Efectividad y eficiencia de un Centro de Excelencia en el tratamiento de la AR

Nelson Alvis-Guzmán

nalvis@yahoo.com

Cartagena- Colombia

Contexto

• La AR como problema de salud pública.

• Según la OPS, atención en salud fragmentada para enfermedades crónicas, resultando en dificultad en el acceso, tratamiento y diagnóstico oportuno.

• BIOMAB – Centro de Excelencia en la atención de AR.

http://ghdx.healthdata.org/gbd-results-tool

CoE initiative for RA was recently proposed by the Panamerican League of Associations for Rheumatology (PANLAR), due to deficiencies in healthcare systems for management of chronic pathologies such as RA.

Santos-Moreno P, Alvis-Zakzuk NJ, Villarreal-Peralta L, Carrasquilla-Sotomayor M, Paternina-Caicedo A,

Alvis-Guzmán N. A comprehensive care program achieves high remission rates in rheumatoid arthritis in a

middle-income setting. Experience of a Center of Excellence in Colombia. Rheumatol Int. 2017;1–7.

Objetivos

• Evaluar la efectividad del modelo de atención de CoE en pacientes con diagnóstico de AR seguidos durante 2 años.

• Estimar la eficiencia asociada a la implementación del modelo de atención de CoE de AR.

Métodos

• Estudio prospectivo

• Seguimiento a pacientes 24 meses

• Outcome: DAS28

• Análisis de la progresión de los pacientes en 4 puntos del tiempo (medición del DAS28): baseline, 6, 12 y 24 meses de seguimiento.

• Análisis estratificado por edad y sexo.

• Se estimaron frecuencias absolutas y relativas para presentar los resultados

Métodos

• Se valoraron diferencias entre los pacientes al momento del inicio del seguimiento, y a los 24 meses mediante el test de Kruskal–Wallis.

• Se estimaron ORs crudos con sus respectivos IC95%. Para estimar la efectividad (reducción del Disease Activity Score 28 -DAS28-) se utilizóla siguiente formula:

% Reduction = (1 - OR) × 100

Análisis fármaco-económico

¿Cómo estimar costos en salud?

• Es el proceso de estimar el valor monetario de los insumos, que son necesaria para prestar un

determinado servicio de salud.

El costo total de los servicios es determinado por:

• Los recursos consumidos y los costos unitarios de dichos recursos.

Identificar Medir Valorar

Técnica de costeo: costeo estándar del modelo de atención de CoE

Estimación de frecuencias de uso de servicios

Fuente de precios: Tarifas SOAT y precios de medicamentos del

SISMED

Costos?

¿Cuáles y cuántos fueron los

costos?

La perspectiva delimita el análisis de los costos

Fuente: Tomado de IECS Argentina

Consideraciones éticas

• La presente investigación no presenta riesgos para los pacientes (Resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia).

• Ningún dato que identifique a los paciente fue publicado ni divulgado.

• Todos los registros fueron anonimizados para garantizar la confidencialidad de la información.

Resultados

Características de los pacientes

General population with signs and

symptoms

Patient

with RA?

NOT

YES

NOT

General practitioner or

internist consultation

RA-

related

symptom

s

Rheumatologist

consultation

Patient

with RA?

RemissionLDA

DAS 28 < 3.2

MDA

DAS 28 ≥ 3.2 ≤ 5.1

SDA

DAS 28 > 5.1

Patients enter to the CoE model and the health care frequency depend on their classification of DAS28

The frequency of care of the patients by Rheumatologist depends on their classification according to

DAS28. The attention by a multidisciplinary team is permanent

Every 11 – 12 weeks Every 9 – 10 weeks Every 6 – 8 weeks Every 3 – 5 week

YES

Estrategia de manejo de AR en BIOMAB

Evolución de la AR según DAS28 por sexo

N % N % N % N %

REM 316 41% 407 52% 472 61% 490 63%

LDA 123 16% 166 21% 151 19% 156 20%

MDA 303 39% 181 23% 142 18% 123 16%

SDA 34 4% 22 3% 11 1% 7 1%

TOTAL 776 100% 776 100% 776 100% 776 100%

REM 80 42% 116 60% 148 77% 152 79%

LDA 38 20% 35 18% 22 11% 19 10%

MDA 68 35% 39 20% 20 10% 19 10%

SDA 6 3% 2 1% 2 1% 2 1%

TOTAL 192 100% 192 100% 192 100% 192 100%

WOMEN

MEN

Sex StageBASELINE MONTH 6 MONTH 12 MONTH 24

Evolución de la AR según DAS28 por edad

N % N % N % N %

REM 36 38% 42 44% 64 67% 64 67%

LDA 18 19% 28 29% 10 11% 14 15%

MDA 37 39% 22 23% 19 20% 15 16%

SDA 4 4% 3 3% 2 2% 2 2%

Total <50 95 100% 95 100% 95 100% 95 100%

REM 100 43% 109 47% 140 60% 141 60%

LDA 28 12% 54 23% 37 16% 48 21%

MDA 94 40% 61 26% 51 22% 42 18%

SDA 12 5% 10 4% 6 3% 3 1%

Total 50-60 234 100% 234 100% 234 100% 234 100%

REM 150 44% 200 58% 224 65% 232 68%

LDA 57 17% 63 18% 67 20% 57 17%

MDA 124 36% 73 21% 50 15% 52 15%

SDA 12 3% 7 2% 2 1% 2 1%

Total 60-70 343 100% 343 100% 343 100% 343 100%

REM 110 37% 172 58% 192 65% 205 69%

LDA 58 20% 56 19% 59 20% 56 19%

MDA 116 39% 64 22% 42 14% 33 11%

SDA 12 4% 4 1% 3 1% 2 1%

Total >70 296 100% 296 100% 296 100% 296 100%

MONTH 12 MONTH 24

< 50 años

50-60 años

60-70 años

>70 años

Age group StageBASELINE MONTH 6

88%

40,954

64 66,3

16,6

20,8

17,9 18,138,3

22,716,7 14,7

4,1 2,5 1,3 0,9

BASELINE MONTH 6 MONTH 12 MONTH 24

%

Remission LDA MDA SDA

Evolución de la enfermedad según DAS28. Total

Al principio del seguimiento, la mediana del DAS28 fue 2.9(IQR 2.3–3.7), y después de 24 meses fue 2.4 (IQR 2.1–2.8).

Mejora estadísticamente significativa (p < 0.001).

84.4%

Kruskal–Wallis

0,30

0,49

0,37

0,26

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

<50 50-60 60-70 >70

0,40

0,19

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

Women Men

ORs de la reducción de la actividad de la ARa los 24 meses de seguimiento (IC95%)

REDUCCIÓN DE LA SEVERIDAD

En todos los pacientes: 65% (95% CI 58–71)Por semestre: 16.3% (14.5-17.8)

En Hombres: 81% (95% CI 70–88) Por semestre: 20.3% (17.5-22)

En Mujeres: 60% (CI 95% 51–67) Por semestre: 15% (12.8-16.8)

Costeo del modelo de centro de excelencia

General population with signs and

symptoms

Patient

with RA?

NOT

YES

NOT

General practitioner or

internist consultation

RA-

related

symptom

s

Rheumatologist

consultation

Patient

with RA?

RemissionLDA

DAS 28 < 3.2

MDA

DAS 28 ≥ 3.2 ≤ 5.1

SDA

DAS 28 > 5.1

Patients enter to the CoE model and the health care frequency depend on their classification of DAS28

The frequency of care of the patients by Rheumatologist depends on their classification according to

DAS28. The attention by a multidisciplinary team is permanent

Every 11 – 12 weeks Every 9 – 10 weeks Every 6 – 8 weeks Every 3 – 5 week

YES

Estrategia de manejo en BIOMAB

Costeo del equipo multidisciplinar y exámenes anuales

ACTIVIDAD Remisión LDA MDA SDA Remisión LDA MDA SDA

$343,631 $389,631 $547,930 $890,895

Reumatología 4 5 7 12 $184,000 $230,000 $322,000 $552,000

Fisiatra 3 3 4 6 $79,998 $79,998 $106,664 $159,996

Psicología 3 3 4 6 $29,700 $29,700 $39,600 $59,400

Terapia ocupacional y fisica 3 3 4 6 $30,300 $30,300 $40,400 $60,600

Nutrición 1 1 2 3 $9,333 $9,333 $18,666 $27,999

Química farmaceutica 1 1 2 3 $10,300 $10,300 $20,600 $30,900

$73,635 $73,635 $98,180 $98,180

Cuadro hematico 3 3 4 4 $28,086 $28,086 $37,448 $37,448

VSG 3 3 4 4 $3,939 $3,939 $5,252 $5,252

Creatinina 3 3 4 4 $8,463 $8,463 $11,284 $11,284

Parcial de orina 3 3 4 4 $10,347 $10,347 $13,796 $13,796

ALT-AST-Fosfatasa alcalina 3 3 4 4 $22,800 $22,800 $30,400 $30,400

$76,000 $76,000 $76,000 $76,000

Rayos X de mano 1 1 1 1 $38,000 $38,000 $38,000 $38,000

Rayos X de pie 1 1 1 1 $38,000 $38,000 $38,000 $38,000

$493,266 $539,266 $722,110 $1,065,075TOTAL

EXÁMENES DE IMAGEN

EXÁMENES DE LABORATORIO

CONSULTAS

Medicamento Costo

Metrotexate $230,533

Cloroquina $425,833

Prednisolona $36,500

Acetaminofen $40,515

Acido fólico $30,417

Tramadol gotas $103,200

Total $866,998

REMISIÓNMedicamento Costo

Metrotexate $230,533

Sulfasalazina $839,500

Cloroquina $425,833

Prednisolona $36,500

Acetaminofen $54,020

Acido folico $30,417

Tramadol gotas $103,200

Total $1,616,803

LDA

Metrotexate 230,533$

Sulfasalazina 559,667$

Leflunomida 1,924,207$

Prednisolona 73,000$

Acetaminofen + hidrocodona 1,357,459$

Acido fólico 30,417$

Total 4,175,283$

MDA

Medicamento Costo

Metrotexate Jeringa Prellenada $6,209,280

Leflunomida $1,924,207

Prednisolona $73,000

Acetaminofen + hidrocodona $1,357,459

Acido fólico $30,417

Total $9,594,363

SDA

Medicamento Costo

Metrotexate $288,167

Acetaminofen + hidrocodona $2,714,919

Leflunomida $4,115,168

Acido fólico $30,417

Adalimumab $32,738,676

Etanercept $34,169,640

Infliximab $17,377,230

Golimumab $34,332,000

Certolizumab $28,922,712

Promedio $36,656,722

SDA

COSTOS DE MEDICAMENTOS

Costo de medicamentos por

estadío de AR. 12 meses de tratamiento

$866.998 $1.616.803

$4.175.283

$9.594.363

$36.656.722

$0

$5.000.000

$10.000.000

$15.000.000

$20.000.000

$25.000.000

$30.000.000

$35.000.000

$40.000.000

REM LDA MDA SDA SDA+Bio

Costo total por estadio de AR

12 meses de tratamiento

$1.360.264 $2.156.069

$4.897.393

$10.659.438

$37.721.797

$0

$5.000.000

$10.000.000

$15.000.000

$20.000.000

$25.000.000

$30.000.000

$35.000.000

$40.000.000

REM LDA MDA SDA SDA+Bio

Distribución % por ingredientes del costo

19% 14% 10% 8% 2%

73%80%

87% 91% 97%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Remisión LDA MDA SDA SDA+Bio

Consultas Labs Imagen Medicamentos

N % COST N % COST N % COST

REM 396 41% $538,664,676 523 54% $711,418,246 620 64% $843,363,887

LDA 161 17% $347,127,163 201 21% $433,369,936 173 18% $372,999,995

MDA 371 38% $1,816,932,803 220 23% $1,077,426,460 162 17% $793,377,666

SDA 40 4% $697,001,106 24 2% $418,200,664 13 1% $103,929,521

TOTAL 968 100% $3,399,725,748 968 100% $2,640,415,306 968 100% $2,113,671,068

MONTH 12STAGESEX

TOTAL

BASELINE MONTH 6

$3.399.725.748

$2.640.415.306

$2.113.671.068

$0

$500.000.000

$1.000.000.000

$1.500.000.000

$2.000.000.000

$2.500.000.000

$3.000.000.000

$3.500.000.000

$4.000.000.000

BASELINE 6 MONTH 12 MONTH

Ahorros en costos

$1,286,054,680

Conclusiones

• Estudio mostró evidencia de la reducción de la actividad en 2 años deseguimiento de la enfermedad usando una estrategia T2T en un centro deexcelencia especializado en la atención de reumatología en Bogotá

• De acuerdo con el conocimiento de los autores, este es de los primerosestudios en LAC que evalúa la efectividad y la eficiencia en un centro deexcelencia.

Nuestros resultados tendrían grandes implicaciones en términos depolítica pública en el tratamiento de la AR en Colombia. Mediante lapotencial aplicación del modelo en Colombia se mejorarían outcomes,siendo eficientes.

- 1723 pacientes más

Retos: ampliar la perspectiva del análisis. Pacientes y sociedad.

Gracias

Referencias: http/asfasfasfsda.