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Efecto del tiempo de pinzamiento de cordón umbilical en recién nacidos a

término presuntamente sanos. Revisión sistemática y meta-análisis

Ángela María Solano Moreno

Universidad Nacional de Colombia Facultad de Medicina Posgrado de Pediatría

2011

Efecto del tiempo de pinzamiento de cordón umbilical en recién nacidos a


Ángela María Solano Moreno Código: 598468

Director: Dr. Santiago Currea Guerrero

Profesor asociado división de Perinatología y Neonatología

Departamento de Pediatría Universidad Nacional de Colombia

Universidad Nacional de Colombia Facultad de Medicina Posgrado de Pediatría

2011

Resumen y Abstract V

Resumen Objetivos: Precisar lo establecido en los reportes de la literatura que analizan, contrastando resultados bioquímicos y bioclínicos, entre el pinzamiento del cordón umbilical temprano y tardío con altos niveles de evidencia. Establecer con base en la evidencia reciente recomendaciones al personal de la salud para definir las indicaciones del tiempo de pinzamiento del cordón umbilical buscando el beneficio del recién nacido. Contribuir a estandarizar la nomenclatura en relación al momento del pinzamiento del cordón umbilical Estrategia de búsqueda: Se realizó búsqueda sistemática de la literatura en las bases de datos Central, PubMed, The Cochrane Library Cochrane, Embase, LILACS. Criterios de selección: ensayos clínicos aleatorizados que compararan pinzamiento del cordón umbilical temprano versus pinzamiento tardío en recién nacidos a término. Resultados principales: se evaluaron y meta-analizaron cinco estudios que incluyeron en total 915 recién nacidos a término, encontrando que no hubo diferencias significativas entre los niveles de hemoglobina a los 2, 4 y 6 meses pero si en el nivel de hemoglobina del recién nacido (24 - 48 horas) y los niveles de ferritina a los 2 y 6 meses. No se encontró diferencia estadísticamente significativa entre los niveles de bilirrubina del cordón ni a las 6 horas ni en los recién nacidos que requirieron fototerapia. Analizadas la policitemia y la dificultad respiratoria como variables independientes no se encontró diferencias significativas entre los dos grupos. La presencia de policitemia no fue persistente además que no implico manifestaciones clínicas patológicas secundarias. Conclusiones: No hay consenso internacional sobre el tiempo para definir pinzamiento temprano o pinzamiento tardío. El pinzamiento tardío del cordón umbilical disminuye la incidencia de anemia en el recién nacido y en el lactante. Ninguno de los estudios analizados mostró ventajas del pinzamiento temprano sobre el pinzamiento tardío. En países en desarrollo como el nuestro la realización del pinzamiento tardío del cordón es una estrategia más para disminuir uno de los problemas más frecuentes relacionados con la desnutrición como es la anemia ferropénica. Aun hay datos contradictorios sobre el riesgo de ictericia neonatal y la necesidad de fototerapia o de niveles dañinos de hiperbilirrubinemia pero la balanza se inclina hacia que el riesgo es similar entre los dos grupos.

VI Efecto del tiempo de pinzamiento de cordón umbilical en recién nacidos a término presuntamente sanos. Revisión sistemática y meta-análisis

Palabras clave: Recién nacido a término, pinzamiento temprano, pinzamiento tardío, anemia, ictericia. Umbilical cord clamping time effect in full-time newborns presumably healthy. Systematic review and meta-analysis.

Abstract Objectives: Specify what is established on the literature reports that analyze, contrasting biochemical and clinical results, early and late umbilical cord clamping with high evidence levels. Establish, according to recent evidence, guides aim to health professionals in order to define umbilical cord clamping time indications seeking the neonate benefit. Contribute to create a standard nomenclature of the umbilical cord clamping moment. Search Strategy: The search was made in databases: Central, PubMed, The Cochrane Library Cochrane, Embase, LILACS. Selection Criteria: Randomized trials that compare early umbilical cord clamping versus late umbilical cord clamping in full-term neonates. Results: Five studies including 915 full-time newborns were reviewed and meta-analyzed, finding that there is no significant difference of hemoglobin levels at ages of 2, 4 and 6 moths, however, there is a difference between newborn hemoglobin level (24-48 hours) and ferritin leves at age of 2 and 6 months. No statistically significant difference was found between cord bilirubin levels 6 hours after birth or in phototherapy-required newborns. Polycythemia and respiratory distress were analyzed as independent variables and there were not significant differences between both groups. The presence of polycythemia was not persistent and didn’t imply secondary pathologic second reactions. Conclusions: There is no international consensus about the time to define early or late clamping. Late umbilical cord clamping decreases the incidence of anemia in newborns and infants. None of these studies showed early clamping advantages versus late clamping. In third world countries like ours, late cord clamping is a strategy to decrease one of the most frequent malnutrition related problems such as ferropenic anemia. There is no data about neonatal jaundice, phototherapy requirements, or hyperbilirubinemia yet, but it seems to be similar risk in both groups. Key words: full-time newborn, early clamping, late clamping, anemia, jaundice.

Contenido

Pág. Resumen 1. Justificación 2. Objetivos 2.1. Objetivo general 2.2. Objetivos específicos 3. Marco teórico 3.1 Introducción 3.2 Definiciones 4. Metodología 4.1. Criterios para los estudios incluidos en la revisión 4.1.1. Tipos de estudios 4.1.2. Tipo de participantes 4.1.3. Tipos de intervención 4.1.4. Resultados neonatales y del lactante 4.2. Métodos para de búsqueda para la identificación de estudios 4.2.1. Búsquedas electrónicas 4.3. Métodos para la recolección de datos. 4.3.1. Selección de estudios 4.3.2. Extracción de datos 4.3.3. Identificación de la calidad de los estudios incluidos 5. Resultados 5.1. Características de los estudios 5.1.1. Participantes 5.1.2. Ámbitos 5.1.3. Intervenciones 5.1.4. Desenlace primario 5.1.5. Desenlaces secundarios 6. Discusión 7. Conclusiones 8. Comentarios especiales 9. Sugerencias 10. Anexos Bibliografía

V 1 5 5 5 7 7 8

15 15 15 15 15 15 16 16 17 17 19 19 20 20 20 20 20 20 25 28 30 31 33 35 38

1. Justificación

Dentro de las guías del ministerio de la Protección Social sobre el manejo del parto y del

recién nacido (Norma 412/2000- actualización 2009) se contemplan los criterios para

definir el tipo de pinzamiento del cordón umbilical: precoz, habitual, tardío y diferido(1). Sin

embargo a nivel mundial no es evidente un consenso sobre el momento en que se debe

pinzar el cordón ni hay criterios ni tiempos específicos para realizarlo. Algunos aún

consideran riesgos para el recién nacido si se decide el pinzamiento posterior a un

minuto por la idea del aumento en la posibilidad que el recién nacido presente policitemia

e ictericia y/o el aumento en el sangrado materno posparto, otros, por el contrario,

estiman que el pinzamiento temprano determina anemia y bajos depósitos de hierro en el

fruto, además de otras complicaciones neonatales.

A nivel de escuela Universidad Nacional, se defiende el pinzamiento habitual, si no hay

otra condición que lo contraindique (isoinmunización materna, sangrado materno) como

beneficioso para el neonato con base en un racionamiento fisiológico en el que se

permite una mejor transición del patrón circulatorio fetal al definitivo.

Aunque hay gran cantidad de evidencia que defiende el “PINZAMIENTO RETARDADO O

TARDIO” (delayed clamping), como se encuentra en la literatura internacional, en

muchos sitios se realiza el manejo del cordón umbilical sin criterios de beneficio para el

binomio madre e hijo ya sea por desconocimiento de éstos o por múltiples situaciones

que rodean la atención del parto ya sean administrativas como de formación.

En el proceso de búsqueda de un tema para la realización del proyecto de investigación,

requisito de grado en la especialidad de pediatría, el tema de este trabajo surge luego de

una charla informal con una compañera residente de ginecobstetricia donde se genera

una discusión sobre el comportamiento del recién nacido al que se le realiza el

pinzamiento del cordón respetando los criterios definidos por la escuela y en la norma

412/2000 del Ministerio de la Protección Social. Además dentro de mi práctica como

4 Efecto del tiempo de pinzamiento de cordón umbilical en recién nacidos a término presuntamente sanos. Revisión sistemática y meta-análisis

médico general pude evidenciar que en muchos sitios y muchos colegas médicos y

especialistas no tienen en cuenta éste importante momento que es fundamental en la

transición de feto a neonato.

La idea inicial de este trabajo fue cuantificar y promediar el tiempo en que se cumplen los

criterios de pinzamiento habitual establecidos en la norma 412/2000 para acercarse a

una definición más exacta y valorar el comportamiento fisiológico de los niños a quien se

les realiza dicho manejo buscando también evaluar si aumenta en ellos el riesgo de

presentar ictericia/policitemia, una de los argumentos que defienden los detractores del

pinzamiento habitual.

Sin embargo durante el planeamiento del estudio se encontraron los siguientes

inconvenientes:

Múltiples variables que podrían alterar los resultados finales.

Dificultad en la recolección de los datos ante la necesidad de la objetividad del

observador y que éste fuera único recolector

Imposibilidad de tener grupo control para tener parámetros de comparación ante la

implicación ética de exponer al recién nacido a los riesgos o beneficios de una o la

otra intervención

Por lo anterior se cambio el diseño del estudio hacia una revisión sistemática de la

literatura con el objetivo de establecer los efectos que tiene sobre el recién nacido

presuntamente sano el tiempo en que se realiza el pinzamiento del cordón umbilical con

base en la literatura actual disponible.

2. Objetivos

2.1 Objetivo general

Precisar lo establecido en los reportes de la literatura que analizan, contrastando

resultados bioquímicos y bioclínicos, entre el pinzamiento del cordón umbilical temprano

y tardío con altos niveles de evidencia.

2.2 Objetivos específicos

Establecer con base en la evidencia reciente recomendaciones al personal de la

salud para definir las indicaciones del tiempo de pinzamiento del cordón umbilical

buscando el beneficio del recién nacido.

Contribuir a estandarizar la nomenclatura en relación al momento del pinzamiento del

cordón umbilical

3. Marco teórico

3.1 Introducción

El momento en que se debe pinzar el cordón umbilical después del nacimiento,

especialmente en busca de los beneficios y consecuencias tanto para el recién nacido

como para la madre, ha sido un tema de controversia que ha generado gran cantidad de

estudios y meta – análisis. La mayoría de estos y muchas entidades del orden de la

Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización Panamericana de la Salud

(OPS) están a favor de demorar el pinzamiento del cordón basados en evidencia que

muestra que este procedimiento aumenta las reservas de hierro y contribuye a disminuir

la incidencia de anemia en el recién nacido y en el lactante además que no han

demostrado efectos adversos graves.

En los países en desarrollo hay una importante incidencia/prevalencia de anemia por

déficit nutricional, especialmente en la primera infancia. En Colombia, según la Encuesta

Nacional de la Situación Nutricional (ENSIN 2010)(2), uno de cada 4 niños de 6 a 59

meses presenta anemia. Estas cifras obligan a buscar estrategias en miras de disminuir

este tipo de patología que además deja secuelas en el desarrollo físico y cognitivo de los

niños y niñas.

Históricamente ya en 1472 en la primera página del primer libro impreso en la historia de

la medicina Libellus de Egritudinibus Infantiumqq, Paulum Bagellardum recomienda

cuándo y cómo pinzar y cortar el cordón umbilical; señala que se debe hacer después de

que el recién nacido era cubierto con un paño suave, confirmado que respirara e

insuflando por la boca si no había movimientos respiratorios(3). En 1801, Erasmus

Darwin, abuelo de Charles Darwin escribió en Zoonomia, 3rd ed.: “Otra cosa muy

perjudicial para el niño es la vinculación y el corte del cordón umbilical demasiado pronto,

que siempre se debe dejar hasta que el niño no sólo haya respirado repetidamente, sino


hasta que cesen todas las pulsaciones en el cordón. De lo contrario el niño es mucho

más débil de lo que debería ser porque una parte de la sangre que queda en la placenta

debería haber sido del niño y al mismo tiempo la placenta no se hace de forma natural al

colapso y se retira de los lados del útero, y por lo tanto, no es eliminada con tanta

seguridad y certeza” (3).

3.2 Definiciones

PINZAMIENTO DEL CORDÓN UMBILICAL HABITUAL (Norma 412/2000)

Las condiciones clínicas que indican el pinzamiento habitual del cordón son:

- Interrupción de la palpitación de las arterias umbilicales

- Disminución de la ingurgitación de la vena umbilical

- Satisfactoria perfusión de la piel

Realizar entre uno y dos minutos después del nacimiento (1-5)

PINZAMIENTO TARDIO DEL CORDON se refiere a diferir en el tiempo la ligadura del

cordón y no realizarla inmediatamente nace el recién nacido como es lo usual. El tiempo

óptimo para pinzar el cordón para todos los neonatos independientemente de la edad

gestacional es cuando cese la circulación en el cordón, lo que ocurre de 3 a 5 minutos

del nacimiento. (6)

De esta manera y buscando en la literatura reciente en una revisión realizada por los

doctores Currea, Lonngi y Méndez (7) neonatólogos del departamento de pediatría de la

universidad, se encuentra evidencia suficiente que apoya fuertemente la espera en el

momento de la separación del recién nacido de su madre en términos de

circulación/respiración.

La OMS desde hace varios años ya viene promoviendo esta intervención. En 1998

realizan una revisión de la evidencia donde refieren que ensayos en los que los recién

nacidos se colocaban en el abdomen de la madre o en la cama donde yacía, y el cordón

continuaba sujeto sólo hasta cuando se detenía la palpitación demostraron que estos

bebés tenían volúmenes de sangre 32% más altos que los bebés cuyos cordones se

pinzaban inmediatamente después del nacimiento. La transfusión de la placenta

¡Error! No se encuentra el origen de la referencia.Capítulo 3 9

fue alrededor del 80% al primer minuto y estaba prácticamente terminada en 3 minutos.

También expone la OMS que la transfusión placentaria asociada con el pinzamiento

tardío del cordón proporciona hierro adicional a las reservas del bebé y puede reducir la

frecuencia de la anemia ferropénica más tarde en la infancia lo que es de particular

importancia en los países en desarrollo, donde la deficiencia de hierro es común.

Demorar el pinzamiento del cordón también favorece el contacto precoz entre madre y

bebé. Además, también reduce salpicaduras de sangre, que ayuda a proteger la partera

en zonas donde la infección por VIH es común.(8)

La Organización Panamericana de la Salud (OPS) también apoya y recomienda la

realización de este tipo de prácticas y recalca la importancia de manejar el nacimiento no

sólo en el contexto de la madre o del recién nacido por separado sino en miras del

beneficio del binomio mientras no existan situaciones, de por sí con definición muy

compleja, que obligue a privilegiar a uno u otro. De esta manera la OPS expone: El

retraso en el pinzamiento del cordón umbilical, el contacto piel a piel inmediato, y el inicio

temprano de la lactancia materna exclusiva, son tres prácticas simples que además de

proveer un beneficio inmediato al recién nacido, pueden tener un impacto a largo plazo

en la nutrición y la salud de la madre y del bebé y, posiblemente, afecten el desarrollo del

niño mucho más allá del periodo neonatal y del puerperio (9)

En un estudio realizado por Gómez, Arango y Zuleta (10) en Manizales en el 2005 donde

evaluaron la frecuencia de uso de prácticas comprobadas científicamente como

beneficiosas, inefectivas o perjudiciales, en el cuidado del embarazo, trabajo de parto,

parto, puerperio y periodo neonatal en tres instituciones de salud de dicha ciudad,

encontraron que el pinzamiento del cordón umbilical después del primer minuto de vida,

como práctica que según la evidencia ha mostrado más beneficios que riesgos, es muy

poco utilizada de rutina: 26 de 973 nacimientos (2.7%), 143 de 303 nacimientos (47.2%)

y 193 de 430 nacimientos (44.9%).

En 1941 Lundeen escribe que “en ausencia de asfixia severa, se debe permitir la

pulsación del cordón hasta que se debilite o desaparezca las pulsaciones antes de la

ligadura. Esto requiere generalmente uno hasta cinco minutos, durante este tiempo el

bebé recibirá 30 a 60 mL de la sangre de la placenta” (11). Pero en la búsqueda realizada

no se encuentra un consenso en el tiempo exacto para el pinzamiento tardío porque la


decisión de cuándo realizarlo se basa más en términos fisiológicos principalmente en el

cese de la palpitación de las arterias umbilicales y/o de la disminución de la turgencia de

la vena umbilical. Este criterio es compartido por Philip y Saigal en 2004(12).

Es extensa la literatura y la evidencia que inclina la balanza hacia la práctica de un

pinzamiento orientado a mejorar las condiciones circulatorias del recién nacido como

parte fundamental en la cascada fisiológica que permita la transición feto neonatal.

Las conclusiones confluyen en que retardar el pinzamiento del cordón umbilical hasta

cuando deje de pulsar permite el tiempo suficiente para que ocurra transfusión

placentaria, aportando al recién cerca de un 30% adicional de volumen sanguíneo y

hasta un 60% más de eritrocito los cuales al destruirse por hemólisis suplen alrededor de

50 mg de hierro a las reservas del niño. Los estudios clínicos controlados aleatorizados

realizados con recién nacidos a término y prematuros han demostrado que el

pinzamiento del cordón luego del primer minuto de vida no incrementa el riesgo de

policitemia, taquipnea transitoria ni hiperbilirrubinemia. Por el contrario, se han reportado

beneficios con esta práctica, dentro de los que se destacan niveles de hematocrito y de

ferritina sérica más altos a los 2 y 3 meses de vida, menor necesidad de transfusiones

debido a anemia o hipotensión arterial en los recién nacidos prematuros, menos casos de

hemorragia intraventricular y permitir el contacto madre-hijo más temprano. (13)

El análisis actual de conocimientos relacionados con la fisiología de transición neonatal

sugiere que el pinzamiento temprano del cordón puede interferir con la realización de la

transición neonatal fisiológica normal. Según un nuevo modelo de la fisiología de la

adaptación neonatal, en la vida intrauterina los pulmones reciben únicamente el 8% del

gasto cardiaco mientras que la placenta el 40%. En el segundo periodo del trabajo de

parto, las contracciones uterinas crean presiones mayores de 80 mm Hg, permiten el

paso adicional de sangre de la placenta al feto inmediatamente antes o durante el

nacimiento, mejoran la perfusión pulmonar y de otros órganos, llevan a la erección de los

capilares pulmonares, incrementan el gasto cardiaco que va a los pulmones, facilitan la

remoción del líquido pulmonar fetal y la entrada de aire a los alvéolos. La circulación

umbilical continúa aportando oxígeno, que a la vez expande el volumen sanguíneo y

corrige el pH. El incremento en los niveles de oxígeno estimula el centro respiratorio en el

cerebro y comienza la respiración continua. El aumento en la PaO2 conduce al cierre de


las arterias umbilicales; posteriormente ocurre estasis en la vena umbilical y se

desprende la placenta. Así, el concepto básico es que una circulación ininterrumpida

umbilical ayudará en el establecimiento de un volumen adecuado de sangre para irrigar

el cuerpo y un flujo adecuado de glóbulos rojos para oxigenar y estimular el centro

respiratorio (14)

Posibles causas por las que se recomienda el pinzamiento temprano (12)

1) Preocupación por eventuales policitemia e hiperbilirubinemia.

2) Presencia de Pediatra o Neonatólogo en sala de nacimientos atento a iniciar el

cuidado del RN

3) Deseo de obtener sangre del cordón para evaluación de asfixia con gases arteriales.

4) El deseo de iniciar contacto piel a piel y alimentación al seno

5) Proveer manejo activo de la tercera fase del parto.

6) “Tiempo” quirúrgico y obstétrico.

7) Deseo de profundizar la succión neonatal

Arango y Mejía (13), resumen en su artículo lo que se encuentra en gran cantidad de

estudios randomizados/aleatorizados y meta-análisis, sobre por qué debería pinzarse

el cordón umbilical no inmediatamente y si retirando aquellos miedos a supuestas

complicaciones. Me permito colocarlos dentro del marco teórico ya que ellos exponen

las principales variables discutidas en el dilema de cuándo pinzar el cordón.

Policitemia

Se define como un hematocrito venoso mayor de 65% a 70% y se ha relacionado

con secuelas neurológicas. La asociación entre pinzamiento tardío del cordón y la

policitemia se originó en un estudio descriptivo realizado en 1977 por Saigal y

Usher, (14) quienes describieron un subgrupo de recién nacidos que desarrollaron

“plétora neonatal sintomática” con varios tiempos de pinzamiento del cordón

umbilical. En 1992 se realizó un estudio clínico aleatorizado y no se encontraron

diferencias en los resultados neurológicos a los 30 meses de seguimiento entre

los niños con antecedente de policitemia neonatal comparados con aquellos sin

policitemia. En la parte más extrema del protocolo, los recién nacidos a término y

prematuros fueron mantenidos a 30 cm por debajo del introito vaginal y el


pinzamiento del cordón se retardó durante cinco minutos. Ninguno de los

prematuros desarrolló policitemia, pero dos de los recién nacidos a término

tuvieron niveles de hematocrito mayores al 70% a las cuatro horas de vida, uno

de ellos se tornó sintomático(15). Este estudio es el único que sugiere una

asociación entre el pinzamiento tardío del cordón umbilical y la policitemia, y sus

resultados no han sido replicados. Otras causas de policitemia mejor

documentadas que el pinzamiento tardío del cordón son condiciones maternas

pre-existentes, tales como diabetes, pre-eclampsia e hipertensión arterial, que

aumentan el riesgo de hipoxia crónica intrauterina; la eritropoyesis resultante

puede producir policitemia al nacer. Mercer et. al (16) en una revisión sistemática

de la literatura de los estudios clínicos aleatorizados y estudios clínicos

controlados de las dos últimas décadas, concluyeron que no hay evidencia

científica suficiente para afirmar que el pinzamiento tardío del cordón causa

policitemia sintomática. Esta misma autora en una nueva revisión de la literatura

concluye que en 531 niños de término en nueve estudios randomizados y no

randomizados en quienes se analizaron pinzamientos tardíos en rangos desde 3

minutos hasta observar la pulsación cesar, “no manifestaron policitemia o

hiperbilirrubinemia de significación (17). Ya anteriormente en 1998 y 1999

revisiones de la OMS descartaban los supuestos efectos potencialmente

negativos del pinzamiento tardío (18-19)

Hiperviscosidad.

Usualmente, pero no siempre, el aumento de la viscosidad sanguínea acompaña

a la policitemia y se ha asociado con pobre resultado neurológico, aunque los

estudios más recientes han fallado para documentar cualquier patrón de daño

neurológico. Tanto las transfusiones sanguíneas como la transfusión placentaria

fisiológica, cuando se pinza tardíamente el cordón umbilical, incrementan la

viscosidad sanguínea en los recién nacidos. Dicho incremento se acompaña de

una disminución significativa en la resistencia vascular que produce mayor

vasodilatación pulmonar y sistémica, componentes esenciales de la adaptación

neonatal a la vida extrauterina.(16)


Hiperbilirrubinemia.

La preocupación se originó en 1972 con un reporte de niveles mayores de

bilirrubinas en los recién nacidos prematuros, cuyos cordones umbilicales fueron

pinzados en forma tardía (17). En la revisión sistemática descrita anteriormente, (14)

se incluyeron cuatro estudios clínicos aleatorizados con 409 recién nacidos a

término y siete con 247 recién nacidos prematuros; no se encontraron diferencias

significativas en los niveles de bilirrubina en los niños con pinzamiento tardío

comparados con aquellos con pinzamiento temprano.

Taquipnea transitoria del recién nacido

Los defensores del pinzamiento temprano del cordón umbilical postulan que la

policitemia y la hiperviscosidad resultantes del pinzamiento tardío incrementan la

presión venosa central, con disminución del retorno venoso y linfático,

compromiso de la reabsorción del líquido pulmonar fetal y aumento del riesgo de

taquipnea transitoria del recién nacido. Sin embargo, los estudios clínicos

controlados realizados en las últimas dos décadas no evidencian mayor

incidencia de esta afección en los niños en quienes se realizó el pinzamiento

tardío del cordón. En cambio sí hay reportes de mayor frecuencia respiratoria

durante las primeras tres horas de vida que no requiere tratamiento (16).

Beneficios hematológicos.

En los recién nacidos a término se han descrito niveles de hematocrito más altos

a los dos y tres meses de edad y una tendencia a niveles mayores de ferritina

sérica en el grupo de pacientes con pinzamiento tardío del cordón umbilical (20-21).

Beneficios cardiopulmonares.

Los estudios sugieren que, tanto los recién nacidos a término como los prematuros

tienen mejor vasodilatación pulmonar y sistémica, y mayor flujo sanguíneo al cerebro

e intestino (22-23). En los recién nacidos pretérmino se ha reportado incremento en la

presión arterial y mejor adaptación cardiopulmonar con menor necesidad de oxígeno,

y días de ventilación mecánica (16). En los recién nacidos a término, mejor llenado

capilar (24) temperatura periférica más alta (25) y mayor gasto urinario (26) por la mayor

perfusión debida al pinzamiento tardío del cordón umbilical. Para Phillip y Saigal en


la era post – surfactante el foco de atención se ha desplazado a la prevención del

síndrome de dificultad respiratoria (SDR) y una manera es reducir al mínimo la

necesidad de transfusiones de sangre posterior al pinzamiento temprano del cordón

umbilical en recién nacidos principalmente prematuros, pensando en la "transfusión

placentaria" como la "redistribución" del volumen de la sangre contenida en la

placenta y el feto o recién nacido que permite el pinzamiento tardío (12).

Otros beneficios potenciales.

El pinzamiento tardío del cordón representa un cambio en la rutina, que favorece

el contacto temprano entre la madre y su hijo. Se ha demostrado una asociación

estadísticamente significativa entre el contacto temprano y la duración de la

lactancia materna la cual fue más prolongada en los recién nacidos con

pinzamiento tardío del cordón (27).

4. Metodología

4.1 Criterios para la valoración de los estudios incluidos

en la revisión.

4.1.1 Tipos de estudios

Se buscaron ensayos clínicos aleatorizados teniendo como base la última revisión

sistemática sobre el tema (McDonalds 2008)

4.1.2 Tipo de participantes

Recién nacidos a término (igual o mayor a las 37 semanas completas de gestación).

Exclusiones: recién nacidos prematuros (menor a las 37 semanas completas de

gestación)

4.1.3 Tipos de intervención

Pinzamiento cordón umbilical temprano versus pinzamiento tardío en recién nacidos a

término.

Pinzamiento temprano del cordón umbilical (aplicación de una pinza al cordón umbilical

dentro de los 60 segundos del nacimiento).

Pinzamiento tardío (retardado) del cordón umbilical (aplicación de una pinza al

cordón umbilical un minuto después del nacimiento o cuando el cordón deja de latir).

4.1.4 Resultados neonatales y del lactante

Ingreso a la unidad de cuidados especiales (UCE) o a la unidad de cuidados intensivos

neonatales (UCIN). Dificultad respiratoria. Ictericia neonatal que requirió fototerapia.


Ictericia clínica. Policitemia (hematocrito mayor de 65%). Niveles de hemoglobina infantil

(en el momento del nacimiento y a más largo plazo). Niveles de ferritina infantil (en el

momento del nacimiento y a más largo plazo).

4.2 Métodos de búsqueda para la identificación de

estudios

4.2.1 Búsquedas electrónicas

La búsqueda se realizó en Noviembre 2011. Filtrando por meta-análisis en Pubmed se

encuentra una publicación de 2008 del grupo Cochrane denominada Efecto del

momento de pinzamiento del cordón umbilical en recién nacidos a término sobre los

resultados en la madre y el neonato de Mc Donalds (28), se realiza evaluación

metodológica del documento mediante los instrumentos PRISMA y AMSTAR, mostrando

tener valor científico por lo tanto se procede a realizar actualización aunque solamente de

las variables del neonato ya que va encaminada como trabajo para optar al título de

especialista en pediatría. Existe la versión de 2009 de la revisión, la cual hace una

corrección, sin embargo se parte de la versión de 2008 teniendo en cuenta los

comentarios de la nueva versión.

P Recién nacidos a término presuntamente sanos.

I Pinzamiento de cordón umbilical habitual tardío

C Pinzamiento de cordón umbilical temprano (hasta 60 segundos).

O Puntuación APGAR, Ingreso UCI o UCE, Policitemia, Ictericia, Dificultad

respiratoria, Niveles de hemoglobina y ferritina.

T Meta-análisis. Revisión Sistemática. Ensayos clínicos aleatorizados.

Se realizo búsqueda sistemática a partir de enero de 2008 en las siguientes bases

de datos: Central, PubMed, The Cochrane Library Cochrane, Embase, LILACS.

No se establecieron restricciones de idioma. Entre los términos de búsqueda

utilizados se muestran en tabla 1.

Capítulo 17

Tabla 1. Estrategias de búsqueda (Mesh)

#1 Term delivery OR full term neonates

#2 Umbilical cord clamping OR delayed clamping OR early clamping OR

late clamping OR immediate clamping

#3 Hematologic OR hematocrit OR polycythemia OR iron status OR

jaundice OR blood viscocity OR bilirubin level

#4

#1 AND #2 AND #3

Se encuentran los siguientes estudios en desarrollo, sin datos publicados a la fecha.

1.Effect of Timing of Umbilical Cord Clamping on Haematological and Clinical Outcomes

of Infants at Birth and Three Months of Age

NCT01081977 Estado: desconocido

2. Effect of Umbilical Cord Clamping Time on Newborns NCT01029496

Estado:desconocido

3. Umbilical Cord Clamping and Infant Iron Status

NCT00298051 Estado :desconocido.

4.3. Métodos para la recolección de datos

4.3.1 Selección de estudios

Dos revisores realizaron las estrategias de búsqueda e independientemente decidieron la

elegibilidad de los artículos, cualquier diferencia fue resuelta discutiendo con un tercer

revisor.

Las exclusiones fueron justificadas y documentadas en tabla de características de

estudios excluidos para los desenlaces propuestos. Datos de estudios no publicados, no

se incluyeron.


Resultados de la Búsqueda (Gráfica 1)

Capítulo 19

4.3.2 Extracción de datos

Se realiza la extracción de datos usando un formato en Excel diseñado para este

propósito, el cual incluye: autor, año, país, revista, criterios de inclusión y exclusión,

tiempo pinzamiento temprano y tardío, desenlace y medida (diferencia de madias), valor

de p. Cualquier diferencia fue resuelta por discusión con tercer revisor.

4.3.3 Identificación de la calidad de los estudios incluidos

La metodología de los artículos publicados es evaluada mediante lista GRADE y

evaluación de riesgo de Cochrane para garantizar la calidad.

5. Resultados

5.1 características de los estudios

5.1.1 Participantes

En los 5 estudios se incluyeron a recién nacidos a término: nacimientos entre las

semanas de gestación 37 +0 y 41+6.

5.1.2 Ámbitos

Los estudios fueron realizados en Argentina, España, Suecia, Irán y Pakistán.

5.1.3 Intervenciones

Momento del pinzamiento del cordón umbilical

- Temprano: inmediatamente después del parto y los 30 segundos posteriores.

- Tardío: mayor heterogeneidad entre las definiciones: Un estudio al minuto y a los 3

minutos (Cernadas 2010), un estudio a los 2 minutos (De Paco 2011), 2 estudios a

los 3 minutos (Jahazi 2008 y Andeesson 2011) y otro lo definió como al momento del

cese de las pulsaciones del cordón (Jaleel 2009).

5.1.4 Desenlace primario

- Jahazi 2008(29): Hematocrito neonato a las 2 y 18 horas de vida

- Jaleel 2009(30): Niveles de Hemoglobina y bilirrubina al nacimiento y a las seis horas

- Cernadas 2010(31): Ferritina sérica a los seis meses de edad

Capítulo 21

- Andersson 2011(32): Hemoglobina y estado de hierro (ferritina sérica, saturación

transferrina, receptores transferrina solubles, volumen corpuscular medio) a los dos

días y a los cuatro meses de edad

- De Paco 2011(33): Análisis estado ácido - base y gases sanguíneos de cordones

pinzados a los 10 segundos y a los 2 minutos

o Tabla 2. Hemoglobina recién nacido 24-48 horas (g/dL)

País Estudio N Tiempo gestación

Tiempos de Pinzamiento

Pinzamiento Temprano

Pinzamiento tardío

Libia Emhamed, 2004

46 - 58

37-42 semanas

Temprano: Inmediatamente después nacimiento Tardío: cese de pulsaciones cordón

17.1 (1.9) 18.5 (2.1)

Argentina

Cernadas, 2006

89 - 189

37-42 semanas

Temprano: < 20 seg Tardío: 45-75 seg y > 150 seg

17.03 (2.3) 8.34 (2.18)

Suecia Andersson, 2011

162 162

37-42 semanas

Temprano: ≤ 10 seg Tardío: ≥ 180 seg

17.5(1.9) 18.9(1.7)

o Gráfica 2. Comparación pinzamiento temprano vs tardío. Desenlace: hemoglobina recién nacido 24-48 horas (g/dL)

o

Study or Subgroup

Andersson,2011Cernadas,2006Emhamed,2004

Total (95% CI)

Heterogeneity: Tau² = 0.00; Chi² = 0.07, df = 2 (P = 0.97); I² = 0%Test for overall effect: Z = 9.02 (P < 0.00001)

Mean

17.517.03

17.1

SD

1.92.31.9

Total

1608946

295

Mean

18.918.34

18.5

SD

1.72.18

2.1

Total

162189

58

409

Weight

57.5%27.5%15.0%

100.0%

IV, Random, 95% CI

-1.40 [-1.79, -1.01]-1.31 [-1.88, -0.74]-1.40 [-2.17, -0.63]

-1.38 [-1.67, -1.08]

Pinzamiento temprano Pinzamiento tardío Mean Difference Mean DifferenceIV, Random, 95% CI

-4 -2 0 2 4Favorece pinzamiento tard Favorece pinzamiento temp


Similar a los estudios analizados en el metana ánalisis de 2008 se evidencia diferencia

significativa en el nivel de hemoglobina a las 24 y 48 horas a favor del pinzamiento tardío

(Andersson 2011) (DM -1,38; IC 95%:(-1,67 a -1.08); 704 recién nacidos).

Tabla 3 Hemoglobina lactante 2- 4 meses (g/dL)




Pinzamiento tardío

Van Rheenen, 2007

45 - 46

A término 11.2(1.3) 11.5(1.5)

India Gheethanath, 1997

48 - 59

>37 sem Temprano: inmediatamente después nacimiento tardío: al descenso placenta

8.9(1.6) 8.3(2.1)

India Gupta 2002

29 - 29

Temprano: inmediatamente después nacimiento tardío: al descenso placenta

8,8(0,8) 9,9(0,9)

Suecia

Andersson, 2011

162 - 162

37 y 42 sem

Temprano: ≤ 10 segundos

Tardío: ≥ 180 segundos

11,3(0,7) 11,3(0,8)

o Gráfica 3. Comparación pinzamiento temprano Vs tardío. Desenlace hemoglobina Infante 2-4 meses (g/dL)

Capítulo 23

Study or Subgroup

Andersson,2011Geethanath,1997Gupta,2002Van Rheenen 2007

Total (95% CI)

Heterogeneity: Tau² = 0.28; Chi² = 21.91, df = 3 (P < 0.0001); I² = 86%Test for overall effect: Z = 0.69 (P = 0.49)

Mean

11.38.98.9

11.2

SD

0.71.60.81.3

Total

160482945

282

Mean

11.38.39.9

11.5

SD

0.82.10.91.5

Total

162592946

296

Weight

29.8%21.0%25.9%23.3%

100.0%

IV, Random, 95% CI

0.00 [-0.16, 0.16]0.60 [-0.10, 1.30]

-1.00 [-1.44, -0.56]-0.30 [-0.88, 0.28]

-0.20 [-0.78, 0.37]


-4 -2 0 2 4Favorece pinzamiento tard Favorece pínzamiento temp

No hay diferencias estadísticamente significativas en el nivel de hemoglobina a los 2 y 4

meses entre los niños a los que se les realizo pinzamiento del cordón temprano vs tardío.

DM -0.20; IC 95%:(-0.78 a 0.37); 578 lactantes.

Tabla 4. Hemoglobina Infante 6 meses (g/dL)




Pinzamiento tardío

Van Rheenen, 2007

45 - 46

A término

10,6 (1,5) 10,2 (2,1)

México Chaparro, 2006

171 - 185

>37 sem

<20 seg (temprano) y 2 min (tardío)

12,7 (0,9) 12,7(1,1)

Argentina

Cernadas 2010

86 - 83

>37 sem

15 seg y 1 min

10,6 (1,1) 10,8 (0,9)

86 - 83

>37 sem

15 seg y 3 min

10,6 (1,1) 10,8 (1,0)

o Gráfica 4. Comparación pinzamiento temprano Vs tardío . Desenlace hemoglobina Infante 6meses (g/dL)


Study or Subgroup

Chaparro,2006Van Rheenen 2007Cernadas,2010 (a)

Total (95% CI)

Heterogeneity: Tau² = 0.01; Chi² = 2.45, df = 2 (P = 0.29); I² = 18%Test for overall effect: Z = 0.36 (P = 0.72)

Mean

12.710.610.6

SD

0.91.51.1

Total

1714586

302

Mean

12.710.210.8

SD

1.12.10.9

Total

1854683

314

Weight

59.8%7.2%

100.0%

IV, Random, 95% CI

0.00 [-0.21, 0.21]0.40 [-0.35, 1.15]

-0.20 [-0.50, 0.10]

-0.04 [-0.24, 0.17]

Year

200620072010



No hay diferencias en el nivel de hemoglobina en los dos grupos a los 6 meses. DM -0.04; IC 95%: (-0.24 a -0.17); 616 lactantes.

Tabla 5. Ferritina lactante (2 a 6 meses) (μg/L)




Pinzamiento tardío

México Chaparro, 2006

154 - 161

>37 sem

<20 seg (temprano) y 2 min (tardío)

34.9(32.2) 46,7(37.7)

Argentina

Cernadas 2010

86 - 83

>37 sem

15 seg y 1 min

20.9(26.3) 25.5 (26)

86 - 83

>37 sem

15 seg y 3 min

20.9(26.3) 33.2(36.8)

Gráfica 5. Comparación pinzamiento temprano Vs tardío. Desenlace: ferritina

lactante 2 a 6 meses (μg/L)

Study or Subgroup

Cernadas,2010Chaparro,2006

Total (95% CI)

Heterogeneity: Tau² = 0.00; Chi² = 0.01, df = 1 (P = 0.94); I² = 0%Test for overall effect: Z = 3.89 (P < 0.0001)

Mean

20.934.9

SD

26.332.2

Total

86154

240

Mean

33.246.7

SD

36.837.7

Total

83161

244

Weight

39.0%61.0%

100.0%

IV, Random, 95% CI

-12.30 [-21.97, -2.63]-11.80 [-19.53, -4.07]

-11.99 [-18.03, -5.96]



Los niveles de ferritina medidos entre los 2 y 6 meses fueron estadísticamente mayores en los niños con pinzamiento tardío del cordón umbilical. DM -11.99; IC 95%: (-18.03 a -5.96); 484 lactantes.

Capítulo 25

5.1.5 Desenlaces secundarios

- Jahazi 2008, Jaleel 2009 y De Paco 2011: no evaluaron

- Cernadas 2010: Hemoglobina venosa, volumen corpuscular medio,

suplementación con hierro, tipo de alimentación (lactancia materna o

fórmula, o ambos), crecimiento y evolución clínica del niño.

- Andersson 2011: Morbilidad neonatal (anemia, policitemia, necesidad de

fototerapia y síntomas respiratorios

Tabla 6. Nivel de bilirrubinas. Ictericia que requirió fototerapia




Pinzamiento tardío

Pakistán

Jaleel, 2009

��

100 - 100

37-42 sem

Temprano: Inmediatamente después nacimiento

Tardío: cese de pulsaciones cordón.

1,8 (sangre del cordón)

2,5 (a las 6 horas)

1,9 (sangre del cordón)

2,7 (a las 6 horas)

Suecia Andersson, 2011 ∞

160 - 162

37 y 41 sem



Bilirrubina (μmol/L) 144

Fototerapia: 2

Bilirrubina (μmol/L) 145

Fototerapia:1

Jaleel 2009: p 0.206 para bilirrubina del cordón y p 0.095 para bilirrubina a las 6 horas

∞ Andersson 2011: Niveles de bilirrubina p 0.37 (DMP 0.46 ug/L; IC del 95%: 0.70 a 0.83;

312 lactantes). Fototerapia: p 0.62 (DMP 0.52; IC 95% (−2.7 a 0.94)

De los 5 estudios, 2 analizaron los niveles de bilirrubina del recién nacido (Jaleel 2009 –

Andersson 2011) y en ninguno de estos hubo diferencias significativas entres los grupos

respecto a niveles de bilirrubina y necesidad de fototerapia.


Dificultad respiratoria – Ingreso a UCIN – UCE

No hubo diferencias en la prevalencia de síntomas respiratorios neonatales

(frecuencia respiratoria> 60 respiraciones / minuto, aleteo nasal, quejidos o

retracciones inter o subcostales) (1 estudio con 312 recién nacidos)

Antes de 1 hora del nacimiento (17 (9,3%) vs 12 (6,6%), p = 0.4, la reducción del riesgo relativo -0.39 (-1.79-0.31) A las 6 horas de nacimiento (6 (3,8%) v 8 (5,3%), p = 0,6, reducción del riesgo relativo 0,28 (-0,95 a 0,73) Para McDonalds 2008 el número de recién nacidos ingresados a algún nivel de la UCIN (1, 2 ó 3) por dificultad respiratoria fue similar entre los grupos de pinzamiento precoz y tardío del cordón umbilical (RR 1,01; IC del 95%: 0,18 a 5,75; 3 ensayos con 1008 lactantes).

Tabla 7. Policitemia




Pinzamiento tardío

Iran Jahazi, 2008

30 - 34

>37 sem

Temprano: 30 seg

Tardio:

3 min (tardío)

Hct cordon: 51.2±3.4

Hct 2 h: 61±4.9

Hct 18 h: 56.9±4.1

Hct cordon: 50±4.4

Hct 2 h: 61.6±4.5

Hct 18 h: 56.2±3.9

Suecia

Andersson, 2011

160- 162

37 y 41 sem



Hct nacimiento 50 (5)

Hct nacimiento: 53 (5)

McDonalds 2008: No se detectaron diferencias entre los grupos de pinzamiento precoz y

tardío del cordón umbilical para policitemia (RR 0,39; IC del 95%: 0,12 a 1,27).

Andersson 2011 evaluó como variable secundaria la policitemia definida como valor de

Capítulo 27

hematocrito >65% sin encontrarla en ningún recién nacido de los 2 grupos. Para Jahazi

2008 ningún niño presentó manifestaciones clínicas de policitemia a las 2 h, 18 h y 5 días

después del nacimiento. Un total de 21,9% del total de los recién nacidos desarrollaron

policitemia a las 2 h de vida. No hubo diferencias significativas en la policitemia

asintomática a las 2 h de vida entre los grupos de estudio (p: 0.733). Ningún niño

desarrolló policitemia asintomática a las 18 h de vida

Puntuación Apgar: variable analizada en el meta análisis del 2008, no tenida en

cuenta en ninguno de los 5 artículos de la presente revisión.

6. Discusión

A pesar que ya son muchos años en los que se ha intentado diferenciar y determinar el

tiempo ideal para el pinzamiento del cordón umbilical, aun no se llega a un consenso

sobre las definiciones encontrando que para el tipo temprano la mayoría de estudios lo

toman como menor a un minuto después del nacimiento, siendo menos claro para el

tardío encontrando desde un minuto hasta tres o en otros como el momento del cese de

las pulsaciones del cordón. Dentro de la búsqueda realizada y analizada en el marco

teórico la definición más completa y quizá con mayores argumentos es la que da la

norma 412/2000 generada por la escuela de neonatología y perinatología de la

Universidad Nacional de Colombia a pesar que solo aplica para nuestro país e incluso no

es seguida en muchos sitios de atención del recién nacido.

Después del análisis epidemiológico de los artículos encontrados solo 5 de ellos

cumplieron los criterios para tener suficiente peso para compararlos con el último meta

análisis Cochrane disponible con el tema a estudio.

Se analizaron como desenlaces primarios, en base al meta ánalisis Cochrane de 2008,

los niveles de hemoglobina, hematocrito y ferritina comparando 2 intervenciones sobre el

tiempo de pinzamiento del cordón umbilical ya sea temprano o tardío encontrando que no

hubo diferencias significativas entre los niveles de hemoglobina a los 2, 4 y 6 meses

entre los dos grupos pero si en el nivel de hemoglobina del recién nacido (24 - 48 horas)

y los niveles de ferritina a los 2 y 6 meses. De esta manera se deja claro la ventaja del

pinzamiento tardío como beneficio para disminuir la anemia del recién nacido y del

lactante y como técnica para disminuir esta patología principalmente en países en vía de

desarrollo donde la incidencia de anemia del lactante sigue siendo alta secundario a

déficit nutricional materno, problemas socioeconómicos y de acceso a los servicios de

salud.

Capítulo 29

En la revisión del 2008 encontraron que significativamente menos recién nacidos en el

grupo de pinzamiento precoz del cordón umbilical requirieron fototerapia para el manejo

de la ictericia que en el grupo de pinzamiento tardío del cordón umbilical (RR 0,59; IC del

95%: 0,38 a 0,92). En la evaluación presente no se encontró diferencia estadísticamente

significativa entre los niveles de bilirrubina del cordón ni a las 6 horas ni en los recién

nacidos que requirieron fototerapia.

Otro de los temores para no demorar el pinzamiento del cordón es el riesgo de

policitemia y dificultad respiratoria secundaria. Analizada como variables independientes

no se encontró diferencias significativas entre los dos grupos en el anterior meta-análisis

ni en la revisión actual. La presencia de policitemia para el grupo de Jahazi fue similar en

los 2 grupos a las 2 horas posteriores al nacimiento pero no fue persistente además que

no implico manifestaciones clínicas patológicas secundarias.

7. Comentarios especiales

Si bien al realizar este tipo de estudio de una manera estrictamente correcta una de las

posibilidades es que no se pueda demostrar los beneficios de la intervención que al

modo de ver del investigador es “buena”, en nuestro caso y para beneplácito de nuestra

escuela se sigue demostrando que el pinzamiento tardío del cordón umbilical es

beneficioso para el recién nacido, el lactante y la madre.

Durante el tiempo de diseño y fin de este trabajo nos encontramos muchas publicaciones

relacionadas y que favorecen, incentivan y promueven el pinzamiento tardío del cordón

umbilical. Cabe destacar las siguientes:

La Academia Americana del Corazón (AHA) ya está aceptando los beneficios del

pinzamiento tardío y es así como en la actualización de las guías de 2010 para

reanimación cardiopulmonar (RCP) y atención cardiovascular de emergencia (ACE)

anota: “Cada vez existen más evidencias del beneficio que supone retrasar el

pinzamiento del cordón durante al menos 1 minuto en neonatos nacidos a término y

pretérmino que no requieren reanimación. No hay suficientes pruebas para respaldar o

rechazar una recomendación para retrasar el pinzamiento en neonatos que requieran

reanimación.” (34)

En las Guías de práctica clínica mexicanas para la atención del recién nacido sano en el

algoritmo: procedimientos de la reanimación neonatal, aparecen mencionados los cuatro

tipos de pinzamiento del cordón umbilical: precoz, habitual, inmediato y diferido, aporte

original de la escuela de perinatología y neonatología de la Universidad Nacional de

Colombia y referenciados en éstas como tomados de las guías de promoción en la salud

y prevención de enfermedades en la salud pública del Ministerio de la Protección Social

2007. (35)

Capítulo 31

En el trabajo para optar por el título de perinatólogo y neonatólogo en el 2011, el doctor

Sergio Agudelo Pérez, con la tutoría del doctor Santiago Currea (36), realizo un trabajo

llamado saturación pre-ductal y pos-ductal, medidas por oximetria de pulso, en la

adaptación neonatal inmediata y su relación con el pinzamiento del cordón umbilical #,

en el cual se concluyó:

La convergencia de las saturaciones a nivel pre-ductal y pos-ductal es más rápida

en los pacientes que tienen pinzamiento habitual del cordón umbilical y tiempo de cordón

mayor de 4 minutos y hasta 6 minutos; al igual el gradiente entre las saturaciones pre-

ductal y pos-ductal es menor en los pacientes que reciben más tiempo de cordón,

orientando hacia una mayor y mejor perfusión del lecho pulmonar cuando tienen más

tiempo de transfusión placento – fetal.

El tiempo del pinzamiento del cordón umbilical también influencia la presencia o

no de cianosis de segmento inferior, siendo más frecuente la aparición del signo cuando

se deja en promedio menos tiempo de cordón y en general cuando este es menor de 4

minutos.

8. Sugerencias

Si bien la norma / guía orienta los lineamientos para elegir criterios de pinzamiento

de cordón en la atención del parto/nacimiento y el recién nacido se deben buscar

estrategias para evaluar el conocimiento y práctica de ésta y más basado en que

hay evidencia adicional que apoya el pinzamiento tardío como técnica segura

para el recién nacido y beneficiosa para el neonato y el lactante.

Se deben realizar estudios para validar los tiempos de pinzamiento definidos por

la norma 412/2000 o estrategias que ayuden a difundir estas definiciones teniendo

en cuenta que la evidencia orienta hacia el beneficio de darle más tiempo a la

unión recién nacido/madre a través del cordón umbilical no solo por sus

resultados a largo plazo sobre la reducción de la incidencia de anemia sino como

apoyo en la adaptación feto/neonato. Nuestra escuela ha hecho un avance al

determinar el tiempo de convergencia de la saturación pre y pos ductal que

permite inferir la perfusión pulmonar cuando se ha cumplido a satisfacción. #

La norma 412/2000 /2005 / 2007 postula la preservación de la transfusión

placento – fetoneonatal: nuestra escuela, proponente de tal criterio clínico, debe

continuar siendo abanderada en difundir los beneficios del pinzamiento tardío

para el recién nacido y el lactante.

9. Conclusiones y recomendaciones

No hay consenso internacional sobre el tiempo para definir pinzamiento temprano o

pinzamiento tardío.

El pinzamiento tardío del cordón umbilical disminuye la incidencia de anemia en el recién

nacido y en el lactante.

Ninguno de los estudios analizados mostró ventajas del pinzamiento temprano sobre el

pinzamiento tardío

En países en desarrollo como el nuestro la realización del pinzamiento tardío del cordón

es una estrategia más para disminuir uno de los problemas más frecuentes relacionados

con la desnutrición como es la anemia ferropénica.

Aun hay datos contradictorios sobre el riesgo de ictericia neonatal y la necesidad de

fototerapia o de niveles dañinos de hiperbilirrubinemia pero la balanza se inclina hacia

que el riesgo es similar entre los dos grupos. Sin embargo la sugerencia en varios de los

estudios es hacia analizar cada paciente individualmente teniendo en cuenta la

disponibilidad de servicios para atender al recién nacido en caso de ictericia moderada o

grave con base al riesgo de secuelas por la encefalopatía hiperbilirrubinemica.

En algunos estudios previos se encontró mayor frecuencia de hiperbilirrubinemia

susceptibles de tratamiento con fototerapia pero ningún caso grave.

La policitemia y la dificultad respiratoria no fueron marcadores de diferencia entre los dos

tipos de pinzamiento. Algunos estudios no analizados en ésta revisión incluso sugieren

que el pinzamiento tardío disminuye la incidencia del síndrome de dificultad respiratoria al

mejorar la perfusión pulmonar y al facilitar la transición feto/neonatal pero faltan más

estudios para comprobar esta teoría.

34 Efecto del tiempo de pinzamiento de cordón umbilical en recién nacidos a


Faltan más estudios de seguimiento a largo plazo sobre los beneficios del pinzamiento

tardío y su repercusión en otras áreas como el neurodesarrollo y el crecimiento en

general.

A. Anexo: Funnel plot (Embudo)

1. Hemoglobina 24-48 horas

-4 -2 0 2 4

0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5MD

SE(MD)

2. Hemoglobina 2-4 meses

-4 -2 0 2 4

0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5MD

SE(MD)


3. Hemoglobina 6 meses

-2 -1 0 1 2

0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5MD

SE(MD)

4. Ferritina

-50 -25 0 25 50

0

1

2

3

4

5MD

SE(MD)

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Actualizada a 2009. Guía de atención del parto.

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pinzamiento del cordón umbilical. Tesis de grado para optar al título de perinatólogo neonatólogo de la Universidad Nacional de Colombia 2011.

efecto del tiempo de pinzamiento de cordón umbilical … · resumen y abstract v resumen...

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