se abordarán en los siguientes apartados:

✓ objetivos 1 y 2, apartado 4, manuscrito i: Effectiveness of physical activity inter-ventions on preventing gestational diabetes mellitus and excessive maternal wei-ght gain: a meta-analysis.

✓ objetivos 3 a 5, apartado 5, manuscrito ii: Effects of exercise-based interventions on neonatal outcomes: a meta-analysis of randomized controlled trials.

3resúmenes


Resúmenes

3.1. resumen manuscrito i

anteCeDenteS El embarazo conlleva cambios fisiológicos (circulatorios, respiratorios y a nivel locomotor) que influyen negativamente en la actividad física (AF) diaria de las mujeres embarazadas.ObJetiVOEl objetivo de este estudio fue realizar un meta-análisis de ensayos clínicos aleatorizados (EcAs) con el fin de analizar la efectividad de las intervenciones de ejercicio físico durante el embarazo en la prevención de la diabetes gestacional (DG) y de una excesiva ganancia de peso materno (GPM).eStrateGia De bÚSQUeDa se utilizaron palabas clave para realizar una búsqueda informatizada a través de seis bases de datos: cochrane library Plus, science Direct, EMBAsE, Pubmed, Web of science y cli-nicalTrials.gov.CriteriOS De SeLeCCiÓnse seleccionaron los EcAs que incluían embarazadas sanas sedentarias o con bajos niveles de actividad física y que evaluaban los efectos de un programa de ejercicios.reCOGiDa Y anÁLiSiS De DatOS Dos revisores de forma independiente extrajeron los datos y analizaron la calidad de los estudios incluidos. De los 4225 artículos recuperados, 13 EcAs (2873 embarazadas) cum-plieron los criterios de inclusión. se calculó el riesgo relativo (RR) o la diferencia ponde-rada de medias (DPMs) (dependiendo de la variable resultado) utilizando un modelo de efectos aleatorios.reSULtaDOS PrinCiPaLeS En conjunto, los programas de ejercicio físico durante el embarazo disminuyen el riesgo de diabetes gestacional (RR=0.69; p=0.009), particularmente cuando el programa de ejercicio se realizó durante todo el embarazo (RR=0.64; p=0.038). Además, se observó una disminu-ción en la ganancia de peso materno (DPM=−1.14 kg; 95% ic −1.50 a −0.78; p<0.001). No se informó de efectos adversos serios.COnCLUSiÓnlos programas estructurados de ejercicio físico moderado durante el embarazo reducen el riesgo de diabetes gestacional y disminuyen la ganancia de peso materno, además parecen seguros para la madre y el neonato; aunque, se necesitan más estudios para poder realizar recomendaciones.PaLabraS CLaVeEjercicio, Diabetes gestacional, ganancia de peso materno, actividad física, embarazo.reSUmen tWiteabLe los programas de ejercicio disminuyen el riesgo de diabetes gestacional y la ganancia exce-siva de peso.enLaCe DeL artíCULOEste artículo está comentado por i. Poston. Para ver el mini comentario visite http://dx.doi.org/10.1111/1471-0528.



3.2. resumen manuscrito ii

ObJetiVOEl objetivo de este estudio fue llevar a cabo una revisión sistemática y meta-análisis de EcAs para analizar la influencia de intervenciones de ejercicio físico durante el embarazo sobre algunos resultados neonatales.FUenteS De DatOSse utilizaron palabras clave para realizar una búsqueda informatizada en seis bases de datos: cochrane library Plus, science Direct, EMBAsE, PubMed, Web of science y clini-calTrials.gov.CriteriOS De inCLUSiÓn Y eXCLUSiÓn De LOS eStUDiOSse seleccionaron EcAs que incluían un programa de ejercicios para embarazadas sanas que previamente eran sedentarias o tenían bajos niveles de AF.eXtraCCiÓn De DatOSDos revisores de forma independiente extrajeron los datos y analizaron la calidad de los estudios incluidos. De 4296 artículos recuperados, 14 EcAs (3044 embarazadas) cumplie-ron los criterios de inclusión.SínteSiS De DatOSse calculó el tamaño del efecto (TE) utilizando un modelo de efectos fijos.reSULtaDOS En general, los programas de ejercicio físico durante el embarazo produjeron una pequeña reducción en el peso del neonato al nacer (TE= −.10; p=.04). la puntuación de Apgar al minuto de vida fue además algo mayor en el grupo de ejercicios combinados (aeróbicos, de fuerza y flexibilidad) (TE=.09; p=.048) y además no se observaron diferencias entre los grupos en la edad gestacional en el momento del parto y en la puntuación de Apgar a los 5 minutos del nacimiento.COnCLUSiÓnlos programas de ejercicio físico realizados durante el embarazo parecen ser seguros para el neonato, principalmente favorecen un menor peso al nacimiento dentro de los límites normales. sin embargo, son necesarios más estudios para establecer recomendaciones.PaLabraS CLaVeActividad física, Edad gestacional, Embarazo, Ejercicio, Peso al nacimiento, Puntuación de Apgar.

4manuscrito i:

efectividad de las intervenciones de actividad física para prevenir la diabetes gestacional

y una ganancia excesiva de peso materno: un meta-análisis


Manuscrito i

4.1. introducción

la diabetes gestacional es una de las complicaciones más frecuentes del embarazo.29 se ha asociado con trastornos graves como preeclampsia, hipertensión, parto pretérmino y a una mayor frecuencia de inducciones y partos por cesárea.36,37 Además, se ha relacionado con una mayor morbilidad perinatal, intolerancia a la glucosa y diabetes tipo ii tras el embara-zo.95-99 Finalmente, los hijos tienen un mayor riesgo de sobrepeso u obesidad y de desarro-llar diabetes tipo i o ii a lo largo de su vida.42

Por otro lado, sabemos que el embarazo para muchas mujeres se asocia con una ganan-cia de peso mayor a la recomendada.64 se sabe que la excesiva GPM es un factor de riesgo de hipertensión, DG, preclampsia, parto por cesárea, feto macrosoma, muerte fetal y com-plicaciones perinatales.89-91 Es más, una excesiva GPM se asocia de forma independiente a retención de peso postparto, y en la descendencia se asocia a índices de masa corporal mayores durante la niñez, adolescencia y edad adulta temprana.100-103 De hecho, una exce-siva GPM se ha descrito como factor de riesgo fundamental para el desarrollo de obesidad entre las mujeres.89-91,100-104

Tradicionalmente, se ha aconsejado a las embarazadas reducir sus niveles de AF, e incluso dejar el trabajo, debido a la creencia de que la AF podría reducir la circulación placentaria y, como consecuencia, conllevaría un mayor riesgo de trastornos como abortos, partos prematuros y crecimiento intrauterino retardado;94 sin embargo, durante las últimas dos décadas hay un interés creciente en los efectos potencialmente beneficiosos de la AF durante el embarazo tanto para la madre como para el recién nacido2 Algunos autores, afirman que la AF podría dar cuenta de algunas mejoras en los resultados maternos y feta-les.105-109 Así, se ha sugerido que la AF durante el embarazo podría reducir una excesiva GPM y la incidencia de DG.92 Por todo ello, en el año 2002 (ratificado en 2009) el AcoG recomendó que las embarazadas realizasen al menos 30 minutos de AF de moderada inten-sidad en la mayoría sino en todos los días de la semana.2 En ausencia de contraindicacio-nes, la embarazadas deben ser alentadas a participar en una serie de actividades recreativas que parecen ser seguras.110

la influencia de la AF en la prevención de la DG y la excesiva GPM es todavía un tema controvertido. De hecho, una revisión chochrane del 2012 no encontró diferencias significativas en la frecuencia de DG y en la ganancia de peso al final del embarazo entre embarazadas que participaron en programas de ejercicio y aquellas que no hicieron ejerci-cio.93 En consecuencia, los clínicos todavía hoy son reticentes a recomendar AF durante el embarazo.

Nuestro objetivo fue llevar a cabo un meta-análisis de EcAs dirigido a analizar la efec-tividad de programas de ejercicio físico realizados durante el embarazo en la prevención de DG y de una excesiva GPM.

4.2. métodos

Este meta-análisis fue realizado de acuerdo con la Declaración Prisma (Preferred Repor-ting items for systematic Reviews and Meta-Analysis).111



4.2.1 Bases de datos y estrategia de búsqueda

los estudios que formaron parte de la revisión fueron identificados en seis bases de datos: cochrane library Plus, science Direct, EMBAsE, PubMed, Web of science y clinicalTrials.gov. Además, se realizaron búsquedas manuales entre las referencias de los estudios publi-cados.

la estrategia de búsqueda aplicada fue la siguiente: (pregnancy oR gravid) AND (aerobic oR exercise oR fitness oR “physical exercise” oR “physical activity” oR “motor activity”) AND (effectiveness oR “program evaluation” oR “gestational diabetes” oR insu-lin oR glucose oR “maternal weight gain” oR “gestational weight gain” oR labor oR deli-very).

los estudios incluidos fueron EcAs dirigidos a analizar la influencia del ejercicio físico en las embarazadas, publicados desde Enero de 1990 a Mayo de 2014. se aplicaron restric-ciones idiomáticas y solo fueron seleccionados los artículos escritos en inglés y Español. las publicaciones con datos duplicados se excluyeron. la búsqueda se realizó del 2 al 12 de Mayo de 2014.

4.2.2. Selección de estudios

Primero, dos miembros del equipo (Gs y RP) evaluaron de forma independiente los regis-tros obtenidos con los títulos, y de la misma forma se seleccionaron los resúmenes para su evaluación. cuando los resúmenes no aportaban suficiente información para decidir sobre su inclusión o exclusión, se procedió a la lectura y evaluación del texto completo. cada revisor de forma independiente decidió qué estudio podría ser seleccionado. los desacuer-dos que surgieron se resolvieron por consenso entre estos dos revisores, pero si el des-acuerdo persistía, un tercer revisor resolvía el conflicto (cA). Además, se contactó con los autores para aclarar detalles de la procedencia de las muestras en aquellos casos en los que podría existir alguna sospecha de doble contaje de la muestra, debido a que se incluyeron EcAs del mismo autor o grupo en el meta-análisis.

los criterios de inclusión fueron: (1) población – mujeres sanas sedentarias o con bajos niveles de AF (realizan ejercicio <20 minutos, <3 días a la semana), con embarazos de feto único y sin complicaciones; (2) tipo de estudio – EcA, en el que el grupo control no recibió ningún tipo de intervención de ejercicio físico; (3) tipo de intervención – progra-mas de ejercicio físico que incluían ejercicios de baja a moderada intensidad; y (4) resulta-dos de embarazo evaluados: DG y/o GPM. No se realizaron restricciones en la frecuencia, duración o tipo de ejercicio.

Finalmente, los criterios de exclusión fueron: (1) mujeres con elevado riesgo de parto pretérmino; (2) mujeres que participaban en algún otro ensayo; (3) mujeres con cualquier contraindicación para practicar ejercicio, según aconsejó un obstetra; y (4) mujeres que no planeaban tener el parto en el mismo hospital en el que se realizaba el control médico del embarazo.


Manuscrito i

4.2.3. Extracción de datos y análisis de la calidad

los dos revisores extrajeron los siguientes datos de cada uno de los artículos incluidos: (1) características de los participantes (número, edad y características obstétricas); (2) carac-terísticas de la intervención (tipo, duración, frecuencia e intensidad de la intervención de ejercicio físico); (3) objetivo del estudio; (4) fortalezas y debilidades de cada EcA y (5) variables de resultado: DG (%) y GPM (kg). se solicitaron los datos perdidos a los primeros autores o a los autores que figuraban como autor principal para dirigir la correspondencia.

El riesgo de sesgo fue evaluado de acuerdo con la recomendación PRisMA.111

El análisis de calidad se realizó mediante la escala Jadad.112 Esta escala incluye cinco ítems contestados con un “si” o con un “no”, dependiendo si los EcAs cumplían los siguien-tes criterios de calidad: aleatorización, método de aleatorización, doble ciego, método de doble ciego, descripción del grado de adherencia y de las pérdidas.

4.2.4. Síntesis de datos y análisis

El riesgo relativo (RR) y sus intervalos de confianza al 95% (95% ics) se calcularon para la DG. la diferencia ponderada de medias (DPM) y sus intervalos de confianza al 95% (95% ics) se calcularon para el peso materno.113 se seleccionó un modelo de efectos alea-torios (método de Dersimonian-laird) para resumir la combinación de la DPM y el RR. El estadístico Q de cochrane se aplicó para analizar la heterogeneidad de los estudios,114 y el porcentaje de variación total a través de los estudios como resultado de heterogeneidad fue determinado usando i2. la magnitud de la heterogeneidad o inconsistencia fue clasificado en: (1) pequeña, i2<25%; (2) media i2=25-50%, y (3) grande, i2>50%.115 El análisis de sensi-bilidad se realizó, suprimiendo cada vez un estudio del modelo, y el análisis combinado se llevó a cabo sin ese estudio. Además, se utilizó el gráfico de embudo y el método de Egger para evaluar el sesgo de publicación.116

Finalmente, se realizaron los siguientes subgrupos de análisis: duración de la inter-vención (todo el embarazo versus desde el segundo trimestre al final del embarazo), tipo de ejercicio (aeróbico versus combinación de ejercicio aeróbico, de fuerza y flexibilidad), grupo investigador (Barakat et al versus otros estudios), localización (estudios conducidos en Europa versus otros estudios), nivel de intensidad del ejercicio (muy ligero a ligero ver-sus moderado) y grado de adherencia (baja adherencia versus elevada adherencia).

4.3. resultados


la estrategia de búsqueda seleccionó 4225 referencias. De las cuales, 3983 referencias se excluyeron en base al título, dejando 242 como referencias potencialmente relevantes (Figura 5). De éstas, se excluyeron 210 tras la revisión de los resúmenes y 32 se selecciona-ron para proceder a una evaluación más detallada del texto completo. Así, se excluyeron



19 estudios debido a que no cumplieron los criterios de inclusión: cuatro artículos no eran EcAs, dos tenían como intervención la realización de ejercicios perineales, dos recogían variables que no eran objeto de nuestra revisión, cuatro incluían en sus grupos interven-ción mujeres que previamente eran activas y siete eran publicaciones duplicadas. Final-mente, se incluyeron 13 EcAs en el meta-análisis.117-121,72,122-125,126,127,81 cinco de los estudios además fueron publicados en otros artículos.121,124-129,79,130-132

Figura 5: Diagrama de flujo del proceso de selección de estudios.


Manuscrito i

Barakat fue el autor de varios de los estudios incluidos en este meta-analysis.119-121,72,123,126

Por ello, verificamos que las muestras utilizadas en estos estudios no incluían las mismas participantes en ninguno de ellos; esto se confirmó pues las muestras tenían diferentes características, los EcAs se realizaron en diferentes localizaciones y en momentos diferen-tes. Además, contactamos con uno de los autores para clarificar el origen de alguna de las muestras.

4.3.2. Sujetos

El total de la muestra incluyó 2873 mujeres: 1434 en el grupo intervención (Gi) y 1439 en el grupo control (Gc). Todas las mujeres fueron gestantes sanas, eran nulíparas o multípa-ras, con gestación única, sin trastornos maternos o fetales y la evolución de sus embarazos transcurrió sin complicaciones. Únicamente tres de los estudios informaron de la etnia de su muestra, mujeres de raza blanca.120,121,72

4.3.3. Características de los estudios y de la intervención

la Tabla 6 resume las características de los estudios.117-140,72,122-127,81 se analizaron estudios de diferentes países: siete de España, realizados en diferentes centros de salud u Hospi-tales;117,119-121,72,123,126 uno de croacia;118 uno de Brasil;127 uno de Noruega;124 uno de Nueva Zelanda;125 y dos en EEUU.122,81 En todos ellos, las mujeres pertenecientes al grupo control recibieron los cuidados prenatales habituales.

tabla 6: características de los estudios incluidos en el meta-análisis.


Efectos de la Actividad Física durante el embarazo: Resultados Maternos y NeonatalesTa

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4.3.4. Programas de ejercicios

Hubo una amplia variedad en el tipo de ejercicios incluidos en los programas: ejercicios aeróbicos,117-121,72,122-125,127 tonificación, flexibilidad y fuerza,117,119-121,72,123,126 entrenamiento con pesas,122,81 y ejercicios para fortalecer los músculos del suelo pélvico implicados en el trabajo de parto durante el último trimestre del embarazo.119,72,123,124 Algunos de los progra-mas de ejercicio se llevaron a cabo durante todo el embarazo,117-119,121,72,123,81 mientras que otros se realizaron desde el segundo trimestre al final del embarazo.120,122,124-127

la frecuencia de las sesiones fue: dos,124 tres,117-121,72,123,126,127 cuatro,42 o cinco sesiones a la semana.125,81 las sesiones tuvieron una duración entre 15 y 60 minutos. los niveles de intensidad se clasificaron como muy ligero,123 ligero a moderado,117,119,72,126 y modera-do.118,120-122,124,125,127,81 Estas categorías se establecieron de acuerdo a la escala de Borg,133 con puntuación del esfuerzo percibido,117-122,124 frecuencia cardiaca,117-121,72,123,126,127 cuestionario para determinar los equivalentes metabólicos de la tarea (METs),118,125 y por la capacidad aeróbica (Vo2max).125,81 Todos los programas fueron supervisados, excepto en un caso que se realizó en el domicilio.125

4.3.5. Variables

Todos los EcAs midieron al menos uno de los siguientes resultado de embarazo: DG,117-

121,72,122,126 GPM,117-121,72,122-127,81 o ambos.117-121,72,122,126

En los estudios se utilizaron diferentes criterios diagnósticos de DG. Algunos de los EcAs120,126 incluidos aplicaron los criterios diagnósticos de la oMs,49 otros EcAs118,121-122 usaron los criterios diagnósticos de la ADA33 y finalmente hubo dos estudios que no infor-maron de los criterios utilizados.117-119 Ninguno de los EcAs informó sobre la presencia de DG en gestaciones previas.

Por otro lado, la recogida de la GPM se realizó de forma muy distinta. cuatro estu-dios, informaron que los pesos maternos se obtuvieron de las historias médicas.119,120,72,123 Tres estudios informaron que GPM se calculó en base a la diferencia del peso medido en la primera visita prenatal y el medido en la última visita prenatal mediante procedimientos estándar.117,121,126 Price et al.122 recogieron el peso materno antes de cada test de ejercicio a la 12-14, 18-20 y a las 30-32 semanas de gestación. cavalcante et al.127 lo evaluaron tres veces durante el embarazo, a las 18-20, 22-26 y 32-36 semanas de gestación. Finalmente, solo dos estudios informaron que midieron el peso del embarazo utilizando básculas electróni-cas.124,81

4.3.6. Adherencia, pérdidas y efectos adversos

con respecto al grado de adherencia, en la mayoría de los estudios incluidos la tasa de adherencia fue elevada (>85%),117-121,72,123,124,126,81 solamente uno de los estudios informó de una tasa de adherencia del 75%,125 y otro informó de una adherencia del 65-70%.127 Entre las principales razones dadas para el abandono de los programas fueron las dificultades logísticas para asistir regularmente a las sesiones, entre ellas se refieren conflictos en los


Manuscrito i

horarios y problemas con el transporte.122 En relación a las pérdidas, en cinco estudios la tasa fue menor 10%,118,72,123,126,127 en otros siete la tasa se situó entre el 10-20%,117,119-121,124,125,81 y uno tuvo una tasa del 26%.122 las principales razones de las pérdidas fueron la disconti-nuidad en la intervención,118,119,121125,127,81 amenaza de parto prematuro,117-121,72,122-126,81 sangra-do persistente,117,120,126 hipertensión inducida por la gestación,119-121,123-126 y traslado a otro hospital.117,120,126 De la misma forma, los estudios no aportaron datos sobre efectos adversos atribuibles a las intervenciones. En general, los estudios informaron de que no hubo efectos adversos, a excepción de dos estudios que informaron de dos y tres partos pretérmino en el Gi y Gc, respectivamente.126,81

4.3.7. Análisis de la calidad (riesgo de sesgo)

Entre los estudios incluidos, 11 cumplieron tres de los criterios de calidad (aleatorización, método de aleatorización y descripción de adherencia y pérdidas),117-121,72,122-124,127,81 y dos estudios cumplieron dos de los criterios de calidad (aleatorización y descripción de adhe-rencia y pérdidas).125,126 Ninguno de los estudios fue a doble ciego (Tabla 6). Finalmente, solo cuatro estudios realizaron análisis por intención de tratar.117,122,124,127

4.3.8. Síntesis de resultados

las Figuras 6 y 7 muestran los resultados de los estudios incluidos en ambos grupos de estudio. los valores de RR y DPM (ics 95%) se estimaron para cada estudio. El análisis de datos mostró una reducción del riesgo de DG (RR=0.69; 95% ic 0.52-0.91; P=0.009) y una reducción de GPM (DPM=-1.14 kg; 95% ic -1.50 a -0.78; P<0.001) en el grupo de ejercicio.

Figura 6: Prevención de la Diabetes Mellitus Gestacional en los grupos intervención y control según un modelo de efectos aleatorios.



Figura 7: Prevención de una excesiva ganancia de peso materno (kg) en los grupos intervención y control según un modelo de efectos aleatorios.

No hubo heterogeneidad en las estimaciones del riesgo individual para DG (i2=0%; P=0.614), y la heterogeneidad fue media entre los estudios que recogieron la GPM (i2=26%; P=0.185). De igual forma, no hubo riesgo significativo de sesgo, así lo evidenció el gráfico de embudo (Figura 8 y 9) y el test de Egger (P=0.998 y P=0.054, en GPM y DG, respecti-vamente).

Figura 8: Gráfico de embudo Diabetes Gestacional


Manuscrito i

Figura 9: Gráfico de embudo ganancia de peso materno

Finalmente, las estimaciones de resumen fueron consistentes cuando se repitieron los aná-lisis con un modelo de efectos fijos. cuando cada estudio fue retirado del modelo, los resul-tados siguieron siendo significativos.

En cuanto al análisis de subgrupos por duración de la intervención, se observó una menor tasa de DG en el Gi cuando el ejercicio fue realizado durante todo el embarazo (RR=0,64; 95% ic -1,47 a -0,85; P<0,001; i2=0%) y del segundo trimestre (DPM=-1,03 kg; 95% ic -1,48 a -0,59; P<0,001; i2=46%). En cuanto al tipo de ejercicio, se observaron reducciones en el peso materno en ambos, en el grupo que realizó solo ejercicio aeróbico (DPM=-0,81; 95% ic -1,42 a -0,20; P<0,001; i2=0%) y en el que realizó ejercicios combina-dos (RR=-1,18 kg; 95% ic; -1,46 a -0,90; P<0,001; i2=54%). Además, hubo un menor riesgo de DG en el grupo que realizó ejercicios combinados (RR=0,69; 95% ic 0,48-0,99; P=0,043; i2=0%). Finalmente, se llevaron a cabo otros subgrupos de análisis (estudios de Barakat et al.117,119-121,72,123,126 versus otros;118,122,124,125,127,81 estudios realizados en Europa117-121,72,123,124,126 versus otros;122,125,127,81 estudios con intensidad de ejercicio físico muy baja a baja117,119,72,123,126 versus estudios con ejercicio físico de moderada intensidad;118,120-122,124,125,127,81 estudios con baja adhrencia125,127versus estudios con elevada adherencia117-121,72,123,124,126,81), no se encontra-ron diferencias notables (no se muestran los datos).



4.4. Discusión

4.4.1. Hallazgos principales

la influencia de la AF sobre los resultados del embarazo ha sido ampliamente discutida. Desde nuestro conocimiento, este meta-análisis es el primero cuyo objetivo es aportar evi-dencia acerca de los beneficios de programas estructurados de ejercicio físico realizados durante el embarazo en la prevención de DG y de una excesiva GPM. En este sentido, nuestros resultados muestran que el ejercicio físico durante el embarazo reduce el riesgo de DG y también reduce ligeramente la GPM. Además, los beneficios de estos programas para reducir el riesgo de DG y la excesiva GPM son mayores cuando comenzaron al inicio del embarazo, e incluían una combinación de ejercicios aeróbicos, de tonificación, fuerza y flexibilidad.

4.4.2. Fortalezas y limitaciones

la principal fortaleza de nuestro estudio sobre los dos meta-análisis previos es la inclusión de EcAs bien diseñados con muestras relativamente grandes de embarazadas. Además, la realización de los subgrupos de análisis por duración de las intervenciones de ejercicio (todo el embarazo o desde el segundo trimestre al final de la gestación) y tipo de ejercicio (aeróbico o combinación de ejercicios aeróbicos, de fuerza y flexibilidad) mejoran la impli-cación clínica de nuestros hallazgos. Además, se realizó otro subgrupo de análisis (estudios de Barakat et al. versus otros estudios, estudios realizados en Europa versus otros estudios; estudios con ejercicio físico de muy baja a baja intensidad versus estudios con ejercicio físico de moderada intensidad); y estudios con baja adherencia versus estudios con elevada adherencia), y los resultados siguieron siendo significativos en todos los análisis.

Hay algunas limitaciones en nuestro estudio. Primero, la extracción de datos no fue cegada, lo cual puede suponer una potencial fuente de sesgo. la calidad en general de los estudios fue media,117-121,72,122-124,127,81 y baja,125,126 lo cual refleja un riesgo de sesgo mayor de algunos estudios. segundo, ninguno de los estudios analizó la AF diaria realizada por las mujeres fuera de los programas (auto referida o con acelerómetros). Tercero, las gestantes que participaron en estos estudios fueron voluntarias, por lo que podrían haber manteni-do niveles de cumplimiento mayores que la población general de mujeres embarazadas. cuarto, seis estudios no ofrecieron datos sobre el número de nulíparas y multíparas en los Gi y Gc.117,120,81 Quinto, los criterios diagnósticos para DG fueron diferentes. sexto, solo dos estudios aportaron información sobre hábitos nutricionales durante el embarazo.117-120 Finalmente, aunque algunos EcAs se llevaron a cabo por los mismos autores, una circuns-tancia que podría influir en la variabilidad de la estimación de la DPM y el RR, estos estu-dios muestran diferentes características de las muestras, se llevaron a cabo en diferentes momentos y emplazamientos.72,117,119-121,123,126


Manuscrito i

4.4.3. Interpretación

la efectividad del ejercicio físico durante el embarazo para prevenir tanto la DG como una excesiva GPM sigue siendo un asunto controvertido. De hecho, una revisión cochrane de 2012 concluyó que no había suficiente evidencia que apoyase que la AF redujera el riesgo de DG o mejorase la sensibilidad de la insulina durante el embarazo.93 A este respecto, una revisión anterior además afirmó que no había efectos del ejercicio sobre la prevención de la intolerancia a la glucosa del embarazo.82 Tal como reconocen los autores de esta revisión cochrane, la ausencia de evidencia podría ser atribuida a la debilidad en el diseño o al tamaño de la muestra de los estudios publicados.82,93 En este sentido, nuestro meta-aná-lisis incluye algunos EcAs recientemente publicados con buenos diseños y con un mayor número de participantes en los que los programas de intervención de AF eran reproduci-bles y estandarizados.117-121 Además, stafne et al.134 no encontró evidencia en el hecho de que un programa de AF durante la segunda mitad del embarazo redujera el riesgo de DG o mejorara la resistencia a la insulina. Por el contrario, un meta-análisis informó que mayo-res niveles de AF antes del embarazo o en etapas tempranas están asociados con un menor riesgo de DG,135 y algunos estudios observacionales han descrito que la AF en el embarazo disminuye la resistencia a la insulina y podría ayudar a disminuir la incidencia de DG.136,137

Nuestro meta-análisis aporta evidencia que el ejercicio físico durante el embarazo está asociado a una reducción de un 31% del riesgo de DG, y además revela que cuando el programa de ejercicio se lleva a cabo durante todo el embarazo, la reducción del riesgo de DG es incluso mayor (36%). Estos resultados podrían estar relacionados con el hecho que el ejercicio físico en estos programas se inició antes del aumento normal en la resistencia a la insulina que ocurre con el avance de la gestación,138 por lo que ya se habían adoptado los cambios crónicos en la regulación de la absorción de glucosa en el músculo esquelé-tico cuando se alcanza este aumento en la resistencia; por lo tanto, las mujeres podrían estar en mejores condiciones para manejar el estrés metabólico que conlleva el embarazo.139 Además, la reducción en el riesgo de DG es mayor cuando la intervención incluye ejerci-cios combinados (31%). Este hallazgo podría deberse a que el entrenamiento de resistencia contribuye a la captación de glucosa en sangre sin alterar la capacidad del músculo para responder a la insulina, y el ejercicio aeróbico mejora su absorción a través de una mayor acción de la insulina.140 Dos meta-análisis de EcAs han sugerido un efecto significativo del ejercicio físico en la reducción de una excesiva GPM durante el embarazo.92,141 sin embargo, otras dos revisiones no informan de efectos significativos de AF sobre la reducción del peso materno.82,93 Además, se ha sugerido que la influencia del ejercicio físico podría ser dife-rente dependiendo de la edad gestacional.142 En este sentido, nuestro meta-análisis aporta evidencia que apoya que el ejercicio durante el embarazo es eficaz en la reducción de una excesiva GPM (DPM=-1,14 kg), y que la efectividad es más evidente si se realiza durante todo el embarazo (DPM=-1,16 kg). Pero la mayor reducción se produjo con la realización de programas de ejercicios combinados (DPM=-1,18).



4.4.4. Conclusión

En resumen, nuestro meta-análisis nos permite concluir que el entrenamiento con ejer-cicio regular de moderada intensidad durante el embarazo se asocia tanto a una menor incidencia de DG como a una menor GPM durante este periodo. Además, nuestros datos apoyan que la práctica de ejercicio físico desde épocas precoces del embarazo se asocia a una mayor reducción de la DG. En consecuencia, nuestro estudio tiene relevancia clínica y para la salud pública, debido a que proporciona apoyo para la recomendación de asesorar a las madres a participar en programas de AF como una estrategia efectiva y segura de tener embarazos más saludables debido a que tendrán menos riesgo de DG y evitarán una excesi-va ganancia de peso y, en consecuencia, mejorarán la salud de sus hijos.

5manuscrito ii:

efectos de intervenciones basadas en el ejercicio sobre algunos resultados neonatales: Un meta-análisis


Manuscrito ii

5.1. introducción

Tradicionalmente, se ha aconsejado a las embrazadas reducir sus niveles de AF e incluso detener su actividad laboral debido a la creencia de que la AF podría reducir la circula-ción placentaria y, como consecuencia, aumentar el riesgo de trastornos tales como abor-tos, partos pretérmino y crecimiento intrauterino retardado.143 En las últimas dos décadas ha surgido un interés creciente sobre los efectos potencialmente beneficiosos del ejercicio físico durante el embarazo para ambos, la madre y su hijo.2 En este sentido, algunos autores han informado que la AF podría favorecer algunas mejoras en los resultados maternos, tales como menor necesidad de cesáreas, menor incidencia de diabetes gestacional y reduc-ción de la ganancia de peso durante el embarazo.5,108,109,144,145 Además, los beneficios en el feto incluyen una reducción de la masa grasa, mejora de la tolerancia al estrés y una mejor maduración neuroconductual.146

El AcoG recomienda realizar durante el embarazo AF de moderada intensidad, al menos 30 minutos al día en la mayoría, sino en todos los días de la semana.2 En ausencia de contraindicaciones, se debería animar a las embarazadas a participar en una serie de actividades recreativas que sean seguras.108,147 sin embargo, la influencia de la AF en algu-nos resultados del embarazo, tales como la influencia sobre el crecimiento fetal, es amplia-mente debatida y esta recomendación no es universalmente aceptada.148 En consecuencia, los expertos son reticentes a realizar esta recomendación debido a la insuficiente evidencia sobre los riesgos y beneficios en la madre y su hijo,149 y por esta razón la práctica de ejer-cicio físico durante el embarazo se ha asociado con cambios cardiacos maternos y fetales, riesgo de aborto, riesgo de daño materno debido al aumento de peso durante la gestación,13 parto prematuro y bajo peso al nacer.82,149,150

Por otra parte, la escasez de EcAs de calidad ha llevado a una evidencia contradictoria en cuanto al impacto del ejercicio en el crecimiento fetal.93 Hasta hoy, no se ha abordado previamente este asunto desde el meta-análisis con el fin de examinar los efectos de las intervenciones de ejercicio físico durante el embarazo sobre ciertos resultados neonatales.

5.2. Objetivo

se realizó una revisión sistemática y meta-análisis de EcAs dirigido a analizar la efectivi-dad de intervenciones de ejercicio físico durante el embarazo sobre el neonato a través de la puntuación de Apgar, peso al nacimiento y edad gestacional.

5.3. métodos

la presente revisión y meta-análisis se realizó de acuerdo a la Declaración PRisMA (Prefe-rred Reporting items for systematic Reviews and Meta-Analysis).111



5.3.1. Bases de datos

los estudios se identificaron en seis bases de datos: cochrane library Plus, science Direct, EMBAsE, PubMed, Web of science and clinicalTrials.gov. Además, se realizó una bús-queda manual entre las referencias de los estudios publicados. la estrategia de búsqueda aplicada fue (pregnancy oR gravid) AND (aerobic oR exercise oR fitness oR “physical exercise” oR “physical activity” oR “motor activity”) AND (effectiveness oR “program evaluation” oR “birth weight” oR “birth size” oR “gestational age” oR “preterm delivery”). los estudios incluidos fueron EcAs dirigidos a analizar la influencia de la AF sobre ciertos resultados neonatales, publicados desde Enero de 1990 a Junio de 2014. se aplicaron res-tricciones idiomáticas y solo se seleccionaron artículos escritos en inglés o castellano. la búsqueda fue realizada desde el 8 de Junio al 18 de Junio de 2014.

5.3.2. Criterios de inclusión y exclusión

Dos investigadores revisaron de forma independiente los títulos y resúmenes de los artícu-los recuperados en la búsqueda. los revisores no fueron cegados a los autores, instituciones o revistas. se evaluó el texto completo de aquellos resúmenes que no ofrecieron suficiente información en cuanto a los criterios de inclusión y exclusión. los dos revisores, de forma independiente evaluaron los artículos completos y determinaron la elegibilidad del estudio; los desacuerdos se resolvieron por consenso y, si el desacuerdo persistía, era resuelto por un tercer revisor. Para evitar los posibles dobles contajes de mujeres incluidas en más de un artículo de los mismos autores o grupos de trabajo, se evaluaron los periodos de recluta-miento y, cuando fue necesario, se contactó con los autores para aclaraciones.

los criterios de inclusión fueron (1) población: mujeres sanas sedentarias o con bajos niveles de actividad física (realizan ejercicio <20 minutos, <3 días a la semana)17 y con embarazos de feto único y sin complicaciones; (2) tipo de estudio: EcA, en el que el Gc no recibe ningún tipo de intervención de ejercicio físico; (3) tipo de intervención: programas de ejercicio físico; y (4) evaluación de los resultados de embarazo: puntación de Apgar, peso al nacimiento y edad gestacional. No se aplicaron restricciones en la frecuencia, dura-ción o tipo de ejercicio que se realizaba.

Finalmente, los criterios de exclusión fueron (1) mujeres con riesgo elevado de parto pretérmino; (2) mujeres que participaban en otro ensayo; (3) mujeres con cualquier con-traindicación obstétrica para la práctica de ejercicio; y (4) mujeres que no planeaban el nacimiento de su hijo en el mismo servicio de obstetricia del hospital en el que se realizó el control médico del embarazo.

5.3.3. Extracción de datos

los dos revisores extrajeron los siguientes datos de cada uno de los artículos incluidos: (1) características de las participantes (número, edad y características obstétricas); (2) carac-terísticas de la intervención (tipo, duración, frecuencia e intensidad de la intervención de ejercicio físico); (3) objetivo del estudio; (4) fortalezas y debilidades de cada EcA; y (5)


Manuscrito ii

resultados de variables: puntuación de Apgar, peso al nacimiento (gramos) y edad gestacio-nal (semanas). se envío una solicitud de datos perdidos a cada uno de los primeros autores o al autor de correspondencia.

5.3.4. Síntesis de datos

El riesgo de sesgo se evaluó de acuerdo a la recomendación PRisMA.111 Dos investigadores de forma independiente evaluaron la calidad metodológica de los estudios de acuerdo con la escala de Jadad112 y los desacuerdos se resolvieron por consenso o por un tercer revisor.

los tamaños del efecto (TE) y los intervalos de confianza (ics) al 95% se calcularon para cada estudio por medio del estadístico t, número de sujetos y desviación estándar (DE).151 cuando la DE no estaba disponible, se calculó el error estándar (EE; DE=sE√n). se utilizaron las categorías de cohen152 para evaluar la magnitud del TE (pequeño si 0≤//d//≤0,5; medio si 0,5<//d//≤0,8; y grande si //d//>0,8). la heterogeneidad de los estu-dios se analizó usando el estadístico Q de cochrane aplicado a las medias del TE.115 El porcentaje de variación total entre de los estudios debida a la heterogeneidad se determinó usando i2. Normalmente los valores de i2 de <25%, 25% a 50% y >50%, se consideran que representan una magnitud pequeña, moderada o alta de la inconsistencia.116 con el obje-tivo de analizar la influencia de cada estudio sobre los resultados globales, cada uno fue eliminado del modelo una vez y se realizó el análisis sin este. El gráfico de embudo y el test de Egger se utilizaron para examinar el sesgo de publicación.116 se utilizó un valor menor de .05 para determinar si podría estar presente sesgo de publicación estadísticamente sig-nificativo.

Finalmente, se preespecificaron los siguientes subgrupos de análisis: duración de la intervención (durante todo el embarazo o desde segundo trimestre al final del embarazo) y tipo de ejercicio (aeróbico o combinado-aeróbico, de fuerza y flexibilidad).

5.4. resultados


En la estrategia de búsqueda se recuperaron 4296 referencias. De éstas, 4050 referencias se excluyeron en base al título, quedando 246 como potencialmente relevantes (Figura 10). De ellas, 210 se excluyeron después de examinar los resúmenes y como resultado, se seleccionaron 36 de ellos para evaluar con más detalle el texto completo. De esta forma, se excluyeron 22 estudios debido a que no cumplían los criterios de inclusión: 5 artículos no eran EcAs, 3 consistían en una intervención de ejercicios de suelo pélvico dirigidos a mejorar las condiciones del periné y evitar episiotomías o desgarros perineales, 3 recogían variables que no eran de nuestro interés, 4 incluían a mujeres previamente activas en sus grupos intervención y 7 eran publicaciones duplicadas. Finalmente, la revisión y meta-aná-lisis incluyó 14 EcAs.72,81,117-127,153 cinco estudios121,124-127 se han publicado además en otros artículos.79,128-132,154 Barakat fue el autor de varios estudios incluidos en este meta-análi-sis.72,119-121,123,126 Por ello, verificamos que las muestras no eran las mismas en ninguno de



los casos debido a que tenían diferentes características y los estudios se llevaron a cabo en diferentes localizaciones y periodos.

Figura 10: Diagrama de flujo del proceso de selección de estudios.


Manuscrito ii

5.4.2. Sujetos

la muestra total incluyó 3044 mujeres, 1548 en el Gi y 1496 en el Gc. Todas las mujeres eran gestantes sanas, nulíparas o multíparas, con feto único, sin complicaciones maternas ni fetales y con una evolución normal del embarazo.

5.4.3. Características de los estudios y de la intervención

la Tabla 7 resume las características de los estudios (n=1548 y n=1496 en los Gi y Gc, respectivamente).72,81,117-127,153 siete estudios fueron realizados en España, pero en diferen-tes centros de salud y hospitales;72,117,119-121,123,126 uno en croacia;118 dos en Brasil;153,127 uno en Noruega;124 uno en Nueva Zelanda;125 y dos en Estados Unidos.81,122 En todos ellos, las mujeres en el Gc recibieron los cuidados habituales.

tabla 7: características de los estudios incluidos en el meta-análisis.


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5.4.4. Programas de ejercicios

Hubo una amplia variedad en el tipo de ejercicios, así se incluyeron ejercicios aeróbi-cos;72,117-121,122-125,127,153 tonificación, flexibilidad y fuerza;72,117,119-121,123126 entrenamiento con pesas;81,122 y ejercicios de fortalecimiento de los músculos implicados en el parto y del suelo pélvico durante el último trimestre del embarazo.72,119,123,124 Algunos de los programas de ejercicios se realizaron durante todo el embarazo,72,81,117-119,121 otros desde el segundo tri-mestre,120,122,124-127 y un EcA se llevó a cabo con dos grupos intervención, uno que inició el programa de ejercicio a la 13 semana y el otro a la 20 semana.153 la frecuencia de las sesio-nes fue de dos,124 tres,72,117-121,153,126,127 cuatro,122 o cinco a la semana.81,125 las sesiones tuvieron una duración de 15 a 60 minutos. los niveles de intensidad estuvieron categorizados como muy ligera,123 ligera a moderada,72,117,119,126 o moderada.81,118,120,121,122,124,125,127,153 Estas catego-rías se establecieron de acuerdo a la escala de Borg133 que puntúa la percepción de esfuer-zo,117-122,124,153 a través de la frecuencia cardiaca,72,117-121,153,123,126,127 a través de cuestionarios que analizan los equivalentes metabólicos de la tarea,118,153,125 y por la capacidad aeróbica (Vo2max).81,125,153 Todos los programas estuvieron supervisados, excepto uno que se realiza-ba en casa sin supervisión.125

5.4.5. Variables

Todos los EcAs recogieron algunas o todas de las siguientes variables de embarazo: peso del neonato al nacimiento,72,81,117-127,153 puntuación de Apgar72,117,119-124,126 y edad gestacio-nal.72,81,117-121,123-127,153

5.4.6. Adherencia, pérdidas y efectos adversos

En la mayoría de los estudios incluidos la adherencia fue elevada (>85%);72,81,117-121,123,124,126,153 un estudio informó de una adherencia del 75%125 y otro estudio tuvo una adherencia entre el 65% y el 70%.127 informaron como principales razones para dejar los programas las dificultades logísticas para acudir a los programas de forma regular tales como conflictos de horarios, horas de trabajo y problemas con el transporte.122 En relación a las pérdidas, cinco de los estudios tuvieron pérdidas por debajo del 10%,72,118,123,126,127 en otros ocho estu-vieron entre el 10% y el 20%,81,117,119-121,124,125,153 y un estudio tuvo un tasa del 26%.122 las principales razones por las que se produjeron las pérdidas fueron la discontinuidad en la intervención,81,118,119,121,124,125,127 hemorragia persistente,117,120,126 hipertensión inducida por el embarazo119-121,123-126 y por traslado a otro hospital.117,120,126 En la mayoría de los estudios, no se aportan datos acerca de los efectos adversos atribuibles a la intervención, y los autores declaran no haber tenido efectos adversos importantes o problemas de salud mayores en los Gi, a excepción de dos estudios que informaron de dos partos prematuros en el Gi y tres partos prematuros en el Gc.81,126


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5.4.7. Análisis de la calidad (riesgo de sesgo)

Entre los estudios incluidos, 12 estudios72,81,117-124,127,153 cumplieron tres de los criterios de calidad, y 2 estudios125,126 satisficieron dos de los mismos112 (Tabla 7).

5.4.8. Síntesis de resultados

las figuras 11 a 13 muestran los resultados de todos los estudios incluidos en ambos grupos de comparación. los TE (ic al 95%) se estimaron para cada estudio. se observaron reduc-ciones en el peso del neonato al nacimiento (TE=-0,10; ic 95%, -0,17 a -0,03; p=0,004) (Figura 11).

Figura 11: Peso del neonato al nacimiento en los grupos intervención y control.



Figura 12: Puntuación de Apgar al minuto y a los cinco minutos: comparación entre los grupos intervención y control.

Figura 13: Edad gestacional en el parto en los grupos intervención y control.

Por otro lado, no hubo heterogeneidad en las estimaciones de riesgo individual para el peso al nacimiento (i2=0%, p=0,809). igualmente, no hubo sesgo significativo de publicación como muestra los gráficos de embudo del peso al nacimiento, edad gestacional y test de Apgar al minuto y a los 5 minutos (Figuras 14 a 17) y el test de Egger (p=0,411) en el peso al nacimiento.


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Figura 14: Gráfico de embudo peso al nacimiento.

Figura 15: Gráfico de embudo edad gestacional.



Figura 16: Gráfico de embudo test de Apgar al minuto.

Figura 17: Gráfico de embudo test de Apgar a los 5 minutos.

Finalmente, las estimaciones fueron consistentes cuando se repitieron los análisis utilizan-do un modelo de efectos fijos. cuando cada estudio se retiró una vez del modelo, los resul-tados siguieron siendo significativos en todos ellos.


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con respecto a los subgrupos de análisis y al tipo de ejercicio, se observó una pun-tuación de Apgar mayor al minuto de vida con la realización de ejercicios combinados (TE=0,09; ic 95%, 0,01 a 0,19; p=0,048; i2=0%) y una disminución del peso al nacer en los programas que incluyeron ejercicios combinados (TE=-0,14; ic 95%, -0,33 a 0,00; p=0,011; i2=12%).

5.5. Conclusiones

la influencia de la AF sobre los resultados del embarazo ha sido ampliamente discutida y, a pesar del hecho de que hay abundante literatura publicada acerca de la AF materna y los resultados de embarazo, el impacto del ejercicio físico regular durante la gestación sobre el crecimiento fetal no tiene todavía una evidencia coherente y significativa. Desde nuestro conocimiento, nuestro meta-análisis es el primero que aporta evidencia de los ries-gos y beneficios sobre el neonato de la realización de programas de ejercicios estructura-dos durante el embarazo. En conjunto, nuestros resultados revelan que los programas de ejercicio físico durante el embarazo reduce ligeramente el peso del neonato al nacimiento y mejora la puntuación de Apgar al minuto de vida cuando los ejercicios son combina-dos (aeróbicos, de fuerza y flexibilidad). Por otro lado, el ejercicio durante el embarazo no influye ni en la edad gestacional en el momento del parto ni en la puntuación de Apgar a los 5 minutos de vida. Además, el ejercicio físico de moderada intensidad durante la gesta-ción es seguro para la criatura.

sin embargo, a veces se aconseja a las embarazadas reducir los niveles de AF debido a la creencia de que cuando se realiza ejercicio el transporte de oxígeno y nutrientes se desvía hacia el músculo esquelético materno en lugar de hacia el feto en desarrollo,155 y esto podría dar lugar a una disminución en el crecimiento fetal.156 En este sentido, se han comunicado resultados contradictorios en relación con la influencia del ejercicio físico sobre el peso al nacimiento. sin embargo, nuestro meta-análisis aporta evidencia en cuanto a que el ejercicio durante el embarazo da lugar a una ligera reducción del peso al nacimiento dentro de los límites normales (TE=−0,10). Además, nuestros resultados muestran que la reducción en el peso es algo mayor en los programas con ejercicios combinados (TE=−0,14). como apoyo a este resultado, en una revisión realizada por Hopkins y cutfield148 encontraron que los resul-tados de salud más favorables a largo plazo para los hijos era, probablemente resultado de una modesta reducción del peso al nacer cuando se mantenía un programa de ejercicios de intensidad moderada a alta durante todo el embarazo. Esta modesta reducción en el peso al nacer es probablemente debida a la restricción selectiva de la masa grasa neonatal en aquellas mujeres que realizaron ejercicio durante el embarazo.77,81,157 Este hecho sugiere que podría conllevar beneficios para la salud; por lo que, se ha especulado que esta pequeña reducción en el peso al nacimiento en los hijos de mujeres que realizaron ejercicio durante su embara-zo puede conducir a una reducción a largo plazo en el riesgo de obesidad infantil.129 Por el contrario, el crecimiento fetal parece que se estimula, resultando un mayor peso al nacimien-to, cuando el ejercicio es escaso o cuando se reduce durante la segunda mitad del embara-zo.77,129,142 Alternativamente, otras revisiones sobre este tema han informado que el aumento en la práctica de ejercicio no tuvo ningún efecto significativo sobre el peso al nacer.82,93,158



la puntuación de Apgar es un indicador que evalúa la condición física del neonato poco después del parto.88 Hasta donde se conoce, la influencia de la AF durante el embara-zo sobre la puntuación de Apgar es limitada. Una revisión cochrane82 informó que no tenía efectos significativos sobre la puntuación de Apgar a los 5 minutos de vida, pero los autores argumentaron que este resultado podría no ser consistente debido a los pequeños tamaños de las muestras y a otras limitaciones metodológicas de los EcAs analizados.

Además, una reciente revisión109 no encontró suficientes datos para llegar a ninguna conclusión con respecto a la puntuación de Apgar en el parto y la realización de ejercicio durante el embarazo.

Por lo tanto, nuestro meta-análisis es el primero que contribuye con evidencia sobre los beneficios neonatales del ejercicio físico durante el embarazo a través de ejercicios com-binados (ejercicios aeróbicos, de fuerza y flexibilidad) sobre las puntuaciones de Apgar al minuto de vida, las cuales son ligeramente mayores (TE=0,09). Este hecho podría ser debi-do a que las mujeres que continúan realizando ejercicio durante el embarazo tendrán mejo-res condiciones físicas que sus homólogas sedentarias, lo cual hará que el esfuerzo físico que se requiere durante el parto sea más eficiente18,159 ya que mejora la capacidad funcional, circulatoria y de intercambio de gases de la placenta.160,161

El parto pretérmino es la principal causa de morbimortalidad perinatal en Nortea-mérica y Europa.162 se ha argumentado que la AF durante el embarazo podría aumentar el riesgo de parto prematuro debido a que el ejercicio eleva los niveles de noradrenalina y esto podría estimular la actividad del miometrio.22,163 Además, Kramer et al.82 en su revisión concluyó que el ejercicio físico realizado durante el embarazo podría aumentar el riesgo de parto pretérmino, aunque también recomiendan realizar más estudios con tamaños de muestra mayores en cuanto a esta variable. De acuerdo con este hecho, nuestro meta-aná-lisis parece demostrar que el ejercicio físico durante el embarazo no afecta negativamente a la edad gestacional en el momento del parto. Teniendo esto en cuenta, este hallazgo apoya-ría la continuación de los programas de ejercicio durante el embarazo sin riesgo de acortar la edad gestacional del recién nacido.

Hay varias limitaciones en el presente estudio. Primero, la extracción de datos no fue cegada, esto podría ser una fuente potencial de sesgo. la calidad general de los estudios fue media72,81,117-124,153,127 y baja,125,126 lo cual refleja un mayor riesgo de sesgo en algunos estudios. segundo, los programas fueron heterogéneos en cuanto al tipo, duración e intensidad del ejercicio físico. Tercero, ninguno de los estudios analizó la AF diaria realizada fuera de los programas (acelerómetros) excepto uno de ellos que evaluó indirectamente los patrones de AF mediante un cuestionario autoadministrado.121 cuarto, las embarazadas que parti-ciparon en estos estudios fueron voluntarias, por lo que pueden haber mantenido niveles más altos de cumplimiento que la población general de mujeres embarazadas. Quinto, dos estudios informaron de baja adherencia a los programas de entrenamiento.122,127 sexto, los estudios incluidos no son diseños cegados debido a las dificultades para cegar una inter-vención de AF. séptimo, cuatro estudios no ofrecen datos sobre la cantidad de nulíparas y multíparas en los grupos intervención y control.81,117,120,153, octavo, la intervención de AF se ha mostrado relativamente segura, así los EcAs informaron tan solo de 29 casos de ame-naza de parto prematuro y partos prematuros en el Gi y 26 en el Gc72,117-126,153 como efectos


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adversos. Finalmente, varios estudios no aportan información sobre el estado nutricional y solo dos ofrecieron información sobre hábitos nutricionales durante el embarazo.117,120

A pesar de esta larga lista de limitaciones, creemos que las limitaciones de nuestro estudio no afectan seriamente a la validez de nuestras conclusiones. De hecho, muchas de ellas son limitaciones propias de la mayoría de los meta-análisis. Finalmente, debe señalar-se que la principal razón de la baja puntuación en la escala de Jadad fue la imposibilidad de cegar la intervención y esta limitación es insalvable.

Teniendo todo en cuenta, nuestro meta-análisis nos permite concluir que el ejercicio regular durante el embarazo se asocia con una modesta disminución del peso al nacimiento de la criatura dentro de los límites normales, y como resultado la AF previene el riesgo de recién nacidos grandes para su edad gestacional. Además, los hijos de embarazadas activas que practican ejercicios combinados tienen mayores puntuaciones en el Apgar al minuto de vida que los hijos de sus homólogas sedentarias. En consecuencia, nuestro estudio tiene una gran importancia clínica y de salud pública ya que proporciona apoyo para incluir en las guías de atención prenatal la recomendación a las madres a participar en programas de ejercicio físico como estrategia para mejorar los resultados neonatales.

5.6. implicaciones para los Profesionales de Promoción de la Salud e investigadores

5.6.1. ¿Qué se conoce ya sobre este tema? El AcoG recomienda que durante el embarazo se realicen al menos 30 minutos de AF de moderada intensidad en la mayoría, sino en todos, los días de la semana. En ausencia de contraindicaciones, parece seguro que animemos a las embarazadas a que participen en una serie de actividades recreativas.

5.6.2. ¿Qué aporta este artículo?

Nuestro meta-análisis es el primero que aporta evidencia sobre los beneficios y riesgos para el neonato de programas estructurados de ejercicio físico realizados durante el embarazo.

5.6.3. ¿Qué implicaciones tiene para la práctica de la promoción de la salud o para la investigación?

En general, nuestros resultados revelan que los programas de ejercicio físico durante el embarazo reducen ligeramente el peso al nacer y mejoran la puntuación de Apgar al minu-to de vida cuando se realizan ejercicios combinados (ejercicios aeróbicos, de fuerza y flexi-bilidad). Por otro lado, el ejercicio durante el embarazo no influye ni en la edad gestacional en el momento del parto ni en la puntuación de Apgar a los 5 minutos de vida. Además el ejercicio físico de moderada intensidad durante el embarazo parece seguro para el niño.

6Conclusiones


conclusiones

Objetivo 1

Analizar la efectividad de programas de ejercicio físico realizados durante el embarazo para reducir la aparición de diabetes gestacional.

✓ los programas de ejercicio físico de intensidad moderada realizados durante el embarazo, se muestran eficaces para reducir el riesgo de presentar DG en gestan-tes sanas.

✓ Asimismo, los programas de ejercicio físico se mostraron aún más eficaces para reducir la aparición de DG cuando se llevaron a cabo desde el inicio del embarazo y además incluían en su programa una combinación de ejercicios aeróbicos, de fuerza y flexibilidad, en comparación con aquellos programas que solo incluían ejercicios aeróbicos y/o comenzaron durante el segundo trimestre del embarazo.

Objetivo 2

Examinar si la realización de ejercicio físico de forma regular durante el embarazo se muestra efectiva puede prevenir una excesiva ganancia de peso durante la gestación.

✓ Aquellas gestantes que realizaron ejercicio físico de intensidad moderada y de forma regular redujeron ligeramente la ganancia de peso durante el embarazo.

✓ Asimismo, la reducción de la excesiva ganancia de peso durante el embarazo fue mayor cuando estos programas de ejercicio físico tuvieron su comienzo durante el primer trimestre y/o en su diseño incluyeron ejercicios aeróbicos, de fuerza y flexibilidad, en comparación con aquellos programas de carácter aeróbico única-mente y/o cuyo comienzo se retrasó al segundo trimestre del embarazo.

Objetivo 3

Analizar la influencia de los programas de ejercicio físico durante el embarazo sobre el peso al nacer del neonato.

✓ los programas de ejercicio físico durante el embarazo redujeron ligeramente el peso del neonato al nacimiento siempre dentro de los límites normales.

Objetivo 4

Examinar la asociación entre la edad gestacional en el momento del parto y la práctica de ejercicio físico regular durante el embarazo.



✓ la asociación entre la práctica de ejercicio físico durante el embarazo y la edad gestacional en el momento del parto no mostró diferencias significativas.

Objetivo 5

Evaluar la influencia de la realización de ejercicio físico durante el embarazo sobre la adap-tación del neonato a la vida extrauterina tras el parto, a través de la puntación de Apgar al minuto y a los 5 minutos de vida.

✓ la realización de ejercicio físico durante el embarazo se asoció a una mejor adap-tación del neonato a la vida extrauterina al minuto de vida, cuando el programa de ejercicios incluyó en su diseño una combinación de ejercicios aeróbicos, de fuerza y flexibilidad. Aunque, esta asociación desapareció cuando los programas incluyeron únicamente ejercicios aérobicos.

✓ Asimismo, la práctica de ejercicio físico durante el embarazo no mostró diferen-cias significativas en la puntuación de Apgar a los 5 minutos de vida de ambos grupos.

Conclusiones finales del estudio

El seguimiento de programas estructurados de ejercicio físico durante el embarazo, sobre todo cuando se inician de forma precoz durante el primer trimestre y además incluyen en su diseño una combinación de ejercicios aeróbicos, de fuerza y flexibilidad, se asociaron con mejores resultados maternos y neonatales.

los hallazgos de esta Tesis Doctoral tienen una gran importancia clínica y de salud pública ya que aportan evidencia que apoya a los profesionales para poder recomendar la realización de AF de intensidad moderada de forma regular durante la gestación y, además incluir esta recomendación en las guías de práctica clínica de atención prenatal, como una estrategia efectiva y segura para favorecer embarazos más saludables, reduciendo el riesgo de DG, evitando una excesiva ganancia de peso, y consiguiendo una mejorar salud del neo-nato.

7referencias bibliográficas


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8aportaciones científicas.

8.1.

effectiveness of physical activity interventions on preventing gestational diabetes mellitus and excessive maternal weight gain: a meta-analysis.

Sanabria-martínez G, García-Hermoso a, Poyatos-León r, Álvarez-bueno C, Sánchez-López m, martínez-Vizcaíno V.

BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology 2015; 122: 1167-174


Aportaciónes científicas

Effectiveness of physical activity interventionson preventing gestational diabetes mellitus andexcessive maternal weight gain: a meta-analysisG Sanabria-Martınez,a A Garcıa-Hermoso,b R Poyatos-Le�on,a C �Alvarez-Bueno,c M S�anchez-L�opez,c,d

V Martınez-Vizcaınoc

a Virgen de la Luz Hospital, Cuenca, Spain b Laboratorio de Ciencias de la Actividad Fısica, el Deporte y la Salud, Facultad de Ciencias

M�edicas, Universidad de Santiago de Chile, USACH, Santiago, Chile c Universidad de Castilla-La Mancha, Social and Health Care Research

Centre, Cuenca, Spain d Universidad de Castilla-La Mancha, School of Education, Ciudad Real, Spain

Correspondence: Prof. G Sanabria-Martınez, Virgen de la Luz Hospital, Hermandad de Donantes de sangre 1, 16071 Cuenca, Spain.

Email [email protected]

Accepted 3 March 2015. Published Online 3 June 2015.

Background It is commonly accepted that pregnancy-related

physiological changes (circulatory, respiratory, and locomotor)

negatively influence the daily physical activity of pregnant women.

Objectives The aim of this study is to conduct a meta-analysis of

randomised controlled trials (RCTs) for assessing the effectiveness

of physical exercise interventions during pregnancy to prevent

gestational diabetes mellitus and excessive maternal weight gain.

Search strategy Keywords were used to conduct a computerised

search in six databases: Cochrane Library Plus, Science Direct,

EMBASE, PubMed, Web of Science, and ClinicalTrials.gov.

Selection criteria Healthy pregnant women who were sedentary or

had low levels of physical activity were selected for RCTs that

included an exercise programme.

Data collection and analysis Two independent reviewers extracted

data and assessed the quality of the included studies. Of 4225

articles retrieved, 13 RCTs (2873 pregnant women) met the

inclusion criteria. Pooled relative risk (RR) or weighted mean

differences (WMDs) (depending on the outcome measure) were

calculated using a random-effects model.

Main results Overall, physical exercise programmes during

pregnancy decreased the risk of gestational diabetes mellitus

(RR = 0.69; P = 0.009), particularly when the exercise programme

was performed throughout pregnancy (RR = 0.64; P = 0.038).

Furthermore, decreases were also observed in maternal weight

(WMD = �1.14 kg; 95% CI �1.50 to �0.78; P < 0.001). No

serious adverse effects were reported.

Conclusion Structured moderate physical exercise programmes

during pregnancy decrease the risk of gestational diabetes mellitus

and diminish maternal weight gain, and seem to be safe for the

mother and the neonate; however, further studies are needed to

establish recommendations.

Keywords Exercise, gestational diabetes mellitus, maternal weight

gain, physical activity, pregnancy.

Tweetable abstract Exercise programmes decreased the risk of

gestational diabetes mellitus and excessive weight gain.

Linked article This article is commented on by L Poston. To view

this mini commentary visit http://dx.doi.org/10.1111/1471-0528.

13446.

Please cite this paper as: Sanabria-Martınez G, Garcıa-Hermoso A, Poyatos-Le�on R, �Alvarez-Bueno C, S�anchez-L�opez M, Martınez-Vizcaıno V. Effectiveness

of physical activity interventions on preventing gestational diabetes mellitus and excessive maternal weight gain: a meta-analysis. BJOG 2015; DOI: 10.1111/

1471-0528.13429.

Introduction

Gestational diabetes mellitus (GDM) is one of most fre-

quent complications of pregnancy.1 It has been associated

with serious disorders such as pre-eclampsia, hypertension,

preterm birth, and a higher frequency of induced and cae-

sarean deliveries.2,3 Also, it has been related to a higher risk

for perinatal morbidity, impaired glucose tolerance, and

type–II diabetes after pregnancy.4–8 Finally, the offspring

are at an increased risk of becoming overweight or obese,9

and of developing type–I or -II diabetes later in life.10

Meanwhile, pregnancy for most women is associated

with greater weight gain than recommended.11 It is known

that excessive maternal weight gain (MWG) is a risk factor

for hypertension, GDM, pre-eclampsia, caesarean delivery,

macrosomia, stillbirth, and perinatal complications.12–14

Moreover, it is also independently associated with postpar-

tum weight retention and higher body mass index in

1ª 2015 Royal College of Obstetricians and Gynaecologists

DOI: 10.1111/1471-0528.13429

www.bjog.orgSystematic Review



offspring during childhood, adolescence, and early adult-

hood.15–18 Indeed, an excessive MWG has been described

as an important contributor to increased obesity among

women.12–19

Pregnant women were traditionally advised to reduce

their levels of physical activity (PA), and even to stop

working, because of the belief that PA could reduce placen-

tal circulation and, as a consequence, increase the risk of

disorders such as miscarriages, preterm deliveries, and

intrauterine growth retardation;20 however, during the last

two decades a growing interest in the potential beneficial

effects of PA during pregnancy for both mother and off-

spring has emerged.21 Several authors have reported that

PA may account for some improvements in maternal and

fetal outcomes.22–26 Thus, it has been suggested that PA

during pregnancy might reduce excessive MWG and the

incidence of GDM.27 Therefore, in 2002, and reaffirmed in

2009, the American College of Obstetricians and Gynecolo-

gists (ACOG) recommended at least 30 minutes of moder-

ate-intensity PA on most if not all days of the week for

pregnant women.21 In the absence of contraindications,

pregnant women should be encouraged to engage in a

range of recreational activities that appear to be safe.28

The influence of PA on preventing GDM and excessive

MWG is still a controversial issue, however, as a 2012

Cochrane review did not find significant differences in fre-

quency of GDM and weight in late pregnancy between

pregnant women engaged in exercise programmes and

those who did not exercise.29 Consequently, clinicians are

reluctant to recommend PA to pregnant women.

The aim was to conduct a meta-analysis of randomised

controlled clinical trials (RCTs) focused on assessing the

effectiveness of physical exercise programmes during preg-

nancy to prevent GDM and excessive MWG.

Methods

This meta-analysis was performed according to the Pre-

ferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-

Analysis (PRISMA) statement.30

Data sources and searchesStudies were identified in six databases: Cochrane Library

Plus, Science Direct, EMBASE, PubMed, Web of Science,

and ClinicalTrials.gov. In addition, we manually searched

the references of published studies. The search strategy

applied was (pregnancy OR gravid) AND (aerobic OR

exercise OR fitness OR ‘physical exercise’ OR ‘physical

activity’ OR ‘motor activity’) AND (effectiveness OR ‘pro-

gram evaluation’ OR ‘gestational diabetes’ OR insulin OR

glucose OR ‘maternal weight gain’ OR ‘gestational weight

gain’ OR ‘labor’ OR ‘delivery’). Studies included were

RCTs that aimed to assess the influence of PA on pregnant

women, published from January 1990 to May 2014. Lan-

guage restrictions were applied and only papers written in

Spanish and English language were selected. Repeated

publications for the same studies and data were excluded.

The search was conducted from 2 to 12 May 2014.

Study selectionFirst, record titles were independently evaluated by two

investigators (GS and RP), and in the same way selected

abstracts were also evaluated. When abstracts did not pro-

vide enough information to decide upon inclusion or

exclusion, they were extracted for full-text evaluation. Some

reviewers independently determined which study could be

selected. Disagreements were solved by consensus between

them, but if disagreements persisted, a third reviewer

solved the conflict (CA). Authors were contacted for clarifi-

cation about the women included when there was a suspi-

cion of double counting because more than one RCT were

included in the meta-analysis from the same author, they

were contacted for clarification.

The criteria for inclusion were: (1) population – seden-

tary healthy women or those with low levels of PA (exercis-

ing <20 minutes on <3 days per week), with uncomplicated

and singleton pregnancies; (2) type of study – RCT, in

which the control group received no type of physical exer-

cise; (3) type intervention – physical exercise programmes

that included low to moderate intensity exercises; and (4)

evaluation pregnancy outcomes: GDM and/or MWG. No

restrictions on frequency, duration, or type of training were

made.

Finally, the exclusion criteria were: (1) women at high

risk of preterm delivery; (2) women involved in any other

trial; (3) women with any contraindication for exercise, as

advised by an obstetrician; and (iv) women who were not

planning to give birth at the same obstetrics hospital

department in which the medical control of the pregnancy

was performed.

Data extraction and quality assessmentThe two reviewers extracted the following data from each

included article: (1) characteristics of participants (number,

age, and obstetric characteristics); (2) intervention features

(type, duration, frequency, and intensity of physical exer-

cise intervention); (3) target of the study; (4) strengths and

weakness of each RCT; and (5) results of outcomes: GDM

(%) and MWG (kg). A request for missing data was sent

to each of the corresponding or first authors.

Risk of bias was evaluated according to the PRISMA

recommendation.30

The quality assessment was performed using the Jadad

scale.31 This scale includes five items to be assessed as iyes’

or ‘no’, depending on whether the clinical trials met quality

criteria in the following areas: randomisation, random

2 ª 2015 Royal College of Obstetricians and Gynaecologists

Sanabria-Martınez et al.



method, double blind, double-blinded method, description

of adherence, and drop-outs.

Data synthesis and analysisThe relative risk (RR) and 95% confidence intervals

(95% CIs) were calculated for GDM. Weighted mean dif-

ferences (WMDs) and 95% confidence intervals (CIs)

were calculated for maternal weight.32 The random-effects

model (DerSimonian–Laird approach) was selected to

summarise the pooled WMD and RR. Cochran’s Q–sta-tistic was applied to assess the heterogeneity of the stud-

ies,33 and the percentage of total variation across the

studies as a result of heterogeneity was determined using

I2. The magnitude of the heterogeneity or inconsistency

was classed as follows: (1) small, I2 < 25%; (2) medium,

I2 = 25–50%; and (3) large, I2 > 50%.34 The sensitivity

analysis was assessed, deleting each study from the

model, and the pooled analyses were conducted without

this study. To test publication bias the funnel plot and

the Egger test were used.35

Finally, the following subgroup analyses were pre-

specified: duration of exercise intervention (throughout

pregnancy or from second trimester to end of pregnancy),

type of exercise (aerobic or combined aerobic, strength,

and flexibility), research group (the studies of Barakat et al.

versus other studies), location (studies conducted in Eur-

ope versus other studies), intensity level of exercise (very

light to light versus moderate), and studies with low adher-

ence versus studies with high adherence.

Results

Study selectionThe search strategy retrieved 4225 references. Of these,

3983 references were excluded based on the title, leaving

242 as potentially relevant references (Figure 1). Of these,

210 were excluded after abstracts were reviewed, and 32

were evaluated and selected for a more detailed evalua-

tion of the full published version. Then, 19 studies were

excluded because they did not meet the inclusion criteria:

four papers were not RCTs, two consisted of perineal

exercise interventions, two collected variables not investi-

gated in the current study, four included previously

active women in their intervention groups, and seven

were duplicate publications. Finally, 13 RCTs were

included in the meta-analysis.36–48 Five studies had been

also published in other additional articles.40,44–47,49–54

Barakat authored several studies included in this meta-

analysis.38–41,43,46 Thus, we verified that the samples used

did not include the same participants in either study;

this issue was confirmed as they had different

characteristics, were conducted in different locations, and

at different times. Furthermore, an author from these

studies was contacted to clarify the origin of some

samples.

SubjectsThe total sample included 2873 women: 1434 in the inter-

vention group (IG) and 1439 in the control group (CG).

Every woman had a healthy pregnancy, which was nullipara

or multipara, with a singleton pregnancy and without

maternal or fetal disease, and uncomplicated pregnancy

evolution. Only three studies reported ethnicity, involving

white women.39–41

Study characteristics and interventionTable S1 summarises the study characteristics.36–48 The

studies were gathered from several countries: seven in Spain,

but in different health centres or hospitals;36,38–41,43,46 one

in Croatia;37 one in Brazil;47 one in Norway;44 one in New

Zealand;45 and two in the USA.42,48 In all of them, women

in CG were given the usual prenatal care.

Exercise programmesThere was a wide variety in the type of exercises including:

aerobic exercises,36–45,47 resistance, toning, flexibility, and

strength exercises,36,38–41,43,46 weight training,42,48 and

strength exercises with muscles of the pelvic floor and

those involved in labour in the last trimester of preg-

nancy.38,41,43,44 Some exercise programmes were conducted

throughout pregnancy,36–38,40,41,43,48 whereas others were

used from the second trimester to the end of preg-

nancy.39,42,44–47

Iden

tific

atio

nSc

reen

ing

Elig

ibili

tyIn

clud

ed

Records identified through database searching

(n = 4225)

Additional records identified through other sources

(n = 0 )

Records after duplicates removed (n = 3983)

Records screened (n = 242)

Records excluded (n = 210)

Full-text articles assessed for eligibility

(n = 32)

Full-text articles excluded, with reasons

(n = 19)

Studies included in qualitative synthesis

(n = 13)

Studies included in quantitative synthesis

(meta-analysis) (n = 13)

Figure 1. Flow diagram of the study selection process.


Exercise, GDM, and MWG: a meta-analysis



The frequencies of the sessions were: two,44

three,36–41,43,46,47 four,42 or five sessions per week.45,48 The

sessions lasted between 15 and 60 minutes. Intensity levels

were categorised as very light,43 light to moderate,36,38,41,46

and moderate.37,39,40,42,44,45,47,48 These categories were

established according to the Borg scale,55 with scoring of

perceived exertion,36–40,42,44 heart rate,36–41,43,46,47 a ques-

tionnaire to assess metabolic equivalents of task

(METs),37,45 and by aerobic capacity (VO2max).45,48 All

programmes were supervised, except for one that was

conducted using a home-based programme.45

Outcome measuresAll RCTs measured at least one of the pregnancy outcomes:

GDM,36–42,46 MWG,36–48 or both.36–42,46

There are several diagnostic and screening criteria to

GDM. Some of the included RCTs applied World Health

Organization (WHO)56 diagnostic criteria,39,46 other RCTs

used American Diabetes Association (ADA)1 diagnostic

criteria,37,40–42 and finally there were two studies that did

not report on this issue.36,38 None of the RCTs reported

GDM in previous pregnancies.

On the other hand, the weight data collections were

very different. Four studies reported that maternal

weights were obtained from the medical reports.38,39,41,43

Three studies reported that MWG was calculated on the

basis of weight measured at the first prenatal visit and

weight measured at the last visit before delivery through

standard procedures.36,40,46 Price et al.42 collected mater-

nal weight before each exercise test at 12–14, 18–20, andat 30–32 weeks of gestation. Cavalcante et al.47 evaluated

it three times during pregnancy, at 18–20, 22–26, and

32–36 weeks of gestation. Finally, only two studies

reported that they measured pregnancy weight with an

electronic balance beam scale.44,48

Adherence, drop-outs, and adverse effectsRegarding the adherence rate, in most of the studies

included the adherence rate was high (>85%),36–41,43,44,46,48

one study reported an adherence rate of 75%,45 and

another reported an adherence of 65–70%.47 Among the

main reasons for leaving programmes were the logistical

difficulties of regular attendance, such as scheduling

conflicts and transportation issues.42 Regarding drop-outs,

in five studies the rate was below 10%,37,41,43,46,47 in

another seven the rate was 10–20%,36,38–40,44,45,48 and one

study had a rate of 26%.42 The main reasons for drop-outs

were discontinued intervention,37,38,40,45,47,48 threat of

premature delivery,36–46,48 persistent bleeding,36,39,46 preg-

nancy-induced hypertension,38–40,43–46 and moving to

another hospital.36,39,46 In the same way, the studies did

not report data on adverse effects attributable to interven-

tions. Overall, the studies reported no adverse outcomes,

except for two studies that reported two and three preterm

deliveries in the IG and CG, respectively.46,48

Quality (risk of bias) assessmentAmong the included studies, 11 satisfied three of the qual-

ity criteria (randomisation, random method, and descrip-

tion of adherence and drop-outs),36–44,47,48 and two studies

satisfied two of the quality criteria (randomisation and ran-

dom method; randomisation and description of adherence

and drop-out).45,46 None of the studies was double blinded

(Table S1). Finally, only four studies used the intention-to-

treat analysis.36,42,44,47

Synthesis of resultsFigures 2 and 3 display the results of all of the included

studies in both comparison groups. The RR and WMD

(95% confidence intervals) values were estimated for each

study. The data analysis showed a decreased risk of GDM

(RR = 0.69; 95% CI 0.52–0.91; P = 0.009) and a dimin-

ished MWG (WMD = �1.14 kg; 95% CI �1.50 to �0.78;

P < 0.001) in the exercise group.

There was no heterogeneity in the individual risk esti-

mates for gestational diabetes (I2 = 0%; P = 0.614), and

there was medium heterogeneity between studies for mater-

nal weight (I2 = 26%; P = 0.185). Similarly, there was no

Favours exercise Favours control IG - % Study CG - %

Ruiz 201336

Tomic 201337

Barakat 201438

Barakat 201339

Barakat 201440

Barakat 201241

Price 201242

Barakat 200946

RR=0.69 (95% CI, 0.52 to 0.91); p = 0.009

3.30 1.80 4.70 4.30 0.00 19.5 9.60 23.6

6.20 8.30 4.70 7.90 7.00 28.0 9.60 31.4

–0.50–1.00 0.00 0.50 1.00 1.50 2.00 2.50

5.87.84.4

26.37.46.6

12.129.5

100

Meta-analysis weight (%)

9623342004282908362142

2501

Sample sizes

Figure 2. Prevention of gestational diabetes mellitus in intervention and control groups using the random-effects model; CG, control group; IG,

intervention group, SD, standard deviation.





significant publication bias, as evidenced by the funnel plot

asymmetry and Egger test (P = 0.998 and P = 0.054, in

MWG and GDM, respectively).

Finally, the summary estimates were consistent when

analyses were repeated using a fixed-effects model. When

each study was deleted from the model once, the results

remained significant across all of the analyses.

Regarding subgroup analyses by the duration of interven-

tion, a lower rate of GDM in IG was observed when exercise

was conducted throughout pregnancy (RR = 0.64; 95% CI

0.36–0.98; P = 0.038; I2 = 0%); however, similar decreases

in MWG were also observed when exercise was conducted

throughout pregnancy (WMD = �1.16 kg; 95% CI �1.47

to �0.85; P < 0.001; I2 = 0%) and from the second trimester

(WMD = �1.03 kg; 95% CI �1.48 to �0.59; P < 0.001;

I2 = 46%). Regarding the type of exercise, decreases in

maternal weight were observed for both types of aerobic

exercise (WMD = �0.81 kg; 95% CI �1.42 to �0.20;

P < 0.001; I2 = 0%), and combined (WMD = �1.18 kg;

95% CI �1.46 to �0.90; P < 0.001; I2 = 54%). Moreover,

there was a lower risk of GDM with combined exercises

(RR = 0.69; 95% CI 0.48–0.99; P = 0.043; I2 = 0%). Finally,

other subgroup analyses were conducted (studies of Barakat

et al.36,38–41,43,46 versus others;37,42,44,45,47,48 studies con-

ducted in Europe36–41,43,44,46 versus others;42,45,47,48 very light

to light PA intensity studies36,38,41,43,46 versus moderate PA

intensity studies;37,39,40,42,44,45,47,48 studies with low adher-

ence45,47 versus studies with high adherence36–41,43,44,46,48),

and noteworthy differences between subgroups were not

found (data not shown).

Discussion

Main findingsThe influence of PA on pregnancy outcomes has been

widely debated. To our knowledge, this meta-analysis is the

first aimed to provide evidence regarding the benefits of

structured physical exercise programmes during pregnancy

for preventing GDM, as well as for avoiding excessive

weight gain. In this sense, our results show that physical

exercise during pregnancy reduces the risk of GDM and

also slightly reduces the MWG. Furthermore, the benefits

of the programmes for decreasing the risk of GDM and

excessive MWG are greater when begun in early pregnancy,

and include a combination of aerobic, toning, resistance,

strength, and flexibility exercises.

Strengths and limitationsThe main strength of our study over the two previous

meta-analyses is that it includes well-designed RCTs with

relatively large samples of pregnant women. In addition,

the pre-specified subgroup analyses by the duration of

exercise interventions (throughout pregnancy or from the

second trimester to the end of pregnancy) and type of exer-

cise (aerobic or combined aerobic, strength, and flexibility)

improved the clinical significance of the findings. Also,

other subgroup analyses were conducted (the studies by

Barakat et al. versus other studies; studies conducted in

Europe versus other studies; very light to light PA intensity

studies versus moderate PA studies; and studies with low

adherence versus studies with high adherence), and the

results remained significant in all analyses.

There are several limitations of the present study. First,

data extraction was non-blinded, which is a potential source

of bias. The general quality of the studies was

medium,36–44,47,48 and low,45,46 reflecting the increased risk

of bias in some studies. Second, none of the studies assessed

the daily PA performed by the subjects outside of the pro-

grammes (recall or accelerometer). Third, pregnant women

who participated in these studies were volunteers, so they

may have maintained higher levels of compliance than the

general population of pregnant women. Fourth, six studies

did not offer data about the number of nulliparous and

multiparous women in the IG and CG.36,39,48 Fifth, the

Favours exercise Favours control IG - m (SD) Study CG - m (SD)

Ruiz 201336

Tomic 201337

Barakat 201438

Barakat 201339

Barakat 201440

Barakat 201241

Price 201242

Barakat 201143

Haakstad 201144

Hopkins 20145

Barakat 200946

Cavalcante 200947

Clapp 200048

WMD = –1.14 kg (95% CI, –1.50 to –0.78); p<0.001

11.9 (3.80) 13.7 (19.3) 11.7 (4.11) 11.6 (3.70) 11.9 (3.70) 12.5 (3.20) 12.4 (4.85) 11.9 (3.20) 13.0 (4.00) 8.30 (2.70) 11.5 (3.70) 14.3 (2.10) 15.7 (1.00)

13.2 (4.30) 15.5 (16.1) 13.7 (9.60) 13.3 (4.10) 13.7 (4.10) 13.8 (3.10) 10.5 (5.18) 13.9 (2.10) 13.8 (4.00) 8.90 (3.30) 12.4 (3.40) 15.1 (1.60) 16.3 (0.70)

–5.00 –3.00 –1.00 0.00 1.00 3.00 5.00

24.70.41.5

11.98.03.51.03.92.83.84.88.5

25.3

100

Meta-analysis weight (%)

962334200428290836267 105 84 142 71 45

2873

Sample sizes

Figure 3. Prevents excessive maternal weight gain (kg) in intervention and control groups using the random-effects model; CG, control group; IG,

intervention group.





diagnostic criteria for GDM were different. Sixth, only two

studies provided information about nutritional habits

during pregnancy.36–39 Finally, although several RCTs were

carried out by the same authors – a circumstance that could

influence the variability in estimating WMD and RR – these

studies reported different characteristics, were carried out in

different times and locations.36,38–41,43,46

InterpretationThe effectiveness of physical exercise during pregnancy on

preventing both GDM and excessive MWG remains con-

troversial. In fact, a 2012 Cochrane review concluded that

there was not enough evidence to support that PA

decreases the risk of GDM or improves insulin sensitivity

during pregnancy.29 In this regard, an earlier review has

also reported no effects of exercise on preventing preg-

nancy-impaired glucose tolerance.57 As the authors of these

Cochrane reviews recognise, the lack of evidence could be

attributed to weaknesses in the design or sample size of the

published studies.29,57 In this sense our meta-analysis

includes some recently published well-designed RCTs with

a larger number of participants in which physical activity

intervention programmes that were reproducible and stan-

dardised.36–40 Furthermore, Stafne et al.58 found no evi-

dence that a PA programme during the second half of

pregnancy decreased the risk of GDM or improved insulin

resistance. Conversely, a meta-analysis reported that higher

levels of PA before pregnancy or in early pregnancy are

associated with a lower risk of GDM,59 and some observa-

tional studies have described that PA in pregnancy

decreases insulin resistance and might help to decrease the

incidence of GDM.60,61

Our meta-analysis provides evidence that physical exer-

cise during pregnancy is associated with a 31% reduction

in risk of gestational diabetes, and also reveals that when

the exercise programme is conducted throughout preg-

nancy, the reduction in risk of gestational diabetes is even

greater (36%). These results could be linked with the fact

that physical exercise in these programmes was initiated

before the normal increase in insulin resistance that occurs

with advancing gestation,62 so that chronic changes in the

regulation of skeletal muscle glucose uptake had already

been adopted when this increased resistance was reached;

therefore, women might have better conditions to handle

the metabolic stress of pregnancy.63 Additionally, the

reduction in risk of GDM is greater when the intervention

includes combined exercises (31%). This finding could be

because resistance training contributes to blood glucose

uptake without altering the muscle capacity to respond to

insulin, and aerobic exercise enhances its uptake via a

greater insulin action.64 Two meta-analyses of RCTs have

suggested a significant effect of physical exercise on reduc-

ing excessive MWG in pregnancy.27,65 Conversely, two

other reviews did not report any significant effect of physi-

cal activity on maternal weight reduction.29,57 In addition,

it has also been suggested that the influence of exercise

may be different depending on gestational age.66 In this

sense, our meta-analysis provides evidence that exercise

during pregnancy is successful in reducing excessive MWG

(WMD = �1.14 kg), and that the effectiveness is more

apparent throughout pregnancy (WMD = �1.16 kg). But

the greatest reduction was produced with combined exer-

cise programmes (WMD = �1.18 kg).

Conclusion

In summary, our analyses allow us to conclude that regular

moderate-intensity exercise training during pregnancy is

associated with both a lower incidence of GDM and less

MWG during this period. Also, our data support that prac-

ticing physical exercise from early pregnancy is associated

with a higher reduction of GDM. Consequently, our study

has important clinical and public health implications,

because it provides support for the recommendation to

advise mothers to engage in PA programmes as an effective

and safe strategy to experience healthier pregnancies because

they will have less risk of GDM and they will avoid excessive

weight gain and, as a consequence, improve the health

status of their offspring.

Disclosure of interestsNone declared. Completed disclosure of interests form

available to view online as supporting information.

Contribution to authorshipGS and RP conceived the idea for the review, developed

the search strategy, selected and retrieved relevant papers,

made the final decisions regarding the inclusion/exclusion

of all papers, designed the data extraction tool, carried out

data extraction, checking of data, and quality assessments,

and wrote the article. CA selected and retrieved relevant

papers and carried out extraction/checking of data and

quality assessments. MS reviewed and edited the article.

VM and AG conceived the idea for the review, made the

final decisions regarding the inclusion/exclusion of all

papers, and reviewed and edited the article.

Details of ethics approvalEthical approval was not required.

FundingThe authors declare that they have not received any fund-

ing for this systematic review.

AcknowledgementsNone.





Supporting Information

Additional Supporting Information may be found in the

online version of this article:

Table S1. Characteristics of the studies included in the

meta-analysis.&

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8.2.

effects of exercise-based interventions on neonatal outcomes: a meta-analysis

of randomized controlled trials.

Sanabria-martínez G, García-Hermoso a, Poyatos-León r, González-García a, Sánchez-López m, martínez-Vizcaíno V.

American Journal of Health Promotion in Press 2015; http://dx.doi.org/10.4278/ajhp.140718-liT-351



Literature Review: Physical Activity; Pregnancy

Effects of Exercise-Based Interventions onNeonatal Outcomes: A Meta-Analysis ofRandomized Controlled TrialsGema Sanabria-Martınez, MSc; Antonio Garcıa-Hermoso, PhD; Raquel Poyatos-Leon, MSc; AlbertoGonzalez-Garcıa, PhD; Mairena Sanchez-Lopez, PhD; Vicente Martınez-Vizcaıno, MD, PhD

Abstract

Objective. The aim of this study was to conduct a systematic review and meta-analysis ofrandomized controlled clinical trials (RCTs) assessing the influence of physical exerciseinterventions during pregnancy on some neonatal outcomes.

Data Source. Key words were used to conduct a computerized search in six databases:Cochrane Library Plus, Science Direct, EMBASE, PubMed, Web of Science, andClinicalTrials.gov.

Study Inclusion and Exclusion Criteria. RCTs that included an exercise program for healthypregnant women who were sedentary or had low levels of physical activity were selected.

Data Extraction. Two independent reviewers extracted data and assessed the quality of thestudies included. Of 4296 articles retrieved, 14 RCTs (3044 pregnant women) met theinclusion criteria.

Data Synthesis. Pooled effect sizes (ESs) were calculated using a fixed model.Results. Overall, physical exercise programs during pregnancy produced a small reduction

in neonatal birth weight (ES¼�.10; p¼ .04). The Apgar score at 1 minute was also weaklyincreased with combined exercise (aerobic, strength, and flexibility) (ES¼ .09; p¼ .048) and nodifferences between groups were observed in gestational age at delivery and Apgar score at 5minutes.

Conclusion. Structured physical exercise programs during pregnancy appear to be safe forthe neonate, mainly favoring a lower birth weight within normal range. However, more studiesare needed to establish recommendations. (Am J Health Promot 0000;00[0]:000–000.)

Key Words: Apgar Score, Birth Weight, Exercise, Gestational Age, Physical Activity,Pregnancy. Manuscript format: literature review; Research purpose: programevaluation; Study design: meta-analysis; Outcome measure: biometric; Setting:clinical/health care; Health focus: fitness/physical activity; Strategy: education;Target population age: adults; Target population circumstances: pregnant women,all education levels, all income levels, all locations, all races/ethnicities

INTRODUCTION

Traditionally, pregnant women wereadvised to reduce their levels of phys-ical activity and even stop workingbecause of the belief that physicalactivity could reduce placental circula-tion and, as a consequence, increasethe risk of disorders such as miscar-riages, preterm deliveries, and intra-uterine growth retardation.1 In the lasttwo decades a growing interest hasemerged in the potential beneficialeffects of physical exercise duringpregnancy for both mother and off-spring.2 In this sense, several authorshave reported that physical activitycould favor some improvements inmaternal outcomes, such as lowercesarean sections, lower incidence ofgestational diabetes mellitus, and adecrease in gestational weight gain.3–7

Furthermore, fetal benefits includedecreased fat mass, improved stresstolerance, and advanced neurobehav-ioral maturation.8

The American College of Obstetri-cians and Gynecologists recommendsat least 30 minutes of moderate-inten-

Gema Sanabria-Martınez, MSc, and Raquel Poyatos-Leon, MSc, are with Virgen de la Luz Hospital, Cuenca, Spain. Antonio Garcıa-Hermoso,PhD, is with Facultad de Ciencias Medicas, Universidad de Santiago de Chile, USACH, Chile. Alberto Gonzalez-Garcıa, PhD; Mairena Sanchez-Lopez, PhD; and Vicente Martınez-Vizcaıno, MD, PhD, are with the Social and Health Care Research Centre, University of Castilla–La Mancha,Cuenca, Spain. Mairena Sanchez-Lopez, PhD, is with the School of Education, University of Castilla–La Mancha, Ciudad Real, Spain.

Send reprint requests to Vicente Martınez-Vizcaıno, MD, PhD, Universidad de Castilla–La Mancha, Edificio Melchor Cano, Centro de Estudios Socio-Sanitarios, Santa Teresa Jornet s/n, 16071 Cuenca, Spain; [email protected].

This manuscript was submitted July 18, 2014; revisions were requested November 4, 2014; the manuscript was accepted for publication December 3, 2014.

Copyright � 0000 by American Journal of Health Promotion, Inc.0890-1171/00/$5.00 þ 0DOI: 10.4278/ajhp.140718-LIT-351

American Journal of Health Promotion Month 0000, Vol. 0, No. 0 0



sity physical activity on most, if not all,days of the week for pregnant women.2

In the absence of contraindications,pregnant women should be encour-aged to engage in a range of recrea-tional activities that appears to besafe.9,10 However, the influence ofphysical activity on some pregnancyoutcomes, such as influence on fetalgrowth, is widely debated and thisrecommendation is not universallyaccepted.11 Consequently, the expertsare reluctant to make this recommen-dation because of insufficient evidenceon benefits and risks to the motherand her child,12 and because of con-cerns that the practice of physicalexercise during pregnancy has beenassociated with maternal and fetalcardiac changes, risk of abortion, riskof maternal injury due to increasedmaternal weight during pregnancy,13

preterm delivery, and low birthweight.12,14

Moreover, a shortage of well-con-trolled randomized studies has led toconflicting evidence as to the impact ofexercise on fetal growth.15 A meta-analytic approach has not been previ-ously used to examine the effects ofphysical exercise interventions duringpregnancy on some neonatal out-comes.

OBJECTIVE

We carried out a systematic reviewand meta-analysis of randomized con-trolled clinical trials (RCTs) aiming toassess the effectiveness of physicalexercise interventions during preg-nancy on the neonate through theApgar score, birth weight, and gesta-tional age.

METHODS FOR REVIEW

This systematic review and meta-analysis was performed according tothe Preferred Reporting Items forSystematic Reviews and Meta-Analysis(PRISMA) statement.16

Data SourcesStudies were identified in six data-

bases: Cochrane Library Plus, ScienceDirect, EMBASE, PubMed, Web ofScience, and ClinicalTrials.gov. In ad-dition, we searched the references of

published studies manually. The searchstrategy applied was (pregnancy ORgravid) AND (aerobic OR exercise ORfitness OR ‘‘physical exercise’’ OR‘‘physical activity’’ OR ‘‘motor activity’’)AND (effectiveness OR ‘‘program eval-uation’’ OR ‘‘birth weight’’ OR ‘‘birthsize’’ OR ‘‘gestational age’’ OR ‘‘pre-term delivery’’). Included studies wereRCTs aiming to assess the influence ofphysical activity on neonatal outcomes,published from January 1990 to June2014. Language restrictions were ap-plied and only papers written inSpanish or English were selected. Thesearch was conducted from June 8 toJune 18, 2014.

Inclusion and Exclusion CriteriaThe title and abstract of retrieved

articles were independently evaluated bytwo investigators. Reviewers were notblinded to authors, institutions, ormanuscript journals. Abstracts that didnot provide enough information re-garding the inclusion and exclusioncriteria were extracted for full textevaluation. The two reviewers indepen-dently evaluated full-text articles anddetermined study eligibility; disagree-ments were solved by consensus and, ifdisagreement persisted, by a third re-viewer. To avoid possible double count-ing of women included in more thanone report by the same authors orworking groups, patient recruitmentperiods were evaluated and, if necessary,authors were contacted for clarification.

The criteria for inclusion were (1)population: sedentary healthy womenor with low levels of physical activity(exercising ,20 minutes on ,3 daysper week)17 and with uncomplicatedand singleton pregnancies; (2) type ofstudy: RCT, in which the control groupreceived no type of physical exercise;(3) type of intervention: physical exer-cise programs; and (4) evaluation ofpregnancy outcomes: Apgar score,birth weight, and gestational age. Norestrictions on frequency, duration, ortype of exercise were made.

Finally, the exclusion criteria were(1) women at high risk of pretermdelivery; (2) women involved in anyother trial; (3) women with any obste-trician contraindication to practiceexercise; and (4) women who were notplanning to give birth at the sameobstetrics hospital department in

which the medical control of thepregnancy was performed.

Data ExtractionThe two reviewers extracted the

following data from each includedarticle: (1) characteristics of partici-pants (number, age, and obstetriccharacteristics); (2) intervention fea-tures (type, duration, frequency, andintensity of physical exercise interven-tion); (3) study target; (4) strengthsand weaknesses for each RCT; and (5)results of outcomes: Apgar score, birthweight (grams), and gestational age(weeks). A request for missing data wassent to each of the corresponding orfirst authors.

Data SynthesisRisk of bias was evaluated according

to the PRISMA recommendation.16

Methodological quality of the studieswas evaluated by two independentresearchers according to the Jadadscale18 and disagreements were solvedby consensus or by a third reviewer.

Effect sizes (ESs) and 95% confi-dence intervals (CIs) were calculatedfor each study by means of t-scores,number of subjects, and standarddeviation (SD).19 When the SD wasunavailable, it was calculated from thestandard error (SE; SD ¼ SE=n).Cohen’s categories20 were used toevaluate the magnitude of the ES(small if 0 � ||d|| � .5; medium if .5 ,||d|| � .8; and large if ||d|| . .8). Theheterogeneity of the studies was as-sessed using Cochran’s Q-statistic ap-plied to the ES means.21 Thepercentage of total variation across thestudies due to heterogeneity was de-termined using I2. Usually I2 values of,25%, 25% to 50%, and .50% areconsidered to represent small, medi-um, and large amounts of inconsisten-cy.22 In order to analyze the influenceof each study on the overall results,each study was deleted from the modelonce and the pooled analyses wereconducted without this study in themodel. The funnel plot and the Eggertest were used to examine publicationbias.23 A level of less than .05 was usedto determine if statistically significantpublication bias might be present.

Finally, the following subgroupanalyses were prespecified: duration ofexercise intervention (throughoutpregnancy or second trimester to end

0 American Journal of Health Promotion Month 0000, Vol. 0, No. 0



of pregnancy) and type of exercise(aerobic or combined—aerobic,strength, and flexibility).

RESULTS

Study SelectionThe search strategy retrieved 4296

references. Of these, 4050 referenceswere excluded based on titles, with246 remaining as potentially relevantreferences (Figure 1). Of them, 210were excluded after abstracts werereviewed, and as a result, 36 of themwere selected for more detailed fulltext evaluation. Then, 22 studies wereexcluded because they did not meetinclusion criteria: 5 papers were notRCTs, 3 consisted of perineal exerciseinterventions targeted to improveperineal conditions and avoid episiot-omies or perineal tears, 3 collected

variables that were out of our interest,4 included previously active women intheir intervention groups, and 7 wereredundant publications. Finally, thereview and meta-analysis included 14RCTs.24–37 Five studies28,33–36 had alsobeen published in additional arti-cles.17,38–43 Barakat was the author ofseveral studies26–28,30,32,35 included inthis meta-analysis. Thus, we verifiedthe samples were not the same in anyof them because they had differentcharacteristics and the studies werecarried out in different locations andperiods.

SubjectsThe total sample included 3044

women, 1548 in the intervention groupand 1496 in the control group. Everywoman was healthy, nulliparous or mul-tipara, with singleton pregnancy, with-

out maternal and fetal disease, and withuncomplicated pregnancy evolution.

Study Characteristics and InterventionThe Table summarizes study charac-

teristics (n¼ 1548 and n¼ 1496 in theintervention and control groups, re-spectively).24–37 Seven studies were con-ducted in Spain, but in different healthcenters or hospitals24,26–28,30,32,35; onestudy was conducted in Croatia25; two inBrazil29,36; one in Norway33; one in NewZealand34; and two in the UnitedStates.31,37 In all of them, women in thecontrol group were given the usualprenatal care.

Exercise ProgramsThere was a wide variety in the types of

exercises, which included aerobic exer-cises24–34,36; resistance, toning, flexibili-ty, and strength exercises24,26–28,30,32,35;weight training31,37; and strength ex-ercises with the muscles for labor andpelvic floor in the last trimester ofpregnancy.26,30,32,33 Some exerciseprograms were conducted throughoutpregnancy,24–26,28,30,32,37 others fromthe second trimester to the end ofpregnancy,27,31,33–36 and one RCT wasconducted with two interventiongroups, one during the second andthird trimester and the other onlyduring the third trimester.29 Sessionfrequency was two,33 three,24–30,32,35,36

four,31 or five per week.34,37 Duration ofsessions was between 15 and 60 min-utes. Intensity levels were categorized asvery light,32 light to moderate,24,26,30,35

or moderate.25,27–29,31,33,34,36,37 Thesecategories were established accordingto the Borg scale44 scoring of perceivedexertion,24–29,31,33 through heartrate,24–30,32,35,36 through questionnaireto assess metabolic equivalents oftask,25,29,34 and by aerobic capacity(VO2max).29,34,37 All programs weresupervised except one home-basedprogram.34

Outcome MeasuresAll RCTs measured some or all of

the following pregnancy outcomes:neonatal birth weight,24–37 Apgarscore,24,26–28,30–33,35 and gestationalage.24–30,32–37

Adherence, Dropouts, and AdverseEffects

In most included studies the adher-ence ratewashigh(.85%)24–30,32,33,35,37;one study reported an adherence of

Figure 1

Flow Diagram of the Study Selection Process




75%34 and another study reported anadherence between 65% and 70%,36

reporting that the main reasons to quitthe programs were logistical difficultiesof regular attendance such as schedul-ing conflicts, employment hours, andtransportation issues.31 Regardingdropouts, in five studies these werebelow 10%,25,30,32,35,36 in another eightfrom 10% to 20%,24,26–29,33,34,37 andone study had a rate of 26%.31 Themain reasons for dropouts were dis-continued intervention,25,26,28,34,36,37

threat of premature delivery,24–35,37

persistent bleeding,24,27,35 pregnancy-induced hypertension,26–28,32–35 andmoving to another hospital.24,27,35 Inmost of the studies, the data on adverseeffects attributable to interventionswere not reported, and the authorsdeclare no major adverse effects ormajor health problems arose in any ofthe participants in interventiongroups, except for two studies thatreported two preterm deliveries in theintervention group and three pretermdeliveries in the control group.35,37

Quality (Risk of Bias) Assessment

Among the included studies, 12studies24–33,36,37 satisfied three of thequality criteria, and 2 studies34,35 satis-fied two of them18 (Table).

Synthesis of Results

Figures 2 through 4 display theresults of all the included studies inboth comparison groups. The ESs(95% CIs) were estimated for eachstudy. Decreases were observed in birthweight (ES ¼�.10; 95% CI, �.17 to�.03; p ¼ .004) (Figure 2).

There was no heterogeneity in theindividual risk estimates for birthweight (I2 ¼ 0%, p ¼ .809). Equally,there was no significant publicationbias, as evidenced by the funnel plotasymmetry and Egger test (p¼ .411) inbirth weight.

Finally, the summary estimates wereconsistent when analyses were repeatedusing a fixed-effects model. When eachstudy was deleted from the modelonce, the results remained significantacross all deletions.

With regard to subgroup analysesand type of exercise, an increase wasobserved on the Apgar score at 1minute with combined exercise (ES ¼.09; 95% CI, .01 to .19; p ¼ .048; I2 ¼0%), and a decrease in birth weightthrough combined exercise (ES¼�.14;95% CI,�.33 to 0; p¼ .011; I2 ¼ 12%).

CONCLUSIONS

The influence of physical activity onpregnancy outcomes has been widelydebated, and, despite the fact thatthere is an extensive published litera-ture about maternal physical activityand pregnancy outcomes, the evidencefor a consistent and meaningful impactof regular exercise during pregnancyon fetal growth is lacking. To ourknowledge, our meta-analysis is thefirst that provides evidence regardingthe benefits and risks of structuredphysical exercise programs duringpregnancy for offspring. Overall, ourresults disclose that physical exerciseprograms during pregnancy slightly

TableCharacteristics of the Studies Included in the Meta-Analysis

Study

Subjects Intervention Characteristics

IG CG Type of ExercisePeriod of

Exercise, wkFrequency,sessions/wk

Ruiz et al.,24 2013 481 481 Aerobic, resistance, and flexibility 9 to 38–39 3

Tomic et al.,25 2013 166 168 Aerobic exercises 6–8 to delivery 3

Barakat et al.,26 2014 107 93 Aerobic, stretching, toning, and joint, balance, aerobic dance, and

pelvic floor muscle training

9–13 to 39–40 3

Barakat et al.,27 2013 210 218 Aerobic, muscle resistance, strength, flexibility, and aerobic dance 10–12 to 38–39 3

Barakat et al.,28 2014† 138 152 Toning, resistance exercises, and aerobic dance 8–10 to 38–39 3

de Oliveria et al.,29 2012 114 57 Aerobic exercise (walking) 13 to 38 3

Barakat et al.,30 2012 40 43 Land and aquatic exercises: aerobic dance, toning, and resistance

exercises; strength exercises with muscles for labor and pelvic floor

6–9 to 38–39 3

Price et al.,31 2012 31 31 Aerobic and weight training 12–14 to 36 4

Barakat et al.,32 2011 34 33 Resistance, aerobic dance, and strength exercises of muscles for

labor and pelvic floor

6–9 to 38–39 3

Haakstad and Bø,33 2011‡ 52 53 Aerobic dance, strength training of abdominal, pelvic, and back

muscles

12–24 to 36–38 2

Hopkins et al.,34 2011§ 47 37 Home-based aerobic exercise program (stationary cycling) 19 to 36 5

Barakat et al.,35 2009|| 72 70 Toning, resistance exercises, joint mobilization 12–13 to 38–39 3

Cavalcante et al.,36 2009¶ 34 37 Water aerobic exercises 16–29 to 38–39 3

Clapp et al.,37 2000 22 23 Weight-bearing exercises 8 to delivery 3–5

* IG indicates intervention group; CG, control group; and HC, health center.† Data also published in Barakat et al.,38 2012.‡ Data also published in Haakstad and Bø,39 2011.§ Data also published in Hopkins et al.,40 2010.|| Data also published in Barakat et al.,17 2008; Barakat et al.,41 2009; and Barakat et al.,42 2006.¶ Data also published in Baciuk et al.,43 2008.




reduce birth weight and improve Ap-gar score at 1 minute when exercisesare combined (aerobic, strength, andflexibility). On the other hand, exer-cise during pregnancy influences nei-ther gestational age at delivery nor the5-minute Apgar score. Moreover, phys-ical exercise at moderate intensityduring pregnancy is safe for the child.

Pregnant women are sometimes ad-vised to reduce physical activity levelsbecause of the belief that transport ofoxygen and nutrients are diverted tomaternal skeletal muscle rather than tothe developing fetus45 and this couldreduce fetal growth.46 In this sense,inconsistent results have been reportedregarding the influence of physical

exercise during pregnancy on birthweight. Nevertheless, our meta-analysissupports evidence that exercise inpregnancy results in a modest shift inthe birth weight distribution within thenormal range (ES ¼�.10). Additional-ly, our results show that the decrease inbirth weight is slightly higher withcombined exercises (ES ¼�.14). Insupport of this result, a review byHopkins and Cutfield11 found that themost favorable long-term health out-comes for offspring are likely to resultfrom a modest reduction in birthweight when maintaining a moderate-to high-volume exercise program forthe duration of pregnancy. This mod-est shift in weight at birth is probablydue to the selective restriction ofneonatal fat mass in women whoexercise during pregnancy.37,47,48 Thisfact suggests that it might conferpositive health benefits; thus, it hasbeen speculated that this modest re-duction in birth weight in the offspringof women who exercise during theirpregnancy may lead to a long-termreduction in the risk of obesity inchildhood.39 Conversely, fetal growthseems to be stimulated, resulting inincreased birth weight, when the exer-cise is low volume or when it is reducedin volume in the second half of

Table, Extended

Intervention Characteristics

Setting Jadad ScoreSession Duration, min Intensity

50–55 Light to moderate HC Los Pedroches, HC Leganes Norte, HC El Arroyo, Leganes (Spain) 3

50 Moderate University Clinical Hospital Zagreb (Croatia) 3

55–60 Light to moderate University Hospital of Fuenlabrada, Fuenlabrada (Spain) 3

50–55 Moderate HC Los Pedroches, HC Leganes Norte, HC El Arroyo, Leganes (Spain) 3

55–60 Moderate University Hospital of Fuenlabrada, Fuenlabrada (Spain) 3

15 and gradually increasing Moderate Public Health Care Units, Campina Grande (Brazil) 3

35–45 Light to moderate HC Torrelodones, Torrelodones (Spain) 3

45–60 Moderate Local area obstetrics practices, Austin, Texas (United States) 3

35–45 Very light University Hospital of Fuenlabrada, Fuenlabrada (Spain) 3

60 Moderate Oslo (Norway) 3

40 Moderate Maternity providers, Auckland (New Zealand) 2

35 Light to moderate HC Maria Montesori, Leganes (Spain) 2

50 Moderate Campinas University Maternity, Campinas (Brazil) 3

20 Moderate MetroHealth Medical Center, Cleveland, Ohio (United States) 3

Figure 2

Birth Weight at Delivery in IG and CG

† Exercise initiated at 20 weeks. IG indicates intervention group; CG, control group; ES,effect size; and CI, confidence interval.




pregnancy.39,48,49 Alternatively, otherreviews on this issue have reported thatincreasing exercise training duringpregnancy had no significant effect onbirth weight.12,15,50

The Apgar score is a means ofevaluating the physical condition of

infants shortly after delivery that isused worldwide.51 As far as we know,the influence of physical activity duringpregnancy on the Apgar score islimited. A Cochrane review12 indicatedno significant effects on mean 5-mi-nute Apgar score, but the authors

argued that this result may not havebeen consistent because of the smallsample sizes and other methodologicallimitations of the RCTs assessed.Moreover, a recent review7 did not findsufficient data to draw any conclusionwith respect to Apgar scores at deliveryand exercise during pregnancy.Therefore, our meta-analysis is the firstthat contributes evidence about theneonatal benefits of physical exerciseduring pregnancy through combinedexercises (aerobic, toning, resistance,strength, and flexibility exercises) onthe 1-minute Apgar scores, which areslightly higher (ES¼ .09). This fact maybe due to women who continue exer-cise training during pregnancy havingbetter fitness conditions than theirsedentary counterparts, which supportsthe physical effort required duringlabor and delivery52,53 by improvingplacental functional capacity, circula-tion, and gas exchange.54–56

Preterm delivery is the main cause ofperinatal mortality and morbidity inNorth America and Europe.57 It hadbeen argued that physical activity dur-ing pregnancy could increase the risk ofpremature labor because exercise raisesnoradrenaline levels and this couldstimulate myometrial activity.58,59 More-over, Kramer et al.12 in their reviewconcluded that physical exercise duringpregnancy may increase the risk ofpreterm birth, although they recom-mended further studies with largersample sizes on this outcome. Accord-ing to this fact, our meta-analysis seemsto prove that physical exercise duringpregnancy does not negatively affectgestational age at delivery. Taking thisinto account, this finding would sup-port the continuation of physical exer-cise programs during pregnancy withno risk of shortening gestational age ofthe neonate.

There are several limitations of thepresent study. First, data extraction wasnonblinded, which is a potential sourceof bias. The general quality of thestudies was medium24–33,36,37 andlow,34,35 reflecting increased risk of biasin some studies. Second, the programswere heterogeneous regarding type,length, and intensity of physical exer-cise. Third, none of the studies assessedthe daily physical activity performed bythe subjects outside of the programs(accelerometer) except for a study that

Figure 3

1- and 5-Minute Apgar Scores: Comparison Between IG and CG

IG indicates intervention group; CG, control group; ES, effect size; and CI, confidenceinterval.

Figure 4

Gestational Age at Delivery in IG and CG

† Exercise initiated at 20 weeks. IG indicates intervention group; CG, control group; ES,effect size; and CI, confidence interval.




indirectly evaluated the pattern ofphysical activity by using a question-naire.28 Fourth, pregnant women whoparticipated in these studies were vol-unteers, so they may have maintainedhigher levels of compliance than thegeneral population of pregnant women.Fifth, two studies31,36 reported lowadherence to the training program.Sixth, the included studies are non-blinded designs because of the difficul-ties involved in blinding physical activityinterventions. Seventh, four stud-ies24,27,29,37 did not offer data about theamount of nulliparous and multiparouswomen in the intervention and controlgroups. Eighth, the physical activityintervention has been shown to berelatively safe, as the RCTs reportedonly 29 cases of the threat of prematuredeliveries and preterm deliveries in theintervention group and 26 in thecontrol group24–35,37 as adverse events.Finally, many studies have not providedinformation on nutritional status andonly two studies disclosed informationabout nutritional habits during preg-nancy.24,27

Despite this long list of limitations,we believe that the limitations of ourstudy do not seriously affect the validityof our conclusions. In fact, most ofthem are inherent limitations to mostmeta-analyses. Finally, it should benoted that the main reason behind thelow scoring of the included studies inthe Jadad scale was the impracticalityof blinding interventions, and thislimitation in unavoidable.

Taken as a whole, our analysis allowsus to conclude that regular exerciseduring pregnancy is associated withmodest reduction in offspring birthweight within normal ranges, and as aresult physical activity prevents large-for-gestational-age newborns. In addi-tion, offspring of active pregnantwomen practicing combined exerciseshave higher Apgar scores at 1 minutethan the neonates of their sedentarycounterparts. Consequently, our studyhas important clinical and publichealth implications, because it pro-vides support for including in ante-natal clinical guidelines therecommendation to mothers to en-gage in physical exercise programs asa strategy to improve neonatal out-comes.

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SO WHAT? Implications forHealth Promotion Practitionersand ResearchersWhat is already known on this topic?The American College of Obstetri-

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provides evidence regarding thebenefits and risks of structuredphysical exercise programs duringpregnancy for offspring.What are the implications for healthpromotion practice or research?Overall, our results disclose that

physical exercise programs duringpregnancy slightly reduce birthweight and improve Apgar score at 1minute when exercises are combined(aerobic, strength, and flexibility).On the other hand, exercise duringpregnancy influences neither gesta-tional age at delivery nor the 5-minute Apgar score. Moreover, phys-ical exercise at moderate intensityduring pregnancy appears to be safefor the child.




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9Otras aportaciones científicas

de esta tesis Doctoral


otras aportaciones científicas de esta Tesis Doctoral

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2. Pozuelo-carrascosa, sanabria-Martínez G, Poyatos-león R, Álvarez-Bueno c, Muñoz-Pinilla J, lucas de la cruz l. ejercicio físico durante el embarazo: resultados maternos y neonatales. symposium EXERNET “investigación ejercicio físico y salud: Presente y futuro en España” en instituto Mixto Universitario de Deporte y salud, iMUDs, Granada, España, Noviembre 2014.

3. Pozuelo-carrascosa D, sanabria-Martínez G, Poyatos-león R, Álvarez-Bueno c, Muñoz-Pinilla J, lucas de la cruz l. ejercicio físico durante el embarazo: resultados maternos y neonatales. Rev Andal Med Deporte. 2015;8(1):20-47.

4. sanabria-Martínez G, Poyatos-león R, Álvarez-Bueno c, cavero-Redondo i, Nota-rio-Pacheco B, Martínez-Vizcaíno. eficacia de los programas de actividad física en el embarazo para la prevención de diabetes gestacional: un meta-análisis. XiX Encuentro internacional de investigación en cuidados. cuenca, España, Noviembre 2015. comunicación.

5. sanabria-Martínez G, Poyatos-león R, Álvarez-Bueno c, cavero-Redondo i, Nota-rio-Pacheco B, Martínez-Vizcaíno. eficacia de los programas de actividad física en el embarazo para la prevención de diabetes gestacional: un meta-análisis. XiX Encuentro internacional de investigación en cuidados. cuenca, España, Noviembre 2015. capítulo de libro.



EFECTO DE LA ACTIVIDAD FÍSICA EN EL EMBARAZO: RESULTADOS NEONATALES

Objetivos:

Referencias:

Materiales y métodos:

Resultados:

Conclusiones: ▪ El ejercicio físico regular de intensidad moderada realizado durante el embarazo, reduce ligeramente el peso del niño al nacer dentro de los límites normales.

▪ Mejora la puntuación del test de Apgar al minuto. ▪ No afecta a la edad gestacional en el momento del parto.

Metaanálisis de 14 ensayos clínicos

aleatorizados (n=3044) que testaban la

efectividad de programas de ejercicio físico

en embarazadas sanas.

La extracción y presentación de datos se

realizó de acuerdo a la declaración PRISMA.

Examinar la influencia de los programas de ejercicio físico durante el embarazo sobre el estado

de salud del recién nacido, el peso al nacer y la edad gestacional.

Cochrane Library Plus, Science Direct,

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Palabras Clave: Apgar Score; Birth

Weight; Exercise; Gestational Age;

Physical Activity; Pregnancy.

▪ Descenso Peso Recién Nacido en: ▪ Grupo de Ejercicio

(ES=-0.10;95%CI,-0.17 a -0.03;p=0.004). ▪ Análisis por subgrupos (Aeróbico solo vs

Ejercicios Combinados) (ES=-0.14;95%CI,-0.33 a 0.00;p=0.011)

▪ Mejores puntuaciones de Apgar al minuto de vida en: ▪ Análisis por subgrupos (Aeróbico solo vs

Ejercicios Combinados) (ES=0.09;95%CI,0.01 a 0.19;p=0.048)

▪ El ejercicio físico no influyó sobre la Edad Gestacional ni en la puntuación de Apgar a los 5 minutos de vida.

▪ American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Exercise during pregnancy and the postpartum period. Committee Opinion 267. Obstet Gynecol. 2002;99(1):171-173.

▪ Kramer MS, McDonald SW. Aerobic exercise for women during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2006;3:CD000180.

AUTORES: SANABRIA MARTÍNEZ GEMA, POYATOS LEÓN RAQUEL, POZUELO CARRASCOSA DIANA P., ÁLVAREZ BUENO CELIA. TUTOR: MARTÍNEZ VIZCAÍNO VICENTE.



19th International NursingResearch Conference



Libro de ponencias - Book of abstracts

Mesa de Comunicaciones 13: Cuidados materno - infantiles

Concurrent Session 13: Mother and Children Care

AUTORES/AUTHORS: Gema Sanabria Martínez, Raquel Poyatos León, Iván Cavero Redondo, Celia Álvarez Bueno, Blanca Notario Pacheco, Vicente Martínez Vizcaíno

TÍTULO/TITLE: EFICACIA DE PROGRAMAS DE ACTIVIDAD FÍSICA EN EL EMBARAZO PARA LA PREVENCIÓN DE DIABETES GESTACIONAL:UN META-ANÁLISIS.

1. Objetivo: La Diabetes Gestacional (DG) es una de las complicaciones más frecuentes del embarazo, su prevalencia oscila entre el2-10%.(1) Además, está asociada a complicaciones graves como pre-eclampsia, hipertensión, parto pretérmino, partos inducidos ycesáreas. Por todo ello, nuestro objetivo es analizar la efectividad de diferentes programas de actividad física (AF) durante elembarazo para prevenir el desarrollo de DG.2. Métodos: Diseño: Meta-Análisis de ensayos clínicos aleatorizados (ECAs) realizado de acuerdo con la declaración PRISMA(Prefered Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis).(2) Estrategia de búsqueda: La búsqueda fue realizada en seis bases de datos: Cochrane Library Plus, Science Direct, EMBASE,PubMed, Web of Science y ClinicalTrials.gov. La estrategia aplicada fue (pregnancy OR gravid) AND (aerobic OR exercise ORfitness OR “physical exercise”OR “physical activity” OR “motor activity”) AND (effectiveness OR “program evaluation” OR “gestationaldiabetes” OR insulin OR glucose OR labor OR delivery). Los criterios de inclusión fueron: (1) población – embarazadas sanas con cualquier nivel de AF con embarazos de feto único y sincomplicaciones; (2) tipo de estudio – ECA, en el que el grupo control no recibió ningún tipo de ejercicio físico; (3) tipo de intervención– programas de ejercicio físico que incluían ejercicios de baja a moderada intensidad; (4) resultados de embarazo evaluados: DG. Nose realizaron restricciones en la frecuencia, duración o tipo de entrenamiento; y (5) ECAs publicados entre Enero de 1990 y Abril de2015. Finalmente, los criterios de exclusión fueron: (1) mujeres con elevado riesgo de parto pretérmino; (2) mujeres que participaban enalgún otro ensayo; (3) mujeres con cualquier contraindicación para practicar ejercicio, según aconsejó un obstetra; y (4) mujeres queno planeaban tener el parto en el mismo hospital en el que se realizaba el control médico del embarazo. Recogida de datos y análisis: Dos revisores de forma independiente extrajeron los datos y analizaron la calidad de los estudiosincluidos. Finalmente, fueron seleccionados 9 ECAs (3.374 embarazadas)(3-10) cumplieron los criterios de inclusión. Se calculó elriesgo relativo (RR) de DG utilizando un modelo de efectos aleatorios. El riesgo de sesgo fue evaluado de acuerdo con la recomendación PRISMA.(2) El análisis de calidad se realizó mediante la escala de Jadad.(11) Esta escala incluye cinco ítems contestados con un “si” o con un“no”, dependiendo si los ECAs cumplían los criterios de calidad en las siguientes áreas: aleatorización, método de aleatorización,doble ciego, método de doble ciego, descripción del grado de adherencia y de las pérdidas.3. Resultados: los programas de ejercicio físico durante el embarazo disminuyeron el riesgo de DG (RR=0.68; P=0.004) sobre todocuando el programa se llevaba a cabo durante todo el embarazo (RR=0.58; P=0.0007). No se han comunicado efectos adversos deestos programas ni en la madre ni en el niño.Se reunieron estudios de diferentes países: seis de España, realizados en diferentes Centro de Salud u Hospitales;(3-6,10) uno deCroacia;(7) uno de EEUU;(8) y uno en Noruega.(9) En todos ellos, las mujeres pertenecientes al grupo control recibieron loscuidados prenatales habituales.Programas de ejerciciosHubo una amplia variedad en el tipo de ejercicios que se incluyeron en los programas: ejercicios aeróbicos, de resistencia,tonificación, flexibilidad y fuerza, entrenamiento con pesas y ejercicios para fortalecer los músculos del suelo pélvico que estánimplicados en el trabajo de parto durante el último trimestre del embarazo. Algunos de los programas de ejercicio se llevaron a cabodurante todo el embarazo, mientras que otros se realizaron desde el segundo trimestre al final del embarazo. La frecuencia de las sesiones fue: dos,tres, cuatro, o cinco sesiones a la semana. Las sesiones tuvieron una duración entre 15 y 60minutos. Los niveles de intensidad se clasificaron como muy leve, leve a moderado y moderado. Estas categorías se establecieronde acuerdo a la escala de Borg, con puntuación del esfuerzo percibido, frecuencia cardiaca, cuestionario para determinar los

XIX Encuentro Internacional de Investigación en Cuidados. Cuenca, noviembre 2015. - 19th International Nursing Research Conference. Cuenca, November 2015.

Pág. 165/604

10.Otras contribuciones científicas durante el doctorado


otras contribuciones científicas durante el Doctorado

1. Poyatos-león R, sanabria-Martínez G, Álvarez-Bueno c, cañete García-Prieto J, cavero-Redondo i, Pozuelo-carrascosa D, checa-Rodríguez B, del Toro-Rico M, Velasco-Abellán M, Martín-Espinosa NM, Martínez-Vizcaíno V. efecto del ejercicio físico sobre el trabajo de parto. V Jornadas Doctorales de la Universidad de casti-lla-la Mancha. ciudad Real, España, octubre 2015.

2. Poyatos-león R, García-Hermoso A, sanabria-Martínez G, Álvarez-Bueno c, sán-chez-lópez M, Martínez-Vizcaíno V. effects of exercise during pregnancy on mode of delivery: a meta-analysis. Acta Obstet Gynecol Scand 2015; 94:1039–1047.



EFECTO DEL EJERCICIO FÍSICO SOBRE EL TRABAJO DE PARTO

AUTORES: Raquel Poyatos León, Gema Sanabria Martínez, Celia Álvarez Bueno, Jorge Cañete García-Prieto, Iván Cavero Redondo, Diana Pozuelo Carrascosa, Beatriz Checa Rodriguez, Margarita del Toro Rico, Minerva Velasco Abellán, Noelia María Martín Espinosa. FILIACIÓN: Centro de Estudios Sociosanitarios, Universidad de Castilla la Mancha. TUTOR Y DIRECTOR DE TESIS: Dr. VICENTE MARTÍNEZ VIZCAÍNO.

Resumen: La influencia del ejercicio durante el embarazo es un tema controvertido. Esta revisión sugiere que el ejercicio físico regular durante el embarazo llevado a cabo por gestantes sanas, aumenta la probabilidad de tener un parto normal y por lo tanto se podría recomendar a las mujeres embarazadas sanas, dentro de los Programas de control del embarazo.

Objetivos Examinar la influencia de los programas de ejercicio físico durante el embarazo sobre el

tipo de parto (eutócico, parto instrumental o cesárea)

Desarrollo de la investigación:

Metaanálisis de 10 ensayos clínicos

aleatorizados (n=3160) que testaban la

efectividad de programas de ejercicio físico

sobre embarazadas sanas. La extracción y

presentación de datos se realizó de acuerdo

a la declaración PRISMA).

▪ Base de datos: Cochrane Library Plus, Science Direct, EMBASE, PubMed,

Web of Science, and ClinicalTrials.gov.

▪ Palabras clave: exercise; physical activity; type of delivery; pregnancy

outcome; pregnancy.

Resultados: La evidencia sugiere que el ejercicio físico

moderado realizado de forma regular durante

el embarazo puede aumentar la probabilidad

de parto normal (RR = 1,12; IC del 95%:

01.01 a 01.24; p = 0,041)

Conclusiones: ▪ El ejercicio regular durante el embarazo parece aumentar modestamente la posibilidad de un parto normal entre las mujeres embarazadas sanas.

▪ Esto se aplica a las mujeres con niveles de actividad física de bajos a moderados , pero son necesarios más estudios para entender mejor el efecto del ejercicio físico de intensidad moderada a vigorosa en los distintos trimestres

Referencias: ▪ American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Exercise during pregnancy and the postpartum period. Committee Opinion 267. Obstet Gynecol. 2002;99(1):171-173.

▪ U.S. Department of Health and Human Services. Physical Activity Guidelines forAmericans. October 2008.

▪ Kramer MS, McDonald SW. Aerobic exercise for women during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2006;3:CD000180.



AOGS REVIEW ARTICLE

Effects of exercise during pregnancy on mode of delivery: ameta-analysisRAQUEL POYATOS-LE�ON1, ANTONIO GARC�IA-HERMOSO2, GEMA SANABRIA-MART�INEZ1,CELIA �ALVAREZ-BUENO3, MAIRENA S�ANCHEZ-L�OPEZ3,4 & VICENTE MART�INEZ-VIZCA�INO3

1Virgen de la Luz Hospital, Cuenca, Spain, 2Physical Activity, Sport and Health Sciences Laboratory, University of Santiago

de Chile, USACH, Santiago de Chile, Chile, 3School of Education, University of Castilla-La Mancha, Ciudad Real, and4Health and Social Research Center, University of Castilla-La Mancha, Cuenca, Spain

Key words

Exercise, physical activity, type of delivery,

pregnancy outcome, pregnancy

Correspondence

Vicente Mart�ınez-Vizca�ıno, Edificio Melchor

Cano, Centro de Estudios Socio-Sanitarios,

Universidad de Castilla-La Mancha, Santa

Teresa Jornet s/n, 16071 Cuenca, Spain.

E-mail: [email protected]

Conflict of interest

The authors have stated explicitly that there

are no conflicts of interest in connection with

this article.

Please cite this article as: Poyatos-Le�on R,

Garc�ıa-Hermoso A, Sanabria-Mart�ınez G,�Alvarez-Bueno C, S�anchez-L�opez M,

Mart�ınez-Vizca�ıno V. Effects of exercise

during pregnancy on mode of delivery: a

meta-analysis. Acta Obstet Gynecol Scand

2015; DOI: 10.1111/aogs.12675

Received: 23 September 2014

Accepted: 6 May 2015

DOI: 10.1111/aogs.12675

Abstract

Objective. We conducted a systematic review and meta-analysis to examine the

influence of physical exercise interventions on the mode of delivery. Design. -

Review and meta-analysis of randomized controlled trials. Setting. Health cen-

ters, hospitals and local area obstetric practices from Spain, Norway, USA and

Brazil, from where pregnant women were selected. Population. Healthy preg-

nant women with low to moderate levels of physical activity. Methods. Key

words were used to conduct a computerized search for articles on the topic in

six databases, Cochrane Library Plus, Science Direct, EMBASE, PubMed, Web

of Science and ClinicalTrials.gov. Ten randomized controlled trials were identi-

fied and included in the meta-analysis. Main outcome measures. Mode of deliv-

ery (normal, instrumental vaginal, or cesarean delivery) and physical activity.

Results. Relative risk reductions and their 95% confidence interval were calcu-

lated for each study, and the heterogeneity of the studies was estimated using

Cochran’s Q statistic. The evidence suggests that physical exercise during preg-

nancy may increase the likelihood of normal delivery (relative risk = 1.12, 95%

confidence interval 1.01–1.24; p = 0.041), in particular when exercise takes

place during the second and third trimesters (relative risk = 1.14, 95% confi-

dence interval 1.01–1.32; p = 0.048), even reducing the risk of cesarean delivery

(relative risk = 0.66, 95% confidence interval 0.46–0.96; p = 0.028). Conclu-

sions. Regular exercise during pregnancy appears to modestly increase the

chance for normal delivery among healthy pregnant women. This applies to

women with low to moderate levels of physical activity, but studies are needed

to understand better the effect of physical exercise of moderate to vigorous

intensity in the different trimesters.

Abbreviations: PA, physical activity; RCT, randomized controlled trial; RR,

relative risk.

Introduction

Historically, pregnant women have often been encouraged

to reduce physical activity (PA) and even stop working

during pregnancy because it was assumed that PA

reduced placental circulation and, as a consequence,

increased the risk of problems such as miscarriages,

Key Message

The influence of physical exercise in pregnancy is a

controversial issue. This review suggests that regular

physical exercise during pregnancy slightly increases

the probability of normal deliveries, and therefore

could be recommended for healthy pregnant women.

ª 2015 Nordic Federation of Societies of Obstetrics and Gynecology, Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 1

A C TA Obstetricia et Gynecologica



preterm deliveries and intrauterine growth restriction (1).

In recent years, most practitioners usually recommend

that pregnant women should engage in regular exercise

during pregnancy (2). In fact, there is a growing interest

in the potential beneficial effects of PA during pregnancy

for both mother and offspring (3), since several studies

have reported that PA may account for some improve-

ments in maternal and fetal outcomes (2,4).

There has been a scarcity of official statements since the

1990s regarding benefits of PA during pregnancy. Hence,

in 2002, the American Congress of Obstetricians and Gyne-

cologists issued the first recommendation that consisted of

advising at least 30 min of moderate-intensity PA on most

days of the week for pregnant women (3). These recom-

mendations were subsequently in 2008 supported by other

advice from the U.S. Department of Health and Human

Services (4). In the absence of contraindications, pregnant

women should therefore be encouraged to engage in a wide

range of recreational activities that appear to be safe (3,4).

Several prospective studies have reported the benefits of

exercise on mode of delivery (5,6), as well as for maintain-

ing or improving health-related physical fitness (4,7,8). A

recent review concluded that a structured PA program for

pregnant women decreased the risk of cesarean delivery

(9). However, the selection criteria of this review were

fairly heterogeneous, such that it included interventions in

women with gestational diabetes (10), back pain (11) or

obesity (12,13); in addition this study did not include the

latest published randomized controlled trial (RCT) that

involved 962 women (14), and which provided data that

might change the evidence regarding the effectiveness of

exercise on the mode of delivery. Evidence regarding the

effect of physical exercise on pregnancy and delivery out-

comes such as the mode of delivery is still insufficient (15)

and the data available to infer risks or benefits for the

mother or fetus are scarce (16).

We carried out a meta-analysis of RCTs aimed to

determine the influence of physical exercise interventions

on the mode of delivery. Also, we performed subgroup

analysis according to training program duration and with

regard to interventions during the second and third tri-

mesters or throughout pregnancy.

Material and methods

Search strategy

A review of the relevant literature was performed accord-

ing to the PRISMA (Preferred Reporting Items for Sys-

tematic Reviews and Meta-Analyses) statement (17).

Studies were identified in six databases: Cochrane Library

Plus, Science Direct, EMBASE, PubMed, Web of Science

and ClinicalTrials.gov. The search strategy applied was

(pregnancy OR gravid) AND (aerobic OR exercise OR fit-

ness OR physical exercise OR motor activity) AND (effec-

tiveness OR program evaluation OR delivery OR labor).

Manual searches were also performed.

Study selection

The included studies were RCTs aimed to assess the influ-

ence of PA on pregnant women and published from Janu-

ary 1990 to December 2013. Language restrictions were

applied and only articles written in Spanish or English

were selected. Two reviewers (RP-L and GS-M) indepen-

dently screened the title, abstract and key words of each

study identified by the search, and applied the inclusion

and exclusion criteria. For potentially eligible studies, the

same procedure was applied to the full-text articles. Dif-

ferences between reviewers were resolved by discussion or

by a third reviewer (CA-B). Data on quality, patient char-

acteristics, interventions and relevant outcomes were inde-

pendently abstracted by two reviewers (RP-L and GS-M).

The inclusion criteria were: (i) population: healthy

women or women with low to moderate levels of PA and

with uncomplicated and singleton pregnancies; (ii) type

of study: RCTs in which the control group received no

type of physical exercise; (iii) type of intervention: super-

vised exercise programs; and (iv) evaluation of delivery

outcomes: the mode of delivery (normal delivery, instru-

mental vaginal delivery, or cesarean delivery). There were

no restrictions on frequency, duration or type of training.

The exclusion criteria were: (i) women at high risk of

preterm delivery; (ii) women included in other exercise

programs during pregnancy; (iii) women with any contra-

indication for exercise identified by an obstetrician; and

(iv) women who were not planning to give birth in the

same hospital obstetrics department in which the antena-

tal care during the pregnancy was provided.

Data extraction

Two reviewers (RP-L and GS-M) extracted the following

data from each included article: characteristics of partici-

pants (number, age and obstetric characteristics), inter-

vention features (type, duration, frequency and intensity

of physical exercise intervention) and target of the study.

They also assessed strengths and weaknesses of each RCT

and the primary outcome, i.e. mode of delivery (percent-

age). These reviewers independently assessed the risk of

bias of each included study (methodological quality)

according to the Jadad scale (18), and disagreements were

solved by consensus or by a third reviewer (CA-B). The

Jadad scale is a procedure to independently assess the

quality of published clinical trials. It consist of a three-

point questionnaire focused on relevant methodological

ª 2015 Nordic Federation of Societies of Obstetrics and Gynecology, Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica2

Exercise and mode of delivery R. Poyatos-Le�on et al.



characteristics of a clinical trial such as random assign-

ment, double blinding and the flow of patients. Jadad

scores range from 0 to 5, and trials scoring 3 or more are

considered good-quality trials with low risk of bias (18).

Statistical analysis

The primary meta-analysis outcome was changes in the

mode of delivery. Relative risk (RR) reductions and their

95% CI were calculated for categorical outcomes. The

DerSimonian–Laird random-effects model was estimated

when evidence of heterogeneity between the studies was

found, based on the chi-squared test for heterogeneity

and the I2 test (19). Otherwise, the fixed-effects model

(Mantel–Haenszel) was selected to summarize the pooled

relative risk. The heterogeneity of the studies was assessed

using Cochran’s Q statistic (19). The percentage of total

variation across the studies due to heterogeneity was

determined using I2. Usually I2 values of 25%, 50% and

>50% are considered to represent small, medium and

large amounts of inconsistency (20).

To analyse the influence of each study on the overall

results, each study was deleted from the model once and

the pooled analyses were conducted without this study in

the model. The funnel plot and the Egger test were used

to examine publication bias (21). A level of <0.05 was

used to determine whether significant publication bias

might be present. Finally, the RCTs included were

classified into two groups depending on the length of

intervention, and the following subgroup analysis was

pre-specified: interventions throughout pregnancy, and

interventions carried out only from the second trimester

to the end of pregnancy.

Results

Search results

The flow diagram of study identification for the meta-

analysis is illustrated in Figure 1. The search strategy

identified 3055 potential studies. Of these, 2948 were

excluded based on their titles, leaving 107 as potentially

relevant. Of the remaining 107 studies, 76 were excluded

after revision of the abstracts, and as a result 31 studies

were selected for a more detailed evaluation of the full-

published version. Then a further 21 studies were

excluded because they did not meet the inclusion criteria:

two were not written in English or Spanish, five were not

Iden

tific

atio

n Sc

reen

ing

Elig

ibili

ty

Incl

uded

Records identified through database searching (n = 3055)

Additional records identified through other sources

(n = 0)

Records after duplicates removed (n = 2948)

Records screened (n = 107)

Records excluded (n = 76)

Full-text articles assessed for eligibility

(n = 31)

Full-text articles excluded, with reasons

(n = 21)

Studies included in qualitative synthesis

(n = 10)

Studies included in quantitative synthesis

(meta-analysis) (n = 10)

Figure 1. Flow diagram of the study selection process.


R. Poyatos-Le�on et al. Exercise and mode of delivery



RCTs, six included pregnant women with any kind of

pathology, two observed the effect of perineal exercise on

vaginal tears, and six did not observe the outcomes

included in this study. Finally, 10 RCTs were included in

the review and meta-analysis.

Regarding quality (risk of bias) assessment, after the Ja-

dad scale was applied, eight studies (14,22–28) satisfied

three of the quality criteria, and two studies (29,30) satis-

fied two of them (18) (Table 1). The total sample

included 3160 women: 1576 in the intervention group

and 1584 in the control group. Every woman was a

healthy pregnant, nulliparous or multiparous woman with

a singleton pregnancy and an uncomplicated pregnancy

evolution, and without maternal or fetal disease.

Study characteristics

Table 1 summarizes the study characteristics (n = 1576

and n = 1584 in the intervention group and control

group, respectively) (14,22–30). Seven studies were con-

ducted in Spain, but in different health centers or hospi-

tals (14,23,24,26,28–30), one was conducted in Norway

(25), one in Brazil (22) and one in the USA (27). All

studies evaluated the effects of a physical exercise inter-

vention on the mode of delivery.

Some exercise programs were conducted throughout

pregnancy (14,23,26,28,30), and others only from the sec-

ond trimester to the end of pregnancy (22,24,25,27,29).

Session frequency was three per week, except in Price

et al. (27) in which it was four per week. Duration of ses-

sions ranged between 35 and 60 min. There was a wide

variety in the type of exercises, which included aerobic

exercises (14,22–24,26–28,30), resistance, toning, flexibil-ity and strength exercises (14,23–26,28–30) and strength

exercises with muscles of labor and the pelvic floor in the

last trimester of pregnancy (23,26,28). Price et al.

included aerobic and weight training (27), and Cavalcante

et al. only included aerobic exercises (22). Intensity levels

in the included studies were categorized as very light

(28), light (29), light to moderate (14,23,26,30) and mod-

erate (22,24,25,27). These categories were established

according to the Borg Scale (31) scoring of perceived

exertion (14,23–25,27) and heart rate (14,22–24,26,28–30). All programs were supervised. In all of the studies,

women in the control group were given the usual prena-

tal care. In most of the included studies adherence rate

was high (>85%) (14,23,24,26,28–30), but one study

reported rates of adherence around 65–70% (22) and

another of 55% (25), explaining that the main reasons

why women quit the programs were logistic difficulties of

regular attendance such as scheduling conflicts, employ-

ment hours and transportation issues (27). Finally, only

one RCT provided dropouts in its results (22), reporting

that a woman in the water aerobics group was withdrawn

in the follow up.

Meta-analysis

All the RCTs measured their mode of delivery outcome:

normal delivery (22,23,26–30), instrumental vaginal deliv-

ery (23,25,26,28–30) and cesarean delivery (14,22–30).Figure 2 displays the results of all the included studies for

both groups (intervention and control groups). Favorable

but small changes in the intervention group women were

observed only with regard to normal delivery (RR 1.12;

95% CI 1.01–1.24; p = 0.041; I2 = 56%).

According to the subgroup analysis, a higher rate of

normal delivery and lower rate of cesarean delivery were

observed in the intervention group when exercise was

performed during the second and third trimesters

(RR = 1.14; 95% CI 1.01–1.32; p = 0.048; I2 = 68%;

RR = 0.66; 95% CI 0.46–0.96; p = 0.028, respectively)

(excluding studies carried out through pregnancy).

There was no significant publication bias, as evidenced

by the funnel plot asymmetry and the Egger test

(p = 0.476). Regarding sensitivity analysis, when each

study was deleted from the model once, the results

remained significant across all deletions.

Discussion

In recent years, the influence of physical exercise on preg-

nancy outcomes has been widely debated. Our meta-

analysis provides evidence that regular physical exercise

slightly increases the frequency of normal delivery, and

that exercise, when performed during the second and

third trimesters, reduces cesarean delivery rates, and there-

fore could be recommended for healthy pregnant women.

However, we should interpret these findings with caution

because pregnant women who participated in these studies

were healthy women, so they could be in better prepre-

gnancy condition for normal delivery.

Several studies have examined the effects of physical

exercise in pregnant women. A Cochrane review address-

ing this issue included 14 trials involving 1014 women,

and concluded that the available data were insufficient to

infer important risks or benefits for the mother or infant

(16). A recent review (9) concluded that exercise in preg-

nant women reduced the rate of cesarean delivery, but it

did not include some large RCTs in which the data did

not support the conclusions of that review. In fact, when

the sample of studies published in 2013 was included, the

influence of PA on the risk of cesarean delivery disap-

peared. Our meta-analysis supports the hypothesis that

physical exercise during pregnancy increases the likeli-

hood of normal delivery, probably due to an improve-





Table

1.Characteristicsofthestudiesincluded

inthemeta-an

alysis.

Studies

Aim

s

Interven

tioncharacteristics

Setting

Subjects

(n)

Jadad

Score

Length

(start

wee

k

toen

dwee

k)

Freq

uen

cy

(sessions/

wee

k)

Duration

(min/

session)

Typeofexercise

Intensity

Ruiz

etal.

(14)

Effect

onmaternal

weightgainof

supervisedexercise

from

theninth

wee

k

9to

38–3

93

50–5

5Aerobic,resistan

ce

andflexibility

Lightto

Moderate

Hea

lthCen

terLos

Pedroches

Hea

lthCen

terLegan

es

Norte

Hea

lthCen

terEl

Arroyo,Legan

es(Spain)

962

3

Barak

at

etal.(23)

Influen

ceofmoderatephysical

exercise

throughoutpregnan

cyon

maternal

andfetalparam

eters

9–1

3to

39–4

03

55–6

0Aerobic,stretching,

toningan

djoint,

balan

ce,ae

robic

dan

cean

dpelvic

floormuscle

training

Lightto

Moderate

Hospital

ofFuen

labrada,

Fuen

labrada(Spain)

200

3

Barak

at

etal.(24)

Effect

ofregularmoderateexercise

duringthesecondan

dthird

trim

esters

ontheinciden

ceof

gestational

diabetes

mellitus

10–1

2to

38–3

93

50–5

5Aerobic,resistan

ce

muscle,strength,

flexibility

and

aerobic

dan

ce

Moderate

Hea

lthCen

terLos

Pedroches

Hea

lthCen

terLegan

es

Norte

Hea

lthCen

terEl

Arroyo,Legan

es(Spain)

428

3

Stafne

etal.(25)

Assesswhether

exercise

during

pregnan

cycanpreventgestational

diabetes

andim

prove

insulin

resistan

ce

20to

36

345–6

0Aerobic,strength

and

balan

ceexercises

Moderate

St.Olav’sHospita

Trondheim

University

Hospital

l

Stavan

ger

University

Hospital

(Norw

ay)

855

3

Barak

at

etal.(26)

Influen

ceofaphysical

activity

program

duringpregnan

cyon

maternal

glucose

tolerance,

maternal

weightgainan

d

gestational

diabetes

mellitus

6–9

to38–3

93

35–4

5Landan

daq

uatic

exercises:

aerobic

dan

ce,toningan

d

resistan

ceexercise,

andstrength

exerciseswith

musclesoflabor

andpelvicfloor

Lightto

Moderate

Hea

lthCen

ter

Torrelodones,

Torrelodones

(Spain)

83

3

Barak

at

etl.(30)

Influen

ceofan

exercise

program

throughoutpregnan

cyontypeof

delivery

6–9

to38–3

93

40–4

5To

ningresistan

ce

exercisesan

d

aerobic

dan

ce

Lightto

Moderate

Hospital

ofFuen

labrada,

Fuen

labrada(Spain)

290

2

Price

etal.(27)

Effectsofan

exercise

program

on

maternal

fitnessan

dasetof

deliveryoutcomes

12–1

4to

36

445–6

0Aerobic

andweight

training

Moderate

Localarea

obstetrics

practices,Austin

(TX,

USA

)

62

3





ment in maternal cardiovascular function (2) and/or a

limited pregnancy weight gain (14,24). The improvement

in aerobic condition during pregnancy may play a role in

allowing women to maintain more effectively the effort

required during childbirth, particularly during the second

stage of delivery, and principally during pushing efforts

(32). Additionally, one of the most important reasons for

terminating a normal delivery with an emergency cesar-

ean section is a non-reassuring fetal heart rate tracing,

and this is consistent with reports of the beneficial effects

of regular exercise on the placenta (1).

Barakat et al. (26,29) reported a lower frequency of

normal delivery in the intervention group and concluded

that regular physical exercise did not affect the mode of

delivery. However, six of the 10 studies included in the

present review demonstrated a higher frequency of nor-

mal delivery in the intervention group, although only in

two of them were the differences significant (27,30). It is

noteworthy that the results of these two RCTs might have

been confounded by a higher number of primiparous

women in the intervention group (26,29), and it is

known that these women have more complications dur-

ing delivery, especially in the first stage of labor. In our

meta-analysis, the cesarean delivery rates in the included

studies ranged from 12 to 40%, perhaps because we

included two studies from countries (Brazil and USA)

with high cesarean delivery rates (22,27). According to

the World Health Organization (33), Brazil has one of

the world’s highest rates of cesarean births (50%), which

could have influenced the meta-analysis results. We per-

formed a sensitivity analysis that showed that no study

had a decisive influence on the significance of the results.

Furthermore, regarding the duration of the interven-

tions, a higher normal delivery and lower cesarean deliv-

ery rate in the intervention group was observed when

exercise was performed during the second and third tri-

mesters and no differences were observed when the analy-

sis included the entire pregnancy. Behind these apparently

surprising results might be several differences in the study

design and the characteristics of the participants in the

included studies and for both subgroups. Meanwhile, all

the studies in which exercise interventions were carried

out throughout pregnancy were homogeneous as regards

participant characteristics, and particularly previously sed-

entary women (14,23,26,28,30). However, the five studies

in which the intervention was carried out during the sec-

ond and third trimester of the pregnancy were heteroge-

neous for participant characteristics and intervention

type. Hence, this subgroup included studies in which the

participants were not exclusively sedentary women, where

4 weekly PA sessions were used and pregnant women

received written recommendations about healthy diet

(25). Also, the dropout rate was higher in some studiesTable

1.Continued

Studies

Aim

s

Interven

tioncharacteristics

Setting

Subjects

(n)

Jadad

Score

Length

(startwee

k

toen

dwee

k)

Freq

uen

cy

(sessions/

wee

k)

Duration

(min/

session)

Typeofexercise

Intensity

Barak

at

etal.(28)

Influen

ceofphysical

exercise

throughoutpregnan

cyonmaternal

perceptionofhea

lthstatusan

d

other

pregnan

cyoutcomes

6–9

to38–3

93

35–4

5Resistance,ae

robic

dan

cean

dstrength

exerciseswith

musclesoflabor

andpelvicfloor

Verylight

Hospital

ofFuen

labrada,

Fuen

labrada(Spain)

67

3

Barak

at

etal.a(29)

Effect

ofresistan

cetrainingduring

thesecondan

dthirdtrim

esters

of

pregnan

cyontypeofdelivery

12–1

3to

38–3

93

35

Toning,resistan

ce

exercisesan

djoint

mobilization

Light

Hea

lthCen

terC

Maria

Montesori,Legan

es

(Spain)

142

2

Cavalcante

etal.b

(22)

Effectiven

essofwater

aerobic

exercisesonpregnan

cy,maternal

bodycompositionan

dperinatal

outcomes

16–2

9to

38–3

93

50

Water

aerobic

exercises

Moderate

Cam

pinas

University

Maternity,

Cam

pinas

(Brazil)

71

3

aDataalso

published

inBarak

atet

al.(35).

bDataalso

published

inBaciuket

al.(36).





concerned with the second and third trimester (22,27),

where a high rate of exercise discontinuation was

reported, referring to the logistic difficulties encountered

by the women. Lastly, the intensity of the interventions

was greater in studies conducted exclusively during the

second and third trimesters of pregnancy. The American

Congress of Obstetricians and Gynecologists recommends

that in the absence of medical or obstetric complications,

30 min or more of moderate exercise a day on most, if

not all, days of the week for pregnant women (3). How-

ever, this guideline does not define ‘moderate intensity’

or the specific amount required of weekly caloric expen-

diture from PA; in fact, some researchers argue for the

necessity of incorporating strength training and muscle

conditioning, revising the definition of moderate exercise,

and increasing the amount of vigorous intensity exercises

and weekly PA expenditure (34).

The studies included in the present meta-analysis had

some limitations. First, there were non-blinded designs

because of the difficulties involved in blinding PA inter-

ventions. Second, the PA programs were heterogeneous

regarding the exercise intensity level, and the length and

type of exercises that they included. Third, none of the

studies assessed the daily PA performed by the women

outside the programs (recall or accelerometer). Fourth,

the pregnant women who participated in these studies

were volunteers, so they may have maintained higher lev-

els of compliance than the general population of pregnant

women. Fifth, two studies did not offer data about the

proportions of primiparous and multiparous women in

intervention groups and control groups (14,24). Sixth,

the PA intervention was shown to be relatively safe

because the RCTs only reported 29 cases of threatened

preterm labor and preterm delivery in the intervention

group and 26 in the control group (14,28–30) as adverse

events. Seventh, two studies only showed outcome data

on cesarean sections (14,24) and another two did not

include data on instrumental vaginal deliveries (22,27),

although the authors declared in their methods section

that frequency of cesarean section, spontaneous vaginal

delivery or forceps delivery was registered in both groups.

Lastly, none of the studies provided information about

nutritional habits during pregnancy.

Our findings have clinical and public health relevance

because they suggest that clinicians could encourage

healthy pregnant women to follow moderate intensity

physical exercise programs as a safe strategy for increasing

the chances for a normal delivery.

Barakat et al. (23) Stafne et al. (25)

Barakat et al. (26)

Barakat et al. (30)

Price et al. (27)

Barakat et al. (28)

Barakat et al. (29)

Cavalcante et al. (22)


Barakat et al. (26)

Barakat et al. (30)

Barakat et al. (28)

Barakat et al. (29) Ruiz et al. (14)

Barakat et al. (23)


Barakat et al. (26)

Barakat et al. (30)

Price et al. (27)

Barakat et al. (28)

Barakat et al. (29)

Cavalcante et al. (22)

Normal Relative risk = 1.12 (95% CI, 1.01 to 1.24); p = 0.041

Relative risk = 0.78 (95% CI, 0.58 to 1.05); p = 0.105Relative risk = 0.88 (95% CI, 0.68 to 1.15); p = 0.365Operative

Cesarean

0.00 0.50 1.00 1.50 2.00 2.50 3.00

Intervention group (%)

Study 68.6 74.8

57.5

72.5

87.0

56.7

70.8 63.6 14.3

14.6

12.5 11.6 20.6 13.9 19.3 17.1

15.7

10.6

30.0 15.9 6.4

20.6 15.3 36.4

57.1 76.4 60.5 57.9 61.2 54.5 71.4 54.0 14.3 11.8 25.6 19.1 15.2 12.9 19.6 28.6 20.6 11.8 14.0 23.0 32.2 30.3 15.7 45.9

Control group (%)

Nor

mal

O

pera

tive

Ces

area

n

Figure 2. Delivery outcomes in the control group and the intervention group.





Funding

This study was partially funded by the Health and Social

Research Center of the Castilla-La Mancha University,

Cuenca, Spain.

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11impacto social


impacto social

Do physical activity interventions prevent gestational diabetes?

L Poston

Division of Women’s Health, King’s College London, London, UK

Linked article: This is a mini commentary on G Sanabria-Mart�ınez et al. To view this article visit http://dx.doi.org/10.1111/

1471-0528.13429.

Published Online 3 June 2015.

Dr Sanabria-Martinez and colleagues

summarise 13 randomised trials

which have assessed the potential ben-

efit of increasing physical activity

(PA) in pregnancy. It appears that a

heightened level of PA could achieve

as much as a 37% reduction in gesta-

tional diabetes (GDM) as well as a

modest reduction in gestational

weight gain (GWG) (1.14 kg). This is

contrary to the most recent Cochrane

review, which concluded that evidence

for reduction in GDM with increased

PA is lacking (Hans S et al. Cochrane

Database Syst Rev 2012;CD009021).

Are the findings of this new sys-

tematic review strong enough to

warrant inclusion in recommenda-

tions? Probably not, and the authors

call for more studies to provide the

necessary level of evidence because

the general quality of the studies was

described as medium or low. How-

ever, some issues arise over the crite-

ria for inclusion of trials in this

analysis. For no stated reason, the

authors chose to include only those

that recruited women who were sed-

entary or with low levels of PA. It is

unclear how this could have been

accurately assessed because a low

level of current PA was not uni-

formly included as an eligibility cri-

terion for recruitment in the selected

trials (e.g. Tomic et al. Croat Med J

2013;54;362–8). It is also probable

that this requirement underpinned

the exclusion of the largest rando-

mised controlled trial to date (Stafne

et al. Obstet Gynecol 2012;119:29–36)in which, using the principle of

intention to treat, no reduction in

GDM (primary outcome) was

observed in 855 women randomised

to a moderate to high intensity PA

intervention or standard antenatal

care. Stafne et al.’s study contrasts

with the majority of included trials

in which GDM was not the primary

outcome, and in which screening

and diagnosis were likely to be less

rigorous. Only four were by inten-

tion to treat and seven of the 13

studies were performed by the same

team from Spain, potentially limiting

generalisability. None of the trials

focused on obese women, who are

among those most at risk of GDM;

indeed body mass index of the study

populations was not considered. As

interventions designed to increase

PA in overweight or obese pregnant

women have reported only modest

compliance (Callaway et al. Diabetes

Care 2010;33:1457–9), it would be

inadvisable to assume that PA might

reduce the risk of GDM in this

group.

The simultaneous reduction in

GWG and GDM could imply causal-

ity. Systematic review often ignores

mechanistic pathways. Reduction of

fat mass, which is implied (but not

measured) by lower gestational

weight gain, may contribute to

improved insulin sensitivity. How-

ever, exercise contributes to

improved glucose homeostasis in

‘fat-independent’ ways including

increased skeletal muscle glucose

uptake. It should be considered that

reduction in GDM may be achiev-

able without a reduction in GWG.

The disproportionate reduction in

GDM compared with GWG would

support this.

In summary, although there is

observational evidence that PA may

improve glucose tolerance in preg-

nant women, and some evidence

from randomised trials, this review

does not provide unequivocal evi-

dence for prevention of GDM

through PA interventions.

Disclosure of interestNone declared. Completed disclosure

of interests form available to view

online as supporting information.&

ª 2015 Royal College of Obstetricians and Gynaecologists 1

DOI: 10.1111/1471-0528.13446

www.bjog.orgMini Commentary


impacto social

efectos de la actividad física durante el embarazo

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