jueves 10 efectos de la diabetes sobre el embarazo
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EFECTOS DE LA DIABETES SOBRE EL
EMBARAZO
José L Bartha
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DIABETES Y
GESTACIÓN
➤Diabetes
pregestacional
➤Diabetes gestacional
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“DIABETES MELLITUS: UN PROBLEMA DE SALUD EN TODOS LOS PAÍSES, A TODAS LAS EDADES”
➤ Declaración de St Vincent (1989) (WHO e IDF, 29 países europeos): objetivo a 5 años - resultado del embarazo similar al de la mujer sin diabetes.
➤ Cinco años después (1994) mortalidad perinatal 5 veces mayor y la tasa de malformaciones congénitas 4 veces mayor
WORLD HEALTH ORGANISATION & INTERNATIONAL DIABETES FEDERATION. Diabetes Care and Research in Europe: the St Vincent Declaration. Diabetic Medicine. 1990;7:360.
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DIABETES PREGESTACIONAL:
REPERCUSION SOBRE EL EMBARAZO
➤ Parto pretérmino 32% RR 4.5
➤ Preeclampsia 12.7% RR 12.1
➤ Macrosomía 45.1% RR 4.5
➤ Cesáreas 44.3% RR 3.7
➤ Mortalidad materna 0.6% RR 60
➤ Malf congénitas 8.8% RR 3.4
➤ Mortalidad perinatal 2.8% RR 3.5
323 mujeres en Holanda 84%planificado, HbA1c < 7% 75%
Evers et al BJOG 2004
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DIABETES MATERNA: EVOLUCIÓN DE
LA MORTALIDAD MATERNA Y
PERINATAL
0
10
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1900 10 20 30 40 50 60 70 80 90
2000
PM
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MM
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EVOLUCIÓN DE LAS TASAS DE MUERTE SÚBITA. DM TIPO 1
0
50
100
150
200
250
60s 70s 80s 90s
Johnstone et al Obstet Gynecol 2006
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POSIBLES EXPLICACIONES
➤ Dificultad para conseguir correcto control metabólico
➤ Cambio del perfil de la embarazada con diabetes
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0,
0,5
1,
1,5
2,
1999 200 2001 2002 2003 2004 2005
Diabetes %
209.287 partos
Entre el 3.5 al 4% por encima de los 35 años
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Am J Physiol 2013
La glucemia fetal depende de:
- Glucemia materna
- Transferencia placentaria
- Perfusión placentaria
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PARTO PRETERMINO
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POLIHIDRAMNIOS
Dashe JS et al Am J Obstet Gynecol 2000
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FACTORES DE RIESGO DE
PREECLAMPSIA
DPG RR 3.56 (2.54 – 4.99)
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MALFORMACIONES CONGENITAS
Diabetes materna Mujeres a
riesgo
Malformaciones
mayores (%)
No diabetes 142.509 2075 (1.5)
Diabetes
pregestacional
410 25 (6.1)*
Diabetes gestational
(Clase A1) 2047 24 (1.2)
Diabetes gestacional
(Clase A2) 230 11 (4.8)*
Sheffield JS et al Obstet Gynecol 2002; 100: 925-30
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➤ 13030 recién nacidos con malformaciones congénitas
➤ En pregestacional de 2 a 4 veces más riesgo para defectos únicos y de 7 a 15 para los defectos múltiples
➤ La incidencia de malformaciones en gestacionales sobre todo en mujeres con IMC > 25 k/m2 RR 3.5 Vs. 5.44
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MALFORMACIONES
➤ Cardiovasculares
➤ TGA
➤ Truncus
➤ Atresia tricúspide
➤ DTN
➤ Espina bífida
➤ Anencefalia
➤ Renal – Displasia o agenesis
➤ Gastrointestinal
➤ Pared abdominal
➤ Agenesia sacra
Caughey Adv Stud Med 2006
Sheffield JS et al Obstet Gynecol 2002; 100: 925-30
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4.54%
1707 tipo 1 y 652 tipo 2
4,74% 4.29%
Similar tasa de malformaciones congénitas en tipo 1 y
en tipo 2
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➤ Metaanálisis de 7 estudios de cohortes sobre 1,977 embarazadas con diabetes pregestacional
➤ Un total de 117 (5.9%) malformaciones congénitas
Sheffield JS et al Obstet Gynecol 2002; 100: 925-30
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MACROSOMIA
Incluso en mujeres bien controladas
289 mujeres, HbA1c < 7% 84%
Macrosomia 48,8%
LGA 26,6%
Evers et al Diabetologia 2002
Relacionado con ganancia de peso y obesidad
(Obstet Gynecol 2014)
- Si > recomendado 65%
- Si recomendado 8.2%
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FACTORES RELACIONADOS CON LA TASA DE
CESÁREAS EN MUJERES CON DIABETES
➤ Macrosomía OR 13.1
➤ Aumento de peso >15 kg OR 2.2
➤ Sobrepeso (> 25 k/m2) OR 7.5
➤ Test de Bishop < 3 OR 5.9
209 nulíparas con diabetes tipo 1. 46% CS, 45% programadas
Leperq et al Obstet Gynecol 2010
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MACROSOMIA Y DISTOCIA DE HOMBROS
➤ En general OR 1.7
➤ 175886 mujeres en California (USA) 3% 6238 distocia de hombros (Am J Obstet Gynecol 1998)
➤ Resultados dependientes del grado de macrosomia
➤ Predicción ultrasonográfica
Peso al nacer Tasa de distocia
de hombros
DPG
Tasa de distocia
de hombros
normoglucémicas
4000 - 4250 12.2 5.2
4250 - 4500 16.7 9.3
4500 – 4750 27.3 14.3
4750 - 5000 34.8 21.1
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Hiperglucemia materna
Hiperglucemia fetal
Hiperinsulinemia fetal
Metabolismo
Acidemia Hipoxia tisular
Eritropoyetina
Eritroblastosis
Eritroblastosis & Policitemia
HIPOXIA, ACIDOSIS Y MORTALIDAD
PERINATAL
Salvesen et al. Am J Obstet Gynecol. 1993; 168: 88-94
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MORTALIDAD PERINATAL
➤ Tasas de 3.2% (Macintosh et al BJOG 2006) RR 3.8
➤ RR 3.01 (Nova Scotia sobre 150589 normoglucémicas Vs.
516 con DPG (Yang et al Obstet Gynecol 2006)
➤ Se ha sugerido que podría incluso estar aumentada en
diabetes tipo 2 (OR 1.5) en una revisión sistemática sobre 22
estudios (Balsells et al J Clin Endocrinol Metab 2005).
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Comparación diabetes tipo 1 con diabetes tipo 2:
Similar mortalidad perinatal 3.17% Vs. 3.23%
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MUERTE SÚBITA PERINATAL
Tipo de
Diabetes
Pais Tasa por 1000 RR
1 USA 5.9 1.5
1 UK 25.8 4.7
1 Dinamarca 21 6.2
2 Nueva Zelanda 34 2.8
2 UK 12.2 – 29.2 2.3 – 5.1
Dudley DJ Obstet Gynecol Clin North Am 2007
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En España tasas elevadas de prematuridad, de GEG y de macrosomía
aunque “aceptable”, de cesáreas, de malformaciones, de ingresos en
NICU y de mortalidad aunque menor que en otras localizaciones
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REPERCUSION A LARGO PLAZO.
PROGRAMACION FETAL
ENFERMEDADES DEL ADULTO
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Análogos acción
rápida
Análogos de acción
lenta Orales
Lispro Glargina Sulfonilureas
(gliburida)
Aspart Detemir Biguanidas
(metformina)
Glulisina Glitazona
Acarbosa
Glinidas
Bombas de insulina Incretinas (GLP-1)
NUEVAS FORMAS DE TRATAMIENTO
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INSULINAS RÁPIDAS
Mejor control metabólico postprandial, menos hipoglucemias pero NO mejores
resultados perinatales
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INSULINAS DE ACCIÓN SOSTENIDA
Mejor control metabólico, sin picos, no resultados adversos pero
NO mejores resultados perinatales
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Ninguna diferencia
Esperando resultados de combinación de continua infusión con
continua monitorización
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HIPOGLUCEMIANTES ORALES
➤ Sólo en diabetes tipo 2
➤ Metformina: no incrementa malformaciones y es segura
(Ekpebegh et al Diabetic Medicine 2007)
➤ Sulfonilureas (gliburida): no teratogénica pero controversia
sobre mortalidad perinatal en diabetes tipo 2 y parece que
aumenta el riesgo de macrosomía
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DIABETES PREGESTACIONAL: CONCLUSIONES
➤ La prevalencia va en aumento sobre todo a expensas de la
tipo 2 que se asocia más a obesidad y dislipemia: se
necesitan más estudios.
➤ No perder de vista que sigue relacionándose con un mayor
riesgo para la gestación incluso en aquellas bien controladas
➤ Atención a malformaciones fetales, parto pretérmino,
preeclampsia, patrón de crecimiento, final de la gestación y
atención al parto
➤ Probablemente la fisiopatología del daño perinatal no esté
completamente entendida
➤ Aparecen nuevas formas de tratamiento pero no repercuten
en mejores resultados