educación diabetológica nutricional en pacientes con ... · conseguidos en diferentes épocas de...
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Leyre Oca Cañas
Lucía Antón Vicente
Escuela Universitaria de Enfermería
Grado en Enfermería
2017-2018
Título
Director/es
Facultad
Titulación
Departamento
TRABAJO FIN DE GRADO
Curso Académico
Educación Diabetológica Nutricional en pacientes conDiabetes Mellitus Tipo 1
Autor/es
© El autor© Universidad de La Rioja, Servicio de Publicaciones, 2018
publicaciones.unirioja.esE-mail: [email protected]
Educación Diabetológica Nutricional en pacientes con Diabetes Mellitus Tipo1, trabajo fin de grado de Leyre Oca Cañas, dirigido por Lucía Antón Vicente (publicado por
la Universidad de La Rioja), se difunde bajo una Licencia Creative CommonsReconocimiento-NoComercial-SinObraDerivada 3.0 Unported.
Permisos que vayan más allá de lo cubierto por esta licencia pueden solicitarse a lostitulares del copyright.
1
UNIVERSIDAD DE LA RIOJA
ESCUELA UNIVERSITARIA DE
ENFERMERÍA “ANTONIO COELLO
CUADRADO”
TRABAJO FIN DE GRADO
Autora: Leyre Oca Cañas
“Educación Diabetológica Nutricional en
pacientes con Diabetes Mellitus Tipo 1”
“Nutritional Diabetological Education in patients
with Diabetes Mellitus Type 1”
Tutora: Lucia Antón Vicente
Logroño a 12 de Junio de 2018
Convocatoria Ordinaria
2
Índice
1. RESUMEN ............................................................................................................. 5
1.1 PALABRAS CLAVE ............................................................................................. 6
2. INTRODUCCIÓN ................................................................................................... 7
2.1 JUSTIFICACIÓN ................................................................................................. 7
2.2 OBJETIVOS ........................................................................................................ 8
3. DESARROLLO...................................................................................................... 9
3.1 MARCO TEÓRICO .............................................................................................. 9
3.1.1 Diabetes ....................................................................................................... 9
3.2.1 Nutrición .................................................................................................... 20
3.3.1 Dietética ..................................................................................................... 29
3.3.1.1 Pirámide alimenticia basada en la dieta mediterránea ............................. 30
3.2 EDUCACIÓN Y NUTRICIÓN DIABETOLÓGICA EN DMT1 ............................... 32
3.2.1 Educación diabetológica .......................................................................... 32
3.2.2 Nutrición diabetológica ............................................................................ 36
3.2.2.1 Niveles de educación ............................................................................... 38
3.2.2.1.1 Nivel I .................................................................................................... 39
3.2.2.1.2 Nivel II ................................................................................................... 44
3.2.2.1.3 Nivel III .................................................................................................. 47
3.2.2.2 Mecánica de confección de dietas según el método por raciones ............ 50
3.2.2.2.1 Aplicación práctica del método por raciones ......................................... 53
3.3. METODOLOGÍA ............................................................................................... 55
4. CONCLUSIONES ................................................................................................ 57
5. BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................... 59
Anexo I .................................................................................................................... 64
Anexo II ................................................................................................................... 68
3
Índice de tablas, imágenes y gráficos
Tablas
Tabla 1. Criterios de ADA para el diagnóstico de DM ………………………………….. 11
Tabla 2. Comparación entre los tipos de diabetes más comunes ……………...….….. 14
Tabla 3. Valores de mantenimiento en el paciente con diabetes …………………….. 19
Tabla 4. Recomendación de lípidos en sangre ……………………………………….... 25
Tabla 5. Recomendaciones de ingesta de lípidos …………………………………….... 25
Tabla 6. Recomendaciones de ingesta de proteínas …………………………………… 26
Tabla 7. Necesidades diarias de nutrientes y su proporción …………………………... 37
Tabla 8. Clasificación de HC según su absorción ………………………………………. 40
Tabla 9. Factores implicados en la absorción de los HC ……………………………..... 40
Tabla 10. Interpretación del contenido de azúcares en las tablas de información
nutricional ……………………………………………………………………………………. 45
Tabla 11. Recomendación diaria de alcohol según sexo …………………………….... 47
Tabla 12. Valores de referencia de IMC …………………………………………………. 51
Tabla 13. Coeficiente de actividad física …………………………………………………. 51
Tabla 14. Situaciones que requieren modificaciones de la ingesta calórica ………… 51
Tabla 15. Fórmulas de Gasto Energético Basal según el sexo ……………………….. 52
Tabla 16. Coeficientes de Actividad Física según intensidad …………………………. 52
Tabla 17. Fórmula de Gasto Energético Total …………………………………………... 52
Tabla 18. Reparto de las raciones de todos los nutrientes en las comidas diarias
según las necesidades nutricionales del paciente ejemplo ……………………………. 55
Tabla 19. Tabla de estrategia de búsqueda en artículos científicos ………………….. 56
Imágenes
Imagen 1. Niveles normales y patológicos de glucemia en ayunas y tras
sobrecarga oral de glucosa...……………………………………………………………… 11
Imagen 2. Terapia bolus-basal comparada con la secreción endógena .…………… 16
Imagen 3. Secreción en el tiempo de los tipos de insulina …………………………… 17
Imagen 4. Tabla de los tipos de insulina y sus principales características …………. 18
Imagen 5. Equivalencia de la media de glucosa según los valores de HbA1c ……… 19
Imagen 6. Recomendaciones de ingesta de minerales y vitaminas ……………………29
Imagen 7. Modelo de la pirámide de la dieta mediterránea …………………………… 30
4
Imagen 8. Vaso medidor de HC del Hospital CLÍNIC ………………………………….. 41
Imagen 9. Medidas de referencia por volumen para cada grupo de alimentos ……… 42
Imagen 10. Información nutricional de pan de molde ………………………………….. 46
Gráficos
Gráfico 1. Los tres pilares en el control de la diabetes …………………………………. 36
Gráfico 2. Niveles de educación diabetológica ………………………………………….. 38
Gráfico 3. Los seis grupos básicos de alimentación ……………………………………. 39
Gráfico 4. Reparto de las raciones de Hidratos de Carbono en las comidas
diarias .......................................................................................................................... 53
5
1. RESUMEN
La Diabetes Mellitus (DM) es una enfermedad crónica caracterizada por la presencia de
hiperglucemia. A lo largo de la historia la diabetes ha sido objeto de estudio, las
investigaciones han ido descubriendo las causas y los posibles tratamientos para la
enfermedad. La evolución de la tecnología hace que hoy en día el cumplimiento de los
tratamientos que son el uso de insulina, el control de la dieta y el ejercicio físico, ayuden
a mantener una buena salud.
Para comprender y manejar estos tratamientos es necesario un programa educativo
específico que haga a los pacientes autosuficientes. Dentro de este programa y
haciendo referencia al tratamiento dietético, está la nutrición diabetológica que se
estructura en diferentes niveles de comprensión y adquisición de conocimientos, que
parten de enseñanzas básicas como la identificación de los diferentes grupos de
alimentos, hasta la aplicación del método por raciones, que ayuda a relacionar el contaje
de hidratos de carbono con la terapia insulínica y el ejercicio.
Tras la búsqueda en internet, a través de plataformas científicas o webs oficiales
relacionadas con el tema, la búsqueda manual de libros, revistas y otros documentos de
interés, se ha realizado un análisis de los datos.
En conclusión, este trabajo sugiere que la educación en diabetes y la aplicación de la
nutrición diabetológica mejora el control metabólico y la calidad de vida de los pacientes
y considera al sector enfermero como el más propicio para llevar a cabo estos
programas de educación.
ABSTRACT
Diabetes Mellitus (DM) is a chronic disease characterized by the presence of
hyperglycemia. Throughout history, diabetes has been studied, research has been
discovering the causes and possible treatments for the disease. The evolution of
technology means that nowadays, the fact of carrying out the treatments that are the use
of insulin, the control of diet and physical exercise, help to maintain good health.
To understand and manage these treatments, a specific educational program that makes
patients self-sufficient is necessary. Within this program and referring to dietary
treatment, there is diabetological nutrition that is structured in different levels of
understanding and acquisition of knowledge, which start from basic teachings such as
the identification of different food groups, to the application of the method by rations,
which helps to relate carbohydrate counting with insulin therapy and exercise.
After the search on the internet, through scientific platforms or official websites related
to the subject, the manual search of books, journals and other documents of interest, an
analysis of the data has been made.
In conclusion, this project suggests that education in diabetes and the application of
diabetological nutrition improves the metabolic control and quality of life of patients and
the nursing sector is considered to be the most appropiate to carry out these education
programs.
6
1.1 PALABRAS CLAVE
“Diabetes Mellitus Tipo 1”, “Nutrientes y diabetes”, “Nutrición diabetológica”, “Educación
diabetológica” y “Conteo de carbohidratos”.
KEYWORDS
“Diabetes Mellitus Type 1”,” Nutrients and Diabetes”, ”Diabetological Nutrition”,
”Diabetological Education” and ”Carbohydrate counting”.
7
2. INTRODUCCIÓN
La Diabetes Mellitus (DM) es una enfermedad caracterizada por la alteración del
metabolismo de los hidratos de carbono debido a un fallo del aporte de insulina, que
produce hiperglucemia. La insulina es la molécula necesaria para que el azúcar entre
en las células y se obtenga la energía (1–3).
A lo largo de la historia se ha ido identificando la enfermedad y relacionando sus
síntomas, sus causas y sus tratamientos. Son dignos de admiración estos hitos
conseguidos en diferentes épocas de la historia, por la falta de medios. Desde los
primeros datos que tenemos de tiempos inmemorables hasta el siglo XX.
El papiro de Ebers, 1500 años a.C., es el documento médico más importante de la
antigüedad, habla sobre diabetes y recomendaciones para su tratamiento. El manuscrito
de Atharva Veda, 800 años a.C., es el escrito de medicina indio más antiguo, identifica
la enfermedad tras probar la orina y degustar su dulzor relacionándolo a su vez con los
síntomas de poliuria, polidipsia y astenia. Thomas Willis (1675) es el primer europeo
que establece como diagnóstico esta técnica de prueba la orina de los pacientes y la
clasifica como diabetes sacarina. En 1798 John Rollo publica un ensayo en el que
establece la primera dieta científica diabética y asocia los alimentos con poco azúcar a
la mejora de los síntomas. Más tarde, en 1856, Claude Bernard demuestra que el
azúcar se forma en el hígado y sale a la sangre, por lo que no solo el azúcar de la dieta
hace que esté elevado en sangre. Paul Langerhans (1869) descubre los islotes
pancreáticos, pero no su función. En 1922 descubren la insulina Banting, Best y
Macleod, ese mismo año Carrasco y Formiguera la introduce en España. Más tarde
Frederick Sanger (1953) descubre todos los aminoácidos de la molécula de la insulina,
descubrimiento que servirá para diseñar nuevas insulinas (4).
Debido a todos estos descubrimientos hoy en día tenemos tratamientos que permiten
que la vida del paciente con diabetes tenga mayor calidad, algo que sigue avanzando
con el paso del tiempo. Tanto es esto que hoy en día se disponen de medidores flash
de glucosa o bombas de insulina.
La educación de los pacientes consiste en poner en sus manos todas las enseñanzas y
explicaciones para poder gestionar la enfermedad. Al ser una patología prevalente, de
la que se estima mayor subida a lo largo de los años, prevenir la hiperglucemia y las
consiguientes complicaciones asociadas es el mejor tratamiento para tener una mayor
calidad de vida (1,2,5).
El modelo de la enfermera educadora de diabetes es cada vez más común en hospitales
y centros de atención primaria, por sus capacidades para instruir a los pacientes (5–8).
2.1 JUSTIFICACIÓN
En la actualidad la DM afecta a una parte considerable de la población, según el Informe
Mundial de Diabetes de la Organización Mundial de la Salud (OMS), en 2014 había 422
millones de personas que sufrían la enfermedad, y nos muestra como desde 1980 hasta
2014 la prevalencia de la enfermedad ha incrementado de 4,7% hasta 8,5%, (9)
causando 9160 muertes en España en 2016 según el Instituto Nacional de Estadística
(INE) (10).
8
Las complicaciones metabólicas agudas son más llamativas clínicamente, pero han
pasado a segundo plano gracias al cumplimiento de los protocolos terapéuticos
actuales. Por el contrario, las complicaciones a largo plazo, de evolución más solapada,
hacen más difícil su abordaje sanitario. Interesa analizar el abordaje terapéutico
preventivo y curativo, teniendo en cuenta que, para conseguir el control de la
enfermedad el tratamiento debe basarse en cuatro pilares fundamentales que son
comunes a cualquier tipo de diabetes: dieta, ejercicio físico, insulina y educación
diabetológica (1–3,11).
Los pacientes que pacientes que reciben educación diabetológica experimentan una
reducción significativa de los valores medios de glucemia, así como un incremento en
los conocimientos sobre la diabetes y del autocontrol (11–15).
La DM tiene un impacto económico importante en el gasto sanitario, en 2015 se gastaron
727.000 millones de dólares por personas de 20 a 79 años en el mundo. Además, en
2017 Europa fue la región con el segundo mayor gasto en la enfermedad, con cifras de
181.000 millones de dólares totales y 3.132 dólares por persona (3).
Por todo ello es importante el estudio y la investigación de los programas educativos en
nutrición diabetológica, por los beneficios que puede suponer su mejora y correcta
aplicación sobre los pacientes.
2.2 OBJETIVOS
Objetivo general
Conocer la relación de la Diabetes Mellitus tipo 1 con la terapia nutricional.
Objetivos específicos
- Identificar cómo afectan los diferentes tipos de nutrientes y los métodos de
Nutrición Diabetológica en la enfermedad.
- Establecer pautas educativas nutricionales para pacientes con DMT1.
- Conocer la relación de la educación diabetológica con el papel de enfermería.
9
3. DESARROLLO
3.1 MARCO TEÓRICO
3.1.1 Diabetes
La DM es una enfermedad metabólica crónica que se caracteriza por la hiperglucemia
provocada por un defecto absoluto o relativo en la secreción de insulina. Esto conlleva
una afectación microvascular y macrovascular en diferentes órganos, entre ellos ojos,
riñones, nervios, corazón y vasos (3,16).
Hay varios tipos de diabetes, las más frecuentes en la población son la DM Tipo 1
(DMT1) o insulinodependiente, en la que hay una destrucción de las células beta del
páncreas y ello conduce a una deficiencia total de insulina; la DM Tipo 2 (DMT2) en la
que la hiperglucemia está causada por el déficit relativo de insulina, la incapacidad de
los receptores celulares de captar la insulina, lo que hace que haya resistencia a la
insulina (16).
Diabetes Mellitus Tipo 1
La diabetes tipo 1 es una patología grave de tipo metabólica y autoinmune. Se
caracteriza por la falta total de insulina debido a la destrucción del lugar donde se
produce, las células beta del páncreas. Este tipo corresponde al 5% del total de los tipos
de DM, de forma coloquial se le llama diabetes juvenil, ya que su aparición es más
común en las edades de la infancia y la adolescencia, aunque se pueden dar casos
aislados en población de 30-40 años (1,2).
El ser humano necesita glucosa para obtener energía y poder llevar a cabo multitud de
procesos orgánicos. La glucosa se puede obtener o bien través de la dieta o a partir del
glucógeno almacenado en músculos y principalmente en el hígado (17).
La insulina es una proteína hormonal producida en el páncreas en los islotes de
Langerhans, que están formados por las células beta. Esta se vierte a la sangre en
condiciones normales de forma continua, lo que se llama secreción basal y en forma de
bolo cuando ingerimos hidratos de carbono (18). Para que la glucosa penetre en las
células se necesitan moléculas de insulina, de modo que la acción de la insulina es
mediar la entrada de glucosa a las células. Cuando no hay moléculas de insulina, la
glucosa permanece en sangre, lo que se denomina hiperglucemia, que es el signo
inmediato y más característico de la enfermedad de la diabetes (17,19).
Etiología
Los factores relacionados con la destrucción de las células beta son, la predisposición
genética, los factores ambientales que lo desencadenan y la respuesta autoinmune. La
duración de la destrucción de los islotes es variable, es rápida en algunos casos, pero
por lo general lenta pudiendo variar de meses a años. (19) Cuando se diagnostica la
enfermedad queda una reserva de células secretoras que hace el descenso de insulina
endógena no sea brusco. Tras el inicio de la insulinoterapia hay un periodo denominado
“luna de miel”, en el cual el control metabólico es más fácil de conseguir por las reservas
de insulina endógena y la baja necesidad de insulina exógena. La duración aproximada
es de 6-12 meses pudiéndose prolongar hasta 2 años.
10
El modelo de historia natural de la diabetes muestra que en la primera fase solo existe
una predisposición genética asociada a los alelos específicos del sistema de
histocompatibilidad HLA del cromosoma 6. Por otra parte, es una enfermedad con poca
carga genética ya que hay un 5-10% de probabilidad de desarrollarla en familiares de
primer grado, aunque hay 5 veces más de riesgo de padecerla si el padre la sufre. En
un momento determinado se produce un fenómeno precipitante, como una infección
vírica o una inflamación local, que inicia una respuesta autoinmune mediada con
linfocitos CD4+, CD8+ y macrófagos. Con el inicio de la respuesta autoinmune se
produce el aumento de anticuerpos antiinsulina y anti-islotes, lo que conduce a la
progresiva pérdida de reserva insulínica. Esto ocurre porque el organismo identifica a
estas células como cuerpos extraños, por error. Durante la destrucción de las células se
pueden detectar aumentos de glucosa tras la sobrecarga oral, aunque puede que no se
objetiven autoanticuerpos, ya que aparecen de forma más tardía, por lo que el paciente
mantendrá glucemias basales normales durante un tiempo prolongado (que puede llevar
años) hasta que se destruye el 80-85% de la masa de células beta, que es cuando los
síntomas de diabetes comenzarán a aparecer. (1,2)
Síntomas
El inicio de los síntomas suele ser brusco, todos ellos se presentan como efecto
secundario a las cifras de hiperglucemia de días o semanas de evolución:
- Poliuria y nicturia, en niños enuresis.
- Polidipsia
- Pérdida de peso sin motivo aparente
- Cefaleas
- Aliento a acetona
- Irritabilidad
Frecuentemente la enfermedad puede debutar con cetoacidosis diabética, explicada
más adelante (1).
Diagnóstico
El criterio básico para sospechar el diagnóstico es la hiperglucemia, pero son necesarias
más pruebas para confirmarlo.
La primera medida diagnóstica será la medición de la glucemia basal teniendo en cuenta
que esta es la concentración de glucosa en sangre tras el ayuno nocturno de 8-12 horas.
La determinación de glucosa puede ser plasmática o capilar. Habrá que tenerlo en
cuenta ya que los valores de referencia cambian dependiendo de la muestra, siendo los
valores capilares más elevados que los plasmáticos.
Otro tipo de determinación es la sobrecarga oral de glucosa, que consiste en administrar
75 gr de glucosa anhidra disuelta en agua y valorar la glucemia tras 2 horas. La medición
de hemoglobina glicosilada (HbA1c), es otra opción, esta nos da una media de los
valores de glucemia de los últimos 2-3 meses (1,2,20).
11
DIAGNÓSTICO DE DM: CRITERIOS ADA (2016)
1. Glucosa en ayuno ≥ 126 mg/Dl
2. Glucosa en plasma a las 2 horas ≥200 mg/dL, tras sobrecarga oral de glucosa.
3. HbA1c ≥ 6.5%.
4. Paciente con síntomas de hiperglicemia o crisis hiperglucémica con glucosa
al azar ≥ 200 mg/dL.
Tabla 1. Criterios de ADA para el diagnóstico de DM (20)
Consideraciones en el diagnóstico (20)
- Cualquiera de los cuatro criterios presentados en el cuadro anterior será
significativo para el diagnóstico de DM, siendo necesaria sólo una determinación
positiva para aceptar el diagnóstico.
- Cuando una de las cuatro determinaciones sea positiva se deberá confirmar el
diagnóstico realizando la misma de nuevo, y si los resultados difieren será
necesario hacer un estudio más completo.
Imagen 1. Niveles normales y patológicos de glucemia en ayunas y tras sobrecarga oral
de glucosa. (1)
Complicaciones metabólicas en la diabetes
Se diferencian dos tipos de complicaciones, a corto plazo o agudas y las complicaciones
a largo plazo o crónicas.
Complicaciones metabólicas agudas
- Cetoacidosis diabética
Se define como una glucemia mayor de 250mg/dl con cuerpos cetónicos positivos en
orina o suero, acidosis metabólica (pH<= 7,30), con anión gap elevado (>=10) y
disminución del bicarbonato plasmático (<=18 mEq/l). Se produce cuando hay déficit de
insulina y un aumento de glucagón, hormona contraria a la insulina.
El resultado de estos cambios hormonales produce un aumento de la glucogenólisis y
la neoglucogénesis hepáticas que junto a la diminución del uso de glucosa por tejidos
12
periféricos provoca hiperglucemia y esta diuresis osmótica. Además, se activa el
proceso de cetogénesis en el hígado y el desarrollo de acidosis metabólica (1).
o Factores desencadenantes: en el 25-30% de los debuts es la primera
manifestación. En pacientes ya diagnosticados las causas que pueden
desencadenarlo son: infecciones, abandono o fallo del tratamiento con insulina,
abusos dietéticos, traumatismos, cirugías y periodo de gestación entre otras.
o Manifestaciones clínicas: vienen dadas por náuseas, vómitos y dolor abdominal,
junto con los síntomas típicos de diabetes. Si el tratamiento no es precoz puede
desembocar en obnubilación y coma. La temperatura se mantiene estable, si
está elevada nos indica que hay infección.
o Tratamiento: el tratamiento de elección es la insulina intravenosa. Además, se
puede administrar sueroterapia y suplementos de potasio y bicarbonato en
función de los parámetros de la analítica. (1)
- Hipoglucemia
Se considera cuando la glucemia está por debajo de 70mg/dl acompañada de síntomas
y que revierte con la administración de glucosa (1,21). Es frecuente en pacientes con
DMt1, sobre todo cuando se hace tratamiento intensivo para controlar los niveles
glucémicos.
- Factores desencadenantes: Retraso u omisión de una comida tras la
administración de insulina, cálculo erróneo entre la ingesta de hidratos de
carbono y la insulina administrada y exceso de insulina o ejercicio intenso.
Hay diferentes grados de hipoglucemia que dependen del grado de afectación del
paciente.
- Grave: el paciente no es capaz de resolver por sí mismo la hipoglucemia y
necesita la atención de otras personas.
- Moderada: el estado neurológico del paciente está afectado, pero tiene la
consciencia suficiente para tratar su hipoglucemia.
- Leve: no afecta al estado neurológico del paciente y puede resolverla por sí
mismo.
El organismo reacciona aumentando las hormonas contrarreguladoras como el
glucagón, que estimula la glucogenólisis y la gluconeogénesis a nivel hepático. Además,
las catecolaminas, adrenalina y noradrenalina, actúan apoyando al glucagón. El cortisol
y la hormona del crecimiento no actúan en este proceso agudo, solo en casos de
hipoglucemia prolongada.
- Manifestaciones clínicas:
• Síntomas neurogénicos: Glucemia < 60-55 mg/dl, palpitaciones, palidez,
temblor, ansiedad; colinérgicos sudoración, sensación de hambre y
parestesias.
• Síntomas neuroglucopénicos: Glucemia < 50 mg/dl, cefalea, disminución
de la concentración, trastornos de conducta y lenguaje, visión borrosa,
confusión, pérdida de conocimiento, convulsiones e incluso focalidad
neurológica (1).
13
- Tratamiento:
o Paciente consciente: Administrar hidratos de carbono de absorción
rápida por vía oral a modo de:
▪ Azúcar: 15 g, disuelto en agua
▪ Zumos: 100 cc
▪ Bebidas azucaradas: 150 cc
(Preferiblemente frías, ya que se absorben antes).
Esperar 10-15 minutos y repetir medición de glucosa. Si la glucemia no
sube de 70mg/dl repetiremos la ingesta.
o Paciente inconsciente o no capaz para ingerir: se debe administrar el
u otra persona glucagón por vía intramuscular y acudir a un centro
hospitalario para administrar suero glucosado intravenoso.
Tras remontar por encima de 70 mg/dl se deben tomar 5-10 g de hidratos de
carbono complejos para recuperar las reservas. (21)
Complicaciones crónicas
La patogenia de las complicaciones diabéticas no es conocida y posiblemente sea
multifactorial. Por término medio las complicaciones aparecen a los 15-20 años de
progreso de la enfermedad, aunque hay pacientes que las desarrollan antes y otros que
no las desarrollan nunca, por lo que hay un a probable relación de que los que las
padecen tengan predisposición a que ocurran. Estas pueden ser:
- Macroangiopatías
La arteriosclerosis se produce antes en diabéticos y de forma más extensa que en el
resto de población. La presencia de hiperglucemia asociada a otros factores de riesgo
cardiovasculares como dislipemia, hipertensión, obesidad, sedentarismo y tabaquismo
favorecen el deterioro precoz de las arterias y las complicaciones que suponen son la
principal causa de mortalidad de pacientes con diabetes.
Las macroangiopatías producen síntomas variados como infarto agudo de miocardio,
claudicación intermitente e incluso gangrena, accidentes cerebrovasculares e
impotencia de origen vascular en la mayoría de los casos en varones.
Se recomienda estratificar el riesgo cardiovascular de los pacientes anualmente y hacer
un tratamiento intensivo si hay factores de riesgo presentes. También de la arteriopatía
periférica ya que es la principal causa de morbilidad en los pacientes. Además se debe
hacer un historial completo periódicamente y examinar los pulsos periféricos para
detectar una posible claudicación (1).
- Pie diabético
Es una de las complicaciones crónicas más frecuentes, con un alto coste sanitario. La
afección, tras un descontrol metabólico prolongado, se caracteriza por neuropatía y
vasculopatía a lo que se suman factores ortopédicos e infecciosos asociados. Los
traumatismos van desde pequeñas lesiones asintomáticas hasta la necrosis o gangrena.
La prevención es el mejor tratamiento, basándose en un buen cuidado de los pies y
realizando ejercicio físico. La prevención y tratamiento de estas alteraciones debe ser
14
controlada por un equipo multidisciplinar, como educadores, podólogos, cirujanos,
endocrinólogos y médicos de atención primaria (2).
- Microangiopatías
Se caracteriza por un engrosamiento de la pared de los capilares que se presenta de
forma generalizada. La hiperglucemia está directamente relacionada con la aparición de
estas lesiones a largo plazo (1).
Las afecciones microvasculares más relevantes son la retinopatía diabética, que es la
primera causa de ceguera; la nefropatía diabética, primera causa de insuficiencia renal;
y neuropatía diabética, que es la primera causa de amputaciones no traumáticas de
extremidades inferiores (6). Cada punto porcentual de disminución de Hb1Ac reduce en
un 35% las complicaciones posteriores (13). Por tanto, la prevención es el mayor
tratamiento para no padecer dichas lesiones (1,2).
Tabla comparativa tipos de Diabetes más comunes
Factores/Patología DMT1 DMT2 Diabetes
Gestacional
Etiología Autoinmune
Idiopática
Resistencia a la
insulina
Problema de
receptores de
insulina
Hormonas del
embarazo
Resistencia a la
insulina
Paciente tipo Jóvenes Adultos Mujeres
embarazadas
Inicio Brusco, incluso
cetoacidosis
Insidioso, incluso
hallazgo
asintomático
Gestación
Morfopeso Normo peso o bajo
peso
Sobrepeso u
obesidad Normo peso
Reservas de
insulina Déficit absoluto Déficit relativo Sin déficit
Autoinmunidad Sí No No
Resistencia a la
insulina No Sí Sí
Factor hereditario Escaso,
predisposición HLA
Moderado,
concordancia >90%
gemelos idénticos
-
Complicaciones Macroangiopatías
Microangiopatías
Macroangiopatías
Microangiopatías
Riesgo de
morbimortalidad
fetal
Riesgo de DM
Tratamiento Insulina
Ejercicio y dieta
Ejercicio y dieta
Antidiabéticos
orales
Insulina
Insulina
Ejercicio y dieta
Tabla 2. Comparación entre los tipos de diabetes más comunes. Elaboración propia a
partir de (1,2,22).
15
Tratamiento
Los objetivos del tratamiento van a ser evitar los síntomas que aparecen por la
hiperglucemia, prevenir las complicaciones agudas y crónicas y mantener la calidad de
vida como la población sana. Los pilares del tratamiento son la dieta, el ejercicio físico,
el tratamiento farmacológico, que es la insulina, el autocontrol, el control de los factores
de riesgo y la educación diabetológica.
Controlando los niveles de glucosa en sangre a través del uso de medicamentos y la
buena gestión de factores del estilo de vida como la alimentación y el ejercicio se reduce
el riesgo de desarrollar complicaciones graves (13).
Dieta
Es un factor fundamental para el control metabólico y el aporte calórico no tiene por qué
diferir del de la población general siempre que el paciente tienda a su peso ideal. Los
pacientes necesitan un programa formativo que les enseñe a relacionar los tipos de
nutrientes con el efecto en la glucemia y a su vez con las dosis de insulina necesarias
(1).
Ejercicio
Se recomienda la realización de ejercicio moderado aeróbico de 150 minutos y
anaeróbico 3 veces por semana (1).
Durante la práctica de ejercicio físico la glucosa es usada por las células del músculo
como fuente de energía y esto hace descender la glucemia. Si hay déficit de insulina
durante el ejercicio disminuye el consumo periférico de glucosa y aumenta el
metabolismo de las grasas y la producción hepática de glucosa y cuerpos cetónicos, lo
que da lugar a hiperglucemia y cetosis (18).
Se debe programar la duración y tipo de ejercicio con las dosis de insulina y la
alimentación pertinente para no sufrir hipoglucemias y tener a mano durante el ejercicio
azúcares de absorción rápida y hacer controles de glucemia antes, después y durante
el ejercicio.
El ejercicio físico estará restringido:
- Cuando se presenten retinopatías o neuropatías diabéticas que puedan poner
en riesgo al paciente, habrá que adecuar el tipo de ejercicio(1).
- Cifras de glucemia por encima de 250 mg/dl exista o no cetosis (18).
Insulina
El objetivo del tratamiento es reproducir de la forma más parecida la secreción fisiológica
de insulina como lo haría el páncreas sano, para lograr cifras de glucemia normales.
La insulina se puede administrar de forma subcutánea con jeringuillas precargadas o
con una bomba de insulina a lo que llamamos Infusión Subcutánea Continua de Insulina
(ISCI).
En los momentos de ayuno el hígado, que almacena la glucosa, la va liberando a la
sangre de forma continua y necesita la misma continuidad de secreción de insulina para
la regulación en la sangre. Esta cantidad necesaria de insulina se cubre con la insulina
16
basal. Además, es necesaria insulina de acción rápida, para cubrir el aporte de hidratos
de carbono tras una comida. En el caso de páncreas sano, este segregaría la cantidad
proporcional de insulina tras la comida, todo ello para que las moléculas de azúcar
entren en las células. A este tipo de insulina se le llama insulina prandial, bolo o
estimulada por la ingesta.
Imagen 2. Terapia bolus-basal comparada con la secreción endógena (1).
La terapia bolo-basal consiste en la administración de análogo rápido antes de las
comidas más el análogo lento una o dos veces al día, si se usan jeringas precargadas.
Si se usa la bomba de insulina esta administrará infusión continua de insulina rápida,
que actuará como insulina basal y como bolo.
- Terapia con bomba de insulina
La bomba es un dispositivo que permite administrar insulina de forma continua. Su
tamaño es similar al de un teléfono móvil (18).
Es una de las formas de administración de insulina más fisiológica que hay. La dosis se
programa por el equipo diabetológico según las necesidades personales de cada
persona y una vez configurado el infusor según la pauta se conecta y se empieza a
administrar. La bomba nunca toma decisiones de administración, es el propio paciente
el que la maneja.
El tratamiento va a constar de una tasa basal que puede ser modificada a lo largo del
día según diferentes situaciones como ejercicio o hipoglucemias, y de bolos de insulina
para los momentos de las comidas y correcciones de hiperglucemias. La bomba solo
usa insulina de tipo rápida (23).
Para aprender el manejo del infusor de insulina se necesita un programa formativo muy
específico impartido por educadores en diabetes.
- Tipos de insulina
o Insulinas basales
Aquellas que cubren los requerimientos continuos de insulina entre comidas. Deberían
tener una acción plana, aunque hay diferencias entre ellas como el inicio de su acción,
su mantenimiento en el tiempo y momento de pico máximo.
17
• Insulina Neutral Protamine Hagerdorn (NPH)
• Detemir
• Glargina Glargina U-300
• Degludec
o Insulinas prandiales
Son las insulinas de acción corta que permiten el control de la glucemia postprandial y
son el complemento de las basales para replicar la fisiología insulínica.
• Rápida o regular
• Análogos ultrarrápidos (Lispro, Aspart y Glulisina)
- Insulinas premezcladas
Aportan un porcentaje de insulina basal de prandial, son mezclas de insulina intermedia
con insulina regular o con análogo ultrarrápido.
Imagen 3. Secreción en el tiempo de los tipos de insulina (24).
18
Imagen 4. Tabla de los tipos de insulina y sus principales características (25).
Autocontrol
Es el conjunto de conocimientos y habilidades que el paciente con diabetes puede
adquirir en un programa de educación diabetológica. El objetivo es mejorar el control
metabólico y los factores a tener en cuenta son la dieta, actividad física, autoanálisis,
medición de cuerpos cetónicos y el ajuste de medicación (26).
Se basa en el análisis capilar de la glucemia y conviene apuntarlo para observar las
tendencias de glucosa y poder actuar ante ello modificando la pauta de insulina. Es
aconsejable hacer un registro de las cifras de glucemia, de la cantidad de hidratos de
carbono que se ingieren y la pauta de insulina que se administra.
La evidencia para hacer frente a las complicaciones crónicas son una buena educación
diabetológica, controlar los factores de riesgo cardiovasculares y alcanzar los objetivos
de control metabólico (6).
Seguimiento y control periódico de la enfermedad
El control del paciente tras el diagnóstico de DMT1 se va a basar en prevenir las
complicaciones derivadas de un mal control de la glucemia. Para ello el paciente con
diabetes se tiene que someter a una serie de pruebas o controles.
19
Imagen 5. Equivalencia de la media de glucosa según los valores de HbA1c (27).
- Analíticas de sangre, que incluyan control bioquímico, con especial importancia
los lípidos y HbA1c o hemoglobina glicosilada.
- Analíticas de orina, que midan la microalbuminuria y la tasa de filtrado
glomerular.
- Fondo de ojo anual.
- Control de los pies y pulsos periféricos.
- Control de la tensión arterial.
- Control del peso (5,28).
Valores óptimos en el control de la diabetes
HbA1c ≤ 6,5
Glucemia basal y prepandial 70-110 mg/dl
Glucemia postprandial 80-140 mg/dl
Colesterol total < 185 mg/dl
Colesterol LDL < 100 (si ACV <75) mg/dl
Colesterol HDL > 45 en hombres > 55 en
mujeres mg/dl
Triglicéridos < 150 mg/dl
TA ≤ 130/80 mm Hg
IMC < 27 en hombres < 25 en
mujeres kg/m2
Perímetro de cintura < 102 en hombres < 88 en
mujeres cm
Tabaco NO
Tabla 3. Valores de mantenimiento en el paciente con diabetes. Elaboración propia a
partir de (28,29)
20
3.2.1 Nutrición
Según Grande Covián, la Nutrición se define como el conjunto de procesos mediante
los cuales el hombre ingiere, absorbe, transforma y utiliza las sustancias presentes en
los alimentos para cumplir cuatro objetivos importantes.(30)
- Suministrar energía para el mantenimiento de las funciones corporales.
- Aportar materiales para la formación, crecimiento y reparación de las
estructuras corporales y para la reproducción.
- Suministrar las sustancias necesarias para regular los procesos metabólicos.
- Reducir el riesgo de algunas enfermedades (30).
Nutrientes
Son aquellas sustancias las cuales conocemos su estructura química y que son
esenciales para mantener la salud, ya que no pueden formarse o sintetizarse en nuestro
organismo deben ser aportadas a través de la dieta. (30) Todos ellos están contenidos
de forma heterogénea en los alimentos.
Podemos decir que existe una única manera de nutrirse, aportando energía y los
nutrientes necesarios, pero muchas formas de combinar los alimentos y alimentarse
para la obtención de dichos nutrientes.
Es importante recordar que no hay ninguna dieta ideal ni tampoco ningún alimento
completo del que podamos alimentarnos exclusivamente, puesto que ninguno aporta
todos los nutrientes necesarios. (17)
Las necesidades de cada nutriente para los seres humanos son diferentes. Así, las
proteínas, los hidratos de carbono y las grasas, que son los únicos nutrientes que
proporcionan energía, deben consumirse diariamente en cantidades determinadas, por
ello se denominan macronutrientes.
El resto, vitaminas y minerales, denominados micronutrientes, se necesitan en
cantidades inferiores, del orden de miligramos o microgramos.
Sin embargo, desde el punto de vista nutricional, todos ellos son igual de importantes y
la falta o exceso de consumo puede dar lugar a enfermedades o desnutrición. (30)
Macronutrientes:
Hidratos de carbono (HC) o glúcidos
Nos encontramos ante el tipo de nutriente más implicado en la patología diabética, ya
que llamamos HC a aquellas sustancias formadas por moléculas de glucosa. Son
sustancias formadas con mayor o menor número de moléculas y con mayor o menor
complejidad, cuyo resultado al finalizar los procesos de digestión y absorción, en el
organismo, será la obtención de moléculas de glucosa.
Tienen como función principal aportar energía, 4 kcal/gramo, siendo la fuente de energía
más rápida y rentable del organismo (17).
Se diferencian en dos tipos según su complejidad:
21
- Azúcares simples
Son azúcares de absorción rápida y aportan energía instantánea, pero de corta
duración.
La unidad básica son los monosacáridos, que son la glucosa, fructosa y galactosa.
o Glucosa, el más importante, ya que es el sustrato de muchas reacciones
metabólicas.
o Fructosa, es el principal azúcar de las frutas, pero también está presente en
algunas verduras y hortalizas, en la miel.
Entre los disacáridos, formados por la unión de dos monosacáridos, tenemos,
sacarosa, lactosa y maltosa.
o Sacarosa presente en algunas verduras y frutas, el azúcar blanco y moreno
glucosa y fructosa.
o Lactosa es azúcar de la leche.
Los azúcares simples más saludables están en al azúcar de caña sin refinar y en la miel
(17).
- Azúcares complejos
Son azúcares de absorción lenta, ya que requieren digestión para su absorción, pero
proporcionan energía de larga duración. También se les llama polisacáridos, ya que
son estructuras largas y complejas compuestas por un número variable de moléculas
de glucosa unidas entre sí.
Se distinguen dos grandes grupos dependiendo de su composición:
o Almidón, es un polímero de glucosa formado por cadenas lineales y ramificadas.
Constituye la principal fuente de energía en la dieta y está presente en plantas
como cereales, patatas y legumbres.
o Glucógeno, es un polímero de glucosa, que se sintetiza en el hombre y en los
animales. Cuando se ingieren los HC se degradan en glucosa y se absorben.
Estas moléculas de glucosa son usadas por el hígado y los músculos para
transformarlas en glucógeno y crear reservas energéticas. Se almacena hasta
una cantidad de 100 g en el hígado y 350 g en los músculos, cuando se alcanza
este límite, la glucosa que está contenida en la sangre se almacena en el tejido
adiposo, que forma un almacén de energía a largo plazo. Cuando no se dispone
de aporte de HC o cuando hay una actividad intensa el hígado y el músculo
degradan el glucógeno en moléculas de glucosa. (17) El glucógeno suministra la
mitad de la energía necesaria para que los músculos y otros tejidos puedan
hacer sus funciones.
o Polisacáridos no amiláceos, no son asimilados por el aparato digestivos del
hombre y se consideran fibra dietética. Algunos de ellos son celulosa, contenida
en las verduras y hortalizas y la pectina, contenida en las frutas.
Además de la importancia energética, confieren sabor y textura a los alimentos y son
muy importantes en el funcionamiento de los centros nerviosos, ya que la glucosa
proporciona casi toda la energía utilizada el cerebro. El estado de hipoglucemia es
22
peligroso, porque se pueden producir daños cerebrales, dependiendo del tiempo en que
se prolongue el bajo aporte de glucosa y de la cantidad de esta. (17)
- Sustancias edulcorantes, aquellas sustancias que aportan sabor dulce a un
alimento.
o Edulcorantes naturales, glucosa, fructosa, galactosa, sacarosa, lactosa,
maltosa.
o Edulcorantes nutritivos, obtenidos a partir de sustancias naturales, aportan
calorías. Derivados del almidón, como glucosa o jarabe de glucosa, derivados
de la sacarosa, como el azúcar invertido, polioles, neoazúcares y
fructooligosacáridos.
o Edulcorantes intensos: como sacarina, aspartamo, acesulfamo-k, ciclamato,
taumatina, neohesperidina, neotame, sucralosa, estevia y tagatosa (31). No
aportan energía porque no son metabolizados, a excepción del aspartamo, que
está constituido por varios aminoácidos, y aporta 4kcal/g, pero por la cantidad
insignificante que se ingiere no llega a aportar energía suficiente.
Los polioles, manitol, isomalt, malitol, lactiol, eritritol xilitol, son sustancias relacionadas
con la elaboración de productos dietéticos o para diabéticos, porque se absorben
muy lentamente y elevan la glucemia un 50% menos que los edulcorantes naturales
(31). Otro beneficio es que no favorecen la formación de caries, ya que las bacterias
necesitan tiempo para metabolizarlos y el pH no se modifica. No hay que consumirlos
en exceso por su efecto laxante. (30) Los edulcorantes bajos en calorías son los aditivos
nutricionales que más controles pasan y desde hace más de 30 años han sido revisados
y estudiados por las autoridades alimentarias. Los edulcorantes autorizados y que han
pasado los controles llevan delante la letra E (32).
Recomendaciones dietéticas
Se recomienda un consumo de un 50-60% en el total de la dieta, principalmente HC
complejos (28).
La OMS recomienda que el aporte mínimo diario de HC sea de 130g/día para cubrir los
requerimientos del cerebro del 98% de la población adulta sana. El consumo de los
azúcares sencillos sea inferior al 10% de la energía total consumida. (17,30)
Cómo afectan los hidratos de carbono en la glucemia y en la nutrición
diabetológica
Los alimentos se digieren en el aparato digestivo y la glucosa se absorbe en el intestino,
pasa a la sangre y se reparte por todo el organismo. Este aumento de glucemia es
detectado por el páncreas que aumenta la secreción de insulina. Esta actúa a nivel de
los receptores celulares y permite que la glucosa penetre en las células. Actúa en
especial sobre el tejido adiposo, el hígado y el músculo. La acción de la insulina hace
que los valores de glucemia no aumenten en exceso y que vuelvan a los valores previos
en poco tiempo.
Aun así, al consumir alimentos con HC simples, su rápida absorción puede dar lugar a
un aumento de insulina que produzca el almacenamiento en forma de glucógeno y por
ello la glucemia en sangre baje de forma excesiva. Al tener niveles de azúcar bajos se
puede presentar la necesidad de ingerir de nuevo alimentos ricos en azúcares. Este
23
mecanismo repetido produce la sobrecarga del páncreas y su progresivo deterioro. Por
ello, es preferible ingerir HC complejos o acompañados de fibra para que la absorción
sea más lenta y no haya sobrecarga de azúcar ni de insulina en sangre (17).
Todo ello ocurre en el organismo sano. En pacientes con patología diabética los HC
actúan como en el resto de la población elevando la glucemia por lo que el paciente
debe administrar la dosis de insulina correspondiente a la cantidad de HC que ingiera.
Para determinar la dosis que se necesita el paciente requiere de un proceso de
formación donde aprender la relación entre la cantidad de HC consumida y la cantidad
de insulina a administrar.
Además, el paciente deberá conocer qué HC son los adecuados para un aumento de la
glucemia progresivo y no brusco, y qué otros nutrientes o alimentos ingeridos van a
favorecer la absorción lenta de estos. Es importante mencionar que la glucosa no
necesita insulina para penetrar en las células cerebrales, por lo que ante una falta de
insulina el cerebro no dejaría de tener sustrato (17,33).
Fibra dietética
Es un componente importante de la dieta de la población en general y en especial de
los pacientes con diabetes. La mayoría de los alimentos que contienen fibra son
vegetales. Los componentes pueden ser polisacáridos no amiláceos, como celulosa,
hemicelulosas, pectinas, gomas y mucílagos, o componentes no polisacáridos, como
lignina.
Estas sustancias no son digeridas por el organismo, pero son fermentadas de forma
parcial por las bacterias intestinales dando ácidos grasos volátiles que pueden ser
utilizados como fuente de energía.
Puede clasificarse en dos grandes grupos de acuerdo con su solubilidad. Se consideran
solubles los polisacáridos no amiláceos e insolubles los amiláceos.
- La fibra soluble tiene la capacidad de retener agua, que aumenta el volumen
de las heces y las hace más viscosas y gelificadas. Además, enlentece la
absorción de glucosa, porque alarga el vaciamiento gástrico.
- Por otro lado, la fibra insoluble tiene mayor efecto laxante y disminuye el tiempo
de tránsito. Es fermentada en el intestino grueso y produce la disminución del
pH del colon, forma gases y aumenta la formación de ácidos grasos que
disminuye el colesterol sérico, mejora la absorción de minerales y previene el
cáncer local.
La mayoría de los alimentos tienen una mezcla de los dos tipos de fibra. El contenido
medio de fibra soluble de los alimentos es 38% en frutas, 32% en cereales, verduras y
hortalizas y 25% en leguminosas.
Un consumo excesivo de fibra puede tener inconvenientes nutricionales por su efecto
laxante y hacer que los nutrientes no se absorban al completo al pasar más deprisa por
el tubo digestivo. Por ello se recomienda una ingesta de 30g/día, aumentando el
consumo de líquidos a la vez que se incrementa el de fibra. (17,30)
24
Cómo afecta la fibra en la glucemia y en la nutrición diabetológica
La fibra reduce significativamente la elevación de glucosa en sangre con posterioridad
a las comidas, ya que su efecto es el retraso del vaciamiento gástrico y los niveles de
glucemia van aumentando progresivamente a la vez que lo hace la insulina, tanto en
personas sanas como en insulinodependientes. (17)
Lípidos o grasas
La cantidad de energía que aportan es de 9 kcal/g, aunque esta no se usa como primer
recurso por el organismo. Hay tres tipos con importancia nutricional:
- Triglicéridos o ácidos grasos: Formados por tres moléculas de ácidos grasos y
una de glicerol.
o Ácidos grasos saturados (AGS), predominan en los alimentos de origen animal
y derivados, como los lácteos, aunque también presentes en alimentos de origen
vegetal como aceite de coco, palma y palmiste.
o Ácidos grasos poliinsaturados (AGP), presentes en los pescados, frutos secos y
mayoría de aceites vegetales, como los de maíz, soja o girasol. Son importantes
los AGP de las familias omega 3 y 6. De éstos derivan los eicosanoides(17),
que son moléculas que modulan la respuesta celular en múltiples procesos
biológicos.
o Ácidos grasos monoinsaturados (AGM), presentes en el aceite de oliva, ácido
oleico o el aguacate, entre otros.
Aunque en todos los alimentos hay mezclas de los tres tipos, en los de origen vegetal
predominan las grasas insaturadas mientras que en los de origen animal predominan
las saturadas y se han relacionado respectivamente, de forma positiva y negativa, con
enfermedades cardiovasculares, algunos tipos de cáncer y otras enfermedades
degenerativas.(30)
Sus principales funciones son de reserva y protección, aunque también se encuentran
formando parte de estructuras celulares, en la síntesis de hormonas, transporte de
vitaminas y dan sabor y apetencia a la dieta.
- Lipoproteínas: Son las moléculas encargadas de transportar a los lípidos en la
sangre. Hay cuatro tipos de lipoproteínas que se diferencian por su tamaño y
densidad.
o Quilomicrones, son los de mayor tamaño y menor densidad. Transportan los
lípidos ingeridos desde el intestino al resto del organismo.
o VLDL, lipoproteínas de muy baja densidad. Transportan los lípidos sintetizados
en el hígado a otras partes del organismo.
o LDL, lipoproteínas de baja densidad, el componente principal es el colesterol.
Transportan colesterol, triglicéridos y fosfolípidos a las células.
o HDL, lipoproteínas de alta densidad, el componente principal son proteínas.
Transportan colesterol desde las células al hígado para ser eliminado.
Las grasas hidrogenadas o ácidos grasos trans, son ácidos grasos sometidos a
procesos industriales donde se modifican sus características lo que tiene desventajas
25
respecto a la salud. El efecto que producen en el organismo es incrementar el colesterol-
LDL y disminuir el colesterol-HDL. Se recomienda un consumo no mayor de 3g/día.
(17,30)
- Colesterol
Es un lípido esencial para el organismo, es un componente muy importante en las
membranas celulares y precursor en la síntesis de sustancias como la vitamina D y las
hormonas sexuales. Una parte de la cantidad necesaria de colesterol puede sintetizarse
en el hígado, 800-1500 mg/día, y el resto procede de los alimentos de origen animal.
El colesterol se transporta por lipoproteínas, las HDL se encargan de llevar el colesterol
sobrante al hígado para ser eliminado por la bilis a través de las heces. Por tanto, las
HDL reducen los niveles de colesterol en sangre, tienen efecto protector.
Las LDL, se encargan de llevar el colesterol a las células y depositarlo en los tejidos,
incluidas las arterias, lo que contribuye a formar la placa de ateroma que es un riesgo
para la salud. Es importante que exista un equilibrio entre las fracciones de HDL y LDL.
(17,30)
Valores sanguíneos de lípidos
Colesterol total <200
LDL-colesterol 130-150
HDL-colesterol <35
Triglicéridos <200
Colesterol total/HDL-colesterol <5
Tabla 4. Recomendación de lípidos en sangre. (30)
Recomendaciones dietéticas
La concentración de cada una de las lipoproteínas depende de muchos factores y entre
ellos de la cantidad y calidad de las grasas aportadas por la dieta.
Ya que los AGS son favorecedores del aumento de LDL, y los AGM y AGP tienen un
efecto beneficioso, reduciendo el LDL y aumentando HDL, se recomienda el consumo
de grasas de origen vegetal y aceites grasos en pescados.
El consumo de fibra puede ayudar a rebajar los niveles de colesterol favoreciendo su
excreción fecal. Además, la presencia de antioxidantes favorece la eliminación de las
LDL oxidasas, que son las lipoproteínas que producen más ateroma en las arterias (30).
Recomendaciones de la ingesta
Lípidos Valores recomendados
AGS 10%
AGP 7%
AGM 13%
Total 25-30%
Tabla 5. Recomendaciones de ingesta de lípidos (28,30)
Cómo afectan las grasas en la glucemia y en el control diabetológico
Las grasas retrasan la digestión y por ello la absorción de los hidratos de carbono por
lo que la glucemia se eleva más lentamente (17). Pero hay que tener cuidado con la
26
cantidad y calidad de estas, ya que el paciente con diabetes debe evitar el sobrepeso y
los factores de riesgo cardiovascular (1,2,18,28,29).
Proteínas
Son polímeros de aminoácidos, de los cuales existen 20 diferentes, unidos por enlaces
peptídicos. Una proteína puede tener cientos o miles de aminoácidos, pero la
disposición y secuencia de ellos determina su estructura y función.
Son el constituyente principal de las células y son necesarias para el crecimiento,
reparación y continua renovación de los tejidos corporales. Proporcionan energía, 4
kcal/gramo, pero por razones fisiológicas es poco recomendable usarlas para ese fin.
Se dividen los aminoácidos en esenciales, aquellos que el organismo no es capaz de
sintetizar y por tanto deben ser aportados por la dieta, y los no esenciales aquellos que
nuestro cuerpo es capaz de producir en pequeñas cantidades.
En general las proteínas de origen animal tienen mayor valor biológico que las de
procedencia vegetal, aunque la calidad individual de las proteínas es poco importante
en dietas equilibradas porque al comer varios tipos de proteínas en una misma comida
obtenemos proteínas con alto valor biológico.
Las principales fuentes de proteína son: Lácteos, carnes, pescados, huevos, cereales,
leguminosas y frutos secos.
Recomendaciones dietéticas
Las necesidades de proteína varían a lo largo de la vida. En las etapas de crecimiento
como en la gestación, infancia, adolescencia, en la lactancia y en el periodo post
traumático el consumo se debe incrementar.
Ingesta recomendada proteica
Valor recomendado Valor límite
Gramos 0,8 g/kg de peso 1,5 g/Kg de peso
% en dieta 15% 20%
Tabla 6. Recomendaciones de ingesta de proteínas (28,30)
Cómo afectan las proteínas en la glucemia y en la nutrición diabetológica
Las proteínas son necesarias en una dieta básica y esenciales para el mantenimiento
de las estructuras celulares. Por ello son necesarias de igual forma en el paciente con
diabetes.
La glucemia no se ve alterada por la ingesta de proteínas, (30) esto no quiere decir que
los pacientes con diabetes puedan comer la cantidad de proteínas que gusten sino que
se deben comer según las recomendaciones de consumo (28).
Agua
Fuera de la clasificación como nutriente, el agua es una sustancia que forma parte de
los organismos vivos formando parte del medio intracelular y extracelular. La
composición de agua en el individuo depende de la edad, el sexo y la proporción de
grasa. Es necesaria para todos los procesos corporales, tanto para regenerar como para
eliminar sustancias.
27
En condiciones normales se pierden dos litros y medio de agua diarios. Estas pérdidas
se hacen a través de las heces, el sudor, de la orina y pérdidas insensibles. El agua del
cuerpo humano tiene origen endógeno, formada dentro del organismo como
consecuencia del metabolismo celular; y exógeno, procedente del agua líquida y de los
alimentos.
La deshidratación supone una pérdida de agua, en primer lugar, de la sangre y después
de todo el cuerpo, lo que va a suponer un acumulo de células rojas y blancas en la
sangre y sus consiguientes efectos, que van desde falta de oxígeno en múltiples tejidos,
fatiga y falta de coordinación y concentración, hasta daños orgánicos irreparables.
También es importante hidratarse y suplir las sustancias, magnesio, potasio, sodio,
calcio y algunos aminoácidos, que se pierden a través del sudor tras un esfuerzo
físico.(17)
Recomendaciones dietéticas
En una buena alimentación donde abundan las verduras y frutas, la cantidad que se
debe beber es de 1 a 1,5 litros al día. Cantidad variable en función del calor o del
ejercicio físico.
Si se consume agua antes o después de las comidas los jugos gástricos y los enzimas
se diluyen e inactivan. Como consecuencia no se hace la digestión con la misma
efectividad y la absorción se ve alterada(17).
Micronutrientes:
Minerales
Se han descrito 20 minerales esenciales, se distinguen tres grupos en función de lo
necesarios que sean y se encuentren en los tejidos.
No suministran energía al organismo, pero tienen varias funciones:
- Composición plástica de tejidos, como huesos y dientes.
- Regulación de procesos.
- Hacen posibles funciones fisiológicas como la relajación y contracción,
transmisión del impulso nervioso y mantenimiento del pH y presión osmótica.
- Composición de líquidos extra e intracelulares.
- Forman parte de hormonas, enzimas y otras moléculas vitales (34).
Que estén en mayor o menor proporción no quiere decir que sean más o menos
importantes, ya que todos son necesarios para la vida. El cuerpo no es capaz de
sintetizarlos y hay que aportarlos con la dieta.
- Macrominerales: hay que aportarlos con la dieta en mayor cantidad, 100 o más
mg/día (17), y están en los tejidos en mayor proporción. Entre ellos están calcio,
fósforo, magnesio, sodio, potasio, cloro, azufre (30).
- Microminerales o minerales traza: se aportan en la dieta en menor cantidad,
menos de 100 mg/día (17), y también están en menor proporción presentes en
el organismo, como hierro, cinc, yodo, flúor, manganeso, selenio, cromo, cobalto,
cobre o molibdeno.
28
Son sustancias que no se eliminan con facilidad y que no se pierden en los procesos de
cocinado, a diferencia de las vitaminas. Si se comen en exceso pueden ser tóxicos (30).
Una dieta equilibrada garantiza el correcto aporte de minerales y vitaminas sin
necesidad de tomar suplementos (18,28).
Relación con la diabetes
Como en cualquier individuo el correcto aporte de minerales es esencial, los pacientes
con diabetes tendrán los mismos requerimientos que el resto de la población sana (18).
Vitaminas
Son sustancias necesarias para que sea posible la transformación de los alimentos en
energía y formen estructuras corporales. La mayoría son precursoras de coenzimas y
su función suele ser la regulación enzimática del metabolismo.
Hoy en día se sabe que no solo hay que tomarlas para prevenir las enfermedades que
pueden presentarse por su carencia, sino que están implicadas en prevención de otras
enfermedades como lo es la vitamina C en el cáncer, o la vitamina E que es un protector
cardiovascular. Aunque se describan por separado juntas actúan armónicamente en el
organismo.
Se dividen en dos grupos por sus diferencias en solubilidad:
- Liposolubles: solubles en lípidos, pero no en agua. Pueden acumularse y causar
toxicidad si su consumo es elevado. Son las vitaminas A, D, E, K.
- Hidrosolubles: solubles en agua y están en la parte acuosa en los alimentos. Son
las vitaminas B1, B2, B3, B5, B6, B8, B9, B12, C.
Las vitaminas son muy sensibles a diferentes agentes físicos y químicos especialmente
la C, B1 y B9, y pueden alterarse en los procesos de cocinado. Parte de las hidrosolubles
pueden ser eliminadas también en el agua de lavado o cocción.
29
Imagen 6. Recomendaciones de ingesta de minerales y vitaminas (35).
3.3.1 Dietética
La dietética estudia la forma de proporcionar a cada persona los alimentos necesarios
para su adecuado desarrollo, según su estado fisiológico y sus circunstancias, tanto en
individuos sanos como enfermos (30).
Se define dieta como el conjunto y cantidades de alimentos o mezclas que se consumen
habitualmente (30). Una dieta adecuada, equilibrada o saludable, es aquella que
contiene los nutrientes en cantidad y calidad suficientes para el mantenimiento y
regeneración del organismo (17) donde también entra en juego la gastronomía o forma
de preparar los alimentos que hace que una comida sea apetecible y con buena
digestibilidad (36).
Todo lo que se ingiere a lo largo del día representa una medicina o un tóxico en potencia
para el organismo. Por ello es importante tener en cuenta que los nutrientes no son
meras fuentes de energía, sino que son capaces de ayudar a una regeneración celular
o favorecer una degeneración o muerte celular. Los genes traen la información de las
enfermedades que se pueden sufrir y depende directamente de la nutrición que esos
genes se expresen o no. Los malos hábitos saludables favorecen su activación.
Además, se ha certificado que la actividad física no solo previene esas mutaciones, sino
que puede revertirlas, por ello el estilo de vida saludable tiene como factores principales
la práctica de ejercicio físico y la dieta adecuada (17).
30
3.3.1.1 Pirámide alimenticia basada en la dieta mediterránea
Hay diferentes tipos de pirámides alimenticias que han ido cambiando con los años,
aunque todas siguen un modelo similar en el cual, la base está compuesta por los
alimentos que sostienen la dieta y la parte superior por los alimentos que deben
consumirse moderadamente.
En la actualidad se ha diseñado una pirámide nutricional específica de la dieta
mediterránea. La comunidad científica ha establecido los beneficios de esta para la
salud y sus efectos protectores ante enfermedades crónicas. Este patrón de
alimentación se dirige a población adulta sana y debe adaptarse a las necesidades
especiales de niños, embarazadas y personas con enfermedades.
Además de las recomendaciones de proporción y frecuencia de consumo, se incorpora
el estilo de vida y la culturalidad, porque juntos hacen posible el mantenimiento
saludable de la población (36).
Se ha demostrado que los pacientes con diabetes deben seguir la dieta sana y
equilibrada que debería seguir el resto de la población, por lo que estas
recomendaciones son aplicables a este sector (18,37,38).
Las actividades que hay que implementar con la dieta equilibrada son:
- Realizar ejercicio físico
- Descansar
- Consumir con moderación
- Cocinar
- Compartir la comida
- Respetar las estaciones
Imagen 7. Modelo de la pirámide de la dieta mediterránea (36).
La pirámide establece una dieta con recomendaciones diaria, semanal y ocasional (36).
31
Diariamente:
Las tres comidas principales deben contener los tres elementos básicos:
Cereales, una o dos raciones por comida en forma de pan, pasta, arroz, cuscús y otros.
Preferiblemente integrales pues incluyen nutrientes de gran valor y fibra.
Verdura, presentes en la comida y la cena, en dos raciones por comida. La variedad de
colores y texturas proporciona variedad de antioxidantes y protectores.
Frutas, una o dos raciones por comida. Debe ser el postre más frecuente (36).
Los cereales, verduras y frutas, se recomiendan por su contenido en fibra, en el caso de
las frutas si se consumen con piel y los cereales si son integrales, que hace que el
vaciamiento gástrico se enlentezca y por tanto la glucemia suba progresivamente (39).
También debe beberse entre 1,5 y 2 litros de agua al día. Pueden consumirse infusiones
o caldos que no tengan mucha grasa y sal. Una buena hidratación es esencial para
mantener el equilibrio interno.
Productos lácteos, preferiblemente en forma de yogur bajo en grasa y queso.
Aceite de oliva, debe ser la principal fuente de lípidos de la dieta debido a sus
propiedades nutritivas.
Especias, plantas, ajo y cebolla son una buena forma de introducir una variedad de
sabores a los platos y contribuyen a la reducción de la sal.
Las aceitunas, nueces y semillas son una gran fuente de lípidos saludables, proteínas,
vitaminas, minerales y fibra.
Siempre respetando las creencias sociales y religiosas, se recomienda el consumo
moderado de vino y otras bebidas fermentadas durante las comidas.
Semanalmente:
Una variedad de proteínas de origen vegetal y animal deben consumirse todas las
semanas.
Pescado (dos o más raciones) y marisco presentan grasas saludables. Además, junto a
la carne roja (dos raciones) y huevos (de dos a cuatro raciones) son unas buenas
fuentes de proteínas animales.
Las carnes procesadas deberían ingerirse en menor cantidad y frecuencia.
La combinación de legumbres (más de dos raciones) y cereales son una gran fuente
de proteínas y grasas saludables. Las patatas también se incluyen en este grupo (más
o menos tres raciones, preferiblemente patatas naturales).
Ocasionalmente:
En el vértice de la pirámide se sitúan los productos azucarados y con grasas no
saludables, deben consumirse en pequeñas cantidades (36).
32
3.2 EDUCACIÓN Y NUTRICIÓN DIABETOLÓGICA EN DMT1
3.2.1 Educación diabetológica
La educación diabetológica comprende todas aquellas enseñanzas o explicaciones
acerca de la enfermedad de la diabetes, su tratamiento y el estilo de vida a seguir para
tener un buen control por parte de un enfermero/a especialista en diabetes. Hay que
tener en cuenta que más del 90% de las decisiones en el día a día de las toma el
paciente, por ello hay una gran necesidad de formar a los pacientes y que estos
adquieran los conocimientos y habilidades para gestionar de forma eficaz la diabetes
(6).
Desde principios del siglo XX, tras descubrimientos importantes como la insulina, Elliot
P. Jolsin, endocrinólogo, alertó de la epidemia que por entonces ya era la DM y la
importancia que la educación terapéutica tenía para esos pacientes en el fomento del
autocontrol y la prevención y detección precoz de complicaciones (40).
Numerosas sociedades científicas reconocen que impartir educación especializada en
diabetes requiere una formación específica con conocimiento, habilidades, aptitudes y
actitudes por parte de los profesionales, como conocimientos de pedagogía y psicología,
técnicas de comunicación y habilidades negociadoras, asertividad, actitud de apoyo
para conseguir transmitir mejor los conocimientos relacionados con la enfermedad
(6,13,40).
Una serie de recomendaciones para una atención centrada en el paciente y de
calidad son las siguientes:
- En pacientes pediátricos la información y la educación irá destinada a los
padres de forma progresiva y adaptada al niño conforme vaya adquiriendo mayor
edad (11).
- El programa de educación tiene que motivar e implicar a las familias en el
tratamiento tanto en el debut como de forma continuada, ya que mejora el
control metabólico (11,41,42).
- La práctica de terapias grupales favorece al medio sanitario un menor coste y
un aprovechamiento del tiempo y permite al paciente debatir y poner en común
aspectos de la enfermedad con más pacientes de su misma condición (5,13).
- El papel de la enfermería es clave para impartir un programa de educación
diabetológica (11,13). Además de esto si los enfermeros expertos en diabetes
forman parte de un equipo multidisciplinar especializado en diabetología
garantiza mejora en el control metabólico (42).
- La educación diabetológica es necesaria tanto en atención primaria como en
atención especializada (42).
- Realizar encuestas de conocimiento ayuda a ver cuáles son los puntos débiles
de los pacientes para poder centrarse en ellos y reforzarlo (11).
- Los pacientes con bajo nivel sociocultural y pocos recursos, en los cuales el
control metabólico tiende a ser peor que en el resto de los pacientes, no
identifican bien los alimentos más adecuados para una dieta sana y no son
regulares con la pauta de medicación. Por ello hay que hacer un cribaje correcto
para detectar a posibles pacientes más susceptibles de mal control por sus
barreras sociales, culturales y económicas (14).
33
En el ámbito internacional, hay varios programas de formación como en Estados
Unidos, Canadá y Australia que exigen títulos universitarios para poder formarse como
expertos en diabetes y están sujetos a examen cada cierto tiempo, en los que también
cuentan las horas de trabajo en esta materia para obtener la renovación (6). Por el
contrario, en los países con pocos recursos no tienen acceso a la formación de sus
profesionales ni disponen de protocolos estandarizados para tratar a pacientes con
diabetes, aunque en proyectos sobre implantación de un programa específico de
educación diabetológica objetivaron que esta tiene un claro beneficio en los pacientes.
Por lo que son retos de futuro aún pendientes (13).
En Europa hay una acreditación como profesional de enfermería especialista en
diabetes que se obtiene realizando el “European Nurses Collaborative University
Programme” (ENCUP), que determina el desarrollo de las competencias profesionales
del especialista en diabetes como “Rol de Experto”.
Centrando la atención en España, la primera traba la que se presenta es la regulación
de las especialidades de enfermería, y es que no están vinculadas a puestos de trabajo
específico, excepto las matronas. Lo que los profesionales expertos en diabetes llevan
años intentando es que se considere su trabajo como una especialidad acreditada
específica, por la complejidad de la propia enfermedad, los tratamientos, técnicas de
autocontrol de diabetes e importancia de la educación diabetológica en la prevención de
complicaciones (6).
Dado esto, la Sociedad Española de Diabetes (SED) apoya un perfil curricular y
profesional específico para los profesionales de enfermería. La formación para
estar capacitados de forma adecuada debería realizarse por vía máster o postgrado,
acreditados por la Universidad y promover actividades de formación continuada en
temas específicos de la materia.
Es fundamental que el profesional tenga la acreditación de haberse formado en los
siguientes dominios y competencias:
- Dominio 1: fisiopatología epidemiología y guías clínicas de diabetes, mostrar
conocimientos en estas áreas para ofrecer un cuidado basado en la evidencia.
- Dominio 2: impartir cuidados culturalmente competentes en todas las edades.
- Dominio 3: demostrar las habilidades de enseñanza y aprendizaje.
- Dominio 4: educación para la autogestión del tratamiento, que implica el trabajo
interdisciplinar con el equipo de atención para pactar las intervenciones de cada
paciente.
- Dominio 5: planificación gestión e investigación, competencia para planificar y
gestionar los programas para la autogestión efectiva.
El objetivo de este programa curricular propuesto por la SED será promover la
autonomía e independencia de los pacientes, para autogestionarse y así prevenir
complicaciones, además del trabajo interdisciplinario con endocrinos dietistas,
psicólogos, podólogos y otros especialistas para dar una atención de calidad centrada
en la persona (6).
En la actualidad el curso existente para Diplomados y Graduados en Enfermería en
España es impartido por la SED, con duración de 200 horas y tiene como objetivo
34
capacitar a los profesionales de la salud para poder desarrollar una correcta educación
terapéutica.
El currículo del curso comprende los siguientes puntos:
- Abordaje del paciente con diagnóstico de diabetes: comunicación del diagnóstico
con técnicas apropiadas, información relevante para el paciente sobre la
enfermedad y desarrollo de sesiones formativas individuales y grupales.
- Tratamientos: características, posología, mecanismo de acción, efectos
adversos posibles combinaciones farmacológicas.
- Enseñanza de técnicas: autoanálisis, plan de controles, registro de los datos,
auto inyección, importancia de las zonas de inyección.
- Abordaje de complicaciones: tanto agudas como crónicas y sus signos y
síntomas y tratamientos.
- Conocimientos básicos y avanzados de nutrición: valoración de hábitos
alimenticios, identificación de HC, índice glucémico de los alimentos,
necesidades nutricionales, planes de alimentación, etiquetado de alimentos,
dieta por raciones e índice insulina/HC.
- Recomendaciones de la realización de ejercicio físico: beneficios, que tipo de
deporte realizar, recomendaciones en el tratamiento con insulina.
- Formación de uso de calculadores de bolo de insulina: concepto de ratio, factor
de sensibilidad e insulina activa.
- Programa educativo para pacientes con Infusión Subcutánea Continua de
Insulina (ISCI)
- Formación de sistemas de gestión de datos de la glucemia: parámetros a
interpretar tras la descarga de datos, para saber si hay falta o exceso de insulina
y son correctos el factor de sensibilidad y el ratio insulina/ HC.
- Complicaciones crónicas derivadas de la Diabetes: tipos de prevención,
revisiones periódicas y pie diabético. (43)
Todo esto avalado por la evidencia de que las cifras de HbA1c y los valores de
hipoglucemia disminuyen y esto aumenta la calidad de vida y satisfacción de los
pacientes (15).
Otras formas de educación diabetológica
Campamentos de diabetes
Los campamentos de verano para niños y adolescentes suelen dejar grandes recuerdos,
cuando lo hacen jóvenes que tienen en común la diabetes como enfermedad la
intensidad es aún mayor. En estos campamentos, que llevan celebrándose casi 50 años
en España, aparte de la diversión, el contacto con la naturaleza y la actividad física, se
suma el aprendizaje acerca de la enfermedad y la realidad de que todos la padecen.
Muchos jóvenes aprenden conceptos, trucos y conocimientos desconocidos hasta el
momento.
Profesionales de la medicina y la enfermería, educadores, y especialistas de ocio juvenil
forman el equipo humano, que debe estar coordinado y con las funciones de cada uno
bien delimitadas.
35
El resultado de estas convivencias de diabetes es el incremento de la responsabilidad
de los jóvenes con la diabetes, la mejora del autocontrol, los conocimientos dietéticos,
el manejo de la insulina con las diferentes situaciones y comidas aumentan y sobre todo
ayuda a normalizar la enfermedad. El objetivo principal no consiste en alcanzar valores
excelentes, sino en evitar subidas o bajadas peligrosas y que el niño sea más
autosuficiente (44,45).
Según Mercedes Rodríguez, Endocrinóloga Pediátrica, en los últimos años y gracias a
las mejoras en tecnología y conocimientos sobre la diabetes, los profesionales están
más formados y capacitados. También aporta que esto no solo ha sido posible gracias
a los profesionales sino también a los pacientes y asociaciones de diabéticos y asegura
que todos ellos deben ir sincronizados para alcanzar el éxito.
Es una defensora de la educación diabetológica por encima de todo. Asegura que hoy
en día hay educadores en diabetes con técnicas y conocimientos mucho más
estructurados que ponen énfasis en educar a niños, jóvenes y a sus familias sobre
nutrición, autocontrol y toma de decisiones. Dentro de los retos futuros coloca en primer
lugar la formación específica de psicólogos en materia de diabetes, para garantizar
que las familias se adapten a la enfermedad y hagan una buena gestión. En segundo
lugar, la urgencia de crear puestos específicos de enfermeras especializadas y
educadoras en diabetes (8).
Educación diabetológica en La Rioja
Actualmente en La Rioja, existen varios servicios que ofrecen educación
diabetológica:
- Hospital San Pedro:
o Los individuos adultos, mayores de 16 años, son atendidos en una
consulta externa dirigida por una enfermera educadora de diabetes. Esta
consulta funciona de lunes a viernes en horario de mañana y algunas
tardes.
o Los pacientes pediátricos no disponen de un educador de diabetes como
tal, de modo que la educación es dada por parte del pediatra en consultas
externas.
- Centro de Alta Resolución San Millán: hay una consulta externa donde atiende
una enfermera formada en diabetes pero que no es educadora. Funciona en días
alternos, bajo demanda del equipo de médicos endocrinos.
- Hospital de Calahorra: se atienden a pacientes adultos con diabetes del área de
La Rioja baja.
Hoy en día no se dispone de este modelo de enfermería educativa en centros de
atención primaria de la comunidad autónoma de La Rioja.
Los retos futuros en la comunidad de La Rioja son aumentar el número de enfermeras
educadoras de diabetes tanto en el ámbito de la atención especializada como en el de
atención primaria. Además de crear puestos específicos para estos profesionales en el
área de pediatría, asegura Nuria Blasco Muro, educadora en diabetes del Hospital San
Pedro de Logroño.
36
3.2.2 Nutrición diabetológica
El consejo dietético hacia los pacientes con diabetes ha cambiado en los últimos años,
siendo ahora mucho más flexible y con menos limitaciones. Una de las razones es el
cambio de los tratamientos de insulina, que se asemejan más a la secreción fisiológica
(18).
Antiguamente se usaban insulinas que por su mecanismo de acción hacían mayores
picos de insulina lo que hacía que el paciente tuviese que hacer obligatoriamente seis
comidas diarias, desayuno, almuerzo, comida, merienda, cena y recena. Esto producía
una mayor carga para el paciente y sus familiares, ya que el paciente tenía que tomar
obligatoriamente una cantidad determinada de HC y hacerlo en un horario fijado. Las
hipoglucemias con este tipo de insulina eran mucho más frecuentes, sobre todo las
nocturnas (25) .
En la actualidad se aconseja consumir una dieta equilibrada, similar a la del resto de la
población. Debe estar basada en el consumo de cereales integrales, verduras,
hortalizas, frutas y debe estar limitado el consumo de grasa y sal y azúcares de
absorción rápida, siendo de elección el consumo de hidratos de carbono de absorción
lenta. (30)
Para conseguir un buen control de la glucosa en sangre es necesario el conocimiento y
el equilibrio entre:
Gráfico 1. Los tres pilares en el control de la diabetes, elaboración propia a partir de
(28).
Los objetivos de la alimentación diabetológica son:
- Conseguir mantener el peso adecuado en cada paciente
- Lograr cifras de glucemia basales, pre y post pandriales adecuadas, para evitar
hipoglucemias e hiperglucemias.
- Corregir y prevenir los factores de riesgo cardiovascular como la hipertensión, la
dislipemia y la obesidad.(28)
Las recomendaciones generales de la alimentación diabetológica son (28,29,46):
- Mantener el peso adecuado y estable Índice de Masa Corporal (IMC) = 20-25
kg/m2.
- Realizar diariamente actividad física.
- Consumir una dieta variada y equilibrada, realizando 5 comidas al día.
- Comer cereales integrales.
- Sustituir grasas trans por ácidos grasos de origen vegetal (41).
- Elegir proteínas menos grasas.
ALIMENTACIÓN
INSULINAEJERCICIO
37
- Moderar la ingesta de azucares de absorción rápida y de sal.
- Beber 2 litros de agua diaria.
- Evitar el alcohol y el tabaco.
Las características generales de la dieta diabética son (28,46)
- La comida debería ser igual para todos los miembros de la familia.
- Contener la misma cantidad de calorías que correspondan a una persona sin
diabetes.
- Repartir la comida en varias ingestas.
- Para tener una alimentación equilibrada es importante que contenga la
proporción adecuada de cada nutriente. También identificar la cantidad de
hidratos de carbono de cada una de las comidas.
- Escoger alimentos que lleven anotada la composición nutricional.
Como se ha visto en el aparatado de nutrientes una función importante de la nutrición
es la obtención de energía para el funcionamiento del organismo. La unidad de energía
es la kilocaloría y sabemos que el principal nutriente del que obtenemos energía son los
hidratos de carbono que aportan 4 kcal/g. Aunque otros como proteínas, lípidos y el
alcohol aportan respectivamente 4 kcal/g, 9Kcal/g y 7kcal/g (29).
La alimentación de un paciente diabético debe cumplir las siguientes premisas:
1. Equilibrada en cantidad
Se considera una alimentación equilibrada en cantidad cuando proporciona al paciente
la energía (calorías) necesaria que su organismo requiera en cada etapa de su vida y
situación evitando el sobrepeso o infra peso. Para ello se calcula la cantidad calórica
diaria de forma individual teniendo en cuenta la edad, el IMC y la actividad física que se
realice.
2. Equilibrada en calidad
Cuando la cantidad de energía sea suministrada por la proporción adecuada de
nutrientes.
PROPORCIÓN Y NECESIDADES DIARIAS DE NUTRIENTES
HC 50-60 % 3-5 g/ Kg peso/ día
Proteínas 15-20 % 0,8-1 g/ Kg peso/ día
Grasas
25-30%
Saturadas < 7%
Poliinsaturadas 5-10%
Monoinsaturadas 15%
Trans < 1%
1 g/ Kg peso/ día
Micronutrientes En dietas equilibradas se garantiza un % adecuado
Tabla 7. Necesidades diarias de nutrientes y su proporción (28).
3. Variada
Que las sustancias nutritivas vengan proporcionadas por una gran variedad de
alimentos y éstos tratados con diversas técnicas culinarias.
38
4. Satisfactoria
En la que el paciente se sienta incluido en su ámbito familiar y social y que además sea
realista y garantice un seguimiento del plan de alimentación a medio y largo plazo.
Por tanto, aquella que le ayude a mejorar la calidad de vida y prevenir las posibles
complicaciones.
5. Adaptada al paciente
Dieta individualizada en función del tipo de paciente teniendo en cuenta:
- Actividad que se realice, tanto la intensidad y duración como el momento
- Cultura y etnia
- Integrar el plan de alimentación al menú familiar, escolar y laboral
- Capacidad de aprendizaje, hay tres niveles diferentes I, II, III (29,41).
Siempre adaptando la dieta al paciente y no el paciente a la dieta. (28)
3.2.2.1 Niveles de educación
A continuación, se desarrolla un programa de educación diabetológica que va desde
niveles básicos donde se explican conceptos clave la supervivencia en el manejo de la
enfermedad hasta alcanzar los niveles más altos, los cuales cuando se alcanzan hacen
al paciente y su familia capaces de gestionar el proceso.
Irán de menos a más, en cada nivel hay unos objetivos de aprendizaje y dominio, hasta
que no se supere un nivel no se pasará al siguiente.
Gráfico 2. Niveles de educación diabetológica, elaborado a partir de (29).
Nivel I: inicial o de supervivencia
- Diferenciar los 6 grupos de alimentos: lácteos, harinas, frutas, verduras,
proteínas y grasas.
- Saber cuáles de estos llevan HC y cuáles no.
- Emplear correctamente estos dos tipos de HC según las diferentes ocasiones
hipo o hiperglucemia, proceso de enfermedad o celebraciones.
- Conocer los HC de absorción rápida y los de absorción lenta.
- Saber adaptar el peso de alimentos a volúmenes caseros.
- Entender el efecto de la técnica culinaria.
INICIALNIVEL
IBÁSICO
NIVEL II
AVANZADONIVEL
III
39
Nivel II: básico
- Todo lo aprendido en el nivel I.
- Identificar y relacionar la glucemia capilar en función de la ingesta, insulina y
actividad física.
- Saber modificar la alimentación si se requiere en función de estas variables.
- Interpretar el etiquetado nutricional de alimentos envasados.
- Efectos del alcohol y el tabaco sobre la diabetes y la glucemia.
Nivel III: avanzado
- Todo lo aprendido en el nivel I y II
- Saber ajustar la dosis de insulina rápida según el aporte de HC utilizando 2
parámetros:
o Ratio insulina/ ración de HC
o Factor de sensibilidad
o Bolo corrector
- Saber ajustar la dosis según el tipo de actividad y duración.
- Conocer el manejo de la dieta por raciones. (29)
3.2.2.1.1 Nivel I
El punto de partida es identificar cada alimento dentro de los seis grupos básicos de
alimentos.
Gráfico 3. Los seis grupos básicos de alimentación. Elaboración propia a partir de
(28,29,37,38).
Clasificación de los alimentos según su influencia en la glucemia
Se pueden dividir los alimentos en tres grupos:
- Libres: Aquellos alimentos cuyo contenido en HC es muy pequeño respecto a la
cantidad consumida normalmente. Principalmente este grupo está formado por
proteínas, grasas y la mayoría de las verduras, y se tomarán según las
Lácteos Harinas Verduras y hortalizas
Frutas Alimentos Proteicos
Grasas
40
recomendaciones de consumo, tanto en cantidad como en calidad, evitando los
alimentos con grasas menos saludables.
- Racionados/controlados: Alimentos ricos en HC que se toman en cantidades
predeterminadas, raciones. Entre ellos se incluyen la leche, leguminosas,
cereales, tubérculos, frutas y algunas hortalizas.
- Ocasionales/desaconsejados: Son aquellos alimentos que por su alto
contenido en azúcares simples (IG alto), van a necesitar mayores dosis de
insulina. Entre ellos está el azúcar, las bebidas azucaradas y algunas frutas.
Además, en este apartado se incluyen alimentos que contengan grasas trans y
aquellos cuya composición nutricional se desconozca.(18)
Algo que el paciente tendrá que tener siempre presente para elegir entre los HC en
diferentes situaciones es la absorción de cada alimento.
Hidratos de Carbono en alimentos
Absorción rápida Absorción lenta
Miel
Frutas (sobre todo sin piel)
Zumos de frutas
Refrescos
Azúcar de mesa
Verduras
Legumbres
Cereales
Pasta
Patatas
Pan
Leche
Tabla 8. Clasificación de HC según su absorción. (28)
Los alimentos, aunque tengan idéntica cantidad de HC actúan elevando las cifras de
glucosa en sangre de diferente forma. Esas diferencias de actuación determinan el
Índice Glucémico (IG), que es la velocidad con la que los alimentos ricos en hidratos
de carbono se absorben y elevan la glucemia.
Los alimentos se comparan con un patrón, la glucosa, que tiene valor 100. Aquellos
alimentos con valores por encima de 70 se denominan de IG alto. Existe una tabla
detallada con los valores de IG de multitud de alimentos disponible en el anexo I.
Así, cuanto mayor sea el IG de un alimento más brusco y mayor será el aumento de la
glucemia en sangre. Se ha demostrado que los alimentos con IG bajo ayudan a mejorar
el control metabólico (47).
Velocidad de absorción
Aumenta Disminuye
HC simples
Líquidos
Cocción prolongada
Frutas y tubérculos maduros
Baja contenido en grasas y proteínas
Bajo contenido en fibra
HC complejos
Sólidos
Cocción corta
Frutas y tubérculos no maduros
Alto contenido en grasas y proteínas
Alto contenido en fibra
Tabla 9. Factores implicados en la absorción de los HC. Elaboración propia a partir de
(18,28)
41
Raciones de HC
Se emplea el término “ración” como unidad básica de medida en el método nutricional
por raciones para referirnos a 10 g de HC.
Cada alimento contiene una cantidad determinada de HC, por ejemplo, una manzana
de 100g contiene 10g de HC, es decir 1 ración; un plátano de 100g contiene 20g de HC,
es decir 2 raciones.
Existe una lista con multitud de alimentos y su cantidad de HC, disponible en el anexo
I. Es recomendable que el paciente con diabetes se base en esta tabla para saber la
cantidad exacta de gramos de alimento que tiene una ración, además del uso de una
báscula para precisar los gramos de alimentos (18,28,29).
Adaptación de raciones a volúmenes caseros
El concepto de ración es abstracto. Este tipo de conocimiento está presente en
individuos que tienen mayor grado de nivel sociocultural. Esta puede ser una razón por
la que algunos pacientes y sus familias dependiendo de sus estudios y/o trabajo no
entiendan o no sepan gestionar el método de alimentación por raciones.
Por el contrario, adaptando el método de alimentación a volúmenes caseros es más fácil
de entender para los pacientes y sus familias.(37)
La Fundación para la Diabetes publicó en 2013 una tabla nutricional de alimentos
específica para pacientes con diabetes (anexo I) que dispone de las raciones de HC en
los alimentos en forma de medidas habituales de consumo.
Adaptación según el Hospital CLÍNIC:
Este método se basa en la adaptación de medidas de peso a medidas de volumen
algunas de ellas con ejemplos de medida casera y otras con el uso de un vaso medidor
de elaboración propia.
- Vaso medidor: Consiste en un vasito de plástico adaptado para contener 2
raciones de HC de farináceos una vez cocidos.
Imagen 8. Vaso medidor de HC del Hospital CLÍNIC, fotografía personal.
1 ración de HC = 10 g de HC
42
- La siguiente tabla muestra las medidas de referencia por volumen para cada
grupo de alimentos.
Imagen 9. Medidas de referencia por volumen para cada grupo de alimentos. (37)
Técnicas culinarias en la alimentación diabética
Las técnicas culinarias más indicadas son aquellas que requieran poca grasa de
adicción: (18,48)
- Cocinar en wok, permite cocinar de manera rápida, sencilla y saludable, ya que
no necesita mucho aceite y en 8-10 minutos la comida está lista. Al usar tiempo
corto de cocción se mantiene mayor cantidad de nutrientes. Las técnicas que se
pueden realizar son: saltear, estofar, cocinar al vapor, hervir y freír (8).
- Alimentos cocidos, preferiblemente en olla a presión, ya que proporcionan una
difusión uniforme del calor empleado en la cocción, menor tiempo de cocinado y
disminuyen las cantidades de agua y sal, por ello la cantidad de vitaminas que
se pierden es mucho menor. Al cocer alimentos con almidón, lavarlos una vez
cocidos para eliminar el mayor almidón posible y que el índice glucémico sea
menor.
- Cocinar en el microondas, también cocina en tiempos pequeños y además
emplea el agua y la grasa del propio alimento, por lo que su valor nutritivo casi
no sufre.
- Y otras técnicas como hervir, cocinar en el horno, al papillote o a la plancha.
Como emplear los HC en situaciones especiales
Comer fuera de casa
No hay razón para que la persona con diabetes no pueda comer fuera a o acuda a una
celebración especial donde se encuentre comidas que se desvían de su dieta habitual.
Aunque salir del ámbito doméstico no tiene porqué denotar que la comida sea poco sana
o que no sea compatible con el control de la glucemia.
Sin embargo, es conveniente cuando se salga de día a día que el paciente intente
identificar y planificar qué va a comer, cómo está cocinado ese alimento, los
condimentos que lleva o pedir la información nutricional del producto. Todo ello para
43
asegurar un control de las raciones de HC que se van a ingerir y poder ajustar la dosis
de insulina que necesite.
Para la elección de los platos se debe seguir los mismos criterios saludables que
seguimos en casa en el momento de comer. En ocasiones que se vayan a consumir
alimentos ricos en HC, como pueden ser los postres, aparte de ajustar la dosis de
insulina que convenga, se intentará realizar una comida previa donde haya cantidad
considerable de fibra (18,49).
En caso de enfermedad
Hay que tener en cuenta que cuando el paciente padece una infección aumenta la
resistencia a la insulina y por ello es conveniente aumentar el número de controles de
glucemia y de cuerpos cetónicos, así como administrar las correcciones de insulina
necesarias. (18) En caso de enfermedad generalmente están presentes 3 factores:
- Fiebre, las infecciones son una situación de estrés para el organismo, por lo que
se liberan hormonas hiperglucemiantes como corticoides y catecolaminas.
- Disminuye la actividad física.
- Disminuye el apetito, lo que lleva a disminuir la glucemia.
El abordaje inadecuado puede conducir a una descompensación diabética.
Normas generales de actuación:
- Tratar la enfermedad de base de forma precoz, tratando los síntomas, por
ejemplo, dolor o fiebre con analgésicos y antitérmicos.
- Usar medicamentos sin sacarosa.
- Mantener la hidratación.
- Llevar una alimentación saludable.
- Seguir las indicaciones acerca de la insulinoterapia (50).
- Consultar con el médico ante cualquier empeoramiento.
Dependiendo de las características de la enfermedad, fiebre, diarrea, vómitos, ha de
variarse el sistema de alimentación y adecuarlo a la situación. (18)
Cuando el paciente tolera vía oral:
- Medir la glucemia cada 3-4 horas.
- En ausencia de hiperglucemia y de cetosis seguir la alimentación habitual
aumentando la dosis de insulina rápida cuando corresponda.
- Si la glucemia está por encima de 250, medir cetonemia. Si es positiva aplicar
aumento adicional de insulina en las correcciones.
- No se modifica la dosis de insulina basal.
Cuando el paciente no tolera la vía oral, se recomienda acudir a un centro hospitalario,
ya que el ayuno puede aumentar la cetosis, y necesitará sueroterapia (50).
Hipoglucemia
Además del paciente, su familia y la gente cercana deberían saber cómo actuar ante
una hipoglucemia, ya que si esta empeora puede que el paciente no esté capacitado
para abordarla.
44
En caso de que el paciente esté consciente se administraran 15 g de HC simples, si en
15 minutos la situación no revierte, se repetirá la pauta hasta que la glucemia esté por
encima de 70 mg/dl. Conviene esperar el tiempo fijado y esperar a que los azúcares
actúen, repetir controles de glucemia antes de tiempo solo servirá para ponernos más
nerviosos. Si la situación no revierte y el paciente presenta signos de mareo,
incoherencia será conveniente administrar la inyección intramuscular de glucagón y
ponerse en contacto con los servicios de emergencias.
En caso de que el paciente esté inconsciente en ningún caso se administrarán alimentos
por vía oral, por riesgo de atragantamiento y la solución en esos casos es administrar la
inyección de glucagón directamente, la inyección se puede repetir en 15 minutos si esta
no hace efecto o avisar de inmediato a los servicios de urgencias (18,21).
Si el paciente porta bomba de insulina, se deberá parar la infusión durante al menos 20-
30 minutos (18).
Hiperglucemia
Cuando el paciente tenga cifras altas de glucosa, tendrá que usar dosis extra de insulina.
Esta cantidad extra se configura de forma individualizada con cada paciente,
dependiendo de la cantidad total de insulina que utilice o con el peso.
Si el paciente presenta hiperglucemia prepandial, deberá administrar la insulina
correspondiente a los HC que va a ingerir más la corrección de insulina apropiada para
la cifra alta y esperar 30 minutos.
En ningún caso el paciente por tener hiperglucemia dejará de comer HC, pero es
aconsejable en este caso evitar los azúcares de absorción rápida y limitarse a los de
absorción lenta.
3.2.2.1.2 Nivel II
Identificar y relacionar las cifras de glucemia con la insulina, HC y ejercicio
Es aconsejable hacer un registro de las cifras de glucemia, de la cantidad de hidratos
de carbono que se ingieren y la pauta de insulina administrada. Así como otros factores
externos que puedan influir en la glucemia.
El fin es analizar todos esos datos y observar:
- Posibles tendencias en las cifras de glucemia, alcanzar los objetivos
- Posibles errores de las dosis de insulina.
- Efecto en la glucemia de los alimentos
- Ajustar dosis y alimentos en situaciones especiales
El autoanálisis se debe hacer todos los días sin excepción y hay ciertos momentos en
los que realizarlo nos van a ayudar a interpretar las cifra. Los tres momentos en los que
la glucemia nos va a ser válida para interpretarla son en ayunas, pre ingesta y dos horas
post ingesta (26).
Los objetivos de buen control son:
- 80-130 mg/dl preprandial.
- < 180 mg/dl postprandial a las 2 horas.
45
- 120 mg/dl a las 2-3 horas de la madrugada.
De modo que:
- El objetivo primero será tener buenas glucemias en el desayuno.
- El objetivo segundo será tener buenas glucemias preprandiales a lo largo del
día.
- El objetivo tercero será tener buenas glucemias postprandiales a lo largo del día.
El valor de estas glucemias determina la influencia del estilo de vida y sirve para actuar
en consecuencia (26).
Etiquetado nutricional
Algo importante para el paciente con diabetes es saber interpretar la cantidad de HC de
los alimentos que dispongan de información nutricional, pues esto va a garantizar que
el paciente planifique la cantidad y raciones de HC que va a ingerir y sepa introducirlo
en su dieta y adaptarlo a su tratamiento o al ejercicio que realice. (18,28,51)
Desde 2016 es obligatorio que estén identificados los nutrientes de una forma
determinada. (52,53)
- Siempre la información vendrá dada en 100g o 100ml de producto, y será
opcional la información por porción o unidad de consumo.
- También lo será informar de los HC totales y del contenido de azúcares.
Todos los HC aumentan la glucemia, por ello es importante conocer el contenido total
de hidratos de carbono (51).
Hay productos que muestran mensajes haciendo referencia al contenido de azúcares
que en ocasiones pueden resultar engañosos:
Información del contenido de azúcares
Bajo contenido en azúcares < 5 g de azúcar en 100 g de producto (sólidos)
< 2,5 g de azúcar en 100 ml de producto (líquidos)
Sin azúcares < 0,5 g de azúcar en 100 g o 100 ml
Sin azucares añadidos No se añade azúcar al producto, pero puede
contener azúcares naturalmente presentes
Tabla 10. Interpretación del contenido de azúcares en las tablas de información
nutricional. Elaboración propia a partir de (52,53).
Todas ellas se refieren al contenido en azúcares bajo, pero eso no quiere decir que no
los contengan.
Algunos alimentos bajos en HC pueden tener mayor cantidad de grasa. Hay que
comparar con los productos tradicionales y sopesar si merece la pena. Además de la
cantidad hay que fijarse en la calidad de las grasas.
En cuanto a los edulcorantes, hay que tener en cuenta que los polialcoholes no se
absorben en su totalidad, solo el 50%, lo cual hay que tener en cuenta al calcular los HC
presentes en los alimentos. (52)
46
Los productos light, son aquellos que presentan contenido de nutrientes y energía menor
en comparación a su alimento de referencia. No obstante, se debe mirar también su
composición nutricional.
Identificar los gramos de HC y las raciones de HC en el etiquetado
La información nutricional puede venir dada de diferente manera, y se debe saber cómo
interpretarla.
Ejemplo: Se trata de un pan de molde pensado para pacientes con diabetes que tiene
reducido el Índice Glucémico. En él se ve como viene la información de dos maneras:
- Para saber cuántos gramos de producto hay en una ración (29):
1000 / g de HC en 100g de producto
1000 / 25 g de HC = 40 g del producto = 1 ración
Otras formas de calcularlo por unidades del producto
- El valor total de 2 rebanadas, que serían
11,3 g de HC, si lo dividimos en 2 serían 5,6 g de
HC/rebanada, es decir 0,5 raciones/rebanada.
- En 100 g, para calcular mediante regla de 3.
Peso total 500 g, 22 rebanadas.
Si se quiere saber las raciones de una rebanada se
hace la regla de 3.
100 g------- 25 g HC
500 g------- x g HC X = 125 g de HC en 500 g
Si el paquete tiene 22 rebanadas 125 g de HC/22
rebanadas = 5,6 g de HC/rebanada, es decir 0,5
raciones de HC/rebanada.
Imagen 10. Información nutricional de pan de molde (54).
Un consejo para los pacientes es que cuando se haga la compra en casa anoten en el
producto la cantidad de raciones de las unidades o los gramos de ese producto que
equivalen a una ración de HC.
Efecto del alcohol en la glucemia
Cuando bebemos alcohol el 30% es absorbido rápidamente por la mucosa del
estómago, y más tarde el 70% por el intestino delgado. Este es metabolizado en el
hígado en su mayoría y se degradan 10 g en una hora. El aporte calórico es de 7 kcal/g
(29). Al ingerirlo las enzimas hepáticas que en situaciones normales se encargan de
liberar glucosa a la sangre, no son efectivas, ya que trabajan en la degradación del
47
alcohol, por ello pueden aparecer hipoglucemias incluso hasta 12 horas después del
consumo.
Es muy importante saber que el glucagón no es capaz de revertir las hipoglucemias que
ocurren por el efecto del alcohol, y si la cantidad de alcohol consumida es elevada puede
conducir a un coma hipoglucémico. Por ello ante hipoglucemias severas tras el consumo
de alcohol hay llamar al 112 o acudir a urgencias. Además, los síntomas de embriaguez
pueden ser similares a los de una hipoglucemia lo que aumenta el riesgo de no
detectarla a tiempo y no poder actuar con seguridad.
Recomendaciones en el consumo de alcohol
- Es necesario conocer la glucemia que tenemos para poder actuar con más
seguridad y durante el tiempo que estemos tomando alcohol conviene realizar
controles de glucemia.
- Se debe informar al círculo de amistades sobre las posibles complicaciones y
cómo actuar.
- Es conveniente mezclar las bebidas alcohólicas con otras bebidas que no sean
light, para asegurar un aporte de HC.
- Será mejor servirse la copa uno mismo o pedirla con menos alcohol,
acompañarla de hielo o intercalar las bebidas alcohólicas con otras bebidas light,
con el fin de espaciar en el tiempo la cantidad de alcohol ingerida (18).
Recomendación diaria de consumo de alcohol
Mujeres No más de 15 g
Hombres No más de 30 g
Tabla 11. Recomendación diaria de alcohol según sexo.
Elaboración propia a partir de (29).
Efecto del tabaco en la diabetes y en la glucemia
El tabaco favorece la aparición de complicaciones crónicas al tener efecto sobre los
vasos sanguíneos, se considera un factor de riesgo cardiovascular (18). Entre otras
complicaciones se ve mayor afectación en individuos diabéticos que fuman. A nivel
microvascular hay afectación del filtrado glomerular lo que produce microalbuminuria y
las lesiones nerviosas también aumentan (55).
Además, aumenta la resistencia a la insulina y retrasa su acción (18) porque se liberan
sustancias como glucagón, catecolaminas y hormona del crecimiento, que tienen efecto
hiperglucemiante (55).
3.2.2.1.3 Nivel III
Saber ajustar raciones de ingesta con la insulina
Relación entre hidratos de carbono y la pauta de insulina
Los tratamientos de insulina han cambiado con los años, haciéndose cada vez más
fisiológicos y con mayor flexibilidad y autonomía para el paciente (25).
Hoy en día el tratamiento más usado es el bolus-basal, se compone de dos tipos de
insulina, la basal, de absorción lenta y que dependiendo del tipo de insulina dura 24
horas con una administración o dura 12 horas con dos administraciones. Intenta
48
asemejarse a lo que sería una secreción constante por parte del páncreas en un
individuo sano. Y la insulina de tipo bolus, de absorción rápida o ultra rápida, que se
administrará cuando se hagan tomas que contengan HC y también se usará a modo de
corrección cuando la glucemia esté elevada. También imita la acción de la insulina que
segrega el páncreas en los momentos que se ingieren HC en un individuo sano.
Este tipo de tratamiento hace que no sea necesario mantener un horario estricto de
tomas y la distribución puede variar en función de las necesidades y el estilo de vida
(18,29). Además en un tratamiento intensivo con insulina, en el que se emplean los
cálculos del factor de sensibilidad y el bolo corrector, los pacientes mejoran su control
metabólico (56).
Para poder adecuar la cantidad de HC con las dosis de insulina bolus de las comidas o
el bolus de corrección hay que calcular:
- El ratio insulina/ HC
- El factor de sensibilidad (FS)
- Bolus corrector (BC)
Cálculo del ratio insulina/HC
ÍNDICE DE INSULINA /HIDRATOS DE CARBONO = unidades de insulina
necesarias para consumir 1 ración de HC (10g)
Las necesidades de insulina suelen ser diferentes en el desayuno, la comida, y la cena,
por lo que es aconsejable calcular cada índice de insulina por separado. (18,29)
Se calcula mediante regla de tres, teniendo en cuenta la dosis de insulina administrada
antes de una comida y la cantidad de hidratos de carbono ingeridos. Para poder
calcularlo hay que partir de una glucemia previa en límites normales y que dos horas
después de dicha ingesta la glucemia se mantenga dentro de los límites adecuados (18).
Ejemplo: Paciente cuya glucemia previa a la comida es de 120 mg/dl, que toma 5
raciones de HC y se administra 6 unidades de insulina rápida, a las dos horas tiene 135
mg/dl de glucemia.
5 raciones --------- 6 unidades
1 ración------------- x unidades
x = 6 x 1 / 5 = 1,2 unidades de insulina / ración HC
Si un día va a tomar 1 ración más deberá ponerse 7,2 unidades.
Si un día va a tomar 1 ración menos deberá ponerse 4,8 unidades
Factor de sensibilidad a la insulina (FS)
Cantidad en mg/dl que disminuye la glucemia por cada unidad de insulina rápida.
Se puede calcular en función de la dosis total diaria:
FS = 1700 / DOSIS TOTAL DIARIA (análogos rápidos)
49
Ejemplo: Un individuo que tiene pautada 15 unidades de insulina basal y a lo largo del
día usa 16 unidades de insulina rápida.
FS = 1700 / 29 = 54,83 mg/dl bajará la glucemia con 1 u de insulina rápida
FS = 1800 / DOSIS TOTAL DIARIA (CON ISCI)
O se puede calcular en función del peso:
FS = 3000 / kg DE PESO
Ejemplo: Un paciente que pesa 61 Kg
FS = 3000 / 60 = 50 mg/dl bajará la glucemia con 1 u de insulina rápida (29).
Bolo corrector
Cuando el valor de glucosa en una determinación nos sale elevado, es necesario
corregir con insulina rápida para volver a los valores dentro del rango. El valor a partir
del cual el paciente comenzará a corregirse se determina entre el equipo diabetológico
y el propio paciente, aunque se recomienda en torno a 150 mg/dl.
BOLO CORRECTOR (BC) = (Glucemia actual – Valor deseado) / Factor de
sensibilidad = unidades de insulina a administrar
Ejemplo: Un paciente que comprueba la glucemia capilar y le da un valor de 250 mg/dl.
Ha pactado con el equipo asistencial que se corregirá con insulina cuando tenga cifras
iguales o superiores a 180 mg/dl. El factor de sensibilidad es de 50 mg/dl por unidad de
insulina.
BC = 250 mg/dl – 120 mg/dl / 50 mg/dl/ u insulina = 2,6 unidades de insulina (18).
Método por raciones
Es el punto final al que se espera llegar tras los conocimientos adquiridos en los
anteriores niveles.
Este método introducido en la década de los años 70 es uno de los mejores planes de
alimentación porque permite individualizar y dar mayor libertad a los pacientes (37).
Es específico para pacientes con DMt1 con terapia insulínica bolus y basal. (29)
Según las necesidades nutritivas y personales, se pueden hacer intercambios para
variar entre los diferentes tipos de nutrientes y su cantidad y por tanto poder adaptarlo
a los menús diarios, laborales o escolares (37,47).
El manejo de este método se puede lograr cuando la educación nutricional que reciben
los pacientes es de calidad.(18)
50
Este método ayuda a:
- Saber ajustar la dosis de insulina rápida según el aporte de HC, mejorando la
glucemia postprandial (2,18,28,29,41).
Ventajas e inconvenientes
Ventajas
- Para el profesional
o Adaptar el plan de alimentación a las necesidades individuales de cada
paciente permitiendo una gran combinación de los alimentos.
- Para el paciente
o Adecuar el tratamiento insulínico a su plan de alimentación
independientemente de su situación.
Inconvenientes
- Para el profesional
o Se necesita tiempo para su explicación y confección. Además de una
revisión continua y reciclaje para los pacientes y la familia para que sea
efectiva (11).
- Para el paciente
o Son de difícil comprensión para las familias y algunos miembros de la
familia (29).
En un estudio realizado con pacientes con DMT1, los profesionales sanitarios y los
pacientes identificaron la educación diabetológica y el método por raciones con un
aumento de la calidad de vida de los pacientes y de sus familias (11), además de la
reducción de los valores de HbA1c en sangre (33).
3.2.2.2 Mecánica de confección de dietas según el método por raciones
El primer paso en el diseño de una dieta es obtener los datos de interés del paciente
para hacerla de forma individual y así poder calcular los requerimientos calóricos (38).
Algunos datos de interés van a ser:
- Sexo: Varón
- Edad: 24 años
- Altura: 1,75 m
- Peso: 81 kg
- Actividad física que realiza: Moderada
Cálculo de los requerimientos calóricos
Siempre el plan de alimentación se diseñará en función de la edad y actividad física que
se realice.
En función de la edad hay diferentes formas de calcularlo:
- Recién nacido: 120 Kcal/kg de peso/ día
- Lactante: 80- 100 kcal/ kg de peso/ día
51
- Niños de 2- 15 años y niñas de 2- 12 años, siguiendo la fórmula de Lawrence
(7,18,28).
APORTE CALÓRICO EN NIÑOS (Lawrence) = 1000 + (100 x edad en años)
Métodos de cálculo en adultos
Según IMC, peso ideal y actividad física
Para preparar un modelo de alimentación individualizado dependiendo del IMC, peso
ideal y la actividad física que realiza una persona lo hacemos de la siguiente manera.
- En función del valor de IMC= PESO (kg) / TALLA2 (m)
Valor de IMC Interpretación
< 20 Bajo peso
20-24,9 Normo peso
25-26,9 Sobrepeso grado I
27-29,9 Sobrepeso grado II
30-34,9 Obesidad
35-39,9 Obesidad grado II
40-49,9 Obesidad grado III
> 50 Obesidad extrema
Tabla 12. Valores de referencia de IMC (28,29).
- Calculando el PESO IDEAL (PI)= TALLA2 (m) x (22 ó 24)
- Calculando el APORTE CALÓRICO SEGÚN ACTIVIDAD= PI (kg) x Kcal/día,
consultando la siguiente tabla.
ACTIVIDAD
(kcal/día) NORMAL MODERADA INTENSA
Sobrepeso 25 30 35
Normo peso 30 35 40
Bajo peso 35 40 45
Tabla 13. Coeficiente de actividad física (28,29).
Además, hay que tener en cuenta que existen situaciones especiales en las que hay
que modificar el aporte calórico:
Modificaciones de la ingesta calórica
Gestación (2 y 3 t) + 300 kcal/día
Lactancia + 200 kcal/día
Sedentarismo - 200/400 Kcal/día
Adultos IMC > 25 (sobrepeso) - 250 kcal/día
Adultos con IMC >30
(Obesidad)
- 300 / 500 Kcal/día fase inicial
- 100 / 200 Kcal/día posteriormente
Tabla 14. Situaciones que requieren modificaciones de la ingesta calórica
(28,29).
52
- Reducciones en función de la edad
o 40 – 49 años REDUCCIÓN DEL 5 %
o 50 – 59 años REDUCCIÓN DEL 10 %
o 60 – 69 años REDUCCIÓN DEL 20 %
o > 70 años REDUCCIÓN DEL 30 %
Ejemplo en adultos: Varón de 24 años que mide 1,75 m, pesa 81 kg y practica ejercicio
tres veces a la semana combinando ejercicio aeróbico y anaeróbico.
IMC = PESO (kg) / TALLA2 (m) = 81/ 3,0625 = 26,45 = SOBREPESO LIGERO
PESO IDEAL (PI)= TALLA2 (m) x (22 ó 24) = 3,0625 x 22 = 67,37
APORTE CALÓRICO SEGÚN ACTIVIDAD= PI (kg) x Kcal/día = 67,37 x 30 = 2021,25
Kcal/día
Al ser un paciente con sobrepeso, según las tablas, se deben restar 250 Kcal/día al
aporte calórico total, con lo cual el aporte total será 1771,25 Kcal/día.
Por tanto, si de las calorías diarias se debe aportar entre el 50 y 55% de HC, se divide
por la mitad y nos quedan 885,625 Kcal/día de HC.
885,625 kcal/día de HC se dividen entre 4 que son las Kcal que aporta 1 gramo de HC
y da 221 g de HC que se debe consumir al día. Teniendo en cuenta que 10 g de HC son
una ración, al día se deben comer 22 raciones de HC.
Estas cifras son las que se recomiendan en función de IMC y actividad física. Pero el
paciente podrá cambiar el número de raciones en función de la actividad física puntual
y de situaciones personales especiales.
Según el gasto energético basal y la actividad física
Otra forma de calcular el aporte calórico diario es mediante la fórmula de Harris-
Benedict, en la que se calcula el Gasto Energético Basal (GEB) que también se asocia
con el Factor de Actividad (FA). También tiene en cuenta los requerimientos
nutricionales de acuerdo con su IMC (7).
Gasto Energético Basal
GEB (mujeres) = 655 + (9,6 x peso) + (1,8 x altura) – (4,7 x edad)
GEB (hombres) = 65 + (13,7 x peso) + (5 x altura) – (6,8 x edad)
Tabla 15. Fórmulas de Gasto Energético Basal según el sexo (7).
Actividad Física
Ligera GEB x 1,55
Moderada GEB x 1,78
Intensa GEB x 2,10
Tabla 16. Coeficientes de Actividad Física según intensidad (7).
Gasto Energético Total (GET)
(GEB x FA) + 10% GEB
(Se añade el 10% del GEB por pérdidas en termogénesis al procesar los alimentos)
Tabla 17. Fórmula de Gasto Energético Total (7).
53
Ejemplo: Varón de 24 años que mide 1,75m, pesa 81kg y practica ejercicio tres veces a
la semana combinando ejercicio aeróbico y anaeróbico.
Se usa la fórmula de GEB para hombres:
GEB (hombres) = 65 + (13,7 x peso) + (5 x altura) – (6,8 x edad) = 65 + 1109,7 + 8,75
-163,2 = 1020,25
Una vez obtenido este valor de GEB, se multiplica por el valor de AF moderada:
AF = GEB x 1,78 = 1020,25 x 1,78 = 1816, 045
Y por último se añade el 10% perdido por la termogénesis de los alimentos y se obtiene
el GET, es decir la recomendación calórica diaria para un paciente de estas
características:
GET = (GEB x FA) + 10% GEB = 1816, 045 + 102,025 = 1918,07 Kcal/día
Por tanto, si de las calorías diarias se debe aportar entre el 50 y 55% de HC, se divide
por la mitad y quedan 959,035 Kcal/día de HC.
959,035 kcal/día de HC se dividen entre 4 que son las Kcal que aporta 1 gramo de HC
y da 239,75 g de HC que se deben consumir al día. Teniendo en cuenta que 10 g de
HC son una ración, al día se deben comer 24 raciones de HC.
Los dos métodos dan resultados similares en cuanto a kcal recomendadas una vez
hallado el número de estas y de las raciones de HC pasamos a diseñar un plan de
distribución de raciones.
3.2.2.2.1 Aplicación práctica del método por raciones
Reparto de las raciones en el día
Las raciones de HC serán distribuidas a lo largo del día en función de la pauta de
insulina, teniendo en cuenta el estilo de vida, las necesidades y los gustos de cada uno.
(18) Se establece un plan para 24 raciones de HC.
Gráfico 4. Reparto de las raciones de Hidratos de Carbono en las comidas diarias.
Elaboración propia a partir de (28,29).
La base de los planes de alimentación por raciones consiste en la clasificación de los
alimentos en 6 grupos en función del nutriente principal que contengan. A cada grupo
se le asigna el concepto de ración y cada ración son 10 g del nutriente principal
(29,37,38). A continuación, un ejemplo de dieta según los requerimientos calculados
anteriormente.
24 RACIONES DE HC
Desayuno 5R
Almuerzo 2,5 R
Comida 8 R
Merienda 2,5 R
Cena 6 R
54
DIETA DE 1900 KILOCALORÍAS
HIDRATOS DE CARBONO: 52% - 950 kcal
Según el aporte calórico de los HC: 4 kcal/g
- 950 kcal / 4 Kcal/g = 237,5 g HC
- 237,5 g HC = 23,7 ≈ 24 raciones HC
Distribución de las raciones de HC:
- 3 de lácteos
- 12 de harinas
- 4 de verduras/hortalizas
- 5 frutas
PROTEÍNAS: 20 - % 380 kcal
Según el aporte calórico de las proteínas: 4 kcal/g
- 380 kcal / 4 Kcal/g = 95 g HC
Se restan las proteínas contenidas en otros alimentos que ya se han considerado
anteriormente en las raciones de HC.
Lácteos 3 raciones x 6g de proteína/ración = 18 g de proteína
Harinas 13 raciones x 1,5g de proteína/ración = 19,5 g proteína
95 g – 18g – 19,5g = 57,5g de proteínas totales
57,5 g de proteínas ≈ 6 raciones de proteínas
Distribución de las raciones de proteínas:
- Media mañana: 1
- Comida: 3
- Cena: 2
GRASAS: 28% - 532 kcal
Según el aporte calórico de las proteínas: 9 kcal/g
- 532 kcal / 9 Kcal/g = 59 g HC
Se restan las proteínas contenidas en otros alimentos que ya se han considerado
anteriormente en las raciones de HC y proteínas.
Lácteos semidesnatados 3 raciones x 3g grasa/ración = 9g de grasa
Proteínas 6 raciones x 5g grasa/ración = 30 g de grasa
59 g grasa – 9 g grasa – 25g de grasa = 25 g de grasa totales
25 g grasa = 2,5 raciones de grasa
Distribución de las raciones de grasas:
55
- Desayuno: 0,5 de frutos secos
- Comida: 1 cucharada de aceite
- Cena:1 cucharada de aceite (29).
RACIONES DE NUTRIENTES EN 1900 KCAL
Lácteos Proteínas Verduras/Hortalizas Harinas Frutas Grasas
Desayuno 1 3 1 0,5
Almuerzo 1 1 1,5
Comida 2 1 / 4 2 2 1
Merienda 1 1 1,5
Cena 2 1 4 2 1
Tabla 18. Reparto de las raciones de todos los nutrientes en las comidas diarias según
las necesidades nutricionales del paciente ejemplo. Elaboración propia a partir de
(28,29).
3.3. METODOLOGÍA
Se han llevado a cabo diferentes métodos de búsqueda para la consecución de los
objetivos iniciales.
Se ha consultado en diferentes bases de datos de ciencias de la salud como PubMed,
Medes, Scielo y Science Direct para la revisión de artículos relacionados con el tema
del trabajo.
Además, se han usado otras estrategias de búsqueda para completar la información:
- Búsqueda manual de:
o Documentos en formato papel como libros de apoyo para la diabetes,
manuales de nutrición y dietética, manuales de medicina.
o Monografías y documentos de apoyo a pacientes de diferentes hospitales
como Hospital San Pedro de Logroño, Hospital CLÍNIC de Barcelona,
Hospital de Móstoles.
o Revistas para pacientes con diabetes de la fundación española para la
diabetes.
o Guías de práctica clínica para DMT1
- Búsqueda en páginas web oficiales como la Organización Mundial de la salud
(OMS), la Asociación Americana de Diabetes (ADA), la Sociedad Española de
Endocrinología y Nutrición (SEEN), la Sociedad Española de Diabetes (SED) y
la Federación Española para la Diabetes (FEDE).
Finalmente, tras la búsqueda se han usado un total de 56 documentos.
- Documentos en formato papel:
o Libros: 7
o Artículos de revista: 6
o Monografías: 6
- Documentos por vía internet:
o Artículos de revista científica: 12
o Guías de Práctica Clínica: 1
o Monografías de páginas webs oficiales: 10
56
o Páginas webs: 12, de las cuales, 4 referencias son imágenes usadas
para la mejor comprensión visual.
o Manuales: 2
Estrategia de búsqueda de documentación científica
Bases
de datos Palabras clave Filtros
Artículos
filtrados
Artículos
seleccionados
PubMed
(educat*) AND (nurs*)
AND (“diabetes mellitus
type 1”) Desde hace
5 años
Texto
completo
Revisiones
3 1
(educat*) AND (“diabetes
mellitus type 1”) 43 3
(nutrition) AND (“diabetes
mellitus type 1”) 28 1
(benefits) AND (education)
AND (“diabetes mellitus
type 1”)
6 1
Medes
(“diabetes mellitus”) AND
(“hidratos de carbono”)
Desde hace
5 años
Texto
completo
6 1
(“diabetes mellitus tipo 1”)
AND (educación) 15 1
Scielo
(educación terapéutica)
AND (diabetes)
Desde hace
5 años
Texto
completo
2 1
(taba*) AND (diabetes)
Año 2017
Texto
completo
41 1
Science
Direct Educación diabetológica
Desde hace
5 años
Texto
completo
20 1
Fisterra Diabetes mellitus tipo 1 Texto
completo 1 1
Fuente de página web de la SEEN 1
ARTÍCULOS TOTALES 13
Tabla 19. Tabla de estrategia de búsqueda en artículos científicos. Elaboración propia.
Criterios de inclusión
- Artículos que traten la DMT1.
Criterios de exclusión
- No tener el texto completo.
- Documentos publicados con anterioridad a 2007.
- Que trate únicamente la DMT2 u otras formas de diabetes.
A pesar de que se hayan consultado documentos publicados a partir del año 2007, el
86 % de los documentos restantes tiene antigüedad igual o menor a 5 años.
57
4. CONCLUSIONES
Tras la búsqueda y análisis de los datos, establezco las siguientes conclusiones:
1) La aplicación de un programa educativo nutricional estructurado en fases
permite al paciente ir adquiriendo pautas y conocimientos de forma progresiva
hasta alcanzar el conocimiento completo que le permita gestionar su
alimentación de forma correcta y autónoma.
2) El método por raciones y los cálculos que relacionan la cantidad de hidratos de
carbono con la dosis de insulina son necesarios para poder controlar los niveles
de glucemia.
3) Las recomendaciones nutricionales para personas con diabetes deben ser
iguales al resto de la población y sin restricciones de alimentos, con una
educación completa y estructurada sobre la proporción, frecuencia y momentos
más adecuados para consumirlos, salvo en situaciones especiales como la
presencia de enfermedad, hiperglucemia o hipoglucemia y comidas fuera de
casa.
4) El plan de alimentación debe ser individualizado teniendo en cuenta los gustos,
cultura y necesidades diarias del paciente en cuanto a hidratos de carbono,
proteínas y lípidos, además de variada para evitar el aburrimiento y abandono
del plan de alimentación por parte del paciente.
5) Los nutrientes más implicados en el aumento de la glucemia son los hidratos de
carbono que dependiendo de su índice glucémico la elevan con mayor o menor
velocidad. Aunque las proteínas, los lípidos y la fibra no producen un aumento
de la glucemia ayudan a regular la velocidad de absorción de los hidratos de
carbono haciendo que el vaciamiento gástrico sea más lento.
6) Los hidratos de carbono predominantes en la dieta serán los de tipo complejo,
dejando los hidratos de carbono simples para ocasiones de hipoglucemia. Para
evitar los factores de riesgo cardiovascular las grasas que se ingieran deben ser
de origen vegetal y contenidas en pescados azules. Además, es necesaria la
ingesta de alimentos con fibra y que contengan poca sal.
7) Los programas de educación diabetológica son efectivos y producen beneficios
como la disminución de las cifras de glucemia y el aumento de los conocimientos
sobre autocontrol del propio paciente y la familia.
8) Los profesionales de enfermería están capacitados para ofrecer educación
diabetológica tras haber participado en un programa formativo específico
completo y unificado.
9) Los programas formativos en educación diabetológica para los profesionales en
España tienen ambición, pero no están regulados ni protocolizados como en
otros países de ámbito internacional, lo que genera desigualdades en la calidad
de los programas, por lo tanto:
o Los programas formativos en educación diabetológica deberían
considerarse como máster o postgrado tras cursar el grado en
enfermería.
o Los equipos diabetológicos deberían estar formados por expertos de las
áreas que más afectan a los enfermos, como enfermeros educadores,
psicólogos, endocrinólogos, podólogos y trabajadores sociales.
58
o Las instituciones deberían crear puestos específicos de educadores de
diabetes para garantizar una atención integral y personalizada al
paciente, tanto en el ámbito de la atención primaria como el de la atención
especializada.
59
5. BIBLIOGRAFÍA
1. Álvarez Blasco F. Manual CTO de medicina y cirugía. Endocrinología metabolismo
y nutrición: Diabetes Mellitus. 9a. Madrid; 2014. 66-86 p.
2. Farreras Valentí P, Rozman C. Medicina Interna: Metabolismo y Nutrición: Diabetes
Mellitus. 16.a ed. Barcelona: Elsevier; 2010. 1955-1992 p.
3. Diabetes Atlas Federation. Diabetes Atlas. 8a. ACW; 2017.
4. Asociación de diabéticos de Madrid. ¿Conoces la historia de la diabetes? [Internet].
Asociación de diabéticos de Madrid. 2015 [citado 29 de mayo de 2018]. Disponible
en: https://diabetesmadrid.org/conoces-la-historia-de-la-diabetes/
5. Seguí Díaz M. La mejora asistencial del diabetico. Edigrafos; 2009.
6. Jansà M. Posicionamiento de la Sociedad Española de Diabetes (SED) sobre el
perfil curricular y profesional de los profesionales de enfermería expertos en la
atención de las personas con diabetes, sus familiares o cuidadores. Elsevier.
2014;30(5):150-5.
7. Moraga Guerrero I, Marco Mur, A.L. Manual de educación diabetológica avanzada
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64
Anexo I
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68
Anexo II
Glosario
- ADA: Asociación Americana de Diabetes.
- AGM: Ácidos Grasos Monoinsaturados.
- AGP: Ácidos Grasos Poliinstaurados.
- AGS: Ácidos Grasos Saturados.
- BC: Bolo Corrector.
- DM: Diabetes Mellitus.
- DMt1: Diabetes Mellitus tipo 1.
- DMt2: Diabetes Mellitus tipo 2.
- ENCUP: European Nurses Collaborative University Programme.
- FA: Factor de Actividad.
- FEDE: Federación Española para la Diabetes.
- FS: Factor de Sensibilidad.
- GEB: Gasto Energético Basal.
- HbA1c: Hemoglobina glicosilada.
- HC: Hidratos de Carbono.
- HDL: Lipoproteínas de alta densidad.
- IG: Índice Glucémico.
- IMC: Índice de Masa Corporal.
- ISCI: Infusión Subcutánea Continua de Insulina.
- LDL: Lipoproteínas de baja densidad.
- OMS: Organización Mundial de la Salud.
- PI: Peso Ideal.
- SEEN: Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición.
- SED: Sociedad Española de Diabetes.
- VLDL: Lipoproteínas de muy baja densidad.